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Juan Manuel Figueroa
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ECG Telegraph 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Editores: Javier Higueras Nafría Ramón Bover Freire Autor: Javier Higueras Nafría ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) ECG Telegraph 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Autor Javier Higueras Nafría Editores Javier Higueras Nafría Ramón Bover Freire 2 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en tratamientos, fármacos y dispositivos cardiacos. Los editores de esta obra han contrastado los contenidos expuestos con fuentes de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Título: "ECG Telegraph - 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II)". AUTOR: Javier Higueras Nafría EDITORES: Javier Higueras Nafría, Ramón Bover Freire © Los Autores ISBN: 978-84-16988-04-4 AÑO: 2017 Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. 3 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Contenido Prólogo del autor........................................................................................................................... 7 #ECG_Telegraph 51. ¿Qué taquicardias supraventriculares conoces? ................................. 8 #ECG_Telegraph 52. ¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por reentrada nodal? ............................................................................................. 8 #ECG_Telegraph 53. ¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por vía accesoria? ................................................................................................. 10 #ECG_Telegraph 54. ¿Se puede diferenciar con un ECG de superficie entre una taquicardia auricular y un aleteo auricular? .......................................................................... 11 #ECG_Telegraph 55. ¿Qué es un flúter típico inverso? ........................................................ 12 #ECG_Telegraph 56. ¿Cómo se define electrocardiográficamente la fibrilación auricular? ..................................................................................................................................................... 12 #ECG_Telegraph 57. ¿Cómo diferenciamos las extrasístoles ventriculares de extrasístoles auriculares con aberrancia? ..................................................................................................... 13 #ECG_Telegraph 58. ¿Podemos saber si una extrasístole ventricular aparece en un corazón sano o si se trata de un marcador de enfermedad? ............................................. 14 #ECG_Telegraph 59. ¿Sabes que existen criterios clínicos para diagnosticar taquicardia ventricular? ................................................................................................................................ 14 #ECG_Telegraph 60. ¿Sabes lo que son las capturas y fusiones y lo que significan en una taquicardia regular de QRS ancho? ................................................................................ 15 #ECG_Telegraph 61. ¿Te sabes todos los criterios diagnósticos de taquicardia ventricular? ................................................................................................................................ 16 #ECG_Telegraph 62. TV “famosas” por tener un patrón electrocardiográfico definido .. 18 #ECG_Telegraph 63. Tipos de TV polimórficas ..................................................................... 18 #ECG_Telegraph 64. ¿Qué es el bloqueo sinoauricular? ..................................................... 19 #ECG_Telegraph 65. ¿Qué es el bloqueo auriculo-ventricular? .......................................... 21 #ECG_Telegraph 66. ¿Cómo diagnostico un BAV completo si el paciente está en fibrilación auricular? ................................................................................................................. 23 #ECG_Telegraph 67. Criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio .................... 24 #ECG_Telegraph 68. ¿Sabes cuáles son los signos de reperfusión eficaz post- trombolisis? ............................................................................................................................... 25 #ECG_Telegraph 69. ¿Sabes cuál es el patrón de infarto descrito por de Winter? .......... 25 #ECG_Telegraph 70. ¿Sabes qué patologías pueden producir onda T alta y picuda? .... 26 4 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 71. ¿Sabes cuál es el patrón electrocardiográfico del infarto inferior producido por la oclusión de la arteria coronaria derecha? ............................................... 27 #ECG_Telegraph 72. ¿Sabes cuál es el patrón electrocardiográfico del infarto inferior producido por la oclusión de la arteria circunfleja? ............................................................. 28 #ECG_Telegraph 73. ¿Sabes que se puede sospechar electrocardiográficamente la insuficiencia mitral severa que complica un infarto inferior? ............................................. 30 #ECG_Telegraph 74. ¿Cómo es el ECG del infarto anterior por oclusión de la descendente anterior proximal que produce un infarto devastador? ............................... 30 #ECG_Telegraph 75. ¿Cómo es el ECG del infarto anterior por oclusión de la descendente anterior media que produce un infarto de tamaño menor? ....................... 32 #ECG_Telegraph 76. ¿Cómo es el ECG del Tako-Tsubo? ..................................................... 32 #ECG_Telegraph 77. ¿Cómo sospecho con un ECG que mi paciente tiene un SCA dependiente de la oclusión del tronco común izquierdo? ................................................. 33 #ECG_Telegraph 78. ¿Cómo sé si es patológica una elevación de ST en un paciente que presenta un bloqueo de rama izquierda? .............................................................................. 34 #ECG_Telegraph 79. ¿Es cierto que el descenso de ST no permite saber dónde está la lesión coronaria? ....................................................................................................................... 35 #ECG_Telegraph 80. ¿Afectan los bloqueos de rama a la hora de interpretar un ECG en cardiopatía isquémica? ............................................................................................................. 35 #ECG_Telegraph 81. ¿Hay más elementos que confundan además de los bloqueos de rama a la hora de interpretar un ECG con sospecha de cardiopatía isquémica? ............. 36 #ECG_Telegraph 82. ¿Qué otras patologías producen elevación de ST además del infarto?....................................................................................................................................... 37 #ECG_Telegraph 83. ¿Qué otras situaciones fisiológicas producen elevación de ST? .... 40 #ECG_Telegraph 84. ¿Qué otras patologías alteran mucho la repolarización sin existir cardiopatía isquémica? ............................................................................................................. 40 #ECG_Telegraph 85. ¿Qué cosas producen onda T alta además de la isquemia? ........... 42 #ECG_Telegraph 86. ¿Qué cosas producen onda T negativa, además de la isquemia? .. 43 #ECG_Telegraph 87. ¿Qué cosas producen descenso del segmento ST, además de la isquemia? ................................................................................................................................... 44 #ECG_Telegraph 88. ¿Qué características tiene la onda Q que se produce como consecuencia de cicatriz por un infarto? ............................................................................... 45 #ECG_Telegraph 89. ¿Puedo localizar la cara infartada según dónde esté la onda Q? .. 46 #ECG_Telegraph 90. ¿Alguien se sabe todos los distintos criterios en el electrocardiograma que existen para el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica?47 5 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 91. ¿Existe algún patrón en el electrocardiograma característico de la miocardiopatía hipertrófica? ................................................................................................... 49 #ECG_Telegraph 92. ¿Algún consejo práctico en el ECG de la miocardiopatía hipertrófica? ............................................................................................................................... 50 #ECG_Telegraph 93. ¿Algún patrón típico de la miocardiopatía dilatada? ....................... 51 #ECG_Telegraph 94. ¿Cuáles son los criterios electrocardiográficos de la cardiopatía Chagásica? ................................................................................................................................. 52 #ECG_Telegraph 95. ¿Cuáles son los patrones electrocardiográficos de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho? .................................................................................. 54 #ECG_Telegraph 96. ¿Todos los electrocardiogramas de los síndromes congénitos de QT largo son iguales? ............................................................................................................... 55 #ECG_Telegraph 97. ¿Existe el síndrome de QT corto? ¿Cómo es el electrocardiograma del síndrome de QT corto? ...................................................................................................... 55 #ECG_Telegraph 98. ¿Cuáles son los patrones electrocardiográficos del síndrome de Brugada? .................................................................................................................................... 56 #ECG_Telegraph 99. ¿Existen fenocopias electrocardiográficas de Síndrome de Brugada? .................................................................................................................................... 58 #ECG_Telegraph 100. ¿Cómo diferencio las patologías más frecuentes que producen ECG similar al síndrome de Brugada? .................................................................................... 59 Listado de recursos disponibles en CardioTeca.com ........................................................... 61 6 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Prólogo del autor ECG Telegraph nació como una herramienta docente basada en usar “píldoras” de conocimiento. A lo largo de todos los años de formación hemos estudiado una y otra vez la fisiopatología cardiaca y su expresión electrocardiográfica. Pero a menudo resulta difícil seleccionar la información esencial, la que hay que recordar para la práctica diaria, o la que hay que asegurarse de inculcar a nuestros residentes para aquellos que nos dedicamos a la docencia. Así, semana a semana, desde 2014 hemos estado publicando una píldora de conocimiento electrocardiográfico con lo esencial, lo que uno no debe olvidar, en formato “exprés”. Pocas palabras, mucho conocimiento y alguna imagen. En esta obra que ahora os presentamos hemos reunido toda esa información para que la tengáis siempre a mano, tanto para estudiar como para enseñar. Esperamos que os resulte útil. Javier Higueras 7 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 51. ¿Qué taquicardias supraventriculares conoces? Las TSV que uno ha de conocer son... • Taquicardia sinusal. • Taquicardia auricular/Aleteo (flúter) auricular. • Taquicardia por vía accesoria. • Taquicardia intranodal. • Fibrilación auricular. #ECG_Telegraph 52. ¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por reentrada nodal? Los principales son los siguientes... 8 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Taquicardia regular QRS estrecho. • Onda p retrógrada o no visible, o visible como pseudo s en derivaciones de cara inferior / pseudo r en V1-aVR. • QRS mellado en aVL. Figura. Los paneles superiores muestran al paciente en ritmo sinusal. Aquí no se aprecian la “pseudo s” (marcada con una flecha azul) y la “pseudo r” (marcada con una flecha roja) que sí que se ven cuando el paciente entra en taquicardia intranodal. Esas dos “pseudo ondas” son en realidad la onda p retrógrada. 9 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 53. ¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por vía accesoria? Los principales son los siguientes... • Taquicardia regular QRS estrecho. • ONDA P retrógrada visible clara. • Marcada alteración de la repolarización durante la taquicardia. • Elevación de ST en aVR. • Intervalo RP >70 ms. • Alternancia de QRS. Figura. En la figura se aprecia una muesca visible en DII y aVF al final de la onda S, que es una onda P retrógrada. Además tiene elevación de ST en aVR, intervalo RP >70 ms y marcada alteración de la repolarización (descenso de ST de V2-6). 10 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 54. ¿Se puede diferenciar con un ECG de superficie entre una taquicardia auricular y un aleteo auricular? La respuesta es no. El diagnóstico de certeza lo da el estudio electrofisiológico. No obstante hay datos que orientan hacia uno u otro diagnóstico. A favor de taquicardia auricular: • Frecuencia auricular < 250 lpm. • Línea de base isoeléctrica (plana) entre las deflexiones atriales. A favor de flúter auricular: • Frecuencia auricular regular > 240 lpm. • Ondulación continua sin línea de base plana en al menos una derivación. Si el flúter es común, además de lo anterior tendrá un patrón típico en 3 fases de la onda F, visibles especialmente en las derivaciones DII, DIII, aVF: • una caída lenta, casi en meseta. • deflexión negativa rápida. • deflexión positiva rápida que vuelve a la fase de caída lenta. En V1, generalmente onda pequeña positiva. La figura muestra un patrón típico en 3 fases de la onda F, visibles especialmente en las derivaciones DII, DIII, aVF: una caída lenta, casi en meseta; deflexión negativa rápida; deflexión positiva rápida que vuelve a la fase de caída lenta. En V1, generalmente onda pequeña positiva 11 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 55. ¿Qué es un flúter típico inverso? Es un flúter que también va por el circuito del flúter típico, pero en vez de rotar antihorario, como el común,rota horario. Esto da una morfología inversa al típico común, con doble onda negativa en forma de W en V1 y onda positiva en DII, DIII, aVF. #ECG_Telegraph 56. ¿Cómo se define electrocardiográficamente la fibrilación auricular? Las características más importantes de la fibrilación auricular en el ECG son... • Arritmia arrítmicamente arrítmica. • Activación auricular muy rápida (> 350 lpm las ondas f). • Independiente de la activación ventricular o nodal. 12 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Frecuencia ventricular variable: rápida, lenta o normal, y siempre irregular salvo BAV completo o marcapasos asociado. La figura muestra varias de las características de la fibrilación auricular. R-R distintos que muestran una arritmia arrítmicamente arrítmica (corchetes de colores), con frecuencia cardiaca variable. #ECG_Telegraph 57. ¿Cómo diferenciamos las extrasístoles ventriculares de extrasístoles auriculares con aberrancia? Existen algunas características diferenciales que nos pueden ayudar... Las extrasístoles ventriculares verdaderas tienen: • QRS ancho no precedido de onda P’ (P ectópica prematura). • En V1, o R (sin S) ancha y alta, o Rr’ o Rs. • En V6, QS o qR. • Pausa compensadora completa. Las extras supraventriculares aberradas suelen tener: 13 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Onda P’, rR’ en V1 y qRs en V6. • Si tenemos el inicio de la taquicardia, si existe una p antes del primer latido ancho es diagnóstico de aberrancia. • Si tenemos el QRS con una morfología típica de BR también va a favor de aberrancia. #ECG_Telegraph 58. ¿Podemos saber si una extrasístole ventricular aparece en un corazón sano o si se trata de un marcador de enfermedad? A ciencia cierta no, pero las extrasístoles ventriculares en pacientes sanos se caracterizan por... • Son de gran morfología. • Sin muescas. • Sin patrón qR. • Sin onda T negativa simétrica. #ECG_Telegraph 59. ¿Sabes que existen criterios clínicos para diagnosticar taquicardia ventricular? Si estamos ante una taquicardia regular de QRS sospecharemos que es una taquicardia ventricular si... • Tiene ondas a cañón irregulares (solo cuando existe una aurícula que se contrae, por azar, contra una válvula AV cerrada, por culpa de la disociación aurículo ventricular). 14 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Antecedentes de infarto de miocardio o disfunción ventricular. • Te recuerdo que la tolerancia clínica o hemodinámica no inclina la balanza hacia ningún diagnóstico diferencial. #ECG_Telegraph 60. ¿Sabes lo que son las capturas y fusiones y lo que significan en una taquicardia regular de QRS ancho? Son criterios diagnósticos de taquicardia ventricular los siguientes... A menudo cuando se produce una TV el nodo sinusal sigue mandando sus impulsos a la frecuencia habitual. Estos impulsos tienen poca probabilidad de despolarizar los ventrículos y por lo tanto producir unos QRS habituales, porque la TV los despolariza y repolariza tan rápidamente que esos impulsos supraventriculares se encuentran el tejido ventricular en refractario. Pero a veces por azar el impulso llega justo en un momento en el que el ventrículo no está en refractario y se despolariza por la vía normal y de repente surge un QRS totalmente distinto al de la taquicardia. Eso es una Captura. A veces ocurre que ese mismo estímulo ha empezado a despolarizar el ventrículo por la vía normal (iba a producir una captura) pero desde el punto de origen de la taquicardia comienza a despolarizarse el ventrículo. Éste comienza a despolarizarse por dos sitios distintos y produce un QRS que es una mezcla del de la TV y el supraventricular. Esto es una fusión. 15 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) En la figura podemos apreciar, latidos distintos a los de la taquicardia marcados por las flechas verdes (capturas), y otros a mitad de camino entre las capturas y los normales marcados con la flecha amarilla (fusiones). Con la flecha roja marcamos un artefacto que se ha producido en el punto de unión de las derivaciones de los miembros con las precordiales y da lugar a un QRS que parece otro tipo de fusión (de manera caprichosa). #ECG_Telegraph 61. ¿Te sabes todos los criterios diagnósticos de taquicardia ventricular? Yo diría que es imposible porque hay muchos criterios descritos... Por ordenarlos un poco, este podría ser un algoritmo válido. Paso 1: 16 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Ausencia de complejos RS (todo R o todo QS) en derivaciones precordiales: TV. Sí hay complejos RS, siguiente paso. Paso 2: Medir la duración de los complejos RS. Si la duración desde el inicio de la onda R hasta el punto más profundo de la onda S es > 100 ms en cualquier precordial: TV. Si no, paso 3. Paso 3: Si existe disociación Aurículo Ventricular: TV. Si no, paso 4. Paso 4 - Criterios morfológicos: • Patrón tipo BRD: Si en la derivación V1 existe onda R ó qR ó Rr’ + en la derivación V6 la relación R/S es < 1, es TV. • Patrón tipo BRI: Si en la derivación V1 existe onda r en taquicardia mayor que la onda r en sinusal + V2 R inicial > 30 ms, muesca en S, y desde la onda R hasta el nadir de la onda S >70 ms + y en la derivación V6 existe un complejo qR, es TV. No te desesperes. Para el manejo correcto de una taquicardia regular de QRS ancho recuerda: • El 80% son TV. Es más fácil equivocarse si uno la trata como taquicardia supra que si la trata como taquicardia ventricular. • Si tiene cardiopatía isquémica el 95% son TV. Idem. • Si tratas una taquicardia supraventricular como TV no ocurre nada malo. Si tratas una TV como una taquicardia supraventricular a menudo se puede complicar. • Sólo hay dos signos electrocardiográficos patognomónicos de TV: la disociación aurículo ventricular y las capturas (y fusiones). 17 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 62. TV “famosas” por tener un patrón electrocardiográfico definido Las principales son las siguientes.... • Taquicardia ventricular del tracto de salida del VD: Taquicardia regular QRS ancho, negativo en V1 (rS) y positiva en cara inferior. Si la transición entre rS y Rs se da a partir de V4, el diagnóstico es seguro. • TV epicárdica izquierda, típicamente QS en D1. • TV apical: Presencia de QRS negativo en V4 y positivo en aVR. • TV basal: Presencia de QRS negativo en aVR y positivo en V4. • TV inferior: Presencia de QRS negativo en DII y V6. • TV septal: V1 negativo. También es típico la morfología del QRS tipo BRI. • TV lateral: Presencia de QRS negativo en las derivaciones DI y aVL. • TV con morfología similar al BRI en todas las derivaciones: TV rama-rama. #ECG_Telegraph 63. Tipos de TV polimórficas Tenemos distintos tipos según su morfología. Tipos de TV polimorfa: • Taquicardia helicoidal o Torsade de Pointes: o Aparecen en bradicardia sinusal, pausas y/o QT largo. o T melladas/ trifásicas. o Alternancia de ondas T. • Taquicardia pleomorfa. Cambia durante la TV 2-3 morfologías, pero no está cambiando constantemente de TV. Típicas de paciente con cardiopatía estructural. 18 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Taquicardia bidireccional. Alternancia latido a latido. Rara pero típica de la intoxicación digitálica, alteración electrolítica, y catecolaminérgica. • TV catecolaminérgica. ECG basal normal, y EV y TV polimórficas con el ejercicio. #ECG_Telegraph 64. ¿Qué es el bloqueo sinoauricular? El nódulo sinusal produce el estímulo pero le cuesta difundir por la aurícula, hasta el punto que algún estímulo no es conducido.Sólo se ve en el ECG de superficie el de 2º grado. El de tercero es similar a un ritmo nodal (no hay p). Y el de primer grado solo se puede diagnosticar con un estudio electrofisiológico Tipos: • El de segundo grado tipo Wenckebach: el PR se va alargando y el RR de cada latido se va acortando hasta que una p desaparece. 19 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • El de segundo grado tipo Mobitz: PR constante hasta que de repente hay una pausa sin P y el RR de esa pausa es justo el doble del RR anterior. 20 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 65. ¿Qué es el bloqueo auriculo-ventricular? El estímulo eléctrico que se ha originado en las aurículas se encuentra con dificultad para atravesar el nodo AV. BAV 1er grado: Todos los estímulos pasan pero con un PR largo (>200 ms, un cuadrado grande). BAV 2º grado: Alguna onda P no es conducida. • Mobitz I o Wenckebach. El PR se va alargando hasta que una onda P no se conduce. • Mobitz II o Mobitz. El PR es constante y una onda P no se conduce. 21 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Bloqueo 2:1. No existen dos P conducidas consecutivas por lo que no puedo juzgar si se alarga o no, y le llamo BAV 2:1, por cada onda P conducida, una no se conduce. La manera de diferenciarlo del BAV completo es comprobar que aquí la última P antes de cada QRS tiene siempre un PR constante (no existe disociación AV). BAV 3er grado: Existe disociación aurículo ventricular. Ninguna onda P es conducida a los ventrículos y surgen escapes ventriculares. Las ondas P son rítmicas entre sí (corchetes rojos), los ventrículos entre sí (corchetes verdes) pero no hay relación entre ellos (disociación AV). La última P antes de cada QRS tiene un PR distinto lo que muestra la disociación AV (corchete azul). 22 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 66. ¿Cómo diagnostico un BAV completo si el paciente está en fibrilación auricular? La fibrilación auricular es, característicamente, una arritmia arrítmicamente arrítmica. Esto es así porque hay un montón de “puntos” en la aurícula que producen estímulos caóticamente que pasan por el nodo AV de la misma caótica manera. Sin embargo, cuando hay un bloqueo AV completo, esos estímulos se siguen produciendo de una manera arrítmica pero “mueren” en el nodo AV. No pueden pasar. A cambio, salta un escape ventricular rítmico. Así que podemos decir, que la FA es una arritmia arrítmicamente arrítmica salvo que asocie un BAV completo. 23 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 67. Criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio Son criterios estandarizados, y debemos estar siempre atentos a ellos. De acuerdo con la tercera definición de infarto: ST medido en el punto J, en dos derivaciones contiguas, cuando es ≥ 2 mm en V2-3 en hombres > 40 años o > 2,5 en hombres > 40 años, y ≥ 1 mm en el resto de las derivaciones. En mujeres se considera patológico un ascenso de ST > 1,5 mm en V2-3 y > de 1 mm en el resto. Son derivaciones contiguas: • DI-aVL-V6. Cara lateral. • DII, DIII, aVF. Cara inferior. • V1-V5. Cara anterior. 24 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 68. ¿Sabes cuáles son los signos de reperfusión eficaz post- trombolisis? Los signos universalmente aceptados son los siguientes... • Evolución precoz a una onda T negativa. • Bradicardia sinusal o bloqueo AV transitorio en caso de reperfusión de la arteria coronaria derecha. • Aparición de ritmo idioventricular. #ECG_Telegraph 69. ¿Sabes cuál es el patrón de infarto descrito por de Winter? Es un patrón raro que marca un infarto anterior agudo, con mal pronóstico por oclusión de la DA. Son característicos la onda T alta picuda de base ancha (flecha azul) y el punto J ligeramente descendido de V1-3 y ligero ascenso de ST en aVR (flecha amarilla). 25 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 70. ¿Sabes qué patologías pueden producir onda T alta y picuda? Hay varias patologías que lo pueden producir. Las más frecuentes son: • Fase hiperaguda del infarto agudo de miocardio (antes de que se produzca la elevación de ST). Panel A de la figura. • Hiperpotasemia, generalmente asocia QT corto. Panel B de la figura. • Cardiopatía hipertensiva, que suele asociar onda R de alto voltaje y un ST que no es recto desde el punto J. • Repolarización precoz, generalmente con bradicardia sinusal, muesca al final del QRS y QT corto. Panel C de la figura. • Variante normal en mujeres de edad media y ancianos. 26 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 71. ¿Sabes cuál es el patrón electrocardiográfico del infarto inferior producido por la oclusión de la arteria coronaria derecha? El patrón típico es elevación del segmento de ST en DII, DIII y aVF, siendo la elevación de ST máxima en DIII (es la derivación derecha de las 3 inferiores). 27 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Además en DI y aVL el segmento ST suele estar descendido (son derivaciones muy izquierdas). Flecha azul de la figura. Además hay que recordar que estos infartos pueden producir una complicación temible que es el infarto del VD, que asocia hipotensión, shock, oliguria, etc. #ECG_Telegraph 72. ¿Sabes cuál es el patrón electrocardiográfico del infarto inferior producido por la oclusión de la arteria circunfleja? El patrón típico del infarto por oclusión de la arteria circunfleja (Cx) es elevación del segmento de ST en DII, DIII y aVF, siendo la elevación de ST máxima en DII (es la derivación izquierda de las 3 inferiores). 28 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Además, en DI y aVL el segmento ST suele estar ascendido o como mucho isoeléctrico (flecha azul), no descendido (son derivaciones muy izquierdas). En caso de arterias Cx muy dominantes puede presentar elevación de ST en V5-6. Sin embargo, hay que tener presente que la arteria Cx produce con cierta frecuencia infartos con mínimos cambios (o ninguno en el ECG), sobre todo los infartos de Cx una vez que dan su rama principal (obtusa marginal). Por lo tanto hay que incluir el infarto de Cx en el diagnóstico diferencial del torácico típico con ECG normal, junto con la disección coronaria, el TEP, el neumotórax y los problemas esofágicos. 29 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 73. ¿Sabes que se puede sospechar electrocardiográficamente la insuficiencia mitral severa que complica un infarto inferior? Si una elevación del segmento ST se acompaña de descenso de ST en todas las precordiales deberemos realizar un ecocardiograma urgente para descartar la insuficiencia mitral aguda severa. Os recuerdo que en esta circunstancia, a menudo, la auscultación es anodina. #ECG_Telegraph 74. ¿Cómo es el ECG del infarto anterior por oclusión de la descendente anterior proximal que produce un infarto devastador? El infarto anterior por oclusión de la arteria descendente anterior produce elevación de ST en las derivaciones precordiales. Pero además podemos predecir si la oclusión es proximal de varias maneras… • Se puede predecir que la oclusión de la DA es proximal cuando el sumatorio de la elevación de ST en aVR + V1-V6 ≥ 0. Figura 1. • En casos de oclusión de DA proximal a la primera septal y primera diagonal se ve elevación de ST de V1-3 y en aVR, imagen especular en cara inferior,ST descendido en V6. Como hay pocas derivaciones con elevación de ST puede parecer que el área en riesgo es pequeño, cuando no es así. Figura 1. • Infarto con elevación de ST e imagen de BRD. Figura 2. 30 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Figura 1. ECG de infarto anterior con ascenso de ST en V1-4 con descenso de segmento ST en cara inferior que es criterio de afectación del segmento proximal de la DA. Figura 2. ECG de infarto anterior con imagen de BRD. 31 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 75. ¿Cómo es el ECG del infarto anterior por oclusión de la descendente anterior media que produce un infarto de tamaño menor? El patrón típico del infarto anterior cuando ya ha dado la rama primera septal es elevación de ST a partir de V2-3. En cara inferior, en cambio, el segmento ST es isoeléctrico, o incluso elevado si la DA es recurrente, es decir, da la vuelva al ápex del ventrículo izquierdo y continua cierto recorrido por la cara inferior. Esto puede dar la falsa imagen de una gran área isquémica en comparación con el patrón de la DA proximal. Figura. Elevación de ST a partir de V2. ST isoeléctrico en DII y aVF. #ECG_Telegraph 76. ¿Cómo es el ECG del Tako-Tsubo? El patrón electrocardiográfico típico del Tako-Tsubo o síndrome de apical balloning o cardiopatía de estrés es similar al infarto anterior dependiente de una DA caudal (distal) a la salida de la primera diagonal. 32 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Lo más típico de este síndrome es su evolución electrocardiográfica, que consiste en la negativización de la onda T en precordiales, a menudo mayor incluso que el tamaño de los QRS. Figura. Onda T negativa en múltiples derivaciones con onda T negativa de mayor tamaño que los propios QRS. #ECG_Telegraph 77. ¿Cómo sospecho con un ECG que mi paciente tiene un SCA dependiente de la oclusión del tronco común izquierdo? Hay varios patrones típicos de la enfermedad grave de TCI… • En general es similar a la oclusión de la DA proximal pero con más presencia de hemibloqueo anterior y bloqueo de rama derecha. En ocasiones puede no mostrar elevación de ST en V1. • ST elevado en V2-6, DI y aVL y descendido en DII, DIII y aVF, junto con trastornos de la conducción intraventricular. 33 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Otro patrón típico de tronco ocluido (o subocluido) o enfermedad de 2-3 vasos con suboclusión de la DA proximal es el descenso de ST en más de 7 derivaciones (sobre todo en precordiales y T no visible o poco positiva) y ascenso de ST en AVR > 1 mm y en menor grado en V1. Figura. Descenso de ST casi universal, patrón que sugiere enfermedad de tronco grave. #ECG_Telegraph 78. ¿Cómo sé si es patológica una elevación de ST en un paciente que presenta un bloqueo de rama izquierda? Aunque actualmente se recomienda cateterismo en angina + bloqueo de rama izquierda, lo cierto es que a menudo las coronarias no muestras lesiones salvo que estén presentes los criterios de Sgarbosa. Estos son: • Elevación de ST > 1 mm concordante con el complejo QRS. • Descenso de ST > 1mm concordante con el complejo QRS. 34 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Elevación de ST > 5mm no concordante con el complejo QRS. #ECG_Telegraph 79. ¿Es cierto que el descenso de ST no permite saber dónde está la lesión coronaria? En los ECG que solo muestran descenso del segmento ST es más difícil correlacionar el ECG con el lugar de la suboclusión. Aún así hay patrones típicos: • Descenso ST de V1-4. En 80% suboclusión de la DA. En estos casos es típico la T positiva final y en V1 ligero descenso de ST. En el otro 20% se debe a oclusión de la arteria circunfleja. Es típico que no se vea la T positiva final (por lo menos en V1-2) y puede verse ligera elevación de ST en cara inferior o lateral. • Descenso aislado de ST en derivaciones inferiores. Puede deberse a lesión suboclusiva de CD. • Descenso de ST en derivaciones laterales y alguna en plano frontal sin onda T final positiva entonces lo más probable es que la lesión en la arteria circunfleja. #ECG_Telegraph 80. ¿Afectan los bloqueos de rama a la hora de interpretar un ECG en cardiopatía isquémica? Sí afectan, y debemos saber lo siguiente... 35 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Bloqueo de Rama izquierda y síndrome coronario agudo. Aunque actualmente tiene indicación de reperfusión (angina + BRI) en la actualidad está en entredicho. Para la sospecha de SCACEST en pacientes con BRI se usan los criterios de Sgabossa (ascenso o descenso de ST > 1 mm concordante con el QRS o ascenso > 5 mm no concordante con el complejo QRS). • Bloqueo de rama izquierda y enfermedad coronaria crónica. Se asocian con cardiopatía isquémica crónica la presencia de una onda q en I y aVL, que no se registra en el BRI aislado. En otros casos, la anomalía es la presencia de una morfología rS en V1 (r > 2mm) y qR en V6. Los empastamientos del QRS (signo de Cabrera) también orienta hacia cardiopatía isquémica. • Síndrome coronario agudo con BRD. Indica mal pronóstico por gran territorio en riesgo (DA proximal o tronco coronario). No debería alterar el diagnóstico de SCACEST porque la elevación de ST es generalmente visible. • Cardiopatía isquémica crónica asociada a bloqueo de rama derecha. Aparece una Q que no es propia del BRD y que marca la cicatriz antero- septal. #ECG_Telegraph 81. ¿Hay más elementos que confundan además de los bloqueos de rama a la hora de interpretar un ECG con sospecha de cardiopatía isquémica? Sí, los más importantes son... • IAM inferior y hemibloqueo anterior. Presencia de Q (en vez de r embrionaria) en DII. En ocasiones, si el infarto es pequeño y no está afectada la primera parte de la despolarización puede producir una onda r (y no una q), generalmente asociada a rS mellada y a menudo con rIII > rII. 36 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Onda Q de infarto que enmascara HAI. En ocasiones la presencia de onda Q en cara inferior puede hacer que no se vea el patrón rS en cara inferior típico del HAI. • Onda Q de infarto que enmascara un hemibloqueo posterior. Los infartos anteriores extensos puede mostrar una morfología QS en aVL (en vez de la morfología RS del HPI) y en los infartos inferiores puede verse una morfología QR en vez de la morfología qR. En estos casos, los hemibloqueos pueden quedar parcialmente enmascarados. #ECG_Telegraph 82. ¿Qué otras patologías producen elevación de ST además del infarto? El diagnóstico de la elevación de ST no isquémica puede ser complejo. Pueden producirlo: • Pericarditis: Elevación en general no muy acentuada, sin ondas Q y T negativas no muy profundas, y habitualmente sin imágenes especulares evidentes. A menudo se acompañan de elevación del segmento PR en aVR (descenso en DII). • Repolarización Precoz: En pacientes jóvenes, sin claro dolor torácico, elevación de ST cóncava, similar a las pericarditis, generalmente en pacientes bradicárdicos y con onda J. • Miocarditis: Muy difícil de diferenciar del SCA. Puede tener ST elevado, T negativo e incluso ondas Q (éstas últimas a menudo reversibles). • Aneurisma Disecante: Puede presentar elevación de ST si la disección tipo A incluye a una arteria coronaria. Ligera elevación de ST en V1-2 que se debe a sobrecarga VI. • TEP: Elevación de ST a menudo con BRD. • Aneurisma Ventricular post-infarto. Es la causa más frecuente de persistencia de elevación de ST. • Síndrome de Brugada. • Displasia Arritmogénica del VD. 37 ECG Telegraph – 50 trucosy consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Figura 1. Elevación de ST cóncava. En el panel A se muestra una pericarditis con elevación de ST cóncavo generalizado, sin onda J. En el panel B se aprecia un patrón de repolarización precoz. La flecha azul señala la onda J. 38 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Figura 2. Elevación de ST convexa. En el panel A se muestra la elevación de ST en cara inferior y V4-6 en una embolia de pulmón masiva. En el panel B una elevación de ST persistente por un aneurisma que ha dejado un infarto previo en la cara inferior. En el panel C se muestra una elevación de ST difusa por una miocarditis. 39 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 83. ¿Qué otras situaciones fisiológicas producen elevación de ST? Producen ascenso del segmento ST... • Variantes de la normalidad: Repolarización precoz, hipervagotonía. La onda T es alta y asimétrica junto con una elevación de ST ligera. • Pectus excavatum. • Deportista. Si se aprecia hay que descartar miocardiopatía hipertrófica. • Hipotermia. #ECG_Telegraph 84. ¿Qué otras patologías alteran mucho la repolarización sin existir cardiopatía isquémica? Las causas más frecuentes de alteración de repolarización sin enfermedad isquémica son... • Repolarización precoz. Elevación de ST convexo con la línea isoeléctrica, en general no > 2-3 mm, básicamente en precordiales, de V2-3 a V4-5. A veces empastamientos al final del QRS. Elevación no evidente del segmento PR. La elevación del ST desaparece durante la prueba de esfuerzo. • Miocarditis. La alteración de la repolarización puede ir desde poco evidente, hasta elevación o descenso del segmento ST, alteración de la onda T, etc. • Preexcitación por vía accesoria. Puede aparecer onda delta que simula onda Q. • Síndrome de Brugada, presenta una r’ en V1 con ST elevado. • Hiperpotasemia. QRS muy ancho, frecuentemente sin ondas P y posible elevación de ST. 40 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Figura. En el panel A se muestra una onda delta negativa en DIII y aVF que simula una onda Q, en un paciente con WPW. En el panel B, se muestra una elevación de ST en V1-2 con el típico patrón de Brugada. En el panel C se muestran alteraciones groseras en la repolarización típico de la hiperpotasemia. 41 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 85. ¿Qué cosas producen onda T alta además de la isquemia? Producen onda T alta generalmente en las derivaciones con R alta o en V1-2... • Variantes de la normalidad: deportistas, vagotonía, repolarización precoz. Frecuentemente asimétrica. • En V1-V2 como patrón especular de isquemia lateral (T simétrica) o de hipertrofia de VI (asimétrica con ascenso del segmento ST). • Pericarditis aguda (generalmente asociada a ascenso de ST y asimétrica). • Alcoholismo crónico. Generalmente simétrica. • Hipertrofia VI, generalmente de pocos años de evolución. • Accidente vascular cerebral. • Hiperpotasemia. Caracteristicamente es muy puntiaguda y alta. • BAV congénito. Suele ser una onda T muy alta. 42 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) En la figura se aprecia una onda T muy prominente y puntiaguda en una hiperpotasemia grave (panel A) y en la repolarización precoz (panel B). #ECG_Telegraph 86. ¿Qué cosas producen onda T negativa, además de la isquemia? Producen onda T negativa... • Variantes de la normalidad: Hiperventilación, mujeres (en derivaciones derechas), niños, y personas de raza negra. • Deportistas: Cuando se aprecia se debe descartar miocardiopatía hipertrófica apical. • Post taquicardia. • Fármacos: Amiodarona produce onda T aplanada. • Alcoholismo: ingestión aguda y crónica. • Accidente vascular cerebral. • Memoria eléctrica. • Hipopotasemia: T plana o con descenso de ST asociado. • Asociado a bloqueo de rama. • Cor pulmonale. 43 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) En la figura se aprecia T negativa en la miocardiopatía hipertrófica (panel A) y en la impregnación digitálica (panel B). #ECG_Telegraph 87. ¿Qué cosas producen descenso del segmento ST, además de la isquemia? Producen descenso del segmento ST... • Variantes de la normalidad: simpaticotonía, astenia, hiperventilación. • Prolapso de la válvula mitral. • Post taquicardia. • Fármacos: diuréticos, digoxina. • Hipopotasemia. 44 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Secundario a bloqueo de rama o hipertrofia ventricular izquierda. En la imagen se aprecia descenso de ST en DI y V6, además de QRS ancho en un paciente intoxicado por flecainida. #ECG_Telegraph 88. ¿Qué características tiene la onda Q que se produce como consecuencia de cicatriz por un infarto? Hay muchas características descritas que orientan a que una onda Q se ha originado por un infarto. Sin embargo, muchas de estas características están basadas en datos de estudios de la era pre-fibrinolítica. Por este motivo están ahora en revisión. Aún así apuntan a un origen isquémico: • Presencia de dos o más derivaciones contiguas. • Duración de más de 30 ms en las derivaciones de miembros y en V3-6. • En aVR la onda Q es normal. 45 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Relación Q/R: en DI y DII > 25% y en aVL > 50%, incluso en presencia de onda R pequeña. • Profundidad: mayor de un 25% de la onda R. • De cualquier tamaño en V1-3 es patológica y sugerente de isquemia. • Onda Q con un voltaje decreciente de V3-4 a V5-6. • R con anchura mayor de 40 ms y/o voltaje mayor de 3 mm en V1 es equivalente de onda Q. En la figura se aprecia las características de la onda Q isquémica. #ECG_Telegraph 89. ¿Puedo localizar la cara infartada según dónde esté la onda Q? La respuesta es sí... Sigue esta distribución según la onda Q aparezca en: • V1-2: Septal. • De V1 a V3-V4: Antero apical. • De V1-V2 a V4-6 y DI y aVL. • En I, aVL y V6 o R pequeña en V6: Lateral. • En DII, DIII y aVF: Inferior. • En DII, DIII, aVF, y aVL, V5-6: Infero-lateral. 46 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 90. ¿Alguien se sabe todos los distintos criterios en el electrocardiograma que existen para el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica? Pues no lo creo. Son muchos y diversos, con diferentes especificidades y sensibilidades. Para que lo tengáis recogido (que no memorizado) en un mismo post, aquí os dejamos las características típicas del ECG de la miocardiopatía hipertrófica. • Ritmo sinusal. FA sólo en el 10%. • Onda P: en aproximadamente 20% de los casos patrón de sobrecarga AI (a diferencia de la estenosis aórtica). • Intervalo PR, bloqueos AV: normal y eventualmente corto. Existe relación genético entre WPW y miocardiopatía hipertrófica. • Eje del QRS en el plano frontal: No desviado en las formas no obstructivas. 0-90º en el 30% de los casos. HAI con eje -30º, en el 10%. • Patrón del QRS: Criterios de voltaje con repolarización ventricular opuesta “strain pattern” en las derivaciones izquierdas, ángulo QRS/T > 100º es la regla. R prominente en precordiales intermedias en 80% de los casos. Ondas T invertidos en ≤ 18 años de V1-3 no debe de ser considerado anormal. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva presentan una mayor prevalencia de sobrecarga de VI en criterios de voltaje (54% vs. 28%) mientras que las arritmias ventriculares son más frecuentes en aquellos sin gradiente en el tracto de salida del VI. 10% de los casos se observan ondas R muy amplias en V1 y aVR asociadasa Q profundas en V5-6 y/o derivaciones inferiores consecuencia del aumento del voltaje del vector septal de los 10 a 20 ms iniciales. Q profundas, estrechas y limpias en la pared lateral y/o inferior. • Criterios de voltaje: o Cornell (R aVL + SV3 > 2,8 mV en hombres y > 2 mV en mujeres. 47 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) o Sokolow-Lyon: índice de Sokolow y Lyon: S de V1 + R de V5 ≥ 35 mm en adultos mayores de 30 años, 40 mm entre 20-30 (sokolow - Rapaport). o Lewis (RI + SIII-RIII-SI > 1,7 mV). o Gubner-Ungerleider index = (RI + SIII > 2,5 mV) R de I + S de III > 25 mm (2,5mV). Este mostró tener mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de SVI en pacientes jóvenes portadores de miocardiopatía hipertrófica. o La suma de las amplitudes de las todas las ondas del qRS en las 12 derivaciones cuando alcanza un valor mayor que 175 mm es un criterio más sensible que los clásicos criterios empleados para detectar SVI. o Sistema de puntuación de Romhilt-Estes: a) Cualquier R o S en derivación de los miembros ≥ 20 mm; S en V1-2 o R en V5-6 ≥ 30 mm = 3 ptos; b)Vector ST-T opuesto al QRS sin digital = 3 ptos / con digital 1 ptos; c) Componente negativo final de la P lento y profundo en V1 según criterio de Morris = 3 ptos; d) eje eléctrico del QRS localizado a la izquierda de -30 en el plano frontal = 2 ptos; e) duración del QRS > 90 ms = 1 pto; f)tiempo de activación ventricular, tiempo de aparición de pico de la R o deflexión intrinsecoide en V5-6 ≥ 50 ms = 1pto. Así la miocardiopatía hipertrófica será indiscutible si la suma es ≥ 5 ptos y probable si ≥ 4 ptos. o El sistema de puntuación de Perugia para SVI (verdecchia): Al menos uno de los siguientes S V3 + R aVL > 2,4 mV en hombres o > 2 mV en mujeres, patrón de repolarización tipo strain pattern o una puntuación de Romhil-Estes ≥ 5 ptos. • BRI, la normal tras la miotomía o o miomectomía transvalvular (80%). 48 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Arritmias TVM-NS. 30%, es considerada un marcador de mal pronóstico. FA en 10%, EV frecuentes (> 10/h) en 20%, aisladas y pareadas (25%) y polimórficas). • BRD (70%), BAV 1er gado (30%), BAV completo transitorio (50%), BAV completo permanente (15%) tras ablación con alcohol. En este ECG de paciente con hipertrofia de VI podéis jugar a encontrar los criterios expuestos con anterioridad. #ECG_Telegraph 91. ¿Existe algún patrón en el electrocardiograma característico de la miocardiopatía hipertrófica? La miocardiopatía hipertrófica apical produce típicamente QRS de gran voltaje y sobre todo T negativas gigantes y negativas de V4-6. 49 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 92. ¿Algún consejo práctico en el ECG de la miocardiopatía hipertrófica? Sí. Es prácticamente imposible recordar todos los criterios. Al final uno tiene que recordar una serie de puntos que no se nos puedan escapar para tratar de al menos sospechar la miocardiopatía hipertrófica, que luego será confirmada o no con técnicas de imagen. Los consejos que no se os pueden olvidar porque son muy sugerentes de tener hipertrofia del ventrículo izquierdo son: • Si la R o la S de las precordiales se sale del papel cuadriculado a la zona “blanca del papel”. • Ondas Q en varias derivaciones que no cuadran porque el paciente no tiene cardiopatía isquémica conocida o porque tienen una distribución no coronaria. 50 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Ondas T negativas, sobre todo si son asimétricas en varias derivaciones. • En general, ECG raro que no puedo explicar. Uno de los diagnósticos diferenciales que siempre se tienen que tener en cuenta es hipertrofia del VI. ECG de un paciente en el que se sospechó hipertrofia y se confirmó por resonancia, después de que no se pudiera diagnosticar con el eco. Se puede apreciar voltajes grandes en general, con onda Q en DI y aVL (no había antecedentes de cardiopatía isquémica). #ECG_Telegraph 93. ¿Algún patrón típico de la miocardiopatía dilatada? La miocardiopatía dilatada se produce por una gran cantidad de patologías, lo cual hace que sea difícil tener un patrón homogéneo: idiopática, isquémica, alcohólica, etc. • Aún así, se sospechará la miocardiopatía dilatada sí: • Asociación de sobrecara de aurícula izquierda + bloqueo de rama izquierda. • Bloqueo de rama izquierda + eje derecho. • QRS anchos y mellados. • Pobre crecimiento de onda R en las derivaciones precordiales. 51 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Onda S muy profunda en V2 - V3. • Repolarización tipo cubeta digitálica. En la imagen se aprecia QRS mellados (DIII, aVF y V5) y S muy profunda en V2- 4, con pobre crecimiento de la onda R en precordiales. #ECG_Telegraph 94. ¿Cuáles son los criterios electrocardiográficos de la cardiopatía Chagásica? En la enfermedad de Chagas hay que diferenciar dos fases... FASE AGUDA Taquicardia sinusal, aumento del PR, bajo voltaje de QRS, alteración del segmento ST y de la onda T. Los Extrasístoles ventriculares y el bloqueo AV o intraventriculares son raros pero de mal pronóstico. FASE CRÓNICA 52 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Ritmo. Disfunción del nodo sinusal: Bradicardia sinusal, bloqueo sinoatrial, paro sinusal y respuesta cronotrópica inadecuada en el esfuerzo. • Alteraciones en la conducción: BAV 1er / 2º grado (14%) y completo 2,5%. • Tríada típica: Bloqueo de rama derecha + hemibloqueo anterior y Extrasístoles Ventriculares polimórficas (25%) + onda T negativa. Además hay que recordar unos elementos generales de mal pronóstico: • Fibrilación Auricular/Aleteo Auricular. • BRI. • BAV completo. • Área eléctricamente inactiva anterior e inferior. • Extrasístoles polimórficas o en salvas. • Taquicardia ventricular no sostenida asociada a Disfunción Sistólica del VI. • Taquicardia Ventricular sostenida. En la figura se aprecia el BRD con eje izquierdo, extrasístoles ventriculares y disfunción sinusal (porta un marcapasos auricular) que se trasmite con BAV de 1er grado a los ventrículos. Todos estos hallazgos son típicos del Chagas. 53 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 95. ¿Cuáles son los patrones electrocardiográficos de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho? Debemos recordar las siguientes características típicas del ECG de la displasia del VD... • Prolongación de la duración del QRS ≥ 110 ms en derivaciones precordiales derechas V1-3 en adultos en ausencia de BRD. Es el más frecuente y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. • Prolongación del intervalo QT en estas derivaciones, rampa ascendente de la S en V2 demorada. • Duración del QRS en V1 + V2 + V3 / V4 + V5 + V6 ≥ 1,2. • Inversión de la onda T en las derivaciones precordiales derechas en mayores de 14 años de edad en ausencia de Bloqueo de Rama Derecha. • Ondas épsilon. • Bajo voltaje en las derivaciones de las extremidades (< 5 mm). La imagen muestra varias de las alteraciones típicas del ECG de la displasia: 1) Inversión de la onda T en precordiales, 2) alargamiento del QT, 3) tendencia a 54 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) bajo voltaje en las derivaciones de los miembros (aunque alguna tenga más de 5 mm), 4) se insinúa una onda épsilon como R’ en V1 #ECG_Telegraph 96. ¿Todos los electrocardiogramas de los síndromes congénitos de QT largo son iguales? Aunque todos producen QT largo en el ECG tienen alguna característica que los diferencia. A saber: LQT1 = Onda T anchas, de baseamplia. Las arritmias se desencadenan por ejercicio, natación. Son muy efectivos los betabloqueantes. LQT2 = T de baja amplitud, casi planas, con muescas. Las arritmias se desencadenan por emociones intensas, ruidos intensos, despertar brusco. No tan efectivos los betabloqueantes. LQT3 = ST relativamente largo, seguido de onda T picuda y alta. Eventos en reposo o sueño. No tan efectivos los betabloqueantes. #ECG_Telegraph 97. ¿Existe el síndrome de QT corto? ¿Cómo es el electrocardiograma del síndrome de QT corto? Podemos encontrar el segmento QT acortado en un paciente por causas externas (adquirido) o constitutivo (congénito). 55 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Adquirido: Taquicardia, hiperpotasemia, hipercalcemia, hipertermia, acidosis o administración de digital. Congénito: Muy raro. Sólo 70 casos documentados. • Se caracteriza por QTc ≤ 300 ms (hasta 360 ms) y uno más de los siguientes: • mutación patogénetica. • antecedentes familiares de SQTC. • antecedentes familiares de muerte súbita. • supervivencia a un episodio de TV/FV en ausencia de cardiopatía. • Patrón ECG: QTc ≤ 300 ms + T alta y picuda en derivaciones precordiales con un ST muy corto o ausente. T simétricas en SQT1 y asimétricas en SQT2-4. En SQT2 pueden verse ondas T invertidas. En el SQT5 se puede observar una elevación de ST en precordiales derechas tipo Brugada. • NOTA: Sólo se puede diagnosticar el síndrome de QT corto midiéndolo si la FC < 100 lpm. #ECG_Telegraph 98. ¿Cuáles son los patrones electrocardiográficos del síndrome de Brugada? Existen 3 tipos de Patrón de Brugada (que será denominado síndrome de Brugada si da síntomas), aunque el único que es diagnóstico de Síndrome de Brugada es el tipo I. A saber: TIPO 1, BOVEDA (COVED TYPE) • El QRS - ST tiene un punto de máximo ascenso ≥ 0,2 mm seguido de un descenso cóncavo o rectilíneo del ST sin que se distinga en general una evidente r’. 56 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • La curva descendente de QRS - ST a partir del punto de máximo ascenso. La altura a 40 ms del punto del máximo ascenso es mayor que la altura a 80 ms. La reducción de la altura del QRS - ST desde el punto del máximo ascenso hasta 40 ms más tarde es < 4mm. • El ST descendente cruza la línea isoeléctrica y se sigue de una onda T negativa y simétrica. • Onda T negativa. PATRÓN TIPO II: Patrón en silla de montar • Características en V1-2. • En una de las dos derivaciones V1-2, existe una r’ con un punto de máximo ascenso) ≥ 2mm. • Elevación del segmento ST > 2 mm en precordiales derechas (V1-3), seguida de onda T positiva o bifásica. PATRÓN TIPO III Definido como cualquiera de los dos anteriores si la elevación del segmento ST es < 1mm. 57 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) En la figura se muestra un patrón de Brugada tipo 1 en el panel A y un patrón de Brugada tipo 2 en el panel B. #ECG_Telegraph 99. ¿Existen fenocopias electrocardiográficas de Síndrome de Brugada? Existen situaciones ambientales en las que de forma transitoria aparecen ECG muy parecidos o idénticos al patrón de Brugada en general tipo 1, que luego no se documenta al desaparecer esa situación. • Isquemia sobre el TSVD (infarto del VD, oclusión de la arteria del VD durante ICP). • Distensión brusca del VD como la embolia pulmonar. • Compresión mecánica del TSVD (tumores, hemopericardio). • La causa más frecuente de fenocopia de Brugada tipo 2 es la producida por un artefacto. En especial utilizar un filtro de 0,5Hz en vez del de 0,05. Brugadas like: • Bloqueo de Rama Derecha. • ECG de los atletas. • Pectus excavatum. • DAVD (displasia arritmogénica del ventrículo derecho). • Hiperkalemia. 58 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) #ECG_Telegraph 100. ¿Cómo diferencio las patologías más frecuentes que producen ECG similar al síndrome de Brugada? ECG DE LOS ATLETAS • La r’ es de ascenso brusco y picuda con descenso también brusco. • La elevación del ST en V1, si existe, es < 1 mm. • En V2 a menudo ya no se ve r’, y el ST puede ser ascendente o aplanado, nunca descendente como en el Brugada tipo 2. • Índice de Corrado. Útil en deportistas sobretodo en V2: altura del segmento de ST en punto J / altura del segmento ST a 80 ms > 1 = Síndrome de Brugada / < 1: Atleta. • Los criterios diagnósticos de la r’ (ángulo B y base del triángulo) son negativos. • Duración del QRS en V1 = V6. BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA • La r’ es fina. • No hay ascenso evidente del ST. • Duración del QRS V1 = V6. • ST descendente pero por debajo de la línea isoeléctrica y siguiendo a una r’ estrecha. • Criterios diagnósticos de la r’: ángulo B y base triángulo negativos. • Naturalmente el BRD no ofrece dudas diagnósticas porque presenta un qrS en todas las derivaciones ≥ 120 ms. PECTUS EXCAVATUM • La onda P en V1 en el 4º espacio es en general negativa. • La r’ es picuda y fina y a veces solo se ve en V1. • El ST puede ser descendente en V1 pero la elevación del ST, por encima de la línea isoeléctrica no suele ser superior a 1 mm. • El ST va seguido de una onda T que en V1 suele ser negativa y en V2 más a menudo positivo. 59 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) • Los criterios diagnósticos de la r’ (ángulo B y base del triángulo negativos). • Duración del QRS en V1 = V6. SÍNDROME DE DISPLASIA DEL VD • Imagen de BRD atípico con a veces plateau en la R pero en general ST isoeléctrico. • A menudo la onda épsilon está algo separada del QRS y no se confunde con una r’. • La onda T suele ser negativa en varias derivaciones precordiales. • Duración QRS V1 > V6. En general no hay duda diagnóstica porque la r’ está algo separada (onda épsilon) y la repolarización suele ser bien distinta (T negativa en varias precordiales). HIPERKALEMIA Las imágenes ECG se parecen al tipo 2 o tipo 1 de Brugada de acuerdo a los niveles de K: • T alta picuda y simétrica (5-6 mmol/l). • R’ con rama descendente seguida de ST elevado (6-7 mmol/l). • ST elevado aislado evidente exclusivo (8-9 mmol/l). Además no se ve onda P. 60 ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (II) Listado de recursos disponibles en CardioTeca.com Blog - Artículos Comentados » Aula de ECG » Guías Clínicas » Diapositivas » Vídeos » Utilidades para la Consulta Cardiovascular » EBooks » 61 http://www.cardioteca.com/articulos-comentados.html http://www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewgroup/1-aula-de-ecg.html http://www.cardioteca.com/guias-clinicas-esc-aha-acc-nice-canadienses.html http://www.cardioteca.com/diapositivas-ppt-pptx.html http://www.cardioteca.com/videos.html http://www.cardioteca.com/utilidades-consulta-cardiologia.html http://www.cardioteca.com/e-books.html Con el apoyo no condicionado de portada ECG Telegraph (II) Español ebook ECG Telegraph (II) español Prólogo del autor #ECG_Telegraph 51. ¿Qué taquicardias supraventriculares conoces? #ECG_Telegraph 52. ¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por reentrada nodal? #ECG_Telegraph 53. ¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por vía accesoria? #ECG_Telegraph 54. ¿Se puede diferenciar con un ECG de superficie entre una taquicardia auricular y un aleteo auricular? #ECG_Telegraph 55. ¿Qué es un flúter típico inverso? #ECG_Telegraph 56. ¿Cómo se define electrocardiográficamente la fibrilación auricular? #ECG_Telegraph 57. ¿Cómo diferenciamos las extrasístoles ventriculares de extrasístoles auriculares con aberrancia? #ECG_Telegraph 58. ¿Podemos saber si una extrasístole ventricularaparece en un corazón sano o si se trata de un marcador de enfermedad? #ECG_Telegraph 59. ¿Sabes que existen criterios clínicos para diagnosticar taquicardia ventricular? #ECG_Telegraph 60. ¿Sabes lo que son las capturas y fusiones y lo que significan en una taquicardia regular de QRS ancho? #ECG_Telegraph 61. ¿Te sabes todos los criterios diagnósticos de taquicardia ventricular? #ECG_Telegraph 62. TV “famosas” por tener un patrón electrocardiográfico definido #ECG_Telegraph 63. Tipos de TV polimórficas #ECG_Telegraph 64. ¿Qué es el bloqueo sinoauricular? #ECG_Telegraph 65. ¿Qué es el bloqueo auriculo-ventricular? #ECG_Telegraph 66. ¿Cómo diagnostico un BAV completo si el paciente está en fibrilación auricular? #ECG_Telegraph 67. Criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio #ECG_Telegraph 68. ¿Sabes cuáles son los signos de reperfusión eficaz post-trombolisis? #ECG_Telegraph 69. ¿Sabes cuál es el patrón de infarto descrito por de Winter? #ECG_Telegraph 70. ¿Sabes qué patologías pueden producir onda T alta y picuda? #ECG_Telegraph 71. ¿Sabes cuál es el patrón electrocardiográfico del infarto inferior producido por la oclusión de la arteria coronaria derecha? #ECG_Telegraph 72. ¿Sabes cuál es el patrón electrocardiográfico del infarto inferior producido por la oclusión de la arteria circunfleja? #ECG_Telegraph 73. ¿Sabes que se puede sospechar electrocardiográficamente la insuficiencia mitral severa que complica un infarto inferior? #ECG_Telegraph 74. ¿Cómo es el ECG del infarto anterior por oclusión de la descendente anterior proximal que produce un infarto devastador? #ECG_Telegraph 75. ¿Cómo es el ECG del infarto anterior por oclusión de la descendente anterior media que produce un infarto de tamaño menor? #ECG_Telegraph 76. ¿Cómo es el ECG del Tako-Tsubo? #ECG_Telegraph 77. ¿Cómo sospecho con un ECG que mi paciente tiene un SCA dependiente de la oclusión del tronco común izquierdo? #ECG_Telegraph 78. ¿Cómo sé si es patológica una elevación de ST en un paciente que presenta un bloqueo de rama izquierda? #ECG_Telegraph 79. ¿Es cierto que el descenso de ST no permite saber dónde está la lesión coronaria? #ECG_Telegraph 80. ¿Afectan los bloqueos de rama a la hora de interpretar un ECG en cardiopatía isquémica? #ECG_Telegraph 81. ¿Hay más elementos que confundan además de los bloqueos de rama a la hora de interpretar un ECG con sospecha de cardiopatía isquémica? #ECG_Telegraph 82. ¿Qué otras patologías producen elevación de ST además del infarto? #ECG_Telegraph 83. ¿Qué otras situaciones fisiológicas producen elevación de ST? #ECG_Telegraph 84. ¿Qué otras patologías alteran mucho la repolarización sin existir cardiopatía isquémica? #ECG_Telegraph 85. ¿Qué cosas producen onda T alta además de la isquemia? #ECG_Telegraph 86. ¿Qué cosas producen onda T negativa, además de la isquemia? #ECG_Telegraph 87. ¿Qué cosas producen descenso del segmento ST, además de la isquemia? #ECG_Telegraph 88. ¿Qué características tiene la onda Q que se produce como consecuencia de cicatriz por un infarto? #ECG_Telegraph 89. ¿Puedo localizar la cara infartada según dónde esté la onda Q? #ECG_Telegraph 90. ¿Alguien se sabe todos los distintos criterios en el electrocardiograma que existen para el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica? #ECG_Telegraph 91. ¿Existe algún patrón en el electrocardiograma característico de la miocardiopatía hipertrófica? #ECG_Telegraph 92. ¿Algún consejo práctico en el ECG de la miocardiopatía hipertrófica? #ECG_Telegraph 93. ¿Algún patrón típico de la miocardiopatía dilatada? #ECG_Telegraph 94. ¿Cuáles son los criterios electrocardiográficos de la cardiopatía Chagásica? #ECG_Telegraph 95. ¿Cuáles son los patrones electrocardiográficos de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho? #ECG_Telegraph 96. ¿Todos los electrocardiogramas de los síndromes congénitos de QT largo son iguales? #ECG_Telegraph 97. ¿Existe el síndrome de QT corto? ¿Cómo es el electrocardiograma del síndrome de QT corto? #ECG_Telegraph 98. ¿Cuáles son los patrones electrocardiográficos del síndrome de Brugada? #ECG_Telegraph 99. ¿Existen fenocopias electrocardiográficas de Síndrome de Brugada? #ECG_Telegraph 100. ¿Cómo diferencio las patologías más frecuentes que producen ECG similar al síndrome de Brugada? 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