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E n este capítulo se abordará el estudio de lospares craneales. Con fines didácticos se hará un resumen anatómico y semiológico de cada uno de ellos. Al desarrollar la patología vinculada con éstos se destacarán los cuadros más frecuentes o relevantes. Dado que muchas enfermedades neurológicas comprometen estos pares o las estructuras por ellos inervadas, se indicará al lector, cuando sea necesario, la lectu- ra de los capítulos que complementan el apren- dizaje del tema. I PAR (OLFATORIO) Anatomía Nervio y vía olfatoria: los receptores olfa- torios son células bipolares ubicadas en la mucosa olfatoria de la cavidad nasal. Emiten prolongaciones periféricas que recogen estí- mulos, y prolongaciones centrales finas (cons- tituyen el nervio olfatorio) que atraviesan la lámina cribosa del etmoides e ingresan en el bulbo olfatorio localizado en la base del lóbu- lo frontal. Allí hacen sinapsis con las células mitrales, cuyos axones, junto con los de otras células del bulbo, forman la cintilla olfatoria. Ésta se dirige hacia la sustancia perforada anterior, donde nacen las estrías olfatorias que llevan a la corteza olfatoria: áreas prepiriforme y periamigdalina, en especial el uncus del hipocampo y secundariamente la corteza ento- rrinal. Semiología Se obstruye alternadamente cada fosa nasal y se hace oler al paciente distintas sustancias que deberá reconocer. Si bien se diferencian siete olores primarios (acre, alcanfor, almizcle, éter, fenol, menta y pútrido), de cuyas combi- naciones surgen los demás olores conocidos, basta con recurrir a aromas como el del tabaco, de la menta, del café, etc. Se denomina anos- mia a la pérdida de la agudeza olfatoria, hipos- mia a su disminución e hiperosmia a su incre- mento. Patología Las causas más frecuentes de alteración de la percepción olfatoria corresponden a lesiones locales de la mucosa olfatoria: rinitis alérgicas e infecciones, atrofias de la mucosa, hipertrofia y congestión, etcétera. Las hiposmias y anosmias de origen neuro- lógico suelen ser unilaterales. Pueden deberse a compresiones tumorales del bulbo o la cinti- lla olfatorios por meningiomas del surco olfa- torio. Éstos, así como los tumores de la cresta esfenoidal u otras masas ocupantes del lóbulo frontal, pueden provocar el síndrome de Foster-Kennedy, caracterizado por anosmia unilateral por afección del bulbo o la cintilla olfatorios, atrofia óptica por compresión del nervio óptico y edema de papila contralateral por hipertensión intracraneal secundaria a la masa tumoral. Las vías olfatorias pueden hallarse compro- metidas además en casos de meningitis, neuro- patías, hipertensión intracraneal, etcétera. Los filetes del nervio olfatorio se lesionan por arrancamiento en el caso de fracturas de la base del cráneo. La sensación de percibir de olores desagrada- bles (cacosmia) o la percepción alterada de los aromas (parosmia) pueden ocurrir en forma paroxística en las lesiones irritativas del lóbulo temporal. Su localización preferente es el uncus del hipocampo, y se las denomina crisis uncina- das (véase cap. 4: Epilepsia). En otras ocasiones, estas perversiones olfatorias se presentan en enfermos psiquiátricos y en lesiones locales de las mucosas. La hiposmia es frecuente en los estadios ini- ciales de las enfermedades de Alzheimer y Parkinson, y se puede presentar en cuadros de hipotiroidismo, diabetes, deficiencia de cinc, abetalipoproteinemia, ingesta de cocaína y anfe- taminas, etcétera. Es común que los pacientes con hiposmia mencionen una disminución en la percepción TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES Rolando J. Giannaula 1 gustativa, que es aparente y no vinculada con una alteración real del gusto. II PAR (ÓPTICO) Anatomía Nervio óptico y vía óptica: los receptores visuales, los conos y los bastones, se localizan en la retina. Los primeros reaccionan a las altas intensidades de luz y determinan la agudeza visual y la diferenciación de los colores, mien- tras que los segundos lo hacen a bajas intensida- des de luz y permiten la visión nocturna. Establecen sinapsis con células bipolares, que a su vez lo hacen con las células ganglionares de la retina, cuyas prolongaciones axonales consti- tuyen los nervios ópticos. Éstos penetran por su correspondiente agujero óptico y se unen for- mando el quiasma óptico; del quiasma parte hacia cada lado la cintilla óptica, que finaliza en el cuerpo geniculado externo homolateral. En éste nace la radiación geniculocalcarina que se dirige a la corteza visual (lóbulo occipital: área 17) y finaliza en ambos labios de la cisura cal- carina correspondiente. Cada nervio óptico lleva fibras que transportan información desde la mácula (fibras maculares) y desde la retina periférica (fibras periféricas). Las fibras que se originan en la mitad externa de la retina se denominan fibras temporales (temporales maculares y temporales periféricas) y siguen un trayecto no decusado hasta la corte- za visual. Las fibras internas, llamadas nasales (nasales maculares y nasales periféricas), se cruzan en el quiasma y se incorporan a la cintilla óptica con- tralateral, donde viajan con las fibras temporales del lado opuesto. Las fibras nasales periféricas provenientes del cuadrante inferior, al decusarse, ingresan ligera- mente en el nervio óptico contralateral para for- mar la rodilla de von Willebrand, y se dirigen luego a la cintilla. Esta particularidad tiene importancia clínica. Las fibras temporales recogen la información visual del campo nasal (interno); las fibras nasa- les, la del campo temporal (externo). Las fibras superiores, la del campo inferior y las fibras inferiores, la del superior. Semiología Si bien el examen detallado requerirá un ins- trumental especial de manejo oftalmológico, la exploración semiológica de este nervio incluirá: Agudeza visual: se indicará la lectura o la descripción de objetos alejados y cercanos. Si la dificultad es intensa se mostrarán al paciente varios dedos de una mano, cuyo número deberá mencionar (visión cuentadedos). Puede suceder que el paciente sólo distinga imágenes “infor- mes” (visión bulto) o la luz de una linterna que lo estimula (visión luz). Reconocimiento de los colores: se mostrarán diferentes objetos de colores diversos, que debe- rán ser reconocidos. Campo visual por confrontación: el exami- nador sentado frente al paciente tapará con una mano el ojo izquierdo de éste y cerrará su propio ojo derecho. El paciente mantendrá fijo su ojo derecho mirando el izquierdo del médico, mien- tras éste flexiona y extiende un dedo para esti- mular un cuadrante del campo visual del ojo explorado. El paciente deberá reconocer el movimiento del dedo. Se examinarán luego los otros tres cuadrantes y el ojo contralateral. La mano que estimula debe equidistar entre el exa- minador y el paciente. Esta prueba también se puede realizar despla- zando un objeto (p. ej., lapicera) desde el centro hacia la periferia de cada campo visual; el paciente debe mencionar cuándo deja de obser- varlo, lo cual será valorado por el médico, quien lo comparará con su propio ojo abierto. Fondo de ojo: se realiza con un oftalmosco- pio. Se procederá a observar: • la papila, que representa la cabeza del nervio óptico. Es redondeada, de color rosado pálido y de bordes nítidos, presenta una depresión central denominada excavación fisiológica. El examen de los vasos que emergen junto con ella permitirá observar el latido venoso; • los vasos, que se distribuyen por la retina. Las venas, más gruesas y oscuras, tienen una relación de 3 a 2 con las arterias; y • la mácula, que se ubica por fuera del borde temporal de la papila. Es avascular, con una zona central más refringente; representa el área de mayor agudeza visual. Patología Escotoma: pérdida de visión en una parte del campo visual. Hemianopsia: pérdida de visión en la mitad del campo visual. En la hemianopsia homónima la alteración afecta hemicampos derechos o izquierdos equivalentes de ambos ojos. Por 2 NEUROLOGÍA ejemplo, en la hemianopsia homónima derecha se afectala visión en la mitad temporal del ojo derecho y en la mitad nasal del ojo izquierdo. La hemianopsia heterónima es la que afecta hemi- campos no equivalentes. Por ejemplo: hemia- nopsia heterónima bitemporal. En la hemianop- sia altitudinal existe pérdida de la visión en hemicampos superiores o inferiores. Cuadrantopsia: pérdida de visión en un cua- drante del campo visual. En la hemianopsia o cuadrantopsia congruente la afección compro- mete en forma simétrica ambos hemicampos o cuadrantes. La hemianopsia o cuadrantopsia no congruente se caracteriza porque en un ojo la afección del hemicampo o cuadrante es comple- ta, y en el otro es parcial. Alteraciones del campo visual (fig. 1-1) 11.. LLeessiióónn ddee uunn nneerrvviioo óóppttiiccoo 1a Lesión completa. Produce amaurosis homo- lateral y ausencia del reflejo fotomotor. Se conserva la contracción de la pupila del ojo enfermo al iluminar el sano (reflejo consen- sual). Causas: fracturas de órbita, gliomas del II par, etcétera. 1b Lesión de un nervio óptico en su unión con el quiasma. Además del nervio óptico se comprometen las fibras nasales del cuadran- te inferior contralateral que forman la rodilla anterior y protruyen en el nervio. Se presen- ta amaurosis homolateral y cuadrantopsia temporal superior contralateral; con menos frecuencia, hemianopsia. 1c Lesión parcial del nervio óptico. Hay varias posibilidades: 1cA Escotoma central: neuritis óptica, ambliopía alcohólico-tabáquica, etcétera. 1cB Escotoma centrocecal: neuritis por alcohol metílico, arsénico, etcétera. 1cC Escotoma por estrechamiento concéntrico del campo visual: papiledema crónico, atro- fia de papila secundaria, etcétera. 22..LLeessiióónn qquuiiaassmmááttiiccaa:: ccoommpprroommiissoo ddee ffiibbrraass nnaassaalleess 2a Hemianopsia heterónima bitemporal (las fibras nasales “miran” hacia los campos tem- porales). Causas: tumores de hipófisis, cra- neofaringiomas, tumores y quistes del tercer ventrículo, etcétera. 2b Cuadrantopsia heterónima bitemporal supe- rior (las fibras inferiores “miran” hacia arri- ba). Causas: tumores de hipófisis, etcétera. 2c Cuadrantopsia heterónima bitemporal infe- rior (las fibras superiores “miran” hacia abajo). Causas: tumores del tercer ventrícu- lo, etcétera. 33.. LLeessiióónn qquuiiaassmmááttiiccaa:: ccoommpprroommiissoo ddee ffiibbrraass nnaassaalleess yy tteemmppoorraalleess 3a Hemianopsia altitudinal superior (las fibras inferiores “miran” hacia arriba). 3b Hemianopsia altitudinal inferior (las fibras superiores “miran” hacia abajo). Causas: semejantes a las mencionadas en Lesión quiasmática: compromiso de fibras nasales. 44.. LLeessiióónn ddee llaa cciinnttiillllaa óóppttiiccaa Se presenta hemianopsia homónima contrala- teral incongruente, aunque en ocasiones puede ser congruente. El compromiso de las fibras inferiores o superiores produce cuadrantopsias. Causas: tumores, aneurismas, etcétera. 55.. LLeessiióónn ddee llaass rraaddiiaacciioonneess óóppttiiccaass 5a Hemianopsia homónima contralateral con- gruente. Puede haber respeto de la visión macular (central), en especial en lesiones incompletas. 5b Cuadrantopsia homónima superior contra- lateral congruente (fibras inferiores que cru- zan el lóbulo temporal). 5c Cuadrantopsia homónima inferior contra- lateral congruente (fibras superiores que cruzan el lóbulo parietal). Causas: infartos isquémicos, hematomas, tumores, etcétera. 66.. LLeessiióónn uunniillaatteerraall ddee llaa ccoorrtteezzaa ccaallccaarriinnaa Los trastornos campimétricos son semejantes a los mencionados en el caso de lesiones de las radiaciones ópticas. Las hemianopsias se pre- sentan al comprometerse ambos labios de la cisura calcarina. La mácula puede estar indemne (fig. 1-1, 6a), en especial si no se afecta el polo del lóbulo occipital, lugar de arribo de las fibras maculares. El daño de los labios inferior (fig. 1- 1, 6b) o superior (fig. 1-1, 6c) de la cisura pro- ducirá cuadrantopsias. Causas: vasculares, tumorales, etcétera. TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 3 4 NEUROLOGÍA Cisura calcarina 6b 6a 6d 6c 5c 5b 5a 4 3 1b 1a 2 7 Radiaciones ópticas Cuerpo geniculado externo Cintilla óptica Nervio óptico Quiasma óptico Fibras temporales Fibras nasales Campo temporal derecho Campo nasal derecho Ojo derecho Ojo derecho 1a 1b 1cA 1cB 1cC 2a 2b 2c 3a 3b 4 5a y 6a 5b y 6b 5c y 6c 6d 7 Campo nasal izquierdo Campo temporal izquierdo Ojo izquierdo Ojo izquierdo Fig. 1-1. Vía óptica. Trastornos del campo visual. El detalle de cada lesión se explica en el texto. El compromiso del polo occipital se manifes- tará por escotoma hemianópsico homónimo por afección exclusiva de las fibras maculares (fig. 1-1, 6d). 77.. LLeessiióónn bbiillaatteerraall ddee llaa ccoorrtteezzaa ccaallccaarriinnaa Amaurosis bilateral, conocida como ceguera cortical. Los reflejos fotomotor y consensual se encuentran conservados pues la vía de éstos ter- mina antes de la corteza (véase III par); el refle- jo de amenaza está ausente. La causa suele ser vascular. El paciente puede negar la existencia de su ceguera (agnosia de la ceguera) y fabular para intentar justificar los trastornos derivados de su incapacidad visual, lo cual se conoce como síndrome de Anton. En raras ocasiones las lesio- nes calcarinas bilaterales producen hemianop- sias altitudinales. Alteraciones del fondo de ojo EEddeemmaa ddee ppaappiillaa mmeeccáánniiccoo El edema progresivo de la cabeza del nervio óptico produce cambios en el fondo de ojo, hasta que, plenamente desarrollado, se observan: bor- des papilares borrosos; papila elevada; desapari- ción de la excavación fisiológica; pérdida del pulso venoso; venas ingurgitadas, y hemorragias y exudados peripapilares. Casi siempre es bilate- ral, aunque también puede ser unilateral (fig. 1-2). El papiledema no ocasiona en principio altera- ciones en la agudeza visual, salvo cuando debi- do a su cronicidad lleva a la atrofia óptica. La campimetría evidencia un aumento de la mancha ciega, y la retinofluoresceinografía esta- blece el diagnóstico en los casos dudosos. Su génesis está vinculada con alteraciones en el retorno venoso y cambios en el transporte axo- plásmico retrógrado, originados por el proceso que lo provoca. Causas: la más frecuente es la hipertensión intracraneal por tumores, hematomas, edema, meningitis, hidrocefalias, hipertensión intracra- neal idiopática, etcétera. Se presenta también en la hipertensión arte- rial, en tumores orbitarios y rara vez en casos como la enfermedad de Addison, hipervitamino- sis A, etcétera. EEddeemmaa ddee ppaappiillaa iinnffllaammaattoorriioo Consiste en una lesión inflamatoria del nervio óptico. Cuando se compromete la cabeza de este TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 5 Fig. 1-2. Fondo de ojo. Edema de papila. nervio se denomina papilitis, y existe borra- miento de sus bordes; esto lo asemeja al aspecto del edema de papila mecánico, del cual difiere en el cuadro clínico. Si se afecta el nervio óptico pero no la papila, no se observan alteraciones fundoscópicas y el trastorno se denomina neuritis óptica retrobul- bar. Suele ser unilateral, pero en ocasiones com- promete ambos ojos. Las dos variedades se manifiestan clínicamen- te por disminución de la agudeza visual, de ins- talación rápida (horas), que lleva a la ceguera o a alteraciones campimétricas con escotoma cen- tral y dolor orbitario espontáneo exacerbado por la movilización ocular. A los cinco años, cerca del 30% de los pacien- tes desarrollarán signos de esclerosis múltiple (véase cap. 5: Enfermedades desmielinizantes). También se puede observar en otras enferme- dades desmielinizantes, tuberculosis, sífilis, sar- coidosis, uremia, intoxicación por alcohol metí- lico, etcétera. El tratamiento se debe realizar con metilpred- nisolona intravenosa, y la recuperación comple- ta es cercana al 70% de los casos. AAttrrooffiiaa ddee ppaappiillaa Primaria: es aquella que se atrofiaprogresiva- mente sin haber presentado alteraciones fundos- cópicas previas. Aspecto: bordes nítidos, excavación conservada o profunda, pálida o blanco-nacarada; la atrofia es a veces tan intensa que deja ver la lámina cribosa de la esclerótica al través. Se manifiesta por una alte- ración progresiva de la visión, en forma de escoto- ma central o periférico, que lleva a la ceguera. Causas: compresiones del nervio óptico por tumores de éste o selares, aneurismas, meningio- mas, etc. Se presenta además en intoxicaciones por alcohol metílico, arsénico, etc.; en deficiencias de vitaminas B1 y B12; en enfermedades de la retina, como la retinitis pigmentaria; en traumatismos de órbita; en afecciones hereditarias como algunas degeneraciones espinocerebelosas y la enfermedad de Leber (atrofia óptica hereditaria), entre otras. Secundaria: es la que aparece consecutivamen- te a una neuritis óptica o a un edema de papila per- sistente. También se manifiesta por disminución progresiva de la agudeza visual; el aspecto es páli- do, con bordes borrosos y excavación no visible. NNeeuurrooppaattííaa óóppttiiccaa iissqquuéémmiiccaa aanntteerriioorr Se caracteriza por pérdida aguda de la visión unilateral, sin dolor, que suele ser de carácter altitudinal. La papila muestra tume- facción en las mitades superior o inferior. Se produce por isquemia del nervio óptico debi- da al compromiso de las arterias ciliares pos- teriores, y se reconocen dos formas: no arterí- tica, que es la más frecuente, y arterítica. La primera se presenta en adultos con factores de riesgo vascular. El ojo contralateral se com- prometerá en más del 30% de los pacientes a los dos años. La segunda se vincula con arte- ritis de células gigantes, y se asocian cefalea, fiebre, tumefacción de arterias temporales, eritrosedimentación elevada, polimialgia reu- mática, etc. La papila suele ser más pálida y en ocasiones es precedida por episodios de amaurosis transitoria. En ambos casos la recu- peración es mínima. OObbssttrruucccciióónn ddee llaa aarrtteerriiaa cceennttrraall ddee llaa rreettiinnaa Cuadro generalmente unilateral, caracteriza- do por la disminución brusca y, con frecuen- cia, completa de la agudeza visual. El fondo de ojo muestra una retina opaca y grisácea, los vasos arteriales marcadamente afinados, a veces se observa el material embólico, y a nivel de la mácula se observa una mancha de color rojo cereza. Posteriormente, la papila puede atrofiarse. En ocasiones este proceso también es precedido por episodios de amau- rosis transitoria. Causas: ateromatosis o embolias procedentes de placas carotídeas, etcétera. OOttrraass aalltteerraacciioonneess La observación del fondo de ojo permitirá finalmente visualizar una infinidad de procesos que no serán detallados aquí. Son ejemplos las alteraciones de los cruces arteriovenosos, del calibre y del reflejo arterial en la retinopatía hipertensiva; los microaneuris- mas y hemorragias de la retinopatía diabética; los exudados y hemorragias de etiologías pig- mentarias; las máculas rojo cereza del déficit de hexosaminidasa A (enfermedad de Tay-Sachs) y algunos casos de déficit de esfingomielinasa (enfermedad de Niemann-Pick); las degenera- ciones maculares hereditarias; el desprendi- miento de retina; los angiomas retinianos de la angiomatosis cerebelorretiniana de von Hippel- Lindau, etcétera. 6 NEUROLOGÍA III PAR (MOTOR OCULAR COMÚN U OCULOMOTOR), IV PAR (PATÉTICO O TROCLEAR), VI PAR (MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS) Anatomía (figs. 1-3 y 1-4) IIIIII ppaarr Núcleo motor principal y núcleo vegetativo: corresponden a un complejo nuclear mesence- fálico de localización medial que yace ventral al acueducto de Silvio. Está formado por una columna impar de localización dorsal que iner- va ambos ojos, constituida por el núcleo para- simpático de Edinger-Westphal en su parte ros- tral y el subnúcleo caudal central del elevador del párpado superior por debajo. Cuatro subnú- cleos pares se distribuyen en forma bilateral y corresponden a los músculos recto superior, recto inferior, oblicuo menor y recto interno, si bien el de este último se subdividiría a su vez en tres partes. El subnúcleo del recto superior provee la inervación del músculo contralateral y su prolongación fascicular atraviesa el subnú- cleo homónimo opuesto. Los otros tres subnú- cleos median la acción de sus correspondientes músculos en forma homolateral. Las fibras para- simpáticas del núcleo de Edinger-Westphal hacen estación en el ganglio ciliar, donde nacen los nervios ciliares cortos (fibras parasimpáticas posganglionares que inervan el cuerpo ciliar –acomodación– y el esfínter constrictor de la pupila). TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 7 Nervio glosofaríngeo Nervio auditivo Nervio espinal Nervio vago Nervio hipogloso Nervio motor ocular externo Nervio facial Nervio patético Rama mandibular del trigémino Rama mandibular del trigémino V2 (componente motor) Rama maxilar del trigémino V2 Rama oftálmica del trigémino V1 Nervio motor ocular común Bandeleta óptica Quiasma óptico Nervio óptico Cintilla olfatoria Fig. 1-3. Emergencia de los pares craneales por la cara ventral del tronco del encéfalo. Origen aparente: las fibras originadas en ambos lados salen del tronco por el espacio interpeduncular (entre la protuberancia y el tubérculo mamilar). IIVV ppaarr Núcleo de origen: mesencefálico, en la parte anterior de la sustancia gris central. Trayecto intramesencefálico: hacia atrás. Cruza con el del lado opuesto y provee inerva- ción al músculo oblicuo mayor contralateral. Origen aparente: parte posterior del tronco, debajo del tubérculo cuadrigémino inferior (único par craneal que sale por detrás del tronco del encéfalo). VVII ppaarr Núcleo de origen: pontino, en la parte lateral de la eminencia media. Proyecta hacia el múscu- lo recto externo homolateral. Origen aparente: surco bulboprotuberancial. AAffeerreenncciiaass ddee llooss nnúúcclleeooss pprriinncciippaalleess ddee llooss ppaarreess IIIIII,, IIVV yy VVII Fibras corticonucleares (llevan la información motora de la corteza frontal), tubérculo cuadri- gémino superior (comunica con la corteza visual), fascículo longitudinal medio (relaciona con vías vestibulares y vías de los movimientos oculares conjugados). TTrraayyeeccttoo ppeerriifféérriiccoo ddee llooss ppaarreess IIIIII,, IIVV yy VVII III y IV par, por la pared externa del seno cavernoso; VI par, por dentro del seno caverno- so junto con la arteria carótida interna. 8 NEUROLOGÍA Núcleos del trigémino (V) (sensitivo principal y mesencefálico) Núcleo de la rama vestibular del nervio auditivo (VIII) Núcleo de la rama coclear del nervio auditivo (VIII) Núcleo del tracto espinal del nervio trigémino (V, VII, IX, X) Núcleos sensitivos y sensoriales Núcleos motores somáticos y vegetativos Núcleo del espinal (XI) Núcleo del hipogloso (XII) Núcleo dorsal del vago (X) Núcleo ambiguo (IX, X) Núcleos salivales superiores (VII) e inferior (IX) Núcleo motor del facial (VII) Núcleo del motor ocular externo (VI) Núcleo motor del trigémino (V) Núcleo del patético (IV) Núcleo del motor ocular común (III) Núcleo de Edinger-Westphal (parasimpático) (III) Núcleo solitario (X) (porción rostral gustativa del VII y del IX; porción caudal del IX y del X) Fig. 1-4. Núcleos de los nervios craneales. Cara dorsal del tronco del encéfalo. SSaalliiddaa ddeell ccrráánneeoo ddee llooss ppaarreess IIIIII,, IIVV yy VVII Por la hendidura esfenoidal junto con la raíz oftálmica del V par, la vena oftálmica y la raíz of- tálmica del ganglio oftálmico. Exploración de los pares III, IV y VI Debe examinarse la motilidad ocular extrínse- ca, las pupilas y la motilidad ocular intrínseca. MMoottiilliiddaadd ooccuullaarr eexxttrríínnsseeccaa Los tres nervios se examinan de manera simultánea haciendo que el paciente abra los ojos y solicitándole que siga con la mirada un objeto que desplazamos (simulando que dibuja-mos una H en el aire) delante de él, para accio- nar así todos los músculos extraoculares. Acción de los distintos músculos (fig. 1-5): la musculatura ocular extrínseca desarrolla accio- nes primarias, aunque algunos músculos tienen también acciones secundarias y terciarias: • la acción primaria se desarrolla con más intensidad cuando el músculo se contrae al estar el globo ocular orientado con su línea de inserción; • las acciones secundaria y terciaria se desarro- llan fundamentalmente cuando el globo ocu- lar se encuentra dirigido hacia adelante; • la acción secundaria lleva siempre el globo ocular a la posición opuesta a la que debe lle- varse éste para desarrollar su acción primaria; • la aducción consiste en llevar el ojo hacia la nariz; la abducción, en llevar el ojo hacia la re- gión temporal. En la intorsión hay rotación del ojo hacia la nariz sobre su eje anteropos- terior, mientras que la extorsión es la rotación del ojo hacia la región temporal sobre su eje anteroposterior. Acción de los músculos inervados por el III par: Elevador del párpado superior: eleva el párpado. Recto interno: aducción del ojo. Recto superior: acción primaria, elevación del ojo (intensidad máxima: ojo abducido); acción secundaria, aducción; acción terciaria, intorsión. Recto inferior: acción primaria, descenso del ojo (intensidad máxima: ojo abducido); acción secundaria, aducción; acción terciaria, extorsión. Oblicuo menor: acción primaria, elevación del ojo (intensidad máxima: ojo aducido); acción secundaria, abducción; acción terciaria, extor- sión. Músculo inervado por el IV par: Oblicuo mayor: acción primaria, descenso del ojo (intensidad máxima: ojo aducido); acción secundaria, abducción; acción terciaria, intor- sión. Músculo inervado por el VI par: Recto externo: abducción del ojo. Ejemplos: si deseamos explorar el recto supe- rior derecho, solicitamos al paciente que realice abducción de su ojo derecho (contracción del recto externo derecho), lo cual llevará a la con- tracción simultánea del recto interno izquierdo, aduciendo el ojo izquierdo. Ahora el ojo derecho se encuentra alineado con la dirección de inser- ción del recto superior derecho (se inserta en el borde anterior de la esclerótica y se dirige de adelante hacia atrás y de afuera hacia adentro). Luego le pedimos al paciente que eleve su ojo derecho, lo cual se realizará mediante la con- tracción del recto superior derecho, con lo que desarrollará su acción primaria con máxima intensidad. Simultáneamente se elevará el ojo izquierdo mediante la contracción del oblicuo menor izquierdo, que también desarrolla su acción primaria por encontrarse dicho ojo en aducción (es decir, alineado con su dirección de inserción). Si deseamos explorar la acción primaria del oblicuo mayor derecho le solicitamos que efec- túe abducción de su ojo derecho (contracción del recto interno derecho) para alinearlo con su dirección de inserción. Simultáneamente provo- cará abducción del ojo izquierdo (contracción del recto externo izquierdo). Ahora le indicamos que descienda el ojo derecho, lo cual ocurrirá por contracción del oblicuo mayor derecho, por lo que desarrollará su acción primaria a máxima intensidad. Simultáneamente descenderá el ojo izquierdo por contracción del recto inferior, que manifiesta su acción primaria por encontrarse dicho ojo en abducción. PPuuppiillaass Se examinarán la forma, la posición y el tamaño. La forma es normalmente redondeada. Su alteración se denomina discoria. La posición es céntrica. El tamaño varía de acuerdo con las diferentes intensidades de luz, pero suelen tener un diámetro normal de 3-4 mm. Ambas pupilas deben tener el mismo tamaño, a menos que reci- ban distintos estímulos lumínicos. Se habla de miosis cuando el diámetro pupilar es menor de 2 mm, de midriasis cuando el diámetro pupilar es mayor de 5 mm y de anisocoria cuando hay dife- rencia de tamaño entre ambas pupilas. TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 9 Las pupilas se contraen por acción parasimpá- tica y se dilatan por acción simpática. Contracción pupilar: véase III par. Anatomía y acción. Dilatación pupilar: las neuronas de primer orden de esta vía se originan en el hipotálamo. Sus axones atraviesan el tronco del encéfalo y hacen sinapsis con las neuronas preganglionares de segundo orden ubicadas en el centro cilioes- pinal de Budge en los niveles medulares C8, T1 y T2. Por la raíz anterior T2 parten fibras que se incorporan al tronco simpático paravertebral y hacen sinapsis con las neuronas de tercer orden en el ganglio cervical superior. De allí salen las fibras posganglionares que constituyen el plexo simpático pericarotídeo, y como nervios ciliares largos inervarán el músculo dilatador de la pupi- la. Estas fibras inervan además el músculo liso de Müller, que colabora en la elevación del pár- pado, y los vasos locales (vasocontracción). Un grupo de fibras posganglionares viaja con la carótida externa e inerva las glándulas sudorípa- ras de la cara (fig. 1-6). MMoottiilliiddaadd ooccuullaarr iinnttrríínnsseeccaa Se explorarán los reflejos fotomotor, consen- sual y de acomodación-convergencia (fig. 1-7). Reflejo fotomotor: contracción pupilar ante un estímulo luminoso. Se solicita al paciente que dirija su vista hacia adelante y se ilumina una pupila con un haz de luz puntual que deberá provocar su contracción. Se puede examinar también tapando los ojos del paciente (lo cual determinará midriasis por falta 10 NEUROLOGÍA Oblicuo mayor Ojo derecho Recto externo Recto superior Recto inferior Ojo izquierdo Oblicuo menor Recto interno Fig. 1-5. Músculos oculares extrínsecos: acción primaria. de luz) y destapando en forma alternada cada ojo, cuya pupila se contraerá, estimulada por la luz ambiental. Reflejo consensual: contracción pupilar ante un estímulo luminoso en el ojo contralateral. Se utiliza la misma técnica que para el reflejo precedente. Vía de ambos reflejos: el estímulo luminoso captado por una retina transcurre por el nervio óptico, el quiasma (donde la mitad de la infor- mación recogida por las fibras nasales cruza hacia el lado opuesto) y las cintillas ópticas hasta el nivel de los cuerpos geniculados exter- nos, desde donde se dirige a los núcleos pretec- tales en la parte alta del mesencéfalo. Desde allí la vía sigue hacia el núcleo de Edinger-Westphal y continúa de modo bilateral por el ganglio ciliar, los nervios ciliares cortos y los músculos pupilocontractores de ambos ojos. Reflejo de acomodación-convergencia: con- tracción pupilar secundaria a la convergencia ocular, al observar un objeto cercano. Se solicita al paciente que mire un objeto ale- jado que se va acercando progresivamente a sus ojos, en forma equidistante de ellos. Cuando el objeto se encuentre a pocos centímetros del paciente, en los ojos que habrán convergido se observará miosis. La vía de la acomodación para la visión cer- cana requiere, en principio, la convergencia ocular, que ocurrirá por la acción simultánea de ambos rectos internos. Por otra parte, el estímulo visual sigue en apariencia la vía ópti- ca hasta la corteza occipital, desde donde se cree que viaja hasta los tubérculos cuadrigémi- nos superiores y el núcleo de Edinger- Westphal. Se cree que se incorpora allí a la vía parasimpática para la contracción de la pupila y de los músculos ciliares, que determinan la relajación del ligamento suspensor del cristali- no, ligamento que se torna más convexo para adaptarse a la visión de objetos próximos. Se supone que el ganglio anexo de esta vía no es el ciliar. TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 11 Hipotálamo Mesencéfalo Protuberancia Bulbo raquídeo Médula espinal Tronco simpático cervical Ganglio cervical superior C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 Arteria carótida interna Músculo tarsal Músculo dilatador de la pupila Fig. 1-6. Inervación simpática de la pupila. 12 NEUROLOGÍA Núcleo parasimpático del nervio oculomotor Núcleo pretectal Tubérculo cuadrigémino superior Corteza visual Núcleo motorprincipal del nervio oculomotor Radiación óptica Mesencéfalo Nariz Estímulo luminoso Músculo recto medial Hacia esfínter de la pupila Nervio ciliar corto Ganglio ciliar Campo ocular frontal Fig. 1-7. Vías de los reflejos fotomotor y consensual. Patología de los pares III, IV y VI PPaarráálliissiiss ddeell IIIIII ppaarr Parálisis completa Ptosis del párpado superior. Al elevarse éste en forma pasiva se observa midriasis con abolición de los reflejos fotomotor, consensual y de aco- modación; desviación ocular hacia afuera (por predominio del recto externo); movimientos oculares imposibilitados salvo la abducción (recto externo) y leve descenso ocular e intor- sión (oblicuo mayor). La topografía de la lesión se puede ubicar en el trayecto intramesencefáli- co o periférico del nervio. Causas: • Patología del tronco del encéfalo, en la cual se asocian en estos casos el compromiso de otras vías por encefalitis, infartos, tumores, enfer- medades desmielinizantes, enfermedad de Wernicke (polioencefalitis superior hemorrá- gica), oftalmoplejía nuclear progresiva (véase cap. 13: Enfermedades de la neurona motora), traumatismos, síndrome de Miller Fisher, etc. Pueden presentarse síndromes alternos como el de Weber, Claude y Benedikt. • En el trayecto periférico: secundaria a menin- gitis tuberculosa, purulenta o micótica, carci- nomatosis meníngea, tumores, neuropatía isquémica, polineuritis craneal, hernias tem- porales, aneurismas de la arteria comunican- te posterior o carotídeos, etc. (fig. 1-8) • Junto con los pares IV, VI y V, en los síndro- mes de la hendidura esfenoidal y del seno cavernoso (véase más adelante). Parálisis incompleta Oftalmoplejía externa del III par: presenta los mismos hallazgos semiológicos que la parálisis completa pero con respeto de la pupila y sin alte- ración de los reflejos. Las causas incluyen la neuropatía isquémica, vinculada con diabetes e hipertensión, que en más del 65% de los casos se manifiesta sin alte- ración de las pupilas y se acompaña de dolor y raramente aneurismas carotídeos que compro- meten las fibras centrales del nervio. Las fibras parasimpáticas que inervan la pupila transcurren por la periferia. Oftalmoplejía interna del III par: compromi- so pupilar exclusivo (midriasis y arreflexia). Obedece a herniación temporal incipiente (compromete fibras periféricas) o a lesiones nucleares (núcleo de Edinger-Westphal). Compromiso nuclear del III par: por sus características anatómicas, la lesión de los dis- tintos subnúcleos podría determinar la parálisis aislada de un músculo. Este hecho es raro pero factible para el recto inferior y el oblicuo menor. La distribución en tres áreas del subnúcleo del recto interno hace más improbable este hallazgo. El daño del subnúcleo del recto superior provo- ca la parálisis del músculo contralateral y del homolateral por las fibras que lo atraviesan y provienen del subnúcleo opuesto. Si la afección interesa a los subnúcleos centrales se presentará midriasis o ptosis bilateral. El cuadro más carac- terístico de afección nuclear muestra una paráli- sis unilateral completa del III par, y del lado contralateral, ptosis palpebral y paresia del recto superior. Se debe tener en cuenta que ante la posibilidad de la presencia de un aneurisma como etiología de una parálisis completa del III par, dolorosa, de ins- talación aguda, es necesario realizar una angio- grafía por cateterismo en forma precoz, precedi- da preferentemente por una resonancia magnéti- ca (RM). Si el compromiso pupilar es incomple- to, la oftalmoplejía ha progresado por una o dos semanas, o hay antecedentes de traumatismo de cráneo o una neoplasia conocida o sospechada, se debe realizar una RM con angiografía por RM. Los demás casos serán evaluados en parti- cular. Un paciente mayor de 50 años, con una parálisis del III par con respeto pupilar, diabéti- co, puede no requerir estudios por imágenes que tal vez se solicitarán en el futuro si el cuadro progresa o no hay evidencias de resolución. PPaarráálliissiiss ddeell IIVV ppaarr Es poco llamativa a la inspección. Al explorar la motilidad ocular extrínseca se detecta imposi- bilidad de descender el ojo aducido, por lo que se puede observar una leve tendencia a la aduc- ción con el ojo mirando hacia adelante. El paciente manifiesta dificultad para bajar escale- ras (necesita poder descender el ojo aducido para tal fin). Causas: se compromete por las mismas cau- sas que el III par y suele asociarse a parálisis del III y VI pares. Si la lesión es nuclear se paraliza el oblicuo mayor contralateral. Si es periférica, se paraliza el homolateral (véase Anatomía, pp. 7-8). Su compromiso por aneurismas es raro. Es común su parálisis congénita o vinculada a trau- matismos de cráneo, incluso menores. A veces se presenta en compresiones del tronco del encé- TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 13 Fig. 1-8. Parálisis completa del III par craneal derecho. Se observa ptosis palpebral y el ojo abducido por predominio del músculo recto externo sobre el recto interno parético, con la pupila midriática. La paciente presentaba un aneurisma de la arteria comunicante posterior. falo por meduloblastomas, o secundario a hidro- cefalias. PPaarráálliissiiss ddeell VVII ppaarr El ojo presenta un estrabismo convergente (por predominio del recto interno), por lo que se encuentra impedida la abducción (fig. 1-9). Causas: se puede comprometer en forma uni- lateral o bilateral en la hipertensión intracraneal de cualquier etiología (por compresión contra el peñasco). Es lesionado en el tronco encefálico y en su trayecto periférico por las mismas causas que el III par. Las lesiones nucleares comprometen también la mirada conjugada horizontal por afectar las interneuronas de dicha vía (véase luego). La lesión en el tronco se puede asociar con com- promiso del VII par (fibras intrapontinas del ner- vio facial que rodean al núcleo del VI par). La afección del VI par es más frecuente que la del III par en las meningitis y la diabetes, y se daña también en esta última por mecanismos isquémicos. Se deben descartar algunos otros trastornos de la abducción ocular conocidos como pseudopa- rálisis del VI par, entre ellos la miastenia ocular, los seudotumores orbitarios, la oftalmopatía de Graves y el síndrome de retracción de Duane, trastorno congénito caracterizado por la altera- ción de la abducción y el estrechamiento de la abertura palpebral con retracción del globo ocu- lar durante la aducción. Síndrome del vértice del peñasco (de Gradenigo): parálisis del VI par con hipoestesia y dolor en el territorio de la división oftálmica del V par. En ocasiones pueden estar afectadas también las divisiones segunda y tercera del V par y su raíz motora. Causas: otitis media supurada o mastoiditis con progresión hacia el peñasco, neoplasias, traumatismos, trombosis del seno petroso infe- rior, etcétera. DDiippllooppííaa Visión doble debida a parálisis de la muscula- tura ocular, que se manifiesta por la percepción de dos imágenes llamadas verdadera (la del objeto real) y falsa (inexistente, secundaria a la parálisis). Se deberá explorar la motilidad ocular extrín- seca y conocer que: • La dirección en la cual la separación entre ambas imágenes es máxima ocurre cuando se dirige la mirada en el sentido de la acción pri- maria del músculo afectado. Por ejemplo: si un paciente presenta diplopía con separación máxima de las imágenes en el plano horizontal al dirigir la mirada hacia la izquierda, el músculo afectado es el recto externo izquierdo o el recto interno derecho. • Cuando la separación es máxima, la imagen más alejada corresponde al músculo parético. Para constatarlo, con el paciente dirigiendo la vista en la dirección indicada, ocluimos en forma alternada cada ojo y le solicitamos que mencione qué imagen desaparece. Por ejemplo: si un paciente presenta diplopía con separación máxima de los objetos en el plano vertical (percibe uno sobre otro) al mirar hacia abajo y a la derecha,considera- mos que se encuentra afectado el oblicuo mayor izquierdo o el recto inferior derecho. Si al ocluir el ojo izquierdo desaparece la imagen inferior (la más alejada), la parálisis es del oblicuo mayor izquierdo. Para estas pruebas se puede utilizar un cristal coloreado delante de uno de los ojos, de modo que el paciente refiera si la imagen ale- jada es la coloreada o no. • La cabeza adopta una posición compensato- ria de acuerdo con el músculo afectado. Por ejemplo: si se paraliza el recto superior dere- cho, el ojo se encuentra desviado hacia abajo, por lo cual el paciente tiende a elevar la cabe- za; como este músculo intorsiona el ojo, que por su compromiso se encuentra extorsiona- do, inclina la cabeza hacia la izquierda. AAlltteerraacciioonneess ddee llooss mmoovviimmiieennttooss ooccuullaa-- rreess ccoonnjjuuggaaddooss Vías de la mirada conjugada lateral (fig. 1-10): 14 NEUROLOGÍA Fig. 1-9. Parálisis del VI par craneal izquierdo. Al examinar los ojos en su posición primaria, se observa el ojo derecho centrado y el izquierdo aducido por el predominio del músculo recto interno izquierdo. puede ser involuntaria, por lo que se originan movimientos lentos de seguimiento en los lóbu- los occipital y parietal, o voluntaria, caracteriza- da por movimientos oculares rápidos originados en el área 8 del lóbulo frontal. Las fibras corti- cales descienden por el brazo anterior de la cáp- sula interna, llegan el mesencéfalo, cruzan al lado opuesto y se dirigen al denominado “centro de la mirada conjugada lateral” en la formación reticular paramediana de la protuberancia. Desde allí se estimula el núcleo del VI par homolateral, que también recibe información de los núcleos vestibulares, para abducir el ojo correspondiente mientras otras fibras originadas en un grupo de neuronas internucleares de dicho núcleo cruzan al lado opuesto, ascienden por el fascículo longitudinal medio y llegan al núcleo del III par en el mesencéfalo, al que estimulan para lograr la contracción simultánea del recto interno contralateral. TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 15 Lóbulo frontal, área 8 de Brodmann Núcleo del III par Fascículo longitudinal medio Músculo recto externo Músculo recto interno Formación reticular paramediana pontina Núcleo del VI par Fig. 1-10. Vía de la mirada conjugada lateral. Vía de la mirada conjugada vertical: bajo control cortical bilateral intervienen grupos celulares de la región pretectal del mesencéfalo. El núcleo intersticial rostral del fascículo longi- tudinal medio, que recibe impulsos de los núcleos vestibulares y de la formación reticular parame- diana de la protuberancia, proyecta a los núcleos del III y IV par homolaterales y contralaterales. El núcleo intersticial de Cajal proyecta a los sub- núcleos del recto superior y oblicuo menor con- tralaterales y al subnúcleo del recto inferior y al núcleo del IV homolateral. Estas proyecciones permiten la elevación y el descenso conjugado de los ojos. PPaarráálliissiiss ddee llaa mmiirraaddaa ccoonnjjuuggaaddaa llaatteerraall Se puede producir: • Por lesión frontal (área 8) e incluso de sus proyecciones capsulares: los ojos no pueden dirigirse hacia el lado opuesto y se encuen- tran desviados hacia la lesión. Puede existir hemiparesia contralateral; por lo tanto, los ojos “miran” hacia el lado opuesto al de la hemiparesia. Las lesiones irritativas produ- cen desviación ocular hacia el lado opuesto que pueden asociarse con desviación cefálica (crisis versivas; véase cap. 4: Epilepsia). Causas: infartos, hematomas, tumores, etcé- tera. • Por lesión pontina (centro de la mirada con- jugada): los ojos no pueden dirigirse hacia el lado de la lesión y se encuentran desviados hacia el lado opuesto. De coexistir hemipare- sia por el compromiso de la vía piramidal adyacente, los ojos “miran” a ésta. Causas: tumores, infartos, hematomas, gra- nulomas, etcétera. PPaarráálliissiiss ddee llaa mmiirraaddaa ccoonnjjuuggaaddaa vveerrttiiccaall Es más frecuente la alteración de la elevación de la mirada (síndrome de Parinaud) que la del descenso. Suele asociarse con trastornos pupi- lares y de sus reflejos. Las lesiones se ubican en los tubérculos cuadrigéminos y áreas pretec- tales. Causas: tumores pineales, esclerosis múltiple, infartos, etcétera. PPaarráálliissiiss iinntteerrnnuucclleeaarr Puede ser unilateral o bilateral y consiste en la contracción del recto externo del ojo sin la con- tracción asociada del recto interno contralateral al intentar realizar la mirada conjugada lateral. Se observa además nistagmo del ojo que efectúa abducción. La convergencia de los ojos (en este caso cada III par responde por separado y no integrando una vía común) se encuentra conservada, lo que evidencia la indemnidad del motor ocular común y del recto interno. La lesión se ubica en el fascículo longitudinal medio, por lo que interfiere en la información que procede del centro pontino de la mirada con- jugada hacia el núcleo del III par (fig. 1-11). Causas: esclerosis múltiple, encefalitis del tronco, infartos, etcétera. SSíínnddrroommee ddeell uunnoo yy mmeeddiioo Si se afecta el fascículo longitudinal medio junto con el centro de la mirada conjugada late- ral homolateral, el paciente presentará del mismo lado de la lesión: imposibilidad de efec- tuar abducción del ojo (el VI par homolateral no recibe información por el compromiso del cen- tro de la mirada conjugada) e imposibilidad de realizar aducción del ojo (el III par homolateral no recibe información por el compromiso del fascículo). El ojo se encontrará fijo en la línea media. Del lado contrario, imposibilidad de adu- cir el ojo (el III par no recibe información por el compromiso del centro de la mirada conjugada 16 NEUROLOGÍA Fig. 1-11. Oftalmoplejía internuclear bilateral. A. Se observa la contracción del recto externo derecho sin la contracción del recto interno izquierdo. B. Se observa la contracción del recto externo izquier- do sin la contracción del recto interno derecho. El paciente presentaba dos infartos lacunares, que comprometían ambos fascículos longitudinales posteriores en la protuberancia. A B contralateral). Podrá efectuar abducción del ojo y luego llevarlo solamente hasta la línea media. Causas: infartos, tumores, encefalitis, etcétera. PPéérrddiiddaa ddee llooss rreefflleejjooss ffoottoommoottoorr,, ccoonn-- sseennssuuaall yy ddee aaccoommooddaacciióónn--ccoonnvveerrggeenncciiaa Se presenta en toda lesión que afecte las vías aferentes o eferentes de estos reflejos (repásense sus vías). Por ejemplo: una lesión de un nervio óptico inhibirá la contracción pupilar al explorar estos reflejos por compromiso de la vía aferente. PPuuppiillaa ddee AArrggyyllll--RRoobbeerrttssoonn Pupilas mióticas por lo general bilaterales, con frecuencia discóricas, con ausencia de los reflejos fotomotor y consensual y conservación de la con- tracción al explorar el reflejo de acomodación- convergencia. No se dilatan en la oscuridad y pueden asociarse con arreflexia osteotendinosa. Respuesta a la atropina (colirio): dilatación lenta. Lesión posible: techo mesencefálico con inte- rrupción de la vía del reflejo lumínico entre los núcleos pretectales y el de Edinger-Westphal. Posible compromiso asociado con la vía simpá- tica descendente. Causas: por lo general neurosífilis. También descritas en lesiones vasculares, encefalitis, sar- coidosis, diabetes, etcétera. PPuuppiillaa ttóónniiccaa ddee AAddiiee Pupila levemente midriática, por lo general unilateral, que se contrae lentamente ante la luz (puede no responder) y sobre todo a la acomo- dación-convergencia sostenida; persiste contraí- da al cesar el estímulo hasta que, con posteriori- dad, se dilata lentamente. Su asociación con arreflexia osteotendinosa se conoce como sín- drome de Holmes-Adie. Con el paso del tiempo la pupila puede volverse miótica. Los pacientes consultan por visión borrosa o descubren su ani- socoria en forma casual. Larespuesta de las pupilas a colirios con cocaína y homatropina es normal, pero se con- traen con soluciones muy diluidas de pilocarpi- na o metacolina, lo que demuestra una supersen- sibilidad denervatoria. Lesión posible: ganglio ciliar o fibras posgan- glionares de los nervios ciliares cortos. Causas: hallazgo casual en el examen neuroló- gico. Ocasionalmente se ha vinculado con sífilis, traumatismos o infecciones de la órbita, síndrome de Shy-Drager, polineuropatías, etc. También puede ser parte de una polineuropatía hereditaria o vincularse con una mutación genética. SSíínnddrroommee ddee HHoorrnneerr Se caracteriza por miosis, ptosis palpebral leve, anhidrosis facial e inyección conjuntival debidas al compromiso de la inervación simpá- tica del músculo dilatador de la pupila, del músculo tarsal de Müller del párpado superior, de las glándulas sudoríparas y de las fibras vaso- constrictoras locales, respectivamente. Se suele describir enoftalmia como parte del síndrome, pero ésta es más aparente que verdadera. La anisocoria se exacerba en la oscuridad por falta de respuesta del ojo enfermo. La cocaína no dilata la pupila, mientras que la hidroxianfe- tamina, que libera noradrenalina de los nervios ciliares largos, lo hace en las lesiones pregan- glionares pero no en las posganglionares. En estas últimas tampoco se observa anhidrosis, pues la inervación sudorípara transcurre con la carótida externa desde la bifurcación carotídea cercana al ganglio cervical superior. Se cree, no obstante, que algunas fibras sudoríparas de la frente viajan con la carótida interna. El daño de la vía (véase Exploración de pupi- las, Dilatación pupilar y fig. 1-6) se puede pro- ducir en el tronco del encéfalo por infartos o tumores, y en la médula, por tumores, traumatis- mos o siringomielia. Las fibras posganglionares se dañan por tironeamiento obstétrico o en el caso de tumores del vértice pulmonar, que son la causa más frecuente del síndrome. El ganglio cervical superior puede hallarse comprometido por tumores, traumatismos o cirugía, mientras que el compromiso posganglionar se presenta en el síndrome de Raeder, asociado con dolor y afección de los V y VI pares craneales, por tumores, aneurismas, herpes zoster o sin causa detectable. Se conocen casos congénitos del síndrome, y otros casos familiares, que cursan con hipopig- mentación del iris del ojo afectado. PPaarráálliissiiss aassoocciiaaddaa ddee llooss ooccuulloommoottoorreess Se pueden observar los siguientes cuadros: • Oftalmoplejía extrínseca unilateral o bilate- ral, total o parcial: se deberá descartar: a) miastenia grave (véase cap. 11: Enfermedades TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 17 del músculo y la unión neuromuscular); b) dis- trofia muscular progresiva (véase cap. 11), y c) oftalmoplejía hipertiroidea (habitualmente aso- ciada con exoftalmos). • Síndrome de Tolosa-Hunt: compromiso oculo- motor asociado con dolor orbitario. Se observa en forma unilateral o bilateral. Puede presentar recidivas. Se halla una lesión granulomatosa, inflamatoria del seno cavernoso y la órbita. Tiene respuesta favorable a los corticoides. • Síndrome del seno cavernoso: se comprome- ten los pares III, IV y VI junto con la división oftálmica del V par y, a veces, la división maxi- lar superior; se observa una oftalmoplejía com- pleta e hipoestesia trigeminal en el territorio oftálmico. El compromiso del III par puede afectar sólo algunos músculos de los inervados por éste, en las lesiones anteriores de este seno. Aquí el nervio se divide en su ramo superior, que inerva el recto superior y el elevador del párpado, y en su ramo inferior, que inerva a los demás músculos y lleva las fibras parasimpáti- cas. Esto determina que en ocasiones y en lesiones parciales la pupila no se afecte y per- mite objetivar un síndrome de Horner por afec- ción del simpático pericarotídeo. Asimismo, en casos de compresión aneurismática dentro del seno, sólo se afecta el VI par, a veces también asociado con un síndrome de Horner. Causas: a) tromboflebitis con punto de partida en infecciones cutáneas de la cara o de los senos esfenoidales y frontales. La afección puede ser unilateral o bilateral. Hay signos de sepsis con fiebre, cefalea, edema palpebral, exoftalmos y quemosis. Pueden existir dolor oculofrontal y edema de papila. El diagnóstico se establece mediante RM o TC y angiografía. Se lo trata con antibióticos de acuerdo con el germen aislado del foco de origen; b) fístula carotidocavernosa, por ruptura de un aneurisma de la carótida intracavernosa. A los signos semiológicos citados se agrega un exoftalmos pulsátil y un soplo audible con la campana del estetoscopio apoyada sobre el globo ocular. El tratamiento es quirúrgico, y c) invasión de car- cinoma nasofaríngeo, aneurismas no fistuliza- dos, metástasis, herpes zoster, sífilis, etcétera. • Síndrome de la pared externa del seno caver- noso: se comprometen los pares III y IV y la división oftálmica del V. El VI par, que transcu- rre por dentro del seno, se encuentra respetado. Causas: son las mismas que para el síndrome del seno cavernoso. • Síndrome de la hendidura esfenoidal: se com- prometen los pares III (que también puede afectarse en forma parcial), IV y VI y la divi- sión oftálmica del trigémino. Causas: traumatismo, enfermedad de Paget, meningiomas del ala menor del esfenoides, etcétera. • Síndrome del vértice de la órbita: asocia al anterior, el compromiso del II par que ingresa por el agujero óptico, determinando amaurosis homolateral. Causas: son las mismas que para el anterior. • Síndrome de la fosa petroesfenoidal: en esta localización, limitada por el peñasco y el ala menor del esfenoides, se afectan los pares III, IV y VI, el II par y las tres divisiones del V par. Causas: invasión por tumores de la trompa de Eustaquio. V PAR (TRIGÉMINO) Anatomía (figs. 1-3 y 1-4) VVííaass sseennssiittiivvaass Constituidas por tres divisiones (fig. 1-12): • División oftálmica: subdividida en los ramos tentorial, frontal, nasociliar y lagrimal. Se ori- gina en el ganglio de Gasser (cuerpo celular), transcurre por la pared externa del seno caver- noso y sale del cráneo por la hendidura esfe- noidal. Lleva la información sensitiva de la frente y parte del cuero cabelludo, párpado superior y dorso de la nariz, fosas nasales, cór- nea y conjuntivas y duramadre del seno caver- noso, alas del esfenoides, tienda del cerebelo y senos venosos durales, entre otras estructuras. • División maxilar superior: se origina en el ganglio de Gasser y sale del cráneo por el agu- jero redondo mayor. Lleva la información sen- sitiva del párpado inferior, parte lateral de la nariz, sien, región superior de la mejilla, labio superior, mucosa nasal, arcada dentaria supe- rior y bóveda del paladar. • División mandibular: se origina en el ganglio de Gasser y sale del cráneo por el agujero oval. Lleva la información sensitiva de la región inferior de las mejillas, labio superior, parte del conducto auditivo externo, mentón y mucosas de la arcada dentaria inferior, mejillas y dos tercios anteriores de la lengua. En el ganglio de Gasser, ubicado en la cara anterior del peñasco, se forma la raíz sensitiva principal, que ingresa en la protuberancia por su cara anterior y se divide en varios grupos de fibras que se distribuyen por distintos núcleos, según el tipo de sensibilidad que transportan. 18 NEUROLOGÍA Núcleo sensitivo principal: recibe la infor- mación táctil. Envía fibras cruzadas al núcleo ventral posteromedial del tálamo y fibras direc- tas al tálamo homolateral por los haces trigemi- notalámico-dorsales. Haz y núcleos trigeminoespinales: las fibras que transportan la sensibilidad termoalgésica constituyen el haz trigeminoespinal. Éste descien- de atravesando el tronco hasta los dos primeros segmentos de la médula cervical, asociado a una columna nuclear, el núcleo trigeminoespinal, con el cual va haciendo sinapsis durante el descenso. Este núcleo se divide en una parte oral, de ubi- cación sobretodo pontina, una parte interpolar de localización bulbar y una caudal, de localiza- ción medular, que se fusiona con la sustancia gelatinosa de Rolando. Se considera que la información proveniente de la región bucal y nasal ingresa en la parte oral del núcleo y que las siguientes áreas faciales hacia la periferia se van incorporando a las partes más bajas del núcleo hasta su parte caudal. Esto determina la disposi- ción concéntrica del déficit termoalgésico en las lesiones segmentarias (véase más adelante). Otras teorías que tratan de explicar esta particularidad sostienen que la división oftálmica que ocupa la parte ventral del haz trigeminoespinal se dirige a la parte caudal mientras que la mandibular, de ubicación dorsal, termina en la parte oral. Las proyecciones del núcleo cruzan al lado opuesto y ascienden por el haz trigeminotalámico ventral hasta el núcleo ventral posteromedial del tálamo. Núcleo mesencefálico: recibe información propioceptiva de dientes, paladar, músculos de la masticación y articulaciones temporomandi- bulares. Proyecta hacia el núcleo motor y sus- tancia reticulada. VVííaa mmoottoorraa Núcleo motor: se ubica en la protuberancia por dentro del núcleo sensitivo principal. Origen apa- rente: por dentro de la raíz sensitiva principal. Trayecto: pasa bajo el ganglio de Gasser y se incorpora a la raíz mandibular siguiendo su reco- rrido hasta salir del cráneo. Inerva los músculos de la masticación: maseteros, temporales y pteri- goideos, y también los músculos periestafilino externo, del martillo, milohioideo y vientre ante- rior del digástrico. Semiología • Ramos sensitivos: se explorarán las distintas formas de la sensibilidad en piel y mucosas, del área inervada por cada una de las tres divisiones del V par, y se compararán las respuestas. Se explorará además la sensibilidad termoalgé- sica de la región peribucal, del área que la rodea y así sucesivamente describiendo semicírculos, dado que las lesiones del haz y núcleo trigemi- noespinal determinan una alteración disociada de la sensibilidad (disociación termoalgésica) con distribución en catáfila de cebolla. • Ramos motores: se inspeccionarán las fosas temporales para determinar la eventual atrofia de dicha musculatura. Se palparán luego los músculos temporales simultáneamente, para ello se solicitará al paciente que muerda y rela- je los músculos varias veces. Se determinará la fuerza de contracción y la simetría de la res- puesta. Del mismo modo se explorarán los maseteros, que además se valorarán intentando abrir pasivamente las mandíbulas contraídas, presionando sobre el mentón. Para evaluar los músculos pterigoideos externos se hará abrir la boca al paciente y se observará si se encuentra alineada o si hay desviación del mentón en algún sentido (en el del pterigoideo sano, de haber uno afectado). Se hará llevar la mandíbu- la hacia adelante para observar la contracción simultánea de ambos pterigoideos externos y, finalmente, se la hará lateralizar a derecha e izquierda, oponiéndose al movimiento, para explorar cada uno por separado. • Reflejos: se explorarán los siguientes: a) cor- neopalpebral: vía trigeminofacial; b) nasopal- TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 19 Rama mandibular Rama maxilar superior Rama oftálmica Fig. 1-12. Territorio inervado por las tres ramas del V par craneal. pebral: vía trigeminofacial, y c) maseterino: vía trigeminotrigeminal. Patología Debe tenerse en cuenta lo siguiente: • Puede afectarse cada división por separado y determinar hipoestesia para todas las formas de la sensibilidad en el territorio correspondiente. Causas: fracturas, tumores, colagenopatías, etcétera. • La primera división puede lesionarse junto con los oculomotores en la hendidura esfe- noidal y en el seno cavernoso (véase antes). • La tercera división, que lleva consigo las fibras motoras, determina, además de hipoes- tesia, atrofia y debilidad de los músculos masticatorios del lado comprometido. • La raíz sensitiva principal y/o el ganglio de Gasser, al lesionarse, provocarán hipoestesia en la cara homolateral. La raíz motora puede afectarse por contigüidad. Causas: neurinomas y meningiomas, menin- gitis basales, fracturas de base de cráneo, aneurismas paraselares, herpes zoster, etc. Las lesiones de tronco y médula pueden determinar también compromiso en la esfera trigeminal. • La afección de los núcleos sensitivo o motor en la protuberancia llevará, respectivamente, a una hipoestesia táctil o debilidad masticato- ria homolateral. • La del haz y núcleo trigeminoespinal produ- cirá una disociación termoalgésica de la sen- sibilidad con distribución en catáfila de cebo- lla (véase Anatomía), y corresponde la región peribucal a un compromiso pontino y las áreas concéntricas periféricas, al bulbo y médula sucesivamente (fig. 1-13). Causas de estos dos últimos: tumores, infar- tos, siringomielia, siringobulbia, etcétera. • Pueden presentarse trastornos sensitivos en el territorio trigeminal por lesiones talámicas o corticales parietales contralaterales, con fre- cuencia asociadas a hipoestesia del hemi- cuerpo homolateral. • Los reflejos corneano y maseterino se verán disminuidos o abolidos en las lesiones de las divisiones primera y tercera, respectivamen- te, o incluso ambos en el compromiso del ganglio de Gasser o tronco sensitivo princi- pal. • El reflejo maseterino vivo es signo de com- promiso supranuclear de la vía motora, aso- ciado habitualmente a piramidalismo. Neuralgia del trigémino Puede ser esencial o sintomática. • Neuralgia esencial: más frecuente en mujeres de alrededor de la quinta década de la vida. Se caracteriza por episodios de dolor paroxístico punzante e intenso de segundos a un minuto de duración, que aumentan progresivamente su frecuencia y pueden pasar de ser aislados a muchos por día. Se distribuye por el territorio de una de las divi- siones (por lo general, la segunda o la tercera), o de dos de ellas, y es unilateral. Es habitual la presencia de zonas “gatillo” que desencadenan el ataque, como morder, estornudar, contacto con el aire frío o la palpación de ciertos puntos cutáneos. Los pacientes suelen evitar masticar, afeitarse, lavarse la cara o cualquier otro estí- mulo de estas zonas. La intensidad del dolor suele provocar gesticulaciones que originaron el término “tic doloroso” para esta afección. Se ha descrito su asociación con espasmo hemifa- cial, que ha sido llamado “tic convulsivo”. Los episodios de dolor duran de semanas a meses y pueden remitir durante meses o años hasta su reaparición. El examen no revela deficiencias sensitivas ni motoras, y su origen no se conoce. Muchos casos que tras ser adecuadamente estudiados no tienen diagnóstico etiológico, parecen tener su origen en la compresión de la raíz principal del trigémino en su entrada a la protuberancia, por vasos tortuosos o aberrantes, ramas de la arteria basilar como las arterias cerebelosas superior o anteroinferior. • Neuralgia sintomática: es aquella en la cual se identifica una causa. El 3% de los pacientes con neuralgia del trigémino presenta esclerosis múltiple. Otras causas incluyen infecciones virales del ganglio trigeminal o compresiones de éste o de la raíz principal por meningiomas, quistes, ectasias arteriales u otro de tipo de vasos aberrantes, como ya se mencionó. El cuadro de dolor puede ser de inicio paroxístico, pero suele tornarse permanente y de intensidad variable. Pueden no reconocerse puntos “gati- llo”. Se comprometen una o hasta las tres divi- siones del nervio simultáneamente. En el exa- men se comprueba hipoestesia y/o debilidad de la musculatura masticatoria, si bien puede ser normal en ocasiones, en particular al comienzo del trastorno. Las lesiones destructivas del ner- vio determinan, con el paso del tiempo, una disminución progresiva del dolor con aumento de los signos deficitarios, hasta que el dolor desaparece por lesión completa del nervio. 20 NEUROLOGÍA EEssttuuddiioo ddee llaa nneeuurraallggiiaa ddeell ttrriiggéémmiinnooSe deberá realizar una RM de cerebro con contraste, con especial atención en la fosa poste- rior para descartar lesiones compresivas o placas de desmielinización. Salvo las grandes ectasias arteriales, la com- presión del nervio por otros vasos arteriales o venosos no suele objetivarse, y su hallazgo puede ser quirúrgico. Ante la sospecha de esclerosis múltiple se la estudiará en la forma correspondiente (véase cap. 5: Enfermedades desmielinizantes). DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddiiffeerreenncciiaall Se debe establecer con otras neuralgias, como la del glosofaríngeo (véase más adelan- te), jaquecas y otros tipos de algias craneofa- ciales que se mencionan en el capítulo sobre cefaleas. TTrraattaammiieennttoo Neuralgia esencial: carbamazepina, de 200 a 1.200 mg/día o gabapentina, 600 a 1.200 mg/día. De no obtenerse efecto, amitriptilina, de 75 a 150 mg/día. También se puede utilizar clonaze- pam, baclofeno, valproato o pimozida. También se ha encontrado beneficio en el tratamiento con radiación gamma (gamma knife). Ante la falta de respuesta se podrá realizar una rizólisis retrogasseriana mediante la infil- tración de glicerol, o bien la rizotomía por radiofrecuencia de las raíces afectadas. Con ambos métodos, de baja morbilidad, se puede lograr la remisión del dolor durante meses o años, y no suelen afectar la sensibilidad táctil. Es posible que repitan cuando su efecto desa- parece. Otra posibilidad efectiva, pero de mayor riesgo quirúrgico, utilizada en los últimos años y relacionada con la posible compresión del nervio por arterias anómalas, es la descompre- sión microvascular de aquél en la fosa poste- rior. Neuralgia sintomática: el tratamiento depen- derá de la causa. No obstante, se podrá seguir el mismo esquema que para la neuralgia esencial cuando la enfermedad causante no tenga trata- miento específico o cuando éste no pueda lle- varse a cabo. Por ejemplo: esclerosis múltiple, tumores inoperables, etcétera. VII PAR (FACIAL) Anatomía (figs. 1-3 y 1-4) FFaacciiaall mmoottoorr ((ffiigg.. 11--1144)) Núcleo motor: calota protuberancial (dorsal al núcleo olivar). Recibe información motora de la corteza fron- tal contralateral. La información correspondien- te a los músculos superiores de la cara proviene de la corteza frontal contralateral y homolateral (véase Parálisis facial central). Trayecto intrapontino: las fibras originadas en el núcleo del facial rodean al del VI par. Origen aparente: surco bulboprotuberancial por fuera del VI par. Trayecto periférico: penetra en el conducto auditivo interno (junto con el VIII par), sigue por el acueducto de Falopio (a este nivel se encuen- tra el ganglio geniculado), envía previamente ramos al músculo del estribo y se dirige al agu- jero estilomastoideo, por donde sale del cráneo. Envía ramos al vientre anterior del digástrico, atraviesa la parótida y se divide en sus dos ramos terminales, temporofacial y cervicofacial, que inervarán homolateralmente los músculos orbi- cular de los párpados y de los labios, demás TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 21 Lesión cervical (C1 y C2) Lesión pontina Lesión bulbar Fig. 1-13. Distribución concéntrica de la atermo- algesia en lesiones del haz trigeminoespinal. 22 NEUROLOGÍA Fig. 1-14. Distribución de las fibras del nervio facial. Fibras parasimpáticas Fibras motoras somáticas Fibras gustativas Fibras sensitivas somáticas Glándula lagrimal Gangio pterigopalatino Núcleo motor del VII par Núcleo salival superior (lagrimal) Núcleo solitario (porción gustativa rostral) Núcleo de la raíz descendente del nervio trigémino Meato auditivo interno Agujero estilomastoideo Cisura petrotimpánica (nervio cuerda del tímpano) Ganglio maxilar Glándula submaxilar Glándula sublingual músculos de la expresión facial, cutánea del cue- llo, etcétera. IInntteerrmmeeddiiaarriioo ddee WWrriissbbeerrgg Junto con el facial transcurren fibras parasim- páticas, sensitivas y gustativas que integran el denominado nervio intermediario de Wrisberg; estas fibras recorren el conducto auditivo inter- no y se integran en parte al VII par. Las fibras parasimpáticas preganglionares se originan en el núcleo salival superior (pontino) y dejan el facial vía nervio petroso superficial mayor (que sale a la altura del ganglio genicula- do) y se dirigen hacia el ganglio esfenopalatino, desde donde salen las fibras posganglionares que llegan hasta las glándulas lagrimales. Otro grupo de fibras parasimpáticas pregan- glionares deja el facial vía cuerda del tímpano (después del ganglio geniculado) para dirigirse al ganglio submaxilar, que envía fibras posgan- glionares hacia las glándulas submaxilar y sublingual homolaterales. Las fibras sensitivas transportan la sensibi- lidad de parte del conducto auditivo externo y dorso de la oreja. Hacen estación en el gan- glio geniculado e ingresan en el haz trigemi- noespinal. Las sensaciones gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua son transportadas por la cuerda del tímpano (que se une al nervio lingual, desprendido de la tercera división del trigémi- no), hacen estación en el ganglio geniculado y siguen su trayecto por el conducto auditivo interno hasta el tronco, donde ingresan en el fas- cículo solitario y finalizan en el bulbo en el núcleo solitario. Semiología Comprende los siguientes pasos: • Se observará al paciente determinando la sime- tría de ambas hemicaras. Si bien en pacientes sanos éstas no son exactamente iguales, debe- rán apreciarse el tamaño de la hendidura palpe- bral, el eventual lagrimeo (existe en algunas parálisis), los surcos nasogenianos y su sime- tría, la presencia o no de desviaciones de las comisuras labiales, y el “tamaño” global de la cara (véase más adelante Hemiatrofia facial). • Se explorará la motilidad facial (teniendo en cuenta que la respuesta debe ser simétrica) soli- citándole al paciente: – que eleve las cejas para arrugar la frente; – que cierre los ojos con fuerza. Las pestañas suelen quedar ocultas por los párpados con- traídos. Se los intentará abrir pasivamente, comparando la fuerza de ambos orbiculares; – que abra la boca, muestre los dientes y con- traiga las comisuras, observando la eventual presencia de desviaciones a un lado u otro; – que protruya los labios, que silbe y sople; – que llene la boca de aire “inflando las meji- llas”, y – que contraiga el músculo cutáneo del cue- llo. Esta maniobra deberá ser imitada por el examinador para que el paciente la interpre- te. Se observará y palpará este músculo que lleva mentón y labios hacia abajo, haciendo procidencia en el cuello. • Se explorará el gusto en los dos tercios anterio- res de la lengua (estas pruebas no se realizan de rutina salvo que se sospeche compromiso de fi- bras gustativas). • Con la lengua del paciente protruida y tapando las fosas nasales (para evitar el estímulo olfato- rio) se aplicará en una hemilengua y en sus dos tercios anteriores una gota de solución prepara- da con sal, quinina, vinagre o azúcar, para investigar la percepción de los sabores salado, amargo, ácido y dulce, respectivamente. El paciente deberá señalar si percibió alguna sen- sación gustativa y la reconocerá. Se secará la lengua y procederá luego a aplicar otra sustan- cia. Se deberá evitar que la solución difunda al tercio posterior o a la hemilengua contralateral, que serán exploradas luego. • Los reflejos son: a) el nasopalpebral: vía trige- minofacial, y b) el corneopalpebral: vía trigemi- nofacial. Patología PPaarráálliissiiss ffaacciiaall Se reconocen dos tipos, la periférica y la cen- tral. Parálisis facial periférica Corresponde a la lesión del núcleo del facial y sus eferencias, y las lesiones son siempre homo- laterales respecto de la parálisis. Los hallazgos semiológicos corresponderán a la ubicación topográfica de la lesión. • Lesión a nivel del agujero estilomastoideo: compromiso exclusivamente motor. Se afectan los movimientos voluntarios y los emocionales (véase Parálisis central). El paciente nopuede arrugar la frente. La hen- didura palpebral es mayor en el lado afectado y no es posible ocluir el ojo homolateral. Al soli- citarle que lo haga se observa la rotación del globo ocular hacia arriba (signo de Bell). Al pedirle que mire hacia arriba el globo ocular puede ascender más que el del ojo sano (signo de Negro). El parpadeo está abolido. Puede pre- sentar lagrimeo (epífora) por imposibilidad de absorber las lágrimas debido a la separación del conducto lagrimal de la conjuntiva. El surco nasogeniano se encuentra “borrado”. La boca se presenta traccionada hacia el lado sano por acción del orbicular de los labios con- tralateral. La saliva puede derramarse por la TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 23 comisura labial. El paciente no puede protruir los labios, lo cual le impide silbar, y al intentar soplar, la mejilla del lado afectado se “hinchará” más por parálisis del buccinador. No podrá con- traer el cutáneo del cuello. Los reflejos mencio- nados están abolidos (fig. 1-15). • Parálisis de Bell: de etiología poco clara, algunas evidencias recientes sugieren la posible infección del nervio por virus herpes simple tipo-1. No tiene predilección por sexo y se observa en todas las edades, si bien su inciden- cia que es de 20 a 30 cada 100.000 personas, se incrementa hasta los 40 años, permanece estable y hace un nuevo pico a los 80 años. Suele tener un comienzo agudo y estar precedida por dolor en la región mastoidea. Semiológicamente igual a la anterior, pueden asociarse alteraciones gus- tativas en el 25% de los casos y disminución de la secreción salival o lacrimal en el 10%. El diagnóstico es clínico. Con los estudios electrofisiológicos del nervio es posible esta- blecer un pronóstico en el que se determina la excitabilidad o la desnervación del facial. El cuadro recurre en el 10% de los pacientes, y la recuperación es completa en el 80-90% de los pacientes. No tiene un tratamiento específico. Se ha determinado una recuperación más rápida con menor incidencia de complicaciones con el uso precoz de prednisona, 60 mg/día durante 5-10 días, discontinuada en los cinco días siguientes. Puede influir en la mejoría la ejercitación volun- taria por parte del paciente de los músculos paré- ticos. Se deben indicar lágrimas artificiales durante el día para prevenir la sequedad y la ulceración consecutiva de la córnea, además de la oclusión palpebral durante el sueño. Una pequeña tira de tela adhesiva pegada sobre el párpado superior, que actúa mecánicamente, mantiene el ojo más cerrado. En ocasiones una tarsorrafia transitoria es eficaz. Se ha propuesto la descompresión quirúrgica precoz del nervio, pero los resultados son incier- tos y la intervención, riesgosa. Para la elección de estas técnicas es necesario evaluar con caute- la si hay antecedentes de traumatismos, si el cuadro progresa después de un mes, si hay evi- dencias de compresión del nervio o no se esta- blece mejoría después de un año. Puede evolucionar hacia la recuperación total en semanas o meses, o parcial con grados de secuela variables. En ocasiones queda como secuela un espasmo hemifacial (véase más ade- lante) o una contractura posparalítica. Esta últi- ma consiste en una contracción persistente de la musculatura afectada, con el surco nasogenia- no más marcado y la hendidura palpebral más pequeña del lado parético. La exploración del paciente evidenciará la parálisis. Otras causas de compromiso exclusivamente motor: tumores de parótida, traumatismos, neuro- patías leprosa y diabética, sarcoidosis, síndrome de Guillain-Barré (habitualmente diplejía facial). • Lesión distal respecto del ganglio genicula- do. Téngase en cuenta lo siguiente: • Si es proximal a la emergencia de la cuerda del tímpano, pero distal a la salida del mús- culo del estribo, a los signos descritos en la lesión a nivel del agujero estilomastoideo se agregan pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y disminución de la secreción salival por compromiso de las fibras que se dirigen al ganglio submaxilar, puesto que tal información viaja por dicho nervio. No obstante, esa disminución es poco notable debido a que la secreción parotídea bilateral y la sublingual y submaxilar contra- laterales no están afectadas. • Si es proximal a la salida del nervio del mús- culo del estribo, a lo referido en el punto ante- rior se agrega hiperacusia y eventual algiacu- sia por falta de contracción de dicho músculo en respuesta a los estímulos auditivos. Causas: traumatismos (fracturas de peñas- co), procesos infecciosos del acueducto de Falopio secundarios a otitis media o mastoi- ditis, colesteatomas, etcétera. • Lesión del ganglio geniculado y en un nivel proximal respecto de él (excluyendo lesiones pontinas). Las lesiones proximales determina- rán los mismos hallazgos que en el caso ante- rior, pero se agrega la disminución de la secre- ción lagrimal por compromiso de las fibras parasimpáticas que se dirigen hacia el ganglio esfenopalatino. 24 NEUROLOGÍA Fig. 1-15. Parálisis facial periférica izquierda. Se observa la parálisis del orbicular del párpado izquierdo y la rotación del globo ocular hacia arri- ba (signo de Bell). Las lesiones del ganglio geniculado pueden mostrar los mismos síntomas pero en ocasiones no llega a comprometerse la secreción lagrimal. Dado que parte de este trayecto se realiza junto con el VIII par, este último puede encon- trarse ocasionalmente comprometido. Causas: a las descritas en la parálisis de Bell se agregan neurinomas del VIII par, meningiomas de la región del ángulo pontocerebeloso, síndro- me de Guillain-Barré, aneurismas de la arteria basilar, meningitis tuberculosa y basales de otras etiologías, carcinomatosis meníngea, e infiltra- ciones meníngeas linfomatosas y leucémicas. • Síndrome de Ramsay-Hunt: afección del ganglio geniculado por virus del herpes zoster, con la signosintomatología ya referida, asocia- do con la presencia de vesículas herpéticas en el conducto auditivo externo que incluso pue- den comprometer la cara y el cuello, con dolor local y, en ocasiones, vértigo e hipoacusia por afección del VIII par. • Lesión pontina: el compromiso del núcleo del facial o de las fibras intrapontinas que salen de él ocasionará una parálisis facial periférica exclusivamente motora. La relación de estas fibras con el núcleo del VI par suele determinar una parálisis asociada del músculo recto exter- no. Asimismo, pueden afectarse el centro de la mirada conjugada pontino y las vías trigemina- les. El compromiso asociado de fibras faciales y de la vía piramidal determinarán el síndrome alterno de Millard-Gubler. Causas: tumores, infartos, hematomas, esclerosis múltiple, poliomielitis anterior aguda, etcétera. Parálisis facial central Corresponde al compromiso de las vías faciales supranucleares por afección cortical (área 4 pre- rrolándica) o de las vías de proyección cortical (que viajan por la corona radiata, la cápsula inter- na y el tronco) en su trayecto hasta la protuberan- cia, donde la información cruza hacia el núcleo del VII par (segunda neurona de la vía). Estas vías de proyección conforman el haz corticoespinal, que sigue su recorrido hacia la médula y se decu- sa en el bulbo (haz corticoespinal cruzado) o no (haz corticoespinal directo), y el haz geniculado, que lleva información cortical a los núcleos moto- res del tronco, entre ellos el del facial. Las lesiones son siempre contralaterales res- pecto de la parálisis, y el compromiso es exclu- sivamente motor. Se observa parálisis de la musculatura facial correspondiente a la parte inferior de la cara. Los músculos de la frente, superciliar y orbicu- lar de los párpados se encuentran sólo levemen- te afectados. La ausencia de afección en estos músculos se debe a que éstos (y no los inferio- res) reciben información cortical bilateral, que llega en forma directa y cruzada a ambos núcleos faciales, por lo cual su acción, en el caso de lesión de una vía, se vería suplida por la con- tralateral indemne. Semiológicamente