El_ronquido_y_la_apnea_del_sueño_Su_diagnóstico_y_tratamiento_al

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EL	RONQUIDO	Y	LA	APNEA	DEL	SUEÑO	Su	diagnóstico	y	tratamiento	al
alcance	de	todos
©	2016:	Juan	Mosovich	y	Julio	Silio
Primera	edición
Diseño	y	maquetación:
Martín	Cairns
Ilustración	de	tapa:
http://www.canstockphoto.es
Ediciones	Lilium
Buenos	Aires,	Argentina
www.edicioneslilium.com.ar
edicioneslilium@gmail.com
https://www.edicioneslilium.com.ar/
mailto:edicioneslilium%40gmail.com%20?subject=
Nº	ISBN:	978-987-3959-11-0
Buenos	Aires,	Argentina,	Abril	2016
LIBRO	DE	EDICIÓN	ARGENTINA
No	se	permite	la	reproducción	total	o	parcial,	el	almacenamiento,	el	alquiler,	la
transmisión	de	este	libro,	en	cualquier	forma	o	por	cualquier	medio,	sea
electrónico	o	mecánico,	mediante	fotocopias,	digitalización	u	otros	métodos,	sin
el	permiso	previo	y	escrito	del	Autor.	Su	infracción	está	penada	por	las	leyes
11.723	y	25.446.
Mosovich,	Juan;	Julio	Silio
El	ronquido	y	la	apnea	del	sueño	:	su	diagnóstico	y	tratamiento	al	alcance
de	todos	/	Juan	Mosovich	;	Julio	Silio.	-	1a	ed	.	-	San	Isidro	:	Lilium,	2016.
Libro	digital,	EPUB
Archivo	Digital:	descarga	y	online
ISBN	978-987-3959-11-0
1.	Trastornos	del	Sueño	.	2.	Tratamiento	Médico.	3.	Diagnóstico.	I.	Silio,
Julio	II.	Título
CDD	616.8
Dedicado	a	nuestra	familia	y	a	tantos	más…“Mientras	exista	el	mundo,
mientras	existan	los	seres,	que	yo	también	exista	para	aliviar	su	sufrimiento.
Todo	el	sufrimiento	del	mundo	surge	de	buscar	el	placer	propio,	todo	el
bienestar,	de	buscar	la	felicidad	de	los	otros”.
Shantideva.
Índice
Introducción
Capítulo	1
Privación	de	sueño.	Hipersomnolencia.	Test	de	cuantificación	y	diagnósticos
diferenciales.
Capítulo	2
Importancia	sanitaria	del	S.A.H.O.S.	Equipos	y	estrategias	de	diagnóstico	en
adultos.
Capítulo	3
Terapéuticas	con	equipos	de	presión	positiva	fija	y	automática.	Indicaciones
clínicas,	limitaciones	y	funcionamiento	general.
Capítulo	4
Dispositivos	Intraorales	Para	el	Tratamiento	del	S.A.H.O.S.
Capítulo	5
Manejo	quirúrgico	de	la	apnea	del	sueño	en	adultos.
Capítulo	6
Trastornos	respiratorios	del	sueño	en	niños.
Capítulo	7
La	práctica	clínica.	Nuestra	visión	en	el	diagnóstico	y	tratamiento	del
S.A.H.O.S.	en	el	adulto.
Bibliografía
Introducción
Dormir	bien	y	un	número	adecuado	de	horas	es	importante	para	el	descanso	del
cuerpo,	la	salud	en	general	y	el	funcionamiento	de	la	mente.	Durante	el	sueño	el
cerebro	efectúa	tareas	imprescindibles	para	un	desempeño	óptimo	durante	la
vigilia.	El	hecho	que	en	occidente	las	personas	económicamente	activas	duermen
menos	horas	es	evidente.	Las	cargas	laborales,	como	las	costumbres	sociales	han
hecho	reducir	el	número	de	horas	de	sueño	y	pocos	imaginamos	las	graves
consecuencias	que	esto	tiene	para	nuestra	calidad	de	vida.	Dormir	menos
deteriora	nuestras	funciones	cognitivas	(sobre	todo	la	memoria),	incrementa	la
somnolencia,	nos	pone	de	mal	humor	y	hace	que	nos	accidentemos	más,	también
nos	predispone	a	comer	en	exceso	y	a	engordar	con	las	consecuencias	que	esto
tiene.	Dormir	menos	disminuye	nuestro	deseo	sexual	y	produce	impotencia.	Las
enfermedades	banales	(migrañas,	infecciones	respiratorias)	se	hacen	aún	más
frecuentes	e	intensas.
Por	otro	lado,	a	pesar	que	duermen	las	horas	suficientes	o	incuso	más,	muchas
personas	tienen	dificultades	para	respirar	de	manera	adecuada	mientras	duermen
y	esto	deteriora	la	calidad	del	sueño.	La	dificultad	se	puede	manifestar	como
algo	de	ruido	al	respirar	o	ronquido	intenso,	acompañado	o	no	de	pausas
respiratorias	o	apneas	del	sueño.	Al	dormir	los	músculos	se	relajan	y	la	postura
acostada	hace	que	la	lengua	y	otras	estructuras	de	la	garganta	(amígdalas)
bloqueen	la	vía	respiratoria	e	impidan	al	durmiente	respirar.	La	apnea	obstructiva
del	sueño	es	similar	a	que	alguien	nos	estrangule	mientras	dormimos.	Cuando	la
obstrucción	o	el	“estrangulamiento”	persiste	mucho	tiempo	llega	incluso	a	caer
la	saturación	de	oxígeno	en	la	sangre	arterial,	haciendo	que	se	produzca	un
cambio	en	el	ritmo	cardíaco	se	libere	adrenalina	y	genere	estrés	(en	pacientes
predispuestos,	pueden	producirse	arritmias	cardíacas	graves	e	incluso	fatales).	El
sueño	se	hace	más	superficial	o	a	veces	el	paciente	directamente	se	despierta
para	salir	de	esta	situación.	El	cambio	de	posición	o	la	recuperación	del	tomo
muscular	en	este	despertar	hacen	que	se	libere	la	vía	respiratoria	y	el	episodio
obstructivo	llega	a	su	fin	solo	para	repetirse	más	tarde	al	profundizar	el	sueño	en
un	ciclo	de	obstrucciones	que	puede	repetirse	en	casos	severos	con	un	ritmo	de
60	a	80	veces	por	hora	y	a	veces	más.	En	lugar	de	descansar	mientras	duermen,
estos	enfermos	se	cansan	más,	mucho	más	incluso	de	lo	que	se	cansan	durante	el
día.	Un	paciente	con	una	enfermedad	severa	sufre	un	estrés	muy	superior	al	que
sufriría	por	ejemplo	en	un	día	laboral	particularmente	agotador	y	estresante.	Las
probabilidades	de	infarto	de	miocardio,	accidente	cerebrovascular	y	muerte
súbita	también	se	incrementan.
Muchos	médicos	soñamos	alguna	vez	en	participar	en	la	asistencia	de	una
epidemia.	Tenemos	el	prejuicio	de	pensar	que	para	tener	esta	experiencia,	el
trabajador	de	la	salud	debe	trasladarse	a	algún	lugar	abandonado	de	África	o
India.	Cuando	comenzamos	a	lidiar	con	el	síndrome	de	apneas	e	hipopneas
obstructivas	del	sueño	(S.A.H.O.S.)	tuvimos	y	tenemos	aún,	con	cada	nuevo
paciente	que	es	diagnosticado,	la	sensación	de	estar	en	medio	de	una	epidemia
desconocida	o	ignorada	por	la	mayoría.	Un	3%	de	la	población
aproximadamente	sufre	las	consecuencias	más	severas	de	esta	enfermedad	y	esto
afecta	su	vida	tanto	en	calidad	como	en	cantidad.	Desde	deterioros	en	la	función
cognitiva,	somnolencia,	riesgo	de	accidentes	hasta	el	incremento	de	la
posibilidad	de	sufrir	infarto	de	miocardio,	hipertensión	o	un	accidente
cerebrovascular.	Millones	de	personas	padecen	esta	enfermedad	sin	saberlo	y
muchos	médicos	la	ignoran	o	menosprecian.	Hay	escasos	equipos	y	personal
técnico	capacitado	en	el	diagnóstico	y	tratamiento	del	problema	a	pesar	de
requerir	un	entrenamiento	relativamente	sencillo	y	ser	los	equipos	necesarios	de
bajo	costo.	No	es	infrecuente	diagnosticar	pacientes	coronarios	tratados	con	stent
o	cirugías	a	corazón	abierto	de	S.A.H.O.S.	severo	que	ha	pasado	inadvertido	a
los	médicos	a	pesar	de	las	complicaciones	ya	sufridas.	Tampoco	es	raro	detectar
la	enfermedad	en	choferes	de	corta	y	larga	distancia	que	han	sufrido	ya
accidentes	relacionados	a	la	somnolencia.	Posiblemente	este	sufrimiento	podría
haberse	evitado	con	una	intervención	precoz.
Si	enfrentamos	una	epidemia	de	cólera	por	ejemplo,	sabemos	que	muchos
pacientes	morirán	de	deshidratación.	Sería	bueno	contar	con	camas	de	terapia
intensiva	y	médicos	expertos	para	asistirlos.	Pero	seguramente	no	habría	la
cantidad	de	camas	y	personal	suficiente	para	llegar	a	todos	los	enfermos.
Muchos	pacientes	tendrán	que	ser	atendidos	en	salas	de	internación	comunes,
incluso	en	centros	periféricos	de	salud	o	hasta	en	el	campo	o	la	calle	por
paramédicos	armados	con	lo	mínimo	indispensable	para	que	a	la	mayoría	llegue
la	asistencia	sanitaria	que	permitirá	salvar	innumerables	vidas.	Como	el
S.A.H.O.S.	es	una	epidemia	debemos	actuar	de	una	manera	similar,	manteniendo
los	centros	de	alta	complejidad	(laboratorios	del	sueño	altamente	equipados)
pero	estimulando	también	la	creación	de	unidades	más	sencillas	de	diagnóstico	y
tratamiento,	con	equipos	más	simples	para	que	se	puedan	diagnosticar	y	tratar
más	pacientes	de	esta	enfermedad	que	permanece	sin	diagnóstico,	aún	en	los
países	desarrollados,	en	alrededor	del	80	%	de	los	casos
Este	libro	intenta	incrementar	el	tan	escaso	número	de	profesionales	con	la
capacidad	de	diagnosticar	y	tratar	con	eficiencia	esta	enfermedad.	También	por
qué	no,	los	enfermos	que	padezcan	esta	enfermedad	(o	sus	familiares)	pueden
encontrar	en	este	libro	información	útil	para	la	toma	de	decisiones.
Esperamos	que	este	sea	un	pequeño	grano	de	arena	hacia	la	mejor	comprensión
del	S.A.H.O.S.	y	la	privación	de	sueño	en	la	sociedad.
“Quien	piensa	que	algo	pequeño	no	hace	la	diferencia,	que	pruebe	dormir	con	un
mosquito”
Capítulo1
Privación	de	sueño.	Hipersomnolencia.	Test	de
cuantificación	y	diagnósticos	diferenciales.
Resumen
La	privación	de	sueño	es	una	condición	que	afecta	a	gran	parte	de	la	sociedad
generando	un	incremento	de	la	morbilidad	(alterar	funciones	cognitivas,
somnolencia)	como	de	la	mortalidad	(accidentes).	Se	corrige	incrementando	las
horas	de	sueño	a	más	de	8has	diarias.	A	mayor	privación	de	sueño,	menor
tiempo	de	latencia	al	sueño	(o	tiempo	que	tardamos	en	dormirnos).	Los	test	de
cuantificación	tienen	una	utilidad	relativa	y	no	son	de	uso	frecuente	en	la
práctica	clínica.	El	modafinilo,	melatonina,	hipnóticos	(zolpidem),
descongestivos	nasales,	protectores	sonoros,	manejo	de	la	luz,	son	mecanismos
que	pueden	utilizarse	para	regular	las	horas	de	sueño.
Introducción.
La	deprivación	de	sueño	por	si	sola	es	causa	de	gran	parte	de	la	morbilidad	y	la
mortalidad	de	la	apnea	del	sueño	y	es	sin	duda,	al	igual	que	la	apnea	del	sueño,
una	epidemia	no	diagnosticada	en	nuestra	sociedad,	en	muchos	casos	muy
simple	de	diagnosticar	y	tratar.	Los	pacientes	privados	de	sueño	se	sienten
realmente	mal	y	no	identifican	con	claridad	la	causa	de	su	malestar.	Pocos
conocen	que	este	trastorno	que	se	corrige	de	manera	muy	sencilla...durmiendo
más.	En	mi	opinión	tiene	mucha	más	repercusión	que	el	alcohol	en	la	generación
de	accidentes	de	tránsito.
Deprivación	de	sueño	en	la	sociedad
Normalmente	los	seres	humanos	requerimos	dormir	de	7.5	a	8	horas	diarias.	Si
se	reduce	el	número	de	horas	dormidas	se	genera	una	deprivación	de	sueño	que
afecta	la	calidad	de	la	vigilia.	En	1960	un	estudio	conducido	por	la	American
Cáncer	Society	encontró	que	la	duración	del	sueño	promedio	en	la	población	era
de	8	a	8.9	horas	mientras	que	en	1995	en	un	estudio	de	la	National	Sleep
Foundation	las	horas	de	sueño	cayeron	a	7.	Reportes	recientes	en	Estados
Unidos	informan	que	los	americanos	están	durmiendo	6	horas	o	menos	en	2004.
Hoy	más	de	30%	de	los	adultos,	hombres	y	mujeres	entre	30	y	64	años	reportan
dormir	menos	de	6	horas	por	noche	(1).
Privación	total	parcial	y	crónica.	Sus	efectos.
Aunque	la	deprivación	total	de	sueño	(esto	es	mantenerse	en	vigilia	durante	un
período	prolongado	de	varios	días)	ha	servido	para	el	análisis	de	los	efectos	que
esta	tiene	sobre	las	funciones	neurocognitivas,	lo	cierto	es	que	la	privación
parcial	(dormir	menos	horas	de	las	necesarias)	es	por	lejos	mucho	más	frecuente
en	la	sociedad	moderna	debido	entre	otras	cosas	a	enfermedades	como	la	apnea
del	sueño	y	otros	trastornos	del	sueño,	demandas	laborales	y	responsabilidades
sociales	o	domésticas.
La	deprivación	crónica	es	cuando	una	deprivación	parcial	se	prolonga	por
mucho	tiempo	(meses,	años).	Se	ha	demostrado	que	restricciones	de	sueño	de
menos	de	7	horas	durante	4	o	más	días	resultan	en	efectos	adversos	(y
acumulativos	en	la	medida	que	se	acumula	la	privación)	sobre	diferentes
funciones	neurocomportamentales	(2)(3)(4)	(5).	Repetidos	días	de	sueño	de	entre
3	a	6	horas	incrementan	la	predisposición	a	la	somnolencia	diurna,	disminuyen
la	velocidad	y	precisión	en	el	trabajo	y	la	memoria	(2)	(3)	además	de	generar
trastornos	de	atención	(2)	(3)	(4).	Naturalmente	existen	variaciones	individuales
en	relación	a	la	resistencia	y	vulnerabilidad	en	el	deterioro	cognitivo	que	genera
esta	deprivación	de	sueño	(7)	.	Por	ejemplo,	el	peor	desempeño	de	una	persona
privada	de	sueño	puede	ser	superior	al	mejor	desempeño	de	una	persona	sin
privación	de	sueño.	Sin	embargo	numerosos	estudios	han	demostrado	que	la
deprivación	de	sueño	genera	deterioros	en	el	funcionamiento	neurocognitivo	(8)
(9)	(10).	Hay	cientos	de	estudios	relacionados	con	la	deprivación	total	de	sueño
pero	menos	en	relación	a	la	deprivación	parcial	y	apenas	unos	pocos	en	relación
a	la	deprivación	crónica	Las	mediciones	incluyen	el	desempeño	cognitivo,	motor
y	el	humor	(11).
Todas	las	formas	de	deprivación	resultan	en	un	incremento	del	humor	negativo,
especialmente	sentimientos	de	fatiga,	pérdida	de	fuerza,	somnolencia	y
confusión.
Se	piensa	que	también	incrementan	la	irritabilidad,	ansiedad	y	depresión.
Dificultan	la	habilidad	de	encarar	un	problema	cuando	hay	información
cambiante	o	distractores	(12)(15).	Otros	trastornos	serian	la	dificultad	en
recordar	información	(16)	(17),	mantener	el	foco	en	cosas	importantes	(18)	(19)
(20)	mantener	pensamiento	flexible	para	adaptarse	a	las	situaciones	(21)	(22),
tomar	riesgos	inapropiados	o	evaluar	mal	los	riesgos	(23)	(24),	tener	baja
introspección	en	déficits	de	desempeño	o	no	identificar	errores	propios	(10)	(25)
(26)	perseverancia	en	pensamientos	y	acciones	equivocadas	(12)	(13)	(27)(29)	y
problemas	en	efectuar	modificaciones	en	el	comportamiento	en	base	a	nueva
información	existente	(15)	(21)	(29).	En	resumen,	dormir	menos	nos	hace
funcionar	muy	por	debajo	de	nuestro	potencial.
Severidad	de	la	deprivación	y	sus	consecuencias.
Cada	hora	que	restamos	al	sueño	incrementa	la	deprivación	de	sueño	y	esto	es
acumulativo.	En	el	experimento	más	extenso	controlado	dosis-respuesta	de
privación	crónica	de	sueño	que	se	ha	efectuado	hasta	la	fecha	(30),	se	ha
demostrado	que	con	8	horas	diarias	de	sueño	no	se	registran	deterioros
neurocognitivos.	Luego	de	dos	semanas	de	restricción	de	sueño	a	4	horas	diarias
los	déficits	en	la	atención,	memoria	y	respuesta	cognitiva	son	equivalentes	a	las
vistas	luego	de	dos	noches	de	privación	completa	de	sueño.	Similarmente,	dos
semanas	de	restricción	a	6	horas	resulta	en	un	déficit	equivalente	a	una	noche	de
privación	completa	de	sueño.	El	deterioro	cognitivo	se	incrementa	de	manera
casi	lineal	a	medida	que	pasan	los	días	de	privación	crónica.	La	sensación
subjetiva	de	somnolencia	y	fatiga	parece	ser	menor	en	la	deprivación	crónica
parcial	que	en	la	privación	total	aguda.	Los	déficits	cognitivos	se	acumulan
mucho	más	rápido	cuando	hay	una	privación	completa	de	sueño	que	cuando	la
misma	cantidad	de	sueño	se	pierde	gradualmente	en	una	serie	de	días	de
restricción	(30)	(31).	Parece	que	el	periodo	de	vigilia	óptimo	para	el	mejor
funcionamiento	(y	evitar	la	acumulación	de	privación	y	consecuente	déficit
cognitivo)	es	de	15.84	horas	seguido	de	8.16	horas	de	sueño	(9).
Fragmentación	de	sueño.
Los	arousals	o	despertares	durante	el	sueño	se	definen	como	incrementos
abruptos	en	la	frecuencia	del	electroencefalograma	por	un	mínimo	de	3	segundos
durante	el	sueño	no	R.E.M.	y	en	asociación	con	un	incremento	en	la	frecuencia
electromiográfica	durante	el	sueño	R.E.M.	(32).	Por	definición	los	arousals	o
despertares	no	resultan	en	la	recuperación	de	la	vigilia	(despertar	real),	sin
embargo,	se	han	asociado	con	somnolencia	diurna	excesiva	(33)	(40)	déficits
cognitivos	(34)	(37)	(41-45)	y	alteraciones	en	el	humor	(37)	(42)	(45)	(86).	Estos
estudios	muestran	que	la	fragmentación	del	sueño	tiene	el	mismo	efecto	que	la
privación	de	sueño	en	el	comportamiento	durante	la	vigilia.	Se	sugiere	que	una
frecuencia	de	arousals	de	uno	por	minuto	derivan	en	deterioros	de	sueño
similares	a	una	noche	de	privación	completa	(34)	(47).
Privación	de	sueño	y	riesgo	de	accidentes.
La	privación	de	sueño	incrementa	el	riesgo	de	accidentes	relacionados	a	errores
humanos	(48).	La	prevalencia	de	sueño	insuficiente	en	adultos	se	estima	en	un
20%	(49).	El	método	de	medición	más	común	en	estudios	poblacionales	es	la
somnolencia	diurna.	Un	estudio	reciente	para	determinar	la	prevalencia	de	la
somnolencia	diurna	efectuando	entrevistas	durante	5.5	años	para	seguir	1007
adultos	elegidos	al	azar	de	21	a	30	años	(48)	pudo	constatar	que	el	sueño
promedio	durante	los	días	hábiles	era	de	6.7	horas	y	los	fines	de	semana	7.4
horas.	La	somnolencia	era	inversamente	proporcional	a	las	horas	de	sueño	y	las
dificultades	para	dormirse	eran	más	prevalentes	en	adultos	solteros	con	trabajos
de	tiempo	completo.	Estudios	en	adultos	jóvenes	indico	que	8	a	9	horas	de	sueño
nocturno	eran	necesarios	para	resolver	la	somnolencia	causada	por	la
disminución	en	las	horas	de	sueño	(50)	(51).	Los	jóvenes	presentan	una
privación	de	sueño	crónica	según	estudio	de	1997	lo	que	se	correlaciona	bien
con	lasestadísticas	que	determinan	que	los	jóvenes	conductores,	especialmente
varones,	están	en	mucho	más	riesgo	de	manejar	somnolientos	y	sufrir	accidentes
relacionados	a	la	somnolencia	(51)	(48).	Los	accidentes	relacionados	a
somnolencia	se	estima	que	tienen	un	impacto	económico	anual	de	53	a	56
billones	de	dólares	en	E.E.U.U.	(52).	Los	accidentes	relacionados	a	fatiga	o
manejo	somnoliento	o	dormirse	al	volante	son	particularmente	comunes	pero	a
menudo	subestimados	(53)	(54).	El	incremento	del	tiempo	despierto,	actividades
nocturnas,	reducción	de	horas	de	sueño,	mayor	tiempo	de	manejo	y	el	uso	de
hipnóticos	colabora	en	los	accidentes	relacionados	a	la	fatiga	y	la	somnolencia
(55)	(56)	(57).	Diversos	estudios	en	trabajadores	nocturnos	(58)	(59),
camioneros	(60)	(61)	residentes	médicos	(62)	(63)	y	pilotos	(64)	(65)	mostraron
un	incremento	en	el	riesgo	de	choques	o	errores	debidos	a	privación	de	sueño.
Los	choques	de	vehículos	relacionados	a	la	somnolencia	tienen	un	rango	de
mortalidad	y	seriedad	de	las	lesiones	similares	a	los	choques	debidos	a	alcohol
(66).	La	privación	de	sueño	se	ha	comprobado	que	produce	un	deterioro
psicomotor	equivalente	al	inducido	por	el	consumo	de	alcohol	por	encima	de	los
límites	legales.
Privación	sueño	y	diabetes.
La	prevalencia	de	la	diabetes	tipo	dos	se	incrementa	en	todo	el	mundo.	La
obesidad	y	la	diabetes	se	asocian	a	un	aumento	en	la	mortalidad	y	altos	gastos
sanitarios.	Las	causas	de	esta	pandemia	no	se	han	explicado	con	claridad	por
cambios	en	el	estilo	de	vida	como	la	dieta	o	la	actividad	física.	La	reducción	del
tiempo	promedio	de	sueño	ha	ocurrido	en	el	mismo	periodo	que	se	ha
incrementado	la	prevalencia	de	la	obesidad	y	la	diabetes.	La	obesidad	es	un
factor	de	riesgo	para	la	diabetes	tipo	dos,	pero	datos	recientes	informan	que	la
privación	de	sueño	puede	afectar	el	metabolismo	de	la	glucosa	e	incrementar	el
riesgo	de	diabetes	independientemente	del	índice	de	masa	corporal.	Los
mecanismos	involucrados	serian	el	aumento	del	apetito	generado	por
alteraciones	en	el	metabolismo	de	la	Leptina	y	la	Grelina	(hormonas	reguladoras
de	apetito),	mayor	tiempo	del	individuo	para	comer,	disminución	del	gasto
calórico	e	incremento	de	la	resistencia	a	la	insulina.
Deprivación	de	sueño	y	sistema	inmunológico
Es	interesante	comentar	los	experimentos	llevados	adelante	en	animales
privándolos	de	sueño	y	estudiando	su	respuesta	inmunológica	y	la
susceptibilidad	a	infecciones	(67).	Se	han	realizado	cultivos	de	diferentes
órganos	durante	diversas	etapas	de	deprivación	pudiéndose	constatar	que	luego
de	una	deprivación	prolongada	de	aproximadamente	10	días	los	ratones	terminan
falleciendo	de	sepsis	sin	foco	detectable.	Efectuando	estudios	antes	de	los	diez
días,	cultivando	ganglios	mesentéricos	luego	de	algunos	días	de	privación
completa	se	pudo	constatar	que	estos	ganglios	normalmente	estériles	estaban	ya
infectados	en	esta	etapa,	presentando	bacterias	intestinales	en	su	interior.	Esto
nos	hace	pensar	que	las	personas	con	privación	de	sueño	tal	vez	tengan	una
respuesta	a	las	infecciones	más	débil	que	los	no	privados.	Podría	tener	esto
también	alguna	influencia	en	la	respuesta	inmune	a	tumores.	Esto	queda	para
futuras	investigaciones.
Como	corregir	la	privación	de	sueño.
Es	importante	tener	en	cuenta	que	la	mayoría	de	la	gente	debe	dormir	alrededor
de	8	horas.	Si	se	duermen	menos	horas	se	incrementa	la	deuda	de	sueño	del
individuo,	que	es	acumulativa.	Por	ejemplo,	si	una	persona	duerme	5	horas
durante	10	días	ha	acumulado	3	horas	diarias	de	deuda	por	10	días,	serían
entonces	30	horas	de	deuda	de	sueño	acumuladas.	Si	una	noche	duerme	8	horas
no	alcanzará	para	paliar	este	déficit	y	persistirán	en	esta	persona	los	síntomas
cognitivos	de	dicha	deprivación	de	30	horas	de	sueño.
Para	solucionar	este	déficit	de	deben	dormir	las	8	horas	necesarias	más	las	30
horas	que	se	deben	“pagar”.	Por	ejemplo,	la	forma	seria	dormir	11	horas	diarias
por	10	días	y	la	“deuda”	seria	saldada	con	la	disminución	de	la	somnolencia	y
las	mejoras	cognitivas	correspondientes.
Nos	pareció	más	que	esclarecedora	en	relación	al	tratamiento	de	la	privación	de
sueño	la	siguiente	recomendación	tomada	de	la	página	web	del	Dr.	William
Dement,	pionero	de	la	medicina	del	sueño	y	autor	del	clásico	texto	“dormir	bien”
o	“the	promise	of	sleep”	en	su	versión	inglesa.	Recomendamos	la	lectura	de	este
excelente	libro	del	Dr.	Dement.
Latencia	al	sueño.	Somnolencia.	Test	de	cuantificación.
Cuando	se	acumula	una	deprivación	de	sueño	se	incrementa	la	somnolencia	y
disminuye	la	latencia	al	sueño	(tiempo	que	tardamos	en	dormirnos).	La
somnolencia	excesiva	se	define	como	somnolencia	que	ocurre	en	una	situación
en	la	que	el	individuo	espera	estar	despierto	y	alerta.	Es	un	problema	crónico
para	el	5%	de	la	población	general,	(68)	(69)	y	es	el	motivo	de	consulta	más
común	evaluado	por	los	centros	de	estudio	de	trastornos	del	sueño	(68)	(70).	Las
causas	más	comunes	de	somnolencia	son	la	deprivación	parcial	de	sueño,	sueño
fragmentado	y	como	efecto	secundario	de	fármacos.	Está	asociada	también	con
trastornos	del	sueño	como	la	apnea	del	sueño	(71)	y	la	narcolepsia	(72)	así	como
otros	trastornos	médicos	y	psiquiátricos	(73)	(74).	La	somnolencia	excesiva	y	la
disminución	de	la	atención	durante	la	vigilia	se	ha	relacionado	con	un
incremento	en	la	morbilidad	del	individuo	y	con	una	amenaza	para	la	seguridad
de	los	otros	(75)	(76).	Es	muchas	veces	difícil	definir	la	presencia	y	magnitud	de
la	somnolencia	y	evaluar	la	respuesta	a	los	tratamientos.	Actualmente	existen
numerosos	test	que	han	servido	como	guía	para	el	diagnóstico	de	diversos
trastornos	del	sueño,	la	evaluación	de	la	respuesta	a	tratamientos	y	para	apoyar
recomendaciones	de	la	aptitud	para	el	manejo	o	la	realización	de	otras	tareas
diarias.	En	los	países	desarrollados	algunas	agencias	regulatorias	utilizan	estos
test	para	determinar	la	aptitud	de	determinados	pacientes,	especialmente	aquellos
con	trastornos	del	sueño,	para	la	conducción	o	el	desempeño	de	labores.	La
indicación	médica	permitiendo	o	prohibiendo	la	realización	de	determinadas
tareas	pueden	afectar	la	seguridad	pública,	la	carrera	profesional	y	estabilidad
laboral	del	paciente.
Test	objetivos	para	medir	somnolencia.
Históricamente	el	test	de	latencias	múltiples	T.L.M.S.	(77)	y	el	del
mantenimiento	de	la	vigilia	(78)	han	sido	los	test	más	utilizados	para	la	medición
de	la	somnolencia	y	el	alerta	respectivamente.	Si	bien	el	T.L.M.S.	T.M.V.	se
correlacionan	con	diferentes	variables	que	afectan	la	latencia	al	sueño	(drogas,
horas	de	sueño,	presencia	de	S.A.H.O.S.	etc.)	tienen	una	gran	variabilidad
individual	como	para	establecer	un	umbral	especifico	que	permita	discriminar
entre	los	pacientes	con	trastornos	del	sueño	de	aquellos	que	no	lo	tienen.	Estas
diferencias	pueden	deberse	a	problemas	metodológicos	o	variaciones
individuales.	En	general	el	diagnostico	de	somnolencia	excesiva	debe	ser
efectuado	con	extremo	cuidado	y	con	la	mayor	cantidad	de	información	clínica
posible.	El	diagnostico	puede	afectar	el	trabajo	o	la	capacidad	de	manejar,
además	de	la	seguridad	pública.	Basados	en	la	evidencia	actual	el	T.L.M.S.	no
puede	ser	el	criterio	único	para	determinar	somnolencia	o	para	certificar	un
diagnostico	o	la	respuesta	a	un	tratamiento.	La	interpretación	de	los	test	debe
hacerse	dentro	de	un	contexto	individual	y	como	parte	de	una	historia	clínica
acabada.	Los	test	subjetivos	son	más	simples	de	realizar	y	muchas	veces	tienen
una	utilidad	más	difundida	en	la	práctica	diaria,	aunque	los	resultados	tampoco
son	concluyentes.	Los	test	de	vigilancia	psicomotriz	si	bien	no	han	sido
utilizados	extensamente	en	la	práctica	clínica	pueden	cumplir	un	rol	importante
en	el	futuro.
Descripción	de	los	test	clásicos
Test	de	Latencias	Múltiples
El	Test	de	Latencias	Múltiples	al	Sueño	mide	la	latencia	fisiológica	al	sueño	o
tiempo	en	que	se	tarda	en	dormir	una	persona	en	condiciones	que	predispongan
al	sueño.	En	condiciones	normales	se	considera	que	es	aproximadamente	de	10	a
20	minutos.	El	incremento	de	la	somnolencia	diurna,producto	de	la	deprivación
de	sueño,	hace	decrecer	la	latencia	al	sueño,	es	decir	que	el	somnoliento	se
duerme	más	rápidamente	(menos	de	8	minutos	de	latencia).	Esto	es
especialmente	importante	por	ejemplo	en	un	chofer	de	larga	distancia	con	una
latencia	al	sueño	muy	disminuida.	Puede	dormirse	con	facilidad,	en	solo	algunos
segundos,	mientras	está	al	volante	especialmente	si	el	camino	es	despejado	y
tranquilo	(buenas	condiciones	para	dormir).	El	alcohol	puede	potenciar	la
somnolencia	en	pacientes	con	elevada	deuda	de	sueño,	incluso	a	dosis	permitidas
para	el	manejo	de	vehículos.	Los	accidentes	producidos	por	somnolencia	suelen
ser	fatales	o	de	gravedad(79).	Es	un	test	objetivo	de	somnolencia	fisiológica	que
fue	empleado	por	primera	vez	en	la	universidad	de	Stanford	por	Carskadon	y
Dement	(80).
Métodos	del	test	y	condiciones:	El	T.L.M.S.	consiste	en	cinco	oportunidades	de
siesta	efectuadas	en	intervalos	de	dos	horas.	La	siesta	inicial	comienza	1.5	a	3
horas	luego	de	despertarse	del	sueño	nocturno	habitual.	El	inicio	del	test	ocurre
cuando	se	apagan	las	luces	de	la	habitación.	El	test	finaliza	20	minutos	más	tarde
si	no	ha	entrado	en	sueño	o	luego	de	15	minutos	desde	la	primera	pantalla	de
sueño	independientemente	si	ha	ocurrido	o	no	sueño	R.E.M.	Se	calcula	la
latencia	media	de	las	siestas.	También	la	latencia	al	inicio	del	R.E.M.	Se	acepta
que	una	latencia	media	de	menos	de	5	minutos	indica	somnolencia	patológica
(81).	Un	adulto	sano	tiene	latencias	de	10	a	20	minutos.	Latencias	de	5	a	10
minutos	indican	somnolencia	moderada	con	consecuencias	menos	claras	(81)
Test	de	mantenimiento	de	la	vigilia
En	la	medida	que	el	T.L.M.S.	se	fue	utilizando	se	observó	que	la	sensibilidad	del
test	tenía	sus	limitaciones.	Muchos	pacientes	en	tratamiento	por
hipersomnolencia	que	manifestaban	mejoría	notoria	en	los	síntomas	luego	del
tratamiento,	eran	sometidos	a	T.L.M.S.	y	no	se	podían	objetivar	estas	mejorías
clínicas.	Las	latencias	al	sueño	de	los	sujetos	muy	somnolientos	seguían	siendo
cortas	y	la	duplicación	o	triplicación	de	los	tiempos	de	latencia	tan	cortos	no	se
correlacionaban	con	cambios	clínicos.	En	1982	se	desarrolla	este	test	de
mantenimiento	de	la	vigilia.	En	contraste	con	el	test	de	latencias	múltiples	que
mide	la	habilidad	para	dormirse	el	test	de	mantenimiento	de	la	vigilia	mide	la
habilidad	del	paciente	para	permanecer	despierto	en	un	ambiente	tranquilo	sin
estímulos	externos	por	un	periodo	fijado.	Este	test	puede	ser	usado	para	evaluar
la	respuesta	a	tratamientos	de	condiciones	que	causan	somnolencia	diurna	y	es
también	útil	para	aquellas	personas	que	deben	demostrar	su	capacidad	de	estar
despiertos	con	fines	de	seguridad	o	laborales.
Descripción	del	test:	un	ensayo	de	cuatro	tandas	de	40	minutos	se	recomienda
con	intervalos	de	5	horas	entre	ellas.	La	sala	debe	ser	oscura	y	silenciosa	durante
el	test.	Una	lámpara	tenue	de	7.5w	0.1	a	0.13	lux	puede	ser	usada	como	luz.	El
paciente	debe	ser	acostado	en	cama	con	almohada	confortable.	La	colocación	de
los	electrodos	electroencefalográficos	es	similar	al	test	de	latencias	múltiples.
Una	vez	colocados	los	electrodos	se	instruye	al	paciente	para	que	permanezca
sentado	y	despierto	tanto	como	le	sea	posible.	Se	gravan	la	latencia	al	sueño,	el
tiempo	total	de	sueño	los	estadios	de	sueño	y	la	latencia	media	de	las	cuatro
siestas.	El	inicio	del	sueño	ocurre	con	la	primera	pantalla	de	al	menos	15
segundos	de	sueño	continuado.	El	intento	se	termina	luego	de	40	minutos	si	el
paciente	no	se	duerme	o	luego	de	sueño	inequívoco	que	se	define	como	tres
pantallas	consecutivas	de	sueño	no	rem	N1	o	una	época	de	cualquier	otro	estadio
de	sueño.	Con	respecto	a	la	interpretación	de	resultados	los	valores	menores	a	8
se	consideran	anormales.	De	8	a	40	el	resultado	es	de	valor	incierto.
Otros	tipos	de	test
Test	de	vigilancia	psicomotriz
Test	de	simple	aplicación	y	con	grandes	posibilidades	de	imponerse	por	su
practicidad.
Es	similar	a	un	juego	electrónico,	que	mide	la	habilidad	y	el	tiempo	de	reacción
del	individuo	a	determinados	estímulos.	Habitualmente	es	utilizado	por	algunas
empresas	de	transporte	para	medir	el	nivel	de	somnolencia	de	los	choferes.
Test	subjetivos	para	medir	somnolencia
Una	variedad	de	test	subjetivos	se	ha	desarrollado	para	medir	la	somnolencia.	El
Standford	Sleepiness	Scale	(S.S.S.)	y	el	Epworth	Sleepiness	Scale	(E.S.S.)	son
los	test	subjetivos	más	comunes	de	somnolencia.	El	de	Stanford	fue	introducido
en	1972	y	consiste	en	una	lista	de	adjetivos	que	describen	la	somnolencia	del
sujeto	en	cada	momento.	Sin	embargo	la	confiabilidad	en	pacientes	somnolientos
crónicos	es	incierta.	(71)	(87).	El	test	de	Epworth	es	el	test	subjetivo	más
utilizado	para	evaluar	somnolencia.	Se	describió	en	1991	y	califica	la	tendencia
a	dormir	en	ocho	situaciones	comunes	(87).	La	correlación	con	los	test	objetivos
no	está	clara.	La	correlación	del	S.S.S.	con	T.L.M.S.	es	baja	y	la	del	E.S.S.	con
T.L.M.S.	es	moderada	pero	estadísticamente	significativa.
Escala	de	somnolencia	de	Epworth
¿Qué	tan	frecuentemente	dormita	o	se	duerme	en	las	situaciones	descritas	en	la
tabla	que	figura	a	continuación?
Use	la	siguiente	escala	para	elegir	el	número	más	apropiado	para	cada	situación:
0=	Nunca	dormita.
1=	Pequeña	posibilidad	de	dormitar.
2=	Moderada	posibilidad	de	dormitar.
3=	Alta	probabilidad	de	dormitar.
Un	puntaje	mayor	a	10	sugiere	somnolencia	diurna	significativa	aunque	un
puntaje	menor	no	lo	excluye.
Algunas	intervenciones	comúnmente	utilizadas	para	regular	el
sueño.
Normalmente	recomendamos	evitar	la	actividad	física	intensa	o	la	exposición	a
luz	brillante	(monitor	de	computadora)	el	consumo	de	alcohol	o	comidas
copiosas	en	las	horas	previas	a	dormir.	También	evitar	cafeína	u	otros
estimulantes	durante	las	últimas	horas	de	la	tarde.	Es	habitual	que	indiquemos
hipnóticos	de	vida	media	corta	o	inductores	del	sueño	(solpidem)	en
circunstancias	puntuales,	por	ejemplo,	períodos	de	mucho	estrés,	cuando	no	es
posible	para	el	paciente	conciliar	el	sueño	espontáneamente.	En	episodios	de
congestión	nasal	con	predominio	de	bloqueo	en	adultos	(durante	el	curso	de
gripes	y	resfríos)	utilizamos	descongestivos	nasales	horas	antes	de	dormir
durante	un	máximo	de	tres	a	cinco	días	(para	evitar	la	rinitis	medicamentosa)
con	el	fin	de	favorecer	el	sueño	al	resolver	el	bloqueo	nasal.	Con	este	fin
preferimos	la	oximetazolina	por	su	seguridad.	Aconseje	utilizar	tapones	para	los
oídos	si	el	ruido	es	un	problema	para	conciliar	el	sueño.	Ante	la	persistencia	de
la	somnolencia	diurna	a	pesar	del	esfuerzo	del	paciente	por	revertir	la
deprivación	de	sueño	o	en	pacientes	que	padecen	S.A.H.O.S.	con	C-P.A.P.	que
persisten	con	síntomas	indicamos	modafinilo	de	manera	liberal.	La	melatonina
puede	tener	utilidad	en	algunos	pacientes	con	déficit	de	producción	de	la	misma
o	para	ayudar	a	conciliar	el	sueño	y	durante	el	jet	lag.	La	glándula	pineal	libera
esta	hormona	para	inducir	a	dormir	en	los	horarios	en	que	este	se	concilia
habitualmente	y	es	en	estos	momentos	donde	debe	administrarse	(cuando
deseamos	que	el	paciente	duerma).	Muchos	ancianos	tienen	deficiencia	en	la
secreción	de	melatonina	y	administrarla	algunos	minutos	antes	de	dormir	puede
ser	de	utilidad.	La	luz	natural	o	artificial	también	es	un	medio	útil	para	regular	el
sueño,	evitando	la	misma	para	conciliarlo	y	exponiendo	al	paciente	a	la	ella	para
despertarlo.	Por	eso	debemos	evitar	la	exposición	a	luz	intensa	antes	de	dormir
(computadora).	Es	importante	advertir	el	peligro	que	existe	cuando	se	siente
somnolencia	al	manejar.	Sentir	los	ojos	“pesados”	o	los	“cabezazos”	que	indican
que	el	sueño	nos	está	venciendo	deben	alertarnos	porque	constituyen	una
situación	grave	y	potencialmente	fatal	tanto	para	nosotros	como	para	nuestros
semejantes.	La	actitud	más	prudente	es	dejar	de	manejar	o	al	menos	detenerse	y
descansar	dormir	una	siesta)	para	continuar	luego	si	es	que	se	resolvió	la
somnolencia.	El	problema	es	que	cuando	dormimos	perdemos	conciencia	del
tiempo	que	ha	transcurrido.	Al	despertarnos	tenemos	que	ver	el	reloj	parasaber
cuánto	tiempo	ha	pasado.	En	esos	cabezazos	solemos	ingresar	en	la	fase	1	de
sueño	y	nos	puede	parecer	que	hemos	perdido	el	control	por	un	segundo	cuando
en	realidad	fueron	varios.	A	gran	velocidad	en	la	ruta	esta	es	una	de	las
situaciones	más	riesgosas	a	la	que	habitualmente	todos	nos	vemos	expuestos
alguna	vez	de	manera	directa	(por	manejar	nosotros)	o	indirecta	(al	ser	pasajeros
o	compartir	la	ruta	con	un	somnoliento).
Es	interesante	mencionar	que	ciertos	trastornos	visuales	como	la	hipermetropía,
producen	agotamiento	visual	y	el	cerebro	como	mecanismo	de	defensa	induce	el
sueño	al	afectado.	Es	sumamente	importante	en	personas	que	manejan	vehículos
efectuar	un	acabado	control	visual	y	corregir	los	vicios	de	refracción	detectados
para	evitar	accidentes.
Otros	trastornos	frecuentes	a	tener	en	cuenta	en	la	práctica
clínica.
Si	bien	la	medicina	del	sueño	engloba	esencialmente	cualquier	enfermedad	que
afecte	al	ser	humano	mientras	duerme,	lo	que	la	hace	inabarcable,	algunos
trastornos	frecuentes	como	el	síndrome	de	piernas	inquietas	y	el	trastorno	de
movimiento	periódico	de	los	miembros	o	la	Narcolepsia	por	su	frecuencia	o
necesidad	de	efectuar	el	diagnóstico	diferencial	con	otras	entidades	merecen	ser
mencionadas	más	en	detalle.
Síndrome	de	piernas	inquietas.
Existen	cuatro	criterios	diagnósticos	para	el	síndrome	de	piernas	inquietas	(88).
La	necesidad	y	urgencia	por	mover	extremidades	o	sus	partes	usualmente
acompañadas	de	parestesias	o	disestesias,	que	los	síntomas	empeoran	en	el
reposo,	hay	alivio	parcial	de	los	síntomas	con	la	actividad	física	y	los	síntomas
empeoran	a	la	tarde	o	la	noche.	El	síndrome	de	piernas	inquietas	usualmente	se
acompaña	de	un	síntoma	motor	primario	que	es	el	movimiento	periódico	de	las
piernas	durante	el	sueño.	Este	movimiento	periódico	ocurre	en	aproximadamente
el	80	al	90%	de	los	pacientes	que	presentan	síndrome	de	piernas	inquietas	y
apoya	el	diagnostico	de	este	síndrome.	En	cuanto	a	los	tratamientos
farmacológicos,	si	bien	se	han	comunicado	respuestas	de	un	40%	al	placebo,	se
han	probado	con	un	buen	nivel	de	evidencia	agonistas	dopaminergicos	como	el
pramipexol	o	el	ropinirole,	que	a	pesar	de	presentar	algunos	efectos	adversos,
constituyen	la	primera	línea	terapéutica	para	el	síndrome	de	piernas	inquietas.
Otros	tratamientos	son	la	levodopa,	opioides,	anticonvulsivantes	y	terapia	de
reposición	de	hierro	en	pacientes	con	deficiencia	del	mismo	etc.	Se	han	descrito
también	abordajes	no	farmacológicos	con	técnicas	conductuales.
Trastorno	de	movimiento	periódico	de	los	miembros
Constituye	otra	entidad	mucho	más	infrecuente	y	diferente	al	movimiento
periódico	de	las	piernas	(que	se	asocia	al	síndrome	de	piernas	inquietas,
trastornos	del	comportamiento	en	fase	REM	de	sueño	o	narcolepsia).	Para	este
síndrome	no	hay	un	tratamiento	recomendado	o	probado	dada	la	escasa
casuística	existente.	Se	caracteriza	por	episodios	repetitivos	de	movimientos	de
los	miembros	durante	el	sueño,	más	frecuentemente	en	los	miembros	inferiores,
incluidos	los	dedos,	tobillos,	rodillas	y	caderas.	También	puede	darse	en
miembros	superiores.	Estos	movimientos	pueden	asociarse	a	microdespertares	y
si	esto	ocurre,	el	sueño	se	fragmenta	y	genera	hipersomnolencia	diurna.
Narcolepsia
Consiste	en	un	trastorno	caracterizado	por	la	hipersomnolencia	diurna	que
constituye	uno	de	los	criterios	diagnósticos	más	importantes	(89-90),	aunque	no
tan	específicos	para	la	enfermedad	y	por	otro	lado	la	cataplejía,	que	es	la	perdida
súbita	del	tono	muscular,	en	general	gatillado	por	alguna	emoción	como	la	risa,
el	enojo	etc.,	con	mantenimiento	de	la	conciencia	durante	el	episodio.	La
cataplejía	es	más	específica	de	narcolepsia	pero	no	siempre	está	presente	en	la
misma.	La	frecuencia	de	las	crisis	catapléjicas	es	variable	y	pueden	ser	desde
una	al	año	hasta	varias	en	el	día.	Suelen	remitir	en	forma	espontánea	o	con	el
tratamiento.	Otros	síntomas	auxiliares	pero	inespecíficos	de	narcolepsia	son	las
alucinaciones	hipnagógicas	o	hipnopómpicas	(alucinaciones	al	conciliar	el	sueño
o	al	despertarse),	parálisis	del	sueño,	obesidad,	cefaleas	etc.	El	diagnóstico	se
efectúa	mediante	polisomnografía	seguida	de	un	test	de	latencias	múltiples	al
sueño.	La	presencia	de	latencias	menores	o	iguales	a	8	minutos	seguidas	de	dos
o	más	periodos	de	comienzo	rápido	de	fases	R.E.M.	(del	inglés	sleep	onset	rapid
eye	movement	periods	S.O.R.E.M.P.)	son	sugestivas.	La	hipocretina	1	(u
orexina)	en	líquido	cefalorraquídeo	disminuida	(menor	a	110	pico	gramos/ml)	es
diagnóstica.	En	cuanto	al	tratamiento	para	la	hipersomnolencia	el	modafinilo	en
dosis	diaria	de	100	a	400	mg	(administrado	en	una	o	dos	dosis)	puede	dar	buenos
resultados.	Si	el	problema	son	las	crisis	de	cataplejía	el	oxibato	de	sodio	solo	o
combinado	con	modafinilo	parecería	una	buena	opción.	Otros	tratamientos	como
las	anfetaminas	pueden	tener	utilidad	en	casos	puntuales.	Todas	estas	drogas
deben	ser	monitoreadas	por	sus	efectos	adversos/interacciones.
Imágenes	y	notas	en	relación	al	capítulo.
Los	equipos	de	evaluación	de	vigilancia	psicomotriz	pueden	ser	el	futuro	en	la
pesquisa	de	conductores	privados	de	sueño.
Catástrofe	Exxon	Valdez.	La	compañía	Exxon	fue	multada	por	hacer	trabajar
operarios	privados	de	sueño	generando	el	segundo	mayor	derrame	de	petróleo	de
la	historia	de	EEUU.
Otras	catástrofes	relacionadas	a	la	deprivación	de	sueño	fueron	la	catástrofe	del
reactor	nuclear	en	Chernóbil	y	Three	Mile	Island.	También	la	explosión	del
transbordador	espacial	Challenger.
Capítulo	2
Importancia	sanitaria	del	S.A.H.O.S.	Equipos	y
estrategias	de	diagnóstico	en	adultos.
Resumen.
El	diagnóstico	de	S.A.H.O.S.	debe	efectuarse	mediante	polisomnografía	o
poligrafía	respiratoria	(estudios	tipo1	2	o	3)	en	pacientes	con	alta	probabilidad	de
presentar	S.A.H.O.S.	en	el	interrogatorio	y	el	examen	físico.	Es	deseable	que	los
monitores	tipo	3	tengan	un	mínimo	de	3	sensores,	oximetría,	esfuerzo	y	flujo.	La
determinación	del	índice	de	apnea	hipopnea	con	estos	métodos	permite	decidir	la
mejor	estrategia	terapéutica	y	controlar	los	tratamientos	aplicados.
Importancia	epidemiológica	del	S.A.H.O.S.
La	apnea	del	sueño	obstructiva	severa	(índice	de	apnea	hipopnea	mayor	a	30)
tiene	una	prevalencia	en	la	población	del	2%	en	las	mujeres	y	del	4%	en	los
hombres	siendo	un	factor	de	riesgo	comprobado	e	independiente	de	mortalidad	y
morbilidad	incrementando	la	probabilidad	de	sufrir	enfermedades	como	infarto
cerebral	y	de	miocardio,	insuficiencia	cardiaca,	hipertensión	arterial,
hipersomnolencia	diurna	y	el	consiguiente	aumento	en	el	riesgo	de	sufrir
accidentes	(se	estima	que	un	30	%	son	causados	por	somnolencia),	aumento	de
la	resistencia	a	la	insulina,	incremento	de	crisis	convulsivas	en	pacientes
epilépticos,	eclampsia	en	embarazadas,	trastornos	en	el	crecimiento	y
aprendizaje	en	niños	etc.	Se	estima	que	un	20%	de	la	población	general	sufre
algún	tipo	de	consecuencia	que	repercute	en	la	calidad	de	vida,	producto	de	este
problema.	En	muchos	países	el	S.A.H.O.S.	ha	sido	considerado	de	alto	interés
sanitario.	Esta	enfermedad	es	en	la	mayoría	de	los	casos	tratable	en	forma	simple
y	con	bajo	costo	mediante	por	ejemplo	el	uso	de	dispositivos	de	presión	positiva
continua	C.P.A.P.	entre	otros	tratamientos	(1	a	13).	Se	ha	demostrado	que	tratar
en	forma	eficiente	esta	patología,	además	de	disminuir	la	morbimortalidad
reduce	los	costos	globales	de	los	sistemas	sanitarios	al	disminuir	los	gastos
relacionados	con	las	enfermedades	asociadas	al	S.A.H.O.S.	antes	mencionadas,
los	accidentes,	los	costos	por	discapacidad	etc.	(14).
¿Cuándo	indicar	un	estudio	del	sueño?.
Es	importante	definir	cuáles	son	los	pacientes	candidatos	a	efectuar	un	estudio
de	sueño.	En	general,	debe	indicarse	una	polisomnografía	o	poligrafía
respiratoria	a	todos	los	pacientes	que	roncan	habitualmente	e	intensamente
mientras	duermen	por	un	período	prolongado	(más	de	un	año).	Antes	puede
efectuarse	alguna	intervención	breve	con	medicamentos	dirigidos	a	tratar
infecciones	o	afecciones	en	las	vías	respiratorias	altas(sinusitis,	alergias).	De	no
resolver	el	ronquido	se	sugiere	algún	tipo	de	estudio	diagnóstico,	especialmente
en	choferes,	operadores	de	maquinaria	pesada	o	pacientes	con	factores	de	riesgo
cardiovascular.	El	examen	físico	también	puede	marcarnos	una	alta	probabilidad
de	presentar	S.A.H.O.S.	Para	ello	recomendamos	considerar	el	índice	de
circunferencia	cervical	ajustada	que	calculamos	de	la	siguiente	manera	(19):	Se
mide	la	circunferencia	cervical	en	centímetros.	Cada	centímetro	es	un	punto.	Si
el	paciente	sufre	hipertensión	se	suman	4	puntos,	si	ronca	habitualmente	se
suman	3	puntos	y	3	puntos	más	si	el	paciente	refiere	episodios	similares	a	apneas
o	hipopneas	nocturnas.	Si	suma	menos	de	43	puntos	es	baja	probabilidad	de	43	a
48	intermedia	y	mayor	a	48	alta.
Importancia	de	la	determinación	del	índice	de	apnea	hipopnea.
El	objetivo	primordial	del	monitoreo	del	sueño	en	el	S.A.H.O.S.	es	determinar	el
grado	de	severidad	del	cuadro	de	S.A.H.O.S.	que	presenta	el	paciente	que	según
la	Academia	Americana	de	Medicina	del	Sueño.	Para	ello	determinamos	el
índice	de	apnea-hipopnea	(número	de	apneas	e	hipopneas	por	hora	de	sueño)	de
nuestro	paciente	(15).
Grados	de	Severidad	del	S.A.H.O.S
Leve:	Índice	de	apnea-hipopnea	entre	5	y	15.
Moderado:	Índice	apnea-hipopnea	de	15	a	30.
Severo:	Índice	apnea-hipopnea	mayor	a	30.
En	la	tabla	1	se	muestra	la	mortalidad	del	S.A.H.O.S.	no	tratado	y	tratado.	En	20
años	de	seguimiento	casi	la	mitad	de	los	pacientes	con	S.A.H.O.S	severo	han
muertos	contra	solo	el	5%	de	los	pacientes	sin	S.A.H.O.S	o	con	S.A.H.O.S.
severo	pero	tratados	con	C.P.A.P.	El	índice	de	apnea	hipopnea	es	directamente
proporcional	al	riesgo	cardiovascular	(sleep	2008).
Importancia	de	la	determinación	del	índice	de	apnea	hipopnea	en
la	elección	terapéutica.
Los	pacientes	con	grados	leves	de	S.A.H.O.S.	y	que	presentan	síntomas	como
ronquidos	o	somnolencia	diurna,	una	vez	descartada	la	existencia	de	deprivación
de	sueño,	suelen	responder	al	tratamiento	médico,	los	dispositivos	intraorales	o
el	C-P.A.P.	Si	no	hay	buena	adherencia	a	estos	métodos	también	son	buenos
candidatos	a	tratamientos	quirúrgicos.
Los	pacientes	con	S.A.H.O.S.	moderado	con	sintomatología	diurna
(hipersomnolencia,	cefaleas,	disfunción	sexual)	o	la	presencia	de	factores	de
riesgo	cardiovascular	asociados	(hipertensión	arterial,	antecedentes	de	accidente
cerebrovascular	o	infarto	agudo	de	miocardio/ángor,	arritmias)	deben	ser
dirigidos	a	los	tratamientos	con	C-P.A.P.	o	dispositivos	intraorales.	Si	no	hay	o
respuesta	o	adherencia	puede	considerarse	la	opción	quirúrgica.
Todos	los	pacientes	con	S.A.H.O.S.	severo	son	candidatos	a	tratamiento	con
presión	positiva.	Si	no	hay	adherencia	las	opciones	quirúrgicas	útiles	son	la
cirugía	de	avance	maxilomandibular	o	la	traqueotomía.	Hay	autores	que
proponen	otras	alternativas	quirúrgicas	que	se	discuten	en	el	capítulo
correspondiente	a	cirugía	para	el	S.A.H.O.S	severo	(así	como	cirugías	para
mejorar	la	adaptación	a	la	C-P.A.P.).
Todos	los	tratamientos,	tanto	los	quirúrgicos	como	los	tratamientos	con	presión
positiva,	dispositivos	mandibulares	etc.	deben	ser	evaluados	en	su	eficacia
mediante	un	monitoreo	del	sueño	posterior	a	la	intervención	terapéutica
cualquiera	esta	sea.
Métodos	para	el	diagnóstico	del	S.A.H.O.S.	(16-	18)
Monitores	tipo	1	(polisomnografía).
El	método	diagnóstico	estándar	contra	el	que	se	comparan	otros	métodos	es	la
polisomnografía	con	oximetría	nocturna.	La	polisomnografía	consiste	en	la
determinación	de	al	menos	siete	variables	durante	el	sueño.
Estas	son:
1.Electroencefalograma:	Permite	definir	si	el	paciente	está	dormido	o	despierto	y
la	fase	de	sueño	en	la	que	se	encuentra.
2.Electrooculograma:	Detecta	los	movimientos	oculares.	Permite	definir	etapas
del	sueño	en	la	que	se	encuentra	el	paciente,	especialmente	la	de	movimiento
rápido	de	ojos	o	sueño	R.E.M.	(rapid	eye	movements).
3.Electromiograma	del	mentón:	Permite	detectar	el	tono	muscular	que	cae
durante	la	fase	REM.	Ayuda	a	detectar	esta	fase	del	sueño.	La	fase	R.E.M.	debe
estar	presente	en	toda	evaluación	del	sueño	por	sospecha	de	S.A.H.O.S.	Durante
ella	empeora	la	obstrucción	respiratoria	por	disminución	del	tono	muscular.
4.Electrocardiograma:	Detecta	arritmias	cardiacas	y	otros	eventos.
5.Saturación	de	oxígeno:	Imprescindible	para	diagnosticar	desaturaciones	e
hipoventilación.
6.Flujo	nasal:	Preferentemente	mediante	cánula	y	termistor,	permite	detectar	los
eventos	respiratorios,	apneas,	hipopneas,	limitaciones	en	el	flujo,	respiración
periódica	etc.
7.Esfuerzo	respiratorio:	Mediante	bandas	pletismográficas	para	medir	el
esfuerzo	presente	siempre	en	las	apneas	obstructivas	y	ausente	en	las	apneas
centrales.
Otros	Registros:
8.Movimiento	de	piernas:	Permite	diagnosticar	el	síndrome	de	movimiento
periódico	de	las	extremidades.
9.Posición	corporal:	Permite	detectar	los	denominados	síndromes	posicionales.
Son	aquellos	pacientes	que	tienen	cuadros	de	S.A.H.O.S.	severo	solo	en
determinados	decúbitos,	principalmente	decúbito	supino.
10.Capnografía:	De	gran	utilidad	para	diagnóstico	de	hipoventilación.
Este	estudio	se	efectúa	bajo	supervisión	de	un	técnico	capacitado	que	puede
intervenir	para	mejorar	el	estudio,	reponiendo	sensores	que	se	desacomodan	por
ejemplo,	durante	todo	el	registro.	Este	se	almacena	en	la	memoria	de	la
computadora	y	luego	es	leído	por	un	médico	capacitado	en	medicina	del	sueño.
Actualmente	se	utiliza	para	el	análisis	y	scoring	de	estos	datos	el	manual	de	la
Academia	Americana	de	Medicina	del	Sueño	publicado	en	el	2007(16)	en
reemplazo	del	antiguo	manual	de	Rechtschaffen	y	Kales’s.	Entre	las	principales
modificaciones	es	la	integración	de	las	fases	3	y	4	de	sueño	NO	R.E.M.	en	la
fase	3N.	El	sueño	se	clasifica	en	W	N1	N2	N3	(	vigilia	y	estadios	no	R.E.M.	uno
dos	y	tres)	y	R	(sueño	R.E.M).	Las	pantallas	de	registro	deben	ser	analizadas	por
periodos	de	30	segundos	para	posibilitar	la	lectura	de	los	trazados
electroencefalográficos	y	su	clasificación.	Los	episodios	respiratorios	deben	ser
contabilizados	manualmente.	Podemos	concluir	que	es	un	scoring	laborioso	y
consume	mucho	tiempo.	También	está	sujeto	a	errores	del	operador.	Los
recuentos	automáticos	de	los	equipos	de	polisomnografía	no	son,	en	general,
muy	confiables	por	la	multiplicidad	de	variables	a	evaluar.	Para	considerar	el
estudio	válido	se	debe	evaluar	un	período	de	sueño	de	cuatro	horas	y	el	paciente
debe	entrar	en	al	menos	un	ciclo	R.E.M.
Monitores	Tipo	2	(polisomnografía	sin	atención)
Es	la	polisomnografía	sin	la	presencia	de	un	técnico	que	supervise	el	estudio.
Todo	lo	demás	es	similar	al	monitoreo	Tipo	1.
Monitores	Tipo	3	(poligrafía	respiratoria)
Incluye	el	registro	de	al	menos	3	variables.	Habitualmente	se	efectúa	en	forma
domiciliaria.	Las	variables	más	usadas	son	flujo,	saturación	y	esfuerzo
(pletismografía).	Han	sido	aprobados	recientemente	(año	2007)	como	métodos
diagnósticos	para	S.A.H.O.S.	con	las	siguientes	consideraciones	(18):
1.Los	estudios	diagnósticos	con	poligrafía	deben	ser	efectuados	en	el	contexto	de
un	laboratorio	del	sueño	con	personal	capacitado	con	algún	grado	en	medicina
del	sueño.
2.La	poligrafía	es	un	método	alternativo	a	la	polisomnografía	en	aquellos
pacientes	con	alta	probabilidad	de	presentar	S.A.H.O.S.	moderado	a	severo	en	la
evaluación	clínica.
3.La	poligrafía	no	es	apropiada	para	el	diagnóstico	de	S.A.H.O.S.	en	pacientes
con	comorbilidades	que	puedan	disminuir	la	precisión	en	diagnostico	como
E.P.O.C.	moderado	a	severo,	enfermedades	neuromusculares,	insuficiencia
cardíaca	etc.	o	en	el	que	se	sospechen	otras	comorbilidades	relacionadas	con
trastornos	del	sueño	como	movimiento	periódico	de	extremidades,	narcolepsia,
parasomnias	etc.
4.No	es	adecuada	para	el	screening	en	población	asintomática.
5.Es	útil	en	pacientes	que	no	pueden	ser	trasladados	a	un	laboratorio	del	sueño
para	polisomnografía	convencional.
6.Es	útil	para	monitorear	los	resultados	de	tratamientos	diferentes	a	la	presión
positiva	como	la	cirugía	o	dispositivos	de	avance	mandibular,	tratamientos
posicionales,etc.
7.El	polígrafo	debe	tener	como	mínimo	sensores	de	flujo	nasal,	oximetría	y
esfuerzo	respiratorio.
8.La	poligrafía	es	útil	para	efectuar	estudios	domiciliarios	sin	atención.
9.El	equipo	debe	tener	la	posibilidad	de	analizar	groseramente	los	datos	y	estos
deben	ser	evaluados	por	una	persona	capacitada	en	medicina	del	sueño.	Los
análisis	automáticos	deben	ser	cotejados	con	los	recuentos	manuales	utilizando
un	scoring	recomendado	por	la	A.A.M.S.	similar	al	de	la	polisomnografía.
Habitualmente	se	utilizan	pantallas	de	3	minutos	para	el	scoring	lo	que	permite
un	recuento	manual	rápido.	Al	tener	menos	variables	los	recuentos	automáticos
de	los	polígrafos	son	en	general	muy	confiables	aunque	se	recomienda	el	scoring
manual.
10.Los	estudios	negativos	o	técnicamente	malos	deben	ser	repetidos	o	debe
efectuarse	una	polisomnografía	convencional.
11.Personal	capacitado	debe	instruir	al	paciente	en	la	colocación	del	polígrafo.
Los	ejemplos	de	equipos	que	se	comercializan	en	nuestro	país	son	el	Apnea	Link
Plus	(resmed)	y	el	Stardust	(respironics).
Monitores	tipo	4	(oximetría	o	sensores	de	flujo	solos	o	combinados).
Este	tipo	de	equipo	mide	menos	de	tres	parámetros.	Recientemente	se	han
testeado	algunos	equipos	como	el	Apnea	Link	de	Resmed	que	censa	solo	flujo
mostrando	una	excelente	correlación	con	los	índices	de	apnea	hipopnea
obtenidos	por	monitoreos	tipo	1	(polisomnografia	con	atención).	Los	nuevos
oxímetros	con	capacidad	de	almacenar	varias	noches	de	sueño	y	contabilizar	las
caídas	en	la	saturación	también	son	buenas	alternativas	para	diagnóstico	aunque
no	han	sido	validadas	por	al	A.A.M.S.	No	permiten	diferenciar	si	las	apneas	son
centrales	u	obstructivas	por	no	tener	sensores	de	esfuerzo	(aunque	la	incidencia
de	apneas	centrales	es	baja	en	los	pacientes	con	alta	probabilidad	clínica	de
S.A.H.O.S.).
Los	equipos	más	conocidos	son	el	Apnea	Link	(mide	flujo)	y	oxímetros	con
memoria	(NONIN	3100).
Diagnóstico	del	SAHOS	con	polígrafos:	Encontramos	el	uso	de	los	polígrafos
sumamente	útil	para	el	diagnóstico	del	S.A.H.O.S	por	ser	métodos	económicos
que	no	requieren	de	personal	con	alta	preparación	técnica	o	un	lugar	físico	para
poder	realizarlo	como	la	polisomnografía.	Por	otro	lado,	la	polisomnografía
brinda	información	fidedigna	en	relación	a	si	el	paciente	ha	dormido	y	el	tiempo
que	lo	ha	hecho	durante	el	estudio	además	de	las	fases	de	sueño	en	las	que	ha
entrado	(REM-NO	REM).	Podemos	reemplazar	esta	información	con	un
interrogatorio	completo	al	paciente	que	ha	efectuado	una	poligrafía	para	saber	si
ha	dormido	o	no	y	repetir	el	estudio	de	ser	necesario.	Se	debe	interrogar	al
paciente	en	relación	a	si	este	ha	utilizado	muchas	horas	el	polígrafo	mientras
permanecía	despierto	porque	esto	naturalmente	falsea	los	resultados
(especialmente	ante	un	estudio	no	patológico).
La	polisomnografía	es	útil	si	presenta	otros	trastornos	del	sueño	como
movimiento	periódico	de	las	extremidades	(aunque	hay	polígrafos	que	tienen
sensores	para	este	fin).	Brinda	más	certeza	en	relación	al	scoring	de	las
hipopneas	por	poder	visualizar	los	arousals.	Los	equipos	completos	de
polisomnografía	pueden	contar	con	capnografia	para	diagnóstico	de
hipoventilación,	cámara	de	video	para	detectar	crisis	convulsivas	etc.
Al	entregar	un	polígrafo	al	paciente	explicamos	con	claridad	cómo	debe
colocarse	el	equipo,	si	es	posible	con	algún	familiar	que	lo	acompañe	(los
pacientes	con	SAHOS	suelen	tener	problemas	cognitivos).	Le	entregamos	un
instructivo	completo	que	refuerce	las	instrucciones	dadas	por	el	profesional	en
relación	a	la	colocación:
Puntos	importantes	para	una	mejor	obtención	de	registros.
El	día	en	que	va	a	efectuar	el	estudio:
Evite	hacer	actividad	física	(ejercicio)	o	tomar	café,	mate,	bebidas	cola	o	con
cafeína	después	de	las	3	de	la	tarde.
Evite	comidas	copiosas	o	alcohol	antes	de	dormir.
Tome	los	medicamentos	que	utiliza	habitualmente	(por	ejemplo	pastillas	para
dormir,	hipertensión,	etc.).
Evite	la	luz	intensa	después	de	las	19has	(cine,	monitor	computadora,	T.V.)
Colóquese	el	polígrafo	sobre	una	remera	o	pijama	(no	directamente	sobre	la	piel
desnuda).
Si	se	despierta	durante	unos	minutos	a	la	noche	para	ir	al	baño	y	se	acuesta
nuevamente	no	es	necesario	apagar	el	dispositivo.
Si	por	ejemplo	se	desvela	y	no	logra	dormir	tal	vez	sea	conveniente	apagar	el
equipo	e	intentar	hacer	el	estudio	otra	noche.	Necesitamos	que	utilice	el	aparato
mayormente	mientras	está	dormido.	Si	lo	usa	mucho	tiempo	despierto	puede
afectar	los	resultados.	Informe	al	médico	si	lo	tuvo	encendido	más	de	una	hora
estando	despierto.	Por	ej.:
Haga	un	breve	informe	de	cómo	fue	la	noche	y	déjelo	en	el	bolso	al	devolver	el
aparato.	Por	ejemplo:
“Me	acosté	a	las	10	de	la	noche	y	me	levanté	a	las	6	de	la	mañana.	Fui	al	baño	a
las	4:30	has	y	me	dormí	enseguida.”
“No	me	pude	dormir	hasta	las	3	de	la	mañana.	Me	desperté	a	las	6	de	la
mañana.”
“Me	acosté	a	las	12has	y	creo	que	me	dormí	alrededor	01am.	Dormí	de	corrido	y
me	desperté	7:30	am.”
No	olvide	devolver	el	equipo	en	el	horario	y	día	que	fue	convenido
Imágenes	y	notas	en	relación	al	capítulo.
Polisomnografía	mostrando	una	Hipopnea	obstructiva:	Al	dormir	la	base	de	la
lengua,	amígdalas	u	otros	tejidos	ocluyen	la	vía	aérea	en	forma	completa.	Se
detiene	el	flujo	de	aire	nasal	por	más	de	10	segundos	medido	por	cánula	y
termistor	(NAF	PAW).	El	diafragma	efectúa	contracciones	reiteradas	contra	una
vía	aérea	ocluida,	lo	que	hace	cambiar	el	diámetro	torácico	y	abdominal
registrado	por	las	bandas	pletismográficas	abdominales	y	torácicas.(ABD	THO).
La	saturación	de	oxigeno	arterial	comienza	a	descender	(SAO2)	y	el	evento	llega
a	su	fin	por	un	despertar	o	arousal	electroencefalográfico	(véase	el	cambio	en	el
trazado	electroencefalográfico	al	final	de	los	eventos	obstructivos)	que	hace
cambiar	la	posición	corporal	o	recuperar	el	tono	muscular,	desobstruyendo	la	vía
aérea	y	permitiendo	nuevamente	la	ventilación.
Polisomnografía	en	la	apnea	central:	la	vía	aérea	está	despejada	y	no	hay
esfuerzo	diafragmático	contra	una	obstrucción.	No	existe	contracción	del
diafragma	por	falta	de	impulso	nervioso.	Nótese	la	falta	de	movimiento	en	las
bandas	pletismográficas	(ABD	THD).	Los	arousals	o	despertares	durante	el
sueño	se	definen	como	incrementos	abruptos	en	la	frecuencia	del
electroencefalograma	por	un	mínimo	de	3	segundos	durante	el	sueño	no	R.E.M.
y	en	asociación	con	un	incremento	en	la	frecuencia	electromiografica	durante	el
sueño	R.E.M.	Nótese	al	final	de	los	eventos	en	el	E.E.G.
Los	monitores	tipo	3	o	polígrafos	deben	contar	al	menos	con	oximetría	(dedal),
esfuerzo	(banda)	y	flujo	(cánula).
La	entrega	del	polígrafo	se	acompaña	de	explicaciones	acabadas	y	un
instructivo.
Los	recuentos	automáticos	de	algunos	polígrafos	son	confiables.	Otros	requieren
correcciones.
Los	datos	groseros	que	se	obtienen	deben	analizarse	para	corroborar	si	el
recuento	automático	de	los	equipos	es	correcto.
En	la	poligrafía	hay	solo	determinaciones	de	flujo,	ronquido,	oximetría,
esfuerzo.	Aquí	vemos	un	trazado	poligráfico	normal	en	pantalla	de	un	minuto.
Obsérvese	la	saturación	que	es	una	línea	recta.	Las	ondas	de	esfuerzo
toracoabdominal	acompañan	las	ondas	de	flujo.	No	hay	ronquido.
Aquí	se	registran	limitaciones	en	el	flujo	LF	(verde	claro).	Representan	algún
grado	de	alteración	en	el	flujo	normal	que	hacen	que	la	onda	de	flujo	no	sea
redonda	si	no	con	picos	en	uno	o	ambos	extremos.
El	ronquido	está	presente	y	acompaña	a	veces	las	limitaciones	de	flujo	LR
(verde	oscuro).	A	veces	estas	ligeras	obstrucciones	al	flujo	normal	pueden
generar	trastornos	en	la	calidad	del	sueño.	La	oximetría	no	se	altera.
En	la	hipopnea	hay	una	disminución	en	el	flujo	que	dura	más	de	diez	segundos	y
se	acompaña	de	desaturaciones	y/o	despertares	en	el	electroencefalograma.	En	la
poligrafía	no	contamos	con	electroencefalograma	para	constatar	los	arousals	y	es
una	limitación	del	estudio	para	definir	las	hipopneas	que	no	se	acompañan	de
desaturación.	Vemos	la	caída	notoria	en	la	saturación	de	oxigenoque	sigue	a	la
hipopnea.
Poligrafía	con	apneas	obstructivas.	Son	una	pausa	completa	en	el	flujo	de	más	de
10	segundos.	Se	observa	la	ausencia	de	ronquido	durante	el	evento	por	la	falta	de
flujo.	El	esfuerzo	diafragmático	está	presente	durante	todo	el	curso	del	evento.
La	saturación	cae	luego	de	la	pausa	respiratoria.
Aquí	vemos	una	apnea	central	al	centro.	La	pausa	de	más	de	10	segundos	en	el
flujo	no	se	acompaña	de	movimientos	de	esfuerzo	en	la	banda	pletismográfica.
Nótese	a	los	costados	la	diferencia	con	dos	eventos	obstructivos.	La	cánula	de
presión	esofágica	es	más	específica	que	la	banda	pletismográfica	para	la
detección	de	apneas	centrales	aunque	mucho	menos	práctica.
Variaciones	frecuencia	cardiaca	en	relación	a	eventos	respiratorios.	Paciente	con
arritmias	supraventriculares.
Respiración	periódica	en	pantalla	5	minutos.
Respiración	periódica	o	de	Cheyne	Stokes	en	pantalla	de	10	minutos	(frecuente
en	pacientes	con	insuficiencia	cardíaca).
Otra	manera	de	exponer	los	datos	de	toda	una	noche.	Observe	la	saturación
como	se	normaliza	entre	las	7:30	y	8has	y	luego	nuevamente	hasta	poco	antes	de
las	9has.	Seguramente	el	paciente	se	despertó	durante	este	lapso	de	tiempo
donde	la	oximetría	se	corrige.
Capítulo	3
Terapéuticas	con	equipos	de	presión	positiva	fija	y
automática.	Indicaciones	clínicas,	limitaciones	y
funcionamiento	general.
Resumen.
Los	equipos	de	presión	positiva	pueden	ser	con	presión	fija	(C-P.A.P.)	o
automática,	adaptable	a	las	necesidades	de	presión	del	paciente	individual	(A-
P.A.P.).	La	presión	optima	de	C-P.A.P.	puede	identificarse	mediante
polisomnografía	o	mediante	un	A-P.A.P.	Los	A-P.A.P.	son	dispositivos	útiles
para	determinar	la	presión	necesaria	de	un	C-P.A.P.	convencional	(titulación)
como	alternativa	a	la	titulación	tradicional	con	polisomnografía.	Su	uso	en	los
laboratorios	del	sueño	es	muy	extendido.	Permiten	efectuar	titulaciones	sin
atención	en	forma	domiciliaria.	No	sirven	para	diagnóstico.	Su	uso	no	está
recomendado,	o	deben	utilizarse	con	cuidado	en	pacientes	con	riesgo	de
hipoventilación.	Es	posible	constatar	su	efecto	terapéutico	con	un	saturómetro	o
un	polígrafo	lo	que	amplía	el	alcance	de	sus	indicaciones.
Equipos	de	presión	positiva	o	continuous	positive	airway	pressure
(C-P.A.P.).	Utilidad	y	método	tradicional	de	titulación.
El	dispositivo	de	presión	positiva	continua	en	vías	aéreas	superiores	(C-P.A.P.)
fue	descrito	por	primera	vez	en	1981	como	tratamiento	para	el	síndrome	de
apneas	hipopneas	obstructivas	del	sueño	(S.A.H.O.S.)	(1).	Desde	entonces	el	C-
P.A.P.	se	ha	convertido	en	el	principal	tratamiento	para	el	síndrome	de	apneas
obstructivas	del	sueño	de	grado	moderado	a	severo	(índice	de	apnea	hipopnea
mayor	a	15)	(2).	Los	equipos	C-P.A.P.	evitan	la	obstrucción	repetitiva	de	las	vías
respiratorias	superiores	actuando	como	una	férula	neumática	(3).	Está	asociado
con	mejoras	en	parámetros	respiratorios	del	sueño	y	pronostico	clínico	(4-15).	El
C-P.A.P.	genera	una	presión	constante	en	la	vía	aérea	en	centímetros	de	agua	que
la	mantiene	despejada	y	permite	la	resolución	del	cuadro	de	apneas	obstructivas.
Los	requerimientos	de	presión	son	individuales	para	cada	enfermo	y	la	presión
requerida	(titulación)	se	obtiene	mediante	la	polisomnografia,	que	se	mantiene
como	gold	standart	para	esta	práctica.	Este	estudio	es	efectuado	por	un	técnico
experto	mientras	realiza	una	polisomnografia	al	paciente	durante	el	sueño	(con
un	C-P.A.P.	previamente	colocado).	El	técnico	incrementa	gradualmente	las
presiones	del	equipo	hasta	no	registrar	más	eventos	de	desaturación,	apneas
hipopneas	ronquidos	ni	limitaciones	de	flujo	en	el	trazado	polisomnografico.
Esta	sería	la	presión	efectiva	de	titulación.	El	equipo	C-P.A.P.	se	gradúa	a	esta
presión	y	esta	se	mantiene	siempre	constante.	Una	presión	superior	o	inferior	a	la
óptima	sería	contraproducente	para	lograr	los	mejores	resultados	terapéuticos.
Equipos	Automáticos	de	Presión	Positiva,	automatic	positive
airway	pressure	(A-P.A.P).
Las	terapias	con	C-P.A.P.	han	evolucionado	con	la	tecnología.	Los	equipos
automáticos,	autotitulables	o	autoajustables	(A-P.A.P.)	cambian	las	presiones	de
tratamiento	en	base	al	feedback	de	los	registros	que	obtienen	del	paciente	como
flujo,	fluctuaciones	en	las	presiones,	ronquido,	resistencia	en	la	vía	aérea.	Estos
dispositivos	pueden	ayudar	en	el	proceso	de	titulación,	alertar	sobre	posibles
cambios	en	los	requerimientos	de	presión	durante	una	noche,	de	una	noche	a	otra
o	en	los	cambios	de	posición	corporal,	ayudar	cuando	no	es	posible	o	no	se
puede	lograr	la	titulación	en	una	noche	convencional	con	polisomnografia	o
mejorar	el	confort	de	paciente	mediante	nuevos	sistemas	de	manejo	de	las
presiones	(16).
Funcionamiento	de	un	A-P.A.P.
Los	equipos	cuentan	con	una	unidad	central	de	proceso	C.P.U.	y	un	software
especialmente	elaborado	para	el	almacenamiento	de	datos,	registro	del	tiempo	de
uso	del	equipo,	registro	de	presiones	que	han	sido	necesarias	para	la	corrección
de	los	eventos	según	el	algoritmo	del	equipo,	índice	de	apneas	hipopneas	y	la
presencia	de	fugas.
Permite	calcular	también	el	percentil	95	de	presión,	presiones	promedio	máxima
y	mínima.	Los	datos	pueden	ser	transmitidos	por	internet.	Muchos	equipos	A-
P.A.P.	permiten	ser	conectados	a	un	polígrafo	y	constatar	las	mejoras	en
saturación	y	flujo	respiratorio.	Los	equipos	A-P.A.P.	usualmente	operan	en	un
rango	de	4	a	20	cm	H2O.	Detectan	múltiples	anormalidades	relacionadas	a
obstrucciones	en	la	vía	respiratoria	alta,	tales	como	ronquido,	apneas,	hipopneas,
limitaciones	en	el	flujo.	Habitualmente	utilizan	un	neumotacografo	y	un
transductor	de	presión	que	analiza	la	presión	existente	en	la	máscara.
Algoritmos	de	respuesta
Los	métodos	y	algoritmos	de	respuesta	varían	según	el	equipo	y	las	marcas
comerciales.	En	el	dispositivo	“Autoset”	por	ejemplo,	la	presión	positiva	se
incrementa	en	función	del	ronquido,	apnea,	y	limitaciones	en	el	flujo	(17).	El
sensor	de	flujo	colocado	en	el	generador	de	flujo	mide	la	presión	entregada	y	el
ronquido.
Limitación	en	el	flujo	inspiratorio:	Es	el	achatamiento	de	la	curva	flujo-
tiempo	que	usualmente	precede	al	ronquido	y	la	obstrucción	e	indica
obstrucción	parcial.	El	generador	de	flujo	detecta	la	limitación	de	flujo
analizando	la	curva	flujo	tiempo	y	responde	incrementando	la	presión.
Ronquido:	El	generador	analiza	la	amplitud	de	la	onda	de	presión	generada
por	el	ronquido	del	paciente	y	cuantifica	esta	variable.	Si	el	equipo	detecta
ronquido	significativo	incrementa	la	presión	0.2	cm	H2O	por	segundo.	Si	no
se	detecta	luego	más	ronquido	la	presión	se	reduce	gradualmente	hasta	el
mínimo	en	20	minutos.
Apnea:	El	equipo	registra	apnea	si	se	detecta	un	caída	del	25%	del	flujo
promedio.	El	generador	incrementa	la	presión	en	relación	a	la	duración	de
la	apnea.	Incrementa	la	presión	más	de	2cm	H2O	hasta	llegar	a	10	cm	H2O.
No	incrementa	más	de	este	punto	la	presión	en	respuesta	a	apneas.	Si	existe
ronquido,	o	limitación	del	flujo,	responde	en	cambio	con	incrementos	de
presión.	Este	mecanismo	es	para	evitar	el	incremento	de	presión	a	más	de	10
cm	de	agua	en	presencia	de	apneas	centrales,	no	relacionadas	a	ronquido	ni
limitaciones	de	flujo,	lo	que	incrementaría	las	mismas	(reflejo	de	Hering
Breuer)	perjudicando	al	paciente	(18).	Actualmente	los	equipos	más
modernos	cuentan	con	sistemas	F.O.T	(forced	oscillation	technique)	que
permiten	reconocer	si	las	apneas	son	centrales	u	obstructivas,
incrementando	la	presión	con	las	últimas	y	no	respondiendo	con	un
incremento	en	la	presión	ante	las	apneas	centrales.
Fugas:	Las	fugas	de	aire	en	la	interface	(máscara)	son	un	evento	frecuente	el
uso	de	los	C-P.A.P.	(68).	Las	fugas	suelen	ser	interpretadas	por	muchos
equipos	automáticos	como	apneas	e	hipopneas	lo	que	resulta	en	el
incremento	en	las	presiones	y	el	incremento	de	la	fuga	en	un	círculo	vicioso
(69).	El	equipo	Autoset	puede	detectar	y	grabar	las	fugas,	información	que
puede	ser	usada	para	interpretar	el	funcionamiento	del	equipo	y	el
funcionamiento	de	las	interfaces(máscaras).
Alcances	y	limitaciones	en	el	uso	de	los	A-P.A.P.	(16).
1.Los	equipos	A-P.A.P.	no	están	recomendados	para	diagnóstico	de	S.A.H.O.S.
Algunos	autores	sugirieron	que	podía	utilizarse	el	equipo	autoajustable	como
método	diagnóstico.	Si	el	equipo	aumenta	la	presión	en	respuesta	a	apneas
hipopneas	y	limitaciones	de	flujo	esta	función	puede	utilizarse	como
diagnóstico.	Sin	embargo	no	se	recomienda	su	uso	con	este	fin.	Actualmente	el
diagnostico	aceptado	es	mediante	polisomnografía	o	poligrafía	respiratoria.
2.Determinados	pacientes	no	son	candidatos	para	el	uso	de	dispositivos
autoajustables	(A-P.A.P).	Pacientes	con	insuficiencia	cardiaca	congestiva,
pacientes	con	enfermedad	pulmonar	significativa	como	E.P.O.C.	pacientes	que
tienen	desaturaciones	de	oxígeno	en	la	sangre	arterial	debido	a	otras	condiciones
distintas	al	S.A.H.O.S.	(obesidad,	otros	síndromes	de	hipoventilación).	Pacientes
que	no	roncan	(en	general	luego	de	una	cirugía	del	paladar)	y	pacientes	que
presentan	síndrome	de	apneas	centrales	no	son	candidatos	a	titulación	o
tratamiento	con	A-P.A.P.	En	estos	casos	el	algoritmo	de	respuesta	del	equipo
puede	generar	presiones	excesivas	y	esto	ser	perjudicial	para	el	paciente.	De	ser
utilizados	en	este	contexto	debe	hacerse	con	mucha	cautela	y	estableciendo
limitaciones	a	las	presiones	máximas	con	estrecho	seguimiento	de	la	respuesta
del	paciente.
3.A-P.A.P.	no	están	recomendados	para	estudios	a	noche	partida.	Normalmente
se	requiere	una	polisomnografía	de	toda	una	noche	para	diagnóstico	y	otra	para
titulación	de	C-P.A.P.	Se	denomina	noche	partida	a	utilizar	el	sueño	de	la
primera	mitad	de	la	noche	para	efectuar	una	polisomnografía	diagnostica	y	la
segunda	mitad	de	la	noche	para	efectuar	la	titulación	del	C-P.A.P.	El	tiempo	en
estos	casos	puede	resultar	insuficiente	si	se	utiliza	un	equipo	automático	para
titulación.
4.Algunos	A-P.A.P.	pueden	ser	utilizados	durante	las	titulaciones	supervisadas
por	técnicos	con	polisomnografía	para	identificar	la	presión	necesaria	de	un	C-
P.A.P.	convencional	en	S.A.H.O.S.	moderado	a	severo.	Actualmente	se	utilizan
en	nuestro	medio	en	numerosos	laboratorios	del	sueño.	Libera	al	técnico	de	la
necesidad	de	incrementar	manualmente	las	presiones	al	equipo.
5.Algunos	A-P.A.P.	pueden	ser	utilizados	en	el	modo	automático	como
tratamiento	sin	supervisión	en	pacientes	sin	comorbilidades	agregadas	(E.P.O.C.
insuficiencia	cardiaca	hipoventilación	síndrome	apneas	centrales	obesidad
mórbida).	El	equipo	A-P.A.P.	es	utilizado	previa	instrucción	por	parte	de	un
médico	o	técnico	y	su	uso	debe	ser	supervisado	periódicamente	por	un	médico.
6.Algunos	A-P.A.P.	pueden	ser	utilizados	sin	atención	para	determinar	la	presión
única	necesaria	y	adaptar	un	C-P.A.P.	fijo	en	pacientes	con	sahos	moderado	a
severo	sin	comorbilidades.	Se	puede	titular	con	un	equipo	autoajustable	al
paciente	y	luego	recomendarle	la	presión	fija	adecuada	para	un	equipo
convencional,	mucho	más	económico	que	el	A-P.A.P.	Usualmente	se	requiere	el
uso	del	equipo	por	3	a	7	días.	Luego	se	analizan	las	presiones	manejadas	por	el
equipo	y	en	el	caso	del	Autoset	se	elige	el	centilo	95	de	presión	promedio
utilizada	(equipo	resmed).	Esto	es	similar	al	resultado	de	presión	obtenido	por	la
polisomnografía	convencional.	Con	esta	presión	se	regula	un	C-P.A.P.	fijo.
7.Pacientes	tratados	con	C-P.A.P.	fijos	en	base	a	presiones	obtenidas	con	equipos
automáticos	deben	tener	un	seguimiento	clínico	estrecho	para	determinar	la
seguridad	y	efectividad	del	tratamiento.	Muchas	veces	se	utilizan	métodos	como
la	oximetría	o	la	poligrafía	junto	con	el	C-P.A.P.	para	tener	un	mejor	control	de
la	eficacia	del	tratamiento.
8.Una	reevaluación	y	si	es	necesario	una	titulación	de	C-P.A.P.	estándar	con
polisomnografía	debe	ser	efectuada	si	los	síntomas	no	resuelven	o	el	tratamiento
no	parece	por	cualquier	causa	eficaz.
Otros	equipos	automáticos
Si	bien	este	trabajo	está	dirigido	a	los	A-P.A.P.	existen	diferentes	modalidades	de
equipos	que	se	adaptan	a	las	diferentes	necesidades	de	los	pacientes.
Describiremos	brevemente	algunos	de	ellos	(19).
Bi-P.A.P.:	El	equipo	tiene	una	presión	inspiratoria	y	una	presión	espiratoria
diferente.	Funciona	de	manera	similar	a	un	respirador.	Puede	incluso
marcarse	un	ritmo	respiratorio	para	cada	paciente.	Están	indicados	con
pacientes	con	requerimientos	de	presión	elevados	o	que	no	toleran	los
niveles	terapéuticos	de	presión.	Al	disminuir	la	presión	espiratoria	se	hace
más	tolerable	su	uso.	Se	indican	también	para	ventilación	no	invasiva	en
pacientes	que	hipoventilan	(retienen	CO2	y	desaturan).
Equipos	de	servoventilacion:	Son	útiles	para	los	pacientes	con	respiración
periódica	o	Cheine	Stokes.	Modulan	la	presión	en	respuesta	a	los	ciclos	de
apnea-hiperventilación.	Trabajos	recientes	demostraron	que	estos	equipos
no	son	tan	útiles	como	se	pensaban	e	el	tratamiento	de	la	insuficiencia
cardíaca	con	disminución	de	la	fracción	de	eyección	del	ventrículo	izquierdo
(su	uso	aumentaría	la	mortalidad	en	estos	casos).
Utilidad	de	los	A-P.A.P.	en	la	práctica	clínica.
Los	equipos	A-P.A.P.	son	un	elemento	muy	útil	para	acelerar	o	asistir	en	el
proceso	de	titulación	de	C-P.A.P.	Las	largas	esperas	para	los	estudios	de
titulación	pueden	reemplazarse	en	muchos	casos	por	la	utilización	domiciliaria
de	un	A-P.A.P.	y	la	lectura	de	datos	que	se	registran	en	este	dispositivo.	Los	A-
P.A.P.	son	equipos	que	permiten	mejorar	el	tratamiento	de	pacientes	con
necesidades	de	presiones	fluctuantes,	por	ejemplo	los	pacientes	con	apneas
dependientes	del	decúbito.	Estos	equipos	detectan	cuando	hay	requerimientos
mayores	o	menores	de	presión	y	responden	en	consecuencia.	Se	ha	extendido
mucho	su	uso	en	los	laboratorios	del	sueño	y	muchos	los	utilizan	con	o	sin
atención	para	titulación.	Es	interesante	remarcar	que	uno	de	los	elementos	del
algoritmo	de	respuesta	de	estos	equipos	es	el	ronquido.	Muchas	veces	la	cirugía
sobre	el	paladar	resuelve	el	ronquido	pero	no	la	apnea	ni	la	hipopnea.	La
respuesta	del	A-P.A.P.	en	estos	casos	podría	ser	diferente	al	no	existir	una	de	las
variables	que	se	miden	para	establecer	la	presión	más	adecuada.
Notas	e	imágenes	en	relación	al	capítulo.
El	equipo	Autoset	Spirit	fue	uno	de	los	más	probados	para	titulaciones
domiciliarias	sin	atención.	Tiene	un	algoritmo	de	respuesta	que	incrementa	la
presión	cuando	detecta	apneas,	hipopneas,	limitaciones	del	flujo	y	ronquidos.	No
discrimina	entre	apnea	central	y	obstructiva.	Puede	incrementar	demasiado	la
presión	en	pacientes	con	apneas	centrales.
Equipo	Autoset	S9	presenta	un	sistema	que	agrega	al	algoritmo	la	posibilidad	de
discriminar	entre	eventos	obstructivos	y	centrales.	Solo	responde	aumentando	la
presión	en	el	caso	de	eventos	obstructivos.
Nótese	la	información	que	dan	los	equipos	autoajustables	en	relación	al	I.A.H.
residual,	la	presencia	de	fugas	o	las	presiones	que	se	manejan.	Aquí	se	alcanzan
presiones	de	15	con	fugas	aceptables	(debajo	de	la	línea	roja)	y	un	control	del
I.A.H.	que	permanece	debajo	de	10.
Aquí	diagnosticamos	la	presencia	de	fugas	frecuentes	por	sobre	el	nivel
aceptable.	El	I.A.H.	de	incrementa	y	las	presiones	fluctúan	para	compensar	las
fugas.	Debe	corregirse	la	fuga	(habitualmente	mejorando	la	máscara	o	pasando
de	una	máscara	nasal	a	una	nasobucal)
Capítulo	4
Dispositivos	Intraorales	Para	el	Tratamiento	del
S.A.H.O.S.
Resumen
Los	dispositivos	intraorales	son	útiles	para	el	S.A.H.O.S.	leve	a	moderado.	Debe
corroborarse	su	eficacia	con	una	titulación	con	poligrafía	o	polisomnografía.	Se
clasifican	en	T.R.D	o	tongue	retaining	devices	que	mantienen	la	lengua	fuera	de
la	boca	(de	venta	y	fabricación	en	serie)	y	los	M.A.D.	o	mandibular	advance
devices	que	adelantan	la	mandíbula	despejando	la	lengua	de	la	vía	aérea
(fabricados	en	serie	o	por	ortodoncistas	a	medida).	No	se	recomienda	su	uso	en
niños.
Introducción
Los	dispositivos	intraorales	son	una	opción	muy	buena	para	los	pacientes	con
S.A.H.O.S.	de	grado	leve	a	moderado.	Son	una	recomendación	de	primera	línea
para	estos	pacientes	según	guías	dela	Academia	Americana	de	Medicina	del
Sueño.	Se	utilizan	cuando	el	paciente	se	dispone	a	dormir	y	despejan	la	vía	aérea
de	diferentes	maneras.	Eventualmente	pueden	ser	utilizados	también,	aunque	no
sean	tan	eficaces,	en	pacientes	con	S.A.H.O.S.	de	grado	severo	que	no	respondan
a	ningún	otro	método	terapéutico.	Una	vez	adaptado	el	dispositivo	intraoral	debe
efectuarse	una	poligrafía/	o	polisomnografía	para	corroborar	la	mejora
o/resolución	del	S.A.H.O.S.	Si	bien	se	han	efectuado	numerosos	trabajos,
revisiones	y	recomendaciones	en	relación	a	la	utilidad	de	los	dispositivos
intraorales	para	la	apnea	del	sueño,	(1-6)	(7,8)	este	tipo	de	modalidad	terapéutica
es	aún	infrautilizada.	Los	odontólogos,	que	son	los	principales	proveedores	de
este	tipo	de	terapéutica	carecen	de	formación	en	esta	área	(9).	Cada	vez	surgen
más	opciones	de	estos	dispositivos	producidos	en	serie	y	son	de	venta	libre	(en
E.E.U.U.)	lo	que	podría	representar	un	acceso	más	masivo	al	público	a	menores
costos.	La	aceptación	de	estos	dispositivos	parece	superior	al	86%	.	En	algunas
series	solo	2%	de	los	pacientes	no	estaba	satisfecho(10).	Este	tipo	de	medida	no
se	recomienda	en	niños.
Evidencias	Científicas
Hay	numerosos	estudios	que	demuestran	que	avanzar	la	mandíbula	hacia
adelante	puede	agrandar	la	vía	aérea	y	reducir	la	colapsabilidad	(11-16,	17,	18)
en	pacientes	normales	y	apneicos.	La	conclusión	de	diversos	estudios
controlados	por	placebo	y	cruzados	19	20	21	22	23	en	relación	a	los	dispositivos
de	avance	mandibular	mostraron	reducciones	del	I.A.H.	de	25	a	14	con	una	tasa
de	éxito	del	64%:	Uno	de	los	problemas	es	determinar	en	qué	grado	se	debe
avanzar	la	mandíbula	y	como	titular	con	poligrafía	o	polisomnografía	esta
mejoría.	Otro	problema	es	que	la	mejora	durante	la	noche	de	titulación	no
necesariamente	es	indicativa	de	que	ese	grado	de	mejoría	se	va	a	lograr	en	el	uso
diario	del	paciente.	Si	bien	se	han	postulado	diversas	medidas	de	medición
antropométrica	y	con	otros	métodos	para	predecir	qué	pacientes	se	beneficiaran
con	los	dispositivos	intraorales,	no	han	demostrado	su	utilidad	en	la	práctica
clínica	como	predictores	(24,	25,	26)	En	relación	a	la	adherencia	Smith	y
Stradling	(27)	compararon	C-P.A.P.	con	dispositivos	intraorales	y	encontraron
mejores	adherencias	al	C-P.A.P.	a	pesar	de	ser	igualmente	eficaces	en	la
reducción	del	I.A.H.	Otro	estudio	de	McGown	(28)	obtuvo	mejores	tasas	de
adherencia	para	los	dispositivos	intraorales.	Indudablemente	esto	depende	del
tipo	de	dispositivo	utilizado,	el	grado	de	avance	mandibular	necesario,	si	el
aparato	es	colocado	por	un	ortodoncista	experimentado,	la	tolerancia	individual
del	paciente	etc.	Muchos	estudios	compararon	dispositivos	intraorales	con
U.P.P.P.	demostrando	superioridad	de	los	dispositivos	en	el	mantenimiento	de	los
resultados	en	el	largo	plazo.	(29-30).	El	ronquido	mejoró	en	el	70%	de	los
pacientes	con	estos	dispositivos	(31-32).	En	cuanto	al	efecto	en	las	variables
cardiovasculares	es	un	terreno	interesante	de	investigación	aunque	aún	poco
desarrollado.	Se	especula	que	habría	diferencias	en	los	resultados	terapéuticos
con	el	tratamiento	con	presión	positiva	por	la	función	de	la	presión	positiva	en	el
cambio	de	las	presiones	intratoraccicas.
Clasificación	dispositivos	intraorales.
Los	dispositivos	intraorales	para	roncopatía	se	clasifican	en	dos	grupos,	los	de
avance	mandibular	(M.A.D.	o	mandibular	advance	devices)	que	actúan
avanzando	la	mandíbula	hacia	adelante	para	despejar	la	vía	aérea	y	de	sostén	o
retracción	lingual	(T.R.D.	o	tongue	retaining	devices)	que	actúan	manteniendo	la
lengua	fuera	de	la	boca.	Ambos	se	colocan	al	dormir.	Si	el	paciente	tiene	buena
respiración	nasal	no	hay	problemas	en	utilizar	el	T.R.D.	o	el	M.A.D.	Los
pacientes	con	respiración	bucal	deben	utilizar	un	dispositivo	M.A.D.	con
orificios	para	respirar	y	no	son	candidatos	a	los	T.R.D.	porque	estos	últimos
hacen	imposible	la	respiración	bucal.
M.A.D.	Características	y	tipos.
Hay	gran	variabilidad	en	el	diseño	y	tipos	de	M.A.D.	Existen	aparatos	que
pueden	graduar	el	grado	de	avance	de	la	mandíbula	y	otros	que	son	fijos.	Unos
son	preformados	fabricados	en	serie	y	adaptados	de	diversa	manera	a	la	boca	del
paciente	(recortados,	moldeados	con	temperatura).	La	mayoría	de	los
dispositivos	de	venta	en	serie	son	de	material	termoplástico	y	se	ajustan	a	la	boca
del	paciente	mediante	el	sistema	“boíl	and	bite”	Se	colocan	en	agua	hirviendo
durante	un	tiempo	determinado,	luego	se	enfrían	algunos	segundos	para	que	no
estén	tan	calientes	y	se	colocan	en	la	boca	y	muerden	para	darle	la	forma	del
usuario.	Algunos	otros	tienen	una	bisagra	que	sostiene	la	mandíbula	hacia
adelante,	pero	permiten	una	respiración	y	movimiento	de	la	boca	natural.
Permiten	abrir	y	cerrar	la	boca.	La	primera	semana	de	uso	del	dispositivo	suele
acompañarse	de	molestias	como	el	babeo	casi	es	siempre	presente	inicialmente	y
luego	cede	en	pocas	semanas.	También	se	presentan	molestias	musculares	y
dolor	en	mandíbula	y	cara	que	también	son	transitorias.	En	algunas	personas	las
náuseas	pueden	representar	un	problema	de	adherencia.	De	persistir	estos
síntomas	debe	consultarse	un	ortodoncista.	Los	ortodoncistas	fabrican	también
M.A.D.	diseñados	especialmente	para	cada	paciente	que	suelen	ser	de	mayor
calidad	y	durabilidad	aunque	de	costo	muy	superior	a	los	producidos	en	serie.	Le
permiten	al	paciente	respirar	y	hablar	mientras	lo	utilizan.	Se	pueden	indicar	en
el	bruxismo	porque	tendrían	una	función	terapéutica	de	este	trastorno	(aunque	se
reduciría	la	vida	útil	del	aparato).	Para	pacientes	respiradores	bucales	hay
aparatos	con	orificios	que	permiten	el	paso	del	aire	por	la	boca.
Dispositivos	que	avanzan	la	lengua	hacia	adelante	(T.R.D.	o
tongue	retaining	devices).
Los	dispositivos	que	retraen	la	lengua	se	han	lanzado	al	mercado	luego	de	los
M.A.D.	y	es	por	eso	que	no	gozan	de	tanta	popularidad.	Tampoco	han	sido
estudiados	tanto	como	los	T.R.D.	en	ensayos	clínicos.	Todos	son	producidos	en
serie.	Lograrían	los	mismos	resultados	de	los	M.A.D.	pero	sin	algunos	efectos
adversos	en	la	articulación	temporo-mandibular	o	los	dientes.	Estos	dispositivos
parecen	difíciles	de	utilizar	pero	son	muy	bien	tolerados	por	el	paciente	al
permitir	una	posición	relajada	para	dormir.	Están	hechas	de	silicona	o	algún
plástico	muy	blando.	El	único	problema	es	para	los	pacientes	que	respiran	mal
por	la	nariz	o	de	respiración	bucal	predominante.	Estos	pacientes	no	toleran	bien
el	retractor	lingual	por	anular	completamente	la	posibilidad	de	respirar	por	la
boca.	También	puede	haber	dificultades	durante	procesos	de	congestión	(gripes
resfríos)	y	con	los	pacientes	que	presentan	bruxismo.	En	pacientes	adéntulos	se
pueden	utilizar	sin	problemas	a	diferencia	de	los	M.A.D.	Los	T.R.D.	se	colocan
en	la	boca	para	dormir	y	son	similares	a	un	chupete.	Tienen	un	pequeño	bulbo
que	debes	aplastar	para	sacar	el	aire	antes	de	colocar	la	lengua	dentro	del
dispositivo.	Cuando	la	lengua	está	en	el	lugar	liberas	el	bulbo	y	la	lengua	se
posiciona	dentro	por	la	succión	que	se	genera.	El	ajuste	a	medida	de	la	boca	del
paciente	es	un	requisito	importante	para	los	M.A.D.	pero	no	tanto	para	los
T.R.D.	ya	que	estos	últimos	no	requieren	tanta	precisión	en	el	tamaño	porque	se
utilizan	fuera	de	la	boca.	En	cuanto	al	material	del	que	están	fabricados	se
recomienda	evitar	el	bisfenol	A	que	es	tóxico	(tiene	una	composición	similar	a
los	estrógenos	y	puede	generar	efectos	adversos	serios	como	aborto,	cáncer,
diabetes,	deformidades	congénitas	en	el	feto,	enfermedad	cardíaca,	trastornos	de
personalidad	entre	otros	problemas).	También	se	debe	evitar	el	látex
especialmente	en	pacientes	alérgicos.
Imágenes	en	relación	al	capítulo	correspondiente.
Un	D.A.M.	hecho	a	medida	por	ortodoncistas.	Si	bien	es	más	caro	podría	tener
más	aceptación	y	durabilidad.
D.A.M.de	venta	libre	con	sistema	boil	and	bite.
Capítulo	5
Manejo	quirúrgico	de	la	apnea	del	sueño	en	adultos.
Resumen
Debemos	elegir	como	terapéutica	para	el	S.A.H.O.S.	inicialmente	el	tratamiento
menos	agresivo	y	con	resultados