Tecnica de obturacion del conducto

Vista previa del material en texto

TECNICAS PARA LA OBTURACION DEL CONDUCTO RADICULAR
Si bien utilizamos solamente la técnica de compactación lateral, no todo se puede solucionar con ella, sino que tendríamos que aprender a manejar algún otro tipo de materiales o técnicas diferentes, porque no todos los casos clínicos se podría solucionar, si bien es la más utilizada, como clínicos deberíamos saber que técnica conviene más de acuerdo a la situación.
Aunque la técnica de compactación lateral de conos de gutapercha puede emplearse en todos los casos clínicos, en situaciones especiales, otros procedimientos aportarían mejores resultados.
Podemos dar un ejemplo, un caso clínico con una reabsorción dentinaria interna, con una técnica de compactación lateral sería imposible obturar esta pérdida producto de la reabsorción. Tendríamos que saber que existen otras técnicas y la implicación clínica de cada una.
Otro ejemplo, en una pieza permanente joven en proceso de apicoformación, donde tenemos una gran amplitud del conducto y que a nivel apical no ajustaría. Tenemos que saber qué tipo técnicas utilizar en esta situación, donde tenemos paredes bastante delgadas y no sabemos la calidad de tejido duro o de barrera que se forma a nivel apical. Esto hay que obturarlo, no hay que dejarlo vacío.
TECNICAS DE OBTURACION CON PASTAS
Para nosotros no son técnicas de obturación definitivas, sino que son provisorias o entre sesiones. Tenemos pastas alcalinas (hidróxido de calcio) y las pastas antisépticas (Formula del Dr. Maisto). No son definitivas porque por lo general no fraguan, y si lo hacen, se evapora su solvente y quedan espacios vacíos, porque se resquebrajan.
TECNICAS PARA LA OBTURACION DEL CONDUCTO RADICULAR
Para las técnicas de obturación tenemos:
· Conos de Gutapercha o Resina (Material solido)
· Selladores (Material plástico)
· Según la compactación
A. Lateral
B. Vertical
· Según el estado de la Gutapercha
A. Solida
B. Plástico con disolventes
C. Plastificadas con calor
CLASIFICACION DE LAS TECNICAS DE OBTURACION
GUTAPERCHA EN FRIO
GUTAPERCHA CON CALOR
TECNICAS POR INYECCION (GUTAPERCHA TERMOPLASTIZADA)
TECNICAS DE GUTAPERCHA TERMOCOMPACTADA
· 
Cono único
· Cono fabricado a medida
· Compactación lateral
· Compactación lateral y vertical
· Técnica de impresión directa: se usa como solvente el cloroformo
· Con barreras o tapones apical:
· Compactación vertical (Schilder)
· Técnica seccional
· Compactación lateral (Endotec – H.Martin)
· Sistem “B” 200
· Obtura I
· Obtura II
· Pac 160
· Ultrafil
Nos valemos de un dispositivo que por fricción dentro del conducto va reblandeciendo la gutapercha
· Mc. Spadden
· Mc. Spadden modificada
· Tagger
· J.S Quick Fill
· Multiphase: aprovecha los dos tipos de gutapercha la dúctil y maleable (alfa) y la blanda y pegajosa (beta)
Son dispositivos plásticos, vienen recubiertos de gutapercha, se prepara el conducto de manera especial y se lleva el obturador endodontico. Requiere bastante aparatología, pero es muy bueno
OBTURADORES ENDODONTICOS (NUCLEO SOLIDO)
TECNICAS DE CONOS PLASTICOS (RESILON)
TECNICA COMBINADA: TRIFECTA
MICROSEAL
SIMPLI-FILL
· Thermafil
· Sistema de llenado fácil
· Sistema Soft-Core
· Sistema Hero-fill
· Succesfill
· Con resinas duales
SISTEMAS: EPHIFANY. REAL-SEAL y otros. Tanto los conos, como el sellador y el primer, un químico similar al usado en operatoria para recibir al sellador y al cono
· Succesfill + Ultrafil: es una técnica por inyección
· Cono principal + Termo compactación
Es otra técnica donde los dispositivos vienen como instrumentos pero cargados con gutapercha en la punta y se lleva al tercio apical
CONDUCTA A SEGUIR PREVIO A LA OBTURACION
· Irrigar con hipoclorito de sodio y aspiración
· Inundar el CR con EDTA
· Pasaje de LAM: Lima de pasaje para ver que no haya empaquetamiento de dentina a nivel apical
· Irrigar el CR con suero fisiológico
· Secado del CR con conos de papel
TECNICA DE COMPACTACION LATERAL
Mesa operatoria: Importante tenerla así como en la imagen, con los conos de gutapercha, los conos de papel, una loseta limpia, los selladores, los instrumentos, el mechero, el vaso dappen
Los conos tanto de papel, como los de gutapercha, vienen de diferentes marcas, en diferentes presentaciones.
Tenemos también a los ESPACIADORES, todos son instrumentos que se necesitan, espaciadores con extremos chatos, con forma de S itálica, con punta chata. Hay espaciadores digitales, manuales. Los espaciadores de NIQUEL- TITANO son muy buenos para conductos curvos, por lo general suelen ser de acero inoxidable y vienen en diferentes diámetros y con diferentes angulaciones. Por lo general utilizamos los espaciadores digitales.
Los ESPIRALES DE LENTULO que son para llevar los selladores dentro del conducto, no los usamos nosotros, porque son instrumentos extremadamente frágiles, que pueden quedar la parte activa del instrumento en el CR. Hay accionados a motor y otros para ser accionados de forma manual, también vienen de diferentes diámetros.
LIMA K Y ESCARIADORES. La lima apical maestra, se puede llevar también el sellador con estos instrumentos, tienen que ser parte de nuestra mesa operatoria
PRUEBA DEL ESPACIADOR
Una vez que nosotros concluimos la limpieza y conformación, luego de haber hecho los pasos previos a la obturación, hacemos la prueba del espaciador. Seleccionamos el espaciador de acuerdo a la última lima que usamos y este debería ingresar 1 mm menos, vamos a colocar el espaciador, colocando por todas las paredes del conducto radicular, para ver si no hay interferencias, si nuestra longitud de trabajo es la correcta,
para que nuestra técnica de obturación sea correcta. Son pruebas muy sencillas, muy minuciosas, pero son muy importantes.
La selección del cono de gutapercha principal se basa en dos factores: a) en el calibre del último instrumento utilizado en la conformación y b) en la longitud de trabajo usada en la conformación. El extremo del cono principal debe tener forma y dimensiones muy próximas a las del último instrumento usado para la conformación del tercio apical del CR. Para conseguir esa adaptación es fundamental correlacionar el número del cono principal con el del ultimo instrumento usado a nivel apical.
Como esa correlación es subjetiva, solo la colocación del cono en el conducto es lo que va a permitir evaluar su adaptación. Si está bien ajustado, el cono ofrecerá resistencia a la tracción; parece preso en el conducto.
PRUEBA VISUAL
Vamos a elegir nuestro cono principal y hacemos la prueba visual. Se elige el cono de acuerdo a la última lima que se utilizó, se hace una marca, con la regla milimetrada y una pinza de algodón y se lleva al conducto radicular. Tiene que entrar tantos milímetros como milímetros tenia nuestra preparación, la muesca que hicimos con la pinza de algodón tiene que coincidir con nuestro borde de referencia anatómica.
PRUEBA TACTIL
Todas estas pruebas son para nuestro cono principal maestro que fue elegido de acuerdo a la última lima que trabajo en apical. Una vez que tenemos el cono puesto en su lugar y que la referencia anatómica coincide con la muesca de la pinza de algodón, entra la cantidad de milímetros que hicimos nuestra preparación y al querer retirarlo, sentimos una pequeña tracción, como que encaja perfectamente, esa pequeña tracción se llama tuc bac?
PRUEBA RADIOGRAFICA
Una vez seleccionamos el cono, una radiografía confirmara el nivel de adaptación apical. Ponemos nuestro cono principal, tomamos una Radiografía y vamos a detectar todo tipo de inconvenientes que puedan estar surgiendo. Por ejemplo, el cono principal llega bien a nuestra longitud de trabajo, se puede observar entre la pared dentinaria y el cono que hay espacios (hay divergencia), esto sería lo correcto. Tienen que evaluar, la conometría es muy importante, porque después viene la obturación y una vez que está hecha, si tenemos que corregir es un problema porque debemos retirar todo.
Puede suceder que por ejemplo, marcamos el cono en 22mm y al sacarla radiografía quedo corto, puede ser causa de que elegimos mal el cono, que nuestra apical maestra era 30 y nuestro cono que elegimos era 35, puede ser que haya interferencias en las paredes dentinarias. Hasta 1 mm se puede considerar aceptable, más de 2 mm es inaceptable, en esos casos hay que rectificar, volver con la lima apical maestra y ver que está pasando con nuestro cono. Nuestra longitud de trabajo siempre debe coincidir con nuestra lima apical maestra y nuestra referencia anatómica.
Siempre tienen que ver que haya espacio entre la pared dentinaria y el cono, eso quiere decir que hay buena divergencia
Otra situación es que el cono principal se pase del largo. El cono principal no coincide con nuestra longitud de trabajo, si estamos trabajando por ejemplo, en 22mm y el cono entra 24mm quiere decir que no está bien conformado nuestro stop apical, puede ser que nuestro conducto este tunelizado porque tiene una reabsorción dentinaria a nivel apical por un proceso, puede ser que seleccionamos mal el cono, de un número menor que la lima apical maestra. Esto es inaceptable, se retira el cono, se vuelve a rectificar todo y se evalúa que sucedió. Es una sobreextensión y se da porque esta alterado la dimensión vertical.
Hay técnicas también que se puede cortar la punta del cono de gutapercha tantos milímetros que consideremos que haya sobrepasado. Se puede cortar con una tijera, bisturí, pero el cono se deforma, no es algo que quede parejo. Si no tenemos otro recurso, podemos hacer esta técnica
MEZCLA Y PRUEBA DEL SELLADOR
Una vez tenemos seleccionado nuestro cono principal, vamos a llevarlo a un vaso dappen con alcohol o hipoclorito y antes de llevarlo a la boca lo vamos a secar con una gasa estéril, evitando todo lo que sea humedad. Seguido de eso viene el sellador y la prueba del sellador.
El sellador se presenta por lo general en forma de polvo-liquido o pasta-pasta
¿Qué función cumple el sellador? Como su palabra lo indica SELLA todos los conductillos dentinarios que están abiertos a la luz del conducto, todos están mirando hacia la luz del
conducto. Nosotros hemos lavado y conformado esas paredes, hasta que quedaron limpias, se hizo un último lavaje con hipoclorito y solución fisiológica, se secaron y estas paredes están listas para recibir al sellador.
El sellador, sea la base que hayan elegido, tiene que tener una consistencia cremosa, al levantarlo debe formar un filamento por lo menos de 1 cm y mantenerse. Si es una mezcla muy pesada nos va a actuar de obturador, pueden perjudicar la obturación y si es muy liviana va a tener demasiada fluidez y no va a cumplir con su función y puede favorecer a la sobreobturación. Esta sería la consistencia ideal, otra prueba que se puede hacer es con la punta de la espátula levantan el sellador y tiene que permanecer una gota por unos segundos.
Esta es la función que cumple el sellador en la obturación, obliterar los conductillos dentinarios abiertos a la luz del conducto. Acuérdense de la finalidad biológica selladora antibacteriana, si hay algún conducto lateral también sella su entrada, si hay delta apical también sella; y además sella o rellena la interfase cono-cono. Acuérdense que dentro del conducto van a ir varios conos que son circulares, por más que hagamos compactación lateral contra alguna de las paredes y tratamos de adaptarlo, siempre van a quedar espacios vacíos.
CEMENTADO DEL CONO PRINCIPAL
Se lleva el sellador, se puede llevar el sellador con lentulo, lima, con escariador, con el mismo sellador. Tiene que coincidir nuestro tope, tiene que entrar el cono todos los milímetros, se deposita el sellador. Con el auxilio del ultimo instrumento usado en la conformación (con una lima) calibrado a 2 o 3 mm menos de la longitud de trabajo, se toma una pequeña cantidad de sellador se introduce en el conducto y se gira en sentido horario y se retira en sentido anti horario, se pasea por todas las paredes ese instrumento con sellador y se coloca el cono principal, haciendo un movimiento de bombeo una o dos veces para que el sellador oblitere todo el sistema.
Con una pinza clínica tome el cono principal, lávelo con suero fisiológico o alcohol, séquelo con una gasa estéril, úntelo con sellador, dejando libre su extremo apical e introdúzcalo en el conducto hasta que penetre en toda la extensión de longitud de trabajo. Coincide nuestra muesca con la referencia anatómica, ponemos nuestro primer espaciador con tope de goma en el conducto y siempre haciendo la compactación del cono principal contra una de las paredes. El espaciador nunca debe penetrar toda la longitud de trabajo, si esto ocurriese, reevalúe la selección del cono principal
Esta figura nos grafica el cono principal (rosado) y espaciador (gris). El cono principal, puesto en su lugar, en la medida que corresponde y el espaciador que entre lo más profundamente posible para que abarque toda la longitud del cono de gutapercha y lo vaya compactando contra una de las paredes, si bien la fuerza de mayor magnitud es hacia lateral, siempre hay un pequeño desplazamiento vertical. Si no ponen el espaciador lo más profundamente posible, controlando obviamente la longitud de trabajo, no va a haber este desplazamiento y no van a poner la mayor cantidad de
conos.
Acá tenemos otra foto para que se entienda mejor, el cono principal y el espaciador miren hasta adonde entran, el espaciador debe ingresar un milímetro menos que el cono y hacer la compactación siempre contra alguna de las paredes. Tiene que coincidir nuestra referencia anatómica con nuestros topes de goma.
Con la pinza, tome un cono accesorio o secundario, de calibre similar al espaciador, úntelo con cemento sellador e introduzca el cono secundario en el espacio dejado por el instrumento de modo que alcance el mismo nivel de profundidad que el espaciador. Repita el procedimiento y llene el conducto radicular con la mayor cantidad de conos posible, estos juntos con el cono principal y el sellador serán los responsables de la obturación tridimensional del conducto. La colocación de conos accesorios deberá hacerse hasta el momento en que el espaciador y el cono no penetren en el conducto más allá del tercio cervical
TODA LA SECUENCIA
Conducto limpio, prueba del espaciador, colocación del cono principal (el sellador ya está puesto), con el espaciador hacemos el espacio, más conos, hacen espacio, más conos, hasta que no entren más conos y espaciador a nivel cervical
Otro ejemplo: podemos ver también un corte transversal, vemos el conducto (circulo negro) y el espaciador (circulo blanco). En la otra imagen vemos el conducto (circulo negro) y el cono principal (circulo blanco) que llegó hasta la longitud de trabajo.
Ahora con el espaciador lo compactamos contra alguna de las paredes, vemos el cono siendo compactado por el espaciador, en ese espacio volvemos a poner otro cono, hacemos la compactación lateral, y así sucesivamente. Vemos el cono principal y el resto que son de menor diámetro. Vamos cambiando también de espaciador, podemos usar uno de mayor diámetro para una mejor compactación
CORTE Y ATACADO DE LOS CONOS:
Una vez concluida la condensación lateral tome una radiografía periapical para evaluar la calidad de la obturación, si se constata se procede al corte de los conos al nivel de la entrada del conducto
Ahora el paso que sigue es, el corte de los conos, se realiza con un instrumento calentado a la llama, no hace falta que sea al rojo vivo, porque a los 50º aproximadamente la gutapercha se reblandece (A). Se cortan los conos, hay que tratar que sea en un solo corte para evitar el tirón de los conos, tengamos un instrumento ya preciso para eso (B). Una vez que cortamos, realizamos la compactación vertical (C), hacemos con nuestros compactadores fuerza hacia apical para sellar toda la entrada del conducto radicular a nivel cervical, incluso sellar si hay algún conducto lateral
LIMPIEZA DE LA CÁMARA PULPAR:
Con una bolita de algodón y la ayuda de una pinza limpie la cámara pulpar y elimine todo el remanente delmaterial obutrador, posteriormente se seca con un algodón. Es un paso muy importante, no hay que olvidar, porque si dejamos restos de selladores a nivel de la cámara pulpar, dependiendo de lo que tenga ese sellador, la pieza dentaria podría cambiar su
coloración. Lo mismo le va a pasar con la cohibición de la hemorragia, porque si la sangre logra meterse en los conductillos, a la larga también nos va a cambiar la coloración. Una vez que terminamos esto, se pone una obturación provisoria, en nuestro caso a nosotros nos gusta que se ponga ionómero porque no sabemos cuánto tiempo va a tardar ese paciente en volver.
Luego hacen una radiografía y evaluación, es el momento de la verdad donde vamos a ver todo lo que hicimos de más y de menos, vamos a ver si hay buena divergencia de las paredes, si la gutapercha está bien adaptada, si hay una masa densa y compacta, si sigue el lineamento de las paredes, si llega a la longitud de trabajo, si pudo haber alguna sobreobturación, no deben quedar espacios vacíos. Debemos ser autocríticos de nuestro trabajo.