sesion20121130_1

Vista previa del material en texto

Riesgos fetales de 
fármacos frecuentemente 
usados en el embarazo
Mª Ángeles Rubio Moreno
MIR 1º año
Servicio de Obstetricia y Ginecología del 
CHUA
Potencialmente cualquier droga
 
puede ser 
deletérea para el feto, causando un defecto 
anatómico (teratogenia)
TERATÓGENO
cualquier sustancia que es capaz de originar una alteración 
permanente de la forma o de la función durante el desarrollo 
embrionario o fetal
Pueden ser: químicos, virus, elementos ambientales, factores 
físicos, fármacos y drogas. 
TERATOGÉNESIS (terathos = monstruo) “malformaciones 
anatómicas macroscópicas”, aunque los conceptos actuales 
de este término se han expandido para incluir anomalías del 
desarrollo más sutiles, como la restricción del desarrollo 
intrauterino, alteraciones de la conducta, muerte intrauterina y
otras deficiencias funcionales. 
DETERMINANTES DE LA 
TERATOGENICIDAD
Componentes de las drogas: los solubles a los lípidos cruzan la placenta. Las 
sustancias solubles en agua cruzan mas fácilmente la placenta mientras mas bajo es su 
peso molecular. Los iones orgánicos largos (heparina y la insulina) no cruzan la placenta.
La cantidad de fármaco a que se verá expuesto el feto depende deL metabolismo:
1-
 
Forma de absorción del fármaco.
2-
 
Volúmen
 
de distribución.
3-
 
Metabolismo.
4-
 
Excreción.
5-
 
Capacidad de unión a las proteínas plamáticas. 
Via de administración: El efecto esta relacionado con la absorción 
Pequeñas dosis por varios días efecto menos dañino que cantidad total administrada 
una única vez. 
Dosis consecutivas inducen enzimas que pueden degradar el teratogeno. 
Dosis secuencial destruye células que catabolizan la droga, produciendo mayores 
consecuencias . 
La edad gestacional de la exposición al teratógeno:
Durante las primeras dos semanas:
-
 
embrión relativamente resistente a los teratogenos.
-
 
Insulto mayor mata al embrión (aborto espontáneo)
-
 
Si sobrevive presenta anomalías no órgano –
 
especificas (células no diferenciadas) 
Durante organogénesis (semana 3 a 8 o del día 31 al día 71):
-
 
susceptibilidad máxima al teratógeno. 
-
 
Los teratogeno
 
son órgano –
 
específicos. ( células ya diferenciadas ).
Desde semana 9 hasta la 12:
-
 
el desarrollo es básicamente aumento de tamaño afecta el crecimiento del cuerpo y órganos. 
-
 
Antes de 12 semanas si se administran andrógenos a embarazada alargamiento de clítoris en 
feto femenino, no hay desplazamiento del orificio de uretra ni fusión de hojas labio – escrotales.
Desarrollo del cerebro y gónadas continua durante el II y III trimestre anomalías que son 
reconocidas después (Ejemplo: dietilestilbestrol, sus efectos se reconocen hasta la pubertad. El 
Síndrome de alcohol fetal por el uso crónico de alcohol en estadios tardíos del embarazo.)
RESPUESTA A UN TERATÓGENO
1. A baja dosis no hay efecto 
2. A dosis intermedia puede aparecer un 
patrón de malformaciones órgano –
especificas. 
3. A dosis alta el embrión puede morir, 
causando acción teratogénica irreconocible. 
La recomendación general de evitar 
cualquier fármaco durante la gestación, 
especialmente durante el primer trimestre,
es complicada ya que algunas mujeres 
sufren enfermedades crónicas que precisan 
tratamiento y otras presentan patologías 
agudas que también requieren tratamiento 
farmacológico
Clasificación Food and Drug 
Administration (FDA)
Ha establecido para los fármacos cinco 
categorías de riesgo (A, B, C, D, X) para indicar el 
nivel de riesgo que poseen sobre el feto.
Las categorías se basan en hasta qué punto la 
información disponible ha descartado el riesgo
fetal, comparándolo con los beneficios potenciales 
para la madre. 
Categoría A
Los estudios controlados realizados 
en mujeres embarazadas no han 
demostrado un aumento en el 
riesgo de anormalidades fetales
en ningún trimestre del embarazo.
Pueden prescribirse en cualquier 
trimestre del embarazo, ya que la 
posibilidad de daño fetal parece 
remota. 
El número de fármacos incluidos 
en esta categoría es muy bajo al 
no poder garantizar que no 
aparezcan efectos nocivos. 
Ácido Ascórbico* 
Calcifediol* 
Calcio* (Salvo Acetato que es C) 
Calcitriol* 
Cianocobalamina* 
Colecalciferol* 
Ácido fólico* 
Folinato cálcico* 
Hierro (II), Gluconato* 
Levotiroxina 
Piridoxina* 
Potasio 
Tirosina 
Tocoferol* 
* En dosis diarias recomendadas
Categoría B
Los estudios realizados en animales no 
han demostrado riesgo fetal, pero no 
hay estudios adecuados, ni bien 
controlados, en mujeres embarazadas; 
o bien los estudios en animales han 
mostrado un efecto adverso, pero los 
estudios realizados en mujeres 
embarazadas no han podido 
demostrar riesgo sobre el feto en 
ningún trimestre del embarazo. 
En este grupo se incluyen los fármacos 
sobre los que no existe evidencia de 
riesgo fetal. 
El uso de estos medicamentos se 
acepta, generalmente, durante el 
embarazo. 
Acetilcisteína Almagato 
Amoxicilina Amoxicilina / Ácido Clavulánico 
Ampicilina Azitromicina 
Bacampicilina Bencilpenicilina 
Bromocriptina Carnitina 
Cefalosporinas
Cetirizina Cimetidina 
Ciproheptadina Clindamicina 
Clopidogrel Clorhexidina 
Clotrimazol Cloxacilina
Difenhidramina Elcatonina
Enoxaparina Eritromicina 
Esomeprazol Etambutol
Famciclovir Famotidina
Fosfomicina Glucagón
Imipenem / Cilastatina
Indapamida Infliximab
Insulinas Ipratropio, Bromuro 
Lactulosa Lansoprazol
Lidocaína (Xilocaína) Loperamida
Loratadina Magaldrato
Metformina Metildopa
Metoclopramida Metronidazol 
Montelukast Naloxona
Naproxeno B ( D en 3 trimestre) 
Nitrofurantoína Paracetamol 
Penicilinas G y V Permetrina
Rabeprazol Ranitidina
Terbutalina Torasemida
Tranexámico, Ácido Valeriana 
Zolpidem
Categoría C
Los estudios realizados en animales han demostrado efectos 
adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien 
controlados, en mujeres embarazadas
o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen 
estudios adecuados y bien controlados en mujeres 
embarazadas.
Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el 
posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el 
feto.
En esta categoría se incluyen un gran número de 
medicamentos, especialmente los de reciente 
comercialización, de los que se carece de información.
Acetazolamida Aciclovir Adenosina
Albendazol Alendrónico
Ác.CAlfa1Antitripsina Alopurinol Amantadina
Amikacina Ac Aminocaproico Amitriptilina Amlodipino 
Anastrozol Atenolol 
Azelastina Bacitracina
Beclometasona Betametasona Bisoprolol
Budesonida Buprenorfina Cafeína 
Calcio Calcipotriol Calcitonina
Candesartán CaptoprilC(D en 2º-3 er trimestres)
Carbamazepina Carbidopa Caroteno
Carvedilol (D en 2º-3er trimestres) Celecoxib(D 3er)
Cilazapril Cinarizina Ciprofloxacino
Cisaprida Citalopram Claritromicina Clobetasol Clobetasona 
Clonazepam
Clonidina Clorpromazina 
CodeínaC(D alta dosis o mucho tiempo)
Colchicina Colestiramina Cortisona (D en 1er trimestre) 
Dexametasona (D en 1er)
Dextrometorfano Dextropropoxifeno Digoxina
DihidrocodeínaDiltiazem Domperidona
Dopamina Ebastina Efedrina 
Enalapril D en 2º-3er trimestres Epinefrina
Eprosartán (D en 2º-3er) Espiramicina Estreptoquinasa
Etidrónico, Ácido Felodipino Fenilefrina
Fenofibrato Fentanilo Fluconazol 
Flumazenil Fluoxetina Fluticasona
Fluvoxamina Fosinopril Furosemida
Gabapentina Ganciclovir Gemfibrozil Gentamicina 
Ginkgo Biloba Glimepirida
Glipizida Gonadotropina Coriónica HumanaC
Griseofulvina Haloperidol Heparina Hidroclorotiazida
Hidrocortisona Indometacina (D altas d)
Inmunoglobulina Anti Hepatitis B, Anti Rábica, anti RH, AntiTetánica, específica 
Interferón
Vacunas
Categoría D
Los estudios controlados y 
observacionales realizados 
en mujeres embarazadas
han demostrado un riesgo 
para el feto. 
Sin embargo, el beneficio de 
su uso en mujeres 
embarazadas puede 
aceptarse a pesar del riesgo
(si la vida del paciente está en riesgo o 
en enfermedades graves para las cuales 
los medicamentos más seguros no 
pueden usarse o son inefectivos).
Acenocumarol AAS
Alprazolam Amiodarona
Bleomicina Clorazepato
Clordiazepóxido Diazepam
Doxiciclina Espironolactona 
Estreptomicina Fenitoína 
Fenobarbital Flunitrazepam 
Halazepam Litio 
Lorazepam Metotrexato 
Midazolam Minociclina 
Nicotina Nortriptilina 
Penicilamina Povidona Iodada 
Tobramicina Valproico
Categoría X
Los estudios controlados y 
observacionales realizados en 
animales o en mujeres 
embarazadas han demostrado una 
clara evidencia de anormalidades 
o riesgo para el feto.
El riesgo de la utilización del 
medicamento en la mujer 
embarazada sobrepasa 
claramente cualquier posible 
beneficio.
El medicamento está 
contraindicado en la mujer que 
está o que puede quedar 
embarazada.
Atorvastatina
Estradiol
Estrógeno conjugado 
Finasterida 
Flurazepam 
Fluvastatina 
Isotretinoína 
Lovastatina 
Misoprostol 
Nandrolona 
Raloxifeno 
Simvastatina 
Vacuna Paperas
NAÚSEAS/VÓMITOS
SI:
-
 
Doxilamina
 
(antiH1) B + 
Piridoxina
 
(vit
 
B6) B
-
 
Metoclopramida
 
(B): para 
refractarias a anti
 
H1
-
 
Antagonistas serotonina 
(ondasetrón) B
PIROSIS/DISPEPSIA
SI:
Antiácido no reabsorbibles 
(Almagato B, sucralfato, H 
Mg y Al)
1ª elección: antiH2
(ranitidina B, famotidina B, 
cimetidina B)
Ac ursodeoxicólico B
Sulfasalazina B
CUIDADO:
IBP: Omeprazol C, 
esomeprazol B, rabeprazol
B
NO:
Misoprostol X
ESTREÑIMIENTO
SI:
laxantes formadores de 
bolo (plantago ovata)
Metilcelulosa.
NO
aceite de ricino
enemas salinos
enemas parafínicos con 
detergentes
medicamentos 
estimulantes de la 
motilidad intestinal
FIEBRE/DOLOR
SI
Paracetamol B (altas dosis y 
prolongado: daño renal)
NO
Triptanes (C)
Ketorolaco (X)
Ergotamina y der. (X)
CUIDADO
AAS (C, D 3t): gastrosquisis 1tr, 
abruptio placentario >100 mg, 
hemorragias
Ibuprofeno (X en 3t, C 1-2t): cierre 
prematuro del ductus > 32 
semanas, oligoamnios
Naproxeno (X en 3t, C 1-2t)
Diclofenaco (B, precaución 3t)
Metamizol (X 1-3t)
Opiáceos (C 1-2t, D 3t): depresión 
neonatal
INFECCIONES/ATB
B LACTÁMICOS SI:
-
 
PNC: Amoxicilina B, ampicilina B, cloxacilina B, PNC G
 (acuosa, benzatina, procaína B), PNC V B
-
 
Cefalosporinas
 
1G: cefazolina B
2G: cefuroxima B
3G: ceftacidim, ceftriaxona B
4G: cefepima
 
B
-
 
Monobactams: aztreonam B
-
 
Carbapenems: meropenem B
SI:
Lincosamidas: clindamicina B (colitis 
pseudomb)
Macrólidos: eritromicina B
(hepatotoxicidad), Azitromicina B
Fosfomicina B, Nitrofurantoína (a. 
hemolítica)
Aciclovir B
Vancomicina B
Zidovudina C
NO:
-
 
Aminoglucósidos
 
(estreptomicina, 
kanamicina: daño renal/ótico)
-
 
Tetraciclinas (retraso crecimiento 
óseo/tinción dental)
-
 
Fluorquinolonas
 
(alteración cartilago
 
crecimiento)
-
 
Ribavirina
 
X
-
 
Trimeptropim-Sulfametoxazol: CV, 
tubo neural, kernicterus
-
 
Cloranfenicol: sd
 
niño gris
TRASTORNOS 
PSIQUIÁTRICOS
CUIDADO:
Benzodiacepinas (malformaciones 
cardiovasculares, urogenitales, labio 
leporino?).
Diazepam mayor experiencia en 
su uso.
Flurazepam X, Triazolam X
SI
Los antidepresivos tricíclicos: no se 
asocian a malformaciones 
congénitas 
Amitriptilina es segura
NO
ISRS (paroxetina, 
fluoxetina,sertralina, citalopram, 
venlafaxina,…) malformación 
cardiovasculares (1T) y síndrome de 
abstinencia en los recién nacidos
(semanas previas al parto). 
IMAO.
NO ESTABILIZADORES DEL 
ESTADO DE ÁNIMO: 
teratógenos.
Litio: anomalía de Ebstein
Ácido valpróico y la 
carbamacepina: se asocian 
mayor riesgo de defectos 
del tubo neural.
ANTICONVULSIVANTES
Todos los antiepilépticos atraviesan la placenta 
son potencialmente teratógenos.
NO: fenitoína (sd hidantoínico fetal), 
carbamacepina (SHF, espina bífida, 
convulsiones), fenobarbital (SHF, alteraciones 
cardíacas, fisuras orofaciales) ác valproico
(espina bífida, mielomeningocele, alt cardíacas, 
fisuras orofaciales, genitourinarias, 
convulsiones)
SISTEMA CARDIOVASCULAR/ 
HTA
SI:
Elección: metildopa 
Alternativa: hidralazina
Dobutamina
Digoxina
NO en 2-3t:
Calcioantagonistas
IECA :Displasia Tubular renal (IR) 2 
y 3 trimestre oligoamnios y sus 
complicaciones muerte
ARA-II 
Β- bloqueantes: Alteraciones en el 
crecimiento, Bradicardia neonatal
α / β bolqueantes (Labetalol): 
Teratogenia pruebas
Diuréticos C/D (torasemida B)
ANTICOAGULANTES
NO WARFARINA y 
ACENOCUMAROL X
Embriopatia con restricción 
del crecimiento intrauterino, 
retraso mental, 
convulsiones, hipoplasia
nasal, cara plana y epífisis 
punteado.
Hemorragia materno-fetal.
DABIGATRÁN X
SI HEPARINA B
No traspasa la pacenta
de elección
DIABETES MELLITUS
SI:
-
 
Insulina aspart/lispro
 
B
-
 
Acarbosa
 
B
NO:
Sulfunilureas C
Metformina B
Glitazonas C
Meglitinidas C
(informacion
 
limitada)
HIPOLIPEMIANTES
NO: Atorvastatina X, fluvastatina X, 
Lovastatina X, Pravastatina X, Rosuvastatina
X, Simvastatina X
SI: colestipol B, colestiramina B
TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS
SI:
Propiltiouracilo: de 
elección. 
Hormona tiroidea:
beneficio supera riesgo. 
NO:
Metimazol: bocio fetal
I radioactivo: se 
concentra en la tiroides 
fetal (ablación tiroidea).
ASMA BRONQUIAL/PATOLOGÍA 
RESPIRATORIA /ALERGIAS
SI:
-
 
Antihistamínicos H1(evitar 1t): loratadina
 
B, 
cetinizina
 
B
-
 
Bromuro de Ipratropio
 
B
-
 
Corticoides nasales: budesonida
 
B
-
 
B2 agonistas: terbutalina
 
(uso prolongado: 
intolerancia a la glucosa),
 
salmeterol
-
 
Prednisona B
-
 
Acetilcisteína
 
B
-
 
Teofilina C
-
 
Codeína
-
 
Dextrometorfano
•
 
CUIDADO:
-
 
Salbutamol
 
C disminuye flujo utero-
placentario.
-
 
Dexametasona C (labio leporino, paladar 
hendido)
-
 
Adrenalina (X 1t, D 2-3t)
-
 
Pseudoefedrina gastrosquisis 1 tr.
PRURITO/URTICARIA/DERMATITIS
Evitar vo, de elección 
vía tópica
SI:
-
 
Cetirizina
 
B
-
 
Loratadina
 
B
-
 
Dexclorfeniramina
 
B
-
 
Prednisona B
VULVOVAGINITIS
Candidiasica: clotrimazol tópico B
Tricomonas: metronidazol B
Bacteriana: metronidazol B, clindamicina B
HORMONAS
SI
 
ESTEROIDES (OC) 
Teratogenicidad no 
demostrada.
NO ANDRÓGENOS y 
DERIVADOS DE LA 
TESTOSTERONA 
(Danazol
 
X)
Virilización femenina,
avanzado desarrollo 
genital en los hombres. 
TOCOLÍTICOS
-Atosiban
-Nifedipino
 
(alteración circulación utero-placentaria)
-Indometacina: hipertensión pulmonar, cierre precoz del
 
ductus arterioso, 
oligoamnios, insuficiencia renal
 
etc.. y en el neonato, un mayor riesgo de 
trastornos hemorrágicos (especialmente hemorragia intraventricular), 
enterocolitis necrotizante, persistencia de la circulación fetal (por falta de cierre 
del
 
ductus arterioso) y posiblemente displasia broncopulmonar 
-
 
B-miméticos: hipoglucemia neonatal
INDUCTORES DELPARTO
Oxitocina
Dinoprostona
FERTILIDAD
INDUCTORES DE LA OVULACION: 
-
 
No teratogenos 
ANTICONCEPTIVOS ORALES: Contradictorio 
-feminización
 
del feto masculino
-progesterona I trimestre: clitoromegalia
ESPERMICIDAS: seguros 
VACUNAS
SI:
-
 
Virus inactivados: gripe, 
Tétanos-difteria
-
 
neumococo, VHB, 
-
 
Anti-D
CUIDADO:
-
 
VHA, cólera, poliomielitis, 
rabia, fiebre amarilla 
*Todas desaconsejadas en 
1tr.
* Todas C, salvo VPH B
NO:
-
 
Virus vivos: triple vírica 
(SPR), varicela
-
 
Rubeola: infección 
placentaria y fetal. 
OTROS
ANTINEOPLÁSICOS
NO: metrotexate
 
X, 
oxaliplatino
 
X
SI: trastuzumab
 
B
INMUNOMODULADORES/I
MUNOSUPRESORES
SI: adalimumab
 
B, anakinra
 
B, 
Basilisimab
 
B, infliximab
 
B
NO: leflunomida
 
X, 
interferones C, tacrolimus
 
C
Metotrexato: defectos 
craneales, extremidades 
mal formadas, anomalías 
congénitas múltiples.
Azatioprina: pequeños para 
edad gestacional, 
leucopenia 
Ciclofosfamida: clase X 
Cloroquina: > 250 mg, 
paresia cocleo vestibular 
VITAMINA A
Incrementa las probabilidades de aborto, retraso mental, agenesia de timo
Severos defectos en el desarrollo de la oreja, CV y SNC
La aplicación tópica no tiene ningún riesgo conocido. 
ISOTRETINOINA: 
Teratogeno significante, se usa inadvertidamente en mujeres que no saben están 
embarazadas (categoría X).
Anomalías: craneofaciales, cardiacas, timicas, de retina y nervio óptico, del SNC, 
micrognatia, paladar hendido. 
A 5 días de descontinuar su uso no hay niveles séricos, tópica no riesgo. 
ANESTESICOS
GENERALES: sufrimiento fetal si hipotensión materna
LOCALES:
 
bradicardia fetal, hipotensión materna, sufrimiento fetal.
RECOMENDACIONES 
PRESCRIPCIÓN
Considerar riesgo de embarazo en toda mujer en edad fértil
Reevaluar los fármacos consumidos con anterioridad en caso de confirmación de 
embarazo.
Aconsejar planificación de embarazo en mujeres con enfermedades crónicas
Valorar siempre la relación riesgo/beneficio madre-feto, estableciendo las necesidades 
reales de tratar la enfermedad. 
Restringir de forma rigurosa la prescripción de fármacos durante el primer trimestre de 
gestación
Prescripción racional e individual, teniendo en cuenta la etapa de la gestación.
Preferir medicamentos de los que se disponga mayor experiencia clínica, evitando en lo 
posible fármacos de reciente comercialización. 
Prescribir la mínima dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.
Evitar los preparados con varios principios activos. 
Tener en cuenta los fármacos que se acumulan en el organismo.
Informar sobre los peligros de la automedicación.
Vigilar la aparición de posibles complicaciones cuando se paute un fármaco.
Tomar en cuenta que ningún medicamento es totalmente inocuo. 
1.
 
web
 
de la Agencia Espanola
 
de Medicamentos ficha tecnica de los 
medicamentos autorizados y permanentemente actualizada 
http://www.aemps.gob.es
2.
 
Guia
 
Terapeutica
 
en Atencion
 
Primaria: guia
 
editada por semFYC
http://www.guiaterapeutica.net
3.
 
Guia
 
de Prescripcion
 
Terapeutica:adaptacion
 
espanola
 
de la 51a edicion
 
de 
la British
 
National
 
Formulary
 
(BNF) http://www.imedicinas.com/GPTage/
4.
 
Base de datos Fisterrae: http://www.fisterra.com/fisterrae/
5.
 
Drug in Pregnancy
 
and
 
Breast
 
Feeding
 http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm
6.
 
Servicio de Informacion
 
Telefonica
 
sobre Teratogenos
 
Espanol (SITTE): 
918222435
http://www.aemps.gob.es/
http://www.guiaterapeutica.net/
http://www.imedicinas.com/GPTage/
http://www.fisterra.com/fisterrae/
http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm
	Riesgos fetales de fármacos frecuentemente usados en el embarazo��
	Número de diapositiva 2
	TERATÓGENO
	DETERMINANTES DE LA TERATOGENICIDAD
	Número de diapositiva 5
	RESPUESTA A UN TERATÓGENO
	Número de diapositiva 7
	Clasificación Food and Drug Administration (FDA)
	�Categoría A�
	Categoría B
	Categoría C�
	Número de diapositiva 12
	Categoría D�
	Categoría X�
	NAÚSEAS/VÓMITOS
	PIROSIS/DISPEPSIA
	ESTREÑIMIENTO
	FIEBRE/DOLOR
	INFECCIONES/ATB
	Número de diapositiva 20
	TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
	Número de diapositiva 22
		ANTICONVULSIVANTES
	SISTEMA CARDIOVASCULAR/ HTA
	ANTICOAGULANTES
	DIABETES MELLITUS
	HIPOLIPEMIANTES
	TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS
	ASMA BRONQUIAL/PATOLOGÍA RESPIRATORIA /ALERGIAS
	PRURITO/URTICARIA/DERMATITIS
	VULVOVAGINITIS
	HORMONAS
	TOCOLÍTICOS�
	INDUCTORES DEL PARTO
	FERTILIDAD
	VACUNAS
	OTROS
	Número de diapositiva 38
	RECOMENDACIONES PRESCRIPCIÓN
	Número de diapositiva 40