RD_070-2021-HCH-DG

Vista previa del material en texto

MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL CA'(ETANO HEREDIA
..Ql0.~'...:?J)~1..:.H.(ll / De
RESOLUCiÓN DIRECTORAL
Lima,05 de Marzo del 2021
VISTO: El Expediente N° 01205-2021, que contiene el Informe W096-DE-2021-HCH, de fecha
20 de Enero del 2021, del Departamento de Enfermería, y;
CONSIDERANDO:
Que, mediante Informe W 096-DE-2020-HCH, de fecha 20 de enero del 2021, la Jefa del
Departamento de Enfermería, remite la propuesta de Guías de Intervención de Enfermería del Servicio
de Cuidados Intensivos Neonatal denominados: Guía de Intervención de Enfermería en Neonatos con
Taquipnea Transitoria y Guía de Intervención de Enfermería en Recién Nacidos con Enfermedad de
Membrana Hialina, para su revisión y aprobación;
Que, en el Informe Técnico W 029-0GC-2021-HCH, la Oficina de Gestión de la Calidad,se
pronunció favorablemente por la aprobación las Guías de Intervención de Enfermería del Servicio de
Cuidados Intensivos Neonatal, presentadas;
.,.... . . -~..-. ..----.- -,//B\\ Que, el Artículo VI del Título Preliminar de la Ley W 26842, Ley General de Salud, establece que
! :.\~i: )d es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de
'c.:,,\ ./ -/ prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y
::",,-,./. / calidad' ,
/:-:'~;,""', Que, por Ley W 27969, se aprobó la Ley de Trabajo de la Enfermera y con Decreto Supremo W
/:)<\ ;~!':~':i'.'~'G04-2002-SA,se aprobó el Reglamento de la Ley de Enfermería;
¡¿~\>-~/""<:1i,\
{(~<, '. -','; \ \:; Que, con Resolución Ministerial N° 850-2016/MINSA, se aprobaron las "Normas para laV . ;~. J Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud"; cuyo objetivo general, es establecer
~~~'/'f~~AjiSPOSiciones relacio~adas con lo~ proces~~ de ~ormulación, aprobación, modificación y difusión de
\<;~"r'-- "0~:lo~Documentos Normativos que expide el Ministerio de Salud;
'..:...~~~/
•
Que, con Resolución Directoral W 127-2008-SA-HCHIDG, se aprobó la Directiva Sanitaria W
001-HCH/OGV-V,01 "Directiva Sanitaria para la Elaboración de Guías Procedimentales Asistenciales",
" que tiene como finalidad estandarizar la elaboración de las guías de procedimientos asistencia les de
:. ....,', ;.',:, . acuerdo a los criterios internacionalmente aceptados que responden a las prioridades sanitarias
<Y,...2~..,¿:.~~~~/nacionales y regionale~, buscando el máXim,'o beneficio y mínimo riesgo a los usuarios y el uso racional
X";", ..".ct' de recurso en el Hospital Cayetano Heredia;
e"~,::.' ','.•.•.• ':', .:_: ~~~,,:;':'~. •
Que, las Guías de Intervención son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca de
.__ . un procedimiento asistencial específico para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes ens: DE s-</(v el proceso de toma de decisiones y técnicas de ejecución del procedimiento, para una apropiada y
~. JO o o oportuna atención de la salud;
• \ . «
6
~ DIR ~~r!! Que, el Artículo 3° literales b) y e) del Reglamento de Organización y Funciones del Hospital
'<;'''4/ N ".",0-<-' Cayetano Heredia, aprobado por Resolución Ministerial N° 216-2007/MINSA, emitida con fecha 09 de
v('.í marzo de 2007, establece entre las funciones generales del Hospital Cayetano Heredia, defender la vida
y proteger la salud de la persona desde su concepción hasta su muerte natural, lograr la prevención y
disminución de los riesgos y daños a la salud;
-
Que, el Artículo 6° Literal e) del citado reglamento, establece las atribuciones y
responsabilidades del, Director General, entre las cuales se encuentra, la prerrogativa de expedir actos
resolutivos en asuntos que sean de su competencia;
Que, asimismo, el artículo 58, literal d), del mismo cuerpo legal, establece entre las funciones
del Departamento de Enfermería: Proponer, ejecutar y evaluar protocolos y procedimientos de
enfermería, orientados a proporcionar un servicio eficiente y eficaz;
Que, con el propósito de continuar con el desarrollo de las actividades y procesos técnico-
administrativos a nivel institucional, así como alcanzar los objetivos y metas en el Hospital Cayetano
Heredia, resulta viable atender la propuesta de Guías de Intervención de Enferrnerta del Servicio de
Cuidados Intensivos Neonatal, presentada por la Jefe del Departamento de Enfermería;
Que, conforme a la conclusión arribada por la Oficina de Asesoría Jurídica mediante Informe N"
149-2021-0AJ-HCH, resulta procedente la aprobación de las Guías de Intervención de Enfermería del
Servicio de Cuidados intensivos Neonatal, propuesto por el Departamento de Enfermería del Hospital
Cayetano Heredia;
Contando con las visaciones de la Jefatura del Departamento de Enfermería, la Jefatura de la
Oficina de Gestión de la Calidad y la Jefatura de la Oficina de Asesoría Jurídica;
De conformidad con las normas contenidas en la Decreto Legislativo N° 1161, Ley de
Organización y Funciones del Ministerio de Salud, el Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud, aprobado con Decreto Supremo N° 007-2016-SA, la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital
Cayetano Heredia, aprobado por Resolución Ministerial N° 216-2007/MINSA.
.----~-.
//~' ~~ L"..-' --',
/, / \S,~\RESUELVE:
(0,)",(, \/f'~~~~~;, ',f.rl,',,;CUIO1°._ Apro?ar las Guías de In.tervención de Enfermería del Servicio de Cui~ados ,Int~nsivos
\,~;,\ ",.- '-NeonataldeIHospltal Cayetano Heredia, propuesto por el Departamento de Enfermena denominados:
\\:,",_, ... _//,/. GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN NEONATOS CON TAQUIPNEA
',,::::::::.~~ . TRANSITORIA-Código GIE-E03.
• GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN RECIEN NACIDOS CON EMFERMEDAD DE
;" MENBRANA HIALlNA-Código GIE-E01.
:',' -, -:, \Por las consideraciones expuestas y que, como anexo, forman parte conjunta de la presente Resolución.
::~~rtícUI.O. ,2°._ Enca.rg~r al Departam~nto de Enferm~:ía proceda a I,a difusión,. i~plemen~ación,
,/<," supervision y sequirniento de las Guías de lntervención de Enfermena del Servlcio de CUidados
Intensivos Neonatal, aprobada en el artículo 10 de la presente Resolución.
Articulo 3°._ Disponer la Publicación de las referidas GUIAS, en el Portal del Transparencia Estándar del
Hospital Cayetano Heredia.
REGíSTRESE Y COMUNíQUESE
- ODGC/BAIC/rhssDistribución:( )DG
( ) DE
( )OGC
( )OAJ
( )OCOM
( ) Archivo•
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
GUlA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. Nombre: GUíA DE INTERVENCiÓN DE ENFERMERíA EN RECIÉN NACIDOS CON
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALlNA.
Código GIE-E01
11. Aspectos generales
Es una enfermedad respiratoria compleja caracterizada por atelectasias alveolares difusas en el
pulmón, causada principalmente por la deficiencia de surfactante, responsable de la
estabilización distal del alvéolo a volúmenes pulmonares bajos al final de la espiración, gracias
a que reduce la tensión superficial. La deficiencia lleva a una mayor tensión superficial en el
alvéolo, interfiriendo en el normal intercambio de oxígeno y dióxido de carbono'
Cuando existe déficit de surfactante, el recién nacido puede no ser capaz de generar el aumento
de la presión inspiratoria requerido para insuflar las unidades alveolares, lo que resulta en el
desarrollo de atelectasia progresiva. 2
Se presenta aproximadamente entre el 5 a 10% de los niños nacidos antes del término del
embarazo, siendo más frecuente a menor edad gestacional. Es un trastorno del desarrollo, que
comienza inmediatamente luego del nacimiento, en recién nacidos prematuros, con pulmones
inmaduros incapaces de secretar surfactante, presentando dificultad respiratoria al nacer que
empeora progresivamente, cianosis, aleteo nasal, taquipnea, sonido ronco al respirar,
retracciones torácicas (las costillas y el esternón se retraen durante la respiración. 3
Los recién nacidos aparecerán pálidos con disminución de los pulsos periféricos. La diuresis
habitualmente es baja durante las primeras 24 a 48horas y es común el edema.
La evolución depende del tamaño y edad gestacional, gravedad de la enfermedad, presencia de
infección, presencia de Ductus arterioso y que necesite o no un respirador mecánico.
Generalmente empeora durante las primeras 48 a 72 horas, pero mejora con el tratamiento. 4
11I. Población objetivo
Recién nacidos prematuros menores de 34 semanas que presenten Enfermedad de Membrana
Hialina."
IV. Objetivo
• Proporcionar medidas para aliviar la dificultad respiratoria de recién nacido prematuro,
optimizando el intercambio gaseoso para el mejoramiento de su salud.
• Contribuir a mantener la función pulmonar del recién nacido, brindando cuidados de
enfermería oportunos, seguros, especializados y calificados.
- V. Persona responsable
I Enfermera Especialista en Cuidado Intensivo Neonatal.
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
VI. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS EN ~ECIEN NACIDOS CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALlNA
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC
Complicaciones
Grado
IVDominio 3.Eliminación e
Intercambio
Clase 4.
Función
Respiratoria
00030
Deterioro del
Intercambio de
Gases
Condición
asociada
• Cambios de
la membrana
alvéolo-
capilar
• Desequi-
librio
ventilación-
perfusión
e/p
• Quejido
audible.
6824 Cuidados del lactante: recién Por ventilación
~c~o me~n~a:
040209 Presión parcial del • Limpiar las secreciones de la nariz y
dióxido de carbono en la la cavidad bucal.
sangre arterial. (PaC02) • Realizar la prueba de Apgar al
minuto y a los 5 minutos después del
parto.
• Pesar y medir al recién nacido.
• Monitorizar la temperatura del recién
nacido.
• Mantener una temperatura adecuada
del recién nacido secar al recién
nacido, colocar un gorro.
• Colocar al recién nacido en una
incubadora o bajo un calentador, si
es preciso.
Dominio 11:
Salud Fisiológica
Clase E-
Cardiopulmonar
Resultado
Estado respiratorio:
Intercambio gaseoso
0402
Indicadores:
6540 Control de infecciones -
• Realizar higiene de manos según
normas del servicio. (Ver GPAE-G01) •
• Instruir a los padres del recién nacido •
acerca de las técnicas correctas de •
lavado de manos. •
• Ordenar a las visitas que se laven las
manos al entrar y salir del servicio.
• Usar equipo de protección personal
antes de la atención al recién nacido. •
• Usar guantes estériles, según.
corresponda.
Por intubación
endotraqueal:
Infección
Extubación
Obstrucción
Estenosis
subglótica
Intubación
monobronquial
Ulceraciones
Necrosis por
reintubaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
040208 Presión parcial de
oxigeno en la sangre
arterial (Pa02).
040210 pH arterial.
040211 Saturación de
oxígeno.
040213 Hallazgos de la
radiografía de tórax.
040214 Equilibrio entre la
ventilación y perfusión
•
• Barotrauma
Enfisema
intersticial
Neumotórax
Neumome-
diastino
Neumope-
ricardio
Resultado
Estado respiratorio:
Intercambio gaseoso.
0402
Indicadores:
040208 Presión parcial de
oxigeno en la sangre
arterial (Pa02).
040209 Presión parcial del
dióxido de carbono en la
sangre arterial. (PaC02)
040210 pH arterial.
040211 Saturación de
oxígeno.
040213 Hallazgos de la
radiografía de tórax.
040214 Equilibrio entre la
ventilación y perfusión
Escala de Puntua-
medición ción
Likert
Desviación 1
grave del rengo
normal
•
•
•
•
• Volutrauma
Hemorragia
intracraneana
•
I •
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC
Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Tórax
restrictivo
Aleteo
nasal,
Retracción
intercostal,
subcostal
Retracción
xifoidea
Desbalance
toraco
abdominal.
Uso de
músculos
accesorios
Bradicardia
Cianosis
Relleno
capilar lento
Saturación
de oxigeno
alterado
Acidosis
respiratoria
descompens
ada.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Puntua-
ción
Likert
Escala de
medición
Desviación 1
grave del rengo
normal
Desviación 2
sustancial del
ranoo normal
Desviación 3
moderada del
ranoo normal
Desviación leve 4
del rango
normal
Sin desviación 5
del rango
normal
Puntuación inicial: (1) (2)
(3) (4) (5)
Puntuación diana
Mantener en .
Aumentar a .
040206 Cianosis
Grave
Escala de
medición
Puntua-
ción
Likert
Sustancial 2
Moderado 3
leve 4
Ninguno 5
Monitorizar la frecuencia respiratoria Efectos
y el patrón de respiración. cardiovasculares
Responder a los signos de dificultad
respiratoria (taquipnea, quejido,
aleteo nasal, tiraje, roncus y
estertores).
Monitorizar la frecuencia cardíaca del
recién nacido.
Monitorizar el color del recién nacido
Medir el perímetro cefálico.
Determinar la edad gestacional.
Comparar el peso del recién nacido
con la edad gestacional estimada.
Monitorizar el peso del recién nacido.
Administrar cuidados oftalmológicos
profilácticos. •
Mantenga al neonato en posiciones
que faciliten el intercambio óptimo de
aire. Otros:
Coloque al recién nacido en posición
prono o lateralizado para prevenir la •
aspiración.
Coloque un rodete debajo del hombro •
del recién nacido si se encuentra en
decúbito dorsal para mantener una •
leve extensión del cuello.
Elevar la cabecera del colchón de la •
incubadora para favorecer la función
respiratoria.
Proteger al recién nacido de fuentes
de infección en el entorno
hospitalario.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Hipotensión.
Disminución
del retorno
venoso y
gasto
cardíaco ..
Displasia
broncopulmon
ar
Fibroplasia
retrolental
Hemorragia
intraventricular
•
•
•
Hipoxia
Atelectasia
Neumonía
Retención de
CO2
Limpiar las
vías aéreas
superiores,
comprobando
su
permeabilidad.
CoJocar sonda
oroqástrica
•
•
2Desviación
sustancial del
ranoo normal
Desviación
moderada del
ranoo normal
3
Desviación leve
del rango
normal
4
Sin desviación
del rango
normal
5
Puntuación diana
Mantener a ..... Aumentar
a .
Puntuación final: (1) (2) (3)
(4) (5)
Puntuación de cambio:
040206 Cianosis
Puntua-
ción
Escala de
medición
Likert dhGrave 1 \,...c,1l<'t E T4~
Sustancial 2 Q::::-~~~~
Moderado 3 (J .•..4.u, ~)
leve 4 r N'11 ~.
Ninguno 5 Q liJ
Puntuación diana '0;" v~t:J
Mantener a ..... Aumentar ~es!lon c.e':c'-a .
Puntuación final: (1) (2) (3)
(4) (5)
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC Complicaciones
Grado
de
. depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
Puntuación inicial: (1) (2)
(3) (4) (5)
Puntuación diana
Mantener en .
Aumentar a .
6680 Monitorización de los signos
vitales
• Realizar monitorización no cruenta:
frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, temperatura, presión
arterial, saturometria. (Ver GPAE- •
E11).
• Monitorizar y observar las tendencias
y fluctuaciones de la presión arterial.
• Realizar control de presión arterial
con el recién nacido en reposo y
antes de realizar otro procedimiento,
ya que las cifras de PA varían con la
manipulación del recién nacido.
• Monitorizar la temperatura en forma
continua, registrar signos y síntomas
de hipotermia e hipertermia.
• Monitorizar el ritmo y la frecuencia
cardíacos, valorar la calidad de los
pulsos.
• Monitorizar la Jrecuencia y el ritmo
respiratorios (profundidad y simetría).
• Auscultar ruidos pulmonares.
• Monitorizar la pulsioximetría.
• Monitorizar si hay cianosis central y
periférica.
• Identificar las causas posibles de 105
cambios en los signos vitales.
GPAE-
y
el
(Ver
E03)
cuantifique
contenido
gástrico.
Cumpla con
las
indicaciones
médicas
prescritas:
nada por vía
oral, solución
glucosada
intravenosa
según
requerimientos
Puntuación cambio:
3350 Monitorización respiratoria
• Identificar signos y síntomas de
distres resoiratorio
de
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NICComplicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Valorar el grado de dificultad
respiratoria mediante el test de
Silverman Anderson (Anexo 1).
• Monitorizar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
• Observar el movimiento torácico,
simetría, utilización de músculos
accesorios y retracciones de
músculos intercostales.
• Identificar otros signos asociados:
cianosis, taquipnea, hipoventilación,
bradipnea, f1acidez muscular,
respiraciones superficiales,
periódicas o apneas.
• Valore frecuencia respiratoria, color y
actividad con el recién nacido en
reposo y sin haber abierto la
incubadora.
• Valorar el grado de riesgo de
alteración de la perfusión
cardiovascular y respiratoria.
• Interpretar resultados de gases
sanguíneos.
• Dar seguimiento a los informes
radio lógicos e jmplementar cuidados
oportunos.
• Participar en las maniobras de
reanimación, de ser necesario.
3320 Oxigenoterapia
• Administrar oxigeno teniendo en
cuenta las necesidades del neonato v
/':=~=-~""',5
.: / ""'. \'( ~l' (o \)''-_~t\@U':I, ~ / /\l$jc;~//
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
las indicaciones médicas de los
diferentes métodos a seguir.
• Valorar patrón respiratorio e
identificar la necesidad de oxigeno del
recién nacido.
• Administrar oxigeno a través de
campana cefálica, puntas nasales,
presión positiva continua de vías
aéreas o ventilación mecánica si
fuera necesario.
• Vigilar periódicamente la fracción
inspirada de oxígeno y asegurar que
se administre la concentración
prescrita, mediante uso de mezclador
de aire y oxigeno.
• Evaluar la eficacia de la
oxigenoterapia a través de oximetría
de pulso y de los resultados de
gasometría de sangre arterial.
• Mantener los niveles de oximetría de
pulso dentro de los rangos
recomendados."
• Minimizar los efectos tóxicos del
oxígeno, el barotrauma y
volutraurna."
• Actuar acorde a Normas y
procedimientos institucionales.
• Monitorizar la respuesta del neonato
a laoxigenoterapia.
• Determine la necesidad de aspiración
auscultando para ver si hay
crepitación o roncus en las vías
aéreas principales.
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Resultados de
Grado
Diagnóstico de enfermería Intervención de Enfermería Complicaciones
de Indicadores de
Enfermería NOC NIC
depen- Seguimiento
dencia
• Realizar aspiración de secreciones
bucales, nasales y traqueales, según
corresponda.
• Mantener la permeabilidad de las vías
aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y
administrar a través de un sistema
calefactado y humidificado.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia (pulsioxímetro,
gasometría arterial), según
corresponda.
• Considerar cuidados del dispositivo
artificial para ayudar a ventilar al
recién nacido.
• Realizar cuidados para la prevención
de los riesgos de la hiperoxia (ROP y
DBP), Yde la hipoxia (daño cerebral)."
• Observar si se produce fatiga
muscular respiratoria e insuficiencia
respiratoria inminente,
3390 Ayuda a la Ventilación
• Monitorizar los parámetros de los
valores de gases en sangre arterial
l(Pa02, C02, PH, 8a02)
• Mantener vías aéreas permeables, C/)'-.)
mediante posición y aspiración de T
8ecreciones '\• Monitorizar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones. .
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Observar el movimiento torácico,
simetría, utilización de músculos
accesorios y retracciones de
músculos intercostales.
• Auscultar campos pulmonares para
detectar presencia o ausencia de
ventilación y sonidos anormales.
• Auscultar ruidos pulmonares después
del tratamiento como el de aspiración
de secreciones.
• Observar si hay fatiga muscular
diafragmática o disociación
toracoabdominal e implementar
medidas acordes a las normas y
procedimientos de Institucionales.
• Observar presencia de taquipnea,
hipoventilación, bradipnea,
respiraciones superficiales periódicas
o apneas y valorar el grado de riesgo
de alteración de la perfusión
cardiovascular y respiratoria.
• Vigilar aumento y disminución de
presión inspiratoria y parámetros
ventilatorios.
• Observar la modificación de la
conducta del neonato, como
irritabilidad, inquietud, llanto.
3140 Manejo de la vía aérea
• Identificar al recién nacido que
requiera de manera real/potencial la
intubación de vías aéreas.
• Insertar una vía aérea oral o
nasofarínoea, seoún corresponda.
-
- I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Eliminar las secreciones mediante
succión. en caso de ser necesario.
• Auscultar los sonidos respiratorios,
observando las áreas de disminución
o ausencia de ventilación y la
presencia de sonidos adventicios.
• Administrar aire y oxígeno
humidificados y tibios, según
corresponda.
• Colocar al recién nacido en una
posición que alivie la disnea y que
faciliten el intercambio óptimo de aire.
• Coloque al recién nacido en posición
prono o lateral izado para prevenir la
aspiración.
• Coloque un rodete debajo del hombro
del recién nacido si se encuentra en
decúbito dorsal para mantener una
leve extensión del cuello.
• Vigilar el estado respiratorio y de
oxigenación, según corresponda.
1910 Manejo ácido-base
• Mantener la vía aérea permeable.
• Colocar al recién nacido en una
posición óptima para facilitar una
ventilación adecuada elevar la
cabecera en ángulo de 30°.
• Monitorizar el patrón respiratorio.
• Monitorizar los síntomas de
insuficiencia respiratoria (niveles
bajos de Pa02 y elevados de
PaC02), así como fatiga de los
músculos respiratorios.
• I
,
)
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Monitorizar el estado hemodinámico,
incluidos los niveles de PAM., PVC,
según disponibilidad.
• Tomar muestras para gasometría
según orden médica y conocer los
resultados para valorar pH. (Anexo
2)
• Proporcionar soporte ventilatorio
mecánico, si es necesario.
• Administrar oxigenoterapia, según
corresponda.
3120 Intubación y estabilización de las
vías aéreas
• Realizar el lavado de las manos.
• Aspirar la boca y la orofaringe.
• Colaborar con el médico para
seleccionar el tamaño y tipo o de tubo
endotraqueal (TET)
• Restringir la inserción de TET a
personal calificado y con experiencia.
• Ayudar en la inserción reuniendo el
equipo de intubación y de emergencia
necesarios, colocar al recién nacido
con la cabeza ligeramente extendida,
administrar 'los medicamentos
ordenados, y vigilar al recién nacido
por si aparecieran complicaciones
durante la inserción.
• Auscultar el tórax después de la
intubación, pasaje de aire en ambos
campos pulmonares.
• Observar el movimiento sistemático
de la oared torácica.
i i I I ,'" ?\&2 u
-c.~:IETANC
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONAT AL
\,
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Monitorizar la saturación de oxígeno
• Monitorizar el estado respiratorio,
según corresponda.
• Fijar TET con cinta adhesiva, según
norma del servicio.
• Contrastar la medida en la posición de
los labios, utilizando lasmarcas de
centímetros del TET, registrar.
(Anexo 3)
• Verificar la colocación del tubo con
una radiografía de tórax, asegurando
la posición de 2-4 cm por encima de
la carina.
• Programar el ventilador, acorde a la
prescripción del Neonatólogo
responsable.
3180 Manejo de vías aéreas artificiales
• Realizar el lavado de las manos.
• Emplear precauciones universales.
• Usar el equipo de protección personal
(guantes, gafas y mascarilla) que sea
adecuado.
• Proporcionar oxigeno calentado y
humidificado.
• Realizar aspiración endotraqueal,
según corresponda.
• Cambiar las cintas/sujeción del TET
cada 24 horas, inspeccionar la piel y
la mucosa bucal.
• Auscultar la presencia de sonidos
pulmonares bilaterales después de la
inserción y de cambiar las cintas de
sujeción.
111
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Resultados de
Grado
Diagnóstico de enfermería Intervención de Enfermería Complicaciones
de Indicadores de
Enfermería NOC NIC
depen- Seguimiento
dencia
• Marcar la referencia en centímetros
en el tubo para comprobar posibles
"
desplazamientos,
• Minimizar la acción de palanca y la
tracción de la vía aérea artificial
,
mediante la suspensión de los tubos
del ventilador desde los soportes
superiores, mediante montajes y
pivotes giratorios de catéter flexibles,
• Realizar cuidados orales (lavado de
bucal, lubricar labios), según
corresponda,
2300 Administración de medicamentos
• Monitorizar signos vitales a través de
un monitor multiparametro.
• Administrar el fármaco (surfactante
exógeno) de acuerdo con la
prescripción médica.
• Observar la fecha de caducidad en el
envase.
• Realizar control del peso del recién
nacido, para calcular la dosis del
surfactante.
• Preparar el medicamento utilizando -
el equipo y técnicas apropiados para &.UAtvQ).¡(, <"»
la modalidad de administración. ,,~ '(o:'0:' q
• Realizar lavado de manos clínico I~ ~ ~según norma del servicio. l:>
• Sacar el frasco de la heladera para -rr d
que se entibie gradualmente, debe 0/) ,'O<i' 0'1' G"SlIO(\ 0"-
calentarse hasta 37 °C por lo menos . -
durante 20 minutos o en la mano ••.c"VETANO
- I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC
durante 8 minutos previo a la
administración. 7
• Invertir el frasco suavemente varias
veces, sin agitar, hasta obtener una
suspensión unitorme.?
• Realizar la técnica en forma estéril
• Extraer del frasco la cantidad
necesaria de acuerdo al peso y tipo
de surfactante.?
• Eliminar el sobrante.
• Administrar la medicación con la
técnica y vía adecuada
(endotraqueal) .
• Utilizar la guía de procedimientos
para la administración de
medicamentos.
• Colaborar en el posicionamiento del
recién nacido para la instilación del
fármaco según especificaciones
de la casa productora.
• Administrar el fármaco, durante el
ciclo inspiratorio y en un periodo no
menor a dos minutos, para garantizar
que el surfactante no regrese por el
TET. (Anexo 4)
• Valorar y observar 105 efectos
terapéuticos de la medicación en el
recién nacido: Color de la piel,
expansión pulmonar, saturación de
oxigeno.
• Desarrollar estrategias para controlar
los efectos secundarios del fármaco.
\
Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Observar si se producen efectos
adversos derivados de la
administración del fármaco
(surfactante exógeno).
• Valorar color de la piel, expansión
pulmonar, saturación de 02, porque
el surfactante produce cambios en la
maduración pulmonar que pueden
indicar la necesidad del retiro del
ventilador.
• Documentar la administración de la
medicación y la capacidad de
respuesta del recién nacido. es decir,
incluir el nombre genérico, dosis,
hora, vía, motivo de la administración
y efecto logrado.
2380 Manejo de la Medicación
• Valorar y observar los efectos
terapéuticos de la administración de
surfactante exógeno en el recién
nacido.
• Desarrollar estrategias para controlar
los efectos secundarios del fármaco.
• Observar si se producen efectos
adversos derivados de la
administración de surfactante.
• Identificar signos y síntomas
desencadenantes de hemorragia
pulmonar por uso de surfactante:
- Deterioro cardiorespiratorio
súbito.
- Caída de saturación de oxiaeno.
111
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Resultados de
Grado
Diagnóstico de enfermería
Intervención de Enfermería Complicaciones de Indicadores de
Enfermería NOC NIC
depen- Seguimiento
dencia
- Perdida de movimiento de la
pared del tórax.
Taquicardia.
.'-- Disminución de la presión arterial
media.
,
- Apnea.
- Llenado capilar> de 3 segundos.
- Piel pálida, reticulada.
- Presencia de sangre en tráquea o
tubo endotraqueal.
- Disminución del hematocrito.
• Mantener monitoreo continuo de
funciones vitales.
• Reportar al Neonatólogo los
hallazgos encontrados durante la
valoración de enfermería.
3300 Manejo de la Ventilación
Mecánica Invasiva
• Iniciar la preparación del respirador y
compruebe los ajustes, asegúrese de
que las alarmas estén activadas (Ver
GPAE-E06).
• Controlar las lecturas del ventilador
mecánico, anotando los aumentos y
~
disminuciones - de presiones: PIM,
~
PEEP, frecuencia respiratoria, nivel ~ ~" q.
de FI02, volumen garantizado. Q y
• Vigilar las lecturas de los parámetros o ( D-r i'5
ventilatorios, la sincronicidad di
pacientel ventilador y el pasaje de "é> ,"t:'?,-y 6e.
aire en ambos campos pulmonares. Op G"5\I01'-
/---.-'-~
/G" ,}S. \. \"f, 'V·,""', \
¡ U!)\," "\ \ /,
~/
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Observe si se produce un descenso
del volumen expirado y un aumento
de la presión inspiratoria.
• Comprobar de forma rutinaria los
ajustes del ventilador, incluida la
temperatura y la humidificación del
aire inspirado.
• Comprobar regularmente todas las
conexiones del ventilador y vacié el
agua condensada de las trampillas.
• Considerar cuidados del dispositivo
artificial para ayudar a ventilar al
recién nacido:
- Observar si se produce fatiga
muscular respiratoria e
insuficiencia respiratoria
inminente.
- Consultar con los otros
cuidadores para la selección del
modo de ventilación.
- Realice el cambio del circuito
cada 7 días.
- Vigile el progreso del recién
nacido en los ajustes del
ventilador actuales y observe si
se produce efectos adversos de
la ventilación mecánica.
• Controlar los factores que aumentan
el trabajo respiratorio del recién
nacido (acumulo de secreciones,
condensación en las tubuladuras del
ventilador).
• Controlar los signos que indiquen un
aumento del trabajo respiratorio
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Resultados de GradoDiagnóstico de enfermería Intervención de Enfermería Complicaciones de Indicadores deEnfermería NOC NIC depen- Seguimientodencia
(aumento de la frecuencia cardiaca o
respiratoria, hipertensión arterial,
irritabilidad). .'
• Vigilar la eficacia del modo
ventilatorio sobre el estado fisiológico ,
del recién nacido.
• Vigilar el progreso del paciente con
los ajustes de ventilador actuales y
realizar los cambios apropiados
según orden médica.
• Colocar al recién nacido de forma que
facilite la concordancia ventilación/
perfusión, si procede.
• Observar si se producen efectos
adversos de la ventilación mecánica
convencional (infección, barotrauma,
volutrauma, gasto cardiaco
disminuido, distensión gástrica,enfisema subcutáneo).
• Monitorizar los efectos de los cambios
de ventilador sobre la oxigenación: !
Gasometría arterial, Saturación de
Oxigeno
3270 Desintubación endotraqueal --~t.íANOI'f
• Realizar el control radiográfico y
~
~ ~
gasometría.
-: q.
Q y
• Evaluar, extubar al recién nacido. ~. }I
Ayudar al recién nacido en el retiro de
....-1
•
la ventilación mecánica .cada caso
~~
'é/. ,re-
debe evaluarse individualmente
;-¡~ \10
<11' Ge,\'O'\ "
• Colocar CPAP nasal, luego de la
administración de surfactante . -YEt-
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC
exógeno si la técnica empleada fue
ENSURE.
• Observar si hay dificultad respiratoria.
• Vigilar los signos vitales.
3302 Manejo de la ventilación
mecánica no invasiva
• Asegurar la presencia del equipo de
reanimación de emergencia aliado de
la unidad del recién nacido.
• Controlar las condiciones que indican
la adecuación de un soporte de
ventilación no invasiva.
• Verificar el correcto funcionamiento
del equipo.
• Armar el circuito e ventilación
mecánica no invasiva con técnica
aséptica (ver GPAE-E05)
• Verificar los parámetros del ventilador
mecánico no invasivo según
indicación médica antes de conectar
al recién nacido.
• Aplicar el dispositivo no invasivo
asegurando un ajuste adecuado y
evitar grandeslugas de aire.
• Aplicar protección cutánea si es
necesario para evitar daño por
presión en la piel.
• Observar continuamente al recién
nacido en la primera hora después de
la aplicación para evaluar la
tolerancia.
Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermeria
NOC
Intervención de Enfermería
NIC Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Mantener las alarmas del ventilador
mecánico no invasivo
constantemente encendidas.
• Controlar de forma rutinaria los
parámetros del ventilador no invasivo:
temperatura, humidificación del aire
inspirado, condensación de agua en
los corrugados y conexiones.(8)
• Controlar periódicamente todas las
conexiones del ventilador.
• Controlar los síntomas que indican un
aumento del trabajo respiratorio
(aumento de la frecuencia cardíaca,
respiratoria, hipertensión, diaforesis,
cambios de la actividad).
• Vaciar el agua condensada de los
colectores de agua.
• Controlar la evolución del recién
nacido con los ajustes actuales del
ventilador y hacer cambios
adecuados, según prescripción.
• Controlar lesión de la mucosa bucal,
nasal.
• Proporcionar cuidados bucales de
rutina
• Documentar todas las respuestas del
recién nacido al ventilador no invasivo
(observación del
movimiento/auscultación del tórax,
cambios radiológicos, cambios en las
gasometrías arteriales).
····---19
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados de
enfermería
NOC
Intervención de Enfermería
NIC Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Asegurar la presencia del equipo de
emergencia a la cabecera del
paciente en todo momento (p. ej.,
bolsa de reanimación manual
conectada a oxígeno, mascarillas,
equipo/suministros de succión)
incluidos los preparativos necesarios
si se producen caídas de tensión
eléctrica.
1875 Cuidados del Catéter Umbilical
• Preparar equipo de inserción.
• Ayudar a la inserción de los catéteres
umbilicales arterial y venoso.
• Comprobar la posición de los
catéteres mediante control
radiológico.
• Realizar la sujeción de los catéteres
con apósito transparente.
• Perfundir medicación y nutrición
según indicación médica.
• Observar si hay síntomas que
requieran la retirada del catéter (falta
de pulso en la pierna, dedos de los
pies oscurecidos, enrojecimiento
alrededor del - ombligo y coágulos
visibles en el catéter).
7920 Documentación
• Registrar los hallazgos completos de
la valoración en la historia clínica.
• Documentar las valoraciones de
cuidados, diagnósticos de
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Resultados de
Grado
Diagnóstico de enfermería Intervención de Enfermería Complicaciones
de Indicadores de
Enfermería NOC NIC
depen- Seguimiento
dencia
enfermería, intervenciones de
enfermería y los resultados de los
cuidados proporcionados
• Registrar fecha y hora precisas de los
procedimientos o consultas de otros
profesionales.
• Describir las conductas del paciente
de manera objetiva y precisa.
• Registrar la respuesta del paciente a
las intervenciones de enfermería.
• Registrar que el médico ha sido
informado de los cambios en el
estado del paciente.
• Firmar la documentación con sello y
número de colegio.
21
- I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONAT AL
Grado
Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Enfermería Complicaciones de Indicadores de
Enfermería NOC (NIC) depen- Seguimiento
dencia
Dominio 4. Dominio 11: 4040 Cuidados cardiacos
Actividadl Realizar una valoración exhaustiva de • InsuficienciaSalud fisiológica • Grado RESULTADO
Reposo la circulación periférica: pulsos
respiratoria
IV Peñusión tisular:
Clase E- Cardiopulmonar periféricos, edema, relleno capilar, • Hipoxemia Pulmonar
Clase 4. color y temperatura. • Schok 0408
Respuestas RESULTADO • Monitorizar los signos vitales con hipovolemico Indicadores:
Cardiovasculares Peñusión tisular: frecuencia. • Insuficiencia 040814 Ritmo respiratorio
I Pulmonares Pulmonar • Monitorizar el estado cardiovascular renal agudo
0408 del recién nacido. • Paro cardio- 040815 Frecuencia
00204 • Registrar las arritmias cardiacas. respiratorio respiratoria
Indicadores: • Observar los signos y síntomas de
Peñusión tisular 040814 Ritmo disminución del gasto cardíaco: 040816 Presión
periférica ineficaz respiratorio - Incremento de la frecuencia Sanguínea sistólica
cardiaca
r/c 040815 Frecuencia - Frecuencia del pulso irregular y 040817 Presión
respiratoria aumentado. Sanguínea diastólica
• Alteración del - Incremento de la dificultad
volumen de 040816 Presión respiratoria. 040822 Presión Arterial
eyección Sanguínea sistólica - Taquipnea. media
ventricular - Disminución de la presión arterial
• Disminución 040817 Presión - Piel fría, húmeda, reticulada, 040818 Presión parcial del
de la contrae- Sanguínea diastólica marmórea, cianótica. oxígeno en la sangre
tibilidad - Llenado capilar> 3 seg arterial (Pa02)
miocárdica. 04082 Presión Arterial - Disminución de la diuresis (flujo
• Congestión de media urinario < 1cc/kg/h) 040819 Presión parcial de
los lechos • Observar presencia de disnea, fatiga, dióxido de carbono en la
intersticiales 040818 Presión parcial taquipnea. sangre arterial (PaC02)
pulmonares. del • Monitorizar el equilibrio hídrico
• Deterioro del oxígeno en la sangre (entradas/salidas y peso diario). 040820 pH arterial
transporte de arterial (Pa02) • Valorar las alteraciones de la presión
oxigeno a arterial. 040821 Saturación de
través de la 040819 Presión parcial • Administrar medicamentos antiarrít- Oxígeno
membrana de micos, cardiotónicos según indicación
alveolo capilar. dióxido de carbono en la médica.
.
•• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEO NATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Interrupción
del flujo
arterial y
venoso.
Desequilibrio
ventilación!
perfusión
Disminución
de la
contracción de
la
hemoglobina
en sangre.
Alteración de
la afinidad de
la
hemoglobina
por el oxígeno.
Hiperventila-
ción
sangre arterial (PaC02)
040820 pH arterial
040821 Saturación de
Oxígeno
Escala de Puntua-
Medición ción
Likert
Desviación 1
grave del rangonormal
Desviación 2
sustancial del
ranao normal
Desviación 3
moderada del
ranao normal
Desviación leve 4
del rango
normal
Sin desviación 5
del rango
normal
• vigilar la respuesta del recién nacido
a los medicamentos antiarrítmicos.
• Evitar el estrés en el recién nacido
durante las manipulaciones
realizando manipulación delicada y
gentil respetando sus periodos de
sueño.
4250 Regulación hemodinámica
• Realizar una evaluación exhaustiva
del estado hemodinámico (comprobar
la presión arterial, frecuencia
cardíaca, pulsos, presión venosa
central, así como presión de la arteria
pulmonar), según corresponda.
• Monitorizar signos y síntomas
derivados de la alteración del gasto
cardiaco:
- Taquicardia
- Bradicardia
- Presión arterial media baja
- Hipoperfusión
- Incremento del distres
respiratorio
- Aleteo nasal
- Respiración boqueante
- Cianosis
- Disminución de la diuresis
• Reconocer la presencia de signos y
síntomas precoces de alerta
indicativos de un compromiso del
sistema hemodinámico:
- Taquipnea
- Fatiga intensa
Escala de Puntua-
medición ción
Likert
Desviación 1
grave del rango
normal
Desviación 2
sustancial del
ranao normal
Desviación 3
moderada del
ranao normal
Desviación leve 4
del rango
normal
Sin desviación 5
del rango
normal
23
•
•
•
•
m/p
Hipotensión
Cianosis
Piel reticulada
Relleno capilar
enlentecido
Bradicardia
Bradipnea
Apnea
Cianosis
•
•
•
•
•
•
•
•
Puntuación inicial: (1) (2)
(3) (4) (5)
Puntuación diana
Mantener en .
Aumentar a .
Puntuación diana
Mantener a ..... Aumentar
a .
Puntuación final: (1) (2) (3)
(4) (5)
Puntuación de cambio:
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Intervención de Enfermería
(NIC)
Diagnóstico de Resultados esperados
Enfermería NOC
• Uso de
músculos
accesorios
• Aleteo nasal •
• Retracción
xifoidea
• Retracción •
intercostal •
• Hipotermia
• Extremidades
frías o •
moteadas
• Acidosis
metabólica. •
•
- Nauseas
- Edema
- Ganancia repentina de peso.
Administrar medicamentos
inotrópicos de contractibilidad
positiva.
Auscultar los ruidos cardíacos.
Comprobar y registrar la presión
arterial, la frecuencia y el ritmo
cardíacos, y los pulsos.
Monitorizar la resistencia vascular
pulmonar y sistémica, según
corresponda.
Monitorizar los niveles de electrólitos
Mantener el equilibrio de líquidos
administrando líquidos intravenosos o
diuréticos, según el caso.
• Administrar fármacos vasodilatadores
o vasoconstrictores, si es preciso.
• Vigilar las entradas y salidas, la
diuresis y el peso del recién nacido,
según corresponda.
• Evaluar los efectos de la terapia de
líquidos (flujo urinario alto> 5cclkg/h,
edema sobre hidratación).
• Realizar cuidados del catéter vesical,
si corresponde.
• Minimizar los factores ambientales
estresantes.
• Evaluar la aparición de una de las
complicaciones cardíacas más
comunes en los RNPT: el ductus
arterioso permeable (DAP), cuya
incidencia es inversamente
Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
- I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC)
proporcional a la EG. Los signos y
síntomas del DAP son aumento de la
necesidad de oxígeno, presión de
pulso amplia, pulsos periféricos
saltones, precordio activo, taquicardia
con y sin galope, y presencia de
soplo."
Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
Diagnóstico de
Enfermería
2080 Manejo de líquidos y electrolitos
• Observar si los niveles de electrólitos
en suero son anormales, si existe
disponibilidad.
• Monitorizar los cambios del estado
respiratorio o cardíaco que indiquen
una sobrecarga de líquidos o
deshidratación.
• Monitorizar la presencia de signos y
síntomas de empeoramiento de la
hiperhidratación o de la
deshidratación:
- Crepitantes en la auscultación
pulmonar
- Poliuria loliguria
- Ojos edematososl hundidos
- Respiración rápida y superficial
• Obtener muestras para el análisis de
laboratorio de íos niveles de líquidos
o electrólitos alterados (hematocrito,
BUN, proteínas, sodio y potasio),
según corresponda.
• Pesar a diario y valorar la evolución.
• Administrar líquidos, si está indicado.
• Asegurarse de que la solución
intravenosa aue contenaa electrólitos
25
',
" /
.1
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Resultados esperados
NOC
Diagnóstico de
Enfermería
Intervención de Enfermería
(NIC)
se administra a un ritmo constante,
según corresponda.
• Consultar con el Neonatólogo si los
signos y síntomas de desequilibrio de
líquidos y/o electrolitos persisten o
empeoran.
• Mantener un registro exacto de
ingresos y egresos en el recién
nacido.
• Observar si hay signos y síntomas de
retención de líquidos.
• Proceder a la restricción de líquidos,
si es oportuno.
• Valorar la respuesta del recién nacido
a la terapia de electrólitos prescrita.
• Observar si hay manifestaciones de
desequilibrio electrolítico.
• Administrar glucosa de acción rápida
para el control de la hipoglicemia si es
el caso.
• Observar si existe pérdida de líquidos
(hemorragia, vómitos, diarrea,
transpiración y taquipnea).
• Valorar el flujo urinario, considerando:
- Normal: 1 - 5 cc/kg/h
- Oligoanuriá: menor de 1cc/kg/h
- Poliuria: mayor a 5cc/kg/h
• Pesar a diario si procede.
4200 Terapia intravenosa
• Verificar la indicación médica de la
terapia intravenosa.
• Realizar el procedimiento empleando
técnica aséotica estricta.
Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Examinar el tipo, cantidad, fecha de
caducidad y características de la
solución, y que no haya daños en el
envase.
• Comprobar los cinco principios de la
administración correcta antes de
iniciar la infusión o administración de
medicaciones (fármaco, dosis,
paciente, vía y frecuencia correctos).
• Seleccionar y preparar la bomba de
infusión i.v., si está indicado.
• Administrar medicamentos i.v., según
prescripción médica.
• Vigilar la frecuencia del flujo
intravenoso y el sitio de punción i.v.
durante la infusión.
• Observar si hay sobrecarga de
líquidos y reacciones físicas.
• Observar la permeabilidad de la vía
antes de la administración de la
medicación.
• Sustituir el sistema i.v., los aparatos o
la solución de infusión cada 48-72
horas,
• Realizar los cuidados del sitio de
punción de la inserción del catéter de
acuerdo con el protocolo del servicio.
• Monitorizarlos signos vitales.
• Irrigar las vías intravenosas. entre la
administración de soluciones
incompatibles.
• Registrar los ingresos y egresos la
hoja PAE.
.¡,~.~ •. ,
\.' o.'" ,/;).-(.C.·
,_,o: __" /0
27
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEO NATAL
Grado
Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Enfermería Complicaciones de Indicadores deEnfermería NOC (NIC) depen- Seguimiento
dencia
• Observar si se presentan signos y
síntomas asociados a la flebitis por la
infusión e infecciones locales.
• Documentar la terapia prescrita
según el protocolo del servicio.
• Mantener las precauciones
universales.
7920 Documentación
28
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Grado
Indicadores de
Seguimiento
Resultado:
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
de
depen-
dencia
Resultado:
6480 Manejo ambiental. •
• Crear un ambiente térmico seguro y •
estable para el recién nacido, con
servo control colocado y funcionando •
adecuadamente.
• Proporcionar un ambiente térmico
neutro.
Preparar fuente de calor radiante o
incubadora con temperatura
necesaria según peso y edad
gestacional del recién nacido.
Indicadores: • Aplicar humedadambiental en la
080116 Inestabilidad de la incubadora según normativa del
temperatura servicio para control de la
• Centro termorregulación y disminución de las
regulador de la 080117 Hipertermia pérdidas insensibles de agua.
temperatura • Eliminar factores ambientales de
inmaduro. 080118 Hipotermia peligro actual o potencial de una
• Capacidad temperatura inestable.
limitada para 080122 Irritabilidad • Disminuir los estímulos ambientales
producir calor. si procede, programando los límites
• Escaso tejido 080104 Letargo de las alarmas. 080112 Glucemia
adiposo • Evitar las exposiciones innecesarias, inestable. 1~~",ElANO Iyr-• Metabolismo 080105 Cambios de la corriente o exceso de fria o v c.
~ 1"(0basal coloración cutánea calefacción. - Escala de Puntua-::::: C2-
aumentado • Ajustar la temperatura ambiental medición ción:A
'
y 1
secundario a 080123 Hipotonía adaptada a las necesidades del Likert 'ª___.. ¡j
inmadurez recién nacido según peso y edad. Grave 1 1"0,,:---' c.'P
• Superficie 080112 Glucemia • Controlar ruidos indeseables o ~S:;:.u=s~ta:.:.n-=c--:ia_I_+-_-;:2:-----j1 ~ Gé'Sl\00 e
C
,'1>
corporal inestable. excesivos cuando sea posible. Moderado 3
-grande en • Controlar la iluminación para Leve 4 (,~'tET", •••.orelación a la Escala de pucnl'o~una- conseguir beneficios terapéuticos. Ninguno 5 'O.~'t-" +~l~~~~L:m:e~d:ic:ió:n~__1-~~~JL~ ~ ~ ~ ~~ ~~~======~==~==::J~ ~masa Ukert 29 I~~ B~~i
Resultados esperados
NOC
Diagnóstico de
Enfermería
Dominio 11:
Salud Fisiológica
• Hipoxia
Hipoglicemia
Acidosis
respiratoria.
Deshidratación
Dominio 11.
Seguridadl
Protección
Grado
IV
Clase 1-
Regulación Metabólica
Clase 6.
Termorregula-
ción
0008
Termorregula-
ción ineficaz.
Termorregulación: recién •
nacido
0801
F/R
Termorregulación: recién
nacido
0801
Indicadores:
080116 Inestabilidad de la
temperatura
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia
080122 Irritabilidad
080104 Letargo
080105 Cambios de la
coloración cutánea
080123 Hipotonía
: f 'tt' ~....:'
\.~;'.(-§i~.
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
e/p
Diagnóstico de
Enfermería
• Disminución
de la
circulación
periférica
• Alteración de
los
mecanismos
homeostáticos
• Piel pálida,
reticulada
• Letargo
• Respiración
irregular
• Bradicardia
• Llenado
capilar lento
• Cambios de
coloración de
la piel.
• Acrocianosis
• Apnea
• Extremidad y
tórax fríos.
• Postura de
extremidades
extendidas
• Hipotonía
1I
Intervención de Enfermería
(NIC)
Resultados esperados
NOC
• Individualizar la rutina diaria de forma
que se adapte a las necesidades del
recién nacido.
• Permitir que la familia permanezca el
mayor tiempo posible con el recién
nacido. se queden con el paciente.
Grave 1
Sustancial 2
Moderado 3
Leve 4
Ninguno 5
Puntuación inicial: (1) (2)
(3) (4) (5)
Puntuación diana
Mantener en .
Aumentar a .
6680 Monitorización de los Signos
Vitales
• Observar y registrar si hay signos y
síntomas de hipotermia e hipertermia.
• Mantener monitorización continua de
la temperatura central y periférica del
recién nacido.
• Observar si hay disminución o
aumento de del pulso.
• Controlar periódicamente
saturación de oxígeno.
• Observar periódicamente el color, la
temperatura y la humedad de la piel.
• Observar si hay cianosis central y
periférica.
• Observar si hay llenado capilar
normal.
3900 Regulación de la temperatura
• Ajustar la temperatura ambiental a las
necesidades del recién nacido.
• Comprobar la temperatura al menos
cada 2 horas, según corresponda.
• Vigilar la temperatura del recién
nacido hasta Que se estabilice.
Complicaciones
la
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
Puntuación diana
Mantener a ..... Aumentar
a .
Puntuación final: (1) (2) (3)
(4) (5)
Puntuación de cambio:
30
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Resultados esperados
NOC
Diagnóstico de
Enfermería
Intervención de Enfermería
(NIC)
• Instaurar un dispositivo de
monitorización de temperatura central
continua, si es preciso.
• Observar el color y la temperatura de
la piel.
• Observar y registrar si hay signos y
síntomas de hipotermia e hipertermia.
• Envolver al bebé inmediatamente
después del nacimiento para evitar la
pérdida de calor.
• Envolver a los lactantes de bajo peso
al nacer en plástico (polietileno,
poliuretano) justo después de nacer
mientras aún están cubiertos por
líquido amniótico, si es adecuado y
siguiendo el protocolo del centro.
• Poner un gorro de malla para evitar la
pérdida de calor del recién nacido.
• Colocar al recién nacido en
incubadora o calentador, si es
necesario.
• Mantener la humedad al 60% o más
en la incubadora para reducir la
pérdida de calor por evaporación.
• Precalentar los objetos (p. ej.,
mantas, Cobertores) situados cerca
del lactante en la incubadora.
• vigilar la temperatura del recién
nacido hasta que se estabilice (cada
30 minutos, cada hora).
• Controlar la presión sanguínea, la
frecuencia cardiaca y la respiración si
procede.
Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Observar el color y la temperatura de
la piel.
• Colocar al recién nacido en posición
de flexión, minimizando superficie
corporal expuesta con nido de
contención.
3800 Tratamiento de la hipotermia
• Monitorizar la temperatura del recién
nacido, usando el sensor de
temperatura de la incubadora y el
monitor multiparametro.
• Aplicar recalentamiento pasivo
(colocar gorrito y calentar la ropa).
• Instaurar medidas activas de
calentamiento externo colocando al
recién nacido en una fuente de calor
radiante.
• Programar límites de las alarmas
• Trasladar al recién nacido a la UCIN
en una incubadora de transporte,
debidamente precalentada, envuelto
en compresas precalientes y la
cabeza cubierta (gorra).
• Cubrir la balanza con una compresa
tibia antes de pesarlo.
• Coloque el sensor de la piel en
superficie blanda para lograr un buen
contacto.
• Evitar apoyar al recién nacido sobre el
sensor de temperatura.
.1
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Regular manualmente, el dispositivo
de calefacción ante la ausencia de un
sensor.
• Monitorizar el color y la temperatura
de la piel, los signos vitales y observe
si hay bradicardia.
• Mantener mangas plásticas en las
ventanas de las incubadoras para la
atención del recién nacido.
• Evitar sacar al recién nacido del
ambiente térmico por largos periodos
de tiempo.
• Mantener temperatura del aire
inspirado alrededor de 32°C - 34°C.
• Evitar perdida de calor por cualquiera
de los mecanismos: conducción,
convección, radiación y
evaporización. (Anexo S)
• Dejar el menor tiempo posible al
recién nacido con pañales o sabanas
mojadas.
3780 Tratamiento de la exposición al
calor
• Determinar la causa de hipertermia.
• Evitar hipertermia inducida por los
cuidados de enfermería.
• Confirmar que la programación de
temperatura de la incubadora o
servocuna sea acorde a la edad
gestacional del recién nacido.
• Monitorizar la temperatura central y
periférica con frecuencia.
• Vicilar sionos clínicos de seosis.
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Disminuir la temperatura de la
incubadora progresivamente.
• Retirar exceso de cobertores del
recién nacido si procede.
2130 Manejo de hipoglicemia
• Identificar al recién nacido con riesgode hipoglucemia.
• Realizar control de glucemia, si está
indicado.
• Monitorizar e identificarla presencia
de signos y síntomas de
hipoglucemia: temblores, diaforesis,
irritabilidad, piel sudorosa, palidez,
hambre, náuseas, fatiga,
somnolencia.
• Administrar glucosa i.v., si está
indicado.
• Mantener una vía i.v., según
corresponda.
• Mantener la vía aérea permeable, si
es el caso.
• Mantener los niveles deseables de
glucemia para prevenir la
hipoglucemia en ausencia de
síntomas. -
7690 Interpretación de datos de
laboratorio
• Analizar si los resultados obtenidos
son coherentes con el
comportamiento y el estado clínico
del recién nacido.
34
- I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Grado
Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Enfermería Complicaciones de Indicadores deEnfermería NOC (NIC) depen- Seguimiento
dencia
• Evaluar los resultados de gases
arteriales glicemia, hemograma
completo,(si se sospecha infección)
según evolución de la enfermedad.
• Informar de los cambios súbitos de
laboratorio al Neonatólogo
inmediatamente.
7920 Documentación
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
e/p 102008 Glucemia
Diagnóstico de
Enfermería
Dominio 2.
Nutrición
Clase 1.
Ingestión
00107
Patrón de
alimentación
ineficaz del
lactante
F/R
Efectos de la
prematurez.
Resultados esperados
NOC
Dominio 11:
Salud Fisiológica
CLASE K- Digestión y
Nutrición
Resultado: Estado
Nutricional Del Lactante
1020
Indicadores:
incapacidad para 102012 Ingestión calórica
iniciar o
mantener 102013 Ingestión proteica
succión efectiva
102005 Relación
Peso/talla
102006 Hidratación
102021 Ingestión por
sonda de alimentos
102022 Administración i.v.
de líquidos
102023 Administración
parenteral de líquidos
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
- Desequilibrio
hidroelectrolítico
1160 Monitorización nutricional.
• Pesar al recién nacido.
• Obtener medidas antropométricas de
la composición corporal.
• Vigilar las tendencias de pérdida y
ganancia de peso. (graficar peso, talla
y perímetro cefálico cada 7 días, en
gráficos de curva según edad
gestacional.)
• Determinar las recomendaciones
energéticas basadas en factores del
recién nacido.
• Determinar los factores que afectan a
la ingesta nutricional.
• Monitorizar la ingesta calórica y
proteica según requerimiento
nutricional.
- Alteración de la
curva ponderal
de peso.
1080 Sondaje gastrointestinal
• Seleccionar el tipo y tamaño de la
sonda nasogástrica que se ha de
insertar, consideran-do el uso y los
motivos de la inserción.
• Insertar la sonda según GPAE-E03.
• Comprobar la correcta colocación de
la sonda verificando la colocación en
una placa radiográfica, si
corresponde.
1056 Alimentación enteral por sonda
• Valorar el inicio de una alimentación
enteral trófica, cuando el recién
nacido se encuentre
hemodinámicamente estable.'
Resultado: Estado
Grado Nutricional Del Lactante
IV 1020
Indicadores:
,
102005 Relación
Peso/talla
102006 Hidratación
102008 Glucemia
102012 Ingestión calórica
102013 Ingestión proteica
102021 Ingestión por
sonda de alimentos
102022 Administración i.v.
de líquidos
102023 Administración
parenteral de líquidos
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
Escala de
medición
Inadecuado
3
Puntua-
ción
Likert
Ligeramente
adecuado
2
Moderadame
nte adecuado
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEO NATAL
Intervención de Enfermería
(NIC)
Verificar en indicación médica el
volumen y tipo de leche a administrar
al recién nacido.
Iniciar alimentación trófica con
calostro al recién nacido prematuro
durante la primera hora de vida, de
siguiente manera:
RN < de 1000 gr 0.5 cc cada 3 horas
por sonda orogástrica.
RN 1000 a 1499 gr 1-2 cc cada 2
horas
Mantener la cabecera de la
incubadora en ángulo de 30°, durante
la alimentación.
Valorar la tolerancia de la
alimentación enteral.
Realizar el monitoreo del perímetro
abdominal antes de cada toma de
leche, informar si se observa
incremento igualo mayor a 2 cm.
• Valorar e informar el volumen y
características del residuo gástrico.
• Auscultar ruidos hidro aéreos, evaluar
presencia de distensión abdominal,
asas intestinales palpables, visibles,
comunicar al Neonatólogo.
• Controlar peso diario, talla y
perímetro cefálico semanalmente.
Diagnóstico de Resultados esperados
Enfermería NOC
Escala de Puntua- •
medición ción
Likert
Inadecuado 1 •
Ligeramente 2adecuado
Moderadame 3nte adecuado •
Sustancialme 4nte adecuado •
Completamen 5te adecuado •
Puntuación inicial: (1) (2)
(3) (4) (5) •
Puntuación diana
Mantener en ............ •
Aumentar a .......
4120 Manejo de Líquidos
• Realizar peso diario del recién nacido.
• Realizar balance hídrico estricto.
• Implementar las acciones necesarias
L -L -L__~D~éa~r~a_Q~lu~e~e~l_t~ie~m~I~D(O~de~i~n~ic~io~d~e~la~~ _L ~c~E~~I~'" -:
I.-~ ~
,C.::Jfp.~@? ~ ~-1700EtIl~~
Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
Sustancialme
nte adecuado 4
Completamen
te adecuado 5
Puntuación diana
Mantener a ..... Aumentar
a .
Puntuación final: (1) (2) (3)
(4) (5)
Puntuación de cambio:
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
infusión de glucosa sea dentro de la
hora de nacimiento, ya que los
depósitos de glucógeno son escasos
en los RNPT, se agotan rápidamente
y son la fuente de energía celular,
fundamental para el metabolismo
cerebral (valor normal de glucemia
entre 45 y 130 mg/dl).6
• Mantener registro de ingresos y
eliminación a horario en el recién
nacido crítico.
• Vigilar el estado de hidratación:
• Membranas y mucosas húmedas
• Pulso adecuado
• Presión sanguínea ortostatica.
• Valorar el flujo de orina considerando:
• Normal : 1 - 5 cc/kg/h
• Oligoanuria: menor de 1cclkg/h
• Poliuria: mayor a 5cc/kg/h
• Realizar el cuidado de los catéteres
umbilicales arterial y venoso, fijación,
prevención de infecciones,
compatibilidad de soluciones a
infundir."
• Contemplar todos los cuidados de la
administración-de nutrición parenteral
total para evitar riesgos y detectar
precozmente las complicaciones. 6
4130 Monitorización de líquidos
• Determinar la cantidad y tipo de
ingesta de líquidos.
• Verificar las indicaciones médicas de
tera ia intravenosa.
- I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEO NATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Valorar ingresos y egresos
• Vigilar presión sanguínea, frecuencia
cardiaca y estado de respiración.
• Llevar un registro de ingresos y
egresos.
• Observar las mucosas y turgencia de
piel.
• Observar sobrecarga de líquidos y
reacciones físicas.
5244 Asesoramiento en la lactancia.
• Informar sobre los beneficios
psicológicos y fisiológicos de la
lactancia materna.
• Iniciar educación precoz a la madre
para extracción de leche materna,
para tener disponible apenas se
indique la alimentación enteral
mínima."
• Facilitar extractar de leche para
estimular el pecho lo más
prematuramente posible hasta que el
neonato sea capaz de succionar por
sí mismo.
• Determinar el deseo y motivación de
la madre respecto a la lactancia
materna, así como su percepción de
la misma.
• Corregir conceptos equivocados,
mala información e imprecisiones
acerca de la lactancia materna.
• Animar a la pareja, familia o amigos
de la madre a Que la apoyen.
••
,
)
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Fomentarla asistencia a clases y
grupos de apoyo de lactancia
materna.
• Proporcionar a la madre la
oportunidad de dar lactancia, cuando
sea posible.
• Explicar a la madre los cuidados del
pezón.
• Comentar las necesidades de la
idoneidad del reposo, hidratación y
dieta equilibrada.
• Explicar la diferencia de la succión
nutritiva y no nutritiva.
• Explicar las técnicas para evitar o
minimizar la congestión mamaria:
masaje mamario, compresas
calientes. extracción de la leche,
aplicación de compresas de hielo tras
la lactancia o la extracción de leche.
• Instruir sobre el modo de llevar un
registro de las tomas de alimentación
y de extracción de leche. si está
indicado.
• Explicar las opciones para la
extracción de leche. incluido el
bombeo no eléctrico (con la mano o
con dispositivo manual) y eléctrico
(simple y doble, bomba hospitalaria
para la madre de lactantes
prematuros).
• Explicar el modo correcto de
manipular la leche extraída
(recolección. almacena-miento,
40
- I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
preparación, adición de nutrientes y
calentamiento).
• Instruir a la madre sobre la frecuencia
de extracción de leche, patrones
normales de alimentación según la
edad gestacional y prescindir de la
bomba de extracción cuando el
lactante sea capaz de mamar bien.
1100 Manejo de la nutrición
• Determinar el estado nutricional del
recién nacido para satisfacer las
necesidades nutricionales.
• Determinar el número de calorías y el
tipo de nutrientes necesarios para
satisfacer las necesidades
nutricionales.
• Explicar a la madre la importancia de
la extracción leche materna para la
alimentación del recién nacido.
• Mantener hidratación adecuada
según indicación médica.
1260 Manejo de peso
• Realizar control de peso diario.
• Valorar signos_ de deshidratación o
sobrehidratación en el recién nacido. ~
C.f':íETA!VO"x
;::.'?' r'< <".-p¿} )}) 'S!1;) yo
Q,~ !f
~ ('FL_ ~ ~L_ L_ ~ L_ ----~,~ ~
0'", Gbll()\\ ce \7--
7920 Documentación
\'\~c'
\~.~
'..,
41
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
7310 Cuidados de Enfermería al
Ingreso
• Explicar a los padres en forma clara y
sencilla, todo el equipamiento que
utiliza el recién nacido en su atención.
• Ayudar a los padres a analizar y
afrontar el nacimiento prematuro y las
necesidades derivadas de ello.
• Proporcionar información objetiva
respecto al estado del recién nacido y
los cuidados posteriores si procede.
• Facilitar la expresión de sentimientos,
miedos, preocupaciones y dudas en
relación a la situación.
• Realizar la valoración religiosa de los
padres si procede. Responder a todas
las preguntas de los miembros de la
familia o ayudarles a obtener las
respuestas.
• Orientar sobre las rutinas de atención Escala de Puntua-
diaria durante la hospitalización del medición ción
recién nacido. Likert
• Explicar las características y Desviación 1
organización de la UCI NEO grave del rengo
• Facilitar folletos en relación a las normalDesviación 2
rutinas de atención durante la sustancial del
hospitalización del recién nacido. ranoo normal
Escala de Puntua-. Orientar en relación a la organización Desviación 3
medición ción de la unidad y personal que le moderada del
Likert brindará atención. ranoo normal
Desviación 1 Desviación leve 4
grave del rengo 7560 Facilitar las Visitas del rango
L- ~~no~r=m=a=I======~====~_L _L • ~ ~n~o~r~m~a~I ~ ~~I~
Dominio 7.
Rol/Relaciones
Clase 2.
Relaciones
Familiares
00058
Riesgo de
deterioro de la
vinculación
F/r
Separación de
los padres y el
recién nacido.
La enfermedad
del recién nacido
no permite que
se inicie de
manera efectiva
el contacto
parental.
Dominio 111:
Salud psicosocial
Clase P-
Interacción social
Resultado:
Lazos afectivos padre/ hijo
15000
Indicadores
150004 Verbalizan
sentimientos positivos
hacia el lactante
150008 Sonríen al lactante
150009 visitan la
guardería
150012 utilizan el contacto
visual
150016 consuelan/
tranquilizan al lactante
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
No aplica Grado
IV
Resultado:
Lazos afectivos padre/ hijo
15000
Indicadores
150004 Verbal izan
sentimientos positivos hacia
el lactante
150008 Sonríen al lactante
150009 visitan la guardería
150012 utilizan el contacto
visual
150016 consuelan/
tranquilizan al lactante
42
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de Resultados esperados
Enfermería NOC
Desviación 2 •
sustancial del
ranao normal
Desviación 3 •moderada del
ranao normal
Desviación leve 4
del rango •
normal
Sin desviación 5
del rango
normal •
Puntuación inicial: (1) (2)
(3) (4) (5)
Puntuación diana
Mantener en ............ •
Aumentar a .......
Intervención de Enfermería
(NIC)
Establecer una política de visitas
flexible y centrada en el recién nacido
si procede.
Aclarar las normas de visitas para los
padres durante la hospitalización del
recién nacido.
Informar a la familia que los llamaran
a casa si se produce un cambio
importante en el estado del recién
nacido.
Responder a las preguntas y dar
explicaciones de los cuidados en
términos de que los padres puedan
entender.
Animar a 105 padres a utilizar el
contacto físico, tocar y acariciar al
recién nacido, así como las
comunicaciones verbales si procede.
Orientar la atención de los padres
hacia el neonato y no hacia el
equipamiento, las alarmas o a los
otros neonatos.
Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
Sin desviación 5
del rango
normal
•
7140 Apoyo a la Familia
• Orientar a los padres acerca de las
normas de ingreso al servicio.
• Asegurar a la familia que al recién
nacido se le brinda los mejores
cuidados posibles.
• Valorar la reacción emocional de la
familia frente a la enfermedad del
recién nacido.
Puntuación diana
Mantener a ..... Aumentar
a .
Puntuación final: (1) (2) (3)
(4) (5)
Puntuación de cambio:
43
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Dar prioridad a la información para
ayudar a los padres a comprender los
aspectos más importantes de la
atención y los signos de mejora o
deterioro de la situación del recién
nacido.
• Favorecer una relación de confianza
con el equipo de salud y la familia del
recién nacido.
• Ayudar a los padres a adquirir
confianza y desarrollar una cálida
unión con el recién nacido.
• Escuchar las inquietudes,
sentimientos y preguntas de los
padres.
• Facilitar la comunicación de
inquietudes, sentimientos entre el
recién nacido y los padres
• Aceptar los valores familiares sin
emitir juicios.
• Facilitar a los padres la entrevista con
el Neonatólogo, para la información
sobre el recién nacido y los panes
médicos a seguir.
• Responder a todas las preguntas de
los miembros de la familia
concernientes al cuidado de
enfermería.
• Identificar la naturaleza del apoyo
espiritual para la familia.
• Respetar y apoyar los mecanismos
de adaptación utilizados por la familia
para resolver problemas.
/ ,~--", 44
/ /
f l ~ ,,.. 'J .¡' IV;..., ,
\tY;~///
• I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Incluir a los miembros de la familia en
la toma de decisiones acerca de los
cuidados cuando resulte apropiado.
• Animar la toma de decisiones
familiares en la planificación de los
cuidados del recién nacido a largo
plazo que afectela estructura y a la
economía familiar.
• Ayudar a la familia a adquirir el
conocimiento, técnica y quipo
necesarios para apoyar su decisión
acerca de los cuidados del neonato.
• Presentar la familia a otras familias
que estén pasando por experiencias
similares, si procede.
• Ayudar a los miembros de la familia
durante los procesos de muerte y
pena, si procede.
6710 Fomento el apego
• Informar a los padres de los cuidados
proporcionados al recién nacido.
• Disponer intimidad familiar durante la
interacción inicial con el recién
nacido.
• Facilitar la permanencia de los padres
con su recién nacido según proceda.
• Animar a los padres a tocar y hablar
al recién nacido cuando sea posible.
• Ayudar a los padres a participar en el
cuidado del recién nacido.
4S
11
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEO NATAL
Diagnóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
7110 Fomento de la Implicancia
Familiar
• Establecer una relación personal con
el recién nacido y los miembros de la
familia que estarán implicados en el
cuidado.
• Identificar
miembros
implicarse
nacido.
• Crear una cultura de flexibilidad para
la familia.
• Identificar las expectativas de los
miembros de la familia respecto al
recién nacido.
• Anticipar e identificar las necesidades
de la familia.
• Animar a la familia a desarrollar un
plan de cuidados, incluyendo
resultados esperados e implantación
del plan de cuidados.
• Proporcionar información crucial a los
miembros de la familia sobre el recién
nacido.
• Facilitar la comprensión de aspectos
médicos del estado del recién nacido
a los miembros de la familia.
• Proporcionar el apoyo necesario para
que la familia tome decisiones
informadas.
• Identificar la percepción por parte de
los miembros de la familia de la
situación y los sucesos
desencadenantes.
la capacidad de los
de la familia para
en el cuidado del recién
46
••
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Diag nóstico de
Enfermería
Resultados esperados
NOC
Intervención de Enfermería
(NIC) Complicaciones
Grado
de
depen-
dencia
Indicadores de
Seguimiento
• Identificar otros factores relacionados
con el estrés sobre la situación para
los miembros de la familia.
• Animar a la familia a que se centre en
cualquier aspecto positivo de la
situación del recién nacido.
• Reconocer y respetar los
mecanismos para enfrentarse con los
problemas utilizados por la familia.
• Identificar las dificultades de
afrontamiento de los miembros de la
familia.
• Informar a los miembros de la familia
de los factores que pueden mejorar el
estado del recién nacido.
7100 Estimulación de la Integridad
Familiar
• Animar a los padres a visitar o acudir
a la unidad con frecuencia.
• Permitir el contacto inmediato de la
madre o padre con su hijo y el
subsecuente cuidado
maternal/paternal fortaleciendo el
vínculo afectivo.
• Facilitar el uso de un lenguaje afectivo
de los padres hacia el recién nacido
logrado durante el contacto al tocar,
mimar, acariciar.
• Permitir a los padres el tiempo
necesario para estar a solas con su
recién nacido según procede.
• Valorar la disposición de los
miembros de la familia cara
I
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Grado
Diagnóstico de Resultados esperados Intervención de Enfermería Complicaciones de Indicadores deEnfermerfa NOC (NIC) depen- Seguimiento
dencia
implicarse en el cuidado del recién
nacido.
• Estimular el contacto físico con la
madre, prepararla y educarla sobre
las técnicas de extracción y
conservación de la leche materna.
7920 Documentación
I
(~jf\,HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
, DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
\~~_~! SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
•.~~.
VII. ANEXOS
ANEXO N° 1
TEST SILVERMAN-ANDERSON
PUNTAJE DE RETRACCiÓN DE SllVERMAN·ANDERSON
Retracción
Subxifoidea
Aleteo
Nasal
Quejido
Espiratorio
Disociación
Toracoabdominal
Retracciones
Intercostales
Solo por estetoscop.
Siempre Visible Marcado Audible al oído,MarcadoMarcado
Interpretación:
La valoración de Silverman ("puntaje de retracciones")
proporciona una estimación del grado de dificultad respiratoria
en el recién nacido:
PUNTAJE DIFICULTAD RESPIRATORIA PRONOSTICO
O No dificultad respiratoria Excelente
1 - 3 Ausente o leve Satisfactorio
4-6 Moderada Grave
7 -10 Severa Muy Grave-
FUENTE: GUlA DE PRÁCTICA CLlNICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO. MINSA 2007
í1;r~~\HOSPitAL CAYETANO HEREDIA
I •• 1, DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA\11,.~ .r.., ,',,~_$! SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
"~!:!.-
ANEXO 2
VALORES DE GASES ARTERIALES EN NEONATOS
i
I pH PaC02 HC03 I BE P302•....--.- -L---_---l--_ n_lm_H~ __ n_1E_.q_.:-/L__ +I -'~_m_n~l_!g __
RNAT¡ ,7.35 a 35 a 45 I 24 a 26 : ±3.0 I 60 a 80
7.45 (40) I
RNpT !
30 a 36 s 17.303 35345
!
--RNp-T 1
1
'7.35--_-------f-----t--j
< 30 s 7.273 1 38350 I 19322 ± 4.0 j 45360
¡7.32 i ¡ I
-1
22325 . 60380±3.0
ANEXO 3
TAMAÑO DE TUBO ENDOTRAQUEAL EN RECIEN NACIDOS
Tamaño del Longitud a Peso (g) Edad gestacionaltubo (mm DI) introducir (cm)
,
. (semanas)
2,5 65-7 < 1000 < 28,
3 7-8 1000-2000 28 - 34
3,5 8 - 9 2000-3000 34 - 38
35-4 9 - 10 > 3000 > 38,
- Profundidad de inserción respecto al labio superior en cm = peso (kg) + 6
FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALlNA
ANEXO 4
HOSPitAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
Este esquema muestra la fiiiopato-
\Q¡ja del SDRA que incluye disfun-
ción de surfactante, \Q que conduce
a diiminución del volumen pulmo-
nar y la aparición de atelectasias Y
disminución del intef1:ambio gasoo-
so, Por \Q que en es1udíosdíniros
se su~ere que el uso de surfactante
exógeoo puede mejorar estas altera-
ciones.
No surfactante exógeoo ""
-:
Compromiso fiSiológico
• Hipoxia
• HipercartJia
• HipoteosiÓll
Compicaciones
• Falla orgánica
• Fibrosis pulmonar
• Muerte
Inductor de lesión
pulmonar aguda
- Trauma
-Infección
- Hipoxia, eíc
I
AROS Clinico
- Inflamación
- Edema pulmonar
- CompuestDs inhibidores
(proteínas,oxidantes)
1
/ Surfactante exógeoo
Ois/unción de surfactante
- Ate!eclasias y sobredisteosiÓll
- Alteración de la relación VIO
- Disminución del intercambio
gaseoso
Restablecer surfactante
• Oiiminuye la tensión superficial
• Expansiónalveolar unHurme
I
Recuperación de la furl:ión púmonar
• DisminuciÓll del edema pulmonar
• Mejoría del intercambio gaseoso
• Minimizar lesión pulmonar
Tomado de Wilson Df, et al. Instiltation of calf lung surlactant extraer (calfactant¡ is beneficia! in pediatric acute hypoxemic respiratory
f31lure, Cnt (are Med 1999;27:188,95,
MECANISMOS DE PERDIDA DE CALOR EN RECIEN NACIDOS
ANEXO 5
Mecanismos de
pét:dida de calor
en Recién ~idos
Perdida de C.11of cuando el r'»f)O es ccrccaoo
en un.,1.superficie reta.Las perdidas poe
coodccoon contrtbuycn muumamcnte al
g<lStO de cnergt:1
-
~,ruj~!:~~~~~d~,~l~"
nacido. la temcpcrarura mecha nmbecntc. b
temperatura medra de ta piel y el at-ea de
supcrñcc expuesta del r-ocen rwcido
~~~,I~ ~:~~~ Jb.~~~:~d!t~{~~1
puede ser ~nsable del 4'"" o rrrás
de la ~ida de calor diaria. ?bnte., la
nec<..'Sidad de escudos eeerrucos, corno
eovotturas y &Ot::ros, sob-e todo en
prematuros, RN con b..110crecwmcnto o
con entcrmcdades rcspuatcoas
L" fl'layor causa de pérdida de caros-
debidó a la exposición de la piel
húmeda Puede prodUCIJ"'5C una caída de
2·3~ e en los pnrncros 20-60 murutos si
el recien nacido es ex'trCrnadalnente
prcn'laturo o 5.1no se tornan las mcduías
de secado y envolOJI-a correctas
cSfta·]'·
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
ANEXO 6
FACTORES DE RIESGO DE EFERMEDAD DE MEMBRANA HIALlNA
FACTORES DE RIESGO SUS FACTORES DE RIESGO SUS
CARACTERíSTICAS CARACTERíSTICAS
Nacimiento pre término « 36 Los pulmones no se han terminado de formar
semanas)