Medicina Basada en la Evidencia Straus 5a Edicion

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19© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Como ya se explicó en la Introducción, al atender pacientes, a menudo 
necesitamos nuevos conocimientos médicos en los que fundamentar 
nuestras decisiones y actuaciones1-4. Nuestras necesidades de aprendizaje 
pueden involucrar varios tipos de conocimientos útiles y pueden ser senci-
llas e inmediatamente disponibles o complejas y mucho más difíciles de 
encontrar. En este capítulo se describen las estrategias del primer paso para 
cubrir estas necesidades de conocimientos: formular preguntas clínicas que 
puedan responderse con la evidencia procedente de la investigación. Para 
empezar, se presenta un encuentro con un paciente que ayudará a recordar 
cómo surgen las preguntas clínicas y demostrará cómo pueden utilizarse 
para poner en marcha el aprendizaje clínico basado en la evidencia. Tam-
bién se presentarán algunas tácticas didácticas que nos ayudarán a preparar 
a otros para que desarrollen sus habilidades a la hora de formular preguntas.
Supuesto clínico
Acaba de empezar una rotación de un mes como médico encargado de 
supervisar a los residentes y estudiantes de un servicio de hospitalización 
médica. Tras el ingreso de una paciente, el equipo médico se reúne en 
la planta. Se trata de una paciente de 36 años que ingresa por haber 
experimentado episodios de molestias torácicas y fatiga con el esfuerzo 
durante los últimos meses. No ha vuelto a acudir a un médico desde que 
tuvo a su segundo hijo hace 17 años y no se le conocen enfermedades 
previas. La exploración pone de manifiesto una cianosis central llamativa, 
acropaquias marcadas en todos los dedos de las manos y los pies, 
choque telesistólico en el reborde esternal derecho, segundo tono 
cardíaco intenso y con desdoblamiento amplio y soplo mesosistólico 
de grado III/IV en foco pulmonar. Los análisis muestran una concentración 
elevada de hemoglobina en sangre y una disminución de la presión parcial 
y de la saturación de oxígeno. La ecocardiografía revela una comunicación 
interauricular de tipo ostium secundum de 7 mm con dilatación 
de la aurícula y el ventrículo derechos, así como signos de hipertensión 
pulmonar grave con cortocircuito derecha-izquierda.
Pide a los miembros del equipo que hagan preguntas sobre los conoci-
mientos médicos importantes que les gustaría poseer para proporcionar 
una mejor asistencia a esta paciente. ¿Qué espera que pregunten? ¿Qué 
preguntas se le ocurren acerca de esta paciente? Escriba las tres prime-
ras preguntas que le surjan en los recuadros de la página siguiente:
1 Formulación de preguntas clínicas 
que puedan responderse
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MEDIVECUS
Garrapatoso
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1 Formulación de preguntas clínicas que puedan responderse
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Los estudiantes de medicina que forman parte del equipo han formu-
lado varias preguntas, entre ellas las tres siguientes:
a. ¿Qué proceso normal del desarrollo ha fracasado en esta paciente 
para provocar la comunicación interauricular?
b. ¿Cuál es el mecanismo de aparición de la cianosis en los pacientes 
con hipoxemia?
c. ¿Qué son las acropaquias y cuáles son sus posibles causas?
Los residentes de primer y segundo año también hicieron varias pre-
guntas, entre ellas:
a. Cuando se diagnostica una comunicación interauricular en un 
adulto, ¿la presencia de un cortocircuito derecha-izquierda y el 
síndrome de Eisenmenger es predictiva de un peor pronóstico 
en comparación con los pacientes que no los presentan?
b. En los adultos con una comunicación interauricular complicada 
por un síndrome de Eisenmenger, ¿se asocia la reparación 
quirúrgica del defecto a una mejoría suficiente de los síntomas, 
la calidad de vida relacionada con la salud, los parámetros de 
enfermedad o la mortalidad como para compensar los posibles 
efectos perjudiciales y costes?
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Preguntas de fondo y en primer plano
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c. En adultos con hipoxemia y policitemia secundaria a una 
cardiopatía congénita cianótica, ¿se asocia la administración de 
oxígeno en flujos bajos con una mejoría suficiente de los síntomas, 
la calidad de vida relacionada con la salud, los parámetros 
de enfermedad (p. ej., el hemograma) o la mortalidad como 
para compensar los posibles efectos adversos y costes?
Preguntas de fondo y en primer plano
Cabe señalar que las preguntas formuladas por los estudiantes se refieren a 
conocimientos generales que podrían ayudarles a comprender la cianosis 
o las acropaquias como signos o la comunicación interauricular como 
un trastorno. Estas preguntas «de fondo» pueden formularse acerca de 
cualquier trastorno o estado de salud, una prueba, un tratamiento o inter-
vención u otros aspectos de la asistencia sanitaria, y engloban fenómenos 
biológicos, psicológicos o sociológicos5. Si se formulan correctamente, 
estas preguntas de fondo suelen tener dos componentes (cuadro 1.1):
a. Un pronombre interrogativo (quién, qué, cuándo, dónde, cómo, 
por qué) con un verbo.
b. Un aspecto de la enfermedad o asunto de interés.
En cambio, las preguntas de los residentes se refieren a conocimientos 
específicos que podrían fundamentar directamente una o varias deci-
siones clínicas situadas «en primer plano» al enfrentarse a esa paciente, 
que abarcan una gran variedad de aspectos biológicos, psicológicos y 
sociológicos. Si están bien formuladas, estas preguntas en primer plano 
suelen tener cuatro componentes6,7 (v. cuadro 1.1):
a. La situación, población o problema de interés del paciente.
b. La intervención principal, definida a grandes rasgos mediante 
una exposición, una prueba diagnóstica, un factor pronóstico, 
un tratamiento, una percepción del paciente, etc.
c. Una intervención o exposición comparativas (también definidas 
a grandes rasgos), si procede.
d. El desenlace clínico de interés, como un plazo temporal, si procede.
Volvamos a las tres preguntas que usted formuló acerca de esta pacien-
te. ¿Se trata de preguntas de fondo o en primer plano? ¿Se especifican dos 
componentes (pronombre interrogativo con un verbo y enfermedad) en 
las preguntas de fondo y contienen tres o cuatro componentes (paciente/
problema, intervención, comparación y desenlace) las preguntas en 
primer plano? Si no es así, pruebe a volver a escribirlas de forma que 
incluyan estos componentes, y considere si las preguntas revisadas for-
mulan mejor lo que realmente quiere saber.
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1 Formulación de preguntas clínicas que puedan responderse
Todos los médicos necesitan conocimientos de fondo y en primer pla-
no, cuyas proporciones varían con el tiempo y dependen principalmente 
de nuestra experiencia con el trastorno específico en cuestión (fig. 1.1). 
Cuando nuestra experiencia con el trastorno es limitada, como sucede en 
el punto «A» (que podría corresponder a un estudiante principiante), la 
mayoría de las preguntas que hacemos (representadas por la dimensión 
vertical en la figura) se refieren a conocimientos de fondo. A medida que 
nuestra experiencia clínica y nuestra responsabilidad aumentan, como en 
el punto «B» (correspondiente a un residente de primer o segundo año), 
también aumentaráel porcentaje de preguntas relativas al primer plano 
del tratamiento de los pacientes. Al adquirir una mayor experiencia sobre 
esa enfermedad, nos situamos en el punto «C» (médico adjunto), en el 
que la mayoría de nuestras preguntas se referirán al primer plano de la 
asistencia. Obsérvese que la línea diagonal se ha trazado de manera que 
indica que nunca se es demasiado inexperto como para aprender cono-
cimientos en primer plano y que nunca se tiene demasiada experiencia 
como para prescindir de los conocimientos de fondo.
Cuadro 1.1 Preguntas clínicas bien formuladas
Preguntas «de fondo»
Se refieren a conocimientos generales acerca de un trastorno, prueba o tratamiento.
Tienen dos componentes esenciales:
1. Un pronombre interrogativo (quién, qué, dónde, cuándo, cómo, por qué) y un 
verbo.
2. Un trastorno, prueba, tratamiento u otro aspecto de la asistencia sanitaria.
Ejemplos:
«¿Por qué mecanismo produce derrames pleurales la insuficiencia cardíaca?»
«¿Qué provoca la gripe porcina?»
Preguntas «en primer plano»
Se refieren a conocimientos específicos que fundamentan las decisiones 
o actuaciones clínicas.
Tienen cuatro componentes esenciales:
1. P: paciente, población, situación difícil o problema.
2. I: intervención, exposición, prueba u otro agente.
3. C: comparación de una intervención, exposición, prueba, etcétera, si procede.
4. O: (outcomes) desenlaces clínicos de interés, como el tiempo, si procede.
Ejemplo:
«En adultos con insuficiencia cardíaca y función sistólica reducida, la implantación 
de un dispositivo electrónico de resincronización cardíaca añadido al tratamiento 
habitual ¿reduciría la morbilidad o la mortalidad a lo largo de 3 o 5 años en un grado 
suficiente como para compensar los posibles efectos perjudiciales y costes?»
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Nuestras reacciones frente al conocimiento y al desconocimiento
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Nuestras reacciones frente al conocimiento 
y al desconocimiento
La práctica clínica nos obliga a utilizar una enorme cantidad de conoci-
mientos de fondo y en primer plano, seamos o no conscientes de ello. Esta 
demanda y nuestra percepción de ella pueden combinarse de tres maneras, 
que analizaremos a continuación. En primer lugar, el hecho de que nuestro 
paciente se encuentre en una situación difícil puede hacer que recurramos 
a conocimientos que ya poseemos, de forma que experimentamos unas res-
puestas mentales y emocionales de reafirmación que reciben el nombre de 
«resonancia cognitiva» al aplicar los conocimientos en nuestras decisiones 
clínicas. En segundo lugar, puede que nos demos cuenta de que la enferme-
dad del paciente exige conocimientos que no poseemos, y esta percepción da 
lugar a las respuestas mentales y emocionales llamadas «disonancia cogniti-
va» al enfrentarnos a algo que desconocemos pero que necesitamos. En tercer 
lugar, el dilema que nos plantea el paciente puede requerir conocimientos 
que no tenemos, sin que nos demos cuenta de nuestras lagunas, de for-
ma que no somos conscientes de lo que desconocemos y nos mantenemos en 
una tranquila ignorancia. (Esta tercera situación se retomará en el capítulo 2, 
en el que se presentan estrategias para reforzar y actualizar con regularidad 
nuestros conocimientos de la mejor evidencia disponible.)
Reflexione un momento en cómo ha aprendido a reaccionar a las dos 
primeras situaciones indicadas anteriormente. Cuando los profesores 
hacían preguntas cuya respuesta conocía, ¿aprendió a levantar la mano 
para contestar? Nosotros así lo hicimos, al igual que prácticamente todos 
Fig. 1.1 El conocimiento depende de la experiencia en la enfermedad en cuestión.
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1 Formulación de preguntas clínicas que puedan responderse
nuestros alumnos, y en este proceso aprendimos que los profesores y los 
exámenes nos recompensaban si ya conocíamos la respuesta. Cuando los pro-
fesores hacían preguntas que no sabía responder, ¿aprendió a levantar 
la mano para decir «no lo sé, pero me doy cuenta de lo útil que sería 
saberlo y estoy dispuesto a aprenderlo»? Seguramente no, como ninguno 
de nuestros alumnos, por lo que este proceso nos ha enseñado a todos 
que los profesores y los exámenes no nos recompensan por demostrar 
nuestra ignorancia y estar dispuestos a aprender. Y, aunque a corto plazo, 
el hecho de ocultar nuestra ignorancia en la clase pueda haber sido útil, 
a largo plazo se convierte en algo inaceptable para la práctica clínica si 
seguimos ocultándonos nuestras lagunas en los conocimientos y evitando 
aprender, ya que serán los pacientes los que pagarán las consecuencias.
Estas situaciones de disonancia cognitiva (en las que sabemos que no 
sabemos) pueden ser unos potentes elementos motivadores para el apren-
dizaje, si se manejan bien, como, por ejemplo, celebrando la identificación 
de necesidades de conocimiento y convirtiendo el «espacio negativo» de 
las lagunas de conocimientos en el «espacio positivo» de las preguntas 
clínicas bien formuladas y aprendiendo a hallar las respuestas8,9. Lamenta-
blemente, si no se manejan bien, la disonancia cognitiva puede conducirnos 
a conductas menos adaptativas, como intentar ocultar nuestras carencias 
o reaccionar con ira, miedo o vergüenza10. Al ser conscientes de nuestros 
conocimientos y pensamientos, podemos reconocer la disonancia cognitiva 
cuando aparezca, reconocer cuándo los conocimientos que necesitamos 
pueden obtenerse a través de la investigación clínica y articular las preguntas 
de fondo o en primer plano que podemos utilizar para hallar las respuestas.
Dónde y cómo surgen las preguntas clínicas
Con los años, nos hemos dado cuenta de que la mayoría de las preguntas 
en primer plano surgen alrededor de los aspectos centrales que intervienen 
en la asistencia de los pacientes (cuadro 1.2). Estos agrupamientos no pre-
tenden ser conjuntamente exhaustivos (pueden formularse otras preguntas 
importantes) ni mutuamente excluyentes (algunas preguntas son híbridos, 
como las que se refieren tanto al pronóstico como al tratamiento). A pesar 
de ello, nos parece útil adelantar que muchas de las preguntas surgirán de 
las ubicaciones habituales de este mapa: manifestaciones clínicas, etiología y 
riesgo, diagnóstico diferencial, pruebas diagnósticas, pronóstico, tratamien-
to, prevención, experiencia e importancia para el paciente y autosuperación. 
Resulta práctico tener esta lista a mano y utilizarla para localizar la fuente de 
nuestras carencias de conocimientos cuando identifiquemos la sensación 
de estar «atascados» característica de la disonancia cognitiva. Una vez haya-
mos reconocido nuestras lagunas de conocimientos, las preguntas pueden 
formularse rápidamente, por lo general en el plazo de 15 a 30 segundos.
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Con los años, también hemos descubierto que muchas de nuestras 
necesidades de conocimientos se producen durante los encuentros con 
los pacientes o en relación con ellos11,12. Aunque muchas veces surgen 
en primer lugar en nuestra mente, la misma cantidadde veces salen de 
nuestros pacientes, al menos en parte. Por ejemplo, cuando el pacien-
te pregunta «¿cuál es el problema?», en nuestra cabeza se establecen 
relaciones con preguntas acerca del diagnóstico. Del mismo modo, la 
pregunta «¿qué me va a pasar?» invoca cuestiones relativas al pronóstico, 
a la experiencia y al significado, mientras que la pregunta «¿qué hay que 
hacer?» hace pensar en el tratamiento y la prevención. Con independen-
cia de quién formule las preguntas, contestar a las dudas de nuestros 
pacientes se considera parte de la asistencia sanitaria, y para señalar esta 
responsabilidad nos apropiamos de estas preguntas. Cuando logramos 
hacerlo, nos resulta útil dialogar explícitamente con los pacientes acerca 
de las preguntas que hay que abordar, en qué orden y en qué momento. 
Además, los pacientes cada vez están más dispuestos a colaborar con 
nosotros para responder algunas de estas preguntas.
Cuadro 1.2 Principales aspectos del trabajo clínico, donde suelen surgir 
las preguntas clínicas
1. Hallazgos clínicos: cómo recopilar e interpretar correctamente los datos 
de la anamnesis y la exploración física.
2. Etiología/riesgo: cómo identificar las causas o factores de riesgo 
de la enfermedad (incluidos los daños iatrogénicos).
3. Manifestaciones clínicas de la enfermedad: saber cuándo y con qué 
frecuencia una enfermedad provoca sus manifestaciones clínicas y cómo utilizar 
este conocimiento para clasificar las enfermedades de nuestros pacientes.
4. Diagnóstico diferencial: cuándo considerar las posibles causas de los 
problemas clínicos de nuestro paciente y cómo elegir las más probables, 
graves y que puedan responder al tratamiento.
5. Pruebas diagnósticas: cómo seleccionar e interpretar las pruebas 
diagnósticas, confirmar o descartar un diagnóstico en función de su 
precisión, exactitud, aceptabilidad, seguridad, coste, etc.
6. Pronóstico: cómo determinar la probable evolución clínica del paciente 
con el tiempo y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad.
7. Tratamiento: cómo seleccionar los tratamientos para ofrecer a nuestros 
pacientes los que produzcan más efectos beneficiosos que perjudiciales 
y que compensen los esfuerzos y costes derivados de su uso.
8. Prevención: cómo reducir las probabilidades de enfermedad mediante 
la identificación y modificación de factores de riesgo y cómo diagnosticar 
cuanto antes la enfermedad mediante un cribado.
9. Experiencia y significado: cómo empatizar con las situaciones de nuestros 
pacientes, comprender el significado que la experiencia tiene para ellos 
y entender cómo este significado influye en el proceso de curación.
10. Mejora: cómo mantenerse actualizado, mejorar nuestras habilidades clínicas 
y de otro tipo y contribuir a un sistema sanitario mejor y más eficiente.
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1 Formulación de preguntas clínicas que puedan responderse
Práctica de la medicina basada en la evidencia en tiempo real
Dado que la carga de la enfermedad de nuestros pacientes excede el 
tiempo de que disponemos, es frecuente encontrarnos con muchas más 
preguntas que tiempo para responderlas. Ante esta situación, recomen-
damos tres estrategias: registrar o guardar, programar y seleccionar.
Las preguntas que no se guardan se convierten en preguntas no contes-
tadas, por lo que necesitamos métodos prácticos para registrar y guardar las 
preguntas y así poder recuperarlas en búsquedas posteriores. Después de 
haber recomendado articular totalmente las preguntas, tal vez resulte sor-
prendente que ahora se recomiende utilizar anotaciones muy breves para 
registrar las preguntas sobre la marcha, con abreviaturas que tengan sentido 
para el interesado. Por ejemplo, cuando apuntamos «3T Dx IC», queremos 
decir: «En adultos que presentan disnea, «¿cómo de preciso es el hallazgo 
clínico de un ruido de galope con el tercer tono cardíaco para confirmar o 
descartar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva en comparación 
con un patrón de referencia?» Cabe destacar que, aunque la abreviatura suele 
incluir los elementos P, I, C y O (v. cuadro 1.1) de forma visible, esto no es 
estrictamente necesario, siempre que sirva para recordar cuál era la pregunta.
Pero ¿cuál es la mejor forma de registrar estas preguntas? A lo largo de 
los años hemos probado y escuchado a otros plantear varias posibilidades:
1. Hacer anotaciones breves en un folio en el que previamente se han 
trazado cuatro columnas, marcadas como «P», «I», «C» y «O», para 
cada uno de los elementos de las preguntas en primer plano; estas 
notas pueden utilizarse solas o junto con otra hoja aparte para las 
preguntas relativas a los conocimientos de fondo (v. cuadro 1.1).
2. Tomar notas breves en un archivo electrónico organizado de una 
manera similar en un ordenador.
3. Anotar preguntas concisas en recetas en blanco (e intentar evitar 
dárselas al paciente en lugar de la verdadera receta).
4. Apuntar abreviaturas en fichas que podamos llevar en el bolsillo.
5. Abrir una aplicación del teléfono móvil en la que escribir o dictar 
las preguntas.
En primer lugar, nos hemos cronometrado y hemos observado que se 
tardan unos 15 segundos en registrar las preguntas con un dispositivo 
portátil de primera generación13, entre 5 y 15 segundos en anotarlas en 
papel y entre 4 y 10 segundos en dictarlas.
En segundo lugar, por programar nos referimos a decidir cuándo nece-
sitamos las respuestas a las preguntas, teniendo en cuenta cuándo deben 
tomarse las decisiones resultantes. Aunque los sistemas integrados de 
asistencia e información clínica mejoren hasta el punto en que podamos 
responder a las preguntas en cuanto las formulemos, este no es el caso 
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¿Por qué es importante formular claramente las preguntas?
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para la mayoría de nosotros, por lo que debemos ser realistas a la hora de 
planificar nuestro tiempo. Si nos tomamos un momento para reflexionar, 
habitualmente es posible discernir las pocas preguntas que precisan una 
respuesta inmediata de la mayoría del resto, que pueden dejarse para 
contestar más tarde ese mismo día o para la siguiente visita programada.
En tercer lugar, por seleccionar nos referimos a decidir con cuál o 
cuáles de las muchas preguntas formuladas o que podrían formularse 
hay que seguir adelante. Para tomar esta decisión hace falta realizar un 
juicio de valor, para lo que recomendamos tener en cuenta la naturaleza 
de la enfermedad del paciente, la naturaleza de las propias necesidades de 
conocimientos, las decisiones clínicas específicas a las que se aplicarán 
los conocimientos y la función que uno desempeña en el proceso de 
decisión. A continuación, se puede probar con esta secuencia de filtros:
a. ¿Qué pregunta es más importante para el bienestar del paciente, 
ya sea biológico, psicológico o sociológico?
b. ¿Qué pregunta es más relevante para las necesidades 
de conocimientos, suyas o de sus alumnos?
c. ¿Qué pregunta es más factible de responderse en el tiempo 
de que dispone?
d. ¿Qué pregunta es más interesante para usted, sus alumnos 
o su paciente?
e. ¿Qué pregunta es más probable que vuelva a plantearse 
en la práctica clínica?
Si se dedica un momento a reflexionar acerca de estos criterios explí-
citos, por lo general se pueden seleccionar una o dos preguntas que se 
adecuen de forma óptima a estos filtros y que fundamentarán mejor las 
decisionesen cuestión.
¿Por qué es importante formular claramente las preguntas?
Nuestra propia experiencia indica que las preguntas bien formuladas 
pueden ayudar por siete motivos diferentes:
1. Nos ayudan a centrar el escaso tiempo que podemos dedicar 
al aprendizaje en la evidencia que está directamente relacionada 
con las necesidades clínicas de nuestro paciente.
2. Nos ayudan a centrar el escaso tiempo que podemos dedicar 
al aprendizaje en la evidencia que está directamente relacionada 
con nuestras necesidades de aprendizaje particulares 
o las de nuestros alumnos.
3. Nos sugieren estrategias de búsqueda de alto rendimiento.
4. Nos sugieren las formas que podrían adoptar las respuestas útiles.
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1 Formulación de preguntas clínicas que puedan responderse
5. Al recibir o derivar a un paciente mediante una interconsulta, nos 
ayudan a comunicarnos más claramente con nuestros colegas.
6. Al impartir docencia, ayudan a los alumnos a comprender mejor el 
contenido de lo que les enseñamos al tiempo que elaboran algunos 
procesos adaptativos para el aprendizaje de por vida.
7. Cuando nuestras preguntas obtienen respuesta, nuestros 
conocimientos aumentan, nuestra curiosidad se intensifica, nuestra 
resonancia cognitiva se restablece y nos convertimos en médicos 
mejores, más rápidos y más satisfechos.
Además, las investigaciones que hemos analizado hasta ahora indican 
que los médicos que aprenden esta estrategia estructurada formulan 
preguntas más específicas14, realizan más búsquedas de evidencia15, 
utilizan métodos de búsqueda más específicos y encuentran respuestas 
más precisas16,17. Asimismo, cuando los médicos de familia realizan una 
pregunta clínica claramente articulada en las «consultas de pasillo» a sus 
compañeros especialistas, tienen más probabilidades de obtener una res-
puesta18. Algunos grupos han empezado a introducir y evaluar servicios 
de respuesta para sus médicos, con unos resultados iniciales igualmente 
prometedores19,20. Un ensayo aleatorizado sobre este tipo de servicios 
demostró que la provisión de respuestas puntuales a las preguntas clínicas 
tenía un impacto muy positivo sobre la toma de decisiones21.
 Enseñar a formular preguntas clínicas que puedan responderse
Unas buenas preguntas constituyen la espina dorsal de la práctica y la docencia 
de la medicina basada en la evidencia (MBE), y los pacientes son el punto de 
partida de ambas. Como docentes, nuestro reto consiste en identificar las 
preguntas que se centran tanto en el paciente (que surgen de los problemas 
clínicos de un paciente real de cuya asistencia se encarga el alumno) como 
en el alumno (que se dirigen a las necesidades de aprendizaje del alumno). 
A medida que adquirimos experiencia en formularnos preguntas a nosotros 
mismos, también seremos mejores a la hora de enseñar a otros cómo hacerlo.
Como sucede con otras habilidades clínicas o de aprendizaje, una 
excelente forma de enseñar a formular preguntas es mediante ejemplos 
de buenas preguntas delante de nuestros alumnos. Al hacerlo, también 
reconocemos que no lo sabemos todo, identificamos lagunas en nuestros 
propios conocimientos y mostramos a los alumnos nuestras formas adap-
tativas de responder a la disonancia cognitiva resultante. Una vez ofrecidos 
varios ejemplos de cómo formular preguntas, nos detenemos para describir 
claramente lo que hemos hecho, llamando la atención sobre cada uno de 
los elementos de una buena pregunta, ya sea de fondo o en primer plano.
En el cuadro 1.3 se enumeran los cuatro pasos principales que deben 
seguirse para enseñar a los alumnos clínicos a formular buenas preguntas. 
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Enseñar a formular preguntas para practicar la MBE en tiempo real
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Si se quiere identificar posibles preguntas en los casos de los alumnos, 
ayudarles a seleccionar la «mejor» pregunta en la que centrarse, orientar-
los para que formulen correctamente esa pregunta y evaluar su actuación 
y habilidad a la hora de formular preguntas, nosotros mismos debemos 
adquirir una competencia suficiente en la formulación de preguntas. 
También hacen falta varios atributos generales para ser un buen docente, 
como capacidad para escuchar, entusiasmo y disposición para ayudar 
a los alumnos a desarrollar todo su potencial. Asimismo, resulta útil 
detectar signos de disonancia cognitiva en nuestros alumnos, para saber 
cuándo y qué están dispuestos a aprender.
Enseñar a formular preguntas para practicar la MBE 
en tiempo real
La enseñanza de las habilidades necesarias para formular y responder 
preguntas puede integrarse con cualquier otro tipo de docencia clínica, 
a la cabecera del paciente o en otro punto de asistencia sanitaria, y no 
requiere demasiado tiempo extra. Se tarda menos de un minuto en 
presentar ejemplos de cómo formular preguntas, mientras que se suele 
tardar entre 2 y 3 minutos en orientar a los alumnos para que formulen 
una pregunta sobre un paciente.
Una vez formulada una pregunta importante junto con nuestros alumnos, 
¿cómo podemos hacer un seguimiento de su progreso hasta obtener una 
respuesta clínicamente útil? Aparte de los métodos de ahorro de preguntas ya 
mencionados, nosotros hemos empleado una táctica para enseñar a formular 
preguntas mediante la receta educativa, que se muestra en la figura 1.2. Esto 
ayuda tanto a los docentes como a los alumnos de cinco maneras distintas:
1. Especifica el problema clínico que generó las preguntas.
2. Establece la pregunta con todos sus elementos clave.
3. Especifica quién es el responsable de responderla.
Cuadro 1.3 Principales pasos para enseñar a formular preguntas en medicina 
basada en la evidencia
1. Reconocimiento: cómo identificar combinaciones de necesidades 
de un paciente y necesidades de un alumno que ofrezcan una oportunidad 
para que el alumno formule buenas preguntas.
2. Selección: cómo elegir, entre las oportunidades identificadas, una (o unas 
pocas) que se adapte mejor a las necesidades del paciente y del alumno 
en ese momento clínico.
3. Orientación: cómo guiar al alumno para que transforme las lagunas 
de conocimientos en preguntas clínicas bien formuladas.
4. Evaluación: cómo valorar la actuación del alumno y su habilidad para formular 
preguntas clínicas de interés y que puedan responderse para la práctica de la MBE.
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Fig. 1.2 Modelo de receta educativa.
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4. Recuerda a todos el plazo de que se dispone para responderla 
(teniendo en cuenta la urgencia del problema clínico que la generó).
5. Por último, recuerda a todos los pasos de búsqueda, valoración 
clínica y aplicación de la respuesta al paciente.¿Cómo podemos utilizar la receta educativa en nuestra docencia clínica? 
El número de formas únicamente está limitado por nuestra imaginación y 
por las oportunidades docentes. Por ejemplo, las recetas educativas se han 
introducido en el contexto de la enseñanza de la carrera de Medicina, espe-
cialmente en las rotaciones clínicas22,23. Como se reafirmará en el capítulo 
dedicado a la docencia (cap. 9), las recetas educativas pueden incorporarse 
al contexto habitual de la docencia hospitalaria, desde las visitas a planta y 
las sesiones clínicas con médicos adjuntos/especialistas hasta las sesiones 
docentes celebradas a primera y última hora de la jornada laboral. También 
pueden utilizarse en ámbitos docentes ambulatorios, como en las sesiones 
realizadas antes de pasar la consulta de pacientes ambulatorios.
¿Es fácil mantener el cumplimiento de las recetas educativas? Lo normal 
es conseguirlo si se incorpora a la práctica diaria el hábito de escribirlas y 
«dispensarlas». Nosotros recurrimos a la táctica de convertir la formulación 
de preguntas clínicas en una parte integral de la presentación de un pacien-
te nuevo al grupo asistencial. Por ejemplo, al presentar pacientes nuevos, 
pedimos a los alumnos de los equipos clínicos hospitalarios de medicina 
general que planteen «31 cosas en 3 minutos» acerca de cada ingreso, 
aunque solo 21 de ellas deben plantearlas a la cabecera del paciente. Como se 
muestra en el cuadro 1.4, el elemento final de su presentación es la especifi-
cación de una pregunta relevante cuya respuesta desconocen, pero necesitan 
conocer. Si la respuesta es vital para la asistencia inmediata, puede ofrecerla 
otro miembro del equipo clínico, tal vez mediante el acceso a los recursos 
de sinopsis de evidencias que se presentarán en el capítulo 2. En la mayoría 
de las ocasiones la respuesta puede esperar unas horas o días, por lo que la 
pregunta puede utilizarse como punto de partida de una receta educativa.
Para acabar, podemos pedir a los alumnos que rellenen una receta 
educativa para nosotros. Este intercambio de papeles puede resultar útil 
por los cuatro motivos siguientes:
1. Los alumnos deben supervisar nuestra formulación de preguntas 
para perfeccionar más aún sus propias habilidades.
2. Los alumnos deben ver que reconocemos lagunas en nuestros 
propios conocimientos y que predicamos con el ejemplo.
3. Anima las sesiones y mantiene elevada la moral del grupo.
4. Los alumnos comienzan a prepararse para su futuro papel como 
docentes clínicos.
Como sucede con la mayoría de las habilidades clínicas, para aprender 
a formular preguntas que puedan responderse en el contexto de la MBE 
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1 Formulación de preguntas clínicas que puedan responderse
Cuadro 1.4 Presentación a la cabecera del paciente con receta educativa 
incluida
1. Apellido del paciente.
2. Edad del paciente.
3. Fecha de ingreso del paciente.
4. Enfermedad o síntoma(s) que provocaron el ingreso. Para cada síntoma, 
indicar:
a. Localización en el cuerpo.
b. Características.
c. Cantidad, intensidad y grado de deterioro.
d. Cronología: cuándo comenzó, constante o episódico, progresivo…
e. Contexto: en qué circunstancias aparece/apareció.
f. Factores que lo agravan o que lo mitigan.
g. Síntomas asociados.
5. ¿Se ha producido un problema parecido con anterioridad? De ser así:
a. Qué estudios se realizaron.
b. Qué información recibió el paciente acerca de la causa.
c. Qué tratamiento recibió el paciente.
6. Antecedentes importantes de otras enfermedades de relevancia diagnóstica, 
pronóstica o pragmática y cómo influirían en la evaluación o tratamiento de la 
enfermedad actual.
7. Cuáles de esas otras enfermedades han sido tratadas.
8. Antecedentes familiares, en caso de que sean importantes 
para la enfermedad u hospitalización actual.
9. Antecedentes sociales, en caso de que sean importantes para la enfermedad 
u hospitalización actual.
10. Enfermedad que motivó el ingreso:
a. Enfermedad aguda y/o crónica.
b. Gravedad de los síntomas.
c. Tipo de asistencia solicitada.
11. Hallazgos de interés en la exploración física en el momento del ingreso.
Tras abandonar la cabecera del paciente y reunirse en un despacho privado, 
finalizar con:
12. Resultados de las pruebas diagnósticas de interés.
13. Exposición concisa que sintetice el problema en una sola frase.
14. Cuál piensa que es el diagnóstico más probable («hipótesis principal»).
15. Qué otros diagnósticos pueden plantearse («alternativas activas»).
16. Siguientes estudios diagnósticos previstos para confirmar la hipótesis 
principal o descartar las alternativas activas.
17. Valoración del pronóstico del paciente.
18. Planes de tratamiento y asesoramiento.
19. Planes para supervisar el tratamiento durante el seguimiento.
20. Planes de contingencia en caso de que el paciente no responda 
al tratamiento inicial.
21. Receta educativa que le gustaría escribir para sí mismo con el fin 
de comprender mejor la enfermedad del paciente (conocimientos de fondo) 
o cómo abordar la asistencia al paciente (conocimientos en primer plano) 
para mejorar como médico.
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Bibliografía
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hace falta tiempo, orientación y una práctica sistemática24. La experiencia 
nos indica que después de una breve introducción, es necesario supervisar 
la actuación de nuestros alumnos y proporcionarles información específi-
ca que responda a sus dudas para ayudarles a dominar esta competencia. 
En otros casos se ha visto que una breve introducción por sí sola no es 
suficiente para que los alumnos adquieran estas aptitudes25.
Aquí finaliza este capítulo relativo al primer paso de la práctica y la 
docencia de la MBE: formular preguntas clínicas que puedan responderse. 
Tanto usted como sus alumnos estarán deseando pasar cuanto antes de 
formular preguntas a hallar las respuestas, por lo que el siguiente capítulo 
aborda este segundo paso de la práctica y la docencia de la MBE.
Bibliografía
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1 Formulación de preguntas clínicas que puedan responderse
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students evidence-based medicine. Med Teach 2016;38(11):1112-7. 
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«Mis alumnos se quedan conmocionados cuando les digo que en 
10 años se habrá demostrado que la mitad de lo que aprendieron 
durante la carrera de Medicina estaba equivocado. Y el problema 
es que ninguno de los profesores sabe cuál es esa mitad.»
Dr. Sydney Burwell, decano de la Harvard Medical School1
Como indica la cita del Dr. Burwell de hace más de medio siglo (1956), 
los conocimientos médicos evolucionan bastante deprisa. En los últimos 
20 años, el ritmo se ha acelerado debido a la maduración de toda una 
serie de métodos de investigación biomédica (investigación traslacional) 
y a las importantes inversiones en investigación sanitaria, que superan 
los 120.000 millones de dólares al año.
Por suerte, las formas y los medios disponibles para que los médicos 
puedan buscar eficientemente evidencias que fundamenten sus decisio­
nes clínicas también han experimentado un rápido avance; tanto es así 
que una parte considerable de este capítulo se ha tenido que reescribir 
en función de las innovaciones que se produjeron en los últimos 6 años, 
desde que se redactó su predecesor. Esta es una magnífica noticia para 
todos los médicos y para los pacientes que atendemos. El estudio de este 
capítulo nos permitirá ponernos al día como usuarios bien informados 
de recursos basados en la evidencia, recursos en los que gran parte de la 
evidencia ya ha sido sometida a valoración crítica por parte de terceros.
Una solución al problema de la obsolescencia inherente a la educación 
profesional es el «aprendizaje basado en problemas» o el «aprendizaje 
por medio de la indagación». Es decir, cuando nos enfrentamos a una 
pregunta clínica y no estamos seguros de cuál es la mejor respuesta en la 
actualidad, debemos desarrollar el hábito de buscar la mejor respues­
ta actual de la forma más eficiente posible. (Los críticos literarios observarán 
una redundancia en el uso de los adjetivos «mejor» y «actual», pero nos 
2 Adquisición de evidencias: 
cómo encontrar la mejor evidencia 
actual y hacer que la mejor 
evidencia actual nos encuentre*
*Nota aclaratoria: el autor principal de este capítulo es Brian Haynes, que desarrolló o 
colaboró en el desarrollo de muchos de los recursos que aquí se describen.
2 
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2 Adquisición de evidencias
arriesgaremos a que nos menosprecien con el fin de poner de relieve 
que la mejor respuesta del año pasado puede no ser la mejor respuesta 
de este año.)
El éxito del aprendizaje por medio de la indagación depende en gran 
medida de ser capaz de encontrar la mejor evidencia actual para tratar 
problemas clínicos acuciantes, una tarea que puede ser rápida y muy 
gratificante o, por el contrario, hacernos perder mucho tiempo y frus­
trarnos. El resultado depende de varios factores que podemos controlar o 
en los que podemos influir, como las preguntas que hacemos, la formu­
lación de estas preguntas (v. cap. 1), el aprovechamiento de los recursos 
de información (lo que se aborda en este capítulo) y nuestra habilidad 
para interpretar y aplicar estos recursos (que se detalla en los capítulos 
siguientes). Los bibliotecarios y otros expertos en informática sanitaria 
pueden enseñarnos mucho sobre las fuentes de la mejor evidencia actual, 
y recibir formación práctica de su parte debería incluirse en nuestra 
educación clínica. Este capítulo ofrece estrategias complementarias para 
que los médicos puedan encontrar evidencias rápidamente (incluidas 
algunas que tal vez no nos enseñen los bibliotecarios), así como para 
lidiar con la evidencia que nos encuentra a nosotros, lo busquemos o no.
En este capítulo se explica cómo hallar evidencias previamente evalua­
das para ayudarnos a resolver problemas clínicos sobre el tratamiento o 
prevención, el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, el pronóstico y la 
predicción clínica, la causa y los aspectos económicos de un problema 
clínico. Los recursos de «evidencia previamente evaluada» para la toma de 
decisiones clínicas se construyen según un proceso explícito que valora 
la investigación en función tanto de su mérito científico («jerarquía de la 
evidencia») como de su disponibilidad para utilizarla en las decisiones 
clínicas («pirámide 5.0 de la asistencia sanitaria basada en la evidencia 
[ASBE]», que se describe en este capítulo). Se quiere llamar la atención 
sobre el término «evidencia previamente evaluada» por tres motivos 
principales: en caso de que 1) no sepamos realizar una evaluación crítica 
de la evidencia obtenidapor medio de la investigación, 2) no apliquemos 
los criterios de forma sistemática o 3) no tengamos tiempo para realizar 
una valoración crítica detallada, lo mejor que podemos hacer es buscar las 
respuestas en recursos de evidencia previamente evaluada. Únicamente en 
caso de que no encontremos lo que buscamos sería necesario acometer 
la ardua tarea de buscar en bases de datos bibliográficas más extensas, 
como MEDLINE, y aplicar las habilidades de valoración crítica que se 
enseñan en este libro.
Este capítulo orienta acerca de los tipos de fuentes de evidencia previa­
mente evaluada que existen hoy en día, para después abordar los servicios 
de evidencia «en bruto» sin evaluar (p. ej., MEDLINE). A continuación se 
identifican las mejores respuestas basadas en la evidencia para problemas 
clínicos específicos.
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Orientación a los recursos de información basada 
en la evidencia: dónde encontrar la mejor evidencia
Considerar los libros de texto tradicionales como si hubieran 
«caducado» hace mucho tiempo
Empezaremos hablando de los libros de texto médicos tradicionales (ya 
sean en formato impreso o electrónico) únicamente para descartarlos. Si 
las páginas de los libros de texto oliesen igual que la basura en descompo­
sición cuando quedan obsoletos, los fragmentos sin olor podrían sernos 
útiles, ya que los libros de texto suelen estar bien organizados para una 
revisión clínica y gran parte de su contenido puede considerarse actual en 
cualquier momento. Lamentablemente, en los libros tradicionales, por 
lo general no hay forma de saber qué información está actualizada y cuál 
no lo está, ni si la información se basa en la evidencia o simplemente en 
la experiencia. La experiencia es esencial para hacer recomendaciones de 
asistencia clínica, pero no garantiza que las recomendaciones también 
estén «basadas en la evidencia»; en este capítulo se indican maneras de 
determinar si el texto que estamos leyendo también está basado en la 
evidencia. Por tanto, aunque podamos encontrar alguna información útil 
en libros de texto sobre «preguntas de fondo» (v. págs. 21­22), como la 
fisiopatología de un problema clínico, es mejor no recurrir a los libros 
para buscar las respuestas a las «preguntas en primer plano», como los 
factores causales (o de riesgo), el diagnóstico, el pronóstico, la prevención 
o el tratamiento de un trastorno, a no ser que estén claramente basados 
en la evidencia y actualizados.
A continuación se muestra una sencilla prueba de cribado para deter­
minar si un libro de texto probablemente esté basado en la evidencia y 
actualizado:
Etapa 1. En un libro que ofrezca recomendaciones para la asistencia de 
pacientes deben citarse evidencias mediante referencias directas que 
respalden cada una de las principales recomendaciones sobre el 
diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico de los pacientes.
Etapa 2. En caso de que el libro especifique referencias para sus 
recomendaciones, hay que comprobar la fecha de publicación de 
estas referencias; si la más reciente tiene más de 2 o 3 años, habrá 
que comprobar si han surgido estudios más recientes que indiquen 
la necesidad de modificar esa recomendación.
Los libros que no pasen estas dos cribas deben utilizarse únicamente 
como lectura de fondo, independientemente de la eminencia de sus autores.
En la tabla 2.1 se ofrece un conjunto más detallado de indicaciones 
sobre el libro de texto ideal para la práctica clínica. Es importante destacar 
que estas indicaciones deben aplicarse únicamente a los libros de texto 
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2 Adquisición de evidencias
Tabla 2.1 Indicaciones para determinar si un libro de texto clínico en línea está 
basado en la evidencia y actualizado
Criterio Puntuación
«Referencias directas» para las recomendaciones 
terapéuticas
0 1
Directas = referencias que aparecen en el texto 
al lado de la afirmación correspondiente
Nunca o casi 
nunca
Siempre o casi 
siempre
«Referencias directas» para las recomendaciones 
diagnósticas
0 1
Nunca o casi 
nunca
Siempre o casi 
siempre
Indicación de los pasos que han seguido los 
editores/autores para hallar nuevas evidencias
0 1
Probablemente puede encontrarse en la información 
sobre el libro de texto que aparece bajo 
el epígrafe «Acerca de»
Ausente Presente
Indicación de la clasificación de la calidad de 
la evidencia de la investigación («niveles 
de evidencia»)
0 1
Ausente Presente
Indicación de la clasificación de la fortaleza de las 
recomendaciones («grados de recomendación»)
0 1
Ausente Presente
Sello con la fecha en cada capítulo 0 1
Debería figurar al principio o al final de cada capítulo Ausente Presente
Indicación de un cronograma de actualización 
de los capítulos
0 1
Debería figurar al principio de cada capítulo o bajo 
el epígrafe «Acerca de»
Ausente Presente
Pestañas de «nueva evidencia» para cada capítulo/
tema
0 1
Pueden aparecer como «actualizaciones», «mejor 
evidencia actual», etc.
Ausente Presente
Alerta al usuario de la aparición de nueva evidencia 
en función de su especialidad
0 1
Ausente Presente
Los usuarios pueden suscribirse para recibir 
alertas de actualizaciones de especialidades 
específicas (p. ej., atención primaria, cardiología)
0 1
Ausente Presente
Alerta al usuario de la aparición de nueva evidencia 
en función de un tema concreto
0 1
Ausente Presente
Los usuarios pueden suscribirse para recibir 
alertas de aparición de nuevas evidencias 
sobre temas específicos (p. ej., diabetes, 
verrugas, hipertensión)
0 1
Ausente Presente
Metabúsqueda de contenidos y fuente externa 
de evidencia
0 1
Ausente Presente
Búsqueda simultánea en varios recursos basados 
en la evidencia identificados
0 1
Ausente Presente
© Health Information Research Unit, McMaster University.
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disponibles en línea. No es posible fiarse de la actualidad de los libros 
en formato impreso que contengan recomendaciones acerca de pruebas 
y tratamiento, ya que los procesos de producción editorial se prolongan 
demasiado como para seguir el ritmo de los avances de los conocimientos 
médicos. Por lo general, se tarda al menos un año en preparar la impresión 
antes de que los libros empiecen a distribuirse, y a partir de entonces el 
libro sigue «pudriéndose» hasta que el proceso de renovación vuelve a 
iniciarse, normalmente entre 2 y 5 años después.
Esto tampoco quiere decir que los libros de texto en línea sean actuales, 
ni mucho menos que estén basados en la evidencia de forma fiable. 
Compruebe sus libros favoritos con las indicaciones proporcionadas en 
la tabla 2.1. Categóricamente, un libro que obtenga menos de 5 puntos 
no está «basado en la evidencia» y debe usarse, en el mejor de los casos, 
para obtener información «de fondo». En la tabla 2.2 se muestra una 
evaluación de los libros de texto de medicina en línea realizada en 2012; 
pocos libros presentanun perfil favorable. En un segundo estudio se 
evaluaron 200 temas de los cuatro mejores libros de texto del estudio de 
2012 en función de la proporción que había quedado desfasada, es decir, 
aquellos para los que existían nuevos estudios disponibles cuyas con­
clusiones diferían respecto a las recomendaciones del libro. El potencial 
de actualización (con el correspondiente intervalo de confianza [IC] al 
95%) mostró una variabilidad significativa, de manera que DynaMed era 
el que tenía menos aspectos atrasados con un 23% (17­29%), seguido por 
UpToDate con un 52% (45­59%) y Best Practice con un 60% (53­66%)2.
¿Alguna pregunta candente llegados a este punto? A continuación se 
presentan tres.
Tabla 2.2 Evaluación* de varios recursos en línea de libros de texto clínicos
Libro de texto Actualidad Alcance Calidad
DynaMed 1 3 2
UpToDate 5 1 2
Micromedex 2 8 2
Best Practice 3 4 7
Essential Evidence Plus 7 7 2
First Consult 9 5 2
Medscape Reference 6 2 9
Clinical Evidence 8 10 1
ACP PIER 4 9 7
PEPID N/A 6 10
Los números que aparecen en la tabla corresponden a la puntuación de 1 a 10, siendo el 1 el mejor 
valor.
*Prorok JC, Iserman EC, Wilczynski NL, Haynes RB. Quality, breadth, and timeliness of content 
updating of ten online medical texts: an analytic survey. J Clin Epidemiol. 2012 Dec;65(12):1289-95, 
con autorización.
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2 Adquisición de evidencias
En primer lugar, ¿qué sucede con los expertos? Si los añadiésemos 
como criterio para calificar un libro de texto, podría hacerse con la 
siguiente frase: «¿Incluye la publicación una lista de autores de renombre 
compuesta en su mayoría por varones blancos de cierta edad que ocupan 
cátedras patrocinadas en instituciones de prestigio?» Es una broma, 
pero los procesos explícitos y de alta fidelidad para identificar, evaluar, 
incorporar y actualizar la evidencia relativa al diagnóstico, la evolución, la 
causa, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de los problemas 
sanitarios son más importantes que los catedráticos de renombre. Esto 
no significa que la experiencia no sea importante, pero, aunque los 
catedráticos de renombre representen una fuente de conocimientos 
y experiencia para una persona en un momento determinado de su 
carrera, es más probable que el catedrático sea más conocido por las 
investigaciones que ha llevado a cabo en el pasado que por la asistencia 
que presta en la actualidad, o estará tan subespecializado y habrá perdido 
tanto el contacto con el nivel asistencial que prestan la mayoría de los 
médicos en primera línea que sus recomendaciones serán de dudosa 
utilidad para manejar los casos clínicos (excepto los más complicados 
y desconocidos), que en cualquier caso derivaríamos a un especialista. 
Es necesario analizar lo que hay debajo del capó, no los adornos que 
tiene encima. La autoridad de los expertos debe proceder de un proceso 
explícito y sólido basado en la evidencia.
En segundo lugar, ¿realmente deben tratarse los libros de texto tradicio­
nales como si fuesen basura? Sí, deberían tratarse como residuos peligrosos 
y ni siquiera deberían reciclarse. Llegados a este punto, lo más probable 
es que nuestro editor se esté poniendo tenso pensando hacia dónde nos 
lleva esta disertación, si tenemos en cuenta la cantidad de revistas y libros 
de texto que publica, incluido este. No temáis, todo el dinero que se 
ahorre por no comprar libros de textos tradicionales se puede gastar en 
suscripciones continuas a fuentes basadas en la evidencia de los mejores 
conocimientos actuales para la práctica clínica, por lo que los editores se 
verán recompensados si invierten en la creación de este tipo de recursos.
En tercer lugar, ¿cuál es la alternativa a los libros de medicina tradicio­
nales y basados en la experiencia de expertos? Respuesta: los libros de 
texto en línea basados en la evidencia y que se actualizan con regularidad 
y los servicios de evidencia previamente evaluados. A continuación nos 
introducimos en el terreno de la «pirámide 5.0 (P5) de la ASBE» de 
recursos basados en la evidencia3.
Abordar el acceso a la información basada en la evidencia 
con el método «P5»
Se puede obtener la mejor evidencia actual para determinadas preguntas 
y decisiones clínicas si se conocen y utilizan los servicios de información 
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Orientación a los recursos de información basada en la evidencia 
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basada en la evidencia más avanzados para los temas de interés, tanto 
para el médico como para los pacientes. En la figura 2.1 se muestra una 
estructura jerárquica de cinco niveles («pirámide 5.0 de la ASBE») en cuya 
base aparecen los estudios originales previamente evaluados, seguidos de 
las síntesis o revisiones sistemáticas en el nivel inmediatamente superior, 
las recomendaciones obtenidas sistemáticamente (directrices), los resúmenes 
sintetizados para consulta clínica (es decir, libros de texto clínicos en línea 
que se actualizan con frecuencia) y, en la cúspide, los sistemas que asocian 
las recomendaciones basadas en la evidencia con pacientes específicos.
La búsqueda de la mejor evidencia debe comenzar por el recurso de 
mayor nivel disponible para el problema que ha originado esa bús­
queda. Dado que lo más habitual es que los sistemas escaseen y tengan 
actualmente un alcance limitado, la primera parada debe hacerse en 
Fig. 2.1 Pirámide 5.0 de la asistencia sanitaria basada en la evidencia para identificar 
evidencias previamente evaluadas y directrices. (Tomado de Alper BS, Haynes RB. 
EBHC pyramid 5.0 for accessing preappraised evidence and guidance. Evid Based Med. 
2016;21:123-125, con autorización.)
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2 Adquisición de evidencias
un libro de texto en línea orientado a la evidencia que cumpla muchos 
de los criterios de la tabla 2.1, preferiblemente todos ellos, de forma 
que merezca el título de resumen sintetizado para consulta clínica. A 
continuación se detalla por qué y cómo hay que proceder para ello.
Sistemas
Lo ideal
Un sistema de información clínica basada en la evidencia perfecto inte­
graría y resumiría de forma concisa toda la evidencia de la investiga­
ción pertinente e importante acerca de un problema clínico y enlazaría 
automáticamente, por medio de una historia clínica electrónica, las 
circunstancias de un paciente específico con la información de interés. La 
información contenida en el sistema se basaría en un proceso explícito 
de revisión para identificar y evaluar nuevas evidencias publicadas, que 
se actualizarían de forma fiable y rápida siempre que apareciesen inves­
tigaciones con nuevos datos de alta calidad que confirmen o rebatan esa 
información. A continuación, se consultaría el sistema (de hecho, nos 
lo indicaría automáticamente) cada vez que se revise la historia clínica 
electrónica del paciente. De esta manera, las decisiones del médico y del 
paciente siempre se beneficiarían de la mejor evidencia actual.
Es importante destacar que este sistema no le diría a la persona que 
debe tomar la decisión lo que debe hacer. Estas decisiones deben integrar 
la evidencia ofrecida por el sistema con las circunstancias y preferenciasdel paciente por medio de la experiencia clínica4. La función del sistema 
sería garantizar que se puede acceder de inmediato a toda la evidencia 
científica acumulada relativa al problema del paciente. Además, para 
aumentar al máximo la velocidad de su uso, nuestro primer punto de 
interacción sería una breve sinopsis, que contendría enlaces a las síntesis, 
desde las que también podría accederse a los estudios originales, con 
la finalidad de profundizar en el tema tanto como sea necesario para 
verificar la exactitud, vigencia, aplicabilidad y detalles de la sinopsis.
El estado evolutivo actual
Los sistemas actuales no han alcanzado aún este grado de perfección, 
aunque existen modelos de producción para partes de estos sistemas. 
En varios ensayos aleatorizados se ha demostrado que los sistemas de 
historia clínica electrónica con reglas informatizadas que respaldan las 
decisiones mejoran el proceso y, en ocasiones, los resultados asistencia­
les5. Actualmente se han introducido sistemas electrónicos de apoyo a 
la toma de decisiones basada en la evidencia (EBMeDS, Evidence-Based 
Medicine electronic Decision Support) en varios países europeos; se trata 
de un prototipo operativo cuyo proceso se ha evaluado en un ensayo 
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controlado y aleatorizado (ECA)6, aunque todavía no se han analizado 
sus repercusiones clínicas. No obstante, la mayoría de los sistemas 
abarcan una gama muy limitada de problemas clínicos, no todos están 
conectados directamente con la mejor evidencia actual y casi todos ellos 
son «caseros», por lo que no se pueden transferir fácilmente a otros 
ámbitos asistenciales. Además, estudios más recientes han revelado 
efectos adversos imprevistos asociados a su aplicación, lo que pone 
de manifiesto la complejidad de este aspecto. Por tanto, aún está por 
decidir si el apoyo electrónico a la toma de decisiones será una panacea 
o si al menos ofrecerá algún beneficio neto para la asistencia basada en 
la evidencia.
Resúmenes sintetizados para consulta clínica (en línea, 
orientados a la evidencia, libros de texto clínicos)
En la tabla 2.2 aparecen varios robustos resúmenes sintetizados de evidencia 
orientados a problemas clínicos específicos. Presentan distintas combina­
ciones de información sobre evidencias de fondo y en primer plano para 
la práctica clínica. Para ello, incluyen información sobre la naturaleza del 
trastorno, la evidencia relacionada con su manejo y recomendaciones de 
diversos grupos interesados, así como los conocimientos y experiencia del 
autor acerca de cada tema. Lo ideal sería que su evidencia esté actualizada, 
lo que puede comprobarse fácilmente por la fecha del sello que aparece 
en la parte superior de cada página sobre un tema y por las fechas de los 
artículos que se citan, y basada en su mayor parte en evidencia procedente 
de los escalones inferiores de la pirámide.
Recientemente se evaluaron 22 libros de texto «basados en la eviden­
cia»7. Es previsible que en breve aparezcan muchos más libros de texto 
de este tipo, aunque hay que tener cuidado, ya que se encuentran en 
transición. Es importante comprobar si la consideración sistemática de 
evidencia que prometen en el título y la introducción de estas referencias 
clínicas aparece realmente en el contenido. Por desgracia, muchos edito­
res y autores se han apropiado del término «basado en la evidencia» para 
aumentar las ventas sin contar con los conocimientos o los escrúpulos 
suficientes para aportar un contenido realmente basado en la eviden­
cia. Por ello, lo primero que hay que hacer para identificar resúmenes 
sintetizados es buscar los libros y las páginas web que pasen la criba 
indicada anteriormente y que cumplan la mayoría de las indicaciones de 
la tabla 2.1; algunos de estos recursos se evalúan en la tabla 2.2.
Algunos lectores de contenidos por internet ofrecen unos servicios 
especiales de la «pirámide 5.0» para obtener información basada en 
la evidencia, de forma que con una sola búsqueda se analizan todos los 
escalones de la pirámide al mismo tiempo. Hacia el final de este capítulo 
se comentan estos servicios de «metabúsqueda».
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2 Adquisición de evidencias
Las publicaciones de resumen que aquí se mencionan son solo una 
muestra de todas las que hay disponibles en la actualidad. En caso de 
que no exista ninguna que cubra una especialidad o pregunta clínica 
determinada, lo mejor es consultar a un compañero o probar en internet, 
escribiendo «basado en la evidencia» en el buscador seguido del nombre 
de la disciplina (p. ej., cirugía basada en la evidencia) o el problema 
clínico en cuestión (p. ej., verrugas basadas en la evidencia).
Recomendaciones obtenidas sistemáticamente 
(guías basadas en la evidencia)
Las recomendaciones obtenidas sistemáticamente son parecidas a los resú­
menes sintetizados, pero con un enfoque mucho más restringido y 
concreto, como una sola enfermedad o incluso un problema específico 
dentro de una enfermedad determinada, como la nefropatía diabética. 
Al igual que sucede con los textos de resumen, se pueden aplicar los 
principios de la tabla 2.1. Lo más importante es que las recomendaciones 
específicas deben mencionar la evidencia que las respalda, por medio 
de revisiones sistemáticas realizadas para abordar la pregunta específica 
que dio lugar a las directrices. Además, para cada recomendación debe 
incluirse una indicación de la fortaleza de la recomendación, como 
«fuerte» (la mayoría de los pacientes deberían recibir el tratamiento) o 
«condicional» (los médicos deben ayudar a los pacientes a decidir acerca 
del tratamiento según sus propios valores), y una clasificación de la cali­
dad de la evidencia en la que se apoya esta recomendación (p. ej., «muy 
baja», «baja», «moderada» o «alta»). La evidencia no solo debe recopilarse 
sistemáticamente, sino que también debe clasificarse sistemáticamente, 
por ejemplo, según el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Asses-
sment, Development, and Evaluation; grado de recomendación, evaluación, 
desarrollo y valoración; se habla con más detalle del sistema GRADE en 
el capítulo 4, dedicado al tratamiento)8.
Si se realizan y presentan de esta manera, es frecuente que la fortaleza 
de las recomendaciones y la calidad de la evidencia formen una «extraña 
pareja». Por ejemplo, el American College of Rheumatology publicó recien­
temente unas directrices para el tratamiento de la artritis reumatoide9 con 
recomendaciones terapéuticas «fuertes» basadas en evidencias de calidad 
«baja» o «moderada» en el mejor de los casos. ¿Cómo es posible? El grupo 
de trabajo de GRADE recomienda no hacer esto10. Los expertos en artritis 
hicieron recomendaciones fuertes de todas formas. Aparentemente nos 
encontramos en una fase de transición en la que los expertos y la evidencia 
muchas veces tienen poco en común. Se puede decir que ambas partes 
tienen algo de culpa. Los expertos deberían sentirse menos autorizados 
para hacer recomendaciones fuertes basándose en evidencias débiles. No 
obstante, aun asumiendo que hicieron un trabajo minucioso buscando 
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todas las evidencias fuertes, al parecer hay muchos aspectos del tratamiento 
de la artritis reumatoide que aún no se han investigado. Ciertamente, dada 
la complejidad de los tratamientos actuales para la artritis reumatoide, 
es posible que los investigadores jamás lleguen a estudiar más que un 
porcentaje de estos. Esto es un práctico recordatorio de las limitaciones que 
presentan tanto los expertos como la evidencia en el momento actual. Lo 
importante es que la aportación de recomendaciones, todas ellas conecta­
das de forma transparente con la mejor evidencia actual, es esencial para 
una toma de decisiones fundamentada y compartida.
Revisiones sistemáticas (síntesis)
Si los resúmenes y las recomendaciones clínicas han respondido de forma clara 
y coherente nuestra pregunta, no es necesario seguir adelante. Sin embargo, 
después de publicarse los artículos originales, se tarda un tiempo en 
preparar los resúmenes y las recomendaciones clínicas, y ninguno de ellos 
ofrece todos los detalles. Por este motivo, si queremos estar seguros de 
que el resumen o la recomendación están actualizados y lo bastante com­
pletos en cuanto a los detalles, habrá que buscar revisiones sistemáticas 
(también llamadas síntesis) y estudios originales más recientes. Las 
síntesis se basan en búsquedas exhaustivas de evidencia, que a menudo 
incluyen metaanálisis, para proporcionar una indicación tan clara como 
lo permita la evidencia acumulada acerca de los efectos de una interven­
ción sanitaria, una prueba diagnóstica o una guía de predicción clínica. La 
Colaboración Cochrane es la fuente de síntesis más extensa, aunque solo 
constituye entre el 30 y el 40% de las aportaciones de todo el mundo. 
Hasta la fecha, las revisiones de Cochrane se han centrado principalmen­
te en intervenciones preventivas o terapéuticas, pero la Colaboración 
Cochrane también resume evidencias de pruebas diagnósticas.
Una fuente clave de síntesis previamente evaluadas es EvidenceAlerts 
(http://plus.mcmaster.ca/evidencelerts), un servicio gratuito patrocinado 
por EBSCO Health. EvidenceAlerts incluye todas las revisiones de Cochra­
ne y revisiones sistemáticas de más de 120 revistas clínicas destacadas. 
Otra fuente de fácil acceso a las síntesis es el servicio Evidence-Based 
Medicine Reviews (EBMR) de Ovid.
El resto de las revisiones que no figuran en las fuentes mencionadas 
suelen tener una menor calidad y pueden encontrarse en bases de datos 
bibliográficas, como PubMed y EMBASE. En estas dos plataformas, las 
búsquedas probablemente sean más productivas, con menos «paja», 
si se utiliza la estrategia de búsqueda de Clinical Queries para «reviews». 
Si los artículos se han obtenido por esta vía, la responsabilidad de valorar 
críticamente los artículos extraídos recae sobre la persona que ha reali­
zado la búsqueda (como se describirá en el resto de este libro). En un 
momento posterior de este capítulo se ahonda en este aspecto.
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2 Adquisición de evidencias
Estudios
Se tarda un tiempo en resumir las nuevas evidencias; los resúmenes, las 
recomendaciones y las síntesis siguen necesariamente a la publicación 
de los estudios originales, en general al menos 6 meses después, aunque 
en ocasiones tardan años en aparecer. Si el resto de los recursos fracasan 
(es decir, no existen sistemas, resúmenes, recomendaciones obtenidas 
sistemáticamente ni síntesis que respondan claramente a la pregunta 
planteada), es el momento de buscar estudios originales.
La búsqueda de estudios que cuenten con solidez científica y relevancia 
clínica en el texto íntegro de revistas impresas (el método clásico para 
mantenerse actualizado) es normalmente desalentadora, pero sí pueden 
conseguirse estudios previamente evaluados en internet de diversas 
maneras con relativa eficacia. Por ejemplo, existen varios servicios de 
«refinamiento de evidencias» disponibles. La mayoría de estos servicios 
de valoración crítica de artículos de revistas se organizan alrededor de 
una gama específica de disciplinas clínicas, como la medicina general 
(Essential Evidence Plus, www.essentialevidenceplus.com; requiere sus­
cripción), la atención primaria, la medicina interna y sus subespecia­
lidades (ACP Journal Wise, http://journalwise.acponline.org/, accesible 
para los miembros del American College of Physicians), la medicina en 
general y sus principales especialidades (EvidenceAlerts), la enfermería 
(Nursing PLUS, http://plus.mcmaster.ca/np, patrocinado por la Health 
Information Research Unit de la McMaster University) y las disciplinas 
relacionadas con la rehabilitación (Rehab PLUS, http://plus.mcmaster.ca/
rehab, patrocinado por la School of Rehabilitation Science de la McMaster 
University). Estos servicios también envían «alertas» que avisan de la 
publicación de nuevas evidencias en función de la especialidad clínica 
del usuario. Las alertas son un complemento importante de la búsqueda 
de evidencias: ayudan a cubrir las lagunas correspondientes a «lo que 
no sabes y no se te ocurrió preguntar» y a «lo que sabes y no es cierto». 
Recomendamos suscribirse y aprender a manejar los servicios que mejor 
se adapten a las necesidades profesionales de evidencia de cada usuario.
Sinopsis
Si se mira detalladamente la figura 2.1 se aprecia que en los tres escalones 
inferiores de la pirámide aparece un subtítulo: sinopsis. Una sinopsis, que 
rara vez se encuentra pero que suele ser de gran ayuda, es un compendio 
escrito de forma independiente acerca de un estudio original, síntesis o 
recomendación muy bien valorados; la forma más sencilla de acceder a 
sinopsis hoy en día es a través del ACP Journal Club del Annals of Internal 
Medicine, el ACP JournalWise y el servicio EBMR de Ovid.
Las sinopsis de recomendaciones y síntesis se encuentran en un nivel 
jerárquico superior (v. fig. 2.1) porque las recomendaciones y las síntesis 
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http://journalwise.acponline.org/
http://plus.mcmaster.ca/np
http://plus.mcmaster.ca/rehab
http://plus.mcmaster.ca/rehab
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revisan todos los estudios relativos a una intervención, prueba diagnós­
tica, pronóstico o etiología, mientras que los estudios originales describen 
un único proyecto de investigación.
Servicios de metabúsqueda basada en la evidencia
El análisis secuencial de servicios de textos y artículos de revistas puede 
ser aburrido y hacernos perder mucho tiempo, por lo que lo ideal sería 
un servicio que buscase datos relativos a nuestra pregunta en numerosos 
recursos y niveles de evidencia de forma simultánea. De hecho, varios 
servicios en línea ofrecen distintas versiones de un punto único de acceso 
a textos, recomendaciones, síntesis, estudios previamente evaluados, 
sinopsis y publicaciones médicas más generales, todos ellos basados en 
la evidencia. El servicio ACCESSSS (http://plus.mcmaster.ca/accessss) se 
basa en el modelo de la pirámide 5.0 y también ofrece la posibilidad de 
realizar una búsqueda simultánea en Clinical Queries y PubMed solo 
con los términos de búsqueda del usuario.