ENDODONCIA

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ENDODONCIA-PRIMERA CLASE DE REHABILITADORA 1
Se ocupa de la etiología, prevención, diagnóstico y del tratamiento de las alteraciones patológicas de la pulpa dentaria y de las regiones apicales y periapicales.
La terapia endodoncia es esencialmente un procedimiento quirúrgico. La base fundamental sobre todos los procedimientos quirúrgicos es un conocimiento profundo de la anatomía, intento de tratar la cámara pulpar y el sistema de conducto radicular.
Sin descripción anatomía detallada sería el equivalente a un médico en busca de un apéndice sin siquiera haber leído greys anatomy
Nostros no vemos lo que estamos trabajando, solo vemos el apertura. 
Curvaturas radiculares, concavidades en la superficie externa de las raíces y aberraciones en la anatomía interna caracterizan al sistema de conductos radiculares.
Importancia del conocimiento del sistema endodontico
mportancia del Conocimiento del Sistema Endodóntico: Es importante conocer el sistema Endodóntico, ya que es muy difícil hacer un tratamiento de conducto sin conocer profundamente la anatomía interna de la pieza dentaria: su forma, desviaciones. La única ayuda que poseemos es una radiografía: imagen plana bidimensional mesiodistal de un elemento que es Tridimensional, muchas veces hay elementos que se esconden a nuestros ojos por una superposición. A esto (Sistema Endodóntico) lo llamamos sistema Multicompartimentado, porque posee muchos compartimentos: un techo, un piso, paredes y los diferentes tipos de conducto que se presentan en una pieza dentaria. Topografía de Conductos Radiculares (Dr. Pucci-Reig) Lo que observamos aquí es un mapa topográfico de los diversos tipos de conductos encontrados en una pieza dental (molar en este caso). Tenemos un conducto principal y una cámara pulpar que tiene un techo, cuernos pulpares, paredes y un piso. De este último hacia la furca, se puede desprender un conducto denominado Intercavo Radicular, que en una Rx se observa una radio lucidez en la furca o puede hablarnos de una perforación. (Caso clínico lesión que no se cura en esa furca, tras hacerse un tratamiento de conducto que todavía molesta y duele) Luego tenemos un conducto principal o mayor que se desprende de la cámara pulpar y hace un recorrido a lo largo de la raíz, una característica es que es el de mayor diámetro. Después tenemos un conducto Recurrente que sale del conducto principal y vuelve al principal, este recorrido lo hace por dentina y no tiene contacto con el exterior como si fuera un conducto lateral, este es el menos grave o malo ya que no tiene comunicación con el exterior/periodonto. En este conducto recurrente es muy difícil que ingrese un instrumento, en alguna ocasión puede ingresar un irrigante. Un conducto Reticular, tiene forma de red ya que son muchos conductos entre dos conductos de buen diámetro (Mayor diámetro), luego tenemos un conducto secundario a nivel del tercio apical que se desprende del conducto principal. Otro conducto es el conducto lateral o laterales que pueden ser perpendiculares, oblicuos o en espiral, estos son peligrosos porque a diferencia del recurrente tiene comunicación con el periodonto. Un conducto Colateral, que va acompañando al conducto principal pero es de mayor diámetro, hace todo su recorrido por dentina. El Interconducto que comunica un conducto con otro, puede ser un conducto colateral con un conducto principal. Luego tenemos al conducto accesorio, en el tercio apical que se desprende del principal y luego tenemos al Conducto Delta apical que es la terminación de nuestro sistema/conducto en forma de dedo de guante. El delta apical tiene una salida, un foramen principal de mayor diámetro que se mide en micras (um), se puede observar en la imagen todas las pequeñas salidas denominadas foraminas que pueden ser varias. Luego tenemos una porción más estrecha denominada CDC (Conducto, dentina, cemento) que es una porción más estrecha, y su causa (estrecha) ya que es donde se unen dos conductos: Dentinario y cementario: 
El campo de acción del endodoncista es el conducto dentinario Este esquema de W. Hess Junto con la radiografía del lado derecho, son similares y son una evidencia científica que coindice con la realidad, la raíz del dibujo termina con una encorvadura que posee un conducto lateral y un delta apical. Siempre se observa evidencia científica gracias a las radiografías:
¿Por qué es importante conocer la anatomía? Según De Deus Q., Mediante un estudio de 1.140 dientes humanos, unirradiculares: en un 27,4 % de los dientes estudiados se demostró la presencia de conductos laterales, y secundarios están localizados con mayor frecuencia en el área apical (73,5%) 15% en el tercio cervical y un 11% en el tercio medio: Se sabe que existe un 99% de éxito en tratamientos de conducto, mientras que en patologías pulpares como necrosis o gangrena. En los conductos laterales es muy difícil que ingrese algo, con suerte puede que ingrese irrigante Conductos Intercavos Radiculares: Lesiones radiolucidas en la furca dentaria, que no curan, en cortes microscópicos se ha podido observar el 59% de los molares superiores y 55% de molares inferiores poseen este tipo de conducto (Lowmann y Cols 1973):
“los conductos intercavo radiculares pueden tener un diámetro de hasta 720 micrones” Vertucci (2005).
Aquí se puede observar un corte histológico de una severa inflamación pulpar que se extiende hacia el periodonto, es importante observar la comunicación que tiene el Intercavo Radicular hacia el periodonto;
 Los orificios en la zona de la furca, encontramos orificios: foraminas, son las salidas de diferentes conductos pequeños, la imagen que se observa es de un molar inferior con ME de barrido Lo que se observa aquí son los conductillos o canalículos Dentinarios, la dentina debe observarse así una vez que la lavamos, limpiamos y la conformamos con una buena obturación. Dentro de ella se encuentran las prolongaciones protoplasmáticas de los Odontoblastos:
Delta apical: esto es un corte del tercio apical, no una raíz entera, tiene un conducto principal, puede tener diferentes foraminas. En las trasparencias de los deltas apicales se observa así (2da foto) puede terminar como un conducto principal de mayor diámetro y diferentes conductos de menor diámetro.
Transparencias: Aquí se observa más nítida, no posee ningún conducto derecho o paredes lisas, no hay. Por lo tanto se enseña a conformar (darle una forma, una determinada forma para abordar cada una de las paredes) y a limpiar (retiro de contenido de cada una de las caras); hay que acordarse de que aquí observamos una imagen bidimensional proveniente de una tridimensional que tiene cara mesial, distal, vestibular y palatina/lingual.
Aquí se observa una imagen (2da) de un corte histológico de un Delta Apical, notándose los conductos en relación al periodonto. 
Los forámenes pueden tener (cuando terminan en delta apical) tres forámenes en una pieza dentaria como un premolar inferior, en la vista con microscopía electrónica podemos observar (2da imagen) la porción apical de la raíz mesial de un primer molar inferior. Aquí se pueden observar 9 foraminas, solamente la punta de la raíz mirada desde arriba (punta) no es un solo conducto, estos dos conductos observados pertenezcan a la raíz mesial (siempre son problemáticas). Todo esto debe limpiarse lo mejor posible, no debe quedar ninguna bacteria en estos conductos: 
Radiografías de Deltas Apicales: 
En la primera imagen superior izquierda, podemos ver que el delta apical se da en Multirradiculares, se puede observar el delta como un dedito de guante, en este conducto entra el sellador y no gutapercha (esto porque el sellador debe tener buen corrimiento). Si no se limpia bien el conducto y queda contenido en el estado que esté, este sellador no va a tener este corrimiento y por ende no entrara al conducto. 
Es necesario irrigar de manera constante y aspirar sin acumular barro dentinario, vemos en esta imagen superior izquierda un premolar que tiene sellador, en otras fotos podemosobservar evidencia científica: 
 
Conductos Laterales: 
Bellizzi y cols. (1983) examinaron 2.400 dientes, el 60% presentaron conductos laterales, la mayor incidencia se presentó en premolares superiores y raíces mesio-vestibulares de molares superiores. Clasificación: 
Estos conductos laterales pueden clasificarse según su dirección en: Oblicuos (radiografía), Transversales/perpendiculares al conducto mayor o en Espiral. Se puede observar la presencia de un conducto recurrente y un conducto acodado: 
La diferencia entre el conducto Transversal Lateral es perpendicular mientras que el acodado posee una curva. 
El conducto lateral es peligroso porque tiene comunicación directa con el exterior, el periodonto. Por lo general tenemos esas lesiones no curan y que vemos en una radiografía como una zona radiolúcida pegada a la raíz en diferentes alturas, en apical, tercio o medio, entonces se trata de lavar de manera correcta, irrigar y hacer un buen sellado (corredor) para obliterar una de las entradas de la comunicación del conducto mayor con el exterior. (Buena Técnica de compactación lateral) Transparencia y Microscopía del conducto Lateral: 
Lo que se observa en negro son bacterias en el conducto lateral, aquí debemos lavar mucho, irrigar con el irrigante indicado dependiendo de la patología que se tenga, la concentración que va tener nuestro irrigante. Tratar de limpiar y obliterar lo mejor posible, junto con una buena compactación con gutapercha va a permitir que la lesión del conducto desaparezca: 
 
Radiografías: 
Estas imágenes se puede observar, en la radiografía de la izquierda (1era) un conducto lateral transversal con una lesión al costado. También en la radiografía del medio encontramos otra lesión, junto con un tratamiento de conducto y un perno. Y en la tercera radiografía se observa un pequeño conducto acodado: 
Hay que recordar que estas imágenes son planas y esto que observamos pueden estar atrás, una superposición de imágenes. 
En estas otras dos radiografías podemos observar: en la primera (izquierda) un conducto Oblicuo, y conductos laterales los cuales debemos tener cuidado: 
Acá se puede observar mediante estas radiografías Preoperatorias, Teníamos una lesión importante (primera imagen) colocamos un cono de gutapercha y este cono no estaba funcionando ya que había un conducto que estaba provocando la lesión, se hizo un tratamiento de conducto como corresponde y al pasar el tiempo del control: la lesión se fue reparando. 
 
 
 
 
 
 
 
Conductos Laterales en Tercio Cervical: 
Lowmann y cols. (1973) encontraron estos conductos en un estudio en un 53% de molares inferiores, aquí se puede observar en dibujo de manera esquemática y una imagen en corte histológico de estos conductos: 
Aquí se observan conductos Laterales en el tercio Cervical, en radiografías: 
 	
Tras colocar el sellador el organismo va a poner en función los 3 mecanismos de reabsorción de los materiales de obturación que es la dispersión, solubilización y fagocitosis. 
Conductos Secundarios: 
Se observa en esta imagen (1era Transparencia) una Diafanización, desde los conductos secundarios puede surgir un conducto accesorio en el tercio apical, se puede observar que se está a 3 mm del ápice: 
 	
En esta imagen se observa desde el ápice también otra Diafanización, conductos secundarios en el tercio apical y del conducto secundario puede surgir otro accesorio Radiografías de conductos Secundarios: 
 
2DA CLASE: ISTMO RADICULARES:
Es una comunicación estrecha, en forma acintada entre dos conductos en una raíz que contiene tejido pulpar.
Es difícil de tratar, hay que limpiarlos porque suele quedar pulpa. Puede ser eliminado con irrigación cuando los instrumentos no entran. Hay que eliminar bacterias.
Incidencia en raíces mesiales de primeros morales inferiores es del 54 a 89%. En estudios que evalúan secciones sucesivas en niveles diferentes del ápice, la incidencia más alta de istmos en las raíces mesiales de primeros molares inferiores se verificó en los últimos 3 a 5 mm de la raíz. 
Lo que se observa en el medio no está preparado porque nada lega sólo puede llegar un poco de irrigante; y algo de sellador en caso de que hagamos una buena obturación con un buen sellador que tenga buen corrimiento.
Lo negro que se observan son bacterias; (sin obturación).
comunicación acitnada entre 2 conductos. Esto se hizo con una cámara de vacío y una sustanciancia revelate radiopaca.
· MAURGER, SCHINDLER Y WALKER (1998) determinaron la presencia de istmos en incisivos inferiores en la 20% de los casos estudiados, el 30% a 2 mms y el 55% a 3mms, del ápice radicular.
Configuración de los conductos radiculares:
(según configuración de Weine F.)
clase I: un conducto y termina en un foramen único.
Clase II: 2 conductos y erminen en un foramen único.
Clase III: 2 conductos y 2 foramenes totalmente independeintes.
Clase IV: sale el conductos de tamaño importante y termina con un bifurcación importante en el tercio apical. 
Clasificación de Álvarez. Clasifica como los ve en las radiografía. 
Clase I: 1 solo conducto.
Clase II: 2 conductos totalmente diferentes. 
Clase 1-2: sería una clase 4 de Weine.
Clase 2-1: sale en 2 y terina en un conducto. Sería clase 2 de Weine. 
Clase 1-2-1: empieza uno, si bifurca en 2 y termina en un solo foramen.
Clase 2-1-2: salen dos, se unen y terminan en 2 conductos diferentes. 
DIMENSIÓN DESCONOCIDA:
(Imagen que nosotros NO vemos).
Una pieza dentaria es un cuerpo tridimensional. Vemos una imagen muy diferente a la realidad.
Es la misma p.d. 
Se cambia la angulación del haz de rayos. 
Mucho más acintada en sentido vestíbulo-lingual/palatino, por el aplanamiento mesio-distal.
(No terminó su formación radadicular) NO HAY CONDUCTOS RECTOS. Siempre hay alguna curvatura marcada. 
 
CÁMARAS PULPARES
(INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES)
(INCISIVOS Y CANINOS INFERIORES)
(PREMOLARES)
O góndola incliada. (sólo se ve en vestibular por los cuernos pulpares).
Hay que hacer buenas aperturas pasra poder acceder libremente a esa cámara pulpar que es muy acintada en vestibulo/palatino-lingual.
En superior uno esta por vestibular y el otro por palatino. 
(MOLARES)
· Sólo en dientes multirradiculares.
· Forma cuadrangular variable según el nº de conductos radiculares.
· En un corte transversal se encuentra a la altura del cuello dentario.
· Es convexa hacia oclusal (aposición de dentina).
· Superficie lisa y pulida /Rostrum Canalium); líneas entre orificios.
· En los ángulos se localizan los nichos o embudos de los orificios de entrada de los conductos radiculares.
Vestíbulo-distal.
Mesio medial. (O distal)?
Mesio vestibular.
 
EVOLUCIÓN DEL TAMAÑO CAMERAL
Con los años se va depositando dentina secundaria, para contrarestar la gran atricion ufridfa por la fisología normal de la p.d.
Paciente de 15 años. (primera foto).
Cámaras en “H”. (a veces vemos nódulos).
DESVIACIONES DEL EJE DENTARIO
Formas radiculares curvas, dientes rectos. Curva apical: solamente la curva en apical. Encorvadura: es cuando toda la p.d se encorva. 
Acodamiento: cuando la raíz hace un codo (puede ser simple o doble). Dilaceracion ademas de hacer uyn ángulo, y tomar otra angulación ,rota.
 
Imagen claraboya. (curvas apicales hacia VESTIBULAR).1er rx.
CURVAS APICALES EN “GANCHO O ANZUELO”. Conducto que viene derecho y hace en apical un gancho. Se utilioza un lima tipo K nº 008 (muy flexible).
Se unen en sus ápices.
simples o dobles. 
SEUODOBAYONETA: 1 SOLO 
QUIEBRE.
No tienen nada que ver con las clasificaciones 
mencionadas anteriormente. 
Son ANGULACIONES.
BAYONETA: 2 QUIEBRES Y LUEGO SIGUE DERECHO.
RAÍCES EN S ITÁLICA: curvas y contracurvas más suaves. 
 
REABSORCIONES DENTINARIAS INTERNAS:
Patológicas no se conocen con exactiutud la causa, pero suelen ser por traumatismo. Se descubre con rx de rutina. Asintomaticas.Agrandamiento de cámara pulpar.
Si está mas a nivel cervical nos va a dar un diente mas rosado.
 
Cámaras pulpares extremadamente grandes. Entre techo y piso y raices cortas. En razas asiaticas. (no es una patología es normal).
 
 
 
NÓDUOS PULPARES:
el organismo se está defendiendo. Se dan en p.d con presencia de mucha patologia como por ej caries.
empieza a forma dentin a que la deposita en el techo (a esto se refiere el término de nodulos pulpares).
Esto ya se observa en una rx preoperatoria. 
 Se suele sacar cucharilla haciendo palanca; o sacar con ultrasonido. NUNCA debemos trabajar con nódulos presentes porque abajo hay pulpa.
En unirradiculares e pueden llamar agujas calcinas y en molares nódulos pulpares
 
 
3er clase ESTUDIO DEL ÁPICE RADICULAR:
Apice radicular: anatomicamnete es el extremo de la p.d una de las zonas maás compleja porque no la vemos, tiene varios tejidos, recubierto por dentina: A: forámen. B: conducto. D: dentina. C: cemento.
El campo de accioon es el conducto dentinario; 2 conos unidos por su vertice. (B) ese estrechamiento se llama cdc; conducto dentina cemento. Y (A) conducto cementario. (C) conducto dentinario. 
TERMINOLOGÍA DE LA REGIÓN APICAL DE UN DIENTE:
· Vértice o ápice anatómico.
· Ápice radiográfico.
· Agujero o foramen apical.
· Foramen o agujero accesorios.
· Constricción apical.
· Unión cemento-dentina-CDC.
· Foramen apical fisológico.
· Conducto dentrinario.
· Conducto cementario.
· Longitud de trabajo. 
SAMUEL SELTZER: “no hay un patrón morfológico de la unión cemento-dentina”.
“el extremo apial no está limitado a un patrón definido”.
imagen uno felcha blanca: es CEMENTO. Y lo de abajo periodonto. Presentan diferntes alturas. 
FORÁMEN APICAL: es la salida, orificio que se obser desde la raíz, de deiferente alturas, diametro y profundidad.
 “determinación de la forma y diámetro del foramen apical en dientes permanetes anteriores” estos autores deicen que la forma redondeada es la más frecuente. Y el valor promedio para el diámetro de los dientes anteriores sup. fue de 0.403mm y en los dientes inferiores de 0.345mm, arrojandio un valor promedio totdal de la mustra de 0.380mm (AU). AUTORES: chiquillo perez, marcela, herrera rodriguez, juan carlos, donado manotas, jaime enrique. 
Distintias formas que pueden presentar los foramenes apicales: (con meb). 
 
Posición del forámen apical:
 
En esta imagen se observa un leve desplazamiento hacia una de las caras. 
En la 2da imagen puede uqe estéun poco mas estrecho hacia el CDC.
sólo un 12% coincide con el ápice anatómico. 
48% está distalizado. 
Burch y Hulen (1972): examinaron 877 dientes para determinar frecuencia, dirección y distancia de la desviación del foramen al ápice anatómico radicular. En dicho estudio la desviaión tuvo un promedio de un 92,4% dependiendo del diente examinado. Se determinó que el promedio de la desviación fue de 0,59 mm entre el ápice anatómico y el foramen apical. 
 
Pueden haber desplazamiento hacia distal:
 
MORFOLOGÍA EXTERNA DEL ÁPICE RADICULAR:
Redondo (incisivo central superior y raíz palatina del molar sup; y del 1er inf, cuando se fucuoinan las 2 raíces vestibulares). en un 30,4%; oval en un 3,0%; plano en un 17,7%; en bisel 2,6%; en punta 34,5%. (mesiales de molares; incisivos y caninos superiores;)
Podemos observar también reices rectas con conductos curvos o biceversa. O combinación. 
Siempre puede haber alguna curva. 
Finalización del conducto principal: puede terminar en muchos casos bifurcándose en la proción apical.
SABADINI, CAROLINA ANTONELA.	Página 20
 
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