Hipertensión pulmonar

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Hipertensión 
pulmonar
Orientación MIR
Tema poco importante. Se deben conocer las causas y el tratamiento.
14.1. Generalidades
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como la elevación de la 
presión de la arteria pulmonar media por encima de 20 mmHg en reposo 
acompañada de un aumento en la resistencia vascular pulmonar > 3 uni-
dades Wood. La clasificación actual, que se muestra en la Tabla 14.1, se 
basa en las causas; los grupos 1, 3, 4 y 5 cursan con hipertensión pulmo-
nar precapilar, el grupo 2 (el más frecuente) con hipertensión pulmonar 
poscapilar. Se diferencian porque en la forma 
precapilar la presión de enclavamiento o pre-
sión capilar pulmonar es normal ≤ 15 mmHg), 
mientras en la poscapilar está elevada (MIR 
17-18; 73-CD).
El cor pulmonale se define como un aumento 
de tamaño del ventrículo derecho secundario 
a enfermedades pulmonares, del tórax o de 
la circulación pulmonar, que puede ir acom-
pañado de insuficiencia ventricular derecha. 
La gravedad del cor pulmonale viene dada 
por el grado de aumento de poscarga ventri-
cular derecha, es decir, de la presión arterial 
pulmonar. Más de la mitad de los pacientes 
de EPOC padecen cor pulmonale.
Los pacientes con hipertensión pulmonar 
exhiben unas características histológicas 
comunes, como hipertrofia de la media, 
fibrosis de la íntima, trombos recanalizados 
y lesiones plexiformes. Los fenómenos que 
llevan a un aumento en la presión pulmonar 
incluyen vasoconstricción, proliferación vas-
cular, trombosis e inflamación.
Se han identificado diferentes anomalías 
moleculares y genéticas relacionadas con 
el desarrollo de hipertensión pulmonar; 
entre ellas, el descenso en la expresión de 
los canales de potasio regulados por voltaje, 
mutaciones en el gen del receptor de la pro-
teína morfogenética ósea tipo 2 (BMPR2), en los genes BMPR1B y SMAD9, 
miembros de la familia del factor de crecimiento transformador β (TGFβ) y 
el miembro 3 de la subfamilia del canal de potasio K (KCNK3). En la forma 
familiar de enfermedad venooclusiva/hemangiomatosis capilar pulmonar 
se han identificado mutaciones del factor de iniciación de la traducción alfa 
cinasa 4 (EIF2AK4).
Fisiopatología
La respuesta inicial normal del ventrículo derecho frente al aumento de la 
resistencia vascular pulmonar consiste en aumentar la presión de la arteria 
pulmonar para mantener el gasto cardíaco. Conforme la enfermedad pro-
gresa, las resistencias pulmonares se hacen fijas y la hipertensión pulmo-
nar se mantiene aunque se elimine la causa. La capacidad del ventrículo 
derecho para adaptarse al aumento de la resistencia vascular pulmonar 
Grupo 1
Hipertensión arterial pulmonar
Idiopática
Familiar
Inducida por drogas y toxinas
Asociada a:
 • Enfermedades del tejido conjuntivo
 • Hipertensión portal
 • Infección por VIH
 • Cortocircuito izquierda-derecha congénito
 • Esquistosomiasis
Afectación capilar o venosa:
 • Enfermedad venooclusiva/hemangiomatosis capilar pulmonar
 • Idiopática
 • Familiar
 • Inducida por drogas, toxinas o radiación
 • Asociada a conectivopatía o infección por VIH
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Grupo 2
Hipertensión pulmonar secundaria 
a enfermedades del corazón izquierdo
Miocardiopatías
Valvulopatías mitral o aórtica
Grupo 3
Hipertensión pulmonar secundaria 
a enfermedades pulmonares crónicas 
 y/o hipoxemia
EPOC
Enfermedades intersticiales
Síndromes de hipoventilación alveolar
Síndrome de apnea del sueño
Grupo 4
Hipertensión pulmonar tromboembólica 
crónica
Tromboembolia 
Otras obstrucciones de arterias pulmonares
 • Tumores (angiosarcoma, otros tumores intravasculares)
 • Arteritis
 • Estenosis congénita de arterias pulmonares
 • Parásitos (hidatidosis)
Grupo 5
Miscelánea
Trastornos hematológicos: anemia hemolítica crónica, esplenectomía, 
trastornos mieloproliferativos
Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis, linfangioleiomiomatosis, 
neurofibromatosis
Trastornos metabólicos: enfermedades de depósito de colágeno, 
enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos
Otros: mediastinitis fibrosante, microangiopatía trombótica tumoral, 
insuficiencia renal crónica (con o sin diálisis)
Tabla 14.1. Clasificación de la hipertensión pulmonar (MIR 19-20; 158-RM)
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14. Hipertensión pulmonar. NM
depende de diversos factores, como la edad (en la hipertensión pulmonar 
persistente del recién nacido la circulación pulmonar es capaz de admi-
tir aumentos importantes de la resistencia vascular pulmonar con míni-
mos aumentos de la presión pulmonar) o la rapidez con que se instaura la 
hipertensión pulmonar; así, en un TEP agudo se puede producir fracaso del 
ventrículo derecho y shock cardiogénico, mientras en el tromboembolismo 
crónico una sobrecarga del ventrículo derecho de la misma magnitud sólo 
provoca disnea de esfuerzo.
La insuficiencia cardíaca derecha aparece cuando el flujo coronario dere-
cho es incapaz de satisfacer la demanda de un ventrículo derecho hipertró-
fico. En esta situación el gasto cardíaco disminuye y el pronóstico empeora.
14.2. Hipertensión arterial pulmonar 
primaria
Es una enfermedad caracterizada por la elevación mantenida de la presión 
arterial pulmonar sin una causa demostrable. Hasta un 20% de los casos 
sufren una forma hereditaria de la enfermedad. El gen causante es, en la 
mayoría de los casos, el que codifica el BMPR2, miembro de la superfamilia 
del factor transformante del crecimiento β (TGFβ), que es un conjunto de 
proteínas multifuncionales. También se han documentado mutaciones en el 
gen de la cinasa activina-like 1 en pacientes con hipertensión pulmonar y 
con telangiectasia hemorrágica hereditaria.
Los criterios diagnósticos utilizados incluyen una elevación de la presión 
media de la arteria pulmonar en reposo, excluyendo enfermedad valvular 
cardíaca izquierda, enfermedad miocárdica, shunt intracardíaco y cualquier 
enfermedad respiratoria, del tejido conjuntivo o tromboembólica crónica 
clínicamente relevante. La hipertensión portal, la infección por VIH, la 
inhalación de cocaína, los fármacos anorexígenos y el aceite de colza des-
naturalizado pueden producir una enfermedad similar a la hipertensión pul-
monar idiopática. El aumento en la presión pulmonar es consecuencia de 
fenómenos de vasoconstricción, proliferación vascular, fibrosis de la íntima 
e inflamación.
Epidemiología
La prevalencia es de 97 casos por millón de habitantes, predominando en 
mujeres jóvenes. La forma venooclusiva predomina en la infancia, y cuando 
aparece en adultos, es algo más frecuente en varones.
Anatomía patológica
Hay lesiones en las arterias musculares pequeñas y arteriolas pulmona-
res. La alteración patológica más temprana es la hipertrofia de la media, lo 
que indica que debe haber un estímulo que produzca vasoconstricción y 
proliferación del músculo liso. La lesión histológica clásicamente asociada 
con la enfermedad es la arteriopatía pulmonar plexogénica, en la que hay 
hipertrofia de la media, fibrosis laminar concéntrica de la íntima y lesiones 
plexiformes, y que puede asociar arteriopatía trombótica, que consiste en 
hipertrofia de la media, fibrosis excéntrica de la íntima y signos dispersos 
de trombos antiguos recanalizados que aparecen como membranas fibro-
sas. La forma plexogénica no es patognomónica, pues se ha encontrado en 
la hipertensión pulmonar de causa conocida (cirrosis hepática, enfermeda-
des colagenovasculares y cardiopatías congénitas).
La enfermedad venooclusiva pulmonar se describió como otra forma de 
hipertensión arterial pulmonar (el 10% de casos). Se caracteriza por una 
obstrucción de venas y vénulas pulmonares por fibrosis de la íntima y sep-
tos fibrosos intravasculares que sugieren trombos recanalizados. A veces, 
las lesiones también afectan al lecho arteriolar.
La hemangiomatosis capilar pulmonar es otra forma de hipertensión arte-
rial pulmonar que consiste en la proliferación de vasos dilatados deparedes 
muy finas en el intersticio alveolar con tendencia a la rotura y hemoptisis. 
Es excepcional.
Clínica
Los síntomas iniciales son muy sutiles, por lo que el diagnóstico se demora 
una media de 2 años. La disnea progresiva es el síntoma más común. Su gra-
vedad no se correlaciona con la elevación de la presión arterial pulmonar. 
La fatiga y la debilidad son frecuentes por deterioro del gasto cardíaco. El 
dolor torácico subesternal es común y parece relacionado con la insuficien-
cia coronaria ante el aumento de las necesidades del ventrículo derecho y 
con la hipoxemia. Puede haber síncope por disminución del gasto cardíaco. 
A veces hay hemoptisis por rotura de aneurismas por la alta presión en la 
arteria pulmonar. Cuando la enfermedad es leve, puede no haber anomalías 
exploratorias, pero al progresar, son evidentes los signos de hipertensión 
pulmonar y disminución del gasto cardíaco.
La radiografía de tórax revela protrusión de la arteria pulmonar principal 
y aumento en la anchura de la rama descendente de la arteria pulmonar 
derecha, oligohemia periférica y cardiomegalia. En la enfermedad venoo-
clusiva, además, se aprecian líneas B de Kerley en ausencia de otros datos 
de insuficiencia del ventrículo izquierdo.
Funcionalmente suele haber un patrón restrictivo leve. La difusión suele 
disminuir en un grado leve o moderado. La PaO2 suele estar disminuida y la 
PaCO2 puede ser baja. Existe correlación entre la distancia recorrida con el 
test de la marcha de 6 minutos y la gravedad, por lo que es útil para moni-
torizar la respuesta al tratamiento.
El electrocardiograma en fases avanzadas muestra hipertrofia de ventrículo 
y aurícula derechos. La ecocardiografía es útil para estimar la hipertensión 
pulmonar y para descartar causas secundarias, así como para evidenciar la 
sobrecarga ventricular derecha con abombamiento del tabique hacia ven-
trículo izquierdo, lo que origina su disfunción diastólica. La gammagrafía de 
perfusión es normal o tiene alteraciones de baja probabilidad de TEP, lo que 
la diferencia del TEP crónico. Algunos autores sugieren que un patrón de 
perfusión irregular de modo difuso, no segmentario, puede indicar enferme-
dad pulmonar venooclusiva. La arteriografía pulmonar se emplea, si la gam-
magrafía de perfusión no es concluyente, para descartar un TEP crónico.
Es necesario el estudio hemodinámico con cateterismo cardíaco para des-
cartar causas secundarias y para demostrar aumento en la presión de la 
arteria pulmonar y de la aurícula derecha, así como disminución del gasto 
cardíaco. Se debe realizar el test de vasorreactividad con una sustancia 
vasodilatadora, que tiene valor pronóstico y guía la terapéutica (es positivo 
en el 10% de los pacientes y se asocia con buen pronóstico). Para considerar 
positivo este test deben cumplirse los tres criterios que se muestran en la 
Tabla 14.2. La presión de enclavamiento capilar pulmonar es normal incluso 
en la enfermedad venooclusiva, dada la naturaleza irregular del proceso, 
hasta estadios avanzados, en los que aumenta por disfunción diastólica del 
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
ventrículo izquierdo. Si está elevada inicialmente, hay que descartar enfer-
medades del corazón izquierdo (grupo 2), que cursan con la forma poscapi-
lar de la enfermedad. No se requiere biopsia pulmonar para el diagnóstico.
Test de vasorreactividad
Descenso en la presión pulmonar ≥ 10 mmHg
Presión pulmonar media al final de la exploración ≤ 40 mmHg
Gasto cardíaco invariable o aumentado
Tabla 14.2. Criterios de positividad del test de vasorreactividad
Tratamiento
Es una enfermedad progresiva para la que no hay curación. La supervi-
vencia media era de 2,5 años, pero con los nuevos medios de tratamiento 
parece mayor (si responde a bloqueantes de los canales de calcio, se con-
sigue una supervivencia a los 5 años del 95%). La muerte suele ser por pro-
gresivo fallo cardíaco derecho y, a veces, por muerte súbita (Figura 14.1).
Tratamiento
con calcioantagonistas Vasorreactivo
Riesgo intermedio o bajo
Clase funcional II-III
Inicio 
monoterapia
Inicio 
combinación oral
Respuesta clínica
inadecuada
Combinación secuencial doble o triple
Respuesta clínica inadecuada
Considerar entrada lista trasplante pulmonar
Paciente
en tratamiento
Considerar
remitir para trasplante
pulmonar
Inicio combinación
incluyendo
análogos prostaciclina i.v.
Riesgo alto
Clase funcional IV
No vasorreactivo
Test de vasorreactividad
Figura 14.1. Tratamiento de la hipertensión pulmonar
A. Calcioantagonistas
Se emplean a largo plazo si en el estudio hemodinámico inicial se obtiene 
respuesta positiva en el test de vasodilatadores (adenosina o prostaciclina 
intravenosas u óxido nítrico inhalado). Los fármacos más empleados son 
nifedipino y diltiazem. Un 50% de los pacientes respondedores en el test de 
vasorreactividad mejoran o se estabilizan a largo plazo.
B. Análogos de prostaciclina
Epoprostenol se emplea en infusión endovenosa continua en los pacientes 
con test de vasorreactividad negativo en clase funcional III/IV, así como en 
los que fue positivo, pero la mejoría no se mantiene a largo plazo y están 
en clase funcional III/IV. Aunque requiere una vía para administración intra-
venosa continua, es la única medicación que ha demostrado prolongar la 
supervivencia en la hipertensión pulmonar. Los efectos adversos incluyen 
diarrea, sofocos y dolor facial. También se usa como puente al trasplante. 
Existen otros análogos de prostacicilina, como teprostinil (vía subcutánea), 
iloprost (vía inhalada) y beraprost (vía oral). Recientemente se ha empleado 
con éxito el teprostinil por vía inhalada en la hipertensión pulmonar aso-
ciada a enfermedades pulmonares intersticiales.
Selexipag es un agonista selectivo del receptor IP de la prostaciclina eficaz 
por vía oral. Selexipag y su metabolito tienen mecanismos de acción simi-
lares a los de la prostaciclina endógena (agonistas del receptor IP), si bien 
son químicamente diferentes y sus características farmacológicas difieren.
C. Antagonistas de receptores de endotelina
La endotelina 1 es un potente vasoconstrictor endógeno que estimula la 
proliferación de células musculares lisas de la pared vascular, implicado en 
la patogenia de la hipertensión pulmonar. Bosentán es un antagonista de 
receptores de endotelina, indicado en pacientes con hipertensión pulmo-
nar en clase funcional II/III no respondedores en la prueba vasodilatadora 
o que se deterioran bajo tratamiento crónico con calcioantagonistas. Otros 
fármacos de este grupo son ambrisentán y macitentán.
D. Inhibidores de fosfodiesterasa V
La fosfodiesterasa V es la enzima que degrada el GMP cíclico (GMPc), el 
mediador por el que el óxido nítrico produce vasodilatación. Sildenafilo, 
vardenafilo y tadalafilo son inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa V 
y han demostrado mejorar la capacidad de esfuerzo en pacientes en clase 
funcional II/III. No se deben asociar a los nitratos.
E. Estimulantes de guanilato ciclasa
Recientemente se ha ensayado con buenos resultados riociguat, fármaco 
que aumenta la concentración de GMPc estimulando la guanilato ciclasa. 
Está contraindicado su empleo conjunto con los inhibidores de fosfodieste-
rasa V por el riesgo de hipotensión (MIR 17-18, 45).
Para los pacientes que empeoran bajo tratamiento con monoterapia se 
puede usar asociaciones de los diferentes fármacos anteriormente mencio-
nados, añadiendo un segundo fármaco y posteriormente un tercero según 
la respuesta clínica.
F. Anticoagulantes
El tratamiento con anticoagulantes es beneficioso, probablemente por 
prevenir la trombosis in situ, que se ve favorecida por el enlentecimiento 
circulatorio al pasar la sangre por vasos de calibre reducido. Estudios retros-
pectivos y ensayos pequeños no controlados han observado aumento de la 
supervivencia con anticoagulantes. Actualmente, se recomienda en la HAP 
idiopáticaheredable y asociada a antígenos.
G. Septostomía auricular con balón
La creación de un cortocircuito derecha-izquierda puede descomprimir 
las cavidades cardíacas derechas, aumentar la precarga del ventrículo 
izquierdo y aumentar así el gasto cardíaco. Pueden beneficiarse de ella los 
pacientes en clase funcional IV con insuficiencia cardíaca derecha refracta-
ria al tratamiento médico o con síncopes de repetición, siempre que tengan 
una presión arterial diastólica menor de 20 mmHg y una saturación arterial 
de O2 en reposo > 85%. En estos pacientes, a pesar de la desaturación que 
se produce, aumenta el transporte de O2 a los tejidos debido al aumento 
del gasto cardíaco.
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14. Hipertensión pulmonar. NM
H. Trasplante pulmonar
Se indica en los pacientes que, aún con tratamiento médico intensivo (vaso-
dilatadores, prostaciclina…), siguen con insuficiencia cardíaca derecha en 
clase funcional III/IV. La técnica de elección es el trasplante bipulmonar, 
salvo que exista disfunción irreversible del ventrículo derecho, en cuyo caso 
se debe indicar trasplante cardiopulmonar. No se ha descrito la recidiva.
I. Otras medidas
Los pacientes no deben realizar actividades que requieran gran esfuerzo 
físico, por aumentar éste la presión arterial pulmonar. El embarazo es mal 
tolerado y los anticonceptivos orales pueden exacerbar la enfermedad. Los 
diuréticos son útiles si hay ascitis y edemas. La digoxina no ha demos-
trado ningún efecto beneficioso. El oxígeno puede mejorar la clínica en los 
pacientes con insuficiencia respiratoria.
14.3. Hipertensión pulmonar 
tromboembólica crónica
Se produce como consecuencia del remodelado obstructivo de la circula-
ción pulmonar si tras un TEP no se restablece por completo el flujo vascular 
pulmonar. Se ha descrito una incidencia que oscila entre 0,1 y 9%, y sólo la 
mitad tienen antecedentes de enfermedad tromboembólica.
La clínica es similar a la de la hipertensión pulmonar primaria. El diagnós-
tico se sospecha al encontrar una gammagrafía pulmonar de perfusión 
con defectos de alta probabilidad para TEP o defectos de repleción en la 
angio-TC. El diagnóstico se confirma por arteriografía.
El tratamiento de elección es la tromboendarterectomía en pacientes con 
trombos centrales en clase funcional III/IV. La mortalidad de la técnica en 
la actualidad se sitúa por debajo del 5% en centros con experiencia. Todos 
los pacientes deben recibir anticoagulación indefinida. La fibrinolisis no es 
eficaz. Los pacientes no operables por comorbilidad se pueden beneficiar 
de dilatación de arterias pulmonares con balón o de los tratamientos far-
macológicos utilizados en la hipertensión arterial pulmonar primaria, si bien 
riociquat es el que ha obtenido indicación en la hipertensión arterial trom-
boembólica crónica.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 19-20, 158-RM
 ➔ MIR 17-18, 45
 ➔ MIR 17-18, 73-CD
 ✔ Todos los pacientes se benefician de anticoagulación.
 ✔ Los que tienen un test de vasorreactividad positivo (un 10%) cuentan 
con mejor pronóstico y se benefician de tratamiento con vasodilatado-
res (calcioantagonistas) a largo plazo.
 ✔ Los pacientes que no responden en clase funcional III/IV deben recibir 
análogos de prostaciclina intravenosa.
 ✔ Para los pacientes en clase funcional III/IV el tratamiento definitivo es 
el trasplante pulmonar.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura