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ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 
CÓMO INCORPORAR LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA DE LOS CUIDADOS 
 
 
 
 
Alberto Gálvez Toro 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 
CÓMO INCORPORAR LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA DE LOS CUIDADOS 
 
 
 
 
Alberto Gálvez Toro 
Doctor por la Universidad de Alicante 
Grado en Enfermería, Fisioterapia y Antropología Social y Cultural 
Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 
CÓMO INCORPORAR LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA DE LOS CUIDADOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Segunda edición, 2007 
Primera edición, 2001 
 Alberto Gálvez Toro 
 
 
 
Todos los derechos reservados al buen uso 
 
ISBN: 84-931966-6-5 
Impreso en España 
 
 
SUMARIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRÓLOGO .......................................................................................................... 9 
 I 12 NTRODUCCIÓN ................................................................................................. 
12 1. APROXIMACIÓN A LA PRÁCTICA BASADA EN EVIDENCIAS: DEFINICIÓN, 
FUNDAMENTOS Y ORÍGENES ............................................................................. 
 
15 Introducción al problema: la Medicina Basada en Evidencias, 15.- La palabra, el 
concepto y las primeras aportaciones, 16.- Una aproximación semántica ¿afor-
tunada traducción?, 18.- La elección de una denominación razonable: Práctica 
Basada en Evidencias, 19.- Caminando de los antecedentes a la situación actual, 
20.- Práctica Basada en Evidencias: ¿Un nuevo paradigma?, 23.- Los cuatro pila-
res de la Práctica Basada en Evidencias, 25.- Etapas para desarrollar una PBE, 
28.- Beneficios y limitaciones de la PBE, 30.- Bibliografía, 32. 
 
 2. PRÁCTICA BASADA EN EVIDENCIAS Y ENFERMERÍA CONTEXTO DEL PRO-
BLEMA .............................................................................................................. 
 
35 Introducción al problema: Medicina basada en Evidencias o Enfermería basada 
en Evidencias, 35.- Antecedentes: Enfermería Basada en Evidencias, 36.-
Consenso de expertos y desarrollo de la EBE en el espacio científico iberoameri-
cano, 40.- La EBE como modelo de práctica: elementos conceptuales de la prác-
tica basada en evidencias, 48.- EBE en la producción de enfermería, 50.- Análi-
sis formal del modelo: validez interna y externa. La asunción holista de la en-
fermería, 55.- Sobre el uso de la investigación en la práctica de la enfermería, 
57.- Bibliografía 60. 
 
 3. DOCUMENTACIÓN Y PRODUCCIÓN CIENTÍFICA DEL ESPACIO CIENTÍFICO 
IBEROAMERICANO. EL CASO ESPAÑOL ............................................................. 
 
64 Introducción al problema: ¿Por qué hablar de documentación y producción cien-
tífica?, 64.- Información y Documentación, 65.- Disciplinas aplicadas: la activi-
dad científica como soporte de una comunidad profesional, 67.- Consecuencias 
de la explosión de la información en las Ciencias de la Salud, 68.- Nacimiento de 
la documentación científica en la enfermería española, 70.- Crecimiento de la 
producción científica circulante en la enfermería en español. Las publicaciones 
 
 
 
periódicas del espacio científico iberoamericano, 73.- Clasificación de las publi-
caciones periódicas de la enfermería española. El soporte de la investigación. Las 
revistas Núcleo y el espacio científico iberoamericano, 76.- ¿Qué publican las 
enfermeras? El caso español y una aproximación al espacio científico iberoame-
ricano, 80.- La realidad: uso y difusión de la producción científica ¿Tiene reper-
cusiones en la práctica?, 82.- Bibliografía, 83. 
4. EL PRIMER PASO: LA PREGUNTA CLÍNICA .................................................... 86 
Introducción al problema: el origen clínico de la Práctica Basada en Evidencias, 
86.- El arte de dudar, 87.- La pregunta clínica vs. la pregunta de investigación, 
87.- Formular una pregunta clínica estructurada, 89.- Tipos de preguntas: natura-
leza del problema y de la respuesta, 93.- Bibliografía, 99. 
 
 
ANEXO 1. Modelo de pregunta clínica estructurada. Revista Evidentia, 101.- 
5. BASES DE DATOS Y FUENTES DOCUMENTALES: INFORMACIÓN CIENTÍFICA 
Y EVIDENCIAS ……........................................................................................... 
 
103 
Introducción al problema: claves para la comprensión, 103.- Bases de datos y 
fuentes documentales en salud: información científica y evidencias, 104.- Algu-
nas cuestiones sobre las bases de datos, su estructura y el lenguaje de interroga-
ción, 108.- Bases de datos bibliográficas biomédicas, 109.- Bases de datos bi-
bliográficas de enfermería, 114.- Revistas especializadas en la síntesis y divulga-
ción de evidencias: revistas secundarias, 116.- Bases de datos se investigación 
secundaria en salud: Cochrane Library, 121.- Bibliografía, 123. 
 
 
6. EL SEGUNDO PASO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Y BÚSQUEDA DE EVIDEN-
CIAS ……………………….............................................................................. 
 
126 
Introducción a la búsqueda bibliográfica: claves para la comprensión, 126.- De-
finición de búsqueda bibliográfica, 127.- Tipos de búsquedas bibliográficas, 
127.- Una nueva fuente de información: Internet, 129.- bibliografía y tipos de 
publicaciones, 130.- objetivos de la revisión bibliográfica, 131.- características 
de una revisión: la sección de bibliografía, 132.- estrategia búsqueda, 132.- El 
perfil de búsqueda y la bibliografía en el artículo, 143.- Bibliografía, 149. 
 
 
7. EL TERCER PASO: EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN. 
CLASIFICACIÓN DE EVIDENCIAS ……………................................................... 
 
152 
Introducción al problema: claves para la comprensión, 152.- La calidad de las 
evidencias: sobre la investigación, 153.- Sistemas jerárquicos de clasificación de 
las evidencias científicas, 155.- Lectura crítica: lo que hay que tener claro, 169.- 
Bibliografía, 173. 
 
 
8. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN (I). EL 
ENSAYO CLÍNICO ……………......................................................................... 
 
177 
Introducción al problema: claves para la comprensión, 177.- La regla de oro, 
177.- Clasificación de los ensayos clínicos, 178.- Estructura básica de los ensa-
yos clínicos aleatorios, 184.- Algunos problemas en torno a los ensayos clínicos. 
Errores sistemáticos/sesgos, 184.- Evaluación de la calidad de los ensayos clíni-
cos, 187.- Lectura crítica de un ensayo clínico. Calidad de los resultados de un 
ensayo preventivo o terapéutico, 189.- Diferencias estadísticamente significati-
vas vs. Relevancia, 189.- Cómo localizar ensayos clínicos: algunos términos de 
interés, 191.- Ensayo clínico, disciplinas aplicadas y enfermería, 192.- Bibliogra-
 
 
 
fía, 195. 
ANEXO 1. El ensayo clínico aleatorio, 197.- 
ANEXO 2. Propuesta CONSORT: listado (Checklist) de 22 aspectos esenciales 
para la evaluación de ensayos clínicos, 199.- 
ANEXO 3. Preguntas para evaluar un ensayo clínico, 201.- 
ANEXO 4. Lista de comprobación TREND (v.1) para la evaluación de estudios 
de intervención no aleatorizados, 203.- 
 
 
9. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN (II). 
ESTUDIOS CASO CONTROL, COHORTES Y TRANSVERSALES, ESTUDIOS DE 
DAÑO/ETIOLOGÍA, ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS, ANÁLISIS DE DECI-
SIÓN, ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA .............. 
 
206 
Estudios observacionales analíticos: caso-control y cohortes, 206.- Estudios de 
cohortes, 206.- Estudios de casos y controles, 211.- Estudios transversales o de 
prevalencia, 214.- Estudios de daño/etiología, 217.- Estudios de pronóstico, 218.- 
Estudios de pruebas diagnósticas, 218.- Análisis de decisión, 221.- Análisis cos-
te-efectividad, 224.- Guías de práctica clínica, 224.- Bibliografía, 228.- 
 
 
ANEXO 1. La declaración STROBE: lista de comprobación para la lectura críti-
ca, 230.-ANEXO 2. Criterios STARD: lista de comprobación para estudios de precisión 
diagnóstica, 233.- 
 
 
10. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN (III ). 
REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS ...................................................... 
 
235 
Introducción al problema: claves para la comprensión, 235.- Concepto y tipos de 
revisiones, 235.- Limitaciones de las revisiones, 237.- Fases de una revisión sis-
temática, 238.- Meta-analisis, 239.- Procedimientos estadísticos: meta-análisis, 
240.- Problemas y limitaciones del meta-análisis, 245.- Programas informáticos 
de meta-análisis, 246.- Lectura crítica de una revisión sistemática, 247.- Cómo 
localizar una revisión sistemática en la búsqueda bibliográfica, 250.- Bibliogra-
fía, 251. 
 
 
ANEXO 1. Lista de comprobación QUOROM para la evaluación de la calidad 
de meta-análisis de ensayos controlados aleatorios, 253.- 
ANEXO 2. Diagrama de flujo QUOROM del proceso de evaluación de la cali-
dad de meta-análisis de ensayos controlados aleatorios, 255.- 
ANEXO 3. Meta-análisis de estudios observacionales en epidemiología. Lista de 
comprobación MOOSE, 256.- 
 
 
11. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN (IV). 
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA DESCRIPTIVA E INTERPRETATIVA .................... 
 
258 
Introducción al problema: claves para la comprensión, 258.- Causalidad, predic-
ción y explicación de las evidencias cualitativas, 259.- Repaso a las clasificacio-
nes de evidencias, 262.- Un poco de historia: Investigación cualitativa y enfer-
mería, 262.- Metodología cualitativa en ciencias de la salud, 265.- Introducción a 
la lectura crítica en investigación cualitativa, 271.- Lectura de un estudio descrip-
tivo, 274.- Complejidades de la lectura crítica de un estudio interpretativo, 279.- 
La seguridad de las evidencias cualitativas, 285.- Bibliografía, 285. 
 
 
ANEXO 1. Lectura crítica de un estudio descriptivo: un relato biográfico, 289.- 
ANEXO 2. Lectura crítica de un estudio descriptivo: el relato de una observa-
 
 
ción, 291.- 
ANEXO 3. Lectura crítica de un estudio interpretativo, 293.- 
12. EL CUARTO PASO: EL INFORME DE EVIDENCIAS. TIPOLOGÍAS. DIVULGA-
CIÓN DE EVIDENCIAS. PROCEDIMIENTOS CONTEMPORÁNEOS DE SÍNTESIS 
CIENTÍFICA ........................................................................................................ 
 
295 
Introducción al problema: infinitas posibilidades para presentar evidencias, 295.- 
Informes breves de evidencias, 297.- Informes extensos y sistemáticos eviden-
cias, 302.- El sistema IMRyD y los informes extensos y sistemáticos de eviden-
cias, 308.- Bibliografía, 312. 
 
 
ANEXO 1. Ejemplo de la revisión crítica de un estudio publicado, 316.- 
ANEXO 2. Ejemplos sintetizados de la estructura de una revisión crítica, 319.- 
 
 
13. EL QUINTO PASO: LA IMPLEMENTACIÓN O EL CAMBIO DE PRÁCTICA Y SU 
EVALUACIÓN. DECISORES Y SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................... 
 
322 
Introducción al problema: el cambio de rutina, 322.- Cambio consciente vs. im-
posición del cambio, 323.- El individuo, el grupo, la organización y el sistema, 
324.- Cómo incorporar la investigación a la práctica: revisión de modelos en en-
fermería, 326.- Aplicar evidencias y evaluarlas: nivel clínico, 334.- Política sani-
taria basada en evidencias, 336.- La seguridad del paciente y un poco de ética, 
338.- Bibliografía, 340. 
 
 
14. GLOSARIO DE TÉRMINOS ............................................................................ 344 
 
 
 9 
PRÓLOGO 
 
 
 
 
 El río sólo suena cuando lleva agua. No discutiré si es mucha o poca, pero lo 
incuestionable es que oigo el correr del agua entre los saltos y los cantos. Hace unos 
años nos aventuramos a escribir un manual denominado “Enfermería basada en la 
Evidencia”. Y seis años después nos vemos obligados a reeditarlo actualizado. No es 
justo que un texto tan demandado no se actualice, y más cuando hablamos de evi-
dencias científicas, ciencia e investigación aplicada. Todo cambia rápidamente, 
aunque no nos demos cuenta. En el año 2000 estábamos iniciando los primeros pa-
sos dentro del universo del manejo de las evidencias científicas. El discurso se nos 
antojaba novedoso y distante en algunos de sus planteamientos, inconcluso. 
 Ahora, cuando las enfermeras han escrito y reflexionado sobre la práctica basada 
en evidencias, una vez que se ha visto que es posible su integración en el discurso 
clínico y académico, cuando no se entiende como una amenaza sino como una forta-
leza, había que reescribir este manual para dejar plasmado este proceso e intentar ir 
más allá. 
 Hemos adquirido gran experiencia en las áreas docentes, clínicas y de divulga-
ción científica. Se han celebrado varias reuniones científicas cuyo objeto ha sido la 
práctica basada en evidencias. Cientos de enfermeras han adquirido unos conoci-
mientos de suficiencia para entender de qué se habla cuando se cita el concepto 
práctica basada en evidencias. Muchas enfermeras se han convertido en revisoras y 
buscadoras de evidencias. Hemos asistido a un creciente desarrollo de una crítica 
constructiva sobre la práctica a partir del planteamiento de dudas clínicas y la for-
mulación de preguntas clínicas relevantes. Se han publicado cientos de revisiones 
breves de evidencias y revisiones sistemáticas. Sabemos que se han implementado 
evidencias porque la literatura periódica de enfermería ha publicado estudios de 
evaluación de cambios de prácticas que tomaron el camino de usar las mejores evi-
dencias disponibles. No diremos que la práctica de las enfermeras vive una revolu-
ción, sólo que se ha incorporado una nueva variable que está dando muchos frutos 
de manera precoz. 
 Con esta reedición queremos mantener encendido el interés despertado por la 
enfermería basada en la evidencia. Presentamos un texto nada dogmático, muy es-
tructurado, metódico, con muchos ejemplos tomados de la vida cotidiana del clínico. 
Presentamos un texto inacabado pero completo. Esperamos que le sea de utilidad. 
 
 
 
 3 
 
 
 
 
 3 
 
 
 
 
 12 
INTRODUCCIÓN 
 
 
 
 
 Hace ya seis años que escribí una introducción para este libro. Tras releerla me 
doy cuenta de que sus palabras mantienen la vigencia de entonces. Por este motivo 
he creído conveniente recuperarla al completo, añadiendo y restando algunas pala-
bras aquí y allí, donde he visto que era necesario. 
 La investigación en enfermería es un instrumento útil para transformar nuestra 
realidad y el contexto de los cuidados de la salud. Es posible, cada día, mejorar los 
cuidados que prestamos a las personas que atendemos en el hospital, en la comuni-
dad o en sus casas. Para lograrlo, contamos con la motivación, motor necesario para 
el cambio, pero también debemos estudiar, investigar y utilizar los hallazgos de la 
investigación en nuestro quehacer cotidiano. 
 El modelo de práctica inaugurado con el manejo de evidencias, nos recuerda la 
responsabilidad que tenemos los profesionales sanitarios para con la ciencia y la 
sociedad. Este movimiento ha puesto encima de la mesa algo que ya sabíamos: las 
cosas se pueden hacer mejor. El problema es mucho más complejo de lo que podía-
mos considerar al principio, ya que, muchas prácticas asistenciales habituales, no 
están indicadas, son de escasa utilidad o carecen de una eficacia demostrada. Sin 
quererlo, estamos consiguiendo arruinar a los sistemas de salud, sin que, en definiti-
va, aquellos que soportan el gasto vean beneficios sustanciales en su salud. 
Ante una sanidad pública cada vez más costosa y con recursos limitados, es lógi-
co que hayan surgido voces que alertan sobre la necesidad de conocer la mejor prác-
tica compatible con los conocimientos más actualizados, las preferencias y valores 
de los usuarios y la experiencia del profesional. El modelo de práctica que se apoya 
en evidencias científicas promueve la utilización consciente, explícita y juiciosa de 
la mejor investigación clínica disponible para tomardecisiones sobre el cuidado de 
cada paciente. 
 Será dar un paso hacia el frente si tomamos conciencia de que muchas de nues-
tras prácticas asistenciales son de escasa utilidad y costosas. Para el siguiente paso, 
esto es, buscar soluciones, contamos con las abundantes evidencias que ya tenemos 
a nuestra disposición a la espera de ser utilizadas. Este libro se ha escrito para aque-
llos que decidan aventurarse en el camino que se abre con este segundo paso: el 
intento de prestar los mejores cuidados de salud de la manera más razonable posible. 
Si eres una persona sensata, no continúes este camino, pero si te atreves, tendrás que 
hacer frente, al menos, a dos problemas. El primero se refiere al efecto que produce 
la innovación entre tus compañeros de trabajo, que te dirán algo parecido a: “se 
habrá creído que puede cambiar lo que llevamos haciendo toda la vida porque haya 
leído por ahí que se puede hacer de otra forma”. El segundo problema, te pondrá 
 13 
cara a cara con las limitaciones de la ciencia y la incertidumbre que rodea muchas 
prácticas asistenciales. Descubrirás que hay prácticas asistenciales que, aunque pa-
rezcan obsoletas o inadecuadas, no se pueden demostrar que sean mejores que otras 
que razonablemente así lo parecen. 
En algunos países se han atrevido a dar este segundo paso. Por ello, desde me-
diados de la década de los noventa, han desarrollado programas de formación desti-
nados a profesionales de la salud, entre ellos enfermeras, a fin de capacitarlos en la 
búsqueda de las mejores evidencias y, sobre todo, trasladar estas evidencias a la 
práctica asistencial. Hasta el extremo que no se está capacitada para ejercer en la 
clínica sin una acreditación de excelencia, que está determinada por la actualización 
constante y permanente en el conocimiento, uso y manejo de evidencias. Esta es una 
postura profesional y ética, pues el conocer y usar esas evidencias es un certificado 
de calidad que redunda en la seguridad del paciente y de los cuidados que se le brin-
dan. 
En la enfermería española se han dado grandes pasos. En pocos años se ha so-
cializado el discurso de la efectividad de las intervenciones profesionales de cuida-
dos. La práctica basada en evidencias y el uso de los resultados de la investigación 
en la práctica se han transformado en algo más que teoría o conceptos. Se trata de 
realidades que se pueden palpar y tocar. Es verdad que no en la medida de lo que 
muchos deseamos, pero es innegable que se ha producido un movimiento hacia la 
profesionalización basada en evidencias. Hace seis años dije que se había oído un 
ruido, algo sonaba, pero nadie entendía la melodía, era distante y se perdía entre un 
fondo de sonidos ininteligibles. Ahora no puedo decir lo mismo. Muchas enfermeras 
han escuchado esta melodía y la tararean allá por donde caminan. 
Ahora, al menos, sabemos que el manejo de evidencias no ha sido una moda pa-
sajera. Se ha instalado entre nosotros y no sabemos cuando se marchará. Esperemos 
que nunca. Deseamos que todas las enfermeras se infecten de esta enfermedad según 
el enfoque, alejado de la ortodoxia dogmática inicial, que proponemos en este ma-
nual. 
Nuestra intención con este libro es promover entre las enfermeras una práctica 
basada en evidencias y capacitarlas en la búsqueda de información científica que 
pueda ser incorporada a la práctica para modificarla en aras de al menos la efectivi-
dad y, en condiciones ideales, de la eficiencia. Pretendemos mostrar algunas herra-
mientas que ayuden a las enfermeras a hacerse preguntas y buscar respuestas válidas 
(aproximación a la verdad) y útiles (aplicabilidad clínica) en el trabajo diario. Pro-
porcionamos instrumentos críticos de análisis, interpretación y valoración de docu-
mentos científicos; métodos de revisión de la literatura científica y localización de 
artículos relevantes y, finalmente, formas para resumir, sintetizar y divulgar aquellos 
hallazgos útiles para transformar la práctica. 
 Aspiramos a cultivar en el lector el pensamiento crítico y la capacidad para for-
mular preguntas útiles y que puedan ser contestadas. Aspiramos a que las respuestas 
halladas en el proceso de investigación secundaria sean de utilidad en la práctica 
clínica. Aspiramos a enseñar un nuevo tipo de investigación, la investigación secun-
 14 
daria, como un método válido de indagación y adquisición de conocimiento genera-
dor de cambio. 
La única recompensa que esperamos de este trabajo es su uso para mejorar los 
cuidados de salud que prestamos a los pacientes, porque, como se ha demostrado, la 
práctica de una enfermería basada en la investigación (primaria o secundaria), es 
capaz de modificar los cuidados de salud haciéndolos efectivos. 
Este manual incorpora la esencia de las innovaciones que han ocurrido en el úl-
timo lustro. Cinco años son poco y mucho a un tiempo. Para la enfermería basada en 
evidencias (EBE) es mucho tiempo. Se han producido aportaciones de primer orden: 
nacimiento y desarrollo de grupos de revisión de enfermería que han centrado su 
trabajo en la revisión de evidencias; la aparición de varias revistas en español espe-
cializadas en la difusión de evidencias (entre la que destaca Evidentia, por centrar su 
interés en los cuidados profesionales que proporcionan las enfermeras); la celebra-
ción de varias reuniones sobre EBE (en el año 2006 se celebró la cuarta); la creación 
del Observatorio EBE de la Fundación Index; la edición de una biblioteca Cochrane 
en español, etc. 
Desde un punto de vista subjetivo creo que hay tres hechos relevantes que no se 
deben pasar por alto: el papel decisivo de las enfermeras clínicas, implicadas hasta 
sus últimas consecuencias en el planteamiento de problemas clínicos que están 
haciendo visibles serios problemas de funcionamiento de los sistemas de salud; la 
importación desde el extranjero de evidencias determinantes para anticipar buenas 
practicas y condicionar un cambio consciente de la realidad clínica; y la quiebra del 
sistema hegemónico y su discurso frente a las evidencias que las enfermeras están 
poniendo sobre la mesa, que desmontan la ideología de que el médico es el centro 
del sistema de toma de decisiones y demuestran la necesidad de una descentraliza-
ción basada en una distribución de competencias acorde con las necesidades reales 
de salud de la población, que demanda cuidados profesionales antes que diagnósti-
cos médicos. Los sistemas de salud que buscan la excelencia y la eficiencia están 
sustituyendo médicos por enfermeras u otras profesionales, al entender que el médi-
co es un recurso cuyo coste es elevado y su uso debe estar suficientemente justifica-
do. La práctica médica adolece de serios problemas de efectividad y rompe el equi-
librio de la eficiencia. 
 En sistemas como el español, los planteamientos basados en evidencias que 
proceden de las enfermeras no son bienvenidos porque las asciende a un rol incues-
tionable, el del conocimiento, que no puede ser contra-argumentado salvo desde el 
desdén o la demagogia de la promesa engañosa. De ahí que el sistema hegemónico 
intente aislar todas las iniciativas que aproximen el rol del conocimiento a las en-
fermeras, que las lleve a preguntarse sobre el qué es lo que ocurre y cómo cambiarlo 
desde las mejores evidencias disponibles. Lo que nadie sabe es que, contraído el 
compromiso ético y profesional, no hay vuelta atrás. Tenemos paciencia, pero no 
vamos a callar. Nuestra voz se oye porque disponemos de los medios para difundir 
las verdades que se sustentan en las evidencias disponibles. 
 
 15 
1 
APROXIMACIÓN A LA PRÁCTICA BASADA EN 
EVIDENCIAS: DEFINICIÓN, FUNDAMENTOS Y 
ORÍGENES 
 
 
 
 
Introducción al problema: la Medicina Basada en Evidencias 
 
¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia? Sin duda, y como primera aporta-
ción, un desafuero al sentido del lenguaje. Y si hablamos de ciencia, una desatención 
negligente a la precisión y la claridad terminológica. Ya habrá tiempo para tratarlo 
más adelante.De todas formas, para recuperar parcialmente el juicio del lenguaje, es 
mejor hablar, por ahora, de Medicina Basada en Evidencias (MBE) frente a Medici-
na Basada en la Evidencia. 
En 1996, el profesor Sackett, la definió como la utilización consciente, explícita y 
juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el 
cuidado de cada paciente1. Supone integrar la experiencia individual del clínico con 
la mejor evidencia externa disponible. En defensa y promoción de la MBE en 1997 
publicó un libro, traducido al español2, con el objetivo de establecer las bases para la 
práctica y enseñanza de la MBE. Otras acepciones la entienden en términos de ra-
cionalidad en el proceso de toma de decisiones3. 
Utilizando el pensamiento lógico de Popper, el movimiento de la MBE da a en-
tender que la práctica clínica habitual no se basa en el uso consciente y juicioso de 
las mejores evidencias para atender y cuidar a los pacientes, es decir, que hay una 
medicina que no está basada en evidencias4. Aunque parezca extraño, la práctica 
clínica actual es en muchos casos empírica, carece de la suficiente eficacia o no se 
ha comprobado su efectividad. Podría afirmarse entonces que la medicina no está 
basada en evidencias. Pero obsérvese qué profunda discordancia se produce si se 
invierten los términos de la definición de Sackett, haciendo juegos de inferencia ló-
gica, para generar una proposición indeterminada: si la MBE es lo que se ha dicho 
que es, la medicina de todos los días es la negación de la primera, luego, la medicina 
cotidiana es una suma de usos inconscientes, implícitos, carentes de juicio o poco 
juiciosos, de intuiciones, opiniones y pareceres, utilizados para tomar decisiones 
 16 
sobre el cuidado de cada paciente. Quizá esta medicina, a tenor de la lógica proposi-
cional clásica, sea la que explicaría los desastres que se citan a continuación y que, 
como tesis, se apoya en las siguientes observaciones, tautológicas en términos pro-
babilísticos: 
-La Office of Technology Assesment en 1978 observó que sólo estaban contrasta-
das entre el 10 y el 20% de las tecnologías sanitarias en uso5. 
-La Health Care Finaltial Administration en 1985 encontró falta de datos para va-
lorar la eficacia en el 69% de las tecnologías revisadas5. 
-Antman halló un desfase de más de 10 años en los principales libros de cardiolo-
gía evaluados, donde se recomendaban terapéuticas para el infarto agudo de miocar-
dio superadas por la literatura periódica6. 
-La práctica cotidiana se caracteriza por su enorme variabilidad, injustificada des-
de el punto de vista de la ciencia (si queremos hablar de ciencia). El pensamiento 
científico entiende que, en unas condiciones determinadas, un fenómeno se compor-
ta de igual manera (en términos de probabilidad) en cualquier caso. Para la ciencia 
es incomprensible que una enfermedad, por ejemplo, sea tratada de forma diferente 
dependiendo del clínico o del centro asistencial en que un paciente sea atendido. Se 
espera que uno y sólo uno de los tratamientos posibles sea mejor que los demás, más 
eficaz o eficiente (dependiendo de si la toma de decisiones se apoya en el coste-
beneficio). 
Parece normal que alguien haya dado cuenta de esta situación. Porque es de espe-
rar que en la disciplina médica existan también científicos. Curiosamente las prime-
ras llamadas de atención sobre esta falta de ciencia en la medicina vinieron de las 
ciencias sociales. Por su originalidad e impacto destaca el trabajo de Ivan Illich7, 
Némesis Médica. A este le siguieron muchas otras aportaciones8-11. Periódicamente 
se publican nuevas actualizaciones12-15 que abordan los problemas diagnosticados 
por Illich7. No son pocas las críticas a esta medicina11,12-17. Los perjuicios conocidos 
de la medicalización son abrumadores. 
Por fin, la medicina tomó conciencia de su falta de criterio científico en la prácti-
ca cotidiana y, tras variadas aportaciones muy heterogéneas realizadas desde la dé-
cada de 1970, a principios de los noventa se reformuló la práctica desde un punto de 
vista teórico en la MBE. Con la MBE sería posible una práctica científica1 o, al me-
nos, el conocimiento explícito del grado de ciencia en que se basa una determinada 
práctica. La MBE es una profunda crítica a la práctica médica, que ha quedado des-
nuda ante las exigencias del conocimiento científico. 
 
La palabra, el concepto y las primeras aportaciones 
 
El término Evidence Based Medicine (Medicina Basada en Evidencias) fue utili-
zado por primera vez en la literatura periódica escrita por el profesor Guyatt en 1991 
en el ACP Journal Club18. Se entendió inicialmente como un método destinado a 
ayudar al clínico a identificar pruebas, evidencias, en la literatura médica y, gracias a 
ello, poder tomar decisiones acertadas. El método descrito tenía dos componentes: 
 17 
uno bibliográfico, sobre cómo localizar información; otro metodológico, sobre cómo 
evaluar la calidad de una investigación y de las pruebas contenidas en ella. 
El impacto y la aceptación del término fue, desde el primer momento, muy impor-
tante, ya que se planteaba como una alternativa válida y científica para sintetizar y 
divulgar el conocimiento procedente de la investigación clínica. Esta síntesis crítica 
hacía posible la selección de la mejor investigación para divulgarla entre los clíni-
cos1-4. 
Esta MBE no mantenía una relación directa con la práctica clínica. Se trataba na-
da más que de un modelo de revisión, síntesis y difusión de evidencias. Se pensó 
que con ello la información relevante circularía con más rapidez y eficacia y que por 
tanto los cambios en la práctica clínica no mantendrían ese desfase de años. Entre 
los años 1991 y 1996, the Journal of the American Medical Association, JAMA, 
publicó una serie de artículos pedagógicos, destinados a enseñar al clínico a leer de 
manera crítica la investigación publicada en revistas médicas19-29. 
Debieron transcurrir algunos años hasta que Sackett1 conectara práctica clínica y 
MBE (en el sentido de revisión y divulgación inicial). En el año 1996 Sackett pre-
sentaba a la MBE como un nuevo método para aprender la medicina y ejercerla2. 
Demostró que el aprendizaje basado en la revisión de evidencias mejoraba la toma 
de decisiones en los estudiantes de medicina frente a la enseñanza tradicional2,30. 
Tras esto, la consecuencia era lógica: la MBE no podía ser otra cosa que el manejo 
efectivo de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cui-
dado del paciente. 
La MBE de Sackett es una variante del problem based learning, aprendizaje ba-
sado en problemas (ABP). Éste se estructura en tres etapas: la identificación del pro-
blema, la búsqueda de información y la resolución del problema. Como se verá más 
adelante, la analogía con las etapas para desarrollar la MBE es más que importante. 
Esta metodología se desarrolló con el objetivo de mejorar la formación médica, y se 
basaba en una enseñanza, centrada en problemas de la vida real, capaz de integrar 
las diferentes áreas del conocimiento susceptibles de dar solución a un problema. 
Tiene sus primeras aplicaciones en la escuela de medicina en la Universidad de Ca-
se Western Reserve (USA, 1950). Curiosamente, la Universidad de McMaster 
(Hamilton, Ontario, Canadá) la introduce en la enseñanza de la medicina bajo el li-
derazgo de Howard Barrows en 1969. Sackett y el conjunto de epidemiólogos que 
desarrollaron conceptualmente la MBE, pertenecían a la Univerdidad de McMaster. 
La MBE puede ser el ABP pero con mucha utopía inicial y una gran dosis de merca-
dotecnia. 
La MBE mantiene las puertas abiertas a cambios y aportaciones, no se trata de 
una idea o concepto estático sino en construcción, por lo que es de esperar que a 
medida que se vaya desarrollando surjan nuevas interpretaciones y crezca desde sus 
principios originales. De hecho, los planteamientos actuales aproximan a la MBE al 
ABP al menos en una idea central: contextualizar elproblema y su solución. Los 
problemas y sus soluciones no siempre dependen de la mejor evidencia externa dis-
 18 
ponible, pues las condiciones reales de la vida cotidiana, el contexto, es determinan-
te. 
 
Una aproximación semántica ¿afortunada traducción? 
 
El término Medicina Basada en la Evidencia aparece en nuestro idioma como re-
sultado de una mala y quizá malintencionada traducción literal de su homónimo en 
inglés Evidence-Based Medicine (EBM). En la literalidad de la traducción, al menos, 
debiera haberse expresado como Medicina Basada en Evidencias, igual que problem 
based learning fue traducido como aprendizaje basado en problemas. Se podían 
haber elegido varias fórmulas en la traducción, sin embargo se seleccionó la más 
desafortunada desde el punto de vista de la corrección ligüística. 
Por un lado, se añadió el artículo femenino “la” que enfatiza y determina al sus-
tantivo evidencia, dejando entrever que se habla de una evidencia y que sólo hay 
una. 
Luego, tenemos los términos evidence en inglés y evidencia en español. En el 
contexto anglosajón, evidence es sinónimo de prueba, respaldo de un testimonio o de 
una conclusión o dato del que se pueden sacar conclusiones. Por el contrario, en su 
acepción más frecuente en español, la palabra evidencia tiene un significado filosó-
fico y ontológico de verdad objetiva10. Según el Diccionario de la Lengua Española 
de la Real Academia, certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede 
dudar racionalmente de ella. 
La confusión es manifiestamente perversa. Esta traducción nos deja frente a una 
medicina incontestable: la que posee la certeza sobre la que no se puede dudar. Y 
esto no tiene nada que ver con la MBE. Aunque no es preciso entrar en disquisicio-
nes filosóficas o semánticas profundas, la MBE no lleva asociada la idea de certi-
dumbre completa, más bien la de práctica coherente con los resultados procedentes 
de la investigación, o con la mejor prueba (best evidence) disponible. 
En un intento por llamar a las cosas por su nombre, se ha propuesto denominar a 
la Evidence-Based Medicine de varias formas distintas: medicina basada en pruebas, 
medicina basada en la revisión sistemática de la bibliografía, o medicina basada en 
la revisión bibliográfica como metodología de trabajo en las decisiones clínicas. 
Aunque estas formas de llamarla se aproximan más al concepto real de EBM, son 
menos funcionales y no parece claro que vayan a tener tanta aceptación e impacto 
como el de MBE. Estas denominaciones tienen un problema añadido: el objeto de-
clarado, que no remite a la práctica clínica o al paciente sino a otra cosa. Reducir la 
MBE a una medicina cuyo objeto es la búsqueda bibliográfica resulta tendencioso. 
Confundir una parte con el todo es erróneo. Bien es cierto que tal y como se presen-
tó inicialmente la MBE, su objeto no parecía ser la medicina, o la práctica clínica, 
sino la búsqueda de evidencias o las evidencias en sí mismas y ya está. 
Lo más lógico es pensar que la traducción al español de evidence-based medicine 
ha sido consciente e intencionada con el fin de provocar en la mente del lector una 
asociación de ideas y conceptos incluidos en la expresión evidente pero no conteni-
 19 
das en ella11. Sería el caso de la falsa relación entre evidente y realidad objetiva que 
no necesita demostración, cosa que no hubiera ocurrido con el término medicina 
basada en pruebas. Estas conexiones por continuidad no serían posibles con el tér-
mino prueba, que en el lenguaje cotidiano se asocia a ensayo o experiencia de una 
cosa, algo que se puede demostrar. Gol-Freixa considera esta traducción como un 
gran hallazgo de la mercadotecnia. El impacto del término en el mercado médico así 
lo demuestra. Cualquier intento por modificar la denominación aceptada puede su-
poner un rechazo, una falta de comprensión o una reducción del número de personas 
que se aproximan a la MBE atraídas por el nombre. 
 
La elección de una denominación razonable: Práctica Basada en Eviden-
cias 
 
Descartada la denominación Medicina Basada en la Evidencia, hay que avanzar 
un poco más allá para alcanzar el acuerdo común que dé un nombre de consenso a la 
MBE. Se vienen utilizando dos sinónimos con bastante frecuencia: práctica basada 
en evidencias (PBE) y atención sanitaria basada en evidencias (ASBE). 
Por precisión, ambas expresiones mejoran la de MBE. La primera expresa de ma-
nera más concreta el foco de atención de las evidencias y el lugar en el que se usa-
rán: la práctica clínica. La segunda expresión, ASBE, es más genérica y no se ciñe 
sólo a la práctica clínica, sino que engloba el conjunto de dimensiones relacionadas 
con la atención sanitaria. 
Entendiendo que la MBE estaba originalmente orientada al clínico, quizá la mejor 
acepción sea la de PBE. La PBE pretende ayudar al clínico en el proceso de toma de 
decisiones compartidas con el paciente. Su interés está, no tanto en transformar en 
científica la práctica médica, sino en controlar la variabilidad clínica y conocerla. Es, 
por ende, aplicable a toda disciplina clínica. Utilizar la expresión PBE reduce la 
fragmentación en que ha quedado desglosada la MBE: enfermería basada en eviden-
cias, fisioterapia basada en evidencias, terapia ocupacional basada en evidencias, 
atención primaria basada en evidencias, salud mental basada en evidencias, etc. La 
expresión PBE tiene una connotación universalista: no restringe el conocimiento ni 
lo parcela en disciplinas. Las evidencias disponibles lo están para aquellos clínicos, 
procedan de una u otra disciplina, que lo requieran. De esta forma se diferencia con 
claridad la dimensión central de la práctica clínica de otras posibles: enseñanza ba-
sada en evidencias, gestión clínica basada en evidencias, política sanitaria basada en 
evidencias, etc. 
La PBE, según Rosenberg y Donald sería un enfoque dirigido a la solución de los 
problemas surgidos en la práctica clínica cuya característica más relevante es la 
toma de decisiones basadas en la mejor evidencia3. Por tanto, cuando se habla de 
práctica basada en evidencias se están diciendo varias cosas: que hablamos de un 
tipo de práctica, la práctica clínica; que pretende ser una ayuda en la toma de deci-
siones, clínicas claro está; que está basada en un conocimiento determinado, a saber, 
el que produce evidencias clínicas, que procede de la investigación, que a su vez, no 
 20 
puede ser sino clínica; y que esas evidencias serán usadas para tomar una decisión, 
que es clínica. 
Finalmente, y para cerrar el ciclo, quedaría por definir qué son las evidencias 
científicas. El adjetivo científica califica al sustantivo evidencia en la medida que 
expresa una cualidad fundamental de aquel, la naturaleza de la evidencia. Científica 
significa procedente de la investigación. Otra cuestión será la de discernir si toda 
investigación genera evidencias y cómo se pueden clasificar y calificar las eviden-
cias dependiendo de los diseños de investigación y su calidad. Evidencia científica 
es aquella prueba que se obtiene mediante investigación. Como estamos ante una 
práctica basada en evidencias, la prueba en cuestión se obtiene mediante aquella 
investigación cuya naturaleza es clínica. En su sentido probabilístico, se trata de una 
certeza científica, es decir, conocimiento cierto y temporal (no definitivo) depen-
diente de los avances de la ciencia y de los nuevos hallazgos. 
A partir de ahora, salvo cuando sea necesario hacer aclaraciones disciplinares o 
históricas, se utilizará la denominación de Práctica Basada en Evidencias (PBE). 
Hay motivos sobrados y suficientemente justificados en los párrafos precedentes. 
No debe abandonarse este apartado sin manifestar una alternativa más. Si se lee 
con atención la definición de Sackett1 se observará que en ella aparece la palabra 
cuidado. Cuidado, cuidados, son conceptos con un profundo significado que tras-
ciende con creces al de práctica clínica. Y lo hace en todas sus vertientes, lingüística,filosófica, cultural, social, antropológica, ontológica o epistemológica. El segundo 
parece implicar sólo al clínico, mientras que el primero incluye a un tiempo a dos 
sujetos, el que cuida (que presta posiblemente cuidados profesionales), y el cuidado 
(que acepta la acción de cuidar). Sin necesidad de ir más lejos, se puede intuir la 
ventaja de introducir la denominación de Cuidados Basados en Evidencias (CBE), 
como un ideal que afecta a la salud y a la enfermedad, al sujeto, objeto o no de cui-
dados profesionales, de mantenimiento o recuperación de la salud, o de atención en 
la muerte o el desarrollo, realizados por sí mismo o por otros, pero basados en evi-
dencias. En su momento se podrá apostar por esta denominación. Por ahora, lo co-
rrecto es no anticipar un futuro deseable mientras se está en una fase de asimilación 
de la PBE frente al resto de posibles denominaciones. 
 
Caminando de los antecedentes a la situación actual 
 
Sackett apostilló que el origen de la MBE bien podría situarse en los escépticos 
post-revolucionarios del París de mediados del siglo XIX como Bichat, Louis y Ma-
gendie1. Su comentario podría haber pasado desapercibido, sin embargo no ha sido 
así. En muchos escritos posteriores encontramos la afirmación de que la MBE tiene 
su origen en la Francia decimonónica. Es fácil caer en el error de buscar orígenes 
míticos o ficticios a realidades actuales. Sería como decir que la Física de Partículas 
tuvo su origen en la noción de átomo del filósofo griego Demócrito de Abdera (460-
370 AC), o en la filosofía presocrática. La MBE es una corriente del último tercio 
del siglo XX y su origen se asocia a, al menos, tres contextos: la epidemiología, la 
 21 
globalización y la explosión de la información. La primera por el origen de sus fun-
dadores. La segunda, por las condiciones de la difusión del mensaje. La tercera, por 
la utilización reinterpretada de nociones pertenecientes a las ciencias de la documen-
tación. 
La revisión histórica de la literatura sobre MBE nos conduce necesariamente al 
Reino Unido y a Canadá, y en ambos casos a la epidemiología clínica. En el Reino 
Unido situamos a Archie Cochrane, defensor de las clases más desfavorecidas, pro-
motor de un sistema de salud libre y gratuito. En Canadá, a un grupo de epidemiólo-
gos pertenecientes a la Universidad de McMaster, dedicados inicialmente a la 
promoción de un análisis correcto de las publicaciones científicas. 
Comencemos por el epidemiólogo Archie Cochrane. De su figura humana destaca 
el carácter de luchador incansable por los derechos de los oprimidos. Su inquietud le 
llevó a la España en guerra para participar en actividades antifascistas, actitud que 
mantuvo en la Segunda Guerra Mundial, donde fue hecho prisionero durante cuatro 
años. En el campo de concentración descubrió la capacidad de supervivencia del ser 
humano. Sin comida, sin antibióticos, a pesar de las condiciones tan precarias del 
campo de concentración, sólo murieron cuatro prisioneros de los 20.000 encarcela-
dos. La pregunta que podría suscitarnos este hecho sería: ¿el número de muertos 
habría sido menor contando con todo un arsenal terapéutico al alcance de la mano6?. 
Algunos años después se generalizó la asistencia sanitaria en el Reino Unido, to-
das las personas tenían derecho a recibir las mismas prestaciones con independencia 
de su situación económica o social. Consecuencia de la creación del Sistema Nacio-
nal de Salud, el gasto sanitario creció de manera desproporcionada. Parecía justifi-
cada cualquier prueba o el uso de cualquier medicamento en nombre de la salud. 
Como el propio Cochrane apreciara pronto, los recursos sanitarios no son ilimitados, 
el uso inadecuado y desproporcionado podría llevar a la quiebra la asistencia sanita-
ria pública. No era posible justificar intervenciones cuya eficacia no hubiera sido 
probada, de ahí que propusiera los ensayos clínicos aleatorios como soporte de la 
toma de decisiones clínicas. Cochrane veía peligrar el sistema público de asistencia 
en el que creía y por el que había luchado. El derroche de recursos parecía no tener 
fin. Propuso entonces la creación de una red internacional de revisores que revisaran 
periódicamente todos los ensayos clínicos relevantes con el fin de ayudar al clínico 
en la toma de decisiones. En 1988 murió, pero antes pudo apreciar con satisfacción 
cómo sus ideas, expuestas en el libro Effectiveness and Efficiency: Ramdom Reflec-
tions on Health Services (1972), habían empapado a la comunidad científica. En 
honor a sus ideas y propuestas, en 1992 se inició la Colaboración Cochrane, con la 
creación de una red internacional de revisores y con el espíritu de «responder de una 
manera global e integradora a la necesidad de establecer mecanismos de registro y 
compilación de la información contenida en los ensayos clínicos para disponer de 
buena información científica en todos los campos de la medicina»31-32. 
El problema de la efectividad y la eficiencia de la práctica clínica, relacionadas 
ambas con las pruebas reales existentes que sustentan la asistencia, llevó a un grupo 
de epidemiólogos de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de 
 22 
McMaster (Hamilton-Ontario) de Canadá a describir cómo analizar correctamente 
las pruebas aportadas por la investigación, si se quiere, las evidencias31. En 1980 
publicaron varios textos en los que describían cómo analizar correctamente las evi-
dencias científicas, dando comienzo a lo que después se conocería con el nombre de 
Medicina Basada en Evidencias2,4,33. En estos primeros años el grupo de epidemió-
logos de McMaster dedicó sus esfuerzos a dar forma a la idea de evaluación de las 
evidencias clínicas, mejorar la sistematización en la búsqueda de evidencias, divul-
gar sus hallazgos, y formar a colegas en los métodos propuestos. 
A principios de la década de los noventa, el Evidence-Based Medicine Working 
Group dirigido por Guyatt publicó en JAMA34 un artículo de gran impacto titulado 
Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine, 
donde planteaba a la comunidad científica una nueva forma de entender la medicina, 
un nuevo paradigma. El impacto de este artículo, respaldado por años de trabajo y 
enseñanza, el apoyo de las Universidades de McMaster y Oxford, y el buen recibi-
miento que le dieron revistas de prestigio como la British Medical Journal y JAMA, 
favorecieron el desarrollo de las propuestas de Guyatt y cols., y la creación de varias 
publicaciones secundarias especializadas en el resumen de evidencias: ACP Journal 
Club (1991) de Annal of Internal Medicine y Evidence-Based Medicine (1996) del 
American College of Physicians y el British Medical Journal Publishing Group, 
donde estaban presentes algunos miembros del grupo como Sackett. La nueva idea 
tenía asegurada su difusión. Finalmente en 1997, los principales promotores de la 
MBE publicaron dos libros que dejaban sentadas las bases de esta nueva medicina, 
manuales básicos para practicar, ejercer la práctica clínica basada en evidencias y 
tomar decisiones en gestión y política sanitaria2,35. 
En España las primeras aportaciones fueron muy tempranas. Se las debemos a la 
revista Medicina Clínica y a autores como Guerra36-37 y Jovell38. El movimiento de 
la PBE se ha desarrollado en España al mismo tiempo que en el contexto anglosajón 
europeo. 
La globalización y una buena mercadotecnia apoyada en BMJ y JAMA, el presti-
gio por antonomasia de la divulgación científica en biomedicina, lo han hecho posi-
ble. No hay producto más atractivo que aquel que vende la verdad y, en este caso, la 
verdad llamada ciencia que, llevada a la medicina, se llamaría MBE. Las nuevas 
tecnologías, Internet, la rápida difusión de la información y argumentos simples con 
eslóganes llamativos, hicieron el resto. La globalización siempre viene de vuelta. Lo 
que ella manda al ciberespacio se devuelve cambiado, reinterpretado, transformado 
al revés y de muchas formas. El auditoriode la aldea global tiene muchas almas y 
goza de más inteligencias. Los argumentos simplistas de la realidad de la MBE ya 
han sido desmontados. Poco a poco se va sabiendo y todo vuelve a ocupar un nuevo 
lugar después del terremoto. 
Junto a la globalización, la explosión de la información, como argumento para 
explotar, ha sido otro de los ejes de la difusión de la MBE. Ésta tomó algunos con-
ceptos de las ciencias documentales y luego les aplicó el análisis estadístico que de-
terminaría qué es y qué no es (válido). El análisis de validez descubrió que de los 
 23 
millones de artículos publicados en las disciplinas biomédicas y de ciencias de la 
salud, apenas un pequeño número de ellos servía para algo. De ellos, sólo algunos 
eran válidos y, de los válidos, no todos estaban diseñados conforme al golden stan-
dard. 
En su sentido documental, el mundo de la ciencia y de la publicación científica 
era un fiasco y lo había descubierto la MBE (por esto algunos quisieron denominarla 
medicina basada en la búsqueda bibliográfica, porque parecía una actividad docu-
mental). Toneladas de basura, miles de ruidos, montañas de documentos inútiles. 
Algo había que hacer. La MBE se proponía como solución a tanta falacia, ella se 
encargaría de hacer de filtro capaz de discernir entre el ruido y la verdad, entre lo 
especulativo y la ciencia. La MBE es, por tanto, la guardiana de la verdad, la gestora 
de la excelencia, de la validez y de la ciencia. 
El tiempo ha ido devolviendo las utopías a su lugar. El filtrado de información 
que se hizo fue tal que, con la información restante, ya no era posible ni una MBE ni 
una práctica médica. Son tan pocas las evidencias de oro que hay que se hace impo-
sible practicar una disciplina aplicada. De la paranoia se regresa poco a poco. Una 
ciencia, además de ciencia, es una actividad social que produce algo más que ciencia 
dura. Los casos clínicos, los estudios observacionales, los estudios cualitativos, las 
cartas científicas, los comentarios, los proyectos de implementación, son actividad 
científica, social e intelectual. En las disciplinas aplicadas estas formas de comuni-
cación son primordiales y no deben despreciarse pues son quienes hacen posible la 
práctica diaria y la adaptación de las evidencias disponibles a la realidad cotidiana y 
particular. 
El resultado final ha sido genial. British Medical Journal Publishing Group lanzó 
el producto en Europa y creó literatura especializada sobre el tema. Luego, tras ren-
tabilizarlo, comenzó con la antítesis, es decir, la crítica al producto que había sacado 
al mercado. Y de esta forma entre argumentos y contra-argumentos, detractores y 
defensores, lleva una década tratando el tema de la MBE. Ahora se está planeando 
sobre la síntesis, de la que algo se ha escrito en este capítulo (pues este capítulo for-
ma parte de esa síntesis). 
 
Práctica Basada en Evidencias: ¿Un nuevo paradigma? 
 
Según Kuhn, las ciencias no progresan de manera uniforme por la aplicación de 
un hipotético método científico. Se verifican, en cambio, dos fases diferentes de de-
sarrollo científico. En un primer momento, hay un amplio consenso en la comunidad 
científica sobre cómo explotar los avances conseguidos en el pasado ante los pro-
blemas existentes, creándose así soluciones universales que Kuhn llamaba “para-
digmas”. En un segundo momento, se buscan nuevas teorías y herramientas de 
investigación conforme las anteriores dejan de funcionar con eficacia. Si se demues-
tra que una teoría es superior a las existentes entonces es aceptada y se produce una 
“revolución científica”. Tales rupturas revolucionarias traen consigo un cambio de 
conceptos científicos, problemas, soluciones y métodos, es decir, nuevos “paradig-
 24 
mas”. Aunque estos cambios paradigmáticos nunca son totales, hacen del desarrollo 
científico en esos puntos de confluencia algo discontinuo. Toda ciencia se perfila a 
lo largo del tiempo como algo abierto y en evolución39. 
Los padres y promotores de la MBE34 postulan que se trata de un nuevo paradig-
ma científico. Según apuntan, lo novedoso de este nuevo modelo reside en la cons-
trucción de conocimiento a través de la investigación clínica localizada mediante la 
búsqueda bibliográfica y la aplicación de los procedimientos de análisis crítico, sín-
tesis y difusión de evidencias. Frente a la MBE, está el paradigma “antiguo” de la 
medicina convencional, poco sistemático, ligado a una enseñanza tradicional que no 
cuestiona a los “grandes maestros”, el sentido común, la rutina o la experiencia indi-
vidual. Tomado desde esta perspectiva, podemos pensar que la medicina de “antes”, 
en realidad la que se practica hoy en día, era una medicina basada en la incer-
tidumbre y la opinión y que, la nueva medicina, es la solución a tanta variabilidad 
clínica y disparidad de decisiones médicas. La práctica clínica, antes de la irrupción 
divina de la MBE, no tenía la suficiente validez ni efectividad porque las decisiones 
se tomaban de manera empírica, sin un soporte basado en la investigación. 
Es posible que la MBE sea un nuevo paradigma, pero aún no ha llegado el mo-
mento de saberlo. Cada paradigma considera que el mundo está constituido por dis-
tintos tipos de cosas, sin embargo no parece que la “antigua” medicina sea tan 
empírica ni que la “nueva” medicina sea tan objetiva. Los mundos de ambas medici-
nas no difieren apenas. La diferencia está, en todo caso, en el orden como se ha pre-
sentado la MBE y en su sistemática estructura conceptual, breve, sencilla y clara. La 
situación actual estaría situada entre ambas medicinas. De todas formas el paradig-
ma, si lo hay, quizá no se encuentre en la M de la MBE, sino en su interpretación y 
adaptación como PBE o CBE. Algo ocurre en las disciplinas clínicas. 
Tal y como apunta Kuhn, cuando un nuevo paradigma empieza a implantarse, 
cuando se cuestiona lo establecido, comienza un periodo de inseguridad profesional 
que, en nuestro caso, es fácilmente reconocible con la lectura de las abundantes car-
tas al director, editoriales y artículos de revisión que aparecen en las revistas médi-
cas. Los científicos normales comienzan a entablar discusiones filosóficas y 
metafísicas como defensa enconada del nuevo o antiguo paradigma. Las posturas 
radicales terminan minando las bases del antiguo paradigma y sólo entonces co-
mienza la revolución, la implantación del nuevo paradigma37,40. Esto, claro está, si se 
acepta la idea de revolución. 
Más clarificadora para comprender lo que está ocurriendo con la MBE es la vi-
sión del conocimiento que aporta Friedrich Hegel, cuyo sistema de idealismo abso-
luto considera el conflicto y la contradicción como elementos necesarios en la 
búsqueda de la verdad, y ésta es un proceso más que un estado fijo e inmutable. Este 
proceso incluye una sucesión de tríadas compuestas por un punto de inicio o tesis, 
superado por su opuesto o antítesis, y un nivel superior donde se funden los contra-
rios o síntesis. La discusión abierta con la MBE la situaríamos en la antítesis, oposi-
ción al conocimiento establecido, la lucha por superar la tesis, ese estado de 
incertidumbre de Kuhn. Si realmente la MBE es un nuevo paradigma, debemos es-
 25 
perar pacientemente a que triunfe y se funda con la tesis y supere la discordia en la 
síntesis de los conocimientos tradicionales y los nuevos. 
Gol-Freixa y del Llano Señaris5 señalan que el concepto de MBE apela a dos tipos 
de cuestiones. Por un lado, la del conocimiento y naturaleza de la ciencia médica y, 
por otro, al uso de ese conocimiento en el ejercicio diario del clínico. Al hablar de 
sus consecuencias nos conducen a cuestiones menos filosóficas y más pragmáticas. 
Los cambios que puede conllevar la MBE afectan a las esferas organizativas, de 
formación, jurídicas, éticas, políticas y de gestión. Como ejemplos tenemos la res-
ponsabilidad jurídica derivada de una práctica no basada en evidencias (sea o no la 
adecuada en ese momento), la tensión entre los principiosde justicia y beneficencia, 
la política-gestión sanitaria basada en evidencias y el control de los recursos, la des-
legitimación de la decisión médica individual, el control ejercido sobre el clínico, 
etc. En definitiva, se ha creado un estado creciente de tensión de consecuencias des-
conocidas. 
Feinstein y Horwitz apuntan que la novedad de la MBE no está en la práctica que 
se propone (lo que implica negar un cambio de paradigma), sino en los contenidos 
reunidos para usarlos como un nuevo libro de texto en medicina clínica. Un libro 
confinado a contenidos suministrados por ensayos clínicos, meta-análisis y revisio-
nes sistemáticas. 
 
Los cuatro pilares de la Práctica Basada en Evidencias 
 
Diferenciamos cuatro elementos que forman los pilares sobre los que se asienta la 
PBE: la investigación, la experiencia, las preferencias y valores de los usuarios y los 
recursos disponibles. 
a) La investigación para la PBE tiene sobre todo carácter experimental. El uso 
consciente de la mejor evidencia (la mejor prueba) que aporta la investigación. La 
mejor prueba en una ciencia positivista la aportan los números, y dentro de éstos, 
aquellos que nacen en el mundo de lo aleatorio, controlado y prospectivo. Este tipo 
de pruebas se obtienen mediante un tipo de estudio llamado ensayo clínico. La PBE 
lo ha adoptado en su intención por transformar las ciencias médicas en ciencia dura, 
matemática y estadística. El resto de abordajes de la realidad (estudios cualitativos, 
descriptivos, casos-control, etc.), subyugados parcial o completamente al poder 
cuantitativo de los ensayos controlados, quedan minimizados al considerarlos dise-
ños de poca calidad o sin la suficiente validez. La mejor evidencia en la PBE proce-
de de los ensayos clínicos. Toda evidencia procedente de la investigación se 
denomina evidencia externa: prueba tomada de otros. 
Obviamente esta es una postura radical que no ha tardado en ser contestada y re-
formulada. Es una torpeza hacer de la práctica clínica una ciencia dura, experimental 
o matemática. El extremismo fundamentalista ha llevado a muchos a negar la vali-
dez de toda prueba que no proceda de ensayos clínicos bien diseñados. Actitud reac-
tiva propia, no de científicos, sino de aquellos que se han visto heridos por las duras 
críticas hechas a la práctica clínica y a los médicos. Poco tiempo ha hecho falta para 
 26 
mostrar que ni se contaba con todas las pruebas deseadas procedentes de ensayos 
clínicos ni todos los ensayos clínicos disponibles eran excelentes. La práctica está 
llena de agujeros negros y hay menos evidencias experimentales de las esperadas. 
Los clínicos sensatos, honestos y humildes saben que todos los días hay que to-
mar decenas de decisiones y que, algunas de ellas, están basadas en pruebas proce-
dentes de ensayos clínicos. Otras están basadas en otro tipo de evidencias. Lo que el 
clínico tiene claro es que la mejor evidencia es aquella que existe y está disponible 
para ser usada y tomar una decisión que reduzca la incertidumbre que le acompaña. 
Que, según la naturaleza del problema, esa evidencia proceda de un estudio epide-
miológico o de una investigación cualitativa bien diseñada, es indiferente. El clínico 
necesita un soporte para decidir o ayudar al paciente a hacerlo. No debe olvidarse 
que las disciplinas clínicas son ciencias aplicadas y no ciencias de laboratorio. Y por 
supuesto, que su objeto es la persona y no la placa de petri. 
b) La experiencia del clínico. El término experiencia clínica engloba el conjunto 
de conocimientos que un profesional adquiere con los años de ejercer con rigor inte-
lectual y que le permite tomar decisiones acertadas en situaciones complejas a pesar 
de la incertidumbre propia de toda decisión clínica41. 
Aquí la experiencia se llama evidencia interna: pruebas procedentes del ejercicio 
profesional riguroso. No toda experiencia es un grado, ni toda experiencia debe ser 
considerada como evidencia interna. De hecho, tenemos pruebas que demuestran 
que a veces la experiencia es una barrera para ejercer una práctica basada en eviden-
cias. La experiencia transformada en una rutina repetitiva y desarrollada sin ejercicio 
crítico es, sin lugar a duda, un enemigo letal del cambio de práctica conforme a las 
recomendaciones de las mejores pruebas disponibles. 
En obstetricia hay un ejemplo paradigmático. Hace algunos años Carroli y 
cols.42,43 publicaron una revisión sistemática en la que se demostraban los beneficios 
de la práctica selectiva de episiotomía frente a la sistemática. Consecuencia de ello 
en muchos hospitales se recomendó la adopción de políticas selectivas. Se observó 
que aquellos profesionales habituados a realizar episiotomía por rutina tenían peores 
resultados en términos de lesiones perineales que aquellos con menor experien-
cia44,45. La falta de experiencia individual en políticas selectivas, aumentaba las le-
siones en la mujer y, por tanto, los resultados de la aplicación de esas evidencias 
eran peores desde el punto de vista de la morbilidad materna. En este caso, imponer 
una práctica basada en evidencias fue contraproducente para la salud materna. Para 
evitar este tipo de situaciones lo recomendado es proponer un cambio progresivo y 
monitorizado hacia una práctica selectiva como se hizo, por ejemplo, en los hospita-
les de Úbeda45 y Brisbane46. 
También tenemos datos que apoyan lo contrario. Que el manejo clínico riguroso 
provee de un sexto sentido al clínico, que algunos llaman intuición, que hace posible 
tomar decisiones acertadas y anticipadas ante las incertidumbres propias de la prác-
tica diaria. La investigación cualitativa de Offredy47 aborda este problema de inves-
tigación y explica cómo profesionales expertos utilizan la intuición, el conocimiento 
tácito, junto al razonamiento clínico y el modelo hipotético-deductivo, para tomar 
 27 
decisiones acertadas48. Las enfermeras expertas decían utilizar con frecuencia la in-
tuición (aquí, evidencias internas). 
c) Las preferencias-valores de los pacientes. Las preferencias y los valores de los 
pacientes tienen el mismo estatus que el resto de los pilares de la PBE. Llegado el 
caso, deben prevalecer sobre los demás y/o ser el punto de partida de toda toma de 
decisiones sobre cuidados de salud y atención sanitaria. 
En términos de derechos, todo sistema sanitario protege al paciente frente al acto 
médico. Se establecen unas normas según las cuales el paciente tiene que autorizar 
toda toma de decisiones que le afecte. El clínico, debe jugar el papel de evaluador y 
asesor. Evalúa el estado de salud del paciente, realiza la valoración correspondiente 
y, sobre ella, emite un juicio profesional y unas recomendaciones o terapéutica. El 
paciente, aconsejado y asesorado, es quien debe tomar la decisión terapéutica con la 
ayuda del clínico. La PBE no entiende la relación paternalista, la actitud pasiva del 
paciente, ni la imposición terapéutica del clínico. No tienen sentido, sobre todo por-
que en terapéutica, la adherencia depende de que el paciente adopte una posición 
activa. 
Los hospitales privados comprenden muy bien el significado de este pilar. El pa-
ciente no es tal, sino cliente. Un cliente bien atendido es un cliente satisfecho. Para 
satisfacer las demandas del cliente hace falta conocer sus necesidades y sus peculia-
ridades culturales y sociales. Para ahondar en esto se ha creado una área de investi-
gación aplicada denominada Cuidados Transculturales. Se apoya en la Antropología 
social, cultural y de la salud. Además de sus aplicaciones mercantiles, se está utili-
zando para intervenir en poblaciones de riesgo sociosanitario, como, por ejemplo, 
grupos inmigrantes. La tesis doctoral de Lillo Crespo49 explora los cuidados trans-
culturales en un hospital privado de Alicante que atiende a población holandesa. 
Aporta claves para evitar el choque cultural y adaptar las rutinas hospitalarias a las 
peculiaridades de estos clientes. 
La importancia de las preferencias delpaciente aumenta conforme la sociedad de 
la información se extiende. El paciente es cada vez más un usuario informado, do-
cumentado en fuentes destinadas a pacientes y basadas en evidencias. Este paciente 
busca en el clínico a una persona en la que confiar, a alguien que le ayude a tomar 
una decisión terapéutica o que le resuelva algún problema. 
Las cosas están cambiando mucho, pero no está claro que en la práctica se tengan 
en cuenta las preferencias del paciente en el sentido transcultural citado más arriba. 
Lo habitual es que nadie le pida la opinión al paciente. Y si se le pide, lo más normal 
es que el paciente delegue la responsabilidad en el médico. Es una posición muy 
cómoda para el paciente. El paciente, el usuario, debe comprender que él es el res-
ponsable de su salud y que en el autocuidado está la clave del mantenimiento de la 
salud, de su restauración o de un nivel de independencia funcional razonable y sufi-
ciente. El profesional debe integrar al paciente en la toma de decisiones. 
d) Los recursos disponibles. ¿Condicionan los recursos una PBE? La respuesta es 
un rotundo sí. La PBE lo es en tanto que se han dado unas condiciones objetivas 
para su aparición. Aparece en países desarrollados y avanzados. Se desarrolla ini-
 28 
cialmente en sistemas de salud públicos. Es una respuesta a la crítica social a una 
medicina poco científica, muy costosa y poco efectiva. La PBE no es un problema 
de los países que responden al eufemismo de “países en vías de desarrollo”. Rome-
ro50 reflexiona sobre el problema de la PBE en América Latina desde el criticismo y 
la negación: la cuestión socio-sanitaria es de tal envergadura que resulta paradójico 
discutir sobre cuestiones tan lejanas cuando las prioridades son otras. En lugares 
donde la asistencia sanitaria no está asegurada a toda la población, parece que la 
PBE no tiene sentido. 
Donde adquiere pleno significado es en los sistemas sanitarios públicos pues se la 
ha calificado como un medio para poner freno a un gasto injustificado y creciente 
que agota las arcas públicas. Con recursos sanitarios y sociales limitados, lo más 
adecuado es disponer de instrumentos que valoren la validez de las intervenciones, 
que disciernan entre prácticas poco eficientes y eficientes. La investigación clínica 
relevante puede servir de árbitro entre los intereses comerciales de algunos sectores 
y los beneficios individuales, sociales, sanitarios y económicos que pudieran aportar 
a las poblaciones. La falta de evidencias en el uso de muchos fármacos ha provocado 
muertes y desgracias innecesarias. Recuérdese el grave caso de la Talidomida. O los 
datos que ofrece la Agencia Española del Medicamento que estima que los errores 
en la medicación -desde la prescripción a las pautas de consumo-, lleva a 300.000 
pacientes al hospital cada año, lo que representa el 6% de los ingresos hospitalarios. 
O lo que ocurre en el National Health Service, donde se estima que cada año se pro-
ducen 850.000 errores médicos que suponen un número de ingresos hospitalarios 
equivalente al 10% del total. Del conjunto de errores, algo más de 280.000 (una ter-
cera parte) terminarían en exitus letalis o en una discapacidad grave o moderada. En 
Estados Unidos un informe de la firma HealthGrades Inc., observa que en 37 millo-
nes de hospitalizaciones se han detectado 1,14 millones de "incidentes" (entre los 
años 2000 y 2003). Igualmente, se estima que la mortalidad asociada a los actos mé-
dicos sería aproximadamente de 195.000 personas cada año16,17. 
Luego el uso indiscriminado de los recursos disponibles produce efectos indesea-
dos. Y éstos, el consumo de nuevos recursos para resolver problemas evitables. Los 
recursos son limitados: hay que decidir qué puede financiar el sistema público y qué 
es accesorio, pero lo claro es que hay que replantear la inadecuada utilización de los 
recursos. 
La relación e interacción entre estos cuatro pilares dan una nueva dimensión a la 
práctica clínica y forman la base de la filosofía de la práctica basada en evidencias. 
 
Etapas para desarrollar una PBE 
 
¿Tiene usted un problema? Si la respuesta es afirmativa ya ha dado el primer pa-
so. El modelo tiene forma circular (mejor decir en espiral, porque nunca se vuelve al 
mismo lugar del que se partió). Se inicia en la práctica clínica y muere en ella. El 
inicio es una pregunta de naturaleza clínica y su fin, la implementación clínica. Sac-
kett y cols.2 describen estas cinto etapas: 
 29 
 1. Elaborar preguntas susceptibles de respuesta. Sin una pregunta, sin problemas, 
no hay nada. La pregunta es el punto de partida esencial. 
 2. Localizar las mejores evidencias para responder a las preguntas planteadas, 
normalmente en la bibliografía. El manejo de fuentes documentales es muy impor-
tante en la PBE. Hay distintos niveles de manejo y no es preciso ser un experto. 
 3. Valorar la validez (proximidad a la verdad) y la utilidad (aplicabilidad clínica) 
de las evidencias encontradas. 
 4. Aplicar los resultados, las evidencias disponibles, a nuestra práctica clínica. La 
elaboración de informes sencillos para divulgar las evidencias halladas entre los 
miembros del equipo debería formar parte de la implementación. No se puede im-
plementar a ciegas ni aplicar resultados o recomendaciones sin una base apoyada en 
el conocimiento. Igualmente, estos informes deberían estas disponibles para otros 
colegas. 
 5. Evaluar los cambios realizados, los resultados obtenidos tras la aplicación de 
las evidencias. Este proceso de evaluación debería ser compartido por la comunidad 
científica de referencia. Por este motivo, la publicación de los resultados de la im-
plementación es una obligación ética de todo investigador, sea clínico o no, pues 
gracias a ello se facilita el cambio en otros lugares. El cambio funciona como una 
bola de nieve que se desplaza por una pendiente. A más resultados favorables, más 
posibilidades de que el cambio crezca en tamaño y afecte a más entornos clínicos. 
Las tres primeras etapas conforman el proceso de investigación secundaria. Las 
dos últimas, la implementación. Se habla de investigación secundaria porque nor-
malmente los métodos para formular una pregunta y los procedimientos para hallar 
una respuesta están basados en la búsqueda de información utilizando fuentes se-
cundarias, es decir, bancos de datos que almacenan los estudios (u otro tipo de do-
cumentos) que darán una respuesta a la pregunta. El propio planteamiento de la 
pregunta, si se realiza correctamente, tiene un formato estructurado y adaptado a la 
elaboración de una estrategia de búsqueda que hará posible la localización de esa 
respuesta. 
Hoy día se disponen de diversas bases de datos que seleccionan fuentes y recursos 
con investigación secundaria que resumen investigación clínica relevante. Estos re-
cursos suelen presentarse bajo varios formatos de revisión. Destacan tres: la revisión 
sistemática, el meta-análisis y los informes de revisión en sus distintas presentacio-
nes según su extensión y estructura (revisiones críticas de un estudio, resúmenes de 
evidencias o comentarios de evidencias). En cuanto a las bases de datos, destacamos 
tres, dos de ellas por su cercanía y la tercera, por su extensión y relevancia. Son 
Cuiden Evidencia, Cochrane Library plus y Medline. 
Hablar de implementación es situar la respuesta en la práctica clínica. Una vez 
obtenida la respuesta y, en el caso de que su contenido haga necesario un cambio 
(porque no siempre es así), hay que planificar un programa de adaptación de la nue-
va práctica a las rutinas habituales. Tras ello, hay que aplicar las evidencias y, final-
mente, medir sus efectos. De ahí que todo cambio deba ser monitorizado, porque 
puede darse la situación de que un cambio deseado produzca unos resultados inde-
 30 
seados, disfuncionales o contrarios a las evidencias disponibles. La realidad es más 
compleja, creativa y sorprendente de lo que estimamos a priori. 
 
Beneficios y limitaciones dela PBE 
 
Para el estudio de las excelencias y defectos de la PBE hemos seguido la línea ar-
gumental de Gol-Freixa y del Llano Señaris5, modificada según las necesidades de la 
exposición. Debe tenerse en cuenta que estos autores hablan de MBE y no de PBE. 
 Los beneficios más destacados de la MBE son los siguientes: 
 1. Marca como objetivo la integración de la experiencia clínica individual con la 
mejor evidencia externa procedente de revisiones sistemáticas, de investigaciones 
clínicas, fundamentalmente ensayos clínicos. Esta definición de evidencia externa 
está superada hoy día pero debemos ser conscientes de que los estudios experimen-
tales proveen de evidencias de primer orden para la práctica clínica. No deben des-
preciarse y sí buscarse con insistencia. 
 2. Tiene en cuenta las preferencias de los pacientes. Propone un cambio de acti-
tud en la práctica médica, el paciente debe ser informado para que pueda tomar deci-
siones que afectan a su salud. No se trata de un consentimiento informado, sino de la 
decisión consciente del paciente de la aceptación o negación de un tratamiento, una 
prueba diagnóstica, etc., conociendo sus limitaciones, beneficios, o su insuficiente 
apoyo en evidencias. Es posible que muchas usuarias rehusaran someterse a reso-
nancia magnética para medir la densidad ósea si conocieran los dudosos beneficios 
que aporta esta prueba, o si se les informara que la actitud clínica en caso de dia-
gnóstico de osteoporosis, tendría escasas repercusiones en su salud. 
 3. Fomenta y organiza el autoaprendizaje. Aporta instrumentos para estudiar y 
aprender de manera más productiva. Permite seleccionar documentos útiles frente a 
otros de escasa utilidad. El modelo aporta herramientas que ayudan a seleccionar 
aquello que se busca entre la gran cantidad de información disponible. Hoy día se 
agradecen este tipo de herramientas. 
 4. Transforma las necesidades de información en preguntas de investigación con-
testables. Dudas concretas de la práctica clínica se pueden transformar en preguntas 
a resolver. 
 5. Evalúa la solidez de las evidencias con la respuesta a dichas preguntas. No se 
trata de negar la validez a evidencias no experimentales, sino de saber que una toma 
de decisiones está basada en un tipo de evidencia o en otra. 
 6. Valora críticamente la validez (acercarnos a la mayor veracidad) y la utilidad 
(aplicabilidad clínica) de las evidencias. 
 7. Pone énfasis en la evaluación de las actuaciones de la práctica clínica. 
 8. Eleva la autonomía individual del clínico ante el juicio de las fuentes, lo que 
supone resaltar el papel de la libertad clínica. 
 9. Enfatiza el plano individual del comportamiento bioético, beneficencia y no 
maleficencia. 
 31 
 10. Propone una nueva forma de enseñar la medicina en las Facultades de Medi-
cina y en los hospitales, con consecuencias en la práctica. No se trataría tanto de la 
memorización de los textos de las autoridades médicas y la aplicación de sus reco-
mendaciones sin cuestionarlas, como de aprender a buscar la mejor solución ante el 
problema concreto de un paciente. Los profesionales que adoptan la PBE toman de-
cisiones clínicas más informadas30. 
Entre las limitaciones atribuidas a la MBE encontramos: 
 1. Pérdida relativa de la posición del pensamiento fisiopatológico de la práctica 
clínica. 
 2. Minusvalora la experiencia, el instinto, lo que la medicina tiene de arte y ofi-
cio. Da valor a las pruebas contrastadas. 
 3. Falta de tiempo, habilidades y medios para revisar y valorar críticamente las 
evidencias de forma cuidadosa, especialmente en el contexto de la atención primaria. 
 4. Falta de una clara definición de lo que significa la efectividad y qué efecti-
vidad debe ser considerada. 
 5. Minusvalora sus consecuencias más allá de la práctica clínica: distribución de 
recursos, política sanitaria y gestión clínica. 
 6. Riesgo de caer en el fundamentalismo metodológico. Es lo que Sacristán lla-
ma la mitificación de los métodos, que consiste en la primacía del método sobre el 
fin51. 
 7. Pérdida del balance adecuado entre las decisiones coste-efectivas y las deci-
siones basadas en evidencias. 
 8. Agravamiento de la disputa entre economistas, gestores y médicos. 
 9. Dejan en un segundo plano el comportamiento bioético de la justicia distri-
butiva y de la eficiencia. 
El movimiento de la MBE ha dejado en el camino importantes críticas, atribuidas 
no a sus limitaciones sino a la forma mística como se ha presentado. Ni es la pana-
cea, ni resuelve los problemas de la práctica. Es un instrumento de ayuda que de ser 
usado racionalmente y sin dogmatismos, aporta muchas ventajas a la hora de tomar 
decisiones para desarrollar la práctica cotidiana. La mayor de las críticas y la mayor 
de las limitaciones de la MBE vienen de su autoconcepción metafísica de ciencia 
verdadera y única a la que adorar. Esto ha facilitado la tarea de los escépticos52,53. 
La revista BMJ ha publicado algunos artículos críticos respecto a la MBE. Ahora 
se seleccionan dos de ellos que, escritos desde la sorna, pretenden situar a cada cosa 
en su sitio. Uno de ellos se titula “EBM: desenmascarando la fea verdad”, que es un 
ácido documento, lleno de ironías, a un fundamentalismo exacerbado52. Habla de 
una nueva religión de los médicos, la MBE, de su catecismo, sus mandamientos, las 
características de sus acólitos, la blasfemia (metodológica y sus formas) y los meca-
nismos de excomunión. Y un aviso: cuidado que esto es una secta que lava el cere-
bro. 
En otro artículo breve53, dos clínicos, muestran sus alternativas a la MBE porque, 
cuando no tenemos ese ideal dogmático de MBE (o medicina basada en resultados 
experimentales), el pobre clínico tiene que hacer algo, tomar alguna decisión. En-
 32 
tonces se proponen seis alternativas: Medicina Basada en la Eminencia, Medicina 
Basada en la Vehemencia, Medicina Basada en la Elocuencia, Medicina Basada en 
la Providencia, Medicina Basada en la Timidez o Medicina Basada en el Nerviosis-
mo. 
A todas luces el discurso de la MBE a caído, al menos en su sentido más radical: 
aquel que la asoció a la investigación experimental. Sin embargo, al reconstruirla 
como PBE, separarla de la medicina y sumarle los otros tres pilares que la sustentan, 
el resultado es otra cosa diferente y, esta vez sí, deseable. Esto lo han entendido muy 
bien desde el principio las enfermeras, como veremos más adelante, que no se han 
dejado hipnotizar por la MBE ni por sus futuribles. La formación filosófica de las 
enfermeras, su pragmatismo y el hecho de que muchas de ellas cuentan con estudios 
superiores en disciplinas sociales, han impedido que caigan en el pecado de la ado-
ración al vellocino de oro (gold standard). La PBE no da prioridad necesaria a las 
evidencias externas: éstas son una parte más del proceso de toma de decisiones, tan 
importante como las evidencias internas o las preferencias de los pacientes. Es claro, 
no obstante, que no se puede iniciar este proceso sin evidencias externas, pues se 
estaría atentando contra ética. El profesional lo es además de por otros motivos, por-
que posee el conocimiento de esas evidencias, las mejores recomendaciones que 
dirigen la toma de decisiones pero no la determinan dogmáticamente. 
 
 
Bibliografía 
 
1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence Based 
Medicine: What it is and what it isn’t. BMJ, 1996;312:71-2. 
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cia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Londres: Churchil Livingstone, 1997. 
3. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-
solving. Br Med J 1995;310:1122-1126. 
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Med Clin 1999; 112(Supl 1):12-16. 
5. Gol-Freixa JM, del Llano Señarís E. El fenómeno de la medicina basada en la evidencia. 
Med Clín 1999;112 (Supl 1):3-8. 
6. López Arrieta J, Qizilbash N. La medicina basada