Pelavski-51-31Maig12

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Andrés Pelavski Atlas
Anestesiología y reanimación
Hospital Universitario Vall 
d´Hebron
Barcelona
Anemia y Transfusión en la Cuarta Edad
WHO
3º edad (65-85)
4º edad (>85)
Infant
Schoolboy
Lover
Soldier
Justice
Lean & slipper’d pantaloon
Second Childness & mere oblivion
sans teeth, sans eyes, sans taste, 
sans everything. As you like it, 
II.7.139-167
Pueritia (hasta 15)
Adulescentia (15-30)
Juventus (30-45)
Seniores (45-60)
Senectus (+60)
maturitate tempestiva quasi vietum et 
caducum, quod ferendum est molliter 
sapienti. De senectute 5
Introducción
Introducción
•Aumento en la esperanza de vida
•Envejecimiento de la población
•Segmento poblacional más desarrollado 
en los últimos años: Individuos >85 años 
(4º edad)
Problemas: 
•Se trata a estos pacientes sobre la base 
de estudios y resultados extrapolados de 
poblaciones más jóvenes (y más sanas)
Objetivo:
• Revisar las cuestiones relacionadas con la 
política transfusional en 4º edad
• Concentrarnos en la evidencia científica 
existente en estos pacientes, tratando de evitar 
las extrapolaciones
Introducción
→Envejecimiento
→Anemia - Anemia perioperatoria
→Transfusiones 
→Nuestra experiencia
Introducción
• Pérdida de entropía: capacidad de generar energía
• Pérdida de la fractalidad: capacidad de ramificación y 
subdivisión en unidades menores
• Pérdida de la homeostasis: capacidad de recuperar las 
condiciones basales después del estrés.(TA, glicemia, cortisol, etc)
Fractales estructurales: arbol 
bronquial, sistema circulatorio, 
sistema nervioso, etc
Fractales dinámicos: maduración y 
diferenciación partir de células 
pluripotenciales
Anemia Transfusión
Envejecimiento
Experiencia HVH
Definición Biológica Definición Clínica
Comprehensive Geriatric Assessment:
•Fragilidad
•Dependencia
•Disminución de la reserva funcional
•Deterioro cognitivo
•Comorbilidades/Polifarmacia
A nivel analítico: 
•Aumento de los marcadores inflamatorios
Anemia Transfusión
Envejecimiento
Definición Biológica Definición Clínica
Experiencia HVH
♂ ♀
WHO (1958) 13.0 12.0
NHANES III (1994) 13.8 12.2
Scripps-Kaiser (2006) 13.7 12.3
Mayo Clinic (2007) 13.2 12.0
• La población anciana está subrepresentada en todas estas 
definiciones Beghé 2004 Am J Med 116 (7a)
• No está claro que deba mantenerse criterios diagnósticos 
diferentes según el sexo en > 65 años. Steensma 2007 Mayo Clin Proc 82(8)
Anemia
Transfusión
Definición Prevalencia
Experiencia HVH
Consecuencias Take-home messageFisiopatología
Envejecimiento
Anemia
Transfusión
Definición Prevalencia Consecuencias
Envejecimiento Experiencia HVH
Fisiopatología Take-home message
• 1/3 carenciales (Fe, vit 
B12-Ac fólico,Cu)
• 1/3 Inflamación crónica 
(déficit relativo de Epo), 
IRC (déficit absoluto de 
EPO) 
• 1/3 causa desconocida
Eisenstaedt 2006 Blood Rev 20
Etiología
Anemia
Hipoxia
↓energía
↓síntesis 
Proteínas
sarcopenia
debilidad
comorbilidades 
dependencia
fragilidad
Citoquinas 
inflamatorias 
catabólicas 
IL-6
Fisiopatología
Población Prevalencia*
Guralnik
Blood 2004; Oct 15(104)
EEUU. (Prospectivo, multicéntrico a 
nivel nacional)
Ancianos >85 de la comunidad
26%♀ 20% ♂
Izaks
JAMA 1999, 281(17)
Holanda. (Prospectivo, Leiden)
1016 ancianos >85 de la comunidad
17%♀ 28% ♂
Inelmen
Aging (Milano) 1994 2
Italia. (Multicéntrico total: 1784)
Ancianos >85 de la comunicdad 24%♀ 16% ♂
Gruson
J orthop Trauma 2002 
16(1)
EEUU (Prospectivo, New York)
395 pacientes previamente sanos- Fx 
cadera. 103 ancianos >85 54%
Anemia
Transfusión
Definición Prevalencia
Experiencia HVH
* Anemia definida según los criterios de WHO
Take-home messageConsecuenciasFisiopatología
Envejecimiento
•Anemia ➟ Deterioro cognitivo, delirium postoperatorio ?
•Anemia ➟ Calidad de vida (fatiga, dependencia) ?
•Anemia ➟ Recuperación funcional postoperatoria ?
•Anemia ➟ > Morbilidad
•Anemia ➟ > Mortalidad
Anemia
Transfusión
Definición Fisiopatolo
gía
Prevalencia Consecuencias
Experiencia HVH
Evidencia científica en pacientes ≥ 85
a mediano y largo plazo en pacientes sanos de la comunidad. 
Izaks JAMA 1999, 281(17)
a 6 y 12 meses -pero no a 3- en pacientes previamente sanos con Fx cadera. 
Gruson J orthop Trauma 2002 16(1)
a los 30-días post-IQ cirugía no cardíaca Musallam Lancet 2011 378(15)
30-días perioperatorios cirugía no cardíaca Musallam 2011 Lancet 378(15)
Take-home message
Peor deambulación en pts 75-88 años con Fx de cadera y HbpostIQ<10 g/dl
Foss 2008 Age & Ageing 37
Fisiopatología
Envejecimiento
• Se deben utilizar los mismos criterios para definir la anemia en 
la población anciana que en la población joven
Urrutia 2010 Rev Esp Geriatr Geront 45(5)
• Los criterios de la WHO resultan excesivamente permisivos. 
NHANES III y Scripps-Kaiser parecen más adecuados. Urrutia 2010 
Rev Esp Geriatr Geront 45(5)
• La anemia NO es un hecho fisiológico del envejecimiento y se 
asocia a mal pronóstico vital y funcional. Balducci 2010 Tranf Clin Biol 17
• La prevalencia de la anemia aumenta con la edad y la 4º edad 
es la más afectada. Beghé 2004 Am J Med 116(7A)
Anemia
Transfusión
Definición Take-home messagePrevalencia Consecuencias
Experiencia HVH
Fisiopatología
Envejecimiento
Anemia
Transfusión
Definición Take-home messagePrevalencia Consecuencias
Experiencia HVH
• Las anemias suelen ser leves (Hb 10-12 g/dl) y normocíticas, 
pero aún la anemia leve tiene consecuencias clínicas. Eisenstaedt 
2006 Blood Rev 20
• Siempre se debe procurar determinar la causa e intentar 
solucionarla (si es posible):
→Las anemias carenciales se pueden tratar con suplementos 
de Fe, vit B12, etc.
→ En las anemias por inflamación crónica en pacientes 
ancianos con cáncer hay que tener cuidado con la EPO por 
TVP, Benett 2008 JAMA 299(8), progresión y recurrencia tumoral
Patel 2010 Med Clin North Am 93(5). 
Envejecimiento
Fisiopatología
Anemia
Transfusión
Indicaciones Take-home message
Experiencia HVH
Introducción
No hay evidencia Clase I (estudios prospectivos 
randomizados y controlados) para pacientes en la 4º edad
Sólo hay escasos estudios clínicos con grado de 
evidencia Clase II y Clase III (que generalmente incluyen 
pacientes de 3º y 4º edad)
Las guías clínicas sólo pueden sugerir determinadas 
prácticas
Triggers Efectos
Envejecimiento
Anemia
Transfusión
Indicaciones Take-home messageTriggers Efectos
Experiencia HVH
Introducción
ASA: RBC should be usually administered when Hb 
concentration is low (e.g. > 6 g/dl in a young healthy patient)
Anesthesiol 2006, 105
Assoc. of Anaesthetists of G.Britain & Ireland: no increase in 
mortality provided the Hb concentration is kept > 8 g/dl, even in 
an elderly population. www.aagbi.org (2008)
SETS (Soc. Española de Transfusión sanguínea): Los 
pacientes ... mayores de 70 años... requieren generalmente 
valores > a 7 g/dl [post operatorios] Med Clin (Barc) 2005 10
→ Socieded navarra de salud: ...en mayores de 70 años está justificada 
la transfusión perioperatoria para aumentar Hb>8-9 g/dl.
Envejecimiento
Tipo de estudio Conclusión
Wu. N Eng J 
Med 2001 345(17)
Retrospect.: 78.974 Pt > 
65a. con IAM
Menor mortalidad en pacientes 
transfundidos con Hto 30% e inclusive 33%
Wu. Ann Surg 
2010 252(1)
Retrospect.: 239.286 Pt 
> 65a. 
Cx mayor no cardíaca
La transfusión reduce la mortalidad con 
• Hto preIQ ≤24% 
• pérdidas intraIQ > 500cc
Foss.
Transfusion 2009 
49
Prospect. Random: 120 
Pt > 65a. con Fx cadera 
Trigger Hb 8 g/dl vs. 
Hb 10 g/dl
Mayor mortalidad en el grupo restrictivo
sin diferencia en la recuperación funcional
(problemas en la randomización: grupo restrictivo > 
cantidad de pts. de ASA III)
Halm.
Transfusion 2003 
43
Prospect. Observ: 551 
Pt con Fx cadera. 
(Edad media 80a.)
Pacientes transfundidos con triggers de Hb 
≥ 10 g/dl tuvieron mejor recuperación 
funcional que con triggers < 10 g/dl.
Anemia
Transfusión
Indicaciones Take-home messageTriggers Efectos
Experiencia HVH
Introducción
Envejecimiento
AnemiaTransfusión
Indicaciones Take-home messageTriggers Efectos
Experiencia HVH
Introducción
Transfusión > morbi-mortalidad
•Glance. 2011 Anesthesiology 114
Cx no cardíaca. 10.100 Pts todas las 
edades [1 o 2 CCHH]. Retrospect.
•Murphy. 2007 Circulation 116
Cx cardíaca 2707 Pts >70. 
Retrospect.
•Rao. 2004 JAMA 292(13) 
24.112 Pts con Sdme Coronario ag.
todas las edades. Retrospect.
•Estudios ABC 2002 JAMA 288 y CRIT 2004 
Crit Care Med 16 
Pts de 145 UCIs europeas y 248 
Americanas. Prospect. observ.
En Contra
Transfusión no asociada a 
morbi-mortalidad
•Carson. 1998 JAMA 279(3)
Cx traumatológica 8787 Pt >60 Fx 
Cadera. Retrospect.
Indiferente
Transfusión < morbi-mortalidad
•Wu. 2001 N Engl J Med 345(17)
78974 Pts>65 IAM. Retrospect.
•Estudio SOAP 2008 Anesthesiology 108(1)
3147 pts todas las edades 198 UCIs 
Europeas (1º c/leucorreducción). 
Prospect. observ.
A Favor
Envejecimiento
Anemia
Transfusión
Indicaciones Take-home messageTriggers Efectos
Experiencia HVH
Introducción
“...el catálogo fiel de la Biblioteca, miles y miles de 
catálogos falsos, la demostración de la falacia de esos 
catálogos, la demostración de la falacia del catálogo 
verdadero...”
Borges JL, La biblioteca de Babel, Obras completas.1974 B.A. Emecé editores.
Envejecimiento
Anemia
Transfusión
Indicaciones Take-home messageTriggers Efectos
Experiencia HVH
Introducción
• Difícil separar los efectos de la transfusión de los efectos de la 
“necesidad de transfundir” Wallis 2011 “Disentangling anemia & 
transfusion” Transfusion 51
• Todos los estudios tienen factores de confusión no controlados 
(edad de la sangre, leucorreducción). 
•En los estudios retrospectivos con n demasiado grandes,
hallazgos clínicos insignificantes pueden cobrar significación 
estadística. Meredith 2009 J Am Coll Surg 208(5) p938
• La política transfusional perioperatoria en pacientes geriátricos 
es un campo que requiere aún mucha investigación.
Envejecimiento
• La anemia (inclusive leve) tiene consecuencias importantes en 
esta población. Balducci 2010 “Anémie, fatigue et vieillissement” Transf Clin Biol 17 
• El margen terapéutico de la transfusión es estrecho (aunque los 
triggers restrictivos parecen menos aconsejables que en 
poblaciones más jóvenes).
Anemia
Transfusión
Indicaciones Take-home messageTriggers Efectos
Experiencia HVH
Introducción
• Siempre que sea posible, es aconsejable optimizar 
preoperaotoriamente la Hb de estos pacientes
• La transfusión sanguínea se debe decidir evaluando la 
relación riesgo/beneficio individualmente en cada caso. Pape. 
2009 “Clinical evidence of Blood transfusion effectiveness” Blood Transfus 7
Envejecimiento
Anemia Transfusión
Experiencia HVH
1. Caracterizar la política transfusional en pacientes 
>90 intervenidos de urgencia de patología no 
traumática.
1.1 Determinar la incidencia de la tansfusión 
perioperatoria (índice transfusional real).
1.2 Determinar los principales factores predictores de las 
transfusiones
2. Comparar los hallazgos acerca de política transfusional 
en pacientes de la 4º edad, con pacientes en la 3º edad.
Objetivos Material y métodos Resultados Conclusiones
Envejecimiento
Anemia Transfusión
Objetivos Material y métodos
•Estudio descriptivo, observacional y prospectivo
• Pacientes: 135 pts. >90 intervenidos de Urgencia entre 2006-2011 
de cirugía no-cardíaca, no-traumática
• Variables: demográficas (sexo, edad, ASA),
comorbilidades (ACxFA, HTA, ICC, CPI, EPOC, DM, IRC, 
AIT/AVC, demencia, cancer)
transfusionales (Hb pre y post IQ, Anemia-WHO)
quirúrgicas (tipo de IQ, sangrado >500cc)
complicaciones (EAP/ICC, IAM/angina, arritmia, 
reagudización EPOC, TEP, neumonía, IRA, AVC/AIT, ITU, Hgia, 
compl. abdominal, infección herida, sepsis, mortalidad.)
• Grupo control: 135 pacientes en la 3º edad (65-84),
intervenidos de las mismas Cx durante el mismo período. 
Resultados Conclusiones
Envejecimiento
Experiencia HVH
0
20
40
60
80
100
An
ém
ico
s
Tra
ns
fun
did
os
Mujeres
Hombres
Coef. 
Regresión OR IC 95%
Anemia 1.11 3.05 1.26-7.28
Neoplasia 1.91 6.77 2.51-18.2
LPT. Exploradora 2.39 10.99 8.86-34.82
Anemia Transfusión
Objetivos Material y métodos Resultados Conclusiones
Características transfusionales en nonagenarios
Factores predictores de la transfusión
Estudio bivariable:
•Anemia no relacionada con la 
mortalidad (p 0.53)
•Pt transfundidos no 
presentaron > ASA que los no 
transfundidos
•Mayor mortalidad (p 0.01) y 
estancia hospitalaria (p<0.01) 
en pacientes transfundidos
29%
63%
8%
ASA II ASA III
ASA IV
67%
33%
Females Males
DiagnosisASA scoreGender
16%
19%
13%11%
33%
8%
Herniorraphy
Embolectomy
Exploratory Laparotomy
Cholecistectomy
Others
TUR
Envejecimiento
Experiencia HVH
55
35
35
20
25
10
Anemia Transfusión
Experiencia HVH
Objetivos Material y métodos Resultados Conclusiones
Comparación 3ª Edad- 4ª Edad
4º edad 3º edad p
Sangrado >500cc 12 (8.9) 9 (6.7) 0.54
Anemia preIQ 74 (54.8) 64 (47.4) 0.24
Pts. Transfundidos 47 (35) 46 (34) 0.97
CCHH/Pt 0.99 1.14 0.54
Hb Trigger 8.08±0.9 7.23±1.7 0.012*
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mu
jer
es
*
AS
A I
I*
AS
A I
II*
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T* IR
C
AV
C/A
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De
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ia*
Ne
op
las
ia
3º edad
4º edad
Tasa de Mortalidad
significativamente mayor 
entre pacientes 
nonagenarios (36.3%), 
que en pts en la 3º edad 
(16.3%). p 0.001*
Envejecimiento
Anemia Transfusión
Experiencia HVH
Objetivos Material y métodos Resultados Conclusiones
• Anemia, Neoplasia y LPT exploradora son factores 
independientes predictores de las transfusiones (y no la CPI, la IRC, ni 
la EPOC) 
• Los pacientes transfundidos no presentaban peores 
condiciones basales (ASA similar y similares comorbilidades) 
que los no transfundidos
• Los pacientes anémicos no presentaron peores resultados en 
términos de morbi-mortalidad que los que no lo eran (hay otro estudio 
que tampoco encontró diferencias entre pacientes anémicos y no anémicos intervenidos de 
urgencia). Wu 2007 JAMA 297
Envejecimiento
Características transfusionales en nonagenarios
Anemia Transfusión
Experiencia HVH
Objetivos Material y métodos Resultados Conclusiones
• Aunque las condiciones basales de los nonagenarios sí diferían 
de la población control, las características transfusionales fueron 
similares: ≅ proporción de pacientes transfundidos 
prevalencia de anemia pre y postoperatoria
número de CCHH por paciente
• Mayor trigger transfusional entre los nonagenarios (probablemente 
debido a las peores condiciones basales)
Envejecimiento
Comparación 3ª Edad- 4ª Edad