INFAC_Vol_21_n_6_Medicamentos_intervalo_QT

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INTRODUCCIÓN
La muerte súbita cardiaca es una de las causas más comunes de 
muerte cardiovascular en los países desarrollados. En su mayor 
parte, se producen por una arritmia ventricular aguda, precedida 
de alteraciones en la repolarización. Un factor de riesgo impor-
tante para estas alteraciones es el uso de fármacos que prolon-
gan el intervalo QT1. De hecho, en los últimos años numerosos 
medicamentos han sido retirados del mercado o han visto res-
tringidas sus indicaciones o condiciones de uso debido a su ca-
pacidad de prolongar el intervalo QT y provocar arritmias fatales. 
La prolongación del intervalo QT, con o sin el efecto proarrítmico 
asociado, es, junto a la hepatotoxicidad, la causa más común de 
retiradas de fármacos comercializados2,3. Son conocidas las reti-
radas hace años de cisaprida, astemizol y terfenadina, así como 
las recientes alertas relativas a escitalopram, citalopram, dompe-
ridona, ondansetrón…
En este boletín se pretende hacer un repaso de algunos aspec-
tos relacionados con este efecto adverso, los factores de riesgo 
asociados, el papel de las interacciones medicamentosas, y las 
pautas a seguir para prevenir en lo posible su aparición.
Infac 21 LIBURUKIA • 6 Zk • 2013VOLUMEN 21 • Nº 6 • 2013ESKUALDEKO FARMAKOTERAPI INFORMAZIOAINFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE LA COMARCAhttp://www.osakidetza.euskadi.net/cevimeIntranet Osakidetza · http:/www.osakidetza.net
MedicaMentos e intervalo Qt
Sumario
•	 INTRODUCCIÓN
•	 ¿QUé	es	el	INTeRvalO	QT?
•	 ¿POR	QUé	es	ImPORTaNTe	 
el	INTeRvalO	QT?	TORsaDe	 
de pointes (tdp)
•	 Factores de riesgo
•	 MedicaMentos y tdp
•	 ¿Hay	QUe	RealIzaR	eCG?	
•	 INfORmaCIÓN	al	PaCIeNTe
•	 PResCRIPCIÓN	PRUDeNTe	 
De	meDICameNTOs	QUe	 
alargan el Qt
Queda totalmente prohibido el uso de este documento con fines promocionales
«El boletín INFAC es una publicación electrónica que se distribuye gratui-
tamente a las y los profesionales sanitarios de la CAPV. El objetivo de este 
boletín es la promoción del uso racional del medicamento para obtener un 
mejor estado de salud de la población».
	¿Qué	es	el	intervalo	QT? 
El intervalo QT del ECG es el tiempo entre el inicio del complejo QRS y el final de la onda T y representa el tiempo comprendido 
entre la despolarización y la repolarización ventricular (ver figura 1)4. 
La duración del intervalo QT depende de la frecuencia cardiaca, la edad y el sexo4. Aunque hay controversia en la literatura 
sobre la forma más adecuada de medirlo, es habitual hacerlo en la derivación II del ECG de 12 derivaciones. Debido a que se 
correlaciona inversamente con la frecuencia cardiaca, se debe corregir por este factor. La fórmula del intervalo QT corregido 
(QTc) más utilizada es la fórmula de Bazett. Esta fórmula infraestima y sobreestima la duración del intervalo QT en bajas y altas 
frecuencias respectivamente, por lo que en estos casos se ha propuesto el uso de otras fórmulas5,6. La forma más adecuada 
de medir el intervalo QT es la manual6, pero en algunos electrocardiógrafos viene recogido el dato, lo que puede servir de 
orientación sobre su valor. 
QTcorregido (QTc) = intervalo QT/ √RR
Cerca del 90% de la población tiene un valor de QTc entre 380 y 440 ms, que es el rango considerado como normal, 
siendo los valores que presentan las mujeres ligeramente más elevados que los de los hombres. Un QTc mayor de 470 ms 
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en hombres y 480 ms en mujeres, en ausencia de medica-
mentos u otra condición médica que se sabe afectan a este 
intervalo, debe considerarse anormalmente prolongado. La 
prolongación del QTc por encima de 500 ms o el aumento 
de 60 ms respecto al valor basal confieren un incremento del 
riesgo de Torsade de Pointes (TdP), que debe conllevar una 
rápida reevaluación del riesgo/beneficio del tratamiento y la 
consideración de otras alternativas terapéuticas, además de 
la investigación de factores de riesgo subyacentes 2,7,8.
	¿Por	qué	es	importante	el	intervalo	QT?	Torsade	de	pointes 
La denominada Torsade de Pointes (TdP) es un tipo particular de taquicardia ventricular polimórfica, potencialmente mortal, 
que se corresponde con un trazado electrocardiográfico característico y asociado a un alargamiento del intervalo QT. La TdP 
es a menudo autolimitada y de corta duración pero, si se prolonga el tiempo suficiente, puede provocar síncope, degenerar 
en fibrilación ventricular (15-20 % de casos), y a veces, parada y muerte súbita cardiaca3,9.
El síndrome del QT largo (SQTL) puede ser congénito (prevalencia estimada de 1 entre 2.000-2.500 nacidos vivos), aunque 
en la mayoría de los casos es adquirido. Una de las causas más frecuentes del SQTL adquirido es la administración de cier-
tos medicamentos, especialmente si concurren otros factores de riesgo. En los últimos años se ha establecido la existencia 
de pacientes con predisposición genética que, aunque presentan un QT normal o límite, son más susceptibles de presentar 
un alargamiento del intervalo QT por exposición a fármacos1,8. 
Aunque la prolongación del intervalo QT se reconoce como un marcador imperfecto del riesgo arritmogénico de los dis-
tintos medicamentos, en general se da una relación cualitativa entre la prolongación del intervalo QT y el riesgo de TdP2,10. 
La incidencia de TdP con un determinado medicamento puede ser muy baja, pero la elevada mortalidad asociada hace 
que cobre especial importancia cuando el medicamento en cuestión se consume en grandes poblaciones, especialmente 
si la enfermedad para la que está indicado el fármaco es relativamente benigna o autolimitada, o si existen alternativas 
más seguras en el mercado1,3. Las autoridades reguladoras reaccionan retirando del mercado los medicamentos afec-
tados o restringiendo las condiciones de prescripción. Actualmente, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y otras 
autoridades reguladoras requieren la evaluación del efecto sobre el intervalo QT de los nuevos medicamentos antes de 
su aprobación10. No obstante, el hecho de que antes de la aprobación de un fármaco no se hayan observado casos de 
TdP, dada su baja frecuencia, no excluye el riesgo de aparición de este efecto adverso grave2. 
	factores	de	riesgo 
La aparición de SQTL y TdP es provocada principalmente por el uso de ciertos fármacos, si bien existen numerosos factores 
de riesgo predisponentes y que con frecuencia coexisten en el mismo paciente (ver tabla 1).
	medicamentos	y	TdP 
Los fármacos más frecuentemente implicados en la aparición de SQTL pertenecen a los grupos de los antiarrítmicos, an-
tihistamínicos, antiinfecciosos, psicotrópicos y otros como domperidona, cisaprida, ondansetrón, metadona, etc., y la ma-
yoría de ellos actúan bloqueando de manera dosis-dependiente los canales de potasio5. El listado de fármacos es amplio y 
aumenta continuamente. En la tabla 2 se recogen los más citados en la bibliografía.
Es difícil determinar el riesgo absoluto o comparativo de provocar TdP de los distintos fármacos asociados con alargamiento 
del QT, dado que la mayoría de datos provienen de comunicaciones de series de casos con pocos pacientes y además no 
siempre este alargamiento se traduce en arritmias graves1,5. De hecho, cerca de la mitad de los pacientes con SQTL nunca 
tendrán síntomas7. El Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (AZCERT) mantiene una web actualizada 
(www.qtdrugs.org) con el listado de los fármacos a evitar en pacientes con síndrome de QT largo congénito, así como un 
listado de fármacos que pueden prolongar el intervalo QT, clasificados en tres categorías de riesgo (ver tabla 2)11.
Figura1.		Intervalo	QT	en	el	eCG.	(Tomada	de	ref	7)
LQTS: Long QT syndrome (síndrome de QT largo); ms: milisegundo.
http://www.qtdrugs.org
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6 	Riesgo	de	TdP	
Existe evidencia considerable que apoya la conclusión de que estos fármacos, cuando se usan según las indicaciones 
de ficha técnica, pueden prolongar el intervalo QT y aumentar elriesgo de TdP en algunos pacientes.
u		Posible	riesgo	de	TdP
Existe evidencia considerable que apoya la conclusión de que estos fármacos, cuando se usan según las indicacio-
nes de ficha técnica, pueden prolongar el intervalo QT, pero actualmente hay evidencia insuficiente del aumento de 
riesgo de TdP.
n		Riesgo	condicional	de	TdP
Existe evidencia considerable que apoya la conclusión de que estos fármacos pueden prolongar el intervalo QT, y por lo 
tanto aumentar el riesgo de TdP, pero sólo en determinadas circunstancias (por ejemplo, dosis excesivas, interacciones 
con otros fármacos, etc…).
Por otra parte, también tienen capacidad de producir TdP aquellos medicamentos que provocan hipopotasemia por diver-
sos mecanismos (ver tabla 3) y los fármacos bradicardizantes (ver tabla 4)9.
Hay que resaltar la importancia de las interacciones medicamentosas, tanto farmacocinéticas como farmacodinámicas. 
En cuanto a las primeras, la concentración plasmática de un fármaco que prolonga el intervalo QT se puede ver aumentada 
por la administración concomitante de otro medicamento o alimento que inhiba su metabolismo, principalmente por inhibi-
ción del citocromo p450, como eritromicina, ketoconazol#, zumo de pomelo, etc. La interacción farmacodinámica se dará 
cuando se administren de forma conjunta fármacos que prolonguen el QT directa o indirectamente (p. ej.: diuréticos que 
producen hipopotasemia) (tablas 2-4)1,2.
# Nota: Se recuerda que el 29 de julio de 2013 se publicó la Nota de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios que comunica 
la suspensión de comercialización de ketoconazol en comprimidos, debido al riesgo de alteraciones hepáticas.(ver enlace en:http://www.aemps.
gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_21-2013-ketoconazol.pdf
	¿Hay	que	realizar	eCG? 
No hay evidencia de cómo evaluar de manera efectiva el riesgo en pacientes individuales y no está claro que el ECG 
sirva para predecir qué pacientes pueden desarrollar arritmias cardiacas graves. No parece práctico ni coste-efectivo, 
por tanto, realizar un ECG a todos los pacientes en los que se considere utilizar un medicamento con efectos potenciales 
sobre el QT2,12.
Tabla 1. factores	de	riesgo	de	sQTl	y	TdP4,5,8
– Uso de fármacos que prolongan el QT.
•	 Interacciones	de	medicamentos	(uso	concomitante	de	más	de	un	medicamento	que	prolonga	el	intervalo	QT	o	uso	
concomitante con inhibidores del metabolismo).
•	 Dosis	altas,	sobredosis,	infusión	rápida	de	medicamentos	IV.
– Alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia).
– Sexo femenino.
– Edad avanzada.
– Bradicardia. 
– Cardioversión reciente de fibrilación auricular a ritmo sinusal.
– Enfermedad cardiovascular (ICC, IAM previo, HVI, ictus...).
– Insuficiencia renal o hepática. 
– Hipertiroidismo/hipotiroidismo.
– Intervalo QT prolongado basal. 
– Historia familiar de intervalo QT largo. 
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_21-2013-ketoconazol.pdf
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_21-2013-ketoconazol.pdf
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Se recomienda considerar la medición del intervalo QT en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar TdP antes y 
después de iniciar un tratamiento con medicamentos que afectan al QT. En cualquier caso, es prudente evitar, en la medida 
de lo posible, estos medicamentos en aquellos pacientes con un riesgo particularmente alto (ver tabla 1)12. El AZCERT reco-
mienda que, si es posible, no se prescriban a pacientes con un QTc > 440 ms en mujeres o > 420 ms en hombres, vigilando 
que no exceda de 500 ms durante el ajuste de dosis11. 
	Información	al	paciente 
En caso de prescribir medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT se debe advertir al paciente de que notifique 
a su médico rápidamente cualquier síntoma como palpitaciones o síncope (con o sin palpitaciones), así como cualquier 
cambio clínico que podría llevar a una hipopotasemia, como pueden ser gastroenteritis severa o inicio de tratamiento con 
diuréticos2,5,12.
Los pacientes con síndrome de QT largo congénito o que han sufrido algún episodio de TdP deberían conocer el listado de 
fármacos a evitar (algunos de ellos de dispensación sin receta médica), así como posibles interacciones. 
	Prescripción	prudente	de	medicamentos	que	alargan	el	QT 
1. Conocer los medicamentos que prolongan el QT (tablas 2-4).
2. Identificar a los pacientes de riesgo realizando una historia completa y determinando si existen antecedentes fami-
liares de síndrome del QT alargado antes de prescribir estos medicamentos.
3. Evaluar el intervalo QT en pacientes de alto riesgo antes y después de prescribir fármacos con potencial de alargarlo.
4. Evitar estos fármacos en los pacientes de alto riesgo, si es posible.
5. Tener en cuenta las posibles interacciones. 
6. Informar al paciente. 
Tabla 2. medicamentos	que	pueden	prolongar	el	intervalo	Qt11 
No es una lista exhaustiva. Se recomienda consultar en cada caso la lista actualizada en www.qtdrugs.org
Medicamentos Observaciones (ver categorías riesgo)
Antiarrítmicos
Amiodarona 6 Riesgo de TdP, aunque se consi-dera bajo
Disopiramida 6 Riesgo de TdP
Dronedarona 6 Riesgo de TdP
Flecainida 6 Riesgo de TdP
Procainamida 6 Riesgo de TdP
Quinidina 6 Riesgo de TdP
Sotalol 6 Riesgo de TdP
Antidepresivos
Amitriptilina n Riesgo condicional. Riesgo de TdP con sobredosis
Citalopram 6 Riesgo de TdP
Clomipramina n Riesgo condicional. Riesgo de TdP con sobredosis
Doxepina n Riesgo condicional
Medicamentos Observaciones (ver categorías riesgo)
Escitalopram 6 Riesgo de TdP
Fluoxetina n Riesgo condicional 
Imipramina n Riesgo condicional. Riesgo de TdP con sobredosis
Maprotilina* 
Mirtazapina u Posible riesgo
Nortriptilina n Riesgo condicional
Paroxetina n Riesgo condicional 
Sertralina n Riesgo condicional 
Trazodona n Riesgo condicional 
Trimipramina n Riesgo condicional 
Venlafaxina u Posible riesgo
Antipsicóticos
Amisulprida n Riesgo condicional. Riesgo de TdP con sobredosis
Clorpromazina 6 Riesgo de TdP
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Medicamentos Observaciones (ver categorías riesgo)
Clozapina u Posible riesgo
Droperidol 6 Riesgo de TdP
Haloperidol 6 Riesgo de TdP con vía IV o dosis excesiva
Litio u Posible riesgo
Olanzapina u Posible riesgo
Paliperidona u Posible riesgo
Pimozida 6 Riesgo de TdP
Quetiapina u Posible riesgo
Risperidona u Posible riesgo
Sertindol u Posible riesgo
Ziprasidona u Posible riesgo
Antiinfecciosos
Azitromicina 6 Riesgo de TdP
Ciprofloxacino n Riesgo condicional. Riesgo de interacciones. Inhibidor metabólico
Claritromicina 6 Riesgo de TdP
Cotrimoxazol n Riesgo condicional
Eritromicina 6 Riesgo de TdP
Levofloxacino u Posible riesgo
Moxifloxacino 6 Riesgo de TdP
Norfloxacino u Posible riesgo
Ofloxacino u Posible riesgo
Roxitromicina u Posible riesgo
Telitromicina u Posible riesgo
Antifúngicos
Fluconazol n
Riesgo condicional. Riesgo de in-
teracciones. Inhibidor metabólico. 
Puede alargar el QT a dosis altas 
(800 mg/día)
Itraconazol n Riesgo condicional. Riesgo de interacciones. Inhibidor metabólico
Ketoconazol n
Riesgo condicional. Prolonga QT y 
riesgo de interacciones. Inhibidor 
metabólico
Medicamentos motilidad gastrointestinal 
Domperidona 6 Riesgo de TdP
Ondansetrón 6 Riesgo de TdP
Granisetrón u Posible riesgo
Medicamentos Observaciones (ver categorías riesgo)
Antihistamínicos 
Difenhidramina n Riesgo condicional. Riesgo de prolongar QT. TdP en sobredosis 
Ebastina*
Mequitazina*
Mizolastina*
Otros
Alfuzosina 6 Riesgo de TdP
Amantadina n Riesgo condicional 
Arsénico, trióxido 6 Riesgo de TdP
Atomoxetina*
Precaución con interacciones. 
Evitar en síndrome de QT largo 
congénito 
Cloroquina 6 Riesgo de TdP
Famotidina u Posible riesgoFelbamato u Posible riesgo
Fingolimod u Posible riesgo
Galantamina n Riesgo condicional
Indapamida u Posible riesgo
Metadona 6 Riesgo de TdP
Nicardipino u Posible riesgo
Metilfenidato* Evitar en síndrome de QT largo congénito
Oxitocina u Posible riesgo
Pentamidina 6 Riesgo de TdP
Prometazina u Posible riesgo
Ranolazina u Posible riesgo
Ritonavir n Riesgo condicional
Saquinavir u Posible riesgo
Solifenacina n Riesgo condicional
Tacrolimus u Posible riesgo
Tamoxifeno u Posible riesgo
Tizanidina u Posible riesgo
Tolterodina u Posible riesgo
Vardenafilo u Posible riesgo
* Estos medicamentos no se encuentran en los listados del AZCERT, pero sí se encuentran en otras referencias9 y en ficha técnica advierten del riesgo de prolongación 
del intervalo QT. 
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BiBliograFía
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do:26/08/2013] Disponible en: http://www.nps.org.au/publications/
health-professional/nps-direct/2013/may4/drugs-QT-invterval
Galdera, iradokizun edo parte-hartze lanak nori zuzendu / Para consul-
tas, sugerencias y aportaciones dirigirse a: zure komarkako farmazialaria 
/ el farmacéutico de su comarca o CEVIME / MIEZ - tel. 945 01 92 66 - 
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Idazkuntza Batzordea / Consejo de Redacción: José Ramón Agirrezaba-
la, Iñigo Aizpurua, Miren Albizuri, Iciar Alfonso, María Armendáriz, Sergio Ba-
rrondo, Arrate Bengoa, Saioa Domingo, Arritxu Etxeberria, Julia Fernández, 
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Josune Iribar, Jesús Iturralde, Nekane Jaio, Itxasne Lekue, Mª José López, 
Javier Martínez, Amaia Mendizabal, Carmela Mozo, Elena Olloquiegi, Elena 
Ruiz de Velasco, Rita Sainz de Rozas, Elena Valverde.
eusko	Jaurlaritzaren	argitalpen	zerbitzu	Nagusia
Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
 ISSN: 1575054-X 
Es de gran importancia que se notifiquen a la Unidad de Farmacovigilancia del País Vasco las sospechas de reacción adversa a los 
nuevos medicamentos. La notificación se puede realizar a través de OSABIDE, del formulario de notificación on line de la intranet de 
Osakidetza, rellenando la tarjeta amarilla o a través de la nueva web de la AEMPS: https://www.notificaRAM.es
Fecha de revisión bibliográfica: agosto 2013
Tabla 3. algunos	fármacos	que	pueden	causar	 
 hipopotasemia9
– Beta-2 adrenérgicos de corta o larga duración 
– Corticoides
– Diuréticos del asa, tiazidas
– Inmunosupresores: leflunomida, sirolimus…
– Insulina
– Laxantes, sobre todo los estimulantes 
– Teofilina, cafeína
 
Tabla 4.		algunos	fármacos	bradicardizantes9
– Antiarrítmicos
– Anticolinesterásicos: donepezilo, galantamina, rivastigmina
– Betabloqueantes
– Brimonidina
– Digoxina
– Dihidroergotoxina
– Antagonistas del calcio: diltiazem, verapamilo
– Fingolimod
– Antianginosos: ivabradina, ranolazina
– Litio
– Opioides: metadona, fentanilo
– Ticagrelor
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