INFECCI_N DEL TRACTO URINARIO EN LA INFANCIA

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INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA INFANCIA
Dra. Sandra Moreno
Introducción
Es una de las infecciones bacterianas mas frecuentes (2a después de las infecciones respiratorias)
De difícil diagnostico en niños pequeños y lactantes
Introducción
Es importante llegar a un diagnostico certero por que:
Puede ser manifestación de una malformación urinaria subyacente
Pueden llevar a progresiva perdida de la función renal
DEFINICIÓN
Colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos.
BACTERIURIA 
Bact .en orina BACTERIURIA 
 SIGNIFICATIVA 
 >105 bact/ml orina BACTERIURIA 
 ASINTOMÁTICA
 BACTERIURIA
 SINTOMÁTICA
 con las distintas 	 					 formas clínicas
La morbilidad y la mortalidad de Infecciones del tracto urinario (ITU) siguen siendo en gran medida, a pesar de la aparición de muchos agentes antibacterianos eficaces.
Estas infecciones siguen representando alrededor del 20% de todas las visitas pediátricas, y la ITU "crónicas" son una causa importante de insuficiencia renal, es decir, aquellos pacientes pediátricos que requieren tratamiento de reemplazo renal temprana o tardía (diálisis peritoneal continua ambulatoria - DPCA, hemodiálisis y trasplante renal).
Por lo tanto, infecciones del tracto urinario juegan un papel destacado en nefrología pediátrica. 
Introducción:
Bacteriuria: la existencia de bacterias en la orina. Normalmente, la orina de la vejiga es estéril. La bacteriuria puede ser debido a una infección o contaminación de la muestra de orina.
Bacteriuria Significativa, la expresión se utiliza para diferenciar la bacteriuria real de la infección producida por la contaminación. El umbral para la bacteriuria significativa utilizado tradicionalmente es de 100,000 o más unidades formadoras de colonias (UFC) / ml de orina emitida.
Bacteriuria Asintomática: se refiere a la bacteriuria significativa en pacientes sin síntomas relacionados con el tracto urinario. Es más frecuente en niñas mayores 10 años.
TÉRMINOS
Cistitis: es una infección localizada en la vejiga urinaria, con síntomas: disuria, polaquiuria y urgencia, sin embargo, los mismos síntomas se pueden observar en los procesos inflamatorios en la uretra y vagina en la ausencia de infección.
URETRA SÍNDROME AGUDO: Los pacientes con disuria, frecuencia y urgencia, pero sin bacteriuria significativa en una muestra de orina emitida, se describen como que sufren de síndrome uretral agudo.
TÉRMINOS
Pielonefritis Aguda: síndrome caracterizado por la presencia de dolor localizado en la región del flanco o lumbar, con síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos y postración. Es causada por la infección del parénquima renal y sistema colector, y es a menudo complicada por bacterienemia.
Pielonefritis Crónica: es el resultado de la inflamación crónica y progresiva de los túbulos renales intersticiales. 
El término sugiere que los aspectos patológicos del riñón (fibrosis, retracción y daño renal) se producen como resultado de la IU recurrente.
TÉRMINOS
Reflujo Intrarrenal: se caracteriza por el reflujo del medio de contraste dentro de la pelvis renal a la recogida de los conductos en los niños con reflujo vesico ureteral severa.
Recaída: se define una recaída como la reaparición de la bacteriuria IU por el mismo microorganismo previamente aislado y extinguido del tracto urinario la semana. Recurrencia se presenta en aproximadamente 6 semanas después de la finalización del tratamiento.
Reinfección: es la recurrencia de la bacteriuria después de completar el tratamiento de la infección del tracto urinario. Reinfección significa un defecto en los mecanismos de defensa del huésped.
PERSISTENCIA: consiste en que la situación que persiste para la bacteriuria y la infección urinaria después del tratamiento.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO 
ETIOLOGIA
El 95% de las infecciones están producidas por E. coli es el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. 
Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños varones.
 Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas.
I.T.U. PATOGENIA
Resultado de la interacción o disbalance entre:
A) Factores de virulencia bacteriana
B) Factores biológicos y de comportamiento 
 del huésped, que se oponen a los mec. de defensa
VÍAS DE ACCESO:
1) ASCENDENTE 2) HEMATÓGENA 3) LINFÁTICA
Uretra ant. colonizada por bact. Desde cualquier foco infec. Rara
+ comùn en mujer × uretra corta por bacteriemia.
1 cateterización de vejiga: 1% IU Riñón: frecuente sitio de 
Contaminación desde el área peri- abscesos en ptes. con EI
neal o bacteriemia por Stf. 
Por lejos la vía más frecuente
Manifestaciones clínicas 
Síntomas y Signos.
En los estudios en atención primaria, los signos mas frecuentes son disuria y poliaquiuria (evidencia limitada)
En hospitalizados, los signos son fiebre, irritabilidad, decaimiento y síntomas gastrointestinales.
Es mas frecuente en fiebre sin foco que con foco claro
MANIFESTACIONES CLINICAS
Periodo Neonatal.
Mala ganancia de peso.
Inestabilidad de la Temperatura.
Pobre succión.
Irritabilidad, vómitos.
Distensión abdominal.
Ictericia.
Sepsis con hemocultivo (+)30%.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Lactantes.
FIEBRE
IRRITABILIDAD
VOMITOS
DIARREA
ICTERICIA
DISTENSION ABDOMINAL
RECHAZO A LOS ALIMENTOS.
MAL ESTADO GENERAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Pre-escolares - Escolares
Disuria pero puede verse en Vaginitis, uretritis, oxiuriasis.
Polaquiuria, urgencia para miccionar.
Incontinencia urinaria.
Dolor en flanco.
Fiebre y escalofríos.
Puño Percusión lumbar (+).
OTRAS MANIFESTACIONES
HEMATURIA MACROSCOPICA.
HIPERTENSION ARTERIAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
SINDROME FEBRIL EN NIÑAS.
Manejo Actual
Sospecha clínica: Según la edad:
Recién nacido: aspecto séptico, con fiebre o hipotermia, rechazo alimentario
Lactantes: fiebre, signos de enfermedad sistémica. 
Preescolares y escolares: Disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical
Manejo Actual
Confirmación diagnostica:
Obtención de muestra por segundo chorro en niños mayores que controlen esfínter
En lactantes, de usarse bolsa recolectora, debe cambiarse cada 30 minutos. En hospitalizados por cateterismo vesical o punción suprapúbica
Manejo Actual
Confirmación diagnostica:
Examen de orina o sedimento de orina alterados
Urocultivo como diagnostico definitivo
Obtención de muestra
NEONATOS: Punción suprapubica o cateterismo vesical.(urocultivo).
LACTANTES: Punción suprapubica o cateterismo vesical.(urocultivo).
PREESCOLARES-ESCOLARES: Chorro medio.
Bolsa colectora para seguimiento, control y manejo ambulatorio. Debe cambiarse cada 30 minutos.
Punción suprapubica y cateterismo para todo paciente hospitalizado.
Bolsa recolectora
Revisión sistemática con 3 estudios, 1 comparado con sondeo y 2 con punción
Resultados muy variables, sensibilidad fluctúa entre 50% y 100%. Los datos son insuficientes para obtener conclusiones
Análisis de orina
Dos tipos de análisis: inmediatos (tiras, examen microscópico), y tardíos (Urocultivo)
Examen de orina
La Muestra debe ser lo mas fresca posible.
Debe ser guardada en refrigeración no mas de 30 minutos.
Sospecha cuando hay piuria> 10 células x campo en una muestra centrifugada vista a 400 aumentos.
BONC. (+) muestra obtenida por punción supra pubica(1-2 gérmenesa 1000 A.).
Diagnostico
Modo:
Orina del chorro medio: Hombres, mujeres y niños con control de esfínteres (Mínimo 5-10 ml).
>100000 UFC/ml Polimicrobiana, clinica, y 2 cultivos + iguales.
Por sonda: >50000 UFC/ML.
Punción suprapúbica: Neonatos con patologia grave (anaerobios, micoplasma, clamidias, diagnostico dudoso); con vejiga llena: una o dos horas sin orinar. Antisepsia con alcohol yodado. >1 UFC/ML.
Otras condiciones con piuria.
Deshidratación.
Vaginitis
irritación uretral y meatal.
Litiasis renal.
Nefritis intersticial
Glomerulonefritis.
Apendicitis.
Infección Urinaria
Interpretación del examen de orina.
Falsos negativos.
Tratamientos antibióticos recientes
Uso de desinfectantes locales
Gérmenes de difícil desarrollo
Interpretación del examen de orina.
Falsos positivos
Siembra no inmediata
Contaminación con deposiciones y secreciones.
Recolectores puestos más de 30 minutos.
Aseo con desinfectantes contaminados
Estrechez prepucial.
Secuencia de imagen
Ecografia.
Cistouretrografia retrogada post miccional.
Pielografia endovenosa
Gammagrafia renal con DMSA-tc99.
Radiorenograma
Urografia por rmn
TAC helicoidal
Endoscopia virtual
OBJETIVOS:
Conocer la causa de la infección urinaria.
Si presentan un riesgo de insuficiencia renal.
Evaluar los factores de riesgo tales como reflujo vesicoureteral u obstrucción ureteral.
Planificar el tratamiento más adecuado y predecir el pronóstico.
EVALUACIÓN DEL TRACTO URINARIO
MICROBIOLÓGICOS:
Recolección, Transporte y Conservación de la muestra de orina al laboratorio son esenciales para el diagnóstico y tratamiento de la infección del tracto urinario.
Urinoscopia (inspección visual de la prueba de orina fresca).
Microscopía (presencia de piuria, hematuria).
Cultivo de orina , que evaluará a 48 horas.
Estas pruebas dará el diagnóstico y tratamiento de la infección.
MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
Proteína C reactiva, VSG y el recuento de sangre en casos con inflamación del parénquima sospecha (pielonefritis) y / o signos clínicos de septicemia, así como los electrolitos séricos y la creatinina.
 IMAGEN - Los objetivos del estudio Foto son tres:
1-Descubrir la presencia de cualquier anormalidad Urológica.
2-Identificar los pacientes que la injuria renal crónica y la cicatrización, resultante de una infección, no tenga sido trata adecuadamente.
3-Ayudar en el diagnóstico de pielonefritis aguda.
OTRAS PRUEBAS
NIÑOS: es importante para excluir: obstrucción en los uréteres, reflujo vesicoureteral y confirmar que sus riñones son normales.
Ecografía de las vías urinarias
Cistouretrografía miccional
Radiografías abdominales
NIÑOS ENTRE 1 Y 5 AÑOS: después de la confirmación de cultivo, se tiene:
Ecografía del tracto urinario
Cistouretrografía miccional
PLAN DE INVESTIGACIÓN DE IMÁGENES:
NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS - Los niños de esta edad es menos probable que después de una infección del tracto urinario desarrollar deterioro del tejido renal, por lo tanto, sólo necesita una ecografía del tracto urinario en la evaluación inicial.
NOTA: Cualquiera de los anteriores, si hay alguna anormalidad detectada, petición urgente:
Urografía Excretora
Los niños con problemas urinarios pueden desarrollar infecciones frecuentes del tracto urinario, especialmente aquellos que sufren de la inestabilidad de la vejiga, a veces hay necesidad de un estudio urodinámico. 
Tratamiento
Decisiones inmediatas 
La demora en iniciar tratamiento aumenta la frecuencia de daño renal.
Hospitalización si es necesario
Tratamiento antibiótico adecuado de acuerdo a sensibilidad local.
Tratamiento
HOSPITALIZAR A TODOS LOS NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS CON ESTADO FEBRIL PARA TRATAMIENTO PARENTERAL CON:
DESHIDRATACIÓN
ESTADO TOXICO
SOSPECHA DE PÍELO NEFRITIS
INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL
ANOMALÍAS EN LAS VÍAS URINARIAS 
Tratamiento
PIELONEFRITIS: 
 EL PACIENTE DEBE HOSPITALIZARSE SI HAY ESTADO TOXICO
TRATAMIENTO PARENTERAL, MONITORIZACIÓN DE CREATININA SERICA
 NO DEBE USARSE NITROFURANTOINA, ÁCIDO NALIDIXICO.
 RECULTIVARSE A LAS 72 HORAS DE INICIADO TTO.
DURACIÓN DE LA TERAPIA X 10-14 DÍAS.
Cobertura antibiótica.
LACTANTE MENOR(<3 MESES) 
INICIALMENTE AMINOGLUCOSIDO PARENTERAL MAS CEFALOSPORINA III O DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL. 
LUEGO CONTINUAR CON MONOTERAPIA DE ACUERDO A SENSIBILIDAD DE UROCULTIVO INICIAL 
ANTES DE RETIRAR VÍA PARENTERAL ASEGURARSE TOLERANCIA ORAL Y DISPONIBILIDAD DEL MEDICAMENTO.
DEBEN HOSPÌTALIZARSE TODOS .
Cobertura antibiótica.
LACTANTE MAYOR(HASTA 2 AÑOS): 
INICIALMENTE CON MONOTERAPIA CON AMINO GLUCÓSIDO
 LUEGO CONTINUAR CON TERAPIA POR VÍA ORAL DE ACUERDO A SENSIBILIDAD DEL UROCULTIVO INICIAL. 
ANTES DE RETIRAR VÍA PARENTERAL ASEGURARSE TOLERANCIA ORAL Y DISPONIBILIDAD DEL MEDICAMENTO.
TRATAMIENTO DE ITU EN NIÑOS.
PRE-ESCOLAR -ESCOLAR: MONOTERAPIA CON AMINOGLUCOSIDO PARENTERAL O CEFALOSPORINA DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL.
CISTITIS: MANEJO AMBULATORIO, TTO VÍA ORAL POR 10 DÍAS. NITROFURANTOINA, CEFALOSPORINA VIA ORAL DE PRIMERA, GENERACIÓN
El propósito de cualquier régimen de la Eliminación de la infección consisten en:
Evaluar los síntomas.
Prevenir la recurrencia y prevenir o limitar la insuficiencia renal.
Orientación del éxito a largo plazo alcanzado por un cuidadoso seguimiento.
La identificación de la causa de la infección para prevenir la recurrencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la infección urinaria aguda por lo general no presenta ningún problema hasta cuatro puntos principales se destacan:
El establecimiento de un diagnóstico o al menos tomar una muestra de orina para un cultivo y microscopía (GRAM) antes de administrar antibióticos;
Erradicar la infección lo más rápidamente posible por la rápida introducción de la eficaz antibacteriano y excluir otras infecciones bacterianas graves, como la meningitis debe ser excluido;
Mantenga a los niños bajo observación clínica estricta y para asegurar el tratamiento microbiológico ha sido adecuada y eficaz;
Investigar adecuadamente la primera infección.
Una de las preguntas que se hace en relación con el tratamiento de la ITU, en qué situaciones debe admitir a niños con un diagnóstico confirmado de infección del tracto urinario, creemos que hay necesidad de exponer a continuación.
Edad del niño (recién nacidos y niños mayores de 3 meses;
Severidad de la Enfermedad (urosepsis, procesos obstructivos)
Hogares circunstancias, o niños con síntomas de:
Las convulsiones febriles
Dolor abdominal intenso y fiebre
La diarrea y los vómitos prolongados
Pielonefritis aguda (fiebre alta, escalofríos, con o sin síntomas urinarios).
Pielonefritis aguda y febril, infección urinaria.
ITU con cistitis o los síntomas urinarios (disuria, frecuencia de incontinencia urinaria y urgencia).
MEDIDAS GENERALES: éstos implican.
Individualizado de la ingesta de líquidos (pacientes con trastornos del patrón de orina - Vejiga hiperactiva - puede empeorar cuando comen un montón de líquidos):
Orinar correcta
Mantenimiento y control de los hábitos intestinales con alimentos ricos en fibra, especialmente en pacientes con infección del tracto urinario asociadas con vejiga neurógena y disfunción de la vejiga.
Infección Urinaria SINTOMÁTICA
	En el tratamiento de la IU sintomática, se debe considerar :
Tratamiento antimicrobiano
Cuando se prescriba un antimicrobiano en particular, debemos considerar los siguientes elementos en la elección de la que será la más adecuada para el paciente:
Concentración urinaria
Efectos secundarios
Efectos ecológicos para la flora intestinal
Costo
OJO: Escherichia coli son responsables de más del 70% de las causas de la ITU y la gran mayoría es sensible a utilizar antibióticos de uso común (Nitrofurantoína). 
Cuando el antibiótico parece ser sensible, puede ser preferible a los medicamentos orales, tales como: 
Nitrofuratoina (Hantina:25mg=5ml): 7mg/Kg/dia 3 a 4x/dia, VO.
Ácido nalidíxico (Wintomylon:250=5ml): 50 mg/kg/d, VO, 4x
Cefalexina (Keflex): de 50 a 100mg/kg/d, VO 4x.
SMT(Sulfametoxazol)+ TMP(Trimetoprim) (Bactrim, Infectrim:200+40mg=5ml): 40 mg/8mg/Kg, VO, 2x.
Ceflacor (Ceclor:250mg=5ml): 20 a 40mg/kg/dia VO, 3x.
Todos estos medicamentos son prescritos por un período de 7 a 10 días.
El uso de drogas por vía parenteral se limitará a los casos: 
No hay respuesta a los antibióticos orales.
Pielonefritis aguda.
IU presente en los recién nacidos, lactantes menores de 3 meses.
La presencia de urosepsis y aquellos pacientes con alteraciones severas del tracto urinario, se da preferencia a:
Aminoglucósidos (amikacina): 15mg/Kg/dia IV, IM, 2 x al día o 3 x.
Cefalosporinas:
	Cefazolina (Kefazol): 25 a 100mg/kg/d, IM / EV 8/8h.
	Cetriaxona (Rocefin): de 50 a 100 mg / día - 1X/2X, EV, IM.
Se receta estos medicamentos durante 10 días.
En los niños neurológicamente normales, que se presentan clínicamente con IU recurrente y combinaciones de incontinencia urinaria durante el día y / o de la noche se identifico alteraciones funcionales de la micción, que son factores importantes en el mantenimiento ITU.
1-Hiperactividad del detrusor: se instala en los niños, contracciones del detrusor alteradas y para mantener la continencia urinaria hay aumento de la contracción voluntaria del esfínter externo. En tales casos, la capacidad de la vejiga es pequeña o normal y sin orina residual.
TRASTORNO URINARIO
Diagnóstico y Tratamiento
2-Hiperactividad del esfínter - se desarrolla en los niños, que se orinan en contra de una presión anormalmente alta de las actividades coordinadas de la contracción del detrusor y la relajación del esfínter externo. En general, la capacidad de la vejiga es mayor, hay orina residual y existen diversos grados de trabeculación de la vejiga.
3-Formulario de la Asociación Mixta - es el más común.
Es de suma importancia para identificar la presencia de trastornos funcionales y el instituto de terapias apropiadas. 
Deben guiarse en estos niños un Programa de Rehabilitación de la vejiga, que consiste en la micción programada regularmente, intervalos frecuentes al principio y progresivamente con el aumento de la orina de la vejiga completa con una relajación adecuada del esfínter y el perineo. 
Es el mantenimiento durante períodos prolongados (de 6 a 12 meses), dosis más bajas de antimicrobianos. 
Las indicaciones de quimioprofilaxis:
Después de la erradicación de la ITU, hasta completar las vías urinarias.
Los pacientes con reflujo vesicoureteral primario, menores de 5 años de edad.
La presencia de flujo vesicoureteral primario en niños mayores de 5 años con episodios recurrentes de ITU sintomática.
En el postoperatorio y la corrección previa de la patología obstructiva urinaria.
Los niños con tracto urinario normal, pero con episodios recurrentes de ITU sintomática.
En los niños con diagnóstico en el útero de malformaciones del tracto urinario hasta que se complete la investigación.
Quimioprofilaxis
Tratamiento profilactico
	Fármaco 	Dosificación 
	Amoxicilinaa 	10 mg/Kg/dia
	Trimetoprim 	2 mg/Kg/día 
	Cotrimoxazol 	TMP 2 mg/ SMZ 5 a 10 mg/Kg/día o días alternos 
	  	TMP 5 mg /SMZ 25 mg/Kg/ 2 veces por semana 
	Nitrofurantoína 	1-2 mg/Kg/día. 
	Ácido nalidíxico 	10-15 mg/Kg/12 horas 
	Cefadroxilo 	3-5 mg/Kg/día 
	Ciprofloxacina 	1 mg/Kg/día 
Nitrofurantoína - 1 a 2 mg / kg, vía oral diariamente por la noche. 
Está contraindicada:
En recién nacidos
En pacientes con insuficiencia renal
Sulfametoxazol + trimetoprim (SMT / TMP) - 1 a 2 mg / kg dosis única de PO en la noche o en la dosis de 5 a 10 mg / kg VO SMT.
Amoxicilina o Cefalexina - 125 a 250 mg por vía oral de dosis única por la noche.
Especialmente cuando existe contraindicación para el uso de nitrofurantoína y asociación SMT / TMP.
El período mínimo de la quimioprofilaxis es de 6 a 12 meses.
Drogas usadas en el tratamiento Quimioprofilaxis de IU
CIRCUNCISIÓN
Ha indicado su realización sistemática de los recién nacidos y lactantes con infección del tracto urinario y / o anomalías del tracto urinario, tales como vesicoureteral de uretra posterior y la vejiga neurogénica, que cursa con infección del tracto urinario.
OTRAS MEDIDAS coadyuvante
Junto con la terapia antimicrobiana se recomienda:
1. Control Oxiuriasis en las niñas.
2. Desinfección de los genitales no debe ir más allá de las recomendaciones, normal, excepto cuando las niñas Higiene post-defecación se lleva a cabo en la dirección opuesta a la vagina.
3. La ingesta de líquidos para asegurar buen flujo de orina.
4. Evite, en las niñas, el uso de Nailon en ropa interior y baño con jabón de burbujas.
5. En los casos de reflujo, anime a su hijo a practicar siempre la micción doble o triple para evitar residual de orina.
6. Control de estreñimiento.
SEGUIMIENTO
Conducta periódico de Uruculturas en niños sin anomalías anatómicas y funcionales del sistema urinario.
Urocultivos trimestrales hasta completar 12 meses de edad.
Cultivos de orina cada seis meses hasta la finalización de 3 años de edad.
Urocultivo anualmente hasta completar 5 años de edad.
Después de sólo su sospecha, como lo demuestran las vías urinarias clínica.
Gracias !!!!!!!