Guía de intervención logopédica en la disfonía infantil - Josep María Vila i Rovira

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Guía de intervención logopédica
en la disfonía infantil
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PROYECTO EDITORIAL
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Serie
GUÍAS DE INTERVENCIÓN
Director:
Carlos Gallego
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Josep M. Vila
Guía de intervención logopédica
en la disfonía infantil
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En ella encontrará el catálogo completo y comentado
Ilustraciones de Marta Pons y Josep M. Vila
© Josep M. Vila
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
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ISBN: 978-84-995824-6-7
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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Índice
Prólogo
Capítulo 1. Función y evolución de la voz en la infancia
1.1. La voz y la infancia
1.1.1. La voz como adquisición humana
1.1.2. El grito en la infancia
1.1.3. Nuevos modelos vocales
1.1.4. Instrumento de identidad
1.1.5. Soporte y mensaje
1.2. Evolución de la voz infantil: anatomía y fisiología
1.2.1. Evolución de la función respiratoria
1.2.2. Evolución de la anatomía y fisiología de la laringe
1.2.3. Evolución de las características acústicas de la voz infantil
1.2.4. La muda vocal
Cuadro resumen
Casos clínicos
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 2. Trastornos de la voz en la infancia
2.1. Concepto de disfonía
2.2. Epidemiología
2.2.1. Evolución de los diagnósticos en los últimos años
2.2.2. Distribución por patologías
2.2.3. Distribución por edades
2.3. Clasificación y descripción de las patologías vocales en el niño
2.3.1. Nódulos laríngeos
2.3.2. Edemas fusiformes
2.3.3. Pseudoquiste seroso
2.3.4. Pólipo laríngeo
2.3.5. Quiste por retención
2.3.6. Parálisis laríngeas
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2.3.7. Papilomatosis laríngea
2.3.8. Lesiones congénitas
2.4. Factores de riesgo en disfonía infantil
2.5. Conducta que se debe seguir frente a una disfonía
Cuadro resumen
Casos clínicos
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 3. Exploración de la disfonía infantil
3.1. Historia clínica
3.2. Valoración subjetiva de la discapacidad vocal
3.3. Exploración del gesto general y vocal
3.3.1. Valoración del gesto vocal
3.3.2. Valoración acústica de la voz
3.3.3. Soporte informático de la evaluación vocal
3.4. Informaciones de otros profesionales
Cuadro resumen
Casos clínicos
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 4. Bases pedagógicas y psicológicas del tratamiento logopédico de la
disfonía infantil
4.1. Principios pedagógicos
4.1.1. Aspectos generales
4.1.2. Organización de la sesión de reeducación vocal
4.1.3. Secuencia de una sesión
4.1.4. El papel de los padres
4.1.5. Deberes para casa
4.1.6. Características del tratamiento
4.1.7. Métodos de intervención
4.2. Aspectos psicológicos
4.2.1. El logopeda ante el trastorno psicológico
4.2.2. Comportamientos que interfieren en el tratamiento
4.2.3. Características de la relación terapéutica
4.2.4. Actitud del logopeda
4.3. El éxito y el fracaso en la logopedia de los trastornos de la voz
4.3.1. Criterios de alta logopédica
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4.3.2. Signos de progreso en el tratamiento
4.3.3. El fracaso en el tratamiento de las alteraciones de la voz
Cuadro resumen
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 5. Recursos para la intervención logopédica
5.1. Área corporal
5.1.1. Conciencia del nivel de esfuerzo
5.1.2. Ajustar el nivel de trabajo
5.1.3. Actitud corporal
5.2. Área auditiva
5.3. Área orofacial
5.3.1. Lengua
5.3.2. Ejercicios en silencio
5.4. Área vocal
5.4.1. Criterios para la selección del material fonético
5.4.2. Propuesta de material fonético
5.4.3. Melodías
5.4.4. Trabajo de resonancias
5.4.5. Abordaje específico en casos de microcirugía de laringe
5.5. Área comunicativa
Cuadro resumen
Casos clínicos
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 6. Guía para padres y educadores del niño con disfonía
6.1. Orientaciones a la familia
6.2. Comportamientos y hábitos favorables y desfavorables para la voz del niño
6.3. Orientaciones para la escuela
6.4. Prevención de la disfonía infantil
6.4.1. Detección precoz
6.4.2. Relación interpersonal y comunicación sanas
6.4.3. Higiene corporal
6.4.4. Flexibilidad y postura
6.4.5. Entrenamiento auditivo
6.4.6. Uso de la voz hablada
6.4.7. Uso de la voz cantada
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Cuadro resumen
Preguntas de autoevaluación
Clave de respuestas
Bibliografía
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Prólogo
La Logopedia es una disciplina joven con raíces antiguas. En nuestro país empieza a
tener un estatus de profesión normalizado. Dispone de estudios universitarios, colegios
profesionales, reconocimiento en el sistema legislativo, en el sistema de salud y en el
sistema educativo. Como todas las profesiones presenta conflictos, algunos de ellos
propios de su juventud. Esta juventud se enraíza con prácticas profesionales y científicas
que no recibían este nombre pero que se deben entender como precursoras.
La Logopedia dedicada a los trastornos de voz también tiene un camino recorrido,
y en el caso de las disfonías infantiles, los conocimientos y estrategias de actuación de los
logopedas de hoy son deudores de muchos profesionales y estudiosos apasionados del
fenómeno vocal.
Nos permitimos en este prefacio hacer un recorrido por estos antecedentes como
forma de reconocimiento y gratitud hacia los que nos han ayudado a llegar hasta el punto
actual de nuestra profesión. Seguramente existen antecedentes de finales del siglo XIX en
los que ya se habla de disfonía infantil (Botey, Coën, Colombat…) pero preferimos
recordar el discurso de recepción a la Real Academia de Medicina de Barcelona del
doctor Suñé en el año 1923. En él hablaba de la disfonía como uno de los trastornos de
la voz y la pronunciación que debe prevenirse en la edad escolar. Señalaba la existencia
de diversas alteraciones.
En la laringe, diversas lesiones orgánicas y funcionales pueden dar lugar a la voz
ronca, afónica, velada, débil, bitonal, eunucoide, etc. En el mismo discurso, identifica
causas y soluciones para la disfonía infantil:
El uso inmoderado de la voz conduce a trastornos orgánicos y funcionales dignos de
mención […]. He tenido ocasión de ver a muchos niños entre cuatro y seis años de edad
enfermos de simple ronquera, en los cuales el examen rino-laringoscópico no me ha revelado
lesiones suficientes para explicar dicho síntoma en algunos casos, hallando en otros nódulos
vocales típicos […] se trata de niños que gritan en demasía durante el juego, o bien con el prurito
de imitar los gritos de ciertos animales, como también en determinados ejercicios de canto
escolar no bien dirigido […]. El tratamiento ortofónico es algo pacienzudo, delicado y difícil,
suele ser de larga duración, y por lo tanto precisa armarse de perseverancia hasta vencer los
malos hábitos y crear de nuevos y de correctos. Los éxitos favorables y rápidos dependen
también del tiempo que data el trastorno verbal y de su intensidad, de la frecuencia de los
ejercicios, de la atención, voluntad y grado de inteligencia del enfermo, de la edad de éste, y de la
agudeza auditiva normal que permita percibir con claridad los fonemas pronunciados por el
ortólogo.
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Han pasado muchos años desde que se pronunciaron estas palabras pero aún
podríamos, con algunas matizaciones, suscribir sus afirmaciones. Nos llama la atención la
denominación de ortólogos para nombrar a los profesionales dedicados a la rehabilitación
del lenguaje y la voz. Se trata de una denominación totalmente fuera de uso en nuestro
tiempo.
Durante los años veinte y treinta del siglo pasado la disciplina fue avanzando, y
bajo el amparo de laboratorios de fonética experimental y con el impulso de la
renovación pedagógica del momento, se atendió a niños con sordera y con trastornos de
la articulación y la voz. En el libro Els defectes del parlar (1930), PereBarnils ya
propone una serie de estrategias para la mejora de la voz de los niños con disfonía, como
la correcta selección del material fonético o el control de la frecuencia fundamental y de
la intensidad con la que se realizan las vocalizaciones. Plantea el trabajo corporal y
respiratorio y lo complementa con indicaciones de praxias y entrenamiento auditivo.
En los años cincuenta la palabra logopedia empieza a aparecer, y será de la mano
de prestigiosos médicos como Perelló y Torres de Gassó cuando se inician cursos de
formación. En 1960 se funda la Asociación Española de Logopedia, Foniatría y
Audiología (AELFA) y se imparten cursos reconocidos por las universidades como
estudios de posgrado. Ya en los noventa se aprueba el título de diplomado en Logopedia,
que se imparte en más de diez universidades de España. Esta rápida evolución general de
la Logopedia no ha sido homogénea en todos los ámbitos de la misma. En las primeras
épocas la atención se centraba principalmente en las alteraciones del habla y de la
audición. Posteriormente se amplió hacia el lenguaje infantil y adulto.
La intervención logopédica en los trastornos de la voz ha sido un área en la que la
Logopedia ha tenido dificultades para implantarse. Durante mucho tiempo la
recuperación de los trastornos de la voz estuvo en manos de algunos profesores de canto.
Éstos, a partir de su experiencia personal y sus conocimientos sobre la fonación, tomaban
a cargo personas con lesiones como terapia de soporte para la cirugía y como educación
de la voz para personas sin lesión. Hacia los años sesenta, empiezan a llegar a nuestro
país profesionales de la Logopedia suramericana, denominados fonoaudiólogos, que
conocían técnicas y estrategias para el tratamiento de las alteraciones de la voz y que
juntamente con la publicación de algunos textos de gran valor (Perelló, Bustos, Dinville,
Segre, Cooper…) en los años ochenta permitieran a los logopedas dedicados a la
rehabilitación vocal mejorar sus intervenciones.
Las mejoras en las técnicas de diagnóstico y las influencias de la foniatría francesa
en general, y de la obra del Dr. Cornut en particular, aportaron a la logopedia de voz el
impulso y la madurez de los que goza en este momento.
La difusión de estos conocimientos y técnicas ha sido uno de los empeños de los
años noventa y de los primeros de este siglo. Sobre la base de los conocimientos que se
imparten en la diplomatura de Logopedia, hemos propuesto una formación de posgrado.
En esta formación se ha facilitado que nuevas generaciones de logopedas hayan
aprendido de foniatras y otorrinolaringólogos como Arias, Bonet, Faure, Velasco, Rigual,
Heuillet-Martin, Martínez Arellano, Murtró, Ferran, Casamitjana y de logopedas como
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Casadevall, Martín, Torres, Lázaro, Velasco, Cadafalch, Llorca, Botey, Massana,
Castelltort, Pascua, Curto o Martí. En esta formación ha tenido un peso importante la
atención a la disfonía infantil. En estas sesiones hemos podido aprender de profesionales
como Woisard, Coulombeau, foniatras, y de compañeras como Oliver, Baraza, Martín,
Planas, Ràfols, Gassull, Capdevila o Jordana. Sin duda el conocimiento que hoy tenemos
es fruto de la lectura y escucha de otros muchos profesionales a los que agradecemos su
generosidad. Finalmente, este propósito de formar a logopedas especializados en los
trastornos de la voz ha sido compartido con Cori Casanova, médico foniatra, a quien
reconocemos su calidad profesional y su respeto, ética y transparencia hacia nuestra
práctica profesional.
Este libro es un reconocimiento hacia los que nos han formado y un compromiso
por la formación de los nuevos logopedas.
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Función y evolución de la voz en la
infancia
1.1. La voz y la infancia
Una de las características que define a los humanos es su capacidad para comunicarse
por medio de un sistema lingüístico. Somos humanos en y gracias al lenguaje. Nuestro
sistema de comunicación usa habitualmente el aire para transmitir sus mensajes y la voz
es el canal que lo traspasa. La voz es el soporte más común de nuestra comunicación y
también es el primero y más eficaz.
1.1.1. La voz como adquisición humana
El fenómeno vocal es una adquisición humana tanto en la evolución ontogenética como
filogenética. Nuestros ancestros prehumanos no disponían de un aparato fonador que
permitiese la construcción de mensajes articulados. En las distintas investigaciones sobre
el origen del lenguaje humano se constata que, además de factores de alimentación,
relación grupal, desarrollo cerebral y necesidad para la supervivencia, el sistema
fisiológico de la fonación sufrió una evolución que permitió la conquista del lenguaje. El
acceso a la bipedestación y la liberación del hueso hioides de la base del cráneo,
permitieron la formación a voluntad de espacios de resonancia de dimensión variable que
posibilitaron la producción de sonidos de distinta frecuencia fundamental y de distintas
características formánticas o resonanciales. Podemos producir distintas vocales gracias a
la libertad del hioides y a la suspensión laríngea. La posibilidad de movimiento de la
laringe y la lengua permitió también la producción de un complejo sistema consonántico.
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La observación de otros sistemas fonatorios animales nos revela la versatilidad del
sistema articulatorio humano. No cabe duda que un sistema capaz de generar sonidos
necesita de un organismo capaz de procesarlos como mensaje y que el órgano fue
evolucionando por la necesidad de ser usado en la comunicación entre individuos.
Esta evolución es comparable y próxima a la que se desarrolla en las primeras
etapas de vida del niño. El sistema fonatorio y articulatorio del bebé evoluciona desde su
función estricta de supervivencia (para la succión, la deglución, la respiración, etc.) hasta
las funciones comunicativas. Siempre considerando que el motor de la conquista del
lenguaje es el deseo y la necesidad de comunicar en un individuo capaz de procesar la
información lingüística.
La voz es percibida por el bebé desde su estancia en el seno materno. Hacia las
veinticinco semanas de gestación, el feto ha desarrollado el sentido del oído y distingue
con mayor intensidad la voz de la madre que otros sonidos del entorno. El feto se
desarrolla con la voz de la madre como sonido conformador de su sistema auditivo y su
memoria sonora se graba de frecuencias vocales.
El bebé empieza su aventura comunicativa con un intercambio de miradas
acompañadas de vocalizaciones. El descubrimiento de la acción que tiene la voz sobre el
interlocutor es un avance que fija el valor comunicativo que poseen las producciones
sonoras. Sea en el llanto, en el balbuceo o en los ronroneos, el bebé percibe que éstos
son el desencadenante de una interacción con el adulto. Aquel sonido que produce su
cuerpo y que puede empezar a controlar es un activador de respuesta en el otro. El bebé
descubre el poder de la voz.
Mucho antes de descubrir su imagen en el espejo, el bebé sabe cuándo produce
sonidos y que éstos son llamada y mensaje para la madre. El niño toma conciencia de su
voz antes que de su imagen. Su identidad se conforma en el sonido de su voz. Más
adelante, el niño sabe que es reconocido por su voz y ésta adquiere valor como única y
personal. Con el uso, todavía en forma no verbal, el bebé discrimina la carga
comunicativa que lleva la voz. Por el timbre y la entonación, comprende las intenciones
comunicativas de su interlocutor y en ellos encuentra señales que expresan estados de
ánimo y de afectividad. Rápidamente, aprende a usar esas marcas en su voz y la madre
reconoce también en sus vocalizaciones las intenciones y estados del bebé. Se establece
un diálogo vocal que tiene sus reglas y que, evolucionado, se mantiene hasta la adultez,
formando parte de las cargas expresivas de la comunicación oral.
En algunos casos, la voz es utilizada claramente con intencionalidades
comunicativas. En los cuentos que los padres narran a sus hijos, los estereotipos y los
personajes son caracterizados por la voz. Habitualmente los personajesmalos tienen
voces graves y ásperas mientras que los que son buenos tienen voces limpias y claras. La
maldad y la bondad reciben un tratamiento sonoro que el niño comprende e incorpora
rápidamente. En el juego simbólico, muchos niños y niñas reviven sus seguridades y sus
miedos por medio de los juegos vocales.
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1.1.2. El grito en la infancia
Uno de los fenómenos vocales más controvertidos en la infancia es el grito. Las
producciones vocales de alta intensidad forman parte de la vida cotidiana de los niños. A
menudo, los padres y educadores se preguntan por qué gritan los niños. No es fácil
responder y debemos entender que el grito es una forma habitual de relación en espacios
abiertos y con distancia entre interlocutores. El niño pasa una parte de su tiempo en estas
circunstancias y rodeado de muchos otros niños que también gritan. Para ser oído es
necesario gritar. La separación o diferenciación de actividades, comprender que en
ciertos momentos el grito es necesario y en otros no, frenar la expansión que supone dar
una voz fuerte, es objeto de las acciones educativas de padres y maestros. La educación
tiene un componente represor que el niño debe ir incorporando.
El grito también es la expresión de la no comunicación. El niño que no es atendido
en una primera demanda tendrá tendencia a aumentar la intensidad y a constreñir
progresivamente los espacios de resonancia. La voz hablada deviene grito y finalmente
chillido. Algunos niños sólo son atendidos si expresan sus deseos o peticiones en forma
de voz apretada y fuerte, cercana al lloro. Quizá algunas disfonías funcionales tienen su
arranque en los mensajes implícitos de la voz.
Que los niños gritan es una evidencia en cualquier patio de escuela, pero parece
que se va extendiendo a otros momentos y lugares de la vida de los niños. En los patios
escolares el nivel de ruido ambiental es muy alto y se hace necesario elevar la intensidad
vocal. La observación de los entornos de vida del niño parece indicar que el ruido
ambiental está presente en muchos otros entornos. La vida en la ciudad es ruidosa por el
tráfico continuo y por la presencia de reclamos comerciales sonoros. Las viviendas no
son tampoco un remanso de paz. Muchas familias viven con aparatos electrónicos
domésticos encendidos y, a menudo, con intensidades sonoras altas. Se conversa en
medio de ruidos, música y tertulias televisivas. Independientemente de valoraciones de
tipo educativo, no cabe duda de que vivir en un entorno ruidoso fuerza a aumentar la
intensidad de la voz.
1.1.3. Nuevos modelos vocales
Es necesario, también, reseñar la aparición de nuevos modelos vocales y
conversacionales en nuestra cultura. Los medios de comunicación aportan modelos de
uso vocal diferentes a los tradicionales en las conversaciones reales. Así, los niños imitan
gestos y voces propios de los dibujos animados. En algunos casos se trata de personajes
humanos con comportamientos violentos o exagerados y sus voces responden a estas
caracterizaciones. En otros casos, los personajes que se imitan son animales, monstruos
o invenciones mecánicas y sus voces están a menudo muy distorsionadas. Los niños y
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niñas, en sus juegos y en ocasiones en su relación con otros, usan este tipo de voces y
gestos vocales.
1.1.4. Instrumento de identidad
La voz es una herramienta de identidad. Oímos nuestra voz antes de ver y reconocer
nuestra imagen. A lo largo de la vida, tenemos mucha más percepción de nuestra voz que
de nuestra imagen. Nos oímos mucho más que nos vemos. El bebé descubre su voz y
juega con ella. Se sabe en la voz. Toma conciencia de su existencia, entre otras
percepciones, por la percepción de su voz. El bebé también distingue pronto las voces de
unos y otros. La voz de un desconocido no sirve para calmar el hambre, mientras que la
voz de la madre es un bálsamo para muchos males. Identificamos y nos identificamos
por la voz. Ella es nuestra carta de presentación e informa de quién somos y de cómo
somos.
La voz evoluciona con la edad, se transforma y desarrolla con el crecimiento.
Especialmente en la infancia y juventud. La voz da pistas de la edad del interlocutor y el
joven sabe que agravando la voz transmite una imagen de persona de mayor edad.
Algunos niños viven intensamente el cambio de voz como una certificación externa de su
crecimiento y su camino hacia la madurez. Con el paso de los años, la voz también
informará de nuestra senectud. Una conversación telefónica permite diferenciar al
hablante niño, joven, adulto o anciano.
El sexo también marca la voz. A partir de los cinco o seis años ya es fácil
diferenciar voces de niños y de niñas. Las frecuencias fundamentales son similares pero
la distribución de armónicos y el uso de las intensidades permiten al interlocutor
identificar el sexo del hablante. Los niños y las niñas conocen este fenómeno y saben del
poder de la voz como marca de género. En la adolescencia será uno de los elementos de
emergencia de la diferenciación sexual.
1.1.5. Soporte y mensaje
La expresión oral es una de las características singulares de los humanos. Con la palabra
pedimos, representamos la realidad, establecemos contacto, creamos belleza y humor,
reflexionamos sobre la propia palabra y expresamos emociones y sentimientos. Esta
última función del lenguaje usa la palabra y sus referentes pero sobre todo utiliza la voz
como medio para llegar al interlocutor. Una parte importante del mensaje expresivo está
en la voz. La decisión del tono, la curva melódica, la intensidad y el timbre de cada
fragmento del mensaje son contenidos en sí mismos. Algunas investigaciones ya clásicas
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cifran en un 70% la carga de contenido que se transmite en los elementos no verbales de
la comunicación y entre ellos está la voz. A menudo, percibimos antes los mensajes de la
voz que los contenidos en la tira fónica, en las palabras. Incluso los juicios y valoraciones
del mensaje se procesan antes de acabar el discurso influidos por el impacto de la voz en
el receptor. ¿Cuántas veces un hablante da más importancia al cómo del mensaje que al
qué del mismo? Pero la voz no sólo habla del mensaje, sino que también habla del
emisor. Éste se representa en su voz, que refiere quién es el hablante y cómo es y está en
ese momento. Por la voz, el interlocutor se representa el carácter y la personalidad de
quien habla y cómo está viviendo el momento comunicativo. El niño, ya en los primeros
meses de vida, aprende a identificar los contenidos de la voz de sus padres y a cargar con
mensajes sus primeras vocalizaciones. Los padres interpretan estos mensajes y los dotan
de contenido y con ello otorgan entidad de hablante, de persona, a quien los emite, al
bebé, que deviene persona por la voz.
Todos los hablantes hemos experimentado alguna vez fenómenos de rechazo o
simpatía hacia una persona con la cual quizá sólo hemos cruzado breves palabras por vía
telefónica. Su voz nos ha generado una corriente afectiva positiva o negativa. Las voces
son agentes de cambio en el receptor, ejercen un efecto agradable o desagradable en el
oyente. Hay voces que nos hacen sentir bien y otras que nos ponen nerviosos, por
ejemplo. La voz puede generar estados de ánimo en el oyente. Todos recordamos un
locutor que nos enerva y otro que nos calma. Los niños también generan efectos
emocionales con su voz. Si el efecto es favorable facilita la relación interpersonal. Pero, a
veces, las características vocales de un niño generan malestar y rechazo entre sus
interlocutores. Sus relaciones serán difíciles y su bienestar estará en entredicho. La voz
puede ser, en parte, el origen de ciertas dificultades de relación.
La voz está presente desde antes de nuestro nacimiento, nos forma como seres
que se comunican y expresa nuestros sentimientos y emociones. Nuestra voz nos
acompaña, nos define y nos presenta. En la infancia la construimos y en algunos casos se
altera y nos hace sufrir. La voz enferma y nos enferma.
La disfonía infantil es un fenómeno común en nuestro entorno. No es extraño oír a
niños y niñas conla voz rota, quebrada, con aire… pero la valoración que se hace de
dicha alteración puede ser diversa. El niño no tiene conciencia de trastorno vocal, no
dispone de referencias claras de su voz anterior a la lesión o a la disfonía y, por tanto, le
cuesta establecer el estado de su voz. Podemos afirmar que, a menudo, el niño puede
encontrar placer en la disfonía. Le hace diferente, especial. Es un signo de haber
disfrutado mucho. O un signo de vitalidad y dinamismo o de fuerza y energía. Al regreso
de una salida escolar, el niño disfónico se siente a gusto en su disfonía. ¿Quién le va a
decir que su voz está enferma? Los propios padres suelen tener dificultades para percibir
y calificar la voz de su hijo como patológica o alterada. El hábito de oír siempre ese
timbre rasposo y el hecho de integrarlo en la imagen global del hijo dificultan detectar
signos de alteración vocal. A menudo, es la escuela quien detecta y alerta a los padres
sobre la voz de los hijos.
La voz nos configura, identifica, y presenta, expresa y canaliza nuestros mensajes,
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crea estados de ánimo, pero se altera, enferma y pierde efectividad, nos deja
abandonados y nos traiciona. Ella es una parte de nosotros que puede enfermar y nos
enferma. Nacemos con un vagido y morimos con un estertor. Nuestra voz es nuestra
vida.
1.2. Evolución de la voz infantil: anatomía y fisiología
La voz evoluciona con la edad. Desde el llanto del bebé hasta la voz del adulto se va
modificando tanto en la estructura anatómica que la genera como en su fisiología y en el
resultado acústico. Se entiende como uno de los componentes de la evolución general del
niño. La voz evoluciona por el proceso de maduración neurológica y cerebral y por las
necesidades de relación y comunicación que van ampliándose con el paso de los años.
Esta transformación irá pareja al desarrollo corporal, psicomotor y del lenguaje, a la
evolución psicológica y al proceso de aprendizaje. Finalmente, va a ir asociada al
progresivo dominio de las funciones del lenguaje. Las necesidades pragmáticas se
cumplen con el dominio de los elementos suprasegmentales del habla, en especial con el
de la voz.
FIGURA 1.1. La voz es un fenómeno en evolución.
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La laringe es el órgano responsable de la vibración sonora pero mantiene también
otras funciones como la respiratoria, la protección de las vías respiratorias y la de válvula
para los esfuerzos corporales. Para la respiración, la laringe se abre por acción del
músculo cricoaritenoideo posterior. Para la protección de las vías respiratorias (en la tos y
en la deglución) se cierra por acción del interaritenoideo, el tiroaritenoideo, el
cricoaritenoideo lateral y, si el cierre debe ser importante, por la aducción de las bandas
ventriculares. Por acción del cricotiroideo, el cartílago tiroides se inclina y permite la
fonación de notas agudas. Para su función vibratoria, generadora de sonido, la glotis se
cierra suavemente dejando pasar una pequeña cantidad de aire. Al disminuir la sección de
la glotis aumenta la presión y genera el efecto Venturi, basado en el principio de
Bernouilli, de acercamiento de las mucosas elásticas hasta su cierre. La presión del aire
supera la fuerza de cierre de las mucosas y éstas se abren súbitamente. Se produce un
cambio brusco de presión que genera un sonido. Éste se propaga por los volúmenes de
aire de las cavidades sub y supraglóticas y en estas últimas se moldea y amplifica para ser
audible y articulado. A pesar de que la laringe es el órgano responsable de la fonación, no
es sólo su evolución la que marca la evolución y los cambios de la voz desde el
nacimiento hasta la adultez. Los cambios en la respiración, la motricidad, las relaciones y
el lenguaje irán paralelos y actuarán de motores del cambio vocal.
1.2.1. Evolución de la función respiratoria
El funcionamiento vocal del niño al nacer es el mismo que en el adulto, pero sus
estructuras y su histología se irán configurando hasta los 16 años aproximadamente.
La función respiratoria también evoluciona con la edad. La caja torácica adquiere
su forma adulta, con la pérdida de la horizontalidad de las costillas y su osificación hacia
los siete años. Alrededor de los ocho años, el número de alvéolos pulmonares ya es el
definitivo y su funcionalidad se va desarrollando en función de las necesidades
respiratorias. El tamaño llega al del adulto hacia los 18-20 años en el caso de los hombres
y hacia los 16-18 en el de las mujeres. Se puede observar una evolución del modo
respiratorio. En el bebé, la respiración es diafragmática, cuando adquiere la verticalidad y
la marcha, se convierte en mixta y hacia los cinco años ya aparece la respiración torácica
superior. Con los años disminuye el ritmo respiratorio (de entre 25 y 45 ciclos por minuto
en el bebé a los 16 ciclos en el adulto) y aumenta la capacidad vital. En los niños de tres
años, aún es posible observar una cierta descoordinación fonorespiratoria que genera la
producción de frases entrecortadas por la inspiración e, incluso, la fonación en
inspiración.
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1.2.2. Evolución de la anatomía y fisiología de la laringe
Al nacer, la laringe se halla en un punto más alto que en cualquier otro momento de la
vida. Se puede situar entre la 3.ª y 4.ª vértebras cervicales. Hacia los 13 o 14 años se
encuentra a la altura de la 6º vértebra. Este descenso seguirá a lo largo de la vida. En la
edad adulta se sitúa a la altura de la 7.º vértebra cervical. La posición alta de la laringe
prácticamente obliga a que, hasta los cuatro meses, la respiración sea nasal y permite la
deglución simultánea a la respiración. La altura relativa de la laringe genera una voz sin
armónicos graves, muy aguda y con una sensación de nasalización. En un principio no
hay diferenciación vocálica. El descenso de la laringe permitirá el retroceso de la lengua y
la liberación de los movimientos articulatorios: podrá aparecer el lenguaje articulado.
Según Cornut (1998), a lo largo de la infancia, la laringe aumenta de tamaño en todos sus
ejes. Al nacer, la laringe tiene el tamaño de un tercio de la laringe femenina adulta. En
relación con el tamaño corporal es más pequeña que la del adulto y su forma es más
redondeada. En el sentido vertical, las estructuras cartilaginosas aumentan de tamaño y
se separan entre ellas y el tiroides se aleja del hueso hioides, que se osifica hacia los dos
años. El cartílago tiroides mide unos dos centímetros al nacer y el diámetro del anillo
cricoideo crecerá desde los 4,5 milímetros hasta los 12 milímetros que alcanza a los doce
años.
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FIGURA 1.2. Vista superior de la laringe. 1: Pliegue vocal. 2: Banda ventricular. 3: Epiglotis. 4: Comisura anterior.
5: Repliegue ariepiglótico. 6: Seno piriforme. 7: Protuberancia del cartílago corniculado. 8: Protuberancia del
cartílago aritenoides. 9: Boca del esófago. 10:Tráquea.
En el eje antero-posterior, el crecimiento es importante. Según Woisard (1998), el
pliegue vocal de las niñas aumenta cada año 0,4 milímetros y 0,7 en el caso de los niños.
Este ritmo se acelera en la pubertad y sigue hasta los 20 años aproximadamente. Los
pliegues vocales del bebé miden unos cuatro o cinco milímetros; seis milímetros al año,
ocho a los seis años y unos nueve o diez milímetros a los diez años. Se puede observar
un mayor crecimiento de la glotis membranosa respecto a la cartilaginosa, pasando esta
última de ocupar la mitad de la cuerda a hacerlo sólo en un tercio. No se observa
crecimiento en anchura de la cuerda por lo que, con el alargamiento, se aprecia un
relativo adelgazamiento.
La histología de la laringe también evoluciona con la edad. Los cartílagos del bebé
son más flexibles. Sabemos que en la edad adulta el cricoides y el tiroides se osifican.
Los músculos de la laringe se componen de fibras de contracción lenta y prolongada y de
otras de contracción rápida y breve. La laringe del bebé tiene mayor presencia de fibras
del segundo tipo que genera movimientos espasmódicos, dominando su función de
esfínter protector del árbol respiratorio. Las produccionesvocales son cortas y sin
modulación. El progresivo aumento de las fibras de contracción prolongada permitirá la
aparición de fonaciones más largas y continuas y con modificación de frecuencia.
La mucosa del pliegue vocal se modifica con el crecimiento. Según los trabajos de
Hirano (1983), el ligamento se individualiza entre el primer y cuarto año y se diferencia
de la lámina propia entre los seis y 15 años. La madurez del ligamento llega con la muda
vocal.
En el niño, el espesor de la mucosa es mayor que en el adulto y su distribución
celular es distinta a la de éste, lo cual le protege de los daños mecánicos producidos por
los gritos y excesos vocales. Por otro lado, siguiendo a Woisard (1998), se puede afirmar
que estas características histológicas disminuyen los riesgos de secuelas cicatriciales
debidas a intervenciones quirúrgicas. En cuanto a la vibración laríngea, los niños poseen
tanto el mecanismo pesado como el ligero y algunos pueden usar el de silbido (fuerte
compresión de las apófisis aritenoideas). Preferentemente usan el mecanismo ligero.
25
FIGURA 1.3. Corte frontal del pliegue vocal que muestra la estructura histológica (a partir de Hirano). 1: Banda
ventricular. 2:Ventrículo de Morgani. 3: Borde libre. 4: Cartílago tiroides. 5: Músculo vocal. 6: Ligamento
cricotiroideo. 7: Cartílago cricoides. 8: Epitelio. 9: Espacio de Reinke. 10: Ligamento vocal. 11: Glándulas
mucosas. 12: Epitelio. 13: Lámina propia. 14: Capa superficial. 15: Capa intermedia. 16: Capa profunda. 17: Fibras
musculares.
FIGURA 1.4. Mecanismos laríngeos. Las flechas numeradas indican la dirección de la acción de los músculos
que actúan en cada mecanismo: 1) contracción del músculo tiroaritenoideo; 2) tensión longitudinal del ligamento
vocal por acción del músculo cricotiroideo; 3) compresión medial por acción del músculo cricotiroideo lateral; y
4) aproximación de los aritenoides por acción del músculo interaritenoideo. (Modificada de Cornut, 1983.)
26
Las cavidades de resonancia se modifican con el crecimiento. Se pueden constatar
las siguientes modificaciones: el tracto resonante aumenta su longitud, la faringe se
moldea hacia su forma adulta, la lengua retrocede con el acceso a la deglución adulta, la
dentición crea una barrera ósea al sonido y la nariz aumenta su volumen. Estos cambios
producen un progresivo enriquecimiento de armónicos graves y un descenso de los
valores de los formantes vocálicos.
1.2.3. Evolución de las características acústicas de la voz infantil
El grito y el llanto son las primeras manifestaciones sonoras del bebé. Son producciones
cortas y con una frecuencia entre los 440 y 500 Hz. Los armónicos se agrupan en la
zona de los 2.000 y 3.000 Hz y presenta una fuerte intensidad, sobre los 90 dB. Esta
combinación de características acústicas hacen del lloro del bebé un sonido muy sonoro,
que traspasa con facilidad el ruido ambiente y las paredes de las viviendas. El grito del
bebé es una expresión de su actividad global. Las variaciones de intensidad y altura son
sincrónicas. La descarga motriz de todo el cuerpo, para expresar las sensaciones de
hambre o dolor, se acompaña de producciones sonoras fuertes y breves. Se trata de
sacudidas corporales y vocales. Algunos autores reconocen hasta cuatro tipos de grito en
el bebé, con características acústicas diferenciadas. Hasta el tercer mes se pueden
observar producciones sonoras con un intervalo de cinco semitonos. A partir de ese
momento, se diversifican los sonidos y empiezan a usarse como llamadas y con
intencionalidad sobre las acciones del otro. Se inicia el lenguaje y el juego vocal.
La voz, además de ser un instrumento para modificar la acción de los padres y
cuidadores, se convierte en juguete para el niño. Éste empieza a estar sentado y la
relación del aparato fonador con la gravedad se modifica. En el balbuceo, el niño
modifica los distintos parámetros de la voz, que le supone un entrenamiento vocal. No
hay estabilidad en los formantes vocálicos pero la frecuencia fundamental y la intensidad
empiezan a ser controladas.
Hacia el séptimo mes, el intervalo vocal llega a la octava musical y empieza a
imitar los sonidos que percibe. Imita mejor las variaciones melódicas que los moldes
formánticos. Al mes siguiente, coincidiendo con un momento delicado de la evolución
psicológica infantil, se produce una disminución en el laleo. El niño inicia una selección
de sonidos en su búsqueda de una imitación fiable que le permita el acceso al código
comunicativo del adulto. Necesita una relación equilibrada para encontrar referentes.
Demasiado silencio o demasiado sonido favorecerán poco este aprendizaje. La situación
de diálogo vocal con la madre permite este equilibrio entre recepción y producción.
Las primeras producciones reconocidas como palabras llegarán alrededor del año
de vida. Éstas son vehículo para la expresión más que para la denominación y cargan en
la voz su significado emocional. La voz es aún el canal comunicativo del niño junto con
27
la expresión facial, la tensión general del cuerpo o el ritmo respiratorio. Las palabras se
irán relacionando entre ellas y con los significantes y a los dos años ganarán poder
denotativo. La voz pasará a un segundo plano comunicativo aunque la entonación suplirá
a una sintaxis no desarrollada. Esta función de soporte sintáctico se conserva en el habla
espontánea de los adultos.
FIGURA 1.5. Gráfico de evolución de la frecuencia fundamental.
La escolaridad de muchos niños se inicia hacia los tres años. Su horizonte de
relaciones personales se abre hacia personas que no son del entorno familiar y aparecen
muchas relaciones entre iguales. La voz se empieza a presentar como manifestación de
los estados de ánimo y también de la posición relativa en el grupo. El niño construye su
personalidad y la voz es la manifestación externa de esta personalidad. Es habitual, en
estas edades, encontrar un cierto nivel de sobresfuerzo comunicativo. El niño tiene
mucha información que transmitir con nuevas marcas contextuales cuando aún no
domina todos los recursos expresivos del lenguaje. El entorno es ruidoso y exige una
cierta potencia vocal para ser escuchado y comprendido. Hay una dura competencia
vocal. Se ha observado que la intensidad promedio de la voz de los niños es unos 6 dB
superior a la de los adultos.
La voz del niño va descendiendo progresivamente su tono fundamental. De los
400-450 Hz del llanto a los 320 Hz hacia los tres años, a los 280 Hz de los seis y a los
270 Hz a partir de los siete años hasta la pubertad, cuando se produce la muda vocal y la
diferenciación frecuencial de las voces masculinas y femeninas. En la infancia, las voces
de niños y niñas no se diferencian tanto por la F0 (un semitono más aguda la de las niñas)
como por la riqueza tímbrica y el uso de distintas intensidades. Los niños acostumbran a
hablar con una voz más intensa que las niñas.
La extensión vocal evoluciona. En el llanto del bebé, la extensión vocal ronda los
28
cinco semitonos y llega a la octava musical a los seis meses. Las posibilidades de
modificación de la frecuencia fundamental pasan de las dos octavas a los dos años hasta
casi las tres posibles a partir de los siete. A pesar de que hacia los dos años es posible
encontrar algunos niños que cantan con afinación, ésta no se estabiliza hasta los ocho
años de edad.
1.2.4. La muda vocal
En el intervalo de los 12 a los 16 años (con algunas excepciones de precocidad o
tardanza) se produce el proceso denominado muda vocal. La edad más habitual de inicio
de la muda vocal se sitúa sobre los 13 años. La compleja activación hormonal que llevará
al niño hacia la adultez corporal también tiene sus manifestaciones en el fenómeno vocal.
Dicho proceso tiene una duración variable, entre los seis y 18 meses. Una muda que se
prolonga más allá de los dos años puede ser considerada patológica y se deberá estudiar
el motivo de tal retraso. Las principales manifestaciones vocales de la muda son el
agravamiento de la frecuencia fundamental y su inestabilidad.Una serie de
modificaciones anatómicas son la causa de estos cambios, que son diferentes entre chicos
y chicas.
Según Woisard (1998), en los hombres se observa un aumento de más del 60% de
la longitud de la cuerda vocal, que pasa de medir unos 17 mm a unos 28 mm. El ángulo
anterior del tiroides se cierra de los 110 a los 90 grados y se acelera la diferenciación de
las capas de la laringe. El joven pasa a usar predominantemente el mecanismo laríngeo
pesado y la frecuencia fundamental usual desciende casi una octava (de 188 a 110 Hz).
Hay una gran inestabilidad en el uso de los mecanismos, por lo que los llamados “gallos”
son muy habituales. La extensión vocal, gracias a los dos mecanismos, llega a las tres
octavas, de la1 a la4 aproximadamente. La laringe desciende de la vértebra cervical 4.ª a
la 7.ª, por este motivo aumenta el tracto vocal y el enriquecimiento de los armónicos
graves. Se conforman las cajas de resonancia hacia su forma definitiva, con lo que se
empieza a presentar la estructura tímbrica del adulto. La aparición de la voz adulta,
aunque inestable y poco consistente, pone de manifiesto públicamente, junto a otras
variaciones visibles, la salida del mundo infantil. Este cambio supone modificaciones en
la autoimagen, una búsqueda de identidad, la apertura de nuevas relaciones y una
necesidad de romper los moldes y ataduras con la familia de origen. Todo ello se traduce
en una época de inestabilidad emocional, de conflicto interno y externo.
En las mujeres, las modificaciones morfológicas del aparato fonador son menos
importantes y sus consecuencias acústicas tampoco lo son tanto. Estadísticamente,
parece que el inicio es más precoz que en los chicos, se produce hacia los 11 años. Los
pliegues vocales también aumentan su longitud, pasando de 17 a 23 milímetros (un 34%
de incremento) y el ángulo anterior del tiroides se mantiene en los 120 grados. La
29
diferenciación del ligamento cordal se produce en la misma época que en los chicos. La
voz desciende un intervalo de tercera en las chicas (de 248 a 220 Hz, hasta el la2) y se
mantiene la extensión. Hay un aumento de armónicos graves y, de manera transitoria, se
percibe un timbre ligeramente soplado. Respecto al mecanismo vibratorio, se observa que
algunas chicas optan por usar habitualmente el mecanismo pesado y abandonar el ligero,
sin duda por influencia de modelos culturales.
La evolución del sistema fonador y sus manifestaciones acústicas se va
completando finalmente después de la pubertad. La estructura definitiva se fija hacia los
18 años; la diferenciación histológica a los 16 y el descenso de la laringe se completa
alrededor de los 20 años.
La voz evoluciona por un proceso de maduración histológica, morfológica y
funcional que el individuo va poniendo en juego a medida que su maduración cognitiva,
psicomotriz y relacional le proporcionan nuevas necesidades de comunicación y que los
entornos de aprendizaje natural o intencionado van educando los usos de esta voz en
evolución. El resultado final de este proceso es, pues, el fruto de la construcción de un
individuo que se relaciona con su entorno poniendo como intermediario su cuerpo.
Cuerpo que actúa como filtro de entrada y de salida y que, a partir de su carga genética,
se va adaptando a la relación. El cuerpo y la intencionalidad comunicativa ordenan al
aparato fonador la emisión de sonidos según un código articulado que irán cargados de
mensaje en la selección de las características de la voz. El bebé, el niño, el adolescente y
el adulto aprenden el uso del instrumento vocal gracias a los éxitos y fracasos que su
relación vaya consiguiendo. Cuerpo, intención y resultados dan forma a la voz del adulto.
✓ La voz es el soporte más común de nuestra comunicación y también es el primero y más eficaz.
✓ El fenómeno vocal es una adquisición humana tanto en la evolución ontogenética como filogenética.
✓ La voz es percibida por el bebé desde su estancia en el seno materno.
✓ El sistema fonatorio y articulatorio del bebé evoluciona desde su función estricta de supervivencia hasta las
funciones comunicativas.
✓ El descubrimiento de la acción que tiene la voz sobre el interlocutor fija su valor comunicativo.
✓ Los gritos forman parte de la vida cotidiana de los niños.
✓ Los medios de comunicación aportan modelos de uso vocal diferentes a los normales en las conversaciones
reales.
✓ La voz es una herramienta de identidad. Ella es nuestra carta de presentación e informa de quiénes somos y
cómo somos, así como de nuestra edad y sexo.
✓ Una parte importante del mensaje expresivo está en la voz.
✓ La voz puede generar estados de ánimo en el oyente.
✓ La voz puede ser el origen de ciertas dificultades de relación.
✓ La voz enferma y nos enferma.
✓ La voz evoluciona con la edad.
✓ La voz evoluciona por
30
• el proceso de maduración neurológica y cerebral;
• el desarrollo corporal;
• el desarrollo psicomotor;
• la evolución psicológica;
• las necesidades de relación y comunicación;
• el desarrollo del lenguaje (fonético y morfosintáctico);
• el progresivo dominio de las funciones del lenguaje;
• los procesos de aprendizaje.
✓ La laringe crece en tamaño y la estructura histológica se organiza progresivamente. La laringe del niño no es
una laringe adulta en miniatura.
✓ El cambio acústico más significativo de la voz es el frecuencial. El tono pasa de los 400 Hz del llanto del
bebé a los 110 Hz en los niños y a los 220 Hz en la niñas tras la pubertad.
Casos clínicos
S.V.G.
Se trata de una niña que acudió a nuestra consulta a los seis años y medio de edad. Sus padres nos informan que
la profesora de música les ha comunicado las dificultades de S.V.G. para cantar. Un amigo de la familia, logopeda
de profesión, también les había indicado que S.V.G. tenía la voz peculiar. Los padres, de nivel cultural muy alto,
manifiestan que nunca se habían percatado de la voz de su hija.
Se trata de una niña muy reservada, algo arisca en el trato.Va a una escuela ordinaria, no presenta
dificultades de aprendizaje aunque la maestra ha comentado que es un poco rígida en su comportamiento.
No parece una familia con dificultades o conflictos graves. No se aprecia un uso inadecuado de la voz ni
falta de hábitos saludables en el entorno.
Empezó iniciación musical a los tres años.
E.V.V.
Se trata de un niño que acude a nuestra consulta a los seis años de edad.
Los padres cantan en distintas corales y nos informan que ya en la pequeña infancia la madre notaba una
voz extraña, grave y rota en el llanto. Han acudido a consulta foniátrica y traen el diagnóstico médico.
Es un niño delgado y muy vivaz. Con la mirada despierta y que hace preguntas con interés.
Asiste a formación musical y le encanta el fútbol. Conoce los jugadores de su equipo, está al corriente de
partidos y resultados. Le gusta jugar al fútbol en la escuela y pronto entrará en un equipo para entrenar y
competir. Canta en una coral los sábados por la mañana. El niño nos cuenta que “le duele la voz”.
31
FIGURA 1.6. Ilustración de los tres casos: S.V.G. a la izquierda, E.V.V. a la derecha y P.V.R. en el centro.
P.V.R.
Es un niño de nueve años cuando los padres solicitan la primera visita. Es grandote, con la piel fina y blanca. Los
padres tienen un nivel cultural alto y cantan en diversos coros. El padre tiene una buena formación musical y
canta de manera profesional.
Los padres explican que notaron la disfonía desde los primeros meses de vida. En episodios largos de
llanto se quedaba afónico. Después ha ido normalizando la voz pero tiene mucha facilidad para perderla.
P.V.R. estudia música como actividad extraescolar desde los cinco años, canta en una coral y desde hace
un año ha iniciado sus estudios de saxofón.
Es un niño tranquilo e inhibido. No se aprecian conductas nocivas para la voz en el ámbito doméstico.
Preguntas de autoevaluación
1. La disfonía infantil
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a) Es un fenómeno raro en nuestro entorno ☐
b) Siempre ha tenido una valoración negativa ☐
c) Los niños que la sufren lo viven con gran desesperación ☐
d)Es un fenómeno normal ☐
e) Siempre es debida a los gritos en el patio de las escuelas ☐
2. La voz de los niños y de las niñas
a) Es idéntica hasta la pubertad ☐
b) Es distinta hasta los cinco años ☐
c) Se diferencia primero en los armónicos ☐
d) Es distinta porque las niñas tienen una costilla menos ☐
e) No se parecen ☐
3. Los gritos
a) Deben prohibirse a los niños pero no a las niñas ☐
b) Forman parte de los recursos expresivos de los niños ☐
c) Si superan los cien dB no pueden ser perjudiciales ☐
d) Se deben reprimir para tener una buena voz cantada ☐
e) Junto con los lloros son las dos conductas más perjudiciales para la voz
infantil ☐
4. La voz de los chicos en la pubertad
a) Desciende igual que la de las chicas ☐
b) Desciende una tercera ☐
c) Asciende una tercera ☐
d) Desciende una cuarta ☐
e) Desciende una octava ☐
5. Las chicas, después de la pubertad, en la voz hablada
a) Usan habitualmente el mecanismo ligero ☐
b) Sólo pueden usar el mecanismo pesado, como los chicos ☐
c) Siguen sin poder usar el mecanismo pesado ☐
d) Por influencias culturales usan el mecanismo pesado ☐
e) Según el momento del ciclo menstrual, usan uno de los dos mecanismos ☐
33
34
2
Trastornos de la voz en la infancia
2.1. Concepto de disfonía
La voz es un instrumento frágil. La mayoría de hablantes ha experimentado de manera
pasajera o duradera alguna alteración en las cualidades acústicas de la voz o sensaciones
físicas desagradables en la fonación. La disfonía es un fenómeno corriente. En el mundo
de los niños también es habitual. Normalmente las disfonías que presentan los niños son
de corta duración y son asociados con facilidad por los padres a estados gripales o
resfriados, o bien a excesos vocales en fiestas, prácticas deportivas o estancias fuera de
casa como colonias escolares o campamentos de verano. Los padres no consideran estas
alteraciones de la voz como un motivo suficiente para la consulta al médico pediatra. Los
adultos también entienden las disfonías de corta duración como fenómenos banales y no
acostumbran a generar preocupación. Deben ser tenidas en cuenta aquellas disfonías que
se repiten con asiduidad aunque tengan causa aparente, que perduran más de tres o
cuatro días o que aparecen sin poderlas relacionar con algún motivo consistente.
La disfonía infantil no es un fenómeno fácilmente observable de manera objetiva
por los padres ni, a veces, por parte de los médicos pediatras. Los padres se habitúan a
ciertas características de la voz de sus hijos y no entienden esas características como
alteradas, fuera de los estándares. El propio niño no valora como negativa alguna de las
características de su voz. Incluso al contrario, el niño identifica la voz “afónica” con el
éxito en una competición deportiva o haber disfrutado mucho en una salida de recreo.
Quedarse afónico puede ser un valor positivo.
Algunas manifestaciones de la disfonía infantil son más evidentes que otras y
hacen que los padres soliciten una consulta médica que llevará al diagnóstico de trastorno
vocal. Algunos padres se alertan por el elevado grado de esfuerzo que hacen sus hijos al
hablar. Relatan que no corresponde su voz con la tensión que hace alrededor del cuello.
Otros detectan que su hijo no grita, que no se le oye cuando están lejos y les intenta
35
llamar. Al contrario, algunos padres piden consulta porque su hijo siempre habla muy
fuerte. En otros casos son los maestros, especialmente los responsables de educación
musical, quienes detectan las alteraciones de la voz. Informan a los padres de las
dificultades para realizar notas agudas o bien informan de que la voz de sus hijos no es
clara, que tiene “mucho aire”. Todas estas señales son manifestaciones de problemas
vocales que el clínico deberá evaluar y diagnosticar.
Cuadro 2.1. Manifestaciones de los padres cuando solicitan consulta médica o logopédica
• Mi hijo hace mucho esfuerzo al hablar.
• Mi hijo no grita, no se le oye cuando está lejos.
• Mi hijo siempre habla muy fuerte.
• La maestra de música nos ha informado de que el niño tiene dificultades para realizar notas agudas o bien no
tiene la voz clara, que tiene “mucho aire”.
Se entiende la disfonía como la alteración de las cualidades acústicas de la voz. Sea
la frecuencia, la intensidad, el timbre o la duración o diversas combinaciones de ellas, una
modificación significativa de los valores respecto a los estándares puede ser vivida por el
sujeto como una alteración. Queremos insistir en la relatividad del concepto de la
disfonía. Las mismas manifestaciones vocales desviadas de la norma pueden ser
entendidas o no como patológicas. Para un niño con inquietudes musicales, no alcanzar
las notas agudas de las lecciones de solfeo puede ser vivido como incapacitante, pero no
serlo para otro niño con las mismas limitaciones pero con otras expectativas y
necesidades vocales.
En segundo lugar, se entiende que los fenómenos acústicos son el resultado de
acciones musculares del aparato fonador y que sus diferentes equilibrios configuran las
características de la voz. El gesto hace la voz. La alteración de los patrones habituales
para la producción vocal puede suponer la causa de la aparición de una voz disfónica y la
configuración de una lesión. La función deviene sonido y se puede concretar en
estructura. Por otro lado, se quiere incorporar al concepto de disfonía las sensaciones
corporales del hablante. A menudo, las personas con disfonía relatan sensaciones
corporales desagradables en su gesto vocal. La fatiga, el dolor, las sensaciones de cuerpo
extraño, el escozor… son sensaciones que acompañan la producción sonora alterada. En
algunos casos, el paciente prioriza las mejoras en este ámbito por delante de las mejoras
en la acústica de su voz.
36
FIGURA 2.1. Cuádruple mirada a la disfonía.
Es conocido que muchas de las manifestaciones acústicas de la voz tienen su
origen en alteraciones histológicas o morfológicas del aparato fonador. Algunas
alteraciones o lesiones son observables por medio de diagnóstico médico y pueden tener
origen congénito o funcional. La valoración médica que indique la presencia o no de
lesión laríngea será un factor primordial en la definición de la patología vocal.
Finalmente, el concepto de disfonía debe abrirse a la valoración de la eficiencia
comunicativa. Una voz puede ser acústicamente normal, no generar sensaciones
corporales molestas pero no ser capaz de expresar las ideas o sentimientos que el
hablante desea. Consideramos la voz como soporte y, a la vez, mensaje de la
comunicación oral. Una parte importante de las intencionalidades comunicativas se
transmite en las características de una voz. La incapacidad de dar a la voz distintos
significados genera una ansiedad que aún limita más sus posibilidades expresivas.
La disfonía infantil debe ser entendida desde esta cuádruple orientación: acústica,
gestual y de confort, lesional y de eficacia comunicativa.
2.2. Epidemiología
Es difícil presentar datos epidemiológicos desde una perspectiva tan amplia del concepto
de patología vocal. Los estudios acostumbran a tomar como referencia los criterios
lesionales o, como mucho, los acústicos. Se encuentran referencias de prevalencia que
informan que entre el 10 y el 40% de los niños presentan alteraciones en la voz.
Posiblemente, los estudios centrados en la presencia o ausencia de lesiones arrojan
37
porcentajes bajos mientras que las encuestas sobre alteraciones acústicas, crónicas o
pasajeras pueden dar valores cercanos al 40%.
En los estudios clínicos de patología vocal (Cornut, 1998) se aprecia una mayor
presencia en los niños que en las niñas, siendo la relación de 60-40%.
FIGURA 2.2. Distribución por sexos.
2.2.1. Evolución de los diagnósticos en los últimos años
La evolución de las técnicas diagnósticas, especialmente el uso de la
videolaringoestroboscopia, ha provocado una evolución en la distribución de las
patologías detectadas en niños. En el cuadro 2.1, tomado de Heuillet-Martin y Seyot
(1998), se puede observar cómo los datos relativos apatología vocal hasta el año 1988
daban un valor alto a las lesiones adquiridas de origen funcional, un 41%. Esta categoría
se ha mantenido en las dos etapas siguientes como la más frecuente. Pero se observa la
inversión de los datos relativos a las disfonías disfuncionales sin lesión y a las lesiones
congénitas. Las primeras han ido descendiendo en aras de un mayor diagnóstico de
lesiones congénitas. En el panorama logopédico esta evolución ha generado la necesidad
de articular protocolos de tratamiento pre y posquirúrgicos.
Cuadro 2.2. Evolución de los diagnósticos en los últimos años (%)
38
2.2.2. Distribución por patologías
Tomando de forma comparativa los datos de las investigaciones de Cornut y Trolliet-
Cornut (1998) y de Heuillet-Martin et al. (2003), en el cuadro 2.2, se observa un
predominio de las lesiones adquiridas sobre las congénitas. Entre las primeras, Arias y
Estapé (2005) destacan una mayor presencia de edemas fusiformes que de nódulos.
Cuadro 2.3. Distribución de lesiones laríngueas en niños (%)
2.2.3. Distribución por edades
Arias y Estapé (2005), al igual que Cornut y Troillet-Cornut (1998), nos informan de la
diferente distribución de la patología vocal según la edad. Presenta un mayor número de
consultas en la franja de los ocho a 10 años, un 44%, frente a los 27% y 29% de las
franjas anterior y posterior. Destaca también que, en las dos primeras franjas de edad, la
prevalencia es mayor en niños mientras que a partir de los 12 años se iguala la tasa por
sexos y se inicia la mayor prevalencia de lesiones vocales en el sexo femenino propia de
la edad adulta.
2.3. Clasificación y descripción de las patologías vocales en el niño
39
Hemos señalado que se entiende la disfonía como la alteración de las cualidades acústicas
de la voz, sea con presencia o no de lesiones que la justifiquen. La intención de este texto
no es la de ser un tratado sobre patologías laríngeas sino una guía de intervención para
logopedas. Por este motivo se centrará la atención en las alteraciones vocales más
frecuentes en los servicios profesionales de logopedia.
Se puede hacer una primera distinción entre disfonías con lesión y sin lesión
conocida. Entre las primeras, se distinguen aquellas que tienen su origen en un mal uso o
abuso vocal, que consideramos de etiología funcional. Destacamos los nódulos, los
pólipos (poco frecuentes en niños y niñas), los pseudoquistes serosos y los edemas
fusiformes. También se encuentran en la población infantil lesiones laríngeas de origen no
funcional como los quistes por retención, las parálisis laríngeas, la papilomatosis o las
lesiones congénitas como los quistes epidermoides, los sulcus glotidis, las vergetures, las
sinequias o las laringomalacias.
El diagnóstico de estas lesiones corresponde al médico foniatra o al
otorrinolaringólogo (ORL), quienes con sus indicaciones guiarán al paciente y con sus
informaciones completarán y orientarán el trabajo del logopeda.
La mayor parte de la información presentada en los apartados siguientes sigue los
trabajos de Cornut y Troillet-Cornut (1998), Cornut y Bouchayer (2005) y Arias y
Estapé (2005).
2.3.1. Nódulos laríngeos
Se trata de lesiones que se asientan en la superficie de la mucosa laríngea. Pueden
adoptar una forma redondeada o más alargada y con un componente inflamatorio de la
zona circundante o bien endurecidos en forma de espícula queratinizada. Se localizan en
el borde libre de la mucosa y en el tercio medio de la glotis membranosa, ligeramente
más adelante que los nódulos de los adultos. Acostumbran a ser bilaterales, excepto
cuando son contralaterales a otra lesión de origen no funcional. Su origen es básicamente
funcional por abuso vocal repetido, aunque los procesos catarrales y las microsinequias
laríngeas congénitas actúan como factores que favorecen su aparición.
La voz de los niños con nódulos suele presentar una intensidad elevada, con
dificultad para emitir con intensidad débil. Una frecuencia fundamental usual descendida,
sin posibilidad de hacer notas agudas. El timbre es soplado, poco rasposo (algo más en
los nódulos más endurecidos), sin brillo y con sensación de esfuerzo. El tiempo máximo
de fonación está disminuido, especialmente si se trata de lesiones endurecidas en las que
la fase de cierre de la ondulación mucosa no es completa. La glotis adopta una forma de
reloj de arena, con hiatos anterior y posterior que justifican los tiempos cortos de
fonación. En fonación de fuerte intensidad los tiempos de fonación aumentan y la voz
mejora en su carácter soplado pero empeora en su carácter forzado.
40
FIGURA 2.3. Nódulos laríngeos.
El gesto vocal está alterado. Pueden presentar hiperlordosis cervical y lumbar,
abdomen hipotónico, esternón hundido y anteversión de hombros. Asocian mucha
tensión extralaríngea a la fonación. Es posible observar ingurgitación de la yugular. Su
respiración es corta, superficial y torácica superior. Pueden fonar en inspiración y se
observa tiraje (retracción de los espacios supraclaviculares y espacios intercostales
durante la inspiración). Pueden presentar alteraciones en la resonancia por compensación
de la pérdida de eficacia vocal.
El tratamiento indicado para los nódulos pasa necesariamente por la reeducación
vocal. En los casos de nódulos resistentes, el médico foniatra u ORL indicará el
tratamiento quirúrgico y la rehabilitación posoperatoria.
2.3.2. Edemas fusiformes
Se trata de lesiones muy frecuentes en niños. Tienen una forma alargada y una extensión
mayor que los nódulos y también suelen ser bilaterales. Pueden llegar a ocupar toda la
longitud del pliegue vocal. Tienen un componente inflamatorio muy importante. La forma
de la cuerda vocal recuerda a un huso o un grano de avena. Su origen es funcional pero
se ha observado una alta coincidencia con microsinequias congénitas.
41
FIGURA 2.4. Edemas fusiformes.
La voz de los niños con edemas fusiformes presenta una disfonía severa. Su
intensidad está elevada en voz conversacional y en voz proyectada y presentan
desonorizaciones en intensidades bajas. Su frecuencia fundamental está agravada y han
perdido los agudos. La voz es perceptivamente rasposa, soplada, mate y con sensación
de esfuerzo. El tiempo de fonación es corto por un hiato posterior importante. En la zona
anterior, los edemas pueden solaparse y no se observa hiato. Si el niño intenta llegar
hacia el agudo, la voz se hace más soplada.
El gesto vocal está más alterado que en los nódulos pero con los mismos
indicadores de alteración. Es frecuente observar hipertrofia de las bandas ventriculares.
Los edemas fusiformes son resistentes a desaparecer con reeducación vocal. En los casos
en los que no remitan de manera satisfactoria, el ORL o foniatra indicará el tratamiento
de microcirugía.
2.3.3. Pseudoquiste seroso
Se trata de una lesión translúcida, que recuerda a una ampolla, con el epitelio distendido
por el contenido líquido seroso. Se sitúa en el punto nodular y acostumbra a ser
unilateral, con una lesión contralateral asociada. No es una lesión frecuente en niños y se
genera por un sobresfuerzo paroxístico. No remite normalmente con la reeducación y el
tratamiento indicado es, en general, quirúrgico, asociado a la rehabilitación pre y
posquirúrgica.
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FIGURA 2.5. Pseudoquiste seroso.
La lesión provoca una intensidad aumentada en el habla conversacional y
disminuida en la voz de llamada. Se producen desonorizaciones a baja intensidad.
Dependiendo del tamaño de la lesión, la voz se presenta más o menos grave, con
limitaciones en los agudos y con un timbre rasposo, soplado y constreñido.
El origen paroxístico parece confirmarse al observar que los hábitos de
sobresfuerzo no están tan instalados como en los nódulos o los edemas fusiformes. Se
observan en cuadros con tendencia a la hipotonicidad general y específica de las áreas
bucofonatorias. Sus tiempos respiratorios son cortos tanto en espiración como en
fonación.
2.3.4. Pólipo laríngeo
Es una lesión muy poco frecuente en niños, Cornut y Troillet-Cornut (1998)la
encuentran en un 0,4% y Arias y Estapé (2005) en un 1%. Son lesiones bien definidas,
circunscritas. Se producen por el abuso vocal puntual que se relaciona con una actividad
valvular importante. En una laringe que funciona con cierres y aberturas repetidas en
sobrepresión, la mucosa se fragiliza y es más proclive a lesiones. Algunas actividades
deportivas o ciertos instrumentos de viento que exigen mucha actividad valvular pueden
estar en el origen de estas lesiones. Acostumbran a ser unilaterales y no se debe descartar
su asociación con lesiones congénitas homo o contralaterales. Normalmente no
desaparecen con reeducación y son tributarias de cirugía.
43
FIGURA 2.6. Pólipo laríngeo.
Las características de la voz son muy similares a las de los pseudoquistes serosos
por su interferencia en el ciclo vibratorio.
2.3.5. Quiste por retención
La mucosa subglótica tiene una configuración de epitelio respiratorio donde proliferan las
glándulas de secreción mucosa. Por una afección infecciosa inflamatoria, pueden
obturarse los canales excretores de las glándulas, que se hinchan por acumulación de
secreción y abultan la cuerda vocal más o menos por debajo del borde libre. Si la lesión
afecta al borde libre y, por tanto, interfiere en el ciclo vibratorio, la disfonía puede ser
moderada. Si no, puede pasar perfectamente desapercibida y no manifestar clínica
alguna. En los casos que genera disfonía, si no es diagnosticada y tratada a tiempo, puede
asociarse con una mala función vocal. El paciente fuerza la voz intentando compensar la
deficiente vibración mucosa.
44
FIGURA 2.7. Quiste por retención.
Las alteraciones acústicas y del gesto vocal dependen en gran medida del tamaño y
situación de la lesión.
Si es necesario mejorar la calidad de la voz, el tratamiento siempre es quirúrgico.
La lesión no remite por reeducación vocal, pero ésta debe indicarse para compensar la
tendencia al sobresfuerzo y para asegurar un correcto proceso postoperatorio.
2.3.6. Parálisis laríngeas
Se trata de un trastorno no muy frecuente en niños pero el incremento de intervenciones
quirúrgicas de corazón ha hecho que aumente su presencia en los servicios y consultas
foniátricas y logopédicas.
Se trata de una parálisis unilateral o bilateral de los pliegues vocales debida a la
lesión total o parcial de las vías nerviosas que aportan sensibilidad y orden motora a la
laringe. La parálisis puede situar la cuerda paralizada en posición de abertura o de cierre
y esto afectará a la fonación al igual que a las demás funciones de la laringe, como la
respiración, la deglución y la función valvular.
En las parálisis unilaterales en abducción, las más frecuentes, la voz presenta la
característica de soplada en un elevado grado, así como un timbre apagado y dificultades
para la entonación. La intensidad y los tiempos de fonación están claramente
disminuidos.
El tratamiento seguirá las pautas habituales del abordaje logopédico de los adultos,
con una especial vigilancia sobre los ejercicios de fuerza para evitar la instauración de
una voz de bandas por sustitución.
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2.3.7. Papilomatosis laríngea
Se trata de una lesión benigna de origen vírico adquirida en el momento del nacimiento.
Se presenta como una hiperplasia epitelial, una proliferación de masas de varios
milímetros de tamaño y de forma de frambuesa. Su tratamiento no está claramente
definido pero parece que la combinación de vacunas y cirugía puede ser la vía para el
control de la enfermedad que se comporta de manera obstinada. Genera importantes
alteraciones tímbricas y puede llegar a dificultar la función respiratoria. El tratamiento
logopédico sólo es de soporte, evitando la sobrefunción vocal e intentando mejorar la
fonación después de las intervenciones quirúrgicas.
2.3.8. Lesiones congénitas
El concepto de lesión congénita no ha sido claramente definido y aceptado hasta casi
finales del siglo pasado. En la década de los ochenta, los doctores Cornut y Bouchater,
de la denominada escuela de Lión, en Francia, presentan esta categoría y establecen
cuatro tipos de lesiones que aclaran un número importante de casos de disfonías que se
atribuían a alteraciones disfuncionales. Las cuatro lesiones definidas son los quistes
epidermoides, los sulcus glotidis, las vergetures y el puente mucoso. Se interpreta que las
cuatro lesiones podrían ser distintos estadios de un mismo proceso. Presentaremos dos
lesiones más que no forman parte de este grupo: las microsinequias y la laringomalacia.
Existen otras lesiones congénitas de la laringe que no van a ser objeto de presentación en
este texto por la nula incidencia de la reeducación logopédica en las mismas.
A) Quistes epidermoides y sulcus glotidis
El quiste epidermoide se presenta como una lesión de la submucosa, redondeada y
de apariencia blanquecina. Se localizan habitualmente en el tercio medio del pliegue vocal
y abomban la cara superior. Pueden ser uni o bilaterales. Está constituido por una capa
de la epidermis vocal que se escama y crece por la acumulación de láminas córneas. A su
alrededor se produce una inflamación que favorece la adherencia del quiste al ligamento
y a la mucosa. En algunas ocasiones se produce una abertura en la pared del quiste y se
produce un vaciado ocasional del contenido, lo que da lugar a mejoras de la calidad
vocal.
La abertura del quiste puede ser de mayor tamaño y la lesión se presenta como
una invaginación del epitelio. Nos encontramos ante un sulcus glotidis. En algunos casos
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el quiste se ha abierto por dos puntos distintos y entre las dos aberturas queda una
porción de tejido mucoso, en forma de puente, que se denomina puente mucoso y que
junto con los quistes epidermoides, los quistes abiertos y los sulcus glotidis forman parte
de un mismo proceso de lesión congénita. Estas lesiones se presentan con frecuencia
asociadas a lesiones contralaterales y a microsinequias de la comisura anterior.
FIGURA 2.8. Distintas manifestaciones del quiste epidermoide: quiste cerrado, quiste abierto y sulcus glotidis.
La voz de los niños con este tipo de lesiones es similar. Su disfonía es muy
antigua. Algunos padres relatan que recuerdan el lloro del bebé como un lloro roto,
quebrado. Otras familias en cambio se han habituado totalmente a la disfonía del niño y
la consideran como una característica de su voz y de su personalidad e incluso se
extrañan cuando la profesora de música o el logopeda evidencian la peculiaridad de la
voz disfónica. En la anamnesis relatan que algún otro miembro de la familia tiene una
voz especial, característica. Presentan una intensidad aumentada y desonorizaciones en
bajas intensidades. A menudo señalan que les cuesta “arrancar la voz”, como si algo
frenase el inicio de la fonación y necesitan dar un impulso importante en forma de golpe
de glotis. Su tono fundamental suele ser grave, aunque a veces manifiestan que su voz
cantada es mejor que la hablada y que si hablan con una voz aguda no se fatigan tanto.
Sus profesores de música indican con frecuencia algunas dificultades en la afinación,
pero con una buena discriminación auditiva de tonos musicales. En la primera
exploración presentan una extensión muy reducida, limitada al mecanismo pesado.
Después de algunas sesiones, alcanzan el mecanismo ligero pero en su fonetograma se
puede observar un salto entre los dos mecanismos. Acostumbran a limitar su extensión
melódica y su discurso es monótono. El timbre es más rasposo que soplado, se nota la
constricción del vestíbulo y, según el hiato existente, puede ser más o menos soplado. La
lesión provoca frecuentes desonorizaciones y en frecuencias graves pueden aparecer
bitonalidades.
El gesto vocal está alterado desde la pequeña infancia. Probablemente han
intentado compensar su disfunción laríngea con un gesto forzado y tenso. Se pueden
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observar a menudo ingurgitaciones de la yugular y muchas tensiones perilaríngeas. Son
poco conscientes de estos esfuerzos. La respiración acostumbra a estar también muy
alterada, con tiempos de fonación cortos, mucha presiónsubglótica y esfuerzo espiratorio
muy aumentado.
El tratamiento logopédico es imprescindible. Es necesario reordenar el gesto vocal
y optimizar las posibilidades de la laringe con lesión. Ésta no desaparece con la
reeducación pero en algunos casos es posible lograr un gesto compensado y una voz
funcional. La cirugía es el tratamiento para la eliminación de la lesión y en el caso de los
niños hay que pensar que, durante la muda vocal, la lesión puede abrirse y desembocar
en un surco amplio o vergeture y su cirugía se convierte en mucho más comprometida.
La opinión del médico foniatra será crucial en la decisión quirúrgica antes de la muda. En
tal caso será necesaria la previsión y compromiso de la reeducación posquirúrgica, tanto
para favorecer un correcto postoperatorio como para establecer un nuevo gesto vocal
equilibrado y ajustado a la nueva conformación laríngea.
B) Vergetures o surcos anchos
A lo largo de la cuerda vocal se observa una hendidura amplia con dos labios, uno
superior y otro inferior, que impide la ondulación de la mucosa. El fondo del surco se
halla adherido a la capa más profunda y el epitelio es delgado, atrófico. Da la sensación
de una cuerda delgada, sin masa muscular. El borde libre se presenta curvado, generando
un hiato longitudinal en forma de ojal, se asocia a una hipertrofia de bandas ventriculares.
Es una lesión poco frecuente en niños.
FIGURA 2.9. Vergetures o surcos anchos.
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La voz de los niños con vergeture puede presentar distintas características
acústicas según la rigidez de la lesión y del gesto compensatorio realizado. Normalmente
observamos voces débiles, sopladas y realizadas con un importante esfuerzo de cierre.
En voz cantada mejoran, por lo que algunos niños mantienen su voz en mecanismo ligero
más allá de la pubertad.
El tratamiento deberá combinar la atención logopédica prolongada y la cirugía, que
se realizará cuando el médico foniatra y el ORL lo consideren adecuado.
C) Sinequias
La sinequias laríngeas son lesiones congénitas que se presentan como membranas
que unen los dos pliegues vocales. Si el tamaño es muy importante reducen en gran parte
la luz laríngea y dificultan la respiración, poniendo en riesgo la vida del recién nacido. En
estos casos graves es preciso intervenir quirúrgicamente. Con posterioridad se podrán
observar y valorar las consecuencias de la cirugía en la ondulación mucosa y la voz
podrá estar muy alterada. Las sinequias de tamaño muy grande se denominan diafragma
laríngeo.
FIGURA 2.10. Microsinequia.
En otros casos, la sinequia tiene un tamaño muy pequeño, ocupa una pequeña
porción de la comisura anterior y sólo se observa en inspiración. Se denomina, entonces,
microsinequia. Normalmente son delgadas y flexibles y no dificultan la movilidad de
abertura y cierre de los pliegues. En ocasiones puede ser subglótica y más gruesa.
Aparece muy a menudo asociada a lesiones funcionales de difícil mejora y a otras
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lesiones de tipo congénito como quistes y sulcus. Podría pensarse que están en el origen
de algunas lesiones funcionales por la interferencia que pueden causar en el ciclo
ondulatorio de la mucosa. La microsinequia no genera en sí misma alteraciones acústicas
de la voz o no las percibimos. Si acompaña a otras lesiones congénitas, el cirujano
tomará la decisión de seccionarla o no.
D) Laringomalacias
Se trata de una alteración de la consistencia de los cartílagos laríngeos. Éstos
presentan una alta flexibilidad que conlleva una pérdida de la forma y función normal
durante la inspiración, espiración y fonación. Su debilidad provoca que, con el paso de
una corriente de aire, se acerquen al centro de la luz laríngea y dificulten la respiración
produciendo un ruido o estridor laríngeo. La voz puede ser muy inestable, con grandes
cambios de frecuencia y timbre muy alterado. En ocasiones presentan fonación en
inspiración. Habitualmente, en la pubertad, los cartílagos van logrando su consistencia
normal y la voz se normaliza. Se debe procurar que no se instauren comportamientos de
esfuerzo excesivos que podrán generar dificultades vocales duraderas y gestos laríngeos
anómalos.
2.4. Factores de riesgo en la disfonía infantil
La voz es un fenómeno complejo. Tanto por su fisiología como por las relaciones
comunicacionales y emocionales que lleva asociada. La diversidad de orígenes de las
lesiones también apunta hacia una complejidad en la génesis de las alteraciones. No se
debe hacer un análisis simplista de la disfonía infantil, limitándola a la consecuencia de un
mal hábito exclusivamente. No se puede creer que un niño sufre una disfonía por gritar
demasiado. La voz es compleja y la disfonía también.
Se debe hacer un esfuerzo para aislar e identificar los distintos factores que pueden
estar en la base de una voz disfónica, aceptando que más tarde deberemos relacionarlos
en cada sujeto que se observa.
A) Abuso vocal
Cuesta aceptar que el abuso vocal es uno de los factores de riesgo más importante.
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Muchos niños hablan durante mucho tiempo en su jornada habitual y de manera muy
intensa en los tiempos de recreo y juego, y en cambio no podemos creer que muchos de
ellos sufran disfonías de manera repetida. Inversamente es cierto que observamos en
muchos niños con lesiones vocales que sus hábitos y uso vocal son excesivos.
B) Antecedentes familiares
Hemos visto anteriormente la existencia de lesiones de carácter congénito y en
estos casos conocemos, por la experiencia clínica, que es normal encontrar antecedentes
familiares de disfonía, diagnosticada o no. No conocemos estudios sobre factores
genéticos o hereditarios pero se puede considerar como factor de riesgo la presencia de
disfonías o voces “características” en la familia del niño disfónico.
C) Afecciones respiratorias
Es necesario referirse a otros factores como las infecciones e inflamaciones de las
vías altas y bajas del sistema respiratorio. Muy a menudo los niños y niñas que acuden a
nuestras consultas presentan habituales alteraciones de tipo infeccioso o alérgico. Las
otitis de repetición han podido dejar durante algún tiempo al niño con un nivel de
audición disminuido y con una dificultad para la discriminación auditiva de timbres y
frecuencias, esto genera un uso inadecuado de la voz. Los procesos alérgicos producen
un estado de inflamación habitual en las mucosas laríngeas que dificulta la producción de
una voz limpia. El niño se acostumbra a que su voz tenga siempre un timbre ligeramente
soplado y que para conseguir una intensidad suficiente provoque un sobresfuerzo vocal.
D) Estado emocional
No se debe obviar la relación que existe entre la voz y las emociones. El
crecimiento de los niños va asociado a procesos emocionales muy intensos. Los niños, en
su proceso de crecimiento, experimentan los miedos a la pérdida, a la frustración, a
crecer, que sin duda se manifiestan también en fenómenos vocales. En la voz adulta
conocemos sobradamente que los mecanismos del estrés afectan a nuestra voz. Todos
hemos vivido experiencias de alteración vocal pasajeras debidas a situaciones
emocionales intensas. La respiración superficial, rápida, la voz entrecortada, un ligero
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temblor, una sensación de constricción laríngea, de nudo en la garganta son
manifestaciones habituales de la emoción en la voz. Los adultos conocemos estos
fenómenos y podemos evitar que su permanencia derive en problemas vocales. Pero el
niño desconoce estas manifestaciones y su voz transmite directamente su malestar
emocional.
FIGURA 2.11. Factores de riesgo en la disfonía infantil.
E) Perfil psicológico
Dejonckere (1998) informa que las variables sociales, de entorno y educativas no
se revelan como determinantes en la aparición de la disfonía infantil. Por otro lado, el
mismo estudio señala que las variables relativas al perfil psicológico y temperamental del
niño pueden ser preponderantes en el proceso de inicio y desarrollo de la disfonía en
niños de seis a 11 años.
La voz forma parte importante del mensaje. Muchas de las cargas de información
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de una emisión