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antibióticos en pediatría
I. INTRODUCCIÓN
El tratamiento antibiótico en niños plantea retos diversos. Hay una escasez de datos sobre farmacocinética y dosificación pediátricas para algunos compuestos; las recomendaciones pediátricas se extrapolan de estudios en adultos. El clínico debe tener en cuenta diferencias importantes entre distintos grupos de edad en la especie patogénica responsable de infecciones bacterianas pediátricas; la dosis adecuada para la edad y la toxicidad deben tenerse en consideración. El tratamiento antibiótico específico se determina de manera óptima a partir del diagnóstico microbiológico, por ejemplo tras el aislamiento del organismo patógeno de una localización normalmente estéril, y se apoya en las pruebas de sensibilidad. Gran parte de la práctica clínica de las enfermedades infecciosas en pediatría se fundamenta en el diagnóstico clínico, empleando empíricamente los antibacterianos antes o incluso sin la eventual identificación del patógeno específico.
En la toma de decisiones sobre el tratamiento antibacteriano empírico en niños hay que incorporar varias consideraciones clave. Es importante conocer el diagnóstico diferencial de los patógenos probables dependiendo de la edad. Este factor afecta a la elección del fármaco, a su dosis, al intervalo entre dosis y a la vía de administración (oral o parenteral). Una anamnesis y exploración física completas junto con las pruebas de laboratorio y de imagen adecuadas resultan fundamentales para establecer el diagnóstico, que a su vez afecta a la elección del fármaco, a su dosis y a la urgencia de su administración. La historia vacunal puede reflejar una reducción del riesgo, pero no necesariamente la desaparición del mismo, en el caso de enfermedades para las que se ha completado la pauta vacunal.
Otro factor a considerar son los patrones de resistencia antimicrobiana en la comunidad y el tratamiento empírico del posible patógeno. La resistencia a penicilinas y cefalosporinas es ya frecuente en cepas de Streptococcus pneumoniae, precisando el empleo de otras clases de antibióticos. La alarmante emergencia de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad (SARM) ha complicado aún más la elección de la antibioterapia. La resistencia a antibióticos resulta de múltiples modificaciones del genoma bacteriano. Los mecanismos implicados incluyen la inactivación enzimática del antibiótico, la disminución de la permeabilidad de la membrana celular a los antibióticos intracelulares, el bombeo de antibióticos hacia el exterior de la bacteria, la protección o alteración del punto de acción del antibiótico, el exceso de zonas de acción o que no se actúe en la zona adecuada.
II. OBJETIVOS
· Definir que son los antibióticos
· Conocer la clasificación de los antibióticos
· Describir el antibiótico ideal en pediatría
· Conocer el triángulo paciente microorganismo antibiótico
· Conocer los antibióticos de elección en las enfermedades infecciosas más frecuentes en la edad pediátrica
· Seleccionar la terapia adecuada contra probables microorganismos resistentes a las penicilinas.
· Conocer las diferentes reacciones adversas de los antibióticos betalactámicos más usados en la consulta pediátrica.
· Conocer la: Clasificación. Ejemplos más representativos. Mecanismo de acción, espectro antibacteriano, usos en pediatría, vías de administración, efectos adversos y contraindicaciones de los carbapenémicos, monobactámicos, glucopéptidos y aminoglucósidos.
III. ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA
GENERALIDADES
DEFINICIÓN
La palabra antibiótico hace referencia a las sustancias, bien producidas por microorganismos o bien sintéticas, que a bajas concentraciones tienen capacidad para inhibir el desarrollo de bacterias o para destruirlas.
CLASIFICACIÓN
Según su efecto
Bacteriostáticos: Inhiben la multiplicación o el crecimiento bacteriano y para su eliminación es necesaria la contribución de las defensas del huésped.
· Anfenicoles
· Lincosaminas
· Macrólidos
· Sulfamidas 
· Tetraciclinas
Bactericidas: Poseen la propiedad de destruir la bacteria.
· Betalactámicos 
· Aminoglucósidos 
· Glicopéptidos 
· Quinolonas 
· Rifampicinas
Según su espectro de actividad
Cada antibiótico es eficaz frente a determinados gérmenes. Esta especificidad es lo que se denomina espectro de acción. Por lo tanto tenemos:
· Antibióticos de amplio espectro: tienen actividad frente a un gran número de gérmenes, tanto gram + como gram – y ademas las clamydias, riketsias o legionelas, como por ejemplo las tetraciclinas
· Antibióticos de espectro intermedio: actúan frente a un número limitado de bacterias, como por ejemplo los macrólidos
· Antibióticos de espectro reducido: son útiles frente a un número muy pequeño de microorganismos. Generalmente son útiles frente a los gram +, como la penicilina G, vancomicina, etc. Los hay que son útiles solo frente a los gram -, pero generalmente tienen un espectro un poco más amplio, por ejemplo los aminoglucósidos y las polimixinas
Según su mecanismo de acción
Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular. Afectan la formación del polímero peptidoglicano que conforma la estructura de la pared bacteriana.
· Penicilinas
· Monobactámicos: aztreonam, carumonam, tigemonam
· Carbapenem: Imipenem, meropemen
· Cefalosporinas
· Vancomicina
· Fosfomicina
· Bacitracina
· Teicoplamina
Antibióticos que ejercen su acción a través de la membrana celular y afectan su permeabilidad: 
· Polimixinas
· Colistinas
· Anfotericina B
Antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas a nivel ribosomal:
Los que actúan sobre la subunidad 30s
· Aminoglucósidos
· Aminociclitoides
· Tetraciclinas
Los que actúan sobre la subunidad 50s
· Macrólidos
· Lincosamidas
· Anfenicoles
Antibióticos que inhiben la síntesis de los ácidos nucleicos:
· Quinolonas
· Rifampicinas
Antibióticos antimetabolitos: Antagonizan los pasos metabólicos en la síntesis del ácido fólico.
· Trimetroprima
· Sulfonamidas
CARACTERÍSTICAS DEL ANTIBIÓTICO IDEAL EN PEDIATRÍA
Para la correcta elección y uso de un antibiótico es indispensable conocer sus propiedades farmacológicas y tener en cuenta una serie de aspectos que permitan establecer un tratamiento lo más soportable, fácil de efectuar y con mayores posibilidades de llevarse a cabo satisfactoriamente. En el pasado, el abordaje terapéutico antiinfecciosos se basaba en dos variables: antibiótico y microorganismo. Se suponía que si un fármaco demostraba eficacia in vitro contra la bacteria, su administración debía ocasionar la curación de la enfermedad. Ahora sabemos que esto no es tan simple y que hay otros elementos que tienen una gran influencia en la eficacia clínica de los antibióticos. En la práctica clínica los interrogantes terapéuticos básicos son: qué medicamento, qué dosis y durante cuánto tiempo se debe administrar
1. ¿Qué antibiótico? Se han de elegir medicamentos familiares para el médico y bien experimentados. Es preferible evitar el uso de nuevos antibióticos similares a los conocidos, de los que no se dispone de extensa información y sin claras ventajas de eficiencia o coste.
2. ¿Qué vía y qué formulación? El principal objetivo de cualquier enfoque terapéutico es conseguir la concentración eficaz de fármaco en su lugar de acción, y tan rápida y adecuadamente como sea posible. En general, esto se logra usando la vía oral, que es la más´ s fisiológica, cómoda, sencilla y segura. La vía intramuscular no tiene apenas indicaciones en pediatría ambulatoria, ya que casi siempre hay una alternativa oral apropiada y preferible. Normalmente, en los niños pequeños son de elección los preparados orales en jarabe. Ha de recordarse a los familiares del niño la forma de preparar y conservar el antibiótico que se prescribe: necesidad de agitar con vigor antes de cada toma, los presentados en forma de suspensión, si se requiere guardar en nevera (p. ej., las formulaciones líquidas de amoxicilina ácido clavulánico), y cuál es su período de caducidad una vez abierto. Asimismo, debe considerarsey especificarse si los alimentos u otros fármacos interfieren con la absorción.
3. ¿Qué cantidad? La dosis se calcula según el peso o la superficie corporal. El cálculo basado en la edad es demasiado inexacto. Las dosis relativas de acuerdo con el peso varían en los diferentes grupos de edad. Así´, en relación con el adulto, la dosis relativa para un recién nacido será´ menor, para un niño pequeño mucho mayor (aproximadamente el doble) y para un adolescente igual. Este hecho depende de las diferencias en los volúmenes de distribución y las tasas de depuración.
4. ¿Cada cuánto tiempo? El intervalo entre administraciones depende de la vida media biológica del fármaco, y en el caso de los antibióticos ha de respetarse de forma escrupulosa. Desde los últimos meses del primer año de vida y durante toda la primera infancia la semivida de la mayoría de medicamentos es más corta que en edades posteriores, debido a una metabolización especialmente activa. Con objeto de facilitar el cumplimiento de la prescripción, debe intentarse siempre que la pauta de dosificación resulte simple y satisfactoria para las circunstancias familiares (horario escolar del niño, horario laboral de los padres, etc.).
5. ¿Durante cuánto tiempo? Para decidir la duración del tratamiento se han de establecer los objetivos que se desean conseguir. Según el tipo de infección, el fin será´ la erradicación del microorganismo o la eliminación de los signos y síntomas. La experiencia clínica ha permitido precisar la duración media habitual del tratamiento de la mayoría de las infecciones; en general, se prolongara´ durante un mínimo de 3–5 días tras la remisión de la sintomatología.
6. ¿Será bien aceptado? El concepto de) aceptación* describe la disposición de las personas a tomar los medicamentos, a la dosis indicada, en el momento apropiado y durante el tiempo previsto. De ella se deriva, en gran medida, el cumplimiento. La aceptación en los niños refleja, en buena parte, las actitudes de los padres, pues siguen su comportamiento y ejemplo y dependen de ellos para tomar la medicación. Factores como el sabor, el olor, el color, la consistencia, el tamaño de la pastilla, la tolerancia digestiva, la facilidad de administración y el precio influyen en la aceptación y el cumplimiento del régimen terapéutico. Lograr una estricta observancia de la prescripción es de particular importancia en antibioterapia.
INTERACCIONES DEL TRIANGULO PACIENTE MICROORGANISMO ANTIBIÓTICO
El triángulo de Bernard D. Davis (descrito en 1969). Consiste en un triángulo cuyos vértices corresponden al antibiótico, el microorganismo y el paciente. Ha permitido, desde hace casi 40 años, a varias generaciones de médicos comprender que la terapia antiinfecciosa es sustancialmente diferente del resto de la farmacología, porque aquí necesitamos tener en cuenta un tercer punto: el agente causal que modifica las características del enfermo e interactúa también con el antimicrobiano
Este pedagógico esquema permite estudiar las interacciones antibiótico-microbio de actividad-resistenciarespectivamente, interacciones del antibiótico-enfermo respecto a propiedades farmacocinéticas versus toxicidad y del microbio-enfermo de producción de infección frente a inmunidad. Lógicamente este esquema sirve de punto de partida para analizar cualquier característica de estos tres elementos clave. Por ejemplo los factores que influyen en la calidad del tratamiento antiinfeccioso siempre deben referirse a los factores por parte del antimicrobiano (farmacocinéticos y farmacodinámicos). Por el microorganismo se tendrán en cuenta (tipo de probable agente causal espectro de sensibilidad, virulencia etc.) y por parte del paciente (localización de foco, edad, comorbilidad, factores psicosociales etc.).
Relación paciente-microorganismo
· Colonización/infección
· Localización de la infección
· Comunitario/nosocomial
· Antibióticos previos
· Inmunosupresión
Relación microorganismo-antibiótico
Farmacodinamia
· Bactericida/bacteriostático
· CMI
· Índice Pk/Pd
Mecanismo de resistencia
· Combinación de antibióticos
Relación paciente-antibiótico
· Alergias
· Farmacocinética	
· Alteración mecanismos de eliminación
· Toxicidad
· Interacciones
· Indicaciones autorizadas
PENICILINAS
Los betalactámicos son antibióticos de actividad bactericida lenta, relativamente independiente de la concentración plasmática alcanzada, siempre que esta exceda la concentración inhibitoria mínima (CIM) del agente causal, o sea, la concentración mínima de antimicrobiano que inhibe el crecimiento bacteriano. Para la mayoría de los microorganismos sensibles, el betalactámico se comporta como bactericida porque la concentración bactericida mínima (CBM), o la concentración mínima de antimicrobiano que elimina el 99,9% de los microorganismos viables, es igual o ligeramente superior a la CIM. En las denominadas cepas tolerantes (definidas como aquéllas con CBM igual o mayor a 32 veces la CIM)10 el betalactámico se comporta como bacteriostático. Por otro lado, la selección de mutantes resistentes durante el tratamiento antibiótico es mucho mayor cuando la concentración del antibiótico es superior a la CIM pero inferior a la CBM. El índice farmacocinética y farmacodinámicos que mejor se correlaciona con la eficacia clínica de los betalactámicos es el tiempo (T) durante el que la concentración del antibiótico supera la CIM (T4CIM). El valor óptimo de T mayor a la CIM varía según el microorganismo, el antibiótico y las características del sujeto. Por ejemplo, para la mayoría de las infecciones se considera suficiente un T mayor que la CIM superior al 40 o al 50% del intervalo entre dosis. Sin embargo, en sujetos neutrónicos, con meningitis o con microorganismos intrínsecamente resistentes (como Pseudomonas aeruginosa) se recomiendan valores superiores al 60% e incluso cercanos al 100%. Los betalactámicos tienen un efecto postantibiótico (EPA) frente a grampositivos de tan solo 2 h, y mucho menor frente a gramnegativos14, con excepción de los carbapenémicos en las infecciones por P. aeruginosa15 (con un EPA mucho más prolongado). El EPA se define como el tiempo que dura la inhibición del crecimiento bacteriano tras una exposición limitada a un determinado antimicrobiano, una vez que las concentraciones del antibiótico descienden por debajo de la CIM. Esta característica, propia de los antibióticos con acción preferentemente dependiente del tiempo, junto con la corta semivida de eliminación de la mayoría de los betalactámicos, condiciona su posología, lo que hace que se precise su administración varias veces al día para conseguir un T mayor que la CIM óptima. Si se observa la figura 4, es fácil entender que la consecución de este objetivo depende en gran medida de la CIM del microorganismo en cuestión. Cuanto más´ elevada sea la CIM, más´ difícil será´ alcanzar y superar durante el tiempo necesario esa concentración tras la administración del antibiótico. En los casos de infecciones por microorganismos sensibles con CIM bajas, este hecho no representa ningún´ n problema, ya que la concentración de antibiótico en sangre y tejidos que se alcanza tras la administración de las dosis habituales de betalactámico supera con creces la CIM. En casos de infecciones por microorganismos con CIM más elevadas, aun en el caso de estar en el teórico rango de sensibilidad, puede ser difícil alcanzar un T mayor que la CIM ideal. La administración del betalactámico en infusión continua o infusión prolongada tras una dosis de carga permite optimizar estos parámetros farmacocinéticas y farmacodinámicos, y conseguir concentraciones superiores a la CIM durante mayor tiempo en comparación con la administración tradicional en bolo. Por otro lado, esta estrategia puede prevenir la selección de mutantes resistentes al disminuir el tiempo en que la concentración de antibiótico es inferior a la CBM. 
CLASIFICACIÓN POR GRUPOS 
1. Bencilpenicilina y sus formas parenterales de acción prolongada
- Bencilpenicilina - Penicilina benetamina - Penicilina benzatínica- Penicilina clemizol - Penicilina procaínica 
2. Penicilinas absorbibles oralmente, semejantes a la bencilpenicilina - Azidocillín - Fenetecillín - Fenoximetilpenicilina 
3. Penicilinas resistentes a ß-lactamasas staphylocócicas: 
3.1 Isoxazolil-penicilinas - Cloxacillín - Dicloxacillín - Oxacillín – Fluoroxacillín
3.2 Meticillín 
3.3 Nafcillín 
4. Penicilinas de amplio espectro:
 4.1 Ampicillín
 4.2 Ésteres del ampicillín - Bacampicillín – Lenampicillín
 4.3 Compuestos similares al ampicillín - Amoxicillín - Mecillinam (amdinocilina) - Ciclacillín 
5. Penicilinas antipseudomónicas:
5.1 Acilureidopenicilinas - Azlocillín - Mezlocillín - Piperacillín 
5.2 Carboxipenicilinas - Carbenicillín - Ticarcillín 
6. Penicilinas resistentes a ß-lactamasas (de enterobacterias) - Foramidocillín - Temocillín
MECANISMO DE ACCIÓN
La penicilina es un antibiótico y como tal, mata bacterias impidiendo que éstas continúen con su crecimiento. Es capaz de combatir efectivamente a muchas de las bacterias responsables de causar numerosas enfermedades, como ser los neumococos, los estreptococos, gonococos, meningococos, Clostridium Tetani y la espiroqueta. Los dos últimos responsables de causar tétanos y sífilis, respectivamente. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared de la célula bacteriana. Su efectividad depende de la capacidad que tiene la molécula para unirse a las proteínas de unión de penicilinas (PBPs), tales como transpeptidasas, carboxipeptidasas y endopeptidasas, ubicadas en la membrana interna de la pared bacteriana. La unión de la penicilina a dichas enzimas, las vuelve inactivas y por ende la participación de las mismas en las fases terminales de montaje de la pared celular bacteriana y en la remodelación de la pared celular durante el crecimiento y la división cesa, resultando en un debilitamiento de la pared y lisis de la misma. Es entonces, debido al mecanismo de acción, que la penicilina sólo tiene el poder de combatir a aquellos microorganismos patógenos que se encuentran en crecimiento y multiplicación, y no a esos que aún se encuentran en estado latente.
INDICACIONES CLÍNICAS
 La penicilina G continúa siendo el fármaco de elección de gran variedad de enfermedades infecciosas. Este antibiótico se ha utilizado en infecciones del árbol bronquial, pulmonares, cardíacas, del sistema nervioso central, tales como leptospirosis, difteria, gangrena gaseosa, actinomicosis, sepsis puerperal, septicemias, etc. Ninguno de los preparados orales de penicilinas deben administrarse con los alimentos para así reducir la fijación e inactivación ácida, tal es el caso de la penicilina V, cuya administración está indicada sólo en infecciones menores, por ejemplo, de las vías respiratorias o estructuras relacionadas, especialmente en niños (faringitis, otitis, sinusitis). La administración oral está sujeta a eficacia variable, por lo que no debe administrarse en pacientes gravemente enfermos. La penicilina G inhibe los Enterococos (Streptococcus faecalis), pero con frecuencia es necesaria la administración simultánea de un aminoglucósido para lograr efectos bactericidas, por ejemplo, en la endocarditis enterocócica. En infecciones graves donde se requieren dosis elevadas de penicilina G se debe emplear la vía intravenosa y puede administrarse en inyección directa o en perfusión lenta, diluido en suero glucosado o clorurado isotónico. La penicilina G benzatínica es una sal de muy baja hidrosolubilidad para inyección Intramuscular (IM) y produce concentraciones bajas pero prolongadas, por lo que una sola inyección de 1,2 millones de unidades IM es tratamiento satisfactorio para la faringitis estreptocócica betahemolítica y proporciona además, una profilaxis adecuada contra la reinfección por este germen. La penicilina G benzatínica es terapéutica eficaz en la sífilis latente.
REACCIONES ADVERSAS
Por lo general, la penicilina es empleada con gran frecuencia por su eficacia terapéutica y escasa toxicidad, por lo que cuando a un paciente se le administra penicilina no son muchos los riesgos que corre, sin embargo, los efectos adversos más comunes pueden producir fiebre, diarrea, asma, anemia hemolítica, neutropenia y vasculitis. Entre los peligros más graves están las reacciones anafilácticas, que en otras palabras se trata de una fuerte y peligrosa reacción alérgica a este antibiótico, que puede llegar incluso a causar la muerte. Las reacciones anafilácticas son reacciones de hipersensibilidad inmediata que pueden ocurrir a la hora de haber suministrado la droga, siendo más probables en individuos con historia de hipersensibilidad a la penicilina y / o con antecedentes de sensibilidad a múltiples alérgenos. De hecho se ha reportado anafilaxia en más de un 0,05% de los pacientes tratados con penicilina, más frecuentemente en aquellos tratados con penicilina G y han sido fatales hasta un 10% de los casos reportados. Sin embargo, las consecuencias de la reacción alérgica son mucho más tenues si la penicilina ha sido administrada por la vía oral en vez de ser administrada en forma parenteral (intravenosa, intramuscular), debido a que al no ser ácido resistente, por vía oral, es atacada por el jugo gástrico que la vuelve inactiva. Para citar un ejemplo en Estados Unidos se registra 1 muerte por cada 50000 a 75000 inyecciones de penicilina lo que equivales a unas 400 a 600 muertes al año, mientras que solo se han reportado 6 muertes por penicilina oral. Raramente en pacientes que reciben dosis altas de penicilina G, en especial en presencia de insuficiencia renal, pueden ocurrir convulsiones o una encefalopatía urémica debido a la acumulación de la droga.
CEFALOSPORINAS
Las cefalosporinas son un grupo grande de antibióticos utilizado con mucha frecuencia en la práctica de la medicina contemporánea. Su estructura química básica es un anillo beta-lactámico, similar al que tienen otros tipos de agentes antibacterianos, tales como las penicilinas, los carbapenémicos y los monobactámicos. Con la excepción de los monobactámicos, todos los demás tienen un segundo anillo unido al beta-lactámico, que es diferente en cada uno de esos grupos. Al núcleo básico de las cefalosporinas, el ácido 7-aminocefalosporánico, se le pueden agregar cadenas laterales que originan diversos compuestos con variaciones en su espectro de actividad bacteriana y en sus propiedades físico-químicas. Varias sustancias tienen una pequeña variación en la estructura del anillo y desde el punto de vista bioquímica, son llamadas cefamicinas; sin embargo, farmacológica y microbiológicamente, se les considera cefalosporinas. Las cefalosporinas se han agrupado en cuatro diferentes grupos llamados generaciones, de acuerdo con su actividad antimicrobiana (Cuadro 1). Esa clasificación tiene gran utilidad práctica, pues las sustancias que conforman una misma generación, tienen propiedades similares; sin embargo, también existen algunas diferencias importantes entre algunos compuestos de la misma generación. En general, debido a su mayor estabilidad contra las betalactamasas, las cefalosporinas tienen un espectro de actividad antibacteriano mayor que el de las penicilinas. Sin embargo, ninguna cefalosporina tiene actividad contra las cepas de estafilococos resistentes a la meticilina, ni contra los enterococos como Streptococcus faecalis y Streptococcus faecium, ni tampoco contra Listeria monocytogenes. 
MECANISMO DE ACCIÓN 
Los antibióticos beta-lactámicos interfieren con la síntesis de la pared celular bacteriana Específicamente, estos medicamentos se ligan de manera covalente e inhiben las enzimas traspeptidasas que participan en el último paso de la formación del peptidoglicano rígido; este componente es especialmente importante en la pared celular de las bacterias gram positivas. Las enzimas transpeptidasas de la membrana citoplasmática bacteriana que son sensibles a los agentes beta-lactámicos, son llamadas proteínas ligadoras de penicilinas. Esas proteínas varían en las distintas bacterias. Algunas de ellas también funcionan como enzimas hidrolíticas beta-lactámicas.Comprendiendo el mecanismo de acción pueden, también, entenderse los principales procesos que confieren resistencia bacteriana a estas drogas: 1-Producción de beta-lactamasas, que acetilan el anillo betalactámico e inactivan la droga. Existen al menos 3 clases de beta-lactamasas. El proceso se transmite mediante plásmidos; las bacterias gramnegativas tienen una mayor variedad de betalactamasas, que pueden ser producidas por rutas directas desde los cromosomas. Los gramnegativos y los estafilococos son ejemplos bien conocidos de este tipo de resistencia. Las cefalosporinas son más estables que las penicilinas a la acción de las betalactamasas. 2-Proteínas ligadoras de penicilinas alteradas, a las que no pueden ligarse los antimicrobianos. Este mecanismo es responsable, entre otros, de la resistencia de S. aureus a la meticilina, del aumento reciente de la resistencia de S. pneumoniae, y de la incapacidad de las cefalosporinas para inhibir a los enterocos. 3-Incapacidad del agente terapéutico de alcanzar la proteína ligadora de penicilina específica, por cambios en proteínas llamadas porinas, que permiten el paso del beta-lactámico a través de la membrana lipídica exterior. Este mecanismo es principalmente importante en las bacterias gramnegativas.
INDICACIONES Y DOSIFICACIÓN 
Las cefalosporinas de primera generación son útiles para el tratamiento de infecciones leves del tracto respiratorio, de la piel y de las vías urinarias. En contadas ocasiones son las drogas de primera escogencia. La cefazolina es extensamente recomendada como profilaxis preoperatoria. Las cefalosporinas de segunda generación se utilizan en el tratamiento de infecciones de las vías urinarias e infecciones de las vías respiratorias inferiores causadas por bacilos gramnegativos. No deben usarse para tratar infecciones causadas por Enterobacter, a pesar de que pueden mostrar actividad in vitro contra especies de ese género. Cefaclor es especialmente usada para el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias Cefoxitina es útil en el tratamiento de la neumonitis por aspiración, e infecciones intraabdominales y pélvicas. Cefotaxime, ceftriaxona y ceftizoxima se usan en el tratamiento de infecciones respiratorias nosocomiales, infecciones complicadas del tracto urinario, infecciones de la piel y el tejido subcutáneo, osteomielitis y meningitis. Por lo general, se usan combinados con otros antibióticos en los pacientes inmunocomprometidos, con fiebre y neutropenia. Ceftriaxona también se usa en el tratamiento de la gonorrea y la enfermedad de Lyme. Se recomienda reservar el uso de ceftazidima y cefoperazona para el tratamiento de infecciones causadas por P. aeruginosa, en combinación con un aminoglicósido. Las dosis varían de acuerdo con el fármaco, el tipo de infección y su severidad de la misma (Cuadro 2). En la mayoría de los casos debe disminuirse la dosis cuando el aclaramiento de creatinina sea menor de 50 mL/minuto. Esa precaución no es necesaria con ceftriaxone ni con cefuroxima. 
EFECTOS ADVERSOS 
Aunque son menos frecuentes que con el uso de penicilinas, las reacciones alérgicas son también un efecto adverso de las cefalosporinas. No se conoce con precisión la frecuencia de alergia cruzada entre esos dos tipos de fármacos, aunque se estima que es de aproximadamente 5-10%.
Pueden ocurrir erupciones dermatológicas maculopapulares o morbiliformes en menos de 3% de los casos. Se han reportado casos aislados de dermatitis exfoliativa y del síndrome de StevensJohnson. La incidencia de anafilaxia es muy baja: entre 0.0001 y 0.1%. Todas las cefalosporinas pueden producir fiebre en menos del 1% de los pacientes. Puede aparecer una reacción de Coombs positiva en el 1-2% de los casos, aunque raramente se traduce en anemia hemolítica. Puede aparecer diarrea, especialmente con ceftriaxone, cefoxitina y cefixima; todas las cefalosporinas pueden ocasionar enterocolitis por C. difficile. Aunque es inusual, puede ocurrir nefritis intersticial con cualquiera de las cefalosporinas. Neutropenia, granulocitopenia y eosinoflia ocurren con poca frecuencia. Moxalactam, cefamandol, cefotetan y cefoperazona pueden causar hipoprotrombinemia. Además, moxalactam puede interferir con la función plaquetaria, y ocasionar sangrado severo, por lo que casi se ha abandonado su uso. 
PRECAUCIONES 
Se calcula que menos del 5% de los pacientes que tienen una reacción anafiláctica a las penicilinas tendrán una reacción similar a las cefalosporinas. No obstante, no debe administrarse un antibiótico de este tipo a los pacientes que han tenido una reacción de hipersensibilidad inmediata severa a las penicilinas. En los pacientes que solo han tenido un brote cutáneo como reacción alérgica a las penicilinas, el riesgo de tener una reacción similar con las cefalosporinas es bajo. En esas situaciones, si existe una indicación clínica precisa para el uso de una cefalosporina, puede realizarse una prueba cutánea de sensibilidad con penicilina; puede considerarse la desensibilización, en los casos de alto riesgo. La combinación con aminoglicósidos aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, incluyendo necrosis tubular aguda, especialmente en los pacientes con depleción de volumen o con lesiones renales preexistentes. El uso de cefalosporinas de espectro amplio se asocia con el riesgo de una infección sobreagregada, principalmente por hongos, enterococo o estafilococos resistentes a meticilina. Moxalactam y cefoperazona puedan provocar una reacción de tipo disulfiram si el paciente consume alcohol.
MACRÓLIDOS
1) Mecanismo de Acción
Los antibióticos macrólidos son fármacos bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteínica al unirse de manera reversible a las subunidades ribosómicas 50S de microorganismos sensibles en el sitio en que se unen a cloranfenicol o en un punto muy cercano. Las bacterias grampositivas acumulan unas 100 veces más eritromicina que las gramnegativas. Las células son mucho más permeables a la forma no ionizada del fármaco, lo que tal vez explique la mayor actividad antimicrobiana si el pH es alcalino. 
2) Espectro Antibacteriano
La eritromicina por lo común es bacteriostática, pero puede ser bactericida en concentraciones altas contra microorganismos susceptibles. 
Eritromicina: Los bacilos grampositivos Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae y Listeria monocytogenes. Actividad satisfactoria contra muchas cepas de N. gonorrhoeae, Pasteurella multocida, especies de Borrelia, Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, M. pneumoniae, Legionella pneumophila, C. trachomatis
La claritromicina y la azitromicina: poseen moderada actividad contra H. influenzae, M. catarrhalis, especies de Chlamydia, L. pneumophila, B. burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae y H. pylori, M. avium-intracellulare y también contra algunos protozoos (como Toxoplasma gondii, Cryptosporidium y especies de Plasmodium).
Azitromicina es menos activa que la eritromicina contra microorganismos grampositivos y un poco más activa contra H. influenzae y especies de Campylobacter. 
La claritromicina tiene actividad satisfactoria contra Mycobacterium leprae.
3) Usos en Pediatría
Infecciones de vías respiratorias. Los macrólidos son adecuados para tratar diversas infecciones de vías respiratorias, gracias a su actividad contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y patógenos atípicos (Mycoplasma, Chlamydophilia, Legionella). La azitromicina y la claritromicina son fármacos idóneos para tratar la neumonía leve o moderada de origen extrahospitalario. En pacientes hospitalizados por lo común se agrega un macrólido a una cefalosporina para proteger contra patógenos atípicos de vías respiratorias. Los fármacos más indicados para tratar la neumonía causada por Chlamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae son los macrólidos, las fluoroquinolonas y las tetraciclinas. Los macrólidos también son una opción apropiada para tratar las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, y cuadros agudos de otitis media, faringitis estreptocócica y sinusitis bacteriana. 
Infeccionesde piel y partes blandas (erisipela, impétigo, forúnculos, linfangitis). Los macrólidos constituyen antibióticos que pueden utilizarse para tratar erisipelas y celulitis en sujetos que padecen alergia grave a la penicilina. La eritromicina ha constituido una alternativa para tratar infecciones relativamente leves de piel y partes blandas causadas por S. aureus sensible o resistente a la penicilina.
Clamidiosis. Las infecciones por Chlamydia se tratan de manera eficaz con cualquiera de los macrólidos disponibles. La eritromicina base es el fármaco preferido contra la neumonía por clamidias en lactantes y en la oftalmía del recién nacido (50 mg/kg al día en cuatro fracciones durante 10 a 14 días) 
Difteria. La eritromicina en dosis de 250 mg cuatro veces al día durante siete días es muy eficaz en infecciones agudas o para erradicar el estado de portador. 
Tos ferina. La eritromicina es el fármaco más indicado para tratar pacientes con enfermedad por B. pertussis y para la profilaxis después de exposición de miembros del círculo familiar y contactos íntimos. La eritromicina, si se administra en fase temprana en el curso de la tos ferina, puede acortar la duración del trastorno; tiene escasa influencia en la enfermedad una vez que se llega a la etapa paroxística, aunque puede eliminar los microorganismos de la nasofaringe. Es importante practicar cultivos de material nasofaríngeo obtenido de personas con tos ferina que no mejoran con la eritromicina, porque se han señalado casos de resistencia. 
Infecciones por Campylobacter. El tratamiento de la gastroenteritis causada por C. jejuni con 250 a 500 mg de eritromicina oral cuatro veces al día durante siete días, acelera la erradicación de dicho microorganismo, de las heces, y acorta la duración de los síntomas. 
Infección por helicobacter pylori. La combinación de 500 mg de claritromicina con 20 mg de omeprazol y 1 g de amoxicilina, administrados cada una o dos veces al día durante 10 a 14 días, es eficaz para tratar la úlcera gastroduodenal causada por H. pylori 
Infecciones por micobacterias. La claritromicina o la azitromicina son recomendables como fármacos de primera línea para profilaxia y tratamiento de la infección diseminada causada por M. avium-intracellulare en enfermos de SIDA y para tratar la neumopatía en individuos no infectados por el VIH. Para la prevención primaria en caso de enfermos de SIDA que tienen menos de 50 linfocitos CD4/mm3 es recomendable administrar 1.2 g de azitromicina una vez por semana o 500 mg de claritromicina dos veces por semana. También se ha administrado claritromicina junto con minociclina para tratar Mycobacterium leprae en la lepra lepromatosa. 
Usos profilácticos. La penicilina es el fármaco más indicado para la profilaxis de recidivas de la fiebre reumática, y en individuos que son alérgicos a ella, la eritromicina es una opción eficaz. Otros fármacos recomendables para evitar la endocarditis bacteriana en personas que se someterán a métodos odontológicos y que están expuestos a un grave riesgo de endocarditis son la claritromicina o la azitromicina.
4) Efectos Adversos 
Hepatotoxicidad.  El efecto adverso más notable es la hepatitis colestásica; es causada sobre todo por el estolato de eritromicina. El cuadro comienza después de 10 a 20 días de tratamiento y su inicio se caracteriza por náusea, vómito y cólicos abdominales. El dolor suele remedar al de la colecistitis aguda. Poco después de estos síntomas surge ictericia que puede acompañarse de fiebre, leucocitosis, eosinofilia e incremento de las transaminasas en plasma. La biopsia del hígado señala la presencia de colestasis, infiltración periporta con neutrófilos, linfocitos y eosinófilos y a veces necrosis de los hepatocitos vecinos. Las manifestaciones por lo común muestran resolución en cuestión de días de haber interrumpido la farmacoterapia y rara vez se prolongan. 
Efectos tóxicos en el tubo digestivo. La administración oral de eritromicina, en particular en dosis grandes, suele acompañarse de molestias epigástricas que pueden ser muy intensas. La administración intravenosa puede desencadenar manifestaciones similares que incluyen cólicos abdominales, náusea, vómito y diarrea. La eritromicina estimula la motilidad de las vías GI al actuar en los receptores de motilina. Dicho antibiótico, por tal propiedad, se utiliza en el posoperatorio para inducir peristaltismo. 
Efectos tóxicos en corazón. Según informes, la eritromicina, la claritromicina y la telitromicina causan arritmias cardiacas que incluyen prolongación del segmento QT con taquicardia ventricular. Muchos enfermos han tenido factores de riesgo subyacentes, como síndrome del segmento QT prolongado, hipopotasiemia o hipomagnesiemia.
Otros efectos tóxicos e irritantes. Entre las reacciones alérgicas que surgen están fiebre, eosinofilia y erupciones de la piel que pueden surgir solas o en combinación; cada una desaparece poco después de interrumpir los fármacos. Una complicación posible del empleo de eritromicina es la deficiencia auditiva transitoria y se la ha observado después de la administración intravenosa de dosis altas (4 g al día) Se han notificado perturbaciones visuales por lentitud de la acomodación en cerca del 1% de los ciclos terapéuticos con telitromicina, e incluyeron visión borrosa, dificultad para enfocar el ojo y diplopía.
5) Contraindicaciones.
La telitromicina está contraindicada en personas con miastenia grave, según señalamientos de exacerbación de síntomas neurológicos.
QUINOLONAS
1) Clasificación
Primera generación: Ácido nalidíxico, ácido pipernídico, cinoxacina. Son activos contra gram negativos aerobios, muy poco contra gram positivos aerobios o anaerobios. 
Segunda generación: Norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino. Son las fluoroquinolonas originales, tienen mejor actividad contra gram negativos y moderada contra gram positivos. El ciprofloxacino es el agente más activo contra Pseudomonas. 
Tercera generación: Gatifloxacino. Son más activos contra gram positivos, especialmente neumococo y anaerobios, comparados con agentes de 1ª y 2ª generación. 
Cuarta generación: Moxifloxacino, gemifloxacino. Son los más potentes contra neumococo y anaerobios
2) Ejemplos más Representativos. 
Norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino, Moxifloxacino
3) Mecanismo de Acción
Las quinolonas se dirigen contra la DNA girasa bacteriana (microorganismos gramnegativos como E. coli) y la topoisomerasa IV (bacterias grampositivas como S. aureus). 
Las quinolonas actúan en el interior de la bacteria, penetrando a través del canal acuoso de las porinas. Son los únicos agentes antibacterianos que ejercen su actividad bactericida uniéndose a topoisomerasas bacterianas e inhibiéndolas; aunque éste no sería el único mecanismo de acción.
Las topoisomerasas son enzimas que controlan el superenrollamiento y desenrollamiento del ADN bacteriano. El superenrollamiento permite a la larga molécula de ADN empaquetarse dentro de célula bacteriana. Esta estructura debe ser desenrollada para permitir diferentes funciones como replicación, transcripción y reparación del ADN. La inhibición de la actividad de estas enzimas impide a la célula bacteriana producir las proteínas necesarias para su reparación, crecimiento y reproducción. Una inhibición prolongada conduciría así a la muerte de la célula. 
Existen 4 tipos de topoisomerasas. Las quinolonas actuarían a nivel de ADN-girasa (también llamada topoisomerasa tipo II) y de la topoisomerasa tipo IV. No actúan a nivel de las topoisomerasas I y III. 
4) Espectro Antibacteriano
· Las quinolonas de primera generación son activas frente a microorganismos gramnegativos (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Salmonela, Shigella) con excepción de Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos no fermentadores. 
· Las quinolonas de segunda generación. El mismo espectro anterior, expandiéndose a P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, S. aureus, S. epidermitis (incluyendo meticilinas resistentes), H. influenzae, M. Catarrhalis, gérmenesmultirresistentes a cefalosporinas, penicilinas y aminoglucósidos, micobacterias y algunos patógenos atípicos. También tienen buena actividad contra algunos gérmenes grampositivos y micobacterias.
· Las de tercera generación. Germenes sensibles similar al anterior expandiéndose a bacterias grampositivas (Streptococcus pyogenes y neumococo penicilina sensible y penicilina resistente) y atípicas.
· Las de cuarta generación, similar al anterior expandiéndose a bacterias anaerobias(Clostridium y bacteroides).
Las quinolonas más recientes (levofloxacina y moxifloxacina) tienen buena actividad frente a cocos grampositivos, incluyendo cepas de S. pneumoniae resistente a penicilina y S. Aureus meticilinosensible y anaerobios.
La actividad contra Mycobacterium tuberculosis y M. avium es variable, siendo los más eficaces: Moxifloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina. Ofloxacina y pefloxacina son activos contra M. leprae. 
5) Usos en Pediatría
Se insiste en que no se deben utilizar para el tratamiento de infecciones respiratorias, neurológicas, de piel o de tejidos blandos, infecciones urinarias u óseas no complicadas, ni en otras indicaciones cuando se disponga de otros antimicrobianos eficaces para los que no exista ninguna restricción. 
Entre estas infecciones se citan la exacerbación broncopulmonar en la fibrosis quística cuando se aísla Pseudomonas aeruginosa, la otitis media crónica supurada de más de 6 semanas de duración cuando se aísla P. aeruginosa, infecciones urinarias complicadas cuando se aíslan microorganismos resistentes a otros antimicrobianos de administración oral, shigelosis epidémica y salmonelosis invasiva si se constata multirresistencia y formas subagudas y/o localizaciones atípicas de osteomielitis que requieran un tratamiento oral prolongado. Otras indicaciones potenciales, basadas en experiencias más preliminares, son la prevención de la meningitis y de la infección en pacientes neutropénicos, la sepsis por microorganismos gramnegativos multirresistentes, la infección por Staphylococcus aureus de una derivación del sistema nervioso central y por micobacterias multirresistentes. Recientemente la Agencia Española del Medicamento ha autorizado el uso de ciprofloxacino en niños de 5 a 17 años con fibrosis quística y exacerbaciones agudas; asimismo, en la ficha técnica de este fármaco y otras quinolonas se contempla la decisión individualizada en función de la relación beneficio/riesgo y las alternativas disponibles.
6) Vías de Administración
	ORAL
	PARENTERAL
	Primera generación
	Acido nalidixico 
	
	Ácido pipernídico
	
	Cinoxacina 
	
	Segunda generación
	Norfloxacino 
	
	Ciprofloxacion 
	Ciprofloxacino 
	Ofloxacino 
	
	Levofloxacino 
	Levofloxacino
	Tercera generación
	Gatifloxacino
	Gatifloxacino
	Cuarta generación
	Moxifloxacino
	Moxifloxacino
	Gemifloxacino
	Gemifloxacino
7) Efectos Adversos 
Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, trastornos del tracto gastrointestinal superior y efectos sobre el sistema nervioso central, como cefalea, insomnio y mareo (La causa más frecuente de colitis por C. difficile es la ciprofloxacina). Varias quinolonas como: ciprofloxacino, norfloxacino y levofloxacino, se han asociado a daños en tendones, principalmente en el tendón de Aquiles, por un mecanismo no bien conocido; se pueden manifestar como tendinitis o ruptura del tendón, aunque es muy baja la incidencia en población sana, especialmente en niños. Son infrecuentes efectos neurotóxicos graves como alucinaciones, depresión y reacciones psicóticas. Otro efecto adverso es el alargamiento del QT corregido. Raramente requieren la suspensión del tratamiento.
8) Contraindicaciones.
El uso de estos antimicrobianos esta generalmente contraindicado en niños menores de 18 años y mujeres embarazadas o en perıodo de lactancia, por su potencial toxicidad en el cartílago de crecimiento; no obstante, están autorizados en las situaciones en que el beneficio derivado de su empleo supere ampliamente sus riesgos, como es el caso de las exacerbaciones broncopulmonares ocasionadas por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística
LINCOSAMIDAS
1) Ejemplos más Representativos. 
Lincosamida, Clindamicina 
2) Mecanismo de Acción
La clindamicina se liga en forma exclusiva a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos y suprime la síntesis de proteína. A pesar de que no hay semejanza estructural entre clindamicina, eritromicina y cloranfenicol, actúan en sitios muy cercanos y la unión por parte de uno de estos antibióticos al ribosoma, puede inhibir la interacción de otros más. 
3) Espectro Antibacteriano
Aerobios grampositivo: cepas susceptibles de neumococos, S. pyogenes y estreptococos viridans, las cepas de S. aureus susceptibles a la meticilina, pero las cepas de S. aureus resistentes a meticilina y los estafilococos coagulasanegativos suelen ser resistentes. 
Bacterias anaerobias grampositivas: en particular Peptostreptococcus, y C. perfringens. Las cepas de Actinomyces israelii y de Nocardia asteroides son sensibles. 
Bacterias aerobios gramnegativos son resistentes.
Bacterias anaerobios gramnegativos: B. fragilis; Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium;
En lo que se refiere a microorganismos atípicos y parásitos, M. pneumoniae es resistente. Las especies de Chlamydia muestran sensibilidad variable.
Regímenes de segunda línea contra la neumonía por Pneumocystis jiroveci incluyen la combinación de clindamicina y primaquina, y contra la encefalitis por T. gondii, de clindamicina y pirimetamina.
4) Usos en Pediatría
Tratamiento de infecciones, debidas a microorganismos sensibles en niños > 1mes:
· Infecciones del aparato respiratorio, tales como amigdalitis, faringitis, bronquitis, neumonía, otitis media, sinusitis. La clindamicina es el fármaco más indicado para tratar abscesos pulmonares e infecciones del pulmón y espacio pleural por anaerobios. En combinación con primaquina útil para tratar casos leves o moderados de neumonía por P. jiroveci en enfermos de SIDA.
· Difteria como tratamiento coadyuvante con las antitoxinas. 
· Infecciones de la piel y tejidos blandos, tales como forunculosis, ántrax, abscesos, acné noduloquístico o pustular. La actividad satisfactoria de la clindamicina contra cocos grampositivos aerobios y anaerobios y la biodisponibilidad satisfactoria después de ingerida hacen que la clindamicina constituya una opción para tratar infecciones de piel y partes blandas, sobre todo en personas con alergias a lactámicos β.
· Infecciones del tracto urinario causadas por microorganismos Gram positivos (estafilococos, estreptococos y neumococos). 
· Infecciones de huesos y articulaciones, tales como osteomielitis (constituye una de sus principales indicaciones debido a su gran penetrabilidad en el tejido óseo. 
· Otras infecciones: escarlatina, septicemias, endocarditis bacteriana. Eficaz para el tratamiento inmediato y breve de la encefalitis causada por T. gondii en enfermos de SIDA.
5) Vías de Administración
La dosificación depende del agente causal y de la gravedad de la enfermedad:
 -Vía intramuscular: En infecciones moderadamente graves, 10 mg/Kg de peso cada 24 horas. En casos graves, se puede administrar la misma dosis cada 12 horas o más frecuentemente. 
-Vía intravenosa: 10 a 20 mg/Kg/día divididos en tres dosis a intervalos de 8 ó 12 horas. Duración de la infusión no inferior a una hora, diluido en SSF o suero glucosado (relación 600 mg/ 100 ml) 
-Vía oral: 5-6 mg/kg/8 horas. Mayores de 12 años 500 mg/6-8 h. Infección por estreptococo ß-hemolítico: mín. 10 días.
6) Efectos Adversos 
Efectos en tubo digestivo. La incidencia publicada de diarrea por administración de clindamicina varía de 2 a 20%. Algunos han terminado por mostrar colitis seudomembranosa causada por la toxina del microorganismo C. difficile; dicha colitis se caracteriza por diarrea acuosa, fiebre e incremento del recuento de leucocitos en sangre periférica. En el examen proctoscópico se advierten placas blancas o amarillentas en la mucosa del colon. El síndrome puede ser letal. La cura seobtiene al interrumpir el fármaco, en combinación con la administración de metronidazol o vancomicina oral.
Otros efectos tóxicos e irritantes. Las erupciones cutáneas aparecen en cerca del 10% de personas tratadas con clindamicina y pueden ser más frecuentes en individuos infectados por VIH. Otras reacciones poco comunes incluyen eritema multiforme exudativo, trombocitopenia y reacciones anafilácticas. Después de la aplicación intravenosa del fármaco puede surgir tromboflebitis local. La clindamicina inhibe la transmisión neuromuscular y puede potenciar el efecto de un bloqueador neuromuscular administrado en forma conjunta.
Sistema hematopoyético: se han descrito neutropenia, leucopenia, agranulocitosis y púrpura trombocitopénica. Raras veces se han comunicado casos de anemia aplásica y pancitopenia que pudieran haber sido producidos por la lincomicina
Reacciones de hipersensibilidad: la lincomicina puede producir algunas reacciones de hipersensibilidad tales como edema angioneurótico, enfermedad sérica y anafilaxis.
Piel y membranas mucosas : se han descrito casos de rash, urticaria y vaginitis
Sistema cardiovascular: se han descrito unos casos muy poco frecuentes de parada cardiorespiratoria e hipotensión, pero siempre asociados a unas inyecciones intravenosas demasiado rápidas
7) Contraindicaciones.
En los pacientes que hayan mostrado ser alérgicos.
No se recomienda la administración de lincomicina a pacientes con historia de alteraciones gastrointestinales, en particular con historia de colitis.
La administración de lincomicina puede ocasionar superinfecciones producidas por gérmenes no sensible y, en caso de ocurrir, deben tomarse las medidas adecuadas. 
Se recomienda precaución cuando se administre lincomicina a pacientes con insuficiencia renal o enfermedades hepáticas, y en el caso de ser necesarias dosis elevadas, se deben determinar los n¡veles plasmáticos del antibiótico. 
NITROIMIDAZOLES
1) Clasificación
Existen 2 grupos de Nitroimidazoles: los 5-nitro y los 2-nitroimidazoles. Solamente los 5- nitro derivados son útiles como antibacterianos y antiparasitarios, mientras que ambos grupos potencian el efecto de las radiaciones sobre tumores de centro necrótico.
2) Ejemplos más Representativos. 
El metronidazol es un nitroimidazol con propiedades antibacterianas y antiprotozoarias, que se utiliza para tratar las infecciones producidas por Tricomonas vaginalis, así como las amebiasis y giardasis. Es uno de los fármacos más eficaces frente a las bacterias anaerobias
3) Mecanismo de Acción
Actúa sobre las proteínas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos
4) Espectro Antibacteriano
El espectro de actividad del metronidazol incluye:
· Protozoos anaerobios: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, y el Trichomonas vaginalis, Balantidium coli, Blastocystis hominis
· Bacterias anaerobios incluyendo el Bacteroides fragilis, Bacteroides ureolyticus, Fusobacterium, Veillonella, Clostridium difficile y C. perfringens, Campylobacter fetus, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus. Gardenella Vaginalis, Helicobacter pylory, Mycoplasma hominis, 
No es efectivo frente a los gérmenes, aerobios comunes aunque sí lo es frente al Haemophylus vaginalis. 
5) Usos en Pediatría
Tratamiento de las siguientes infecciones:
· Infecciones parasitarias: eficaz en el tratamiento por Trichomonas (uretritis, vaginitis), Giardiasis (Lambliasis), Amebiasis intestinal y hepática. 
· Infecciones por anaerobios, debidas al bacteroides fragilis, Clostridium perfringens y otras bacterias anaerobias, con compromiso del área intrabdominales (como peritonitis, infecciones postquirúrgicas, abscesos intrabdominales y abscesos hepáticos) y pélvica, SNC (meningitis, abscesos cerebrales), huesos (osteomielitis), articulaciones, piel y tejidos blandos.
· Tratamiento en combinación de la erradicación de Helicobacter Pylori.
· Tratamiento de periodontitis y gingivitis, asociado al tratamiento tópico.
· Tratamiento de la colitis por C. difficile
· Septicemia, bacteriemia. 
· Infecciones de las heridas operatorias. 
· Quemaduras. 
6) Vías de Administración
1) Infecciones por anaerobios:
Neonatos:
· Dosis de carga: 15 mg/kg.
· Dosis de mantenimiento: Dependerá de la edad gestacional.
· Prematuros < ó = a 25 semanas: 7,5 mg/kg cada 24 horas.
· Prematuros de 26-27 semanas: 10 mg/kg cada 24 horas.
· Prematuros entre 28-33 semanas: 7,5 mg/kg cada 12 horas.
· Neonatos entre 34-44 semanas: 10 mg/kg cada 12 horas.
· Neonatos > de 45 semanas: 7,5 mg/kg cada 6 horas.
Lactantes y niños: 30mg/kg/día dividido cada 6 horas (Oral o IV)
2) Colitis pseudomenbranosa: 250mg cada 6 horas durante 7-10 días oral.
3) Profilaxis en cirugía:
Neonatos:
< de 1200 gramos: 7,5 mg/kg en dosis única 30-60 minutos antes de la cirugía.
> o = a 1200 gramos: 15 mg/kg en dosis 30-60 minutos antes de la cirugía.
Niños
< 12 años: 20-30mg/kg/día dividido cada 8 horas.
> 12 años: 500mg antes o durante la intervención quirúrgica repitiendo la dosis cada 8 horas cuando sea necesario o 1500mg antes o durante la intervención en dosis única. 
4) Amebiasis:
40– 50 mg/kg/día dividido cada 6-8 horas durante 10 días, (Oral) seguido de paromomicina o yodoquinol.
5) Lambliasis: 15 mg/kg/dia repartido cada 8 horas 5-7 días. Dosis maxima diaria (oral-IV) 500 mg
2 a 5 años: 250 mg/día; 5 a 10 años: 375 mg/día; 10 a 15 años: 500 mg/día (Oral) Duración 5 días. En caso de fracaso se puede repetir el tratamiento, después de un intervalo de 8 días, con dosis de 40-50 mg/k/día, repartido cada 8 horas durante 10 días. 
6) Erradicación de Helicobacter pylori:
15-20 mg/kg/día dividido cada 12 horas vía oral durante 4 semanas, en tratamiento combinado (Oral)
7) Efectos Adversos 
Las reacciones adversas más frecuentes después del metronidazol administrado sistémicamente son náuseas y vómitos, sequedad de boca, disgeusia (sabor metálico la boca), anorexia y dolor abdominal. Otros efectos adversos frecuentes son mareos y cefaleas. Además se ha descrito toxicidad sobre sistema nervioso central que se manifiesta como ataxia, encefalopatía y inestabilidad emocional. 
 Algunos pacientes manifiestan reacciones de hipersensibilidad con urticaria, rash inespecifico, eritema, sofocos, congestión nasal, fiebre y prurito. 
Puede haber la neuritis óptica, también se han comunicado casos de deterioro visual y fotofobia.
Durante el tratamiento parenteral se pueden producir flebitis, dolor, induración y eritema en el lugar de la inyección. 
 Los efectos genitourinarios son poco frecuentes pero se han descrito disuria, cistitis, poliuria, incontinencia urinaria.
Puede ocasionar una superinfección con candidiasis que afecta la boca, la lengua o la vagina.
Algunos efectos dermatológicos aplicado localmente sobre la piel son irritación, eritema transitorio, xerosis y sensaciones de ardor o quemazón.
8) Contraindicaciones.
El metronidazol está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco o a otros derivados nitroimidazólicos. Se debe utilizar con precaución en pacientes con historia o presencia en enfermedades hematológicas. Se han descrito neutropenias durante el tratamiento con el metronidazol, aunque no se trata de anormalidades permanentes. Se recomienda realizar análisis de sangre antes y después de un tratamiento. Igualmente el metronidazol se debe utilizar con precaución en pacientes con supresión de la médula ósea.
Se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades o disfunciones hepáticas. 
El metronidazol ha sido asociado a convulsiones y neuropatías periféricas durante tratamientos prolongados. Los pacientes con historia de enfermedades neurológicas o epilepsia son más propensos a desarrollar estos efectos tóxicos. 
 El metronidazol parenteral se debe utilizar con precaución en enfermos con enfermedades cardíacas o con predisposición al edema debido a que la solución contiene 28 mEq de sodio por gramo demetronidazol. Esta elevada cantidad de sodio puede exacerbar un edema periférico o una insuficiencia cardíaca congestiva.
CARBAPENÉMICOS
Los carbapenémicos son antibióticos b-lactámicos bicíclicos que poseen un núcleo común llamado carbapenem. Estos antibióticos derivan de la tienamicina que es producida por el hongo Streptomyces cattleya.
CLASIFICACIÓN 
De uso parenteral:
a) Imipenem
b) Meropenem
c) Ertapenem
d) doripenem
De uso oral:
a) Faropenem daloxato
b) Tebipenem pivoxil
c) Ritipenem
d) sanfetrinem
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
USOS CLÍNICOS
Estos antibióticos son los más potentes disponibles en el mercado. Se recomiendan especialmente en infecciones graves que pongan en peligro la vida del enfermo. Se debe reservar su uso a pacientes en quienes se sospecha sean portadores de infecciones por gérmenes multiresistentes. Los carbapenémicos se recomiendan en:
Bacteremia: toda infección grave que provoque invasión hematógena por bacterias como en sepsis de foco desconocido, infecciones intrahospitalarias por gérmenes multiresistentes.
Neumonía: se recomiendan en neumonías comunitarias severas y en neumonía nosocomial asociada al uso de ventilador.
Infecciones urinarias complicadas: en pielonefritis o abscesos renales causados por bacterias multiresistentes.
Neutropenia febril: como tratamiento empírico previo a los hallazgos microbiológicos.
Infecciones intrabdominales: en infecciones polimicrobianas causadas por gérmenes aerobios y anaerobios.
Osteomielitis: luego de la identificación de gérmenes intrahospitalarios sensibles al carbapenémico.
Meningitis: causada por patógenos resistentes. Tomar precaución con imipenem/cilastatina.
Infecciones de piel y tejidos blandos
El meropenem está indicado en el tratamiento de la meningitis pediátrica. El primer carbapenem aprobado para uso clínico fue el imipenem-cilastatina, que tiene tendencia a causar convulsiones en niños, especialmente en el contexto de meningitis, por lo que el meropenem es más adecuado para uso pediátrico.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los derivados de la tienamicina tienen un mecanismo de acción similar al de las penicilinas. Los carbapenémicos se fijan a la mayor parte de las proteínas que ligan penicilinas (PBP). Imipenem tiene mayor afinidad por PBP 1 y 2, meropenem a la PBP 2 y 3 de Pseudomona aeruginosa y ertapenem a la PBP 2 de Escherichia coli. Estos antibióticos son altamente estables a la acción de la mayor parte de b-lactamasas como las penicilinasas y cefalosporinasas. Además, estos antibióticos tienen una estructura molecular pequeña que les permite ingresar fácilmente al espacio periplásmico de los bacilos Gram negativos, pasando a través de las porinas cual si fuesen nutrientes esenciales. Esta capacidad de ingreso, añadida a la alta fijación a las PBP y la estabilidad frente a las betalactamasas, les confiere su amplio espectro antimicrobiano.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Todos los carbapenémicos tienen excelente actividad contra la mayor parte de las bacterias aerobias y anaerobias Gram positivas y Gram negativas. Su espectro cubre a microorganismos Gram negativos resistentes a la mayor parte de otros antibióticos. Su cobertura incluye: Staphylococcus aureus (MSSA), Staphylococcus epidermidis (MS), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Clostridium spp, Neisseria gonorrhoeae. Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp, Proteus mirabilis. Proteus vulgaris, Salmonella spp, Shigella spp, Serratia marcenses, Citrobacter spp, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp, Bacteroides fragilis.
En términos generales, en relación a la cobertura de P.aeruginosa, doripenem > que meropenem > que imipenem > que ertapenem. Doripenem tiene mayor actividad frente a Pseudomona y Acinetobacter. El meropenem tiene menor actividad que imipenem frente a bacterias Gram positivas.
EFECTOS ADVERSOS
En general los efectos secundarios de los carbapenémicos son escasos. Incluyen náusea, vómito, diarrea, exantemas, prurito, elevación transitoria de las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina. La presencia de trastornos convulsivos se ha reportado con el uso de imipenem/ cilastatina del 1 al 10% de los pacientes, con dosis de 0,5 a 1g IV q6h respectivamente.
Los pacientes ancianos, con deterioro de la función renal y antecedentes de convulsiones o patología cerebral, tienen mayor riesgo de sufrir procesos convulsivos con la administración de imipenem/cilastatina.
CONTRAINDICACIONES
Se contraindica su uso en pacientes con alergia a los carbapenémicos.
MONOBACTÁMICOS
Los antibióticos monobactámicos pertenecen al grupo de los B-lactámicos, tienen una configuración monocíclica y carecen en su molécula de un segundo o tercer anillo adicional. Los primeros monobactámicos se obtuvieron en el año de 1978 a partir de una cepa de Chromobacterium violaceum obtenido de una tierra procedente de New Jersey. El único antibiótico de uso clínico de este grupo farmacológico es el aztreonam.
CLASIFICACIÓN 
De uso parenteral:
a) Aztreonam
b) Carumonam
c) Pirazonam
d) Oximonam
De uso oral:
a) Tigemonam 
b) Gloximonam
c) Monosulfactan
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
USOS CLÍNICOS
Se halla indicado en patología infecciosa causada predominantemente por microorganismos Gram negativos como:
Infecciones Urinarias: Pielonefritis, infecciones del tracto urinario y prostatitis.
Infecciones respiratorias: Neumonía, exacerbaciones infecciosas de la EPOC, bronquiectasias infectadas e infecciones en fibrosis quística.
Infecciones Intrabdominales: Peritonitis, abscesos intrabdominales e infecciones biliares.
Infecciones Gíneco-Obstétricas: Endometritis, E.P.I. e infecciones gonocócicas.
Sepsis.
Meningitis.
Su uso en infecciones intrahospitalarias se recomienda asociado a otros antibióticos, ya que su administración como monoterapia ha motivado el aparecimiento de superinfecciones con gérmenes Gram positivos.
MECANISMO DE ACCIÓN
Es un antibiótico bactericida que actúa como los beta-lactámicos, inhibiendo la síntesis de la pared celular, ya que tiene una alta afinidad por la PBP-3 (Proteína Ligadora de Penicilina) de las bacterias gram negativas sensibles al aztreonam.
Se observa, in vitro, una rápida caída de la población bacteriana que se expresa morfológicamente como una elongación o filamentación de las bacterias afectadas, con lisis y muerte subsecuente.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
El aztreonam no tiene actividad contra bacterias Gram positivas ni anaerobios. Tiene actividad contra bacilos aerobios Gram negativos principalmente E. Coli y P. aeruginosa. También cubre infecciones causada por Enterobacteriaceae, Aeromonas, Yersinias, Pasteurella multocida, H. Influenzae, Neisseria spp. 
EFECTOS ADVERSOS
El aztreonam es un antibiótico seguro, que a diferencia de los aminoglucósidos no es nefrotóxico. Por su escasa inmunogenicidad no presenta alergia cruzada con penicilinas o cefalosporinas. Puede producir, de manera infrecuente, un ligero aumento de las aminotransferasas y fosfatasa alcalina, así como, prolongar los tiempos de coagulación (TP y TTP).
CONTRAINDICACIONES
No se recomienda el uso en pacientes alérgicos al aztreonam.
GLUCOPÉPTIDOS
Los glucopéptidos son antibióticos naturales, con estructuras químicas complejas, que se obtienen de los actinomicetos. La vancomicina fue aislada de la tierra de Borneo en 1955, del Streptomyces orientalis, en tanto que la teicoplanina se aisló del Actinoplanes teicomyceticus, en un suelo recogido de la India en 1978. La vancomicina fue usada clínicamente desde hace casi medio siglo, mas su uso se restringió debido al arribo de las penicilinas antiestafilocócicas, las que desplazaron en un principio la utilización de este antimicrobiano.
CLASIFICACIÓN 
a) vancomicina
b) teicoplanina
c) ramoplanina
d) daptomicina
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
USOS CLÍNICOS
Los glucopéptidos son antibióticos muy selectivos que deben ser prescritos ante evidencia microbiológica confirmada de gérmenes sensibles, con cultivo y antibiograma, o en casos de infeccionesgraves que amenacen la vida del enfermo.
Sus indicaciones son:
Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MR): en especial en sepsis, endocarditis, neumonía, celulitis etc. Se recomienda combinarla con rifampicina o aminoglucósidos.
Infecciones por Streptococcus epidermidis MR: en infecciones asociadas a prótesis o implantes como válvulas cardíacas, tubos de derivación ventricular, catéteres intraperitoneales o intravasculares. Se recomienda a la vez, el retiro del material protésico.
Infecciones por Streptococcus pneumonieae resistente a la penicilina: en neumonía y en meningitis, tomando en cuenta la deficiente penetración de vancomicina en LCR.
Infecciones por Clostridium difficile: en casos de diarrea, enterocolitis o colitis pseudomembranosa. En esta circunstancia se recomienda la formulación oral de vancomicina.
Infecciones en neutropénicos: en las que se sospecha la presencia de gérmenes Gram positivos resistentes.
Infecciones por Streptococcus o Enterococcus: resistentes a penicilina y en pacientes alérgicos a la penicilina.
La vancomicina se utiliza con frecuencia en pediatría y es de especial valor en infecciones graves como la meningitis, también se emplea con frecuencia en la fiebre del neutropénico. Las formulaciones orales de vancomicina se usan ocasionalmente para tratar la colitis seudomembranosa por Clostridium difficile; la administración intratecal también se puede emplear en algunas infecciones del SNC.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los glucopéptidos son antibióticos bactericidas que actúan inhibiendo la biosíntesis del mayor polímero estructural de la pared bacteriana, el péptidoglicano, fijándose a los péptidos que contienen D-alanil-D-alanina a nivel del extremo carboxílico libre. Actúan en el segundo paso de la síntesis del péptidoglicano, previo al mecanismo de acción de los b-lactámicos, por lo que no tienen resistencia cruzada con los mismos. También se ha demostrado que alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmática e inhiben selectivamente la síntesis del RNA.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Los glucopéptidos tienen una actividad antibacteriana predominantemente en contra de cocos Gram positivos como: Staphylococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Peptococcus y Peptostreptococcus.
También se han reportado sensibles algunos bacilos Gram positivos como: Clostridium, Listeria, Bacillus, Propionibacterium.
EFECTOS ADVERSOS
Al inicio de su comercialización la vancomicina fue llamado como “el lodo del Mississippi” debido a su alto grado de impurezas, mismas que motivaron su relativa toxicidad. Es rara la nefro y ototoxicidad. La infusión rápida de vancomicina en algunos pacientes determina la aparición de un rash en cara, cuello y tórax acompañado de hipotensión, este síndrome se ha denominado “el hombre rojo”, por lo que en algunos casos se añaden antihistamínicos. Ocurre tromboflebitis en 13% de pacientes con accesos venosos periféricos.
CONTRAINDICACIONES
Se contraindica en alergias a los glucopéptidos.
AMINOGLUCÓSIDOS
Los aminoglucósidos son sustancias químicas que contienen aminoazúcares ligados a un anillo de aminociclitol por intermedio de enlaces glucosídicos. Los aminoazúcares, son la base química que confiere las diferentes características farmacocinéticas y farmacodinámicas a cada uno de sus componentes. Solo la espectinomicina es considerada un aminociclitol puro.
CLASIFICACIÓN
Dosis y vías de administración
USOS CLÍNICOS
De manera general se recomiendan a los aminoglucósidos (amikacina, gentamicina y netilmicina) en infecciones de piel y tejidos blandos de origen polimicrobiano.
Infecciones de tracto respiratorio y en neumonías cuando se sospecha en Pseudomonas. Pielonefritis e infecciones del tracto urinario. Osteomielitis y artritis infecciosas. Infecciones intrabdominales y postquirúrgicas. Como parte de terapia combinada en sepsis de foco no definido.
La espectinomicina se recomienda en gonorrea. La estreptomicina en tuberculosis brucelosis y tularemia.. La paromomicina, en amibiasis intraluminal y criptosporidiasis.
La neomicina se recomienda como uso tópico para infecciones cutáneas y oftalmológicas y por vía oral para supresión de la flora intestinal (profilaxis quirúrgica y encefalopatía hepática).
El empleo de estos fármacos ha disminuido con el desarrollo de otras alternativas terapéuticas pero aún juegan un papel importante en pediatría en el manejo de la sepsis neonatal, de las infecciones urinarias, de la sepsis por gramnegativos y de las infecciones intraabdominales complicadas.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas, su efecto es concentración dependiente. Luego de penetrar en el interior bacteriano por un mecanismo de transporte activo, los aminoglucósidos, actúan ligándose a la subunidad 30S y 50 S del ribosoma bacteriano y de esta manera inhiben la síntesis proteica mediante tres mecanismos de acción:
A) Bloqueo del inicio de la síntesis proteica.
B) Bloqueo prematuro de la traducción con la separación del complejo ribosómico 30S-50S y la consecuente producción de polipéptidos incompletos.
C) Incorporación de aminoácidos incorrectos con la consecuente producción de polipéptidos anormales.
En los aminoglucósidos, es donde se ha descrito de mejor manera el efecto postantibiótico, que se define como la supresión del crecimiento bacteriano luego de la exposición de los microorganismos al agente antibacteriano, a pesar de que la concentración del antibiótico haya descendido por debajo de la Concentración Inhibitoria Mínima del mismo.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Los aminoglucósidos tienen un espectro antimicrobiano limitado a bacilos gram negativos aerobios, con una ligera cobertura en contra de cocos Gram positivos e inactivos frente a gérmenes anaerobios.
Son activos en contra E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus mirabilis, Proteus spp, Salmonella spp, Shigella spp, S marcenses, S. maltophilia. Es menor la actividad en contra Ps aeruginosa. La amikacina también es útil en contra M. tuberculosis, M Chelonae, M fortuitum y Nocardia. La espectinomicina solo se recomienda en contra N. gonorrhoeae.
La estreptomicina se recomienda para M. tuberculosis, M bovis. La neomicina en contra enterobacterias. Solo los estafilococos sensibles a oxacilina, lo son también a los aminoglucósidos.
EFECTOS ADVERSOS
Son muy conocidos los efectos secundarios de los aminoglucósidos, principalmente a nivel renal y del oído interno, lo que debe motivar un uso cuidadoso de estos fármacos.
a. Nefrotoxicidad. Considerando los altísimos niveles de los aminoglucósidos en las células del tubulo proximal (5 a 100 veces la concentración sérica), la nefrotoxicidad se manifiesta como insuficiencia renal aguda no oligúrica, reversible en la mayor parte de los casos.
Puede agravarse ante la coexistencia de otros factores de riesgo como son: edad avanzada, nefropatía previa, hipoperfusión renal, hepatopatía o administración concomitante de otros fármacos nefrotóxicos como anfotericina B, ciclosporina, vancomicina, furosemida y fundamentalmente los AINEs. El efecto nefrotóxico se correlaciona con los niveles valle del aminoglucósido.
b. Toxicidad coclear. Es mayor en pacientes ancianos y que se hallan recibiendo vancomicina o diuréticos. Se relaciona con frecuencias auditivas altas, siendo por lo común leve y a menudo irreversible. La vancomicina, la furosemida, la bumetanida y el ácido etacrínico pueden aumentar la ototoxicidad. El efecto ototóxico se correlaciona con las concentraciones pico del aminoglucósido.
c.Toxicidad vestibular. Es de carácter irreversible, menos frecuente y puede presentarse como náuseas, vómitos, vértigos y nistagmus.
A más de los efectos secundarios previamente descritos, no debemos olvidar el bloqueo neuromuscular que se potencia en pacientes portadores de botulismo, miastenia gravis o en tratamiento con curarizantes.
Este fenómeno puede aparecer en pacientes en los que se administranaminoglucósidos en perfusión muy rápida y cantidades elevadas, así como de manera tópica como lavado peritoneal o pleural.
La hipopotasemia, la depleción de volumen, la hipomagnesemia y otros nefrotóxicos pueden aumentar la toxicidad renal de los aminoglucósidos. Una complicación rara es el bloqueo neuromuscular, que puede producirse en presencia de otros agentes bloqueantes neuromusculares y en el botulismo.
ANFENICOLES / FENICOLES
Estas dos denominaciones incluyen tres antimicrobianos, Cloranfenicol, Florfenicol y Tianfenicol, estructuralmente derivados del ácido dicloroacético, siendo el representante más característico del grupo el Cloranfenicol, fármaco obtenido inicialmente de cultivos de Streptomyces venezuelae, aunque actualmente es un fármaco obtenido por síntesis química.
Propiedades químicas
El Cloranfenicol es una sustancia liposoluble, estable cuya estructura es un derivado del ácido dicloroacético al que se une un anillo bencénico con un grupo nitrado en posición para, con un pKa de 5.5, ampliamente soluble en solventes orgánicos y débilmente soluble en agua. Este grupo nitro es sustituido por un grupo sulfometil en el Tianfenicol y Florfenicol, introduciendo en la molécula un átomo de fluor en este último fármaco, modificaciones que introducen importantes variaciones en el comportamiento de estos derivados sobre todo en el apartado de toxicidad sanguínea, en el sentido de una importante menor toxicidad en este sentido.
MECANISMOS DE ACCIÓN
Los tres compuestos de esta serie antibiótica actúan de forma similar, inhibiendo la síntesis proteica bacteriana. Se unen de forma reversible a la subunidad 50s de los ribosomas bacterianos en donde ha penetrado con relativa facilidad, aunque con un mecanismo de transporte todavía controvertido pero que probablemente implique un mecanismo de transporte facilitado. En su unión al ribosoma 50s la droga inhibe la enzima peptidiltransferasa impidiendo la elongación de la cadena polipeptídica, el resultado de esta acción antibiótica es la inhibición de la multiplicación bacteriana comportándose por lo tanto como antibióticos bacteriostáticos. Se sabe que el Cloranfenicol también bloquea la síntesis proteica de mitocondrias en células de mamíferos siendo especialmente sensibles las células de la médula ósea, siendo este el origen de la problemática colateral más importante de este antibiótico. El mecanismo de acción descrito es similar para Eritromicina, Clindamicina y Lincomicina pudiendo explicar este hecho la posible aparición de interferencias cuando se administran conjuntamente estos grupos antibióticos.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD
Cloranfenicol y sus derivados Florfenicol y Tianfenicol poseen amplio espectro de actividad y son activos frente a una gran variedad de microorganismos Gram positivos y negativos.
Gram. positivos aerobios sensibles a Cloranfenicol incluyen gran número de Estreptococos y Sstaphilococos. Su actividad frente a aerobios Gram negativos incluye Pasteurellas, Echerichias, Neisserias, Brucellas, Salmonellas, Shigellas y Haemophillus.
Muchas bacterias anaerobias son sensibles al Cloranfenicol, como Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium. Finalmente es necesario destacar la actividad frente a Nocardia, Chlamidias, Mycoplasmas y Rickettsias.
Florfenicol tiene un espectro de actividad similar al cloranfenicol, manifestando un importante actividad in vitro e in vivo frente a Pasteurella haemolytica, Micoplasma bovis, Pasteurella multocida y Haemophilus somnus. Estudios in vitro demuestran importante actividad frente a algunos enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella typhi y Shigella dysenteriae.
El Tianfenicol se comporta, al igual que el resto de los miembros de este grupo antibiótico, como antibiótico de amplio espectro frente a bacterias Gram positivas y negativas, con especial incidencia de actividad sobre anaerobios. Con efectividad sobre Rickettsias, Staphilococus aureus, Pasteurella multocida o Miycoplasma hyosinoviae. Se indica para el tianfenicol una menor actividad in vitro respecto a algunos microorganismos Gram. positivos que el Cloranfenicol y Florfenicol.
DOSIFICACIÓN Y USOS CLÍNICOS
Inhibidor de la síntesis proteica de amplio espectro activo contra muchas bacterias grampositivas y gramnegativas, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma, Salmonella, Bacteroides; otros anaerobios, VRE faecium; Pseudomonas suelen ser resistentes.
· Neonatos: dosis de choque inicial 20 mg/kg seguida 12 h más tarde de: edad posnatal < 7 días: 25 mg/kg/24 h i.v. cada 24 h; >7 días < 2.000 g: 25 mg/kg/24 h i.v. cada 24 h; >2.000 g: 50 mg/kg/24 h i.v. dividido cada 12 h.
· Niños: 50-75 mg/kg/24 h i.v., vía oral, dividido cada 6-8 h (meningitis 75-100 mg/kg/24 h, i.v., dividido cada 6 h).
· Adultos: 50 mg/kg/24 h i.v. o vía oral, dividido cada 6 h (dosis máxima 4 g/24 h).
REACCIONES ADVERSAS
La depresión de la médula ósea es el efecto adverso más serio y peligroso del cloranfenicol. Existen dos tipos de depresión de la médula ósea: una que no depende de la dosis administrada ni del tiempo de uso. Puede conducir a anemia aplásica y es irreversible. El otro tipo de depresión medular si depende de la dosis y se relaciona con concentraciones plasmáticas del fármaco que exceden los 25 mg/mL. La diferencia con el tipo de depresión mencionada anteriormente es que ésta puede revertirse espontáneamente al suspender la medicación.
· Hemáticas: anemia aplásica, anemia hipoplástica, granulocitopenia y trombocitopenia.
· Sistema Nervioso Central: Cefalea, depresión leve, confusión, delirio, neuropatía periférica.
· Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis.
· Dérmicas: Comezón, edema angioneurótico
· Puede producir el "síndrome del niño gris".
SULFONAMIDAS
Las sulfamidas o sulfas fueron los primeros quimioterápicos eficaces empleados en el tratamiento de las infecciones en el hombre y, más aún, se trata de los primeros antimicrobianos utilizados con eficacia.
CLASIFICACIÓN
La clasificación de las sulfas se basa en su duración de acción, por lo que se tienen representantes de acción corta (sulfisoxazol, sulfametizol; vida media 7 horas), intermedia (sulfametoxazol, sulfadiazina; vida media de 11 a 24 horas) y prolongada (sulfadimetoxina, sulfadoxina; vida media > 24 horas); al haber ciertos agentes con acciones especiales, pueden agregarse como “grupos” a las sulfas de acción gastrointestinal (sulfaguanidina, sulfatalidina, sulfasalazina) y a las de acción tópica (sulfadiazina argéntica; ver Antisépticos y Desinfectantes).
La importancia de esta clasificación es muy relativa, toda vez que solo algunos de los agentes mencionados tienen usos clínicos importantes.
MECANISMO DE ACCIÓN
El ácido fólico es esencial para la síntesis de los ácidos nucleicos y aunque las células de los mamíferos requieren de su obtención por la dieta, las bacterias pueden sintetizarlo a partir de la pteridina y el para-amino benzoato (PABA), gracias a la enzima dihidropteroato sintetasa. Esto implica que la inhibición de esta enzima es un blanco farmacológico específicamente dirigido contra las bacterias, que al menos teóricamente no debería afectar al huésped. Las sulfamidas son básicamente derivados de la sulfanilamida, que es un análogo estructural del PABA en el cual el grupo carboxilo es reemplazado por un grupo sulfonilo (SO2NH2). Así pues, las sulfas actúan como antagonistas competitivos del PABA, impidiendo la síntesis de dihidrofolato; al no contar con este metabolito, la síntesis de ácidos nucleicos se hace imposible y el desarrollo bacteriano resulta inhibido (efecto bacteriostático).
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
El espectro antimicrobiano de estos agentes bacteriostáticos es muy amplio, pero en realidad no son de primera elección para el tratamiento de ninguna infección, aunque pueden serlo cuando se usan en combinación con otros agentes como el trimetoprim.
El espectro básico original de estos agentes era sobre todo contra bacterias gram positivas (estreptococos, estafilococos y neumococos), pero la resistencia adquirida es en la actualidad