Nefropatía diabética

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Nefropatía diabética
Orientación MIR
La nefropatía diabética es la lesión renal secundaria a la diabetes. 
Se caracteriza por proteinuria e insuficiencia renal progresivas.
Este término abarca a todas las manifestaciones renales de la diabetes 
mellitus (DM) y afecta a todos los segmentos renales, tanto glomérulo 
como túbulo, intersticio y vasos. Una de las complicaciones más importan-
tes de la DM es el desarrollo ERC, que constituye un importante marcador 
pronóstico en estos pacientes.
10.1. Epidemiología
La aparición de nefropatía diabética (ND) se estima entre un 30-40% a los 
15 años del inicio de la DM, tanto en DM1 como DM2.
El desarrollo de ND depende fundamental-
mente del tiempo de evolución, el control glu-
cémico, la carga genética y el control de otros 
factores de riesgo como la obesidad o la hiper-
tensión. Una vez establecida, la progresión de 
la ND dependerá sobre todo del control de la 
proteinuria. La ND es la causa más frecuente de 
ERC a nivel mundial.
10.2. Patogenia y 
anatomía patológica
En la nefropatía diabética confluyen muchos 
factores lesivos: aumento de citocinas 
proinflamatorias y factores de crecimiento 
como TGF-β, alteración de las concentracio-
nes de óxido nítrico y prostaglandinas, acti-
vación anómala del eje RAA, presencia de 
productos de degradación de la glucosilación 
avanzada, etc. Todos estos factores provocan 
(Figura 10.1):
 • Cambios hemodinámicos. En situación 
de hiperglucemia se observa vasodilata-
ción de la arteriola aferente y vasocons-
tricción de la arteriola eferente. Además 
el aumento de reabsorción de sodio y 
glucosa en el proximal hace que llegue menos sodio al túbulo dis-
tal contribuyendo a activar el eje RAA a través de la mácula densa 
y ATII aumenta la vasoconstricción de la arteriola eferente. Esto 
genera hipertensión intraglomerular, con la consiguiente hiperfil-
tración, proteinuria y su efecto deletéreo a largo plazo en el glo-
mérulo.
 • Cambios anatómicos. La hiperglucemia mantenida daña podocitos, 
MBG y mesangio, favoreciendo la aparición de proteinuria y fibrosis 
por diferentes mecanismos.
Los dos patrones histológicos fundamentales a nivel glomerular, que pue-
den coexistir o no, son:
 • Glomeruloesclerosis diabética difusa. Es la lesión más común. Con-
siste en un aumento difuso de la matriz mesangial y un ensancha-
miento de la membrana basal.
 • Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson). Apa-
rece en un 15% de pacientes con ND, asociado a la forma difusa. Con-
siste en nódulos PAS (+) situados generalmente de forma periférica 
Glomérulo normal
Nefopatía diabética
Hiper�ltración 
↓ 
Proteinuria
Engrosamiento
MBG
Daño podocitario 
(fusión pedicelar)
Aumento de 
matriz mensagial
VC
AE
VD
AA
Uso de IECAS y ARA II 
↓ 
VD eferente 
↓ 
Disminución de la proteinuria
Figura 10.1. Lesiones hemodinámicas y anatómicas en la nefropatía diabética. Mecanismo de descenso 
de la proteinuria con IECA/ARA-II
10
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10. Nefropatía diabética. NF
en el glomérulo. Aunque es una lesión característica de la ND, puede 
verse una lesión histológica similar en la nefropatía por cadenas lige-
ras (Figura 10.2).
En la ND también es posible ver típicamente depósito de material hialino, 
eosinófilo, en la cápsula de Bowman (“gota capsular”) o en el penacho capi-
lar glomerular (“gorro de fibrina”).
En la IFD se pueden ver depósitos pseudolineales de IgG (adhesión inespe-
cífica, no hay mecanismo inmunológico implicado), de menor intensidad 
que los presentes en la enfermedad por anti-MBG.
A nivel del túbulo renal se pueden ver células de Armani-Ebstein (patogno-
mónicas de nefropatía diabética) que corresponden a células PAS (+) carga-
das de glucógeno, situadas en el túbulo contorneado distal y en la porción 
recta del túbulo contorneado proximal. 
En estadios de vasculopatía diabética avanzada se suele asociar acidosis 
tubular tipo IV (ATIV) con hipoaldosteronismo hiporreninémico por hialiniza-
ción de la arteriola aferente (con importante rigidez de la misma). También 
es bastante frecuente la presencia de hialinización de la arteriola eferente. 
En estadios finales de ND se verá fibrosis tubulointersticial progresiva.
En algunos pacientes diabéticos con importante vasculopatía puede pre-
dominar la afectación vascular e intersticial incluso con ausencia de daño 
glomerular. En estos pacientes hablaríamos de enfermedad renal diabética 
no proteinúrica y el papel de los BSRAA como antiproteinúricos en estos 
casos es controvertido. 
Figura 10.2. Glomeruloesclerosis nodular diabética. Nódulos de 
Kimmelstiel-Wilson (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
10.3. Clínica y diagnóstico
En la evolución de la ND, de curso típicamente lento y progresivo, existen 
los siguientes estadios:
 • Estadio I. Hiperfiltración. Fase precoz, no proteinúrica, que se 
caracteriza por un aumento del FG. Los riñones pueden aparecer 
aumentados de tamaño. El aclaramiento de creatinina y el transporte 
máximo de glucosa están aumentados.
 • Estadio II. Microalbuminuria intermitente. Aparece microalbuminu-
ria intermitente en relación con el ejercicio, el estrés o las infecciones.
 • Estadio III. Nefropatía incipiente. Se caracteriza por microalbumi-
nuria persistente. Se precisa una determinación de microalbuminu-
ria positiva, esto es, de 30-300 mg/día en 2-3 muestras, recogidas en 
un periodo de 3-6 meses (MIR 15-16, 40). La microalbuminuria es el 
mejor marcador precoz de nefropatía, además de un marcador inde-
pendiente de mortalidad cardiovascular. Puede haber hematuria en 
un 30% de los casos, empeorando el pronóstico de la ND.
 • Estadio IV. Nefropatía establecida. Caracterizada por una albumi-
nuria > 300 mg/día. A partir de este momento, se produce un des-
censo progresivo de la tasa de FG. La aparición de hipertensión suele ir 
paralela a la proteinuria y acelera la evolución de la enfermedad renal. 
A pesar de llegar a síndrome nefrótico, no suele requerir biopsia renal, 
ya que el diagnóstico se hace en base a la progresión desde esta-
dios más tempranos, con afectación paralela de otros órganos diana. 
La gran mayoría de los pacientes con DM1 que alcanzan proteinuria 
nefrótica por ND presentan retinopatía proliferativa, sin embargo, esta 
asociación es menos constante en los pacientes con DM2.
 • Estadio V. Se caracteriza por insuficiencia renal grave. Los pacien-
tes diabéticos suelen iniciar diálisis antes que el resto de los pacientes 
con ERCA, debido a su mayor riesgo cardiovascular, mayor velocidad 
de progresión, y a la presencia frecuente de hiperpotasemia y acido-
sis (AT IV).
Otras manifestaciones clínicas de la DM son la mayor incidencia de infec-
ciones urinarias, en relación a la glucosuria o al desarrollo de complicacio-
nes secundarias a la afectación microvascular, como la vejiga neurógena o 
la necrosis de papila.
Para el cribado de la ND se debe realizar una determinación de albuminu-
ria o cociente Alb/Cr anual. En los pacientes con DM2 desde el momento 
del diagnóstico y en los DM1 a partir de los 5 años del diagnóstico de la 
enfermedad. Ante la presencia de proteinuria en un paciente diabético se 
debe plantear el diagnóstico diferencial con otras glomerulopatías, espe-
cialmente con la NM (Tabla 10.1).
A favor En contra
Evolución de la DM > 8-10 años < 5 años
Evolución 
de la proteinuria
Inicio progresivo (años) Aparición brusca 
de proteinuria nefrótica
Descenso del FG Lento y progresivo Brusco
Afectación de 
microvasculatura a nivel 
de otros órganos diana
Sí No
Datos de otra 
enfermedad renal
No Hipocomplementemia, 
hematuria macroscópica, 
cilindros, etc.
Tabla 10.1. Datos de sospecha de nefropatía diabética ante un paciente 
con proteinuria y diabetes
Los riñones de los pacientes con nefropatía diabética pueden tener un 
tamaño normal o incluso aumentado hasta estadios avanzados.
Recuerda
 ➔ El desarrollo de ND depende fundamentalmente del control glucé-
mico, pero unavez establecida la ND, la proteinuria es el mayor factor 
de progresión hacia la ERC avanzada.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
10.4. Tratamiento
Control de la proteinuria, la hipertensión arterial y 
la glucemia
Son los principales factores de riesgo de progresión de la ND (MIR 16-17, 139).
La reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para enlentecer 
la progresión de la ND (MIR 16-17, 137; MIR 14-15, 102). Todos los anti-
hipertensivos son útiles, porque al reducir la PA van a disminuir la hiper-
tensión intraglomerular y la proteinuria, mejorando la supervivencia renal. 
Sin embargo, los que actúan dilatando la arteriola eferente (IECA/ARA-II) 
reducen de forma directa la presión de filtrado y la proteinuria, siendo los 
más efectivos (Figura 10.1). También tienen un efecto antiproteinúrico los 
antagonistas del calcio, aunque menor que los BSRAA. Se debe emplear 
IECA/ARA-II en todo paciente con proteinuria, incluso en ausencia de HTA, 
vigilando la aparición de hiperpotasemia en estadios avanzados y siempre 
que lo permitan las cifras de PA. La espironolactona también es un buen 
antiproteinúrico pero, como el resto de los diuréticos ahorradores de pota-
sio, se debe evitar o monitorizar muy estrechamente cuando el FG baja de 
30 ml/min. Desde estadios precoces se debe restringir la sal y en estadios 
avanzados se deben restringir los alimentos ricos en potasio (frutas, fru-
tos secos) y puede ser necesario el uso crónico de resinas de intercambio 
iónico para controlar la hiperpotasemia, sobre todo en pacientes con ATIV.
Respecto a la ingesta proteica se recomienda una dieta normoproteica o 
discretamente hipoproteica (0,8-1 g/kg/día). El control de la PA debe ser lo 
más ajustado posible, pero evitando episodios de hipotensión, por lo que se 
recomienda una PA < 130/80 mmHg en todo paciente con microalbuminuria. 
Un buen control glucémico también es fundamental, pero evitando hipoglu-
cemias, por lo que el objetivo de HbA1c variará dependiendo del perfil del 
paciente; de forma general se recomienda HbA1c < 7-7,5%. En pacientes año-
sos con mayor comorbilidad se puede ampliar a 8% y en los jóvenes con buen 
cumplimiento y poca comorbilidad se intentará llegar a una HbA1c < 6,5-7%.
Cuando el FG baja de 30 ml/min, muchos de los antidiabéticos orales están 
contraindicados (metformina, sulfonilureas…). Entre los que sí se pueden seguir 
utilizando destacan las glitazonas, la repaglinida, los agonistas de la GLP-1 (redu-
cen peso y de forma indirecta podrían reducir la proteinuria) y los inhibidores 
de la DPP4 (gliptinas). Es importante recordar que la insulina tiene eliminación 
renal, por lo que en situación de insuficiencia renal disminuyen los requerimien-
tos de insulina para evitar situaciones de hipoglucemia (MIR 12-13, 58-ED).
Por último debemos destacar el papel de los inhibidores del SGLT-2 (dapa-
gliflozina, canagliflozina y empagliflozina). La Canagliflozina ya ha sido apro-
bada para su uso en pacientes con ERC hasta estadio IIIb y se puede iniciar 
siempre que el FG sea mayor a 30 ml/min. Actúan bloqueando el cotranspor-
tador sodio-glucosa SGLT-2 a nivel del túbulo proximal, donde se reabsorbe 
un 90% de la glucosa filtrada en el glomérulo (el resto lo hace a través del 
cotransportador SGLT-1). Aumentan la glucosuria y la natriuresis mejorando 
la HbA1c con poco riesgo de hipoglucemia. Estudios recientes han demos-
trado que reducen el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos y 
además asocian un efecto antiproteinúrico potente que retrasaría la progre-
sión hacia ERCA (MIR 20-21, 164-ED). Sus principales efectos secundarios 
son la poliuria y el riesgo de infecciones urinarias.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 20-21, 164-ED
 ➔ MIR 16-17, 137, 139
 ➔ MIR 15-16, 40
 ➔ MIR 14-15, 102
 ➔ MIR 12-13, 58-ED
 ✔ En la nefropatía diabética existe hipertensión intraglomerular, que con-
duce a hiperfiltración.
 ✔ Al microscopio óptico existen dos patrones diferenciados: glomerulos-
clerosis difusa y nodular.
 ✔ La proteinuria y la insuficiencia renal son de aparición lenta y progresiva.
 ✔ El tratamiento se basa en control de proteinuria, de hipertensión y de 
glucemia. Para los dos primeros se recomienda IECA/ARA-II como pri-
mera elección.
Conceptos Clave
Varón de 60 años que presenta síndrome nefrótico. ¿Cuál de los si-
guientes no haría sospechar nefropatía diabética?
1) Hematuria microscópica.
2) Insuficiencia renal.
3) Hipocomplementemia.
4) Hipoaldosteronismo hiporreninémico.
RC: 3
Señalar en cuál de las siguientes circunstancias está más indicado el 
tratamiento con IECA/ARA-II:
1) Nefropatía diabética.
2) Cambios mínimos.
3) GN mesangiocapilar.
4) Nefropatía IgA.
RC: 1
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura