Anatomía del Hígado, Latarjet

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UNIVERSIDAD DE LA INTEGRACION DE LAS AMERICAS
 FACULTAD DE SALUD – CARRERA DE MEDICINA
 Anatomía II
 T e m a: Descripción anatómica del Hígado.
Integrantes 
 2023-2
Índice 
Introducción	3
Resumen	4
CAPITULO I	6
Planteamiento del problema	6
Objetivo general	7
Objetivos específicos	7
Justificación	8
Hipótesis	9
CAPITULO II	10
Marco Teórico	10
Embriología del Hígado	10
Generalidades	11
Configuración externa	12
Medios de Fijación	15
Relaciones del Hígado	19
Vasos del hígado	22
Vasos de la raíz hepática	22
Sistematización portal del hígado	25
Linfáticos del Hígado	27
Nervios del Hígado	29
Composición Histológica	30
Conclusión	34
Bibliografía	35
Introducción 
El hígado es el órgano más voluminoso de la cavidad abdominal, indispensable fisiológicamente para la vida y de descripción anatómica extensa. Situado en el compartimiento supramesocolico y fijado al diafragma, la pared abdominal posterior y a las vísceras que la rodean por varios medios de fijación. Está encargado de llevar a cabo la mayoría de los procesos metabólicos del organismo, de ahí, su importancia. Algunas de sus funciones principales son, la producción de proteínas reguladoras para el plasma, la secreción exocrina de bilis, que ayuda a descomponer las grasas y posteriormente prepararlas para su digestión y la producción de energía por transformaciones bioquímicas de la glucosa. Este órgano regula los niveles químicos en la sangre, ya que, toda la sangre de las vísceras abdominales lo atraviesa.
El conocimiento anatómico del hígado juega un rol muy importante en el caso de un trauma hepático, a la hora de tomar decisiones rápidas para salvar la vida del paciente, que claramente, al ser un órgano ricamente vascularizado corre mayor riesgo de muerte por una hemorragia. Además el conocimiento preciso para el abordaje quirúrgico ayuda a disminuir el tiempo de abordaje y reducir riesgos.
Resumen 
El hígado es una glándula mixta anexa al tubo digestivo ubicada en la región toracoabdominal, en la parte superior derecha, ocupa todo el hipogastrio derecho y gran parte del epigastrio, superficialmente, es un órgano de aspecto marrón rojizo, forma triangular, una superficie aparentemente lisa y una consistencia blanda con múltiples funciones. Se relaciona con la pared abdominal y al diafragma por medio de ligamentos, y a los órganos proximales por medio de omentos. 
Recibe irrigación sanguínea por medio de la arteria hepática propia (nutricia) 25% y la vena porta hepática (funcional) 75%, la vena porta lleva sangre desoxigenada del intestino y otros órganos como en bazo y páncreas, consta de dos lóbulos anatómicos principales, derecho e izquierdo que pueden presentar anomalías en el nacimiento, sin embargo, no son preocupantes a no ser que sean patológicas, y también tiene 4 lóbulos secundarios formados por ocho segmentos funcionales, los cuales van a recibir ramas de la vena porta, así como linfáticos y la arteria hepática.. 
El hígado regula los niveles químicos de la sangre, excreta bilis, el cual es un líquido que ayuda a descomponer los alimentos, produce proteínas para el plasma sanguíneo, descompone las grasas, es el sitio en donde se metaboliza y se regula la glucosa. También metaboliza los medicamentos, se encarga de filtrar la sangre, separando los componentes y otras funciones.
Histológicamente está formado por células (hepatocitos), capilares sinusoidales, ramas de la vena porta, arteria hepática y conductillo biliar. La descripción de su estructura histológica es variada. Puede describirse como lobulillos clásicos, lobulillos portales y acino hepáticos.
En cuanto a la fisiología hepática, el hígado secreta numerosas proteínas plasmáticas a la sangre, mantiene la concentración de la glucosa, regula el nivel de lipoproteínas de muy baja densidad en el organismo, degrada muchos fármacos y toxinas y también desempeña funciones de índole endocrina, ya que tiene la capacidad de modificar la estructura y función de muchas hormonas como la tiroxina, la hormona del crecimiento, vitamina D y la insulina y glucagón. 
CAPITULO I 
Planteamiento del problema 
Teniendo en cuenta la importancia del hígado en la fisiología humana y relacionándolo con su estructura anatómica, existe una necesidad significativa de su comprensión más detallada debido a que la falta de conocimiento preciso puede llevar a diagnósticos inexactos, tratamientos ineficientes e incluso errores que podrían ser extremadamente perjudiciales para el paciente en un procedimiento quirúrgico. 
Objetivo general 
· Abordar los aspectos generales anatómicos del hígado.
 			 Objetivos específicos 
· Describir su constitución anatómica, irrigación, inervación y sus relaciones.
· Descripción embriológica.
· Mencionar descripciones de distintos autores.
· Analizar un caso clínico referente al hígado.
Justificación 
El estudio de este órgano anexo del tubo digestivo, es imperativo, ya que al ser una glándula vital, no podemos vivir sin un hígado, abarca casi la mayoría de las funciones esenciales para el desarrollo del organismo, refiriéndonos específicamente a los procesos bioquímicos que ocurren en el cuerpo, así también como sus secreciones y relaciones con las demás vísceras, sus medios de fijación y lo más importante su irrigación. Este órgano es susceptible a diversas patologías y traumas, por ende, el conocimiento específico de, tanto la segmentación como la vascularización serán necesarios en el momento de aplicarlo al ámbito quirúrgico.
Hipótesis
El hígado al tener una doble irrigación y una constitución bastante débil es susceptible a cualquier traumatismo, hemorragia, etc. En cualquier caso que se pueda presentar, el conocimiento anatómico sería lo que permita tener éxito en la recuperación del paciente para algún tipo de intervención de carácter urgente. 
CAPITULO II
Marco Teórico 
Embriología del Hígado 
El periodo embrionario, entre la tercera y octava semana de desarrollo, es donde las capas germinales, endodermo, mesodermo y ectodermo dan origen a los diferentes tejidos y sistemas con sus respectivas funciones. La capa germinal endodérmica es la que da origen a las células especializadas como los hepatocitos, cubre la superficie anterior del embrión y se une al cuerpo para formar el tubo intestinal, el cual se divide en tres regiones, intestino anterior, medio y posterior y el mesodermo visceral da origen al estroma del tubo.
A mitad de la tercera semana aparece una evaginación del epitelio endodérmico que se sitúa en la porción distal del intestino anterior. Esta evaginación o divertículo hepático está formado por células de proliferación rápida que penetran en el tabique trasverso, que es el mesodermo entre la cavidad pericárdica y el pedículo del saco vitelino. Como indico Langman (1), con el avance del desarrollo, los cordones hepáticos se mezclan con las venas vitelinas y umbilicales para formar los sinusoides hepáticos. Estos cordones se diferencian en el parénquima a hepatocitos o células hepáticas y el resto, las células de Kupffer, hematopoyéticas y del tejido conectivo para el estroma, derivan del mesodermo del tabique transverso.
Después de que el tabique transverso sea invadido por los hepatocitos, el mesogastrio ventral, se ubica entre el hígado y el intestino anterior (duodeno) y forma el omento o epiplón menor, cuando se ubica entre el hígado y la pared abdominal forma el ligamento falciforme, juntos forman el mesenterio ventral que se continua con el mesenterio dorsal.
El mesodermo que cubre la superficie del hígado se diferencia en peritoneo visceral excepto en su cara craneal. La cara craneal o posterior del hígado entra en contacto directo con el tendón del diafragma al cual se adhiere, esta región es considerada el área desnuda del hígado, no está provista por peritoneo, el peritoneo visceral del hígado está formado por el mesenterio ventral, que a su vez deriva del mesogastrio.. Los repliegues peritoneales que provienen deldiafragma forman los ligamentos coronarios que, posteriormente forman los ligamentos triangulares.
Podemos mencionar su función hematopoyética alrededor de la décima semana de gestación, los leucocitos y eritrocitos se alojan en las paredes de los vasos y los hepatocitos, también la producción de bilis aproximadamente en la doceava semana de desarrollo puesto que ya se encuentran desarrollados la vesícula biliar y el conducto cístico, los cuales se unen para formar al conducto colédoco. 
Generalidades 	
Según Latarjet (2) El hígado es una glándula anexa del tubo digestivo, el órgano más voluminoso del organismo situado debajo del diafragma, encima del duodeno y detrás del estómago. Cuenta con una vascularización especial ya que la sangre le llega por la arteria hepática (nutricia) y la vena porta hepática (funcional), luego sale por las venas hepáticas, afluentes de la vena cava inferior. Se distinguen cuatro lóbulos anatómicos, que se subdividen en ocho segmentos funcionales.
“De coloración rojo pardusca, de consistente firme, está constituido por un parénquima friable rodeado por una delgada capsula fibrosa, la capsula de Glisson (túnica fibrosa), prolongación de las vainas fibrosas que rodean a los vasos portales o vainas periportales” (3). 
Las dimensiones en el adulto son de 28 cm en longitud, 15 cm en un marco anterosuperior y 8 cm de espesor a la derecha. El peso varia de 1400 g a 1500. Sus dimensiones en el niño y recién nacido son más grandes, ocupa hasta la mitad de la cavidad abdominal.
Con respecto a su situación, se ubica en el compartimiento supramesocolico de la cavidad abdominal, ocupada el hipocondrio derecho y parte del epigastrio, adelante se moldea sobre la cara inferior de la cúpula derecha del diafragma, por atrás de adosa a la vena cava inferior y su borde inferior cubre el píloro y la parte proximal de la porción superior del duodeno. 
Configuración externa 
Representa la parte superior de un cuerpo ovoide, presenta la parte derecha más voluminosa que la izquierda y ocupa la concavidad diafragmática derecha.
Latarjet menciona dos caras, una diafragmática a la cual denominamos anterosuperior, se relaciona con el diafragma convexa con una estrechez hacia la izquierda en la que se implanta el ligamento falciforme del hígado, en su porción posterior se observa un área desprovista de peritoneo limitada por los ligamentos coronarios y triangulares denominada área desnuda del hígado, y una cara visceral que comprende la parte inferior del órgano que está en contacto con las vísceras.
La cara visceral presenta surcos dispuestos en forma de una H, que diferencian la cara visceral en cuatro lóbulos.
· El surco longitudinal derecho corresponde anteriormente a la vesícula biliar y posteriormente a la vena cava inferior. 
· El surco longitudinal izquierdo corresponde, en su parte anterior a la fisura del ligamento redondo del hígado, al cual aloja y en su parte posterior al vestigio del conducto venoso de Arancio
· El surco transversal está constituido por el porta hepático y une a la fosa de la vesícula biliar y la fisura del ligamento redondo.
En cuanto a los lóbulos, los surcos forman cuatro. El lóbulo derecho situado a la derecha de la vesícula biliar, el lóbulo cuadrado situado entre la fosa de la vesícula biliar y la fisura del ligamento redondo, el lóbulo izquierdo a la izquierda de la línea que une la vesícula biliar con la vena cava inferior y el lóbulo caudado de Spiegel ubicado posterior y superior al porta hepático, unido por el proceso caudado al lóbulo derecho.
El borde inferior del órgano se determina por la unión de la cara diafragmática con la visceral y se proyecta en el borde condral desde la décima costilla derecha hasta la sexta costilla izquierda. 
El hígado es rodeado por peritoneo y una membrana propia “capsula fibrosa del hígado” o capsula de Glisson, forma una vaina a los vasos y conductos biliares dentro de la glándula. 
En cambio, Bouchet afirma que el hígado tiene tres caras, superior o diafragmática en la que se inserta el ligamento falciforme, inferior caracterizada en su parte media por el hilio hepático, las impresiones y los surcos en forma de H, posterior amoldada sobre la vena cava inferior y la columna vertebral y los surcos vertical derecho de la vena cava y vertical izquierdo; cuatro bordes, anterior correspondiente a la pared abdominal, posterosuperior, posteroinferior, derecho y un extremo izquierdo. 
La cara inferior del hígado se vuelve a dividir en tres zonas. Una zona derecha que presenta impresiones, una cólica anterior, una renal posterior y cerca de la fosa vesicular una duodenal. Una zona izquierda marcada por la impresión gástrica. Una zona media ubicada entre los dos surcos verticales de la H.
La cara posterior también se vuelve a dividir en tres zonas por los surcos verticales derecho e izquierdo en, una zona derecha que esta desprovista de peritoneo en su mayoría, en ella se hace visible el ligamento triangular derecho y está marcada por la impresión renal. Una zona media que constituye el lóbulo caudado que da inserción al omento menor. Una zona izquierda marcada por la impresión del esófago abdominal y el ligamento triangular izquierdo formado por el extremo del ligamento coronario.
Medios de Fijación 
El hígado se desarrolla a expensas de un esbozo situado en el mesogastrio ventral. Está unido al estómago por una parte y a la pared abdominal por otra. En conjunto el hígado está ampliamente tapizado por peritoneo. 
El peritoneo se divide en la cara diafragmática en la porción superior por el ligamento falciforme, en su parte posterior por el ligamento coronario y en la cara visceral por el omento menor.
El ligamento falciforme, a pesar de ser un medio de fijación débil es importante topográficamente ya que divide el receso subfrenico en dos, derecho e izquierdo. Conecta la cara diafragmática a la pared abdominal anterior, esta originado en la hoja superior del ligamento coronario e insertado en el diafragma en su borde superior, por atrás se prolonga hacia adelante hasta la incisura del ligamento redondo en el borde inferior y se continua rodeando al mismo cuando se separa del diafragma. Presenta dos caras, derecha e izquierda, a partir de ellas, el peritoneo tapiza a los lóbulos derecho e izquierdo en la cara diafragmática. 
El ligamento coronario adosa la porción posterior de la cara diafragmática al diafragma, se representa por una reflexión del peritoneo. Este ligamento limita al área desnuda del hígado por sus hojas superior e inferior, que al juntarse en los extremos forman a los ligamentos triangulares izquierdo y derecho, de ellos, el más notorio es el izquierdo. Constituye el medio de fijación más fuerte del hígado por las venas hepáticas afluentes de la vena cava inferior y las prolongaciones de la capsula de Glisson alrededor de la vena.
Rouviere (4) menciona que el hígado se mantiene fijo por un tejido conectivo muy denso que une el diafragma al segmento derecho de la porción posterior del diafragma y por medio de la vena cava inferior así como las venas hepáticas que salen del hígado y desembocan en ella. A estos se les añade los pliegues peritoneales que unen al peritoneo hepático con el parietal
· El ligamento coronario que se extiende de un extremo a otro, bastante corto pero ancho en la porción posterior de la cara diafragmática hasta el diafragma 
La hoja superior de este ligamento sigue de derecha a izquierda el borde posterosuperior del hígado y se divide en dos segmentos por el ligamento falciforme.
La hoja inferior también dividida en dos segmentos por el omento menor a nivel del extremo posterior del ligamento venoso se continúa con la hoja correspondiente del omento menor.
· Los ligamentos triangulares, formados por la aproximación de las dos hojas del ligamento coronario en los extremos izquierdo y derecho formando un repliegue triangular con base lateral y vértice medial.
· El ligamento falciforme, formado por dos hojas peritoneales adosadas entre sí, entre ellas se pueden ver pequeñas acumulaciones degrasa, venas portas accesorias como las frénicas, las del ligamento falciforme, vasos linfáticos y por último el ligamento redondo, el cordón fibrosos proveniente de la atrofia de la vena umbilical.
· El omento o epiplón menor, une el hígado al duodeno, estómago y porción a la abdominal del esófago.
· Pliegue duodenal inferior o pliegue duodenomesocolico, el omento menor se extiende hacia la derecha del pedículo hepático y une la vesícula biliar al duodeno y el colon transverso, en la mayoría de los casos.
Los medios de fijación del hígado están representados, por una parte, por la fijación del hígado a los pedículos vasculares y sobre todo a la vena cava inferior y, por otra parte, por las diferentes formaciones peritoneales que lo unen a la pared. 
· La adherencia a la vena cava inferior representa un medio de fijación principal
· El pedículo hepático formado por la vena porta, vías biliares y la arteria hepática propia 
· El ligamento frenohepático, o la zona de adherencia de la cara posterior del hígado al diafragma.
· Los ligamentos peritoneales que unen al hígado por atrás con el diafragma, a la izquierda con el estómago y adelante al ombligo; son, el ligamento falciforme, el ligamento coronario que cuenta con 3 prolongaciones; el mesohepatocava, repliegue peritoneal inconstante que prolonga la hoja inferior del ligamento coronario alrededor de la vena cava, y las dos prolongaciones restantes, los ligamentos triangulares. El omento menor, que también se diferencia en tres partes, una superior próxima al esófago abdominal, una parte media situada en la curvatura menor del estómago y una parte inferoderecha que contiene al pedículo hepático y el ligamento hepatocistico y por último el ligamento hepatocistico, repliegue peritoneal también inconstante que prolonga el borde derecho del omento a la vesícula biliar y el duodeno.
Relaciones del Hígado 
Relaciones diafragmáticas
En base a Latarjet el hígado está totalmente cubierto por la pared torácica, relacionado anterosuperiormente con el diafragma del cual está separado por el ligamento falciforme y forma el receso subfrenico. A la derecha de este ligamento el hígado se relaciona con la cavidad pleural derecha, a la izquierda del ligamento, se relaciona con la pared abdominal hacia la zona del epigastrio, por medio del diafragma se relaciona con el corazón y la cavidad pleural izquierda 
El área desnuda del hígado, posteriormente se observa desde la hoja del ligamento coronario hacia arriba a la vena cava inferior, a la izquierda de la vena se encuentra el lóbulo caudado que forma el techo de la bolsa omental, también a la izquierda, el hígado se relaciona con la columna vertebral y la aorta.
La cara diafragmática del hígado se amolda a la concavidad del diafragma. Su porción derecha está casi completamente cubierta por la caja torácica y se eleva, al igual que el diafragma, hasta el cuarto espacio intercostal, a la altura de la línea mamilar derecha.
Esta cara anteriormente se relaciona con la pared abdominal anterior y los bordes condrales, va del borde condral derecho ascendiendo hasta el borde condral izquierdo más hacia arriba.
La porción posterior es relativamente vertical y presenta una concavidad pronunciada, superiormente y a la derecha se encuentra la vena cava inferior.
Relaciones viscerales 
Las vísceras retroperitoneales y supramesocolicas son las que se relacionan con la cara visceral del hígado, el cual está separado por una línea que va desde la fosa de la vesícula biliar hasta la vena cava inferior. A la derecha de la línea, el hígado se relaciona con la flexura cólica derecha, la parte inicial del colon transverso y el duodeno, medialmente con los órganos retroperitoneales, la glándula suprarrenal derecha y el riñón derecho. A la izquierda de la línea el omento menor separa la cara visceral transversalmente en una porción anterior al omento donde el lóbulo cuadrado se ubica sobre la raíz hepática y la primera porción del duodeno con la flexura superior del duodeno, el lóbulo izquierdo se aplica sobre el estómago y posteriormente al omento se encuentra el lóbulo caudado, relacionado con la bolsa omental.
El receso subhepatico apoyado encima del mesocolon transverso y el estómago forma parte superior de la gran cavidad peritoneal que se comunica con la bolsa omental por medio del foramen omental o hiato de Winslow. 
Según Rouviere, el lóbulo derecho de la cara visceral se relaciona con la flexura cólica derecha dejando su impresión cuadrilátera en la parte anterior. La parte posterior de este lóbulo, se encuentra relacionado con la cara anterior del riñón derecho en su porción supramesocolica, el hígado se encuentra unido al riñón por medio de la hoja inferior del ligamento coronario formando el ligamento hepatorrenal. También se observa la relación con el duodeno posterior a la impresión cólica y medial a la impresión renal, dejando así la impresión duodenal. 
El lóbulo izquierdo se relaciona con la cara anterior del estómago, el cual deja su impresión gástrica.
El lóbulo cuadrado está relacionado con la porción pilórica del estómago, el píloro y parte del duodeno y el segmento pancreático del colon transverso.
El lóbulo caudado presenta dos mamelones izquierdo denominado proceso papilar y el derecho denominado proceso caudado, este último separa el extremo posterior de la fosa de la vesícula biliar del extremo inferior de la vena cava inferior. 
Relaciones de la porción posterior de la cara diafragmática 
La hoja inferior del ligamento coronario se aplica a la derecha de la vena cava inferior y el lóbulo caudado a la izquierda, el proceso caudado une el lóbulo caudado al lóbulo derecho.
Vasos del hígado 
Este órgano toracoabdominal recibe sangre arterial por medio de la arteria hepática propia, sangre venosa de las vísceras por la vena porta hepática y en el feto recibe sangre de la placenta por la vena umbilical, la sangre sale del hígado por las venas hepáticas. Estos vasos llegan al hígado por el pedículo hepático o la raíz umbilical.
Vasos de la raíz hepática 
Arteria hepática común, originada del tronco celiaco dirigida hacia la derecha da sus dos ramas terminales, la arteria hepática propia y la arteria gastroduodenal que da a las pancreatoduodenales superiores y a la gastroomental derecha.
La arteria hepática propia se sitúa en el pedículo hepático delante de la vena porta y a la izquierda de la vía biliar principal entre las hojas del omento menor. Da sus ramas colaterales, la arteria gástrica derecha y la arteria cística y termina bifurcándose en una arteria hepática derecha y otra izquierda al penetrar en el porta hepático. Según Couinaud puede haber tres variaciones en el caso de la arteria hepática propia. La arteria media, la arteria izquierda originada de la gástrica izquierda y la arteria derecha que se origina de la mesentérica superior. 
La arteria hepática propia se ramifica en el parénquima de la misma forma que la vena porta, sus ramas van rodeadas por una vaina fibrosa perivascular junto con la rama de la vena porta y una del conducto biliar. Irriga a los lobulillos hepáticas y a la capsula fibrosa perivascular.
La Vena porta hepática originada en la parte media de la cara posterior del cuello del páncreas por la unión del tronco esplenomesaraico transversal y la vena mesentérica superior vertical. Esta vena esta presenta variaciones en la terminación de la vena mesentérica inferior, puede terminar en la mesentérica superior, en la vena esplénica o en la vena porta. Aparte de originarse del tronco esplenomesaraico y la vena mesentérica superior puede formarse por dos venas variables en su terminación, la vena mesentérica inferior y la vena gástrica izquierda.
Se distinguen cuatro segmentos con respecto a las relaciones de la vena porta:
El segmento retropancreático, la vena está contenida en la fascia retroduodenopancreatica.
El segmento radicular, la vena asciende y está contenida en el ligamento hepatoduodenal, las vías biliares se sitúan adelante y a la derecha.
El segmento hiliar, donde la vena sebifurca en una vena hepática derecha y otra izquierda y entra en contacto con el porta hepático, este segmento es el profundo.
La vena recibe afluentes desde su origen, la vena gástrica izquierda, la vena gástrica derecha, la vena pancreatoduodenal superoposterior, la vena pilórica y las venas paraumbilicales. Y termina en una rama derecha que irriga al hígado derecho situado delante de la fisura portal principal y una rama izquierda que irriga al hígado izquierdo situado a la izquierda de la fisura portal principal.
Su división en el parénquima hepático se da de la siguiente manera:
La vena porta hepática da una rama posterior horizontal que se divide en una rama superior y otra inferior. Da una rama anterior dirigida hacia arriba y hacia atrás, también da ramas superior e inferior. La vena porta hepática izquierda tiene una porción transversa horizontal y una porción umbilical que es oblicua hacia abajo a lo largo de la fisura del ligamento redondo, termina en el receso del Rex originando una rama lateral para el lóbulo izquierdo y una medial para el cuadrado. 
Seguidamente de la división de la vena porta, el hígado se diferencia en un hígado derecho y un hígado izquierdo. El lóbulo caudado se encuentra sobre las dos ramas de la vena porta, apartado, constituye el segmento I.
Sistematización portal del hígado 
Latarjet describe una sistematización la división lateral izquierda:
El segmento II o segmento posterior lateral izquierdo irrigado por la vena lateral izquierda. El segmento III o segmento anterior lateral izquierdo irrigado por la rama izquierda del receso del Rex.
La división medial izquierda incluye el segmento IV o segmento medial izquierdo correspondiente al lóbulo cuadrado irrigado por la rama derecha del receso del Rex. La porción posterior del hígado corresponde al lóbulo caudado denominado segmento I o segmento posterior y la porción hepática derecha comprende una división medial derecha correspondiente a la vena paramediana derecha entre ellas está el segmento V o segmento anterior medial derecho, el segmento VIII o segmento posterior medial derecho y por último la división lateral derecha correspondiente a la vena lateral derecha, comprende al segmento VI o segmento anterior lateral derecho y al segmento VII o segmento posterior lateral derecho. 
La vena porta da ramas accesorias que llegan al hígado, podemos citar a las venas gastrohepaticas ubicadas en el omento menor, las venas del ligamento falciforme, las venas císticas, las venas frénicas provenientes de la parte posterior del diafragma que llegan por los ligamentos triangulares y el ligamento coronario y las venas parahiliares (Couinaud) se unen al arco pancreatoduodenal superoposterior.
La vena umbilical antes del nacimiento y hasta su ligadura lleva sangre oxigenada al hígado, penetra por el foramen umbilical y llega hasta la fisura del ligamento redondo donde se divide en dos ramas, una derecha que desemboca en la rama izquierda de la vena porta y una rama posterior, termina en la parte media de la vena cava inferior y forma el conducto venoso de Arancio. Cuando se oblitera, después del nacimiento constituye el ligamento redondo del hígado. La vena umbilical suele estar acompañada por las venas paraumbilicales.
Las venas hepáticas drenan toda la sangre venosa proveniente de los lobulillos hepáticas a la vena cava inferior ubicada en la parte media del área desnuda del hígado, constituye la circulación de retorno del hígado. Las venas se dividen en un grupo inferior que drena al lóbulo caudado o segmento I y un grupo superior que drena al resto del hígado, compuesto por tres venas:
La vena hepática izquierda, que drena al lóbulo izquierdo por medio de una raíz transversal posterior al segmento ll y una raíz anterosuperior, que drena al segmento III. La vena hepática derecha, que drena al lóbulo cuadrado (segmento IV) y a fluentes de los segmentos V y VIII. La vena hepática derecha se origina por dos venas que vienen de los segmentos V y VI y recibe afluentes de los segmentos VI y VII a la derecha y a la izquierda, afluentes de los segmentos V y VIII. 
Según Rouviere la distribución de las venas hepáticas se da en dos grupos, mayores y menores. Las venas mayores que son, derecha, intermedia e izquierda, en ocasiones solo dos; izquierda y derecha. La vena hepática derecha drena el lóbulo derecho, la intermedia drena al lóbulo caudado y la izquierda al lóbulo izquierdo, las venas hepáticas derecha e izquierda reciben sangre de los lóbulos cuadrado y caudado. El grupo de las venas menores son como veinte y drenan la parte inferior de la vena cava inferior. 
La distribución portal se da en cinco divisiones, una correspondiente al lóbulo caudado situada encima de las ramas hepáticas, las cuatro restantes corresponden a dos mediales y dos laterales que forman las porciones hepáticas derecha e izquierda, los cuales se vuelven a dividir en ocho segmentos, los cuales se enumeran en la cara diafragmática y alrededor del porta hepático en sentido inverso al de una aguja de reloj.
Linfáticos del Hígado 
Estos vasos están divididos en colectores superficiales y periféricos. Los colectores superficiales son subperitoneales, en la cara diafragmática a la derecha los vasos altos van al porta hepático contorneando el borde inferior del hígado, los bajos van por la parte posterior de esta cara, en dirección al ligamento coronario, los medios en dirección ligamento falciforme. En la zona medial se encuentra con las vías del ligamento falciforme y las vías hiliares. En izquierda los vasos linfáticos van hacia la región celiaca y en la porción posterior las vías subdiafragmaticas van hacia la región celiaca y la diafragmática hasta los linfáticos torácicos.
En la cara visceral son ascendentes y descendentes. Las vías ascendentes van hacia el mediastino siguiendo a la vena cava inferior atravesando el diafragma con la última. Las descendentes se reúnen en el porta hepático, son los nodos linfáticos de la raíz hepático.
Rouviere también menciona que los linfáticos del hígado de distribuyen en superficiales y profundos. Los vasos linfáticos superficiales provienen de los espacios interlobulillares y discurren en la superficie del órgano profundo al peritoneo. Entre los superficiales, se encuentran los vasos linfáticos posteriores de la cara diafragmática, aferentes de los nódulos linfáticos aórticos laterales. Los vasos linfáticos superiores de la cara diafragmática se dirigen al ligamento falciforme y los superficiales de la cara visceral, drenan en a los nódulos linfáticos hepáticos.
En cuanto a los vasos linfáticos profundos, se originan en el parénquima hepático, estos siguen la disposición de las arterias hepáticas, los conductillos biliares y ramificaciones de la vena porta envueltos en la capsula fibrosa perivascular, drenan los nódulos linfáticos hepáticos. Otros acompañan a las venas hepáticas hasta la vena cava inferior y terminan alrededor de ella en el tórax, superior al diafragma (Sappey). 
Nervios del Hígado 
El hígado recibe su inervación por el plexo celiaco, del nervio vago izquierdo y también del nervio frénico derecho por medio del plexo frénico.
Son nervios mixtos, nervios simpáticos y parasimpáticos del sistema nervioso autónomo, excepto los ramos hepáticos que provienen del tronco vagal anterior (nervio vago izquierdo). Se distinguen un plexo anterior y plexo posterior.
El plexo anterior se orienta alrededor de la arteria hepática común, se prolonga para continuarse con la arteria hepática propia, este plexo penetra en el porta hepático y envía ramas a la vesícula y vías biliares, ya dentro del hígado se distribuye en el hígado derecho y el hígado izquierdo. El plexo posterior va desde la parte derecha del tronco celiaco hasta la vía biliar principal a la que llega por la cara posterior de la vena porta, ya en la vía biliar principal se individualiza como el nervio posterior del colédoco y se comunica con el plexo anterior. Los ramos hepáticos provenientes del tronco vagal anterior, se originan cerca del cardias y sedirigen a la derecha para llegar al porta hepático por el omento menor, comunicándose también con el plexo anterior. La disposición de los nervios es idéntica a las arterias pero no dependen de ellas.
Composición Histológica 
Los componentes histológicos estructurales según Ross (5) son, el parénquima hepático, compuesto por cordones de hepatocitos anastomosados, un estroma de tejido conectivo con sinusoides hepáticos que desembocan en la vena central y los espacios comprendidos entre el endotelio de las sinusoides y los hepatocitos llamado, espacio perisinusoidal de Disse.
La estructura del hígado puede describirse de tres formas: el lobulillo clásico, el lobulillo portal y el acino hepático.
Los lobulillos están formados por los cordones anastomosados de hepatocitos, sinusoides, una vena central y triadas portales (rama de la vena porta, arteria hepática y un conductillo biliar) envueltas en una capsula perivascular. El lobulillo clásico de forma hexagonal se limita en los ángulos periféricos por las triadas portales y en el centro por la vena central. El lobulillo portal, de forma triangular, se limita por tres venas centrales y una triada portal en el centro y el acino hepático de forma romboidal ubicado entre un eje menor y mayor cuenta con tres zonas, la zona 1, más cercana al eje menor, la zona 2 intermedia y la zona 3 es la más lejana al eje menor y más cercana a la vena central. 
Este hígado se encuentra rodeado por una capsula fibrosa de tejido conectivo llamada Capsula de Glisson, corresponde a la serosa del órgano. Excepto en donde el hígado de adhiere a la pared abdominal o al diafragma.
Casi el 75% de la irrigación hepática proviene de la vena porta, esta sangre proviene del tubo digestivo y otros órganos abdominales como el bazo y páncreas. Al ser el primer órgano expuesto a sustratos metabólicos y sustancias nutritivas, también es el más expuesto a agentes tóxicos que se han absorbido. A la arteria hepática le corresponde el 25% restante de la irrigación. La sangre de ambas vías se mezcla antes de irrigar al parénquima hepático, hepatocitos y sinusoides. 
Traumatismos hepáticos 
En nuestro país, la mayoría de los traumatismos hepáticos (TH) son dados por accidentes de tránsito, también por agresiones físicas o caídas accidentales. El hígado es el órgano más afectado debido a su constitución blanda, los síntomas que presenta el paciente dependen directamente del grado de lesión y la gravedad del traumatismo a nivel abdominal ya que, el hecho de que el paciente no presente síntomas, no descarta el posible TH,
Los síntomas generales suelen ser el peritonismo, dolor abdominal y shock. En caso de no presentar estos síntomas, se realizan estudios de imágenes para el diagnóstico exacto de una lesión a nivel hepático y su magnitud.
Para las exploraciones diagnosticas se debe tener en cuenta el estado hemodinámico del paciente, si está estable se realizara una tomografía computarizada TC para el diagnóstico, y si esta hemodinamicamente inestable se puede observar por medio de una Ecografía Abdominal.
El manejo en estos casos puede ser, quirúrgico y no quirúrgico (6). Debido a la alta tasa de mortalidad debido a la maniobra hemostática del hígado de Pringle se planteó el manejo no operatorio (MNO), el cual fue utilizado al principio para lesiones hepáticas menores hasta que lo aplicaron para lesiones más graves, dependiendo del estado del paciente se ha demostrado que la tasa de efectividad es de 80% a 100%. Los criterios necesarios para este tipo de manejo incluyen, la hemodinámica estable del paciente y descartar lesiones de otros órganos que requieran una intervención quirúrgica. 
Algunos factores como la edad, presión arterial, necesidad de trasfusiones sanguíneas o la cifra de la hemoglobina pueden requerir un manejo quirúrgico, el cual se lleva a cabo por la falla del MNO, con pacientes hemodinamicamente inestables y con lesiones hepáticas graves. 
La incisión adecuada en este tipo de casos es la laparotomía media, para una mejor exposición de los cuadrantes abdominales y la ampliación subcostal derecha para una mejor vista y acceso al hígado. 
Podemos mencionar dos tipos de abordaje quirúrgico: el packing hepático, cirugía de control de daños y la cirugía definitiva. 
Ante un sangrado hepático lo primero a realizar sería una compresión hepática con un packing, si esto no reduce el sangrado, se debe proceder a realizar la maniobra de Pringle que implica el cierre del pedículo hepático durante un tiempo determinado. Si esta maniobra tampoco resulta, se debe sospechar de una lesión vascular, identificar el sangrado y realizar una sutura hemostática, de no poder realizarse se debe optar por una cirugía de control de daños.
En el 80% de los pacientes, el packing ha resultado como un buen método para detener las hemorragias hepáticas y la clave para la correcta cirugía de control de daños. Lo recomendado es un six packing, la compresión hepática con seis compresas entre el diafragma, la pared abdominal y costal hasta que el paciente este estable y retirarse a las 72 horas para prevenir infecciones, además, se debe evitar un packing excesivo para no comprimir la vena cava inferior y que se produzca un síndrome compartimental. 
Luego, si el sangrado ceso después de retirar el packing no se realiza otro acto quirúrgico, sin embargo, si la hemorragia no para se debe observar mejor el origen con la maniobra de Pringle y teniendo en cuenta el estado actual del paciente se realiza una cirugía definitiva hepatectomia o segmentectomia. 
Generalmente la hepatectomia se practica en traumatismos por arma de fuego que provoca una herida difícil de controlar a causa de la destrucción del parénquima, para ello, la maniobra se realiza bajo la de Pringle seccionando la parte del parénquima afectada para llegar al origen del sangrado y hacer las maniobras hemostáticas. En cuanto a la herida que dejo dos orificios en el parénquima, lo ideal sería realizar una sutura en ambos extremos y controlar si no se produce un hematoma expansivo.
La ligadura de la arteria hepática dejo de utilizarse porque se asocia a un infarto hepático en el contexto de un paciente hipovolémico, también en caso de lesiones vasculares con origen en la vena cava la oclusión total vascular por medio del cierre de la triada portal para la sutura hemostática. El abordaje de TH ha cambiado en los últimos años pasando del abordaje quirúrgico sistemático a MNO con buenos resultados. Hay que tener siempre en cuenta los criterios para este tipo de tratamientos y el manejo en caso de que no llegue a evolucionar de forma positiva.
 					Conclusión 
En conclusión recalcamos la importancia del estudio exhaustivo del hígado para posterior facilidad en el diagnóstico de patologías, abordaje quirúrgico, exploración anatómica, funcional e instrumental, procedimientos radiológicos, punciones y tratamientos.
Con el conocimiento se asegura la capacidad de realizar las maniobras quirúrgicas con mayor precisión y seguridad en la práctica, y así garantizamos menos riesgos de mortalidad en un traumatismo hepático. Así mismo, una regeneración segura de la glándula en caso de alguna cirugía definitiva.
Bibliografía
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