Texto_de_Medicina_Física_y_Rehabilitación

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Dedicatoria
A mi esposa Rocío, por su entrega incondicional
 
A mis adorados hijos: Jimmy Andrés y Sebastián, la
prolongación de mi existencia
 
A mi familia
 
A mis queridos padres Jaime y Blanca por su imborrable
recuerdo
 
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Agradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia por abrir la
posibilidad de mi formación académica, clínica y
administrativa.
 
A mis queridos pacientes, que con aprecio y cariño aprobaron
la presentación académica de sus casos.
 
A Diana Carolina Garzón, Odontóloga de la Universidad
Nacional de Colombia por su ayuda permanente en el diseño, y
apoyo académico en la construcción del libro.
 
A Rosa María Quiroga Técnica dental, por sus acertadas
observaciones en el proceso de elaboración del libro.
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Texto de Medicina Física y Rehabilitación contempla los principales temas de
rehabilitación con un contenido actualizado y una base bibliográfica extensa en cada
capítulo.
Además de los temas clásicos y básicos como el manejo de pacientes con enfermedad
cerebrovascular o trauma medular y encefálico, incluye manejo de rehabilitación en
esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica y fibromialgia; temas como rehabilitación
asistida por robots, enfermedades vasculares del sistema nerviosos central; enfoques
clásicos y complementarios sobre el dolor lumbar mecánico y su manejo, enfoque
multidisciplinario – fisiatra, ortopedista, neurólogo y pediatra– para parálisis cerebral;
capítulos sobre la evaluación de la funcionalidad de los niños, manejo quirúrgico
ortopédico y de la espasticidad, control de la salivación excesiva y evaluación de los
patrones de marcha, la estratificación y el control de los factores de riesgo cardiovascular,
los detalles de los programas de rehabilitación cardíaca, rehabilitación oncológica y
capítulo de desórdenes músculo-esqueléticos de origen ocupacional. Las órtesis y el
electrodiagnóstico, nuevos conceptos desde la investigación y la reflexión bioética en
Rehabilitación, entre otros, hacen de Texto de Medicina Física y Rehabilitación un libro
importante para la práctica del fisiatra y texto obligado de consulta para los diferentes
profesionales de la salud que interactúan en Rehabilitación, así como para estudiantes en
formación de pregrado y posgrado.
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http://www.manualmoderno.com
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Importante
Los autores y la editorial de esta obra han tenido el cuidado
de comprobar que las dosis y los esquemas terapéuticos
sean correctos y compatibles con los estándares de
aceptación general en la fecha de publicación de esta obra.
No obstante, es difícil estar seguro de manera absoluta que
la información proporcionada es totalmente ade- cuada en
todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar
cuidadosamente el material de instrucciones e información
incluido en el inserto del empaque de cada agente o
fármaco terapéutico antes de administrarlo. Ello es muy
importante en los casos en que se usen medicamentos
nuevos o de uso poco frecuente. La editorial no se
responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta,
derivadas del uso y aplicación de cualquier parte del
contenido de la presente obra. La anterior advertencia se
hace extensiva a los dispositivos médicos y terapéuticos
citados en este libro.
Texto de Medicina Física y Rehabilitación
 
D. R. ©2016 por
Editorial El Manual Moderno (Colombia) S. A. S.
 
ISBN libro impreso: 978-958-8993-03-4
ISBN versión electrónica: 978-958-8993-04-1
 
Editorial El Manual Moderno (Colombia) S.A.S. Carrera 12A No 79 - 03/05
E-mail: info.colombia@manualmoderno.com
Bogotá, D. C., Colombia
 
Impreso en Colombia en los talleres de: Disonex S.A.
 
La transformación a libro electrónico del presente título fue realizada por
Sextil Online, S.A. de C.V./ Ink it ® 2017.
+52 (55) 52 54 38 52
contacto@ink-it.ink
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Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio –electrónico,
mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera– sin permiso previo por escrito de la editorial.
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otherwise, without the prior permission in writting from the publisher.
 
 
 
Catalogación en la publicación - Biblioteca Nacional de Colombia
Ortiz Corredor, Fernando
Texto de medicina física y rehabilitación / Fernando Ortiz
Corredor, Mónica Rincón Roncancio, Juan Camilo
Mendoza Pulido. -- 1a. ed. – Bogotá : Manual Moderno,
2016.
p. 814
 
Incluye índice analítico.
ISBN 978-958-8993-03-4 -- 978-958-8993-04-1(e-book)
 
1. Medicina física 2. Rehabilitación I. Rincón Roncancio,
Mónica II. Mendoza Pulido, Juan Camilo III. Título
 
CDD: 617.03 ed. 23
CO-BoBN– a989373
 
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Diagramación:
Aristóbulo Rojas Ch.
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Contenido
Colaboradores
Prefacio
 
Sección 1. Evaluación en Medicina Física y Rehabilitación
 
Capítulo 1. Examen clínico músculo-esquelético
Capítulo 2. Evaluación clínica y funcional del paciente con discapacidad neurológica
Capítulo 3. Evaluación funcional del paciente con ataque cerebrovascular
Capítulo 4. Electrodiagnóstico
Capítulo 5. Electrodiagnóstico del síndrome de túnel del carpo
Capítulo 6. Evaluación clínica y electrofisiológica del paciente con polineuropatía
Capítulo 7. Evaluación clínica y electromiográfica de las miopatías en el adulto
Capítulo 8. Monitoreo neurofisiológico intraoperatorio en columna vertebral
Capítulo 9. Evaluación cuantitativa de la sensibilidad
Capítulo 10. Diagnóstico genético de las principales distrofias musculares, miopatías congénitas y neuropatías
hereditarias
Capítulo 11. Utilidad de las imágenes por resonancia magnética en la valoración de la columna vertebral
Capítulo 12. Introducción a la ultrasonografía de nervio periférico e intervenciones guiadas por ultrasonido para
fisiatras
Capítulo 13. Biopsia de músculo y nervio
Capítulo 14. Evaluación del equilibrio y de la marcha
 
Sección 2. Ejercicio, prevención y rehabilitación cardiovascular
 
Capítulo 15. Ejercicio terapéutico
Capítulo 16. Programas de prevención y rehabilitación cardiovascular
Capítulo 17. Rehabilitación en trasplante de órganos sólidos
 
Sección 2. Ejercicio, prevención y rehabilitación cardiovascular
 
Capítulo 18. Cervicobraquialgias
Capítulo 19. Dolor lumbar
Capítulo 20. Síndrome radicular
Capítulo 21. Rehabilitación en osteoartritis y artritis reumatoide
Capítulo 22. Fibromialgia I. Enfoque general
Capítulo 23. Fibromialgia II. Evaluación funcional y rehabilitación
Capítulo 24. Desórdenes músculo-esqueléticos del miembro superior de origen ocupacional
Capítulo 25. Enfoque osteopático de la lumbalgia mecánica
 
Sección 4. Rehabilitación de las enfermedades y lesiones del Sistema Nervioso Central
 
Capítulo 26. Ataque cerebrovascular
Capítulo 27. Esclerosis múltiple
Capítulo 28. Manejo de rehabilitación del paciente con esclerosis lateral amiotrófica
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Capítulo 29. Trauma craneoencefálico
Capítulo 30. Trauma raquimedular
 
Sección 5. Ayudas técnicas
 
Capítulo 31. Órtesis
Capítulo 32. Rehabilitación del paciente amputado
Capítulo 33. Silla de ruedas. Generalidades
Capítulo 34. Silla de ruedas. Prescripción
Capítulo 35. Rehabilitación asistida por robots
 
Sección 6. Dolor, oncología y cuidados paliativos
 
Capítulo 36. Enfoque rehabilitador del dolor
Capítulo 37. Rehabilitación oncológica
Capítulo 38. Rehabilitación en cuidados paliativos
 
Sección 7. Condiciones clínicas comunes en Rehabilitación
 
Capítulo 39. Afasia
Capítulo 40. Rehabilitación de la disfagia orofaríngea funcional en el adulto con vía aérea normal
Capítulo 41. Vejiga neurogénicaCapítulo 42. Espasticidad
 
Sección 8. Rehabilitación infantil
 
Capítulo 43. Habilitación y Rehabilitación infantil
Capítulo 44. Parálisis cerebral
Capítulo 45. Evaluación de la función motriz en parálisis cerebral
Capítulo 46. Evaluación funcional de miembros superiores en parálisis cerebral
Capítulo 47. Comunicación en parálisis cerebral
Capítulo 48. Manejo del babeo con toxina botulínica tipo A
Capítulo 49. Análisis de marcha del niño con parálisis cerebral
Capítulo 50. Tratamiento quirúrgico en parálisis cerebral
Capítulo 51. Rizotomía dorsal selectiva para el manejo de la espasticidad en parálisis cerebral
Capítulo 52. Rehabilitación en malformaciones congénitas del tubo neural
Capítulo 53. Enfermedades neuromusculares hereditarias en niños
 
Sección 9. Situaciones especiales en Rehabilitación
 
Capítulo 54. Rehabilitación en cuidado crítico
Capítulo 55. Rehabilitación en el paciente quemado
Capítulo 56. Rehabilitación en geriatría
Capítulo 57. Rehabilitación en trastornos del movimiento
Capítulo 58. Ventilación domiciliaria en enfermedades neuromusculares
Capítulo 59. Bioética y Rehabilitación
 
Sección 10. Análisis de resultado en Rehabilitación
 
Capítulo 60. Cambio mínimo importante y Rehabilitación basada en metas
Capítulo 61. Medidas de resultados en Rehabilitación
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Índice Analítico
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Colaboradores
Johanna Carolina Acosta Guío M.D.
Especialista en Genética Médica Pontificia Universidad Javeriana; Coordinadora Servicio
de Genética Instituto Roosevelt; Instructora Asociada Facultad de Medicina Universidad
El Bosque; Médica Genetista Instituto de Genética Humana Universidad Nacional de
Colombia, Bogotá, Colombia.
joacaguio@hotmail.com
María del Pilar Anzola Gil, M.D.
Especialista en Neumología Infantil Universidad El Bosque; Neumóloga Pediatra Instituto
Roosevelt, Bogotá, Colombia.
pilaranzolagil@gmail.com
Luz Ángela Arbeláez Soto, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque; Médica Fisiatra
Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia.
luzarb@hotmail.com
Rodrigo Esteban Argothy Bucheli, F.T.
Docente Cátedra de Biomecánica de la Maestría en Actividad Física y Salud Universidad
del Rosario; Analista Deportivo -Biomecánica- Centro de Ciencias del Deporte CCD
Coldeportes, Bogotá, Colombia.
reargothyb@gmail.com
Diana Patricia Atencio De León, M.D.
Especialista en Geriatría Universidad Nacional de Colombia; Médica Geriatra Fundación
Cardioinfantil Instituto de Cardiología; Docente Asociado Universidad Nacional de
Colombia, Bogotá, Colombia.
datencio@cardioinfantil.org
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mailto:joacaguio@hotmail.com
mailto:pilaranzolagil@gmail.com
mailto:luzarb@gmail.com
mailto:reargothyb@gmail.com
mailto:datencio@cardioinfantil.org
Magda Yolanda del Pilar Baquero Ramírez, F.T.
Especialista en Ejercicio Físico para la Salud Universidad del Rosario; Fisioterapeuta
Laboratorio para el Análisis de la Marcha y el Movimiento Corporal Humano Instituto
Roosevelt, Bogotá, Colombia.
fisiomayo@gmail.com
Laline Paola Barragán Osorio, M.D.
Especialista en Genética Médica Pontificia Universidad Javeriana; Candidata a Doctorado
en Salud Humana y Desarrollo Universidad de Southampton, Southampton, Reino
Unido.
lpbo1f14@soton.ac.uk
Sandra Milena Barrera Castro, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médica Fisiatra Instituto Nacional de Cancerología E.S.E, Bogotá, Colombia.
sambarreraca@unal.edu.co
Alberto Borau Durán, M.D.
Especialista en Urología. Doctor Europeo Universitat Politécnica de Barcelona; Jefe
Neurourología Instituto Guttmann, Barcelona, España.
aborau@guttmann.com
María Fernanda Camacho Bocanegra, F.T.
Fisioterapeuta Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
mfcamacho@ioir.org.co
Rogelio Eduardo Camacho Echeverri, M.D., M.Sc.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque; Maestría
Trastornos del Movimiento Universidad de Murcia; Médico Fisiatra Fundación
Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia.
rogeliocamachoe@yahoo.es
Ing. Alejandra Castelblanco Cruz
Ingeniera Mecánica e Ingeniera Biomecánica Universidad de los Andes; Laboratorio para
el Análisis de la Marcha y el Movimiento Corporal Humano Instituto Roosevelt, Bogotá,
22
mailto:fisiomayo@gmail.com
mailto:lpbo1f14@soton.ac.uk
mailto:sambarreraca@unal.edu.co
mailto:aborau@guttmann.com
mailto:mfcamacho@ioir.org.co
mailto:rogeliocamachoe@yahoo.es
Colombia.
a.castelblanco1952@uniandes.edu.co
Sandra Milena Castellar Leones, M.D.
Residente de IV año Especialización en Medicina Física y Rehabilitación Universidad
Nacional de Colombia.
smcastellarl@unal.edu.co
Mónica Cediel Echeverry, M.D.
Especialista en Pediatría Universidad Militar Nueva Granada; Médica Pediatra Instituto
Roosevelt, Bogotá, Colombia. 
brigidacediel@hotmail.com
Camilo Hernando Chaves Angarita, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médico Fisiatra Hospital Central de la Policía, Bogotá, Colombia.
chchavesa@unal.edu.co
Sandra Natalia Cuenca Hernández, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médica Fisiatra Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología; Médica Fisiatra con
énfasis en manejo de dolor Seguros de Vida Liberty ARL; Docente Especialidad en Dolor
y Cuidado Paliativo Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.
scuencah@cardioinfantil.org
Otto Nilson Delgado Cadena, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médico Fisiatra Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico(CIFEL),
Bogotá, Colombia.
ottndelgadoc@unal.edu.co
Yenny Díaz Alvarado, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médica Fisiatra Hospital Simón Bolívar E.S.E., Bogotá, Colombia.
ydiaza@unal.edu.co
23
mailto:a.castelblanco1952@uniandes.edu.co
mailto:sandracastellarl@hotmail.com
mailto:brigidacediel@hotmail.com
mailto:chchavesa@unal.edu.co
mailto:scuencah@cardioinfantil.org
mailto:ottndelgadoc@unal.edu.co
mailto:ydiaza@unal.edu.co
Nancy Carolina Díaz Rodríguez, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque; Médica Fisiatra
Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia.
nankro@gmail.com
Jorge Arturo Díaz Ruíz, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Profesor Titular Departamento de Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional
de Colombia; Médico Fisiatra Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico
(CIFEL); Médico Fisiatra Clínica Colombia, Bogotá, Colombia.
jadiazru@unal.edu.co
José Luis Duplat Lapides, M.D.
Especialista en Ortopedia Infantil Pontificia Universidad Javeriana; Ortopedista Infantil
Instituto Roosevelt; Jefe Laboratorio para el Análisis de la Marcha y el Movimiento
Corporal Humano Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
jlduplat@gmail.com
Ivonne Carolina Escobar Urrego, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque; Especialista en
Derecho Médico Sanitario Universidad del Rosario; Especialista en Bioética Universidad
El Bosque; Médica Fisiatra Clínica Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
ivonneeu@clinicaunisabana.edu.co
Andrea Lariza Espinal Gil, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médica Fisiatra Hospital Simón Bolívar E.S.E., Bogotá, Colombia.
alespinalg@unal.edu.co
Eugenia Espinosa García, M.D.
Especialista en Pediatría Universidad del Rosario; Especialista en Neurología Pediátrica
Universidad Militar Nueva Granada; Profesora Titular Neurología Pediátrica Universidad
Militar Nueva Granada; Coordinadora Académica Postgrado de Neurología Pediátrica
Universidad Militar Nueva Granada; Neuróloga Infantil Instituto Roosevelt, Bogotá,
Colombia.
eugeniaespinosa@yahoo.com
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mailto:nankro@gmail.com
mailto:jadiazru@unal.edu.co
mailto:jlduplat@gmail.com
mailto:ivonneeu@clinicaunisabana.edu.co
mailto:alespinalg@unal.edu.co
mailto:eugeniaespinosa@yahoo.comAstrid Lucía Fajardo Martino, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque; Médica Fisiatra
Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia.
asfajardo@yahoo.com
Laura Alejandra Fernández Escobar, T.O.
Terapeuta Ocupacional Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
laurale.fernandez@gmail.com
John Jairo Forero Díaz, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médico Fisiatra Instituto Roosevelt; Médico Fisiatra Centro de Investigación en Fisiatría
y Electrodiagnóstico (CIFEL); Médico Fisiatra EPS Sanitas, Bogotá, Colombia.
jjforerod@unal.edu.co
Ing. Paula Patricia Flórez Herrera
Ingeniera Biomédica Universidad de los Andes; Ingeniera Laboratorio para el Análisis de
la Marcha y el Movimiento Corporal Humano Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
pflorezh@hotmail.com
Adriana A. Flórez Vargas, M.D.
Especialista en Patología Anatómica y Clínica Universidad Nacional de Colombia;
Especialista Patología Renal Brigham and Women´s Hospital; Fellow Visitor
Neuropatología Brigham and Women´s Hospital; Médica Patóloga Laboratorio Clínico y
Patología Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.
adriana.florez@fsfb.org.co
Johanna Isabel Franco Walteros, Fonoaudióloga
Fonoaudióloga Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia
jfranco@ioir.org.co
Liliana Margarita García Gutiérrez, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Militar Nueva Granada;
Especialista en Docencia Universitaria Universidad El Bosque; Profesor Clínico Adjunto
Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
25
mailto:asfajardo@yahoo.com
mailto:laurale.fernandez@gmail.com
mailto:jjforerod@unal.edu.co
mailto:pflorezh@hotmail.com
mailto:adriana.florez@fsfb.org.co
mailto:jfranco@ioir.org.co
liliana.garcia@clinicaunisabana.edu.co
Andrés Felipe Gil Salcedo, T.O.
Especialista en Bioingeniería Universidad Distrital Francisco José de Caldas; Diploma de
Estado Francés en Terapia Ocupacional; Universidad de Paris 6 Créteil Val de Marne,
Paris, Francia.
andresgil11@hotmail.com
María Catalina Gómez Guevara, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque; Profesor Clínico
Adjunto Universidad de La Sabana; Coordinadora Postgrado Medicina Física y
Rehabilitación Universidad de La Sabana; Médica Fisiatra Clínica Universidad de la
Sabana, Chía, Colombia.
catalina.guevara@clinicaunisabana.edu.co
Aura Lucía Guarnizo Tovar, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad de La Sabana; Médica
Fisiatra Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
auraluguarnizo@gmail.com
Luisa Fernanda Gutiérrez Carvajalino, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad de La Sabana; Médica
Fisiatra Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia.
luisis81@yahoo.com
Miguel Ángel Gutiérrez Ramírez, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Militar Nueva Granada;
Postgrado en Órtesis y Prótesis University of Hartford; Especialista en Salud
Ocupacional Universidad El Bosque; Médico Fisiatra Servicio de Amputados y Prótesis
Hospital Militar Central; Profesor de Cátedra Auxiliar Medicina Física y Rehabilitación
Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.
miguelgutra@yahoo.com
Abel Hernández Arévalo M.D., M.Sc.
Médico cirujano y especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional
de Colombia; Maestría en Medicina Alternativa –Osteopatía y Quiropraxia- Universidad
26
mailto:liliana.garcia@clinicaunisabana.edu.co
mailto:andresgil11@hotmail.com
mailto:catalina.guevara@clinicaunisabana.edu.co
mailto:auraluguarnizo@gmail.com
mailto:luisis81@yahoo.com
mailto:miguelgutra@yahoo.com
Nacional de Colombia; Profesor Auxiliar Departamento de Medicina Física y
Rehabilitación Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia; Jefe Médico de
Rehabilitación Virrey Solís IPS-Centro Policlínico del Olaya, Bogotá, Colombia.
ahernandeza@unal.edu.co
Fabián Alexander Leal Arenas, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Militar Nueva Granada;
Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos Instituto Nacional de
Cancerología – Universidad Militar Nueva Granada; Médico Paliativista Hospital
Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia.
fallear@hotmail.com
Alfonso Javier Lozano Castillo, M.D., M.Sc.
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas Universidad Nacional de Colombia;
Maestría en Educación Universidad de La Sabana; Profesor Titular Departamento de
Imágenes Diagnósticas Universidad Nacional de Colombia; Coordinador de
Neuroimágenes Fundación SAINT, Bogotá, Colombia.
ajlozanoc@unal.edu.co
Silvia Juliana Maradei Anaya, M.D.
Estudiante V semestre Maestría en Genética Humana Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
sjmaradeia@unal.edu.co
Diana Patricia Martínez Trujillo, M.D., M.Sc.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad de Antioquia; Maestría en
Bioética Universidad El Bosque, Medellín Antioquia.
dimartru@gmail.com
Yimy Francisco Medina Velásquez, M.D.
Especialista en Reumatología Universidad Nacional de Colombia, Profesor Asociado
Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia.
yimfmedinav@unal.edu.co
Juan Camilo Mendoza Pulido, M.D.
27
mailto:ahernandeza@unal.edu.co
mailto:fallear@hotmail.com
mailto:ajlozanoc@unal.edu.co
mailto:sjmaradeia@unal.edu.co
mailto:dimartru@gmail.com
mailto:yimfmedinav@unal.edu.co
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médico Fisiatra Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
jcmendozap@unal.edu.co
Andrea del Pilar Monroy Medrano, F.T.
Especialista en Promoción de la Salud y Desarrollo Humano Universidad Colegio Mayor
de Cundinamarca; Fisioterapeuta Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
andream114@hotmail.com
Camilo Andrés Mora Barrera, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médico Fisiatra Instituto Roosevelt; Médico Fisiatra Centro de Investigación en Fisiatría
y Electrodiagnóstico (CIFEL); Médico Fisiatra EPS Sanitas, Bogotá, Colombia.
camorab@unal.edu.co
Miguel Mauricio Moreno Capacho, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Subespecialista en Rehabilitación Oncológica Universidad Militar Nueva Grabada;
Coordinador Servicio de Rehabilitación Instituto Nacional de Cancerología E.S.E.,
Bogotá, Colombia.
mmorenoca@cancer.gov.co
Jorge Nicolás Muñoz Rodríguez, M.D.
Residente de IV año Especialización en Medicina Física y Rehabilitación Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
jnmunozro@unal.edu.co
Martha Vanessa Ortiz Calderón, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médica Fisiatra IPS FRAHI, Duitama, Colombia; Médica Fisiatra Instituto Roosevelt,
Bogotá, Colombia.
mvanessaocal@gmail.com
Fernando Ortiz Corredor, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Profesor Titular Departamento de Medicina Física y Rehabilitación Facultad de Medicina
28
mailto:jcmendozap@unal.edu.co
mailto:andream114@hotmail.com
mailto:camorab@unal.edu.co
mailto:mmorenoca@cancer.gov.co
mailto:jnmunozro@unal.edu.co
mailto:mvanessaocal@gmail.com
Universidad Nacional de Colombia; Jefe servicio de Rehabilitación Instituto Roosevelt;
Director Científico Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico (CIFEL);
Médico Fisiatra Hospital Universitario Nacional, Bogotá, Colombia.
fortizc@unal.edu.co
Martha Edith Oyuela Mancera, M.D., M.Sc.
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas Universidad del Rosario; Especialista
en Bioética Pontificia Universidad Javeriana; Especialista en Epidemiología Universidad
del Rosario; Maestría en Economía de la Salud y Farmacoeconomía Universitat Pompeu
Fabra; Jefe Servicio de Imágenes Diagnósticas Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
moyuela@ioir.org.co
Oscar DanielPáez Pineda, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médico Fisiatra IPS FRAHI, Duitama, Colombia; Médico Fisiatra Centro de
Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico (CIFEL), Bogotá, Colombia
oscardpaezp@gmail.com
Martha Peña Preciado, M.D.
Especialista en Neurología Cínica Universidad Nacional de Colombia; Neuróloga Instituto
Roosevelt, Bogotá, Colombia.
mpenap@unal.edu.co
Claudia Elena Pérez Hernández, F.T.
Especialista en Intervención Fisioterapéutica en Ortopedia y Traumatología Universidad
Autónoma de Manizales; Fisioterapeuta Laboratorio para el Análisis de la Marcha y el
Movimiento Corporal Humano Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
ceperezh@gmail.com
María Leonor Rengifo Varona, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque; Jefe del
Departamento de Rehabilitación Clínica Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
marialrv@yahoo.com
Julio Enrique Reyes Ortega
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
29
mailto:fortizc@unal.edu.co
mailto:moyuela@ioir.org.co
mailto:oscardpaezp@gmail.com
mailto:mpenap@unal.edu.co
mailto:ceperezh@gmail.com
mailto:marialrv@yahoo.com
Médico Fisiatra Fundación Teleton Cartagena, Rehabilitar IPS Cartagena.
jreyes.fisiatra@gmail.com
Mónica Rincón Roncancio, M.D., M.A., M.Sc.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque; Especialista en
Docencia Universitaria Universidad del Rosario; Maestría en Bioética Universidad
Católica de Lovaina; Maestría en Filosofía Pontificia Universidad Javeriana; Maestría en
Fisiología Universidad Nacional de Colombia; Instructor Asociado Universidad del
Rosario y Universidad de La Sabana; Jefe del Servicio de Rehabilitación Fundación
Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia.
mrinron@hotmail.com
Álvaro Rodríguez Lázaro, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médico Fisiatra Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico (CIFEL);
Médico Fisiatra Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia.
alerodriguezla@unal.edu.co
Carlos Hernán Rodríguez Martínez, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque; Entrenamiento
Dolor y Cuidados Paliativos Instituto de Tumores de Milán; Especialista en Medicina del
Dolor y Cuidados Paliativos Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. – Pontificia
Universidad Javeriana; Fellow en Práctica Intervencionista en Dolor Instituto Mundial
para el Dolor; Jefe de Servicio de Dolor y Cuidados Paliativos Instituto Nacional de
Cancerología E.S.E., Bogotá, Colombia.
pallios@yahoo.com
Ing. María Elsy Rodríguez Rojas
Ingeniera de Sistemas Escuela de Administración de Negocios; Ingeniera Laboratorio
para el Análisis de la Marcha y el Movimiento Corporal Humano Instituto Roosevelt,
Bogotá, Colombia.
elsy_rodriguez@hotmail.com
Liliana Elizabeth Rodríguez Zambrano, M.D.
Residente de III año Especialización en Medicina Física y Rehabilitación Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
lerodriguezz@unal.edu.co
30
mailto:jreyes.fisiatra@gmail.com
mailto:mrinron@hotmail.com
mailto:alerodriguezla@unal.edu.co
mailto:pallios@yahoo.com
mailto:elsy_rodriguez@hotmail.com
mailto:lerodriguezz@unal.edu.co
Edicson Ruiz Ospina M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médico Fisiatra Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
eruizo@unal.edu.co
María Claudia Salcedo, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Médica Fisiatra Clínica del Country; Médica Fisiatra Instituto Roosevelt, Bogotá,
Colombia.
mcsalcedom@unal.edu.co
Octavio Silva Caycedo, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Especialista en Gerencia en Salud Ocupacional Universidad del Rosario; Tecnólogo en
Diseño y Adaptación de Órtesis y Prótesis Servicio Nacional de Aprendizaje SENA;
Profesor Asociado Departamento de Medicina Física y Rehabilitación Facultad de
Medicina Universidad Nacional de Colombia; Director Departamento de Medicina Física
y Rehabilitación Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia; Médico
Fisiatra Hospital Universitario Nacional, Bogotá, Colombia.
osilvac@unal.edu.co
Diana Pilar Soto Peña, F.T
Coordinadora de Servicio de Fisioterapia Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
d.soto@ioir.org.co
Ángela Maryoure Gigliola Suárez Moya, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Especialista en Medicina del Trabajo Universidad del Rosario; Médica Fisiatra Instituto
Nacional de Cancerología E.S.E., Bogotá, Colombia.
agsuarezm@unal.edu.co
María de Los Ángeles Tamayo Heredia, Fonoaudióloga
Especialista en Rehabilitación de la Discapacidad de la Comunicación Infantil
Corporación Universitaria Iberoamericana; Fonoaudióloga Instituto Roosevelt, Bogotá,
Colombia. 
mdtamayoh@unal.edu.co
31
mailto:eruizo@unal.edu.co
mailto:mcsalcedom@unal.edu.co
mailto:osilvac@unal.edu.co
mailto:d.soto@ioir.org.co
mailto:agsuarezm@unal.edu.co
mailto:mdtamayoh@unal.edu.co
Marly Carolina Uribarren Larrota
Psicóloga Universidad de Los Andes; Especialista en Evaluación y Diagnóstico
Neuropsicológico Universidad de San Buenaventura; Maestría en Neuropsicología
Clínica Universidad de San Buenaventura; Neuropsicóloga Clínica Instituto Roosevelt,
Bogotá, Colombia.
npsmarlyuribarren@gmail.com
Doris Valencia Valencia, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia;
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia; Médica Fisiatra Fundación
Hospital de La Misericordia; Epidemióloga Clínica, Bogotá, Colombia.
dvalenciava@unal.edu.co
Valentina Velasco Gómez, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad de La Sabana; Médica
Fisiatra Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico (CIFEL), Bogotá,
Colombia.
valentinav7@hotmail.com
32
mailto:npsmarlyuribarren@gmail.com
mailto:dvalenciava@unal.edu.co
mailto:valentinav7@hotmail.com
Prefacio
Este texto, posiblemente, sea un reflejo de la evolución que ha tenido la especialidad en
Medicina Física y Rehabilitación en el país recientemente. El contenido amplio, y la
cantidad de autores, sugieren cómo las áreas del conocimiento donde un fisiatra puede
desempeñar un papel, no secundario ni ordinalmente menor, son muy variables y, en
nuestra opinión, importantes. Con la casa editorial habían sido publicadas previamente
dos ediciones del Manual de Medicina de Rehabilitación. Los editores de este libro
consideraron pertinente desarrollar un nuevo enfoque en el que, tanto los fundamentos
como los nuevos conceptos, quedaran registrados. Para esto, especialistas locales,
fisiatras en su mayoría, junto con la invaluable ayuda de otros especialistas y
profesionales en rehabilitación, escribieron los capítulos relacionados con sus áreas de
experticia.
Se tratan temas clásicos y básicos como el manejo de los individuos con
enfermedad cerebrovascular, trauma medular y encefálico. Pero también se incluye el
manejo de rehabilitación en esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica y
fibromialgia donde, los autores presentan la evidencia relevante junto con la experiencia
ordenada y sistemática acumulada en sus instituciones. Puntualmente, el capítulo sobre el
manejo de rehabilitación en esclerosis lateral amiotrófica hace un abordaje interesante
con la perspectiva de todas las disciplinas que tienen que ver con el manejo de estos
pacientes en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt en Bogotá. Los capítulos sobre
fibromialgia presentan primero una introducción general y fundamentos, seguido de la
evaluación funcional, el manejo no farmacológico, y los resultados que han tenido estos
programas de rehabilitación también en el Instituto Roosevelt. El texto incluye temas
como rehabilitación asistida por robots, centrado en enfermedades vasculares del sistema
nervioso central, con el objetivo de mejorar resultadosen la recuperación de la marcha y
de las praxias finas de la mano. Se dedican dos capítulos al tema de las sillas de ruedas:
en el primero se describe detalladamente los tipos y componentes de los aparatos, luego
se presenta una guía de formulación adecuada. Se presentan enfoques clásicos y
complementarios sobre el dolor lumbar mecánico y su manejo. Las enfermedades
neuromusculares son presentadas a través de la óptica tanto del rehabilitador, como del
genetista y del neumólogo en capítulos diferentes: diagnóstico genético y ventilación
domiciliaria en enfermedades neuromusculares. Teniendo en cuenta la cantidad de
conocimiento publicado sobre parálisis cerebral, se presentan varios capítulos del tema.
Las generalidades son abordadas por medio de un enfoque multidisciplinario: los autores
33
(fisiatra, ortopedista infantil, neurólogo infantil y pediatra) exponen su amplia experiencia
adquirida en el Instituto Roosevelt de Bogotá, que es considerado un centro de referencia
para la atención de niños con parálisis cerebral. También se presentan capítulos sobre la
evaluación de la funcionalidad de los niños (motora gruesa, motora fina y del lenguaje),
manejo quirúrgico ortopédico y de la espasticidad, control de la salivación excesiva, y
evaluación de patrones de marcha. La estratificación y el control de los factores de riesgo
cardiovascular, los detalles de los programas de rehabilitación cardíaca, el ejercicio
terapéutico (incluyendo su correcta prescripción) que se utilizan en la Fundación
Cardioinfantil-Instituto de Cardiología de Bogotá, referente nacional en el tema, son
tratados por especialistas destacados en esta área. El capítulo en rehabilitación oncológica
es tratado por especialistas del Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá. La pericia
de los especialistas de CIFEL-Bogotá en medicina laboral queda registrada en el capítulo
de desórdenes músculo-esqueléticos de origen ocupacional. Las órtesis y el
electrodiagnóstico, temas siempre relevantes para el fisiatra, también son presentados. En
fin, la cantidad de temas tratados es importante. Esperamos que la calidad del contenido
de este libro de texto satisfaga a los lectores.
Después de advertir el trabajo (el producto del esfuerzo empleado y la distancia que
se recorrió desde que primero se planteó la idea de escribir un libro de texto) que tomó
terminar esta tarea, creo que es importante agradecer a todos los que, de una manera u
otra, ayudaron a completar este texto en rehabilitación. A todos los autores por el
empeño que pusieron en completar sus capítulos. A todas las personas que su nombre no
aparece en este libro pero su contribución fue enorme: tiempo empleado en revisar y
corregir los textos, aburridas discusiones sobre el desarrollo adecuado y la mejor
culminación del libro, más revisiones, la mejor calidad de las imágenes con la mejor
técnica posible, retroalimentación a los autores, llamadas a pacientes, unificación de
estilo, reuniones, y muchas otras pertinencias. Todos ellos saben quiénes son, infinitas
gracias por el tiempo y el esfuerzo empleado. Un reconocimiento especial a los doctores
Edicson Ruiz Ospina, Liliana Elizabeth Rodríguez Zambrano, Sandra Milena Castellar
Leones y Andrés Alonso Rojas Ruiz, sus comentarios, aportes, críticas y sugerencias,
casi siempre precisas, ayudaron a dar forma al producto final. Al equipo de trabajo del
Laboratorio de Análisis de la Marcha y del Movimiento Corporal Humano del Instituto
Roosevelt: doctor José Luis Duplat Lapides, ortopedista infantil y coordinador, Magda
Baquero Ramírez y Claudia Elena Pérez Hernández, fisioterapeutas, y a las ingenieras
María Elsy Rodríguez Rojas, Paula Patricia Flórez Herrera y Alejandra Castelblanco
Cruz. También a María Fernanda Camacho Bocanegra, su contribución invaluable está
patente en varios capítulos de este libro. Todos ellos hicieron más fácil la tarea de
consolidar, analizar e interpretar la información de la estabilometría, de las pruebas con el
sensor inercial y del análisis computarizado de la marcha, que fueron utilizadas para
algunos capítulos de este libro.
Por último, y en un espacio aparte, es preciso mencionar al doctor Jorge Nicolás
34
Muñoz Rodríguez. Que este texto de medicina física y rehabilitación se haya terminado y
sea ahora una realidad es gracias a él: su persistencia, dedicación incansable fueron
esenciales desde el momento que se inició la construcción del libro hasta que se entregó a
la casa editorial.
Finalmente, esperamos que los temas que se presentan en este texto sean útiles e
interesantes. Consideramos que casi todo lo presentado en este texto puede ser
incorporado a la práctica clínica de los fisiatras y no creemos que sea difícil.
 
Juan Camilo Mendoza Pulido
Médico Fisiatra Instituto Roosevelt
35
Sección 1
36
Evaluación en Medicina Física y
Rehabilitación
Introducción
Capítulo 1. Examen clínico músculo-esquelético
Capítulo 2. Evaluación clínica y funcional del paciente con discapacidad neurológica
Capítulo 3. Evaluación funcional del paciente con ataque cerebrovascular
Capítulo 4. Electrodiagnóstico
Capítulo 5. Electrodiagnóstico del síndrome de túnel del carpo
Capítulo 6. Evaluación clínica y electrofisiológica del paciente con polineuropatía
Capítulo 7. Evaluación clínica y electromiográfica de las miopatías en el adulto
Capítulo 8. Monitoreo neurofisiológico intraoperatorio en columna vertebral
Capítulo 9. Evaluación cuantitativa de la sensibilidad
Capítulo 10. Diagnóstico genético de las principales distrofias musculares, miopatías congénitas y neuropatías
hereditarias
Capítulo 11. Utilidad de las imágenes por resonancia magnética en la valoración de la columna vertebral
Capítulo 12. Introducción a la ultrasonografía de nervio periférico e intervenciones guiadas por ultrasonido para
fisiatras
Capítulo 13. Biopsia de músculo y nervio
Capítulo 14. Evaluación del equilibrio y de la marcha
37
EN FISIATRÍA ES DE GRAN IMPORTANCIA una adecuada exploración clínica y paraclínica con
el fin de establecer un diagnóstico correcto y de hacer objetivo el grado de discapacidad,
funcionalidad y desempeño general del individuo. Lo anterior es fundamental para
ofrecer estrategias de rehabilitación que permitan optimizar la independencia funcional y
la calidad de vida. Esta sección tiene como propósito presentar al lector las distintas
herramientas de evaluación con las que cuenta el médico rehabilitador, sus indicaciones
en la práctica diaria y su correcta interpretación según el contexto clínico.
38
Capítulo 1
39
Examen físico músculo-
esquelético
Jorge Nicolás Muñoz Rodríguez
Introducción
Columna
Hombro
Codo
Muñeca y mano
Cadera y pelvis
Rodilla
Tobillo y pie
 
Referencias bibliográficas
40
Introducción
LAS CONDICIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS pueden afectar todas las regiones del cuerpo y, a
partir de un diagnóstico correcto, se puede proporcionar un tratamiento efectivo y dar un
pronóstico.(1) La evaluación del paciente con sintomatología músculo-esquelética puede
ocurrir en diferentes contextos como la atención primaria, la medicina deportiva, la
práctica ortopédica y la medicina física y rehabilitación; comprende un examen físico
básico (inspección, palpación, evaluación de los rangos de movimiento articular y fuerza
muscular) y numerosas pruebas clínicas disponibles.(2) Existen algunas consideraciones
con relación a las pruebas específicas del examen físico músculo-esquelético que el
examinador debe tener en cuenta:(3)
1. Antes de realizar cualquier prueba física debe elaborarse una historia clínica
completa y un examen físico básico, para obtener la máxima utilidad de la
evaluación.
2. Conocer qué es lo “normal” en cada paciente. Existe una variación de la normalidad
que depende del sexo, la edad y la composición corporal. Una herramienta útil para
este propósito es evaluar primero el lado sano, que servirá como parámetro
comparativo.
3. Elegir cuidadosamente las pruebas a utilizar. Es preferible usar aquellas que cuentan,
en la literatura, con mayor respaldo sobre su uso.Algunas pruebas solo deben ser
aplicadas en determinadas circunstancias o realizadas por una persona experta. Debe
seguirse cuidadosamente la técnica descrita e interpretar adecuadamente los
resultados.
4. Es preferible escoger calidad que cantidad. Las pruebas con mayor sensibilidad están
dirigidas a descartar una entidad, mientras que las de mayor especificidad son útiles
para confirmar una sospecha diagnóstica.
5. Realizar una misma prueba regularmente. Entre más se esté expuesto a un
determinado grupo de pacientes o a una condición médica, mayor habilidad se
obtendrá en la realización e interpretación de una prueba diagnóstica.
6. Ninguna prueba es diagnóstica por sí sola.
Normograma de Fagan
En el año 1957, el doctor Terrence Fagan crea un normograma para cuantificar la
41
probabilidad postest de que un individuo sea afectado por una condición después de
aplicársele una prueba, y cuál la probabilidad de que ese mismo individuo tenga la
condición, antes de ejecutar la prueba (probabilidad pretest).(4)
Razón de probabilidad (Likelihood Ratio, LR)
La razón de probabilidad (LR) es una medida del rendimiento de una prueba diagnóstica,
que indica en qué proporción esta puede modificar la probabilidad de tener una
enfermedad.(5) La LR puede ser expresada como positiva o negativa, a partir de los
parámetros de sensibilidad (Se) y especificidad (Es) de una prueba diagnóstica, por
medio de las siguientes ecuaciones:
 
LR+ = Se / (1 – Es)
LR– = (1 – Se) / Es)
 
Una LR por encima o por debajo de uno, incrementa o disminuye la posibilidad de
padecer una enfermedad.(5) En este capítulo se mencionarán algunas LR de diferentes
pruebas clínicas músculo-esqueléticas. Existen en internet diferentes bases de datos que
recopilan las LR para pruebas clínicas y paraclínicas; una de ellas se encuentra en el
siguiente enlace: http://lrdatabase.com.
En las siguientes secciones de este capítulo se describirá la evaluación músculo-
esquelética de diferentes segmentos corporales, describiendo los aspectos básicos de la
evaluación y haciendo énfasis en diferentes pruebas diagnósticas aplicables a un gran
número de patologías.
Columna
Durante el examen de la columna vertebral se debe interrogar al paciente sobre dolor a
este nivel, y en especial, si este se exacerba con los movimientos realizados. Es
importante identificar el uso de ayudas para la marcha como férulas para el pie caído,
bastones o caminadores, lo cual da una perspectiva sobre la movilidad actual del
paciente, lo que a su vez, es un indicador o no de patología vertebral.(6) La inspección
de la columna se debe hacer con el torso lo más descubierto posible, haciendo una vista
anterior, posterior y lateral. En la Tabla 1.1 se especifican algunos signos que se pueden
encontrar durante la inspección de la columna vertebral y su significado clínico.
 
42
http://www.lrdatabase.com/
Tabla 1.1. Signos en la inspección de la columna vertebral. Adaptado de (6)
Categoría Signo Patología posible
Piel
Cicatrices
Manchas café con leche
Seno dérmico, mechones u
hoyuelos
Cirugías, trauma
Neurofibromatosis
Disrafismo oculto
Tejidos blandos o músculo Masas paravertebralesAsimetría o atrofia muscular
Postural, tumores
Postural o neuromuscular
Hueso Curvatura sagitalCurvatura coronal
Cifosis - lordosis
Escoliosis
Examen del paciente en bípedo
Marcha
Se debe evaluar la marcha del paciente en un espacio de por lo menos tres a cinco
metros, permitiéndole caminar desde y hacia el examinador. Se deben identificar los
patrones de marcha anormal. Giladi y cols. proponen un sistema de clasificación de las
alteraciones de la marcha, basado en si son continuas o episódicas, lo cual tiene
implicaciones desde el punto de vista de la función, el pronóstico y el tratamiento. Estas
alteraciones se enumeran en la Tabla 1.2.(7)
 
Tabla 1.2. Clasificación de las alteraciones de la marcha según su presentación clínica
Contínua Ocurren de forma consistente con la locomoción (pueden variar en severidad)
Atáxica. Desequilibrio e hipermetría en el apoyo y el balanceo
Somatosensorial
Vestibular
Cerebelosa
Espástica. Asociada con un incremento en el tono postural
Hemiparética
Paraparética/Tetraparética
Bradiquinética/hipoquinética. Pasos lentos o cortos y/o respuestas posturales lentas o cortas
Disquinética/coréica/distónica. movimientos involuntarios
Parética. Asociada a debilidad muscular o parálisis
Truncal. Deformidades posturales axiales estáticas
Antálgicas. Secundarias a dolor músculo-esquelético o central
Frontales. “Apráctica”
Ansiosa, miedo caídas, cautelosa
Psicogénica
Indeterminada. Algunas veces puede ser difícil clasificar la naturaleza del desorden
 
Episódica. Ocurre de forma intermitente con la locomoción (puede variar en severidad y frecuencia)
Congelamiento. Incapacidad transitoria para generar una marcha efectiva
Festinación. Incremento no intencional de la velocidad de la marcha, usualmente con pasos cortos
43
Desequilibrio. Pérdida transitoria del balance
 
Mixta. La persona sufre más de una anormalidad contínua, o contínua y episódica, entre otras
 
Adaptado de (7)
 
A continuación se describirán algunos patrones de la marcha anormal que se pueden
encontrar en la consulta de rehabilitación.
1. Marcha hemipléjica espástica (“en segador”). Sus causas más frecuentes son las
vasculares y la esclerosis múltiple, con un compromiso de la corteza motora o el haz
corticoespinal. En este caso, la extremidad inferior presenta una deformidad en
extensión, por lo que se comporta como si tuviera mayor longitud y el paciente debe
realizar un semicírculo durante el balanceo.(8)
2. Marcha parkinsoniana. Se observa en los síndromes rigidoacinéticos como la
enfermedad de Parkinson, está caracterizada por una base de sustentación estrecha,
pasos cortos, fenómenos de bloqueo, aumento involuntario de la velocidad de la
marcha (festinación) y disminución en el braceo. El paciente manifiesta dificultad
para el inicio de la marcha y arrastre de los pies, se observa dificultad para los giros
con afectación de las respuestas posturales.(8)
3. En la marcha antálgica el paciente dedicará menos tiempo a cargar peso sobre la
extremidad afectada y aunque esto se puede presentar en patologías de los miembros
inferiores, también puede ser generada por condiciones que afectan la columna
vertebral.(6)
4. La marcha en Trendelemburg traduce debilidad de la musculatura abductora de la
cadera (gluteus medius y minimus). Se observará caída de la pelvis del lado no
afectado, cuando la extremidad afectada se encuentra en la fase de apoyo. El
paciente intentará compensar la debilidad, inclinando el torso hacia el lado no
afectado. Si se sospecha una marcha con estas características, se debe realizar el
signo de Trendelemburg, que se describirá más adelante.(6)
5. Marcha en estepaje. El pie caído se presenta por debilidad de la musculatura
dorsiflexora del tobillo en el contexto de múltiples patologías que afectan el nervio
periférico, la raíz nerviosa o el Sistema Nervioso Central (SNC). El paciente debe
realizar una flexión exagerada de la musculatura proximal de la extremidad afectada,
para poder realizar el paso durante la fase de balanceo de la marcha. Dicha
extremidad se comporta como si tuviera mayor longitud.(6)
6. Marcha anormal simétrica. En ocasiones el paciente experimentará anormalidades
de forma bilateral, por lo que el examinador debe centrar su atención en alteraciones
simétricas como aumento de la base de sustentación, arrastre de los pies, entre otras.
(6)
7. Marcha en talones y puntas. Es una herramienta útil para valorar la debilidad de
los miotomas L4-S1. El examinador solicitará al paciente caminar en talones,
44
evaluando L4/L5 y, posteriormente, caminar en puntas de pies evaluando S1.(6)
Palpación
Se puede realizar con el paciente en bípedo desde la parte posterior, usando una sola
mano y comenzando en la línea media, desde el occipucio hasta el cóccix. Se debe palpar
cada vértebra en busca de dolor, masas o escalonamientos. Posteriormente, sedebe
realizar una palpación similar de la musculatura paravertebral bilateral.
Movilidad
Se debe valorar de forma separada la movilidad activa de la columna cervical, torácica y
lumbar. A diferencia de otros segmentos corporales, no se recomienda la evaluación
pasiva de estos movimientos. En la Tabla 1.3 se resumen los movimientos de la columna
cervical que deben evaluarse durante el bípedo.
La contribución de la columna torácica a los movimientos de flexo-extensión es
mínima, pero es el principal segmento en el movimiento de rotación. En este, se le pide al
paciente que gire su cuerpo a cada lado, evitando el movimiento de rotación de la pelvis.
El valor normal de la rotación de la columna torácica es de 60º en cada dirección.(6)
En la evaluación de la columna lumbar, el paciente debe realizar de forma activa los
movimientos señalados en la Tabla 1.4. La columna torácica hace un pequeña
contribución al movimiento de flexo-extensión, pero no es posible aislar este movimiento
del realizado por la columna lumbar.
 
Tabla 1.3.Movimientos de la columna cervical (6)
Instrucción Movimiento Área evaluada Rango de movimiento normal
Asentir con la cabeza Flexo/extensión Atlanto-occipital Alrededor del 50 % de lamovilidad de la columna cervical
Barbilla en el pecho e inclinación
de la cabeza hacia atrás Flexo/extensión
Columna cervical
total
50 º de flexión a 30º de
extensión
Gire la cabeza hacia un lado Rotación Columna cervicaltotal 70 a 90º
Incline la cabeza hasta que la
oreja toque el hombro Flexión lateral
Columna cervical
total 40º
 
Tabla 1.4. Movimientos de la columna lumbar (6)
Instrucción Movimiento Área evaluada Rango de movimiento normal
Toque los dedos de los pies
mientras que las rodillas
permanecen extendidas
Flexión anterior Lumbar (y torácica) 40º a 60º
Arquéese hacia atrás Extensión Lumbar 10 a 15º
45
Deslice una mano hacia abajo
por su pierna, hasta tocar su
rodilla
Flexión lateral Lumbar (y torácica) 20º
Pruebas especiales
Prueba de compresión cervical de Spurling
En esta prueba el paciente hace extensión del cuello y rotación de la cabeza, después, el
examinador aplica una compresión axial cefálica. (Figura 1.1, Video 1.1) Se considera
que la prueba es positiva si el paciente experimenta síntomas radiculares en la extremidad
ipsilateral a la rotación cefálica. Estos síntomas son dolor y/o parestesias, que deben
extenderse en el territorio de una raíz nerviosa cervical. La literatura disponible sugiere
que esta prueba tiene una especificidad alta, pero una sensibilidad baja para compromiso
radicular cervical.(9)
Figura 1.1. Prueba de compresión cervical de Spurling
Test de Schober modificado
Para esta prueba el paciente se encuentra de pie y el examinador detrás. Se realiza una
marca en la piel del paciente, cinco cm por debajo de la vértebra L4 y 10 cm por encima.
Posteriormente el paciente debe flexionar el tronco, con las rodillas extendidas, tratando
46
de tocar el piso con los dedos; el examinador mide nuevamente la distancia entre los dos
puntos. Se espera que, con la flexión del tronco, la segunda medición aumente por lo
menos cinco cm en comparación con la primera. Si esto no ocurre, se considera que el
paciente tiene una limitación para la flexión de la columna lumbar.(6)
Signo de Lasegue
En este signo, el paciente yace en decúbito supino y el examinador toma una extremidad
inferior por el pie o el tobillo, levantándola pasivamente con la rodilla en extensión. Si la
prueba es positiva, el paciente experimentará un dolor punzante que se extenderá, distal a
la rodilla, por toda la extremidad.(6)
Signo de Lhermitte
Actualmente se describe como la flexión cervical anterior hasta el máximo rango de
movimiento posible, con el paciente en sedente. Se considera positivo si el paciente
experimenta una “sensación eléctrica”, que desciende por la columna vertebral en sentido
caudal hasta las extremidades. Se ha encontrado presente en diferentes patologías del
cordón espinal como la esclerosis múltiple, tumores, mielitis por radiación, entre otras.
Existen pocos estudios que midan la precisión diagnóstica de este signo, el cual fue
descrito inicialmente en pacientes con esclerosis múltiple, reportándose pobre sensibilidad
y alta especificidad para compromiso del cordón espinal a nivel cervical. (Video 1.2) (10)
Examen neurológico
Para evaluar el estado neurológico de un paciente debe examinarse la sensibilidad táctil
en cada dermatoma y la fuerza muscular de cada miotoma. Así como los reflejos
músculo tendinosos (RMT). En la Tabla 1.5 se exponen las acciones para evaluar el
miotoma y dermatoma correspondiente a las raíces nerviosas.
Hombro
El primer paso del examen físico del hombro es la inspección. Durante la misma se debe
comparar la cintura escapular con la contralateral, con el fin de detectar deformidades
óseas, asimetría, edema y/o atrofia muscular.
 
47
Tabla 1.5. Raíces nerviosas y pruebas correspondientes a cada miotoma y dermatoma. (6, 11)
Raíz nerviosa Motor Sensitivo
C5 Flexión de codo Proximal y lateral a la fosa antecubital
C6 Extensión de muñeca Cara dorsal de la base del primer dedo
C7 Extensión del codo Dorso de la falange distal del tercer dedo
C8 Flexores de los dedos Dorso de la falange distal del quinto dedo
T1 Abducción del quinto dedo Proximal y medial a la fosa antecubital
L2 Flexión de cadera Cara antero-medial del muslo
L3 Extensión de rodilla Cara medial distal del muslo
L4 Dorsiflexión del tobillo Maléolo medial
L5 Dorsiflexión del grueso artejoa Dorso del pie
S1 Plantiflexión del tobillo Cara posterolateral del pie
 
Las estructuras anatómicas que deben palparse en busca de dolor incluyen la
articulación acromioclavicular, la cabeza humeral (anterior, lateral y posterior), la
corredera bicipital, el acromion anterior, la región periescapular, el tendón del pectoral
mayor, el músculo trapecio y el punto de Erb.(12)
Se debe evaluar el rango de movimiento articular de la articulación glenohumeral de
forma pasiva y activa. Esta evaluación debe hacerse de forma comparativa, ya que el
rango de movimiento varía ampliamente entre los individuos. La importancia de realizar
tanto el movimiento pasivo como el activo radica en que, condiciones como la patología
del manguito rotador, cursan con limitación en el rango de movilidad activa con una
movilidad pasiva normal o muy cerca de la normal.(12)
El rango de movimiento articular debe ser evaluado preferiblemente con el paciente
en decúbito supino, con la escápula en contacto con la mesa de examen, con el fin de
aislar la verdadera rotación glenohumeral. De esta forma, se lleva el miembro superior a
abducción de 90º y, partiendo del neutro de rotación, se realiza la rotación interna y
externa, palpando la apófisis coracoides y fijando la escápula para evitar la acción de
esta.(13)
Una consideración que se debe tener en el momento de evaluar los arcos de
movimiento del hombro, es que la “verdadera abducción” del hombro no ocurre en el
plano coronal sino en el plano escapular, el cual se localiza entre 30º y 45º grados
anterior al plano coronal.(14)
Pinzamiento subacromial
El manguito rotador está conformado por los músculos subscapularis, infraspinatus,
supraspinatus y teres minor.(15) El síndrome de pinzamiento de esta estructura puede
ser generado por una variedad de condiciones entre las que se encuentran tendinitis,
48
ruptura parcial o completa, desgarro del ligamento coracoacromial y bursitis subacromial.
(12) Existen algunas pruebas clínicas para el diagnóstico de esta condición, útiles cuando
no existen anormalidades en los rangos de movimiento articular o debilidad muscular
evidente.
Prueba de Hawkins-Kennedy
En esta prueba el hombro está en flexión anterior de 90º y en rotación interna. El codo se
encuentra flexionado y el examinador imprime un movimiento fuerte de rotación interna
sobre el antebrazo del paciente. (Figura 1.2, Video 1.3) De las pruebas disponibles para el
síndrome de pinzamiento, esta es la de mayor sensibilidad (80%), pero tiene baja
especificidad(56%), lo cual disminuye la exactitud diagnóstica de la prueba con un LR+
de 1.84 y una LR– de 0.35.(2)
Figura 1.2. Prueba de Hawkins-Kennedy
Prueba de Neer
Consiste en la elevación anterior pasiva de la extremidad superior fijando la escápula, con
el hombro en rotación interna y el codo extendido. (Figura 1.3, Video 1.4) Es positiva si
el paciente experimenta dolor anterior o lateral del hombro al final del arco de
movimiento.(12) Tiene un LR + de 1.79 y un LR- de 0.47.(2)
Para ambas pruebas, un resultado positivo incrementa de forma mínima la
probabilidad de tener la enfermedad y un resultado negativo disminuye de forma mínima
49
la probabilidad de no. Si se usan de forma aislada, las pruebas físicas para pinzamiento
tienen valor diagnóstico reducido.(2)
Figura 1.3. Prueba de Neer
Inestabilidad anterior
Test de aprehensión
Se lleva a cabo realizando abducción del hombro a 90º y rotación externa. (Figura 1.4a)
La prueba es positiva si durante la misma se palpa inestabilidad del hombro. Tiene un
LR+ de 17.21 y un LR– de 0.39, lo que representa alta probabilidad de tener
inestabilidad cuando la prueba es positiva.(2)
50
Figura 1.4a. Test de aprehensión
Test de reubicación
El bajo valor predictivo negativo de la prueba anterior puede aumentarse realizando el
test de reubicación que consiste en repetir el test de aprehensión, pero presionando con la
mano hacia abajo desde la cara anterior del hombro, con el fin de reposicionar la cabeza
humeral. (Figura 1.4b) La prueba es positiva si existe disminución del dolor y/o
disminuye la sensación de inestabilidad.
Si ambas pruebas son negativas, aumenta la probabilidad de no tener inestabilidad
de hombro con un LR– de 0.19.(2)
51
Figura 1.4b. Test de reubicación
Test del despegue (lift-off test)
El paciente ubica una mano en el dorso, realizando una rotación interna completa del
hombro, después debe intentar despegarla del mismo contra la resistencia del
examinador. (Figura 1.5, Video 1.5) La prueba se considera anormal si hay incapacidad
para despegar la mano; es útil para evaluar los desgarros completos del tendón del
músculo subscapularis, pero su rendimiento es bajo cuando se trata de desgarros
parciales.(12)
52
Figura 1.5. Test del despegue (liftoff test)
Tendinopatía del manguito rotador
En el examen del hombro es fundamental evaluar la fuerza muscular de los músculos
supraspinatus e infraspinatus. El primero se evalúa con la abducción en el plano
escapular, pero se puede realizar de forma simultánea en los dos brazos, para comparar
la fuerza entre el lado afectado y el sano (Figura 1.6)(12), y el infraspinatus con la
rotación externa del hombro contra resistencia, con el codo flexionado a 90º. Sin
embargo, la edad y los desgarros del manguito rotador disminuyen la fuerza muscular en
la abducción, así como la relación abducción-rotación externa. Esta reducción de la
fuerza muscular se observa incluso en ausencia de síntomas. Las pruebas descritas a
continuación apoyan la ruptura del manguito rotador.(2)
53
Figura 1.6. Valoración de la fuerza muscular del supraspinatus
Prueba de presión del abdomen (Belly press test)
En esta prueba el paciente ubica la palma de la mano contra el abdomen y se le pide que
realice presión contra este. El examinador localiza su mano entre la mano del paciente y
el abdomen de este, para ejercer un movimiento opuesto. Si el paciente experimenta
dolor en la cara anterior del hombro o presenta debilidad, en comparación con la
extremidad contralateral, la prueba es positiva y orienta hacia patología del
subscapularis. (Figura 1.7)(12) El diagnóstico de un desgarro del tendón del
subscapularis está soportado cuando esta prueba es positiva, teniendo un LR+ de 9.69,
mientras que un resultado negativo disminuye de manera moderada la probabilidad de
padecer la enfermedad (LR- de 0.14).(2)
54
Figura 1.7. Prueba de presión del abdomen (Belly press test)
Prueba del músculo infraspinatus/supraspinatus 
(external rotation lag sign)
En esta prueba se lleva el hombro del paciente a abducción de 20º en el plano escapular,
el codo se flexiona a 90º y se lleva a la máxima rotación externa pasiva del hombro.
Posteriormente, se retira la fuerza de rotación externa ejercida por el examinador y se
interroga al paciente si puede mantener esta posición por sí solo. (Figura 1.8) La prueba
es positiva si el brazo cae en un movimiento de rotación interna, demostrando la
incapacidad del paciente para mantenerlo en rotación externa, sugiriendo un desgarro
completo del infraspinatus o del supraspinatus.(6) La probabilidad de tener un desgarro
completo del tendón del supraspinatus, al encontrar esta prueba positiva es alta, puesto
que cuenta con un LR + de 28. Si la prueba es negativa, no se descarta el proceso, ya
que tiene un LR– de 0,45. Un desgarro completo, tanto del supraspinatus como del
infraspinatus, puede sospecharse con la positividad de esta prueba (LR+ 13.86) y
descartarse con una prueba negativa (LR– 0.03).(2)
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Figura 1.8. Prueba del músculo infraspinatus/supraspinatus (external
rotation lag sign)
Test de encogimiento de hombros
En esta prueba el paciente tiene los codos flexionados a 90º y se le pide que realice
abducción de hombros. La prueba es positiva si, para lograr la abducción, el paciente
tiene que “encoger” los hombros. (Figura 1.9) No es una prueba específica, ya que tiene
un LR+ menor a cinco, pero una prueba negativa descarta tendinopatía del manguito
rotador (LR– de 0.08), capsulitis adhesiva (LR– de 0.10) y artritis glenohumeral (LR–
de 0.12).(2)
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Figura 1.9. Test de encogimiento de hombros
Prueba del abrazo de oso (Bear hug test)
También evalúa patología del músculo subscapularis. El paciente sitúa la palma de su
mano en el hombro contralateral y debe resistir el movimiento de rotación externa
efectuado por el examinador. (Figura 1.10) Es positiva si se evidencia debilidad muscular
en el lado afectado, en comparación con el contralateral.(12)
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Figura 1.10. Prueba del abrazo de oso (Bear hug test)
Patología del tendón del bíceps
Las alteraciones del tendón de la cabeza larga del bíceps en la corredera bicipital, generan
dolor anterior del hombro y de la parte superior del miembro superior e incluyen
diferentes entidades como tendinitis crónica, tenosinovitis, desgarros parciales y
subluxación del tendón. La exploración física puede ser difícil debido a la localización
profunda y su relación con otras estructuras, pero se puede evidenciar dolor a la
palpación en la corredera bicipital localizada en el aspecto anterior e inferior de la
corredera bicipital.(12) Se han desarrollado diferentes pruebas para la evaluación de la
patología del tendón del bíceps.
Prueba de Yergason
El paciente tiene el hombro en neutro y el codo en 90º de flexión, se le pide que realice
un movimiento de supinación del antebrazo, desde la posición de pronación completa,
mientras que el examinador ejerce resistencia al movimiento de supinación. (Figura 1.11,
Video 1.6) Se considera positiva si se produce dolor en la cara anterior del hombro.
Figura 1.11. Prueba de Yergason
Prueba de Speed
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Es una prueba que también evalúa la patología de la corredera bicipital. El paciente
realiza una abducción del hombro a 45º en el plano escapular con el antebrazo en
supinación completa, debe resistir la presión hacia abajo ejercida por el examinador. Si el
paciente presenta dolor en la parte anterior del hombro, se considera una prueba positiva
indicativa de lesión de la corredera bicipital.
Lesiones del labrum glenoideo
En este tipo de lesiones existe un desgarro del labrum superior de la cavidad glenoidea y
de la inserción de la cabeza larga del bíceps en dicha cavidad. Ocurre con más frecuencia
en el contexto deportivo, en atletas lanzadores.(2) Existen diferentes pruebas para evaluar
este tipo de lesiones.
Test de compresión activa (O’ Brien test)
El paciente permanece de pie con el hombro flexionado a 90º y el codo extendido. Se
hace rotación interna completa llevando la palma hacia abajo, elexaminador ejerce una
fuerza que debe ser resistida por el paciente. (Figura 1.12a) Esta maniobra se repite
llevando el hombro a rotación externa completa con la palma hacia arriba. (Figura 1.12b,
Video 1.7) Si el paciente experimenta dolor cuando se realiza la maniobra en rotación
interna del hombro y mejora con la maniobra en rotación externa, es sugestivo de
patología labral superior. Esta es la prueba física de uso mas común en el diagnóstico de
esta entidad.(12) Inicialmente se pensó que su rendimiento diagnóstico era perfecto,
encontrando una sensibilidad de uno y una especificidad de 0.98, pero posteriormente se
encontró baja significancia diagnóstica, con un LR+ de 1.06 y un LR– de 0.11.
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Figura 1.12a. Test de compresión activa. Rotación Interna
Figura 1.12b. Test de compresión activa. Rotación externa
Test dinámico modificado del labrum
Esta prueba soporta fuertemente el diagnóstico de una lesión del labrum con un LR+ de
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31.57. Una prueba negativa proporciona una disminución mínima en el riesgo de tener
lesión del labrum. El examinador se posiciona detrás del paciente y realiza abducción
pasiva del hombro a 120º, con máxima rotación externa y el codo flexionado a 90º;
coloca una de sus manos en la parte posterior del hombro y con la otra desciende el
brazo desde 120º a 60º. La prueba es positiva si existe un clic asociado a dolor en la línea
articular posterior.(2)
Articulación acromioclavicular
En la exploración del hombro debe evaluarse esta articulación, ya que es causa frecuente
de dolor de hombro y, en general, se pasa por alto durante el examen clínico. Las
alteraciones de esta articulación pueden identificarse por palpación directa o con la
aducción pasiva del hombro con flexión a 90º.(12)
Patología escápulo torácica
Debe realizarse la palpación del borde medial de la escápula en reposo y en movimiento,
en busca de dolor o crepitación. El examinador debe pedirle al paciente que eleve
lentamente los brazos, observando la posición del borde posteromedial de las escápulas
durante el movimiento. La lesión del nervio espinal accesorio (XI par craneano), genera
la “escápula alada”, que es la posición que toma la escápula simulando una pequeña ala.
Para sensibilizar la prueba se le pide al paciente que empuje una pared.
Codo
La flexión del codo normal es de aproximadamente 140º y la extensión debería ser de 0º,
aunque algunos individuos alcanzan los 10º de hiperextensión siendo aún un valor
normal. La rotación del antebrazo es de 75 a 85º, siendo menor la pronación que la
supinación. La medición con goniómetro de la flexo-extensión tiene una variabilidad
menor (5º), en comparación con la medición de la rotación del antebrazo.(16)
Pruebas diagnósticas
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Existe un número de pruebas provocadoras utilizadas para evaluar la estabilidad y la
irritabilidad de los tejidos blandos, incluyendo los nervios. Los test de irritabilidad son
aquellos que incrementan los síntomas de dolor o parestesias, son típicamente usados
para diferenciar tendinopatías y neuropatías por compresión.(16) Algunas de estas
pruebas se mencionan a continuación.
Prueba de estabilidad en varo
El propósito de esta prueba es evaluar la integridad de las estructuras articulares laterales.
El examinador estabiliza el codo por la parte medial y con la otra mano realiza una
aducción del antebrazo en relación con el brazo. Se debe observar la presencia de dolor y
la medida del movimiento logrado en comparación con el contralateral.
Prueba de estabilidad en valgo
Determina la integridad de las estructuras mediales. El codo se encuentra con flexión de
10º a 20º, estabilizado en su cara lateral por la mano del examinador y se realiza una
abducción del antebrazo en relación con el brazo. Al igual que en la prueba anterior se
debe observar la reproducción de dolor, así como una hipermovilidad o limitación en
relación con la prueba contralateral.
Prueba del pivot shift lateral
Esta prueba evidencia inestabilidad rotacional posterolateral del codo. Se realiza con el
paciente en decúbito supino con flexión del hombro entre 160º y 180º y máxima rotación
externa. El examinador se ubica en la cabecera de la mesa de examinación; con una
mano sostiene el antebrazo distal y con la otra el codo que se encuentra en extensión
completa, a medida que se flexiona el codo se aplica una fuerza en valgo sobre esta
estructura. La prueba será positiva si hay dolor o chasquido e indica lesión del ligamento
colateral lateral ulnar.(16)
Test de Cozen
Se utiliza para la evaluación de la epicondilitis lateral. Con el codo flexionado, el
examinador palpa el epicóndilo lateral mientras estabiliza el codo. El paciente cierra el
puño, realiza una desviación radial y prona el antebrazo. El examinador opone resistencia
a la extensión realizada por el paciente. La prueba es positiva si el paciente experimenta
dolor en el epicóndilo lateral.(16)
Test de Mills
Identifica epicondilitis lateral. El examinador realiza movimientos pasivos de pronación
62
del antebrazo, flexión de muñeca y extensión del codo. Se considera positivo si se
produce dolor en el epicóndilo lateral.(16)
Prueba del dedo medio
Se utiliza para la detección de epicondilitis lateral, pero puede ser positivo en el síndrome
del túnel radial. El examinador resiste la extensión del tercer dedo del paciente mientras el
antebrazo se encuentra pronado. Una prueba positiva producirá dolor en el epicóndilo
lateral o en los vientres musculares de los extensores de muñeca.(16)
Prueba de la silla
Evalúa epicondilitis lateral. En esta prueba se le pide al paciente que levante el espaldar
de una silla con los tres primeros dedos de la mano, manteniendo el codo extendido y el
antebrazo en pronación. La silla puede ser reemplazada por un elemento para cuantificar
la fuerza generada.(16) Esta prueba ha mostrado un LR+ de 0.87 y LR– no calculable,
por lo que no se recomienda su uso rutinario.(17)
Test de Tinel (codo)
Valoración del atrapamiento del nervio ulnar en el túnel cubital. El examinador realiza una
percusión con las yemas de dos dedos sobre el nervio ulnar en el codo. La presencia de
hormigueo en los dedos inervados por el ulnar es considerada como positiva.(16) Se ha
reportado un LR+ promedio para el test de Tinel de 27.65 y un LR– de 0.72, por lo que
se considera una prueba altamente recomendada.(17)
Test de flexión-compresión del codo
Valora el atrapamiento del nervio ulnar en el túnel cubital. El examinador realiza una
flexión pasiva del codo con presión manual sobre el nervio ulnar, por detrás del
epicóndilo medial por 60 segundos. Una prueba positiva generará parestesias en los
dedos inervados por el ulnar.(16) El test de flexión tiene un LR+ de 27.66 y un LR– de
0.72.(17)
Test de flexión/supinación resistida del codo
Permite la detección de tendinitis distal del bíceps. Se le pide al paciente que realice
flexión del codo y supinación del antebrazo mientras que se hace resistencia; es positivo
si el paciente experimenta dolor en la inserción distal del bíceps.(16)
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Muñeca y mano
El examen clínico músculo-esquelético inicia con la valoración del lado no afectado, lo
cual proporciona los parámetros de movilidad y fuerza, determinando condiciones como
hipermovilidad y laxitud ligamentaria basal. Después se valoran los arcos de movilidad
activos y pasivos de la muñeca, con énfasis en la observación del final del arco de
movilidad pasiva, lo cual da información sobre la integridad articular y, en especial, sobre
la cápsula articular. El tope al final del movimiento pasivo debe ser firme, debido a las
estructuras cápsulo-ligamentosas de la muñeca.(18)
La valoración pasiva de los arcos de movilidad debe involucrar flexión, extensión,
desviación radial y desviación ulnar, así como la pronosupinación para evaluar la
integridad de la articulación radio-ulnar proximal y distal, y la integridad de la membrana
interósea. Es importante la estabilización articular a la altura del epicóndilo medial y
lateral, para evitar la compensación del hombro.(18)
Una vez se ha realizadola valoración pasiva, se procede a evaluar el movimiento
articular contra resistencia, para lo cual se posiciona la muñeca en pronación y neutro de
flexo extensión, y el codo extendido para lograr la máxima distribución de carga de los
músculos del antebrazo.(18) Los músculos evaluados son el flexor carpi radialis, flexor
carpi ulnaris, extensor carpi radialis brevis/extensor carpi radialis longus y extensor
carpi ulnaris. El examen se complementa con la evaluación de la fuerza de agarre, pinza
y la sensibilidad, recordando siempre la comparación contralateral.
Pruebas específicas
En los siguientes apartados se describirán algunas pruebas específicas que pueden
orientar a diferentes condiciones que generan síntomas a nivel de la muñeca y mano.
Prueba de Tinel
La prevalencia del síndrome del túnel del carpo, basada en estudios poblacionales, se
estima entre el 5% y el 15%, por lo que es razonable considerar que la probabilidad de
que un paciente tenga esta condición es de aproximadamente el 10%. La prueba de Tinel
tiene un LR+ de 2.95. Si se aplica el normograma de Fagan para estimar en qué
proporción el resultado de una prueba diagnóstica cambia la probabilidad de que un
paciente tenga una condición, se observa que la prueba de Tinel positiva aumenta la
probabilidad de tener síndrome del túnel del carpo del 10% al 28%. El LR– para la
prueba de Tinel es de 0.57, por lo tanto, si un paciente tiene esta prueba negativa, la
64
probabilidad de tener el síndrome del túnel del carpo se reduce desde el 10% al 0.75%.
Es importante anotar que las probabilidades postest no se deben considerar como
probabilidades pretest para la aplicación de una segunda prueba.(17)
Test de Phalen
En esta prueba se le solicita al paciente que mantenga sus muñecas en completa flexión y
pronación del antebrazo por un minuto. (Figura 1.13) La prueba se considera positiva si
el paciente reporta parestesias en la distribución del nervio mediano y es sugestiva de
atrapamiento de este nervio a su paso por el túnel carpiano, con un LR+ de 2.68 y el
LR– de 0.54.(18)
Figura 1.13. Test de Phalen
Pruebas de Finkelstein y Eichoff
La tenosinovitis estenosante del primer compartimiento dorsal o tenosinovitis de De
Quervain, es una enfermedad caracterizada por dolor en el primer compartimiento dorsal,
que se puede presentar con el uso repetido de la mano y, en especial, con actividades que
requieren de la pinza fina. (18) Las pruebas de Finkelstein y Eichoff son pruebas
similares que se realizan para el diagnóstico de la tenosinovitis De Quervain. En la
primera, el examinador sujeta el pulgar del paciente con una mano, mientras que ubica la
otra en la porción distal del antebrazo a nivel de la superficie ulnar, en posición neutra de
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pronosupinación. De esta forma se realiza una tracción enérgica del pulgar,
longitudinalmente, en ligera desviación ulnar. En la prueba de Eichoff se le pide al
paciente que haga una oposición del pulgar, rodeándolo con los demás dedos de la mano;
posteriormente, se hace una desviación ulnar pasiva, de la misma forma en que se realiza
la prueba de Finkelstein. (Figura 1.14, Video 1.8) La presencia de dolor a la altura de la
apófisis estiloides del radio sugiere tenosinovitis de De Quervain, por compromiso
tendinoso del abductor pollicis longus y del extensor pollicis brevis. Recientemente se
ha descrito una sensibilidad para la prueba de Eichoff del 89%, con especificidad del
14%, siendo criticada por encontrarse positiva en individuos sanos. Las razones de
probabilidad calculadas para esta prueba, según los datos de sensibilidad y especificidad,
y las ecuaciones descritas anteriormente en este capítulo, serían: LR+ 1.03 y LR– 0.78.
Se ha observado que la prueba de hiperflexión de muñeca con abducción del pulgar,
tendría mayor sensibilidad y especificidad que la prueba de Eichoff para el diagnóstico de
esta entidad.(19)
Figura 1.14. Prueba de Eichoff para tenosinovitis de De Quervain
Cadera y pelvis
El examen físico músculo-esquelético de la cadera y la pelvis comienza desde que el
paciente ingresa al consultorio, observando las diferentes posturas anómalas de la
columna vertebral, compensaciones y anormalidades en el patrón de marcha, así como el
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uso de aditamentos para la marcha. A continuación se debe proceder a evaluar los
diferentes rangos de movilidad articular de la cadera, teniendo en cuenta los parámetros
de normalidad y haciendo énfasis en los movimientos de abducción y rotación interna,
que son los que se comprometen con mayor frecuencia.(20)
La evaluación de la cadera se facilita ubicando al paciente en decúbito supino sobre
la camilla. Para valorar las rotaciones se toma cada cadera por separado, realizando
flexión pasiva de cadera y rodilla, realizando un movimiento de rotación de la pierna
sobre el eje vertical del fémur, teniendo en cuenta que cuando el pie se mueve
lateralmente se está realizando una rotación interna de la cadera y, cuando el pie se
mueve medialmente se está haciendo rotación externa. (Figuras 1.15a y 1.15b) La
abducción y aducción se realizan fijando la pelvis con una mano, mientras que se efectúa
el desplazamiento de la extremidad inferior en el plano transverso con la otra. (Figura
1.16a y 1.16b) La flexión de cadera se evalúa llevando ambas rodillas flexionadas hasta
contactar el tórax del paciente. De esta forma se elimina la interferencia de los músculos
isquiotibiales sobre la flexión de cadera.(20)
Figura 1.15a. Rotación de cadera. Externa
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Figura 1.15b. Rotación de cadera. Interna
Figura. 1.16a. Cadera. Aducción
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Figura. 1.16b. Cadera. Abducción
Examen neurológico
Debido a que la cadera y la pelvis contienen gran cantidad de estructuras nerviosas que
las atraviesan, desde la región lumbar hasta la extremidad inferior, es importante realizar
una valoración neurológica, incluso cuando no se sospechan lesiones. Los grupos
musculares que movilizan la cadera se pueden dividir en cuatro: flexores (iliopsoas y
rectus femoris), extensores (gluteus maximus e isquiotibiales), abductores (gluteus
medius y gluteus minimus) y aductores (adductor longus, adductor brevis, adductor
magnus, pectineus y gracilis). La valoración de la fuerza muscular de los flexores de
cadera puede evaluarse con el paciente en decúbito supino y los extensores en decúbito
prono. La evaluación de la musculatura abductora puede hacerse en decúbito lateral con
la cadera en neutro de flexo-extensión, observando de esta forma el comportamiento de
esta musculatura en relación con la gravedad. (Figura 1.17)(20)
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Figura 1.17. Valoración de la fuerza muscular, abductores de cadera
Pruebas específicas
Existen diferentes pruebas que pueden ser usadas para delinear el diagnóstico diferencial,
una vez se ha realizado el examen de los rangos de movilidad articular y el examen
neurológico. Estas pruebas pueden tener gran variabilidad en su especificidad y
sensibilidad, pero son útiles cuando se contextualizan según la información recolectada.
Signo de Trendelemburg
Evalúa la fuerza de los abductores de cadera, en especial el gluteus medius. Esta prueba
se realiza durante el bípedo. Se le solicita al paciente levantar un pie del piso sin tener un
soporte adicional. En condiciones normales, si el paciente tiene fuerza normal de la
musculatura abductora de la cadera, la cresta ilíaca del lado elevado debe permanecer
alineada o ligeramente elevada en relación con la contralateral, vista en el plano coronal.
Durante la prueba se debe observar la alineación del tronco, el cual no debe presentar
ninguna inclinación. Si el paciente presenta inclinación del tronco contralateral a la
extremidad elevada, significa que la prueba es positiva y que se está realizando una
compensación para mantener el balance. La prueba también es positiva si no se observa
una compensación del tronco, pero en su lugar ocurre el descenso de la pelvis del lado
elevado, vista en el plano coronal. (Figuras 1.18 a, b y c) Al ser positiva, la prueba
70
demuestra la debilidad de la musculatura abductora