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GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 1 de 14 GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR I. FINALIDAD Contribuir en la reducción de la morbilidad y mortalidad del recién nacido con diagnóstico de Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (TTRN). II. OBJETIVO Establecer criterios para el diagnóstico y tratamiento de la Taquipnea Transitoria del Recién Nacido en el Hospital de Emergencias Villa El Salvador. III. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica es de aplicación y cumplimiento obligatorio para todos los profesionales de salud de las Unidades de Organización del Hospital de Emergencias Villa El Salvador, siendo los usuarios potenciales los Médicos Neonatólogos, Médicos Pediatras, Médicos Familiares y Médicos Generales. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR Diagnóstico y Tratamiento de Taquipnea Transitoria del Recién Nacido del Hospital de Emergencias Villa El Salvador. 4.1. Nombre y Código: Nombre Código CIE 10 Taquipnea transitoria del recién nacido P22.1 Pulmón húmedo, síndrome de dificultad respiratoria tipo II, mal adaptación pulmonar V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. Definición (1,2,3,4) La Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (TTRN) es una alteración transitoria en la adaptación respiratoria neonatal. Se presenta como un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea (frecuencia respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del nacimiento y generalmente se resuelve antes del tercer día de vida. Habitualmente de curso corto, benigno y autolimitado. 5.2. Etiología (1,2,3) La causa no está perfectamente aclarada, se postula que se produce por la distensión de los espacios intersticiales por líquido pulmonar, que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la distensibilidad pulmonar. Otros consideran que se produce por una demora en la eliminación del líquido pulmonar normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresión torácica (parto por cesárea), además que durante el trabajo de parto se estimularía GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 2 de 14 la reabsorción del líquido pulmonar, probablemente mediado por la secreción de catecolaminas. 5.3. Fisiopatología (4,5,6,7) Al momento del nacimiento, el epitelio pulmonar del recién nacido que durante el embarazo es un activo secretor de Cloro (Cl-) y líquido hacia los alvéolos, tiene que cambiar, para convertirse en un activo absorbedor de Sodio (Na++) y líquido en respuesta a la circulación de catecolaminas secretadas durante el trabajo de parto que estimulan los llamados canales epiteliales de Na++ (eNaC). El líquido pulmonar reabsorbido será drenado a través de los linfáticos a la circulación venosa pulmonar y el que no logró ser absorbido a través de los canales de Na, se eliminará como consecuencia de la vasodilatación capilar producida por el incremento en la presión de oxígeno que ocurre con las primeras ventilaciones. La Taquipnea Transitoria del Recién Nacido es el resultado de alvéolos que permanecen húmedos al no producirse esta reabsorción del líquido en forma adecuada. El pulmón del niño que nace por cesárea no experimenta la expresión mecánica ejercida durante el parto y el que nace precipitadamente por vía vaginal al no haber experimentado las fases del trabajo de parto y la exposición a las catecolaminas liberadas durante el mismo; el resultado final son alvéolos que retienen líquido que compromete el intercambio gaseoso y favorece la hipoxemia, además produce edema intersticial y disminución de la distensibilidad pulmonar, siendo esto la causa de la taquipnea (compensatoria) y del colapso parcial bronquiolar que condiciona atrapamiento aéreo. En un lapso de 48 a 72 horas, este líquido es removido progresivamente, mejorando la oxigenación y disminuyendo la frecuencia respiratoria. 5.4. Aspectos Epidemiológicos (1,8,9) La incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional y afecta aproximadamente al 10% de los recién nacidos entre las 33 y 34 semanas, aproximadamente el 5% entre las 35 y 36 semanas, y menos del 1% en los recién nacidos a término. A nivel mundial la taquipnea transitoria del recién nacido se presenta entre el 0.3 y el 0.5% de todos los recién nacidos, aunque existen algunas series que reportan hasta el 2% de todos los recién nacidos vivos. Comprende entre el 35 y 50% de todos los casos de dificultad respiratoria no infecciosa que ingresan a las unidades de cuidados intermedios e intensivos neonatales. En el Perú los registros de hospitalización muestran que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan con taquipnea transitoria. 5.5. Factores de Riesgo (1,9) 5.5.1. Medio ambiente: a) Obstétricos: Cesárea electiva (sin trabajo de parto) Trabajo de parto precipitado Pinzamiento del cordón umbilical mayor de 3 minutos Podálico Líquido amniótico meconial Recién nacidos a término o cercanos a término Sedación materna excesiva GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 3 de 14 Ruptura de membranas mayor de 24 horas. Embarazo gemelar. b) Maternos: Asma Diabetes gestacional Administración de abundantes líquidos 5.5.2. Estilos de vida: Materno: Tabaquismo 5.5.3. Factores Hereditarios: No aplica. 5.5.4. Otros factores de riesgo asociados: a) Neonatales: Sexo masculino Apgar bajo (< 7 puntos) Macrosómicos Grande para la edad gestacional y bajo peso al nacer Prematuridad Post termino VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 6.1. Cuadro Clínico: 6.1.1. Signos y síntomas (10,11,12) Exploración física: Los signos generalmente se presentan dentro de las primeras 6 horas de vida: Taquipnea: frecuencia respiratoria > 60 respiraciones por minuto, Taquipnea que persiste por más de 12 horas, campos pulmonares sin estertores, Saturación de O2 menor de 88% por oximetría de pulso. Es un padecimiento que en la mayoría de las ocasiones se auto limita entre las 24 y 72 horas después del nacimiento. Se deberá realizar vigilancia estrecha y continua desde las primeras horas de vida en el recién nacido que presente factores de riesgo para Taquipnea Transitoria. 6.1.2. Interacción Cronológica (13) Se caracteriza por un cuadro de dificultad respiratoria presente desde el nacimiento o en las 2 horas posteriores, en el que predomina la taquipnea que puede llegar a 100-120 respiraciones por minuto, solapándose en ocasiones con la frecuencia cardiaca. La presencia de quejido, cianosis y retracciones es poco común, aunque pueden observarse en las formas más severas de TTRN. La condición clínica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para estabilizarse posteriormente y, a partir de las 12-14 horas experimentar una rápida mejoría de todos los síntomas, aunque puede persistir la taquipnea con respiración superficial durante 3-4 días. La persistencia del cuadro durante más de este tiempo debe hacer dudar de la existencia de TTRN y obliga a hacer GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 4 de 14 diagnóstico diferencial con el resto de entidades causantes del síndrome de Distrés Respiratorio (SDR) neonatal. La auscultación pulmonar puede mostrar disminución de la ventilación, aunque menos marcada que en la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).6.1.3. Gráficos, Diagramas y fotografías: Fotografía N°01: Representación gráfica de formación y eliminación de líquido pulmonar Fuente: Udaeta E. Alfaro M. Taquipnea transitoria del recién nacido. Neonatología Clínica. 1° ed. México: McGraw-Hill, 2003; 9:233-4013. 6.2. Diagnóstico: 6.2.1. Criterios de diagnóstico: Si bien existen hechos clínicos y radiológicos que caracterizan a la taquipnea transitoria del recién nacido, éste debe ser un diagnóstico de exclusión. a) Criterios clínicos: Destaca la taquipnea. Requerimiento de oxígeno bajo (FiO2 < 0.4). b) Criterios radiológicos: Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (“Corazón velloso”). Presencia de líquido pleural. Derrame en cisuras. Hiperinsuflación (Atrapamiento aéreo: más de 7 espacios intercostales). Rayos X Normal. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 5 de 14 6.2.2. Diagnóstico diferencial: (1) Enfermedades con la que se debe hacer diagnóstico diferencial, cuando se tiene duda que se trate de Taquipnea Transitoria del Recién Nacido: a) Síndrome de Adaptación Pulmonar. b) Síndrome de aspiración de meconio. c) Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido. d) Cardiopatías congénitas. e) Hipertensión pulmonar. f) Síndrome de fuga de aire. g) Hemorragia pulmonar. h) Neumonía. i) Sepsis. j) Hipocalcemia. k) Policitemia. l) Hipoglucemia persistente. Sí, existe la duda que se trate de Taquipnea Transitoria del Recién Nacido o que la taquipnea no remita después de las primeras 72 horas de vida se deberá realizar diagnóstico diferencial con las entidades antes mencionadas. 6.3. Exámenes Auxiliares: 6.3.1. De patología Clínica: (1) a) Gasometría arterial: Hipoxemia <50mHg en sangre arterial con FiO2>60%, CO2 en límite normal o ligeramente aumentado, Acidosis respiratoria compensada (Nivel de evidencia 2+ NICE). Se deberán medir los gases en sangre arterial sí el Recién Nacido con Taquipnea Transitoria inicia con signos de insuficiencia respiratoria o disminuye de forma permanente la saturación de oxígeno (Nivel de recomendación C NICE). En presencia solo de Taquipnea Transitoria del Recién Nacido la biometría hemática siempre se encontrará dentro de parámetros normales (Nivel de evidencia 3 NICE). No se recomienda realizar biometría hemática en el recién nacido que solo presenta Taquipnea Transitoria, porque no tiene utilidad diagnostica (Nivel de recomendación C NICE). 6.3.2. De imágenes: (1, 11,14) En la radiografía de tórax de un recién nacido con taquipnea transitoria se puede encontrar (Nivel de evidencia 3 NICE): a) Imágenes de atrapamiento aéreo: Rectificación de arcos costales. Herniación del parénquima pulmonar. Hiperclaridad pulmonar. Aumento del espacio intercostal. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 6 de 14 Aplanamiento del diafragma. b) Cisuritis, Incremento del diámetro anteroposterior, congestión parahiliar Simétrica, Cardiomegalia aparente. La Radiografía de Tórax es de utilidad para excluir la presencia de otras enfermedades respiratorias: Aspiración de meconio Síndrome de dificultad respiratoria, Neumonitis (Nivel de evidencia 3 NICE). Por lo que, ante la sospecha de Taquipnea Transitoria del Recién Nacido, se deberá solicitar radiografía de Tórax (Nivel de recomendación D NICE). 6.3.3. De exámenes especializados complementarios (1) a) Oximetría de pulso: El monitoreo continuo para valorar la oxigenación permite al médico tratante ajustar el aporte de oxígeno necesario para mantener la saturación de O2 entre 88 – 92% (Nivel de evidencia 3 NICE). En el recién nacido con Taquipnea Transitoria, se deberá vigilar en forma continua la saturación de O2 (Nivel de recomendación D NICE). 6.4. Manejo según Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva: (1, 5,11,12,16,17) 6.4.1. Medidas Generales y Preventivas: Debido a que la TTRN es autolimitada el único tratamiento a emplear es la asistencia respiratoria adecuada para mantener un intercambio gaseoso suficiente durante el tiempo que dure el trastorno. Generalmente no son necesarias concentraciones de oxígeno superiores al 40% para mantener una saturación superior al 90%. a) Cuidados básicos o esenciales: Se administra oxígeno húmedo, de ser posible tibio, a través de Fase I, II, III según nivel de complejidad (oxígeno fase I en una Unidad de Cuidados Intermedios, Oxígeno fase II y III en una Unidad de Cuidados Intensivos, visualizar Fluxograma N° 2) para mantener una presión de oxígeno (PaO2) normal según los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetría de pulso de la saturación de oxígeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%. Balance hídrico. Control de funciones vitales. Reposo gástrico y vía periférica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche materna por sonda orogástrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto y Silverman menor de 2. Mantener temperatura (T°) axilar en 36.5°C (incubadora). Ante la sospecha de otra patología actuar según guía específica. La necesidad del uso de Presión Positiva Continua de la Vía Aérea (CPAP) y ventilación mecánica es rara, de ser necesario derivar a cuidados intensivos. b) Asistencia ventilatoria del TTRN El objetivo de la asistencia a la ventilación es aumentar la dilatación de los capilares pulmonares y la presión de la vía aérea; para que el aire desplace al líquido al intersticio y pueda ser absorbido en los capilares pulmonares. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 7 de 14 Lo anterior se puede lograr mediante la administración de oxígeno suplementario al 40% por casco cefálico. (1,17) Oxígeno: La administración de oxígeno tiene por objetivo mantener saturaciones de oxígeno medidas por oximetría de pulso entre 88 y 95%. Una buena oxigenación revierte la vasoconstricción del lecho vascular pulmonar disminuyendo la resistencia vascular pulmonar, aumentando el flujo a través de éste, disminuyendo el cortocircuito y aumentando la PaO2. (11) El Recién Nacido con Taquipnea Transitoria habitualmente no requiere FiO2 mayor del 40%. (11,12) Recomendación (D NICE): Los recién nacidos con Taquipnea Transitoria deberán recibir la FiO2 mínima indispensable para mantener la saturación de oxígeno entre 88 y 95%. (11,12) Presión Positiva Continua de la Vía Aérea o CPAP (siglas en inglés): La presión positiva continua de la vía aérea se logra con la aplicación de presión con muy pocos cmH2O. El CPAP consiste en mantener una presión supra atmosférica durante la espiración en un paciente que respira espontáneamente. El CPAP óptimo es el que permite la máxima entrega de oxígeno a los tejidos sin que disminuya el gasto cardíaco. (15) Con el uso de CPAP nasal y FiO2 entre 40 y 60% mejora el volumen pulmonar residual. En caso de nuestro servicio, contamos con CPAP y es usado en este tipo de patologías. Efectos benéficos con el uso de CPAP en el Recién Nacido: (10,15,16) Aumenta el volumen pulmonar. Aumenta el volumen pulmonar residual. Mejora el intercambio gaseoso. Aumenta la PaO2 y disminuye la PCO2. Prevenir el colapso alveolar durante la espiración. Preserva el surfactante endógeno. Reduce el desequilibrio entre ventilación/perfusión. Mejora la oxigenación. Mejora la complianza pulmonar disminuyendo la resistenciade la vía aérea. Reduce el trabajo respiratorio. Estabiliza el patrón respiratorio. El CPAP es una buena opción cuando el recién nacido: No presenta remisión progresiva de la taquipnea, es decir dentro de las 48 a 72 horas posteriores al nacimiento. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 8 de 14 Deja de ser solo taquipnea e inicia con manifestaciones de dificultad respiratoria cuando el solo aporte de O2 extra es insuficiente para mantener saturaciones de oxígeno entre 88 y 95%. (12,17) Recomendación: Con la evidencia disponible no es posible recomendar o no recomendar, el uso de CPAP nasal en forma rutinaria en los recién nacidos con diagnóstico de Taquipnea Transitoria (recomendación C NICE). El CPAP se deberá usar en el momento que (recomendación D NICE): La sola administración FiO2 no logre mantener saturación de O2 entre 88 y 95%. Pase de ser taquipnea a presentar manifestaciones de dificultad respiratoria de acuerdo a la escala de Silverman-Anderson y no se logre mantener saturación de O2 entre 88 y 95%. (12,15,16,17) c) Ventilación Mecánica: (1,15) Puede ser necesario el uso de ventilación mecánica en recién nacidos diagnosticados como Taquipnea Transitoria que presentan las siguientes condiciones: Pasar de solo taquipnea a iniciar con manifestaciones de dificultad respiratoria. Falla de CPAP para mantener saturaciones entre 88 y 95% con Fi O2 >60% Persistencia de CO2 elevado. Acidosis respiratoria. Recomendación (D NICE) (1): Se deberá iniciar asistencia mecánica a la ventilación en el recién nacido diagnosticado como Taquipnea Transitoria del Recién Nacido que: La taquipnea no remite en forma progresiva dentro de las 48 a 72 horas posteriores al nacimiento. Presenta dificultad respiratoria de moderada a grave. Gases arteriales con: Baja saturación de O2, baja de PaO2, aumento de CO2, acidosis respiratoria o mixta. (16) 6.4.2. Terapéutica. a) Tratamiento Farmacológico: Debido a que la causa principal de la Taquipnea Transitoria del Recién Nacido es la demora en la reabsorción del líquido pulmonar de la etapa fetal, se han realizado estudios con la finalidad probar la efectividad de algunos medicamentos para favorecer la reabsorción del líquido, sin embargo, a la fecha no han probado fehacientemente su efectividad y seguridad, debido a que los estudios presentan problemas en el diseño metodológico. Por ello el uso de Oxígeno como tratamiento de sostén sigue siendo de uso fundamental (ver Fluxograma N° 2). (18) 6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento: Síndrome de fuga de aire. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 9 de 14 6.4.4. Signos de alarma: (1,3,5) a) Deterioro clínico del Recién nacido estando en CPAP o ventilación Mecánica. b) Persistencia de requerimiento de apoyo oxigenatorio. c) Mala tolerancia oral. d) Fiebre. e) En dichos casos sospechar: Obstrucción de la interfase o TET o mala colocación del mismo. Malfuncionamiento del respirador. Neumotórax. Enfermedad de membrana hialina. Síndrome de aspiración meconial. Cardiopatía congénita. Neumonía, sepsis Trastorno metabólico. 6.4.5. Criterios de alta: a) Estabilidad ventilatoria y hemodinámica. b) No necesidad de apoyo oxigenatorio, de necesitarlo garantizar disponibilidad del mismo en el hogar. c) Alta con ficha de riesgo. d) Capacitación de la madre en lactancia materna. 6.4.6. Pronóstico: Bueno para la función y vida. 6.5. Complicaciones: a) Complicaciones frecuentes: Ninguna. b) Complicaciones infrecuentes: Neumonías. 6.6. Criterios de Referencia y Contrarreferencia: Los RNPT y RNT con TTRN deben ser atendidos en Unidades Especializadas que cuenten con la infraestructura adecuada y personal capacitado. 6.6.1. Criterios de Referencia: a) Criterios de referencia de I Nivel a II Nivel: Referir con historia clínica perinatal y nota de referencia institucional de cuidados primarios y cuidados básicos, hacia cuidados intermedios si sospecha de taquipnea transitoria cuando el neonato presente: - Dificultad respiratoria severa o moderada (Sat O2 < 92% sin O2). - Dificultad respiratoria leve que persiste más de dos horas, con criterio de uso de CPAP o examen de gases arteriales y el centro no cuente con el equipamiento. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 10 de 14 b) Criterios de referencia de II Nivel a III Nivel: Del Servicio de Cuidados intermedios hacia el Servicio de Cuidados Intensivos, si se presenta: - Incremento de dificultad respiratoria que requiera apoyo ventilatorio (o CPAP y el centro no cuente con equipamiento) y/o tiene mayor requerimiento de oxígeno para SO2 entre 88 - 95% y/o sí el cuadro de dificultad respiratoria se prolonga más de 72 horas. 6.6.2. Criterios de Contrarreferencia: a) Criterios de Contrarreferencia de III Nivel a II Nivel De Cuidados Intensivos hacia Cuidados Intermedios, si remite la dificultad respiratoria (no necesidad de uso de oxígeno fase III o fase II). b) Criterios de Contrarreferencia de Nivel II a nivel I De Cuidados Intermedios hacia Cuidados Mínimos, luego de estabilizar hemodinámicamente al neonato, confirmar el diagnóstico, no requerir hidratación endovenosa y no presentar dificultad respiratoria (ni uso de oxígeno suplementario) realice la contrarreferencia al lugar de procedencia del neonato. 6.7. Fluxograma: GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 11 de 14 Fluxograma N° 01: Diagnóstico de Taquipnea Transitoria del Recién Nacido Fuente: Adaptado de la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de la Taquipnea Transitoria del Recién Nacido” Nov.2016. México1. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 12 de 14 Fluxograma N° 02: Tratamiento de Taquipnea Transitoria del Recién Nacido Fuente: Adaptado de la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de la Taquipnea Transitoria del Recién Nacido” Nov.2016. México1. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 13 de 14 VII. ANEXOS No aplica. VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Taquipnea Transitoria del Recién Nacido. Ciudad de México: 2016. http://www.cenetec- difusion.com/CMGPC/IMSS-044-08/ER.pdf 2. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2019 Update. Neonatology. 2019; 115(4):432-450. 3. 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