GLUCOCORTICOIDES

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GLUCOCORTICOIDES	
· I.- Historia, generalidades: El objetivo de este ítem. es hacer una breve recopilación de la fisiología del eje hipotálamohipofisiario-suprarrenal, para comprender el papel de los corticoides exógenos como herramientas terapéuticas en innumerables patologías, que, utilizados de manera inapropiada, pueden causar efectos deletéreos importantes. 
La historia de los corticoides empezó en 1843, cuando Thomas Addison describió los síntomas de la insuficiencia suprarrenal. Casi 100 años después, el 21 de septiembre de 1948, marcó un hito en la historia de la medicina, cuando, en la Clínica Mayo, el Dr. Hench inyectó 100 g de cortisona por primera vez en un paciente con artritis reumatoidea. En 1950, Hench, Kendall y Reichstein recibieron el Premio Nobel de Medicina y Fisiología. En la corteza de las glándulas suprarrenales se sintetizan, a partir del colesterol, tres hormonas diferentes con diversos efectos sobre la homeostasis. Los glucocorticoides sintéticos se clasifican por su potencia antiinflamatoria, vida media y efecto mineralocorticoide; operan en casi todas las células por medio de mecanismos de acción genómicos y no genómicos, lo que genera diferentes respuestas, de ahí su amplio efecto terapéutico en esclerosis múltiple, rechazo de trasplantes, enfermedades respiratorias, como asma y Epoc, Artritis, Enfermedades autoinmunes como el lupus y la esclerosis múltiple, Afecciones de la piel, tales como eccema y erupciones cutáneas, Algunos tipos de cáncer.
· Glándulas suprarrenales:    
Son dos glándulas pequeñas de forma triangular. Cada una está ubicada en la parte superior de cada riñón.- Cada glándula suprarrenal es aproximadamente del tamaño de la parte superior del pulgar. La parte externa de la glándula es llamada corteza. Esta produce hormonas esteroides como cortisol, aldosterona y hormonas que pueden ser convertidas en testosterona. La parte interna de la glándula es llamada médula. Esta produce epinefrina y norepinefrina. Estas hormonas también son llamadas adrenalina y noradrenalina.
Cuando las glándulas producen más o menos hormonas de lo normal, usted puede enfermarse. Esto puede suceder desde el nacimiento o más adelante en la vida. Muchas enfermedades pueden afectar a las glándulas suprarrenales, tales como las enfermedades auto inmunitarias, las infecciones, los tumores y el sangrado.
La pituitaria, una pequeña glándula en la parte inferior del cerebro, libera una hormona denominada ACTH que es importante para estimular la corteza suprarrenal.- Las afecciones relacionadas con los problemas de las glándulas suprarrenales incluyen:
· Enfermedad de Addison (también llamada insuficiencia suprarrenal) -- trastorno que ocurre cuando las glándulas suprarrenales no producen suficientes hormonas
· Síndrome de Cushing -- trastorno que ocurre cuando el cuerpo tiene un nivel alto de la hormona cortisol
II.- Efectos de los corticoides: los efectos de los Corticosteroides pueden dividirse en glucocorticoide y mineralocorticoide
El principal mineralocorticoide es la aldosterona quien tiene a su cargo el equilibrio hidroelectrolítico ósea de los minerales como el sodio, cloro, potasio etc. Y del agua, tiene por función disminuir la excreción de sodio aumentando su concentración en el organismo reteniendo agua y aumentando la excreción de potasio disminuyendo su concentración en el organismo, la falta de esta hormona haría que aumente la concentración de potasio en el líquido extracelular, disminución de la concentración de cloruro de sodio así como la volemia y con ello disminución de la presión arterial, el gasto cardiaco, choque y muerte; se evita administrando aldosterona o desoxicorticosterona.
Los glucocorticoides ( cortisol, corticosterona ) son productos de la zona fasciculada descargados también bajo la influencia de la ACTH hipofisiaria. Influyen en el metabolismo de : Los  hidratos de carbono: --acelerando la síntesis de glucosa a partir de precursores no glucídicos (gluconeogénesis hepática), aumenta la glucosa en sangre (hiperglucemia, diabetes), al inhibir la utilización periférica de glucosa para que sea utilizada exclusivamente por el cerebro.
También activan el metabolismo proteico: disminuye la síntesis y aumenta el catabolismo protéico celular, excepto en el hígado, esto puede conllevar a osteoporosis, miopatías. y movilizan los depósitos grasos: aumentan el apetito, facilitan el efecto adipocinético y la lipólisis causando una redistribución de ellas, acumulándolas en el cuello, área supraclavicular y en la cara ( cara de luna llena, cuello de búfalo)
Las sustancias corticoideas endógenas operan fisiológicamente en el cuerpo humano, en dosis pequeñas, para controlar situaciones de estrés orgánico, y atenúan las respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, revirtiendo los síntomas de la inflamación pero sin tratar la causa subyacente. Actúan inhibiendo la acumulación de células inflamatorias, incluso macrófagos y leucocitos, en las zonas de inflamación. También inhiben la fagocitosis, la liberación de enzimas lisosómicas, y la síntesis y liberación de diversos mediadores químicos de la inflamación.
III.- Mecanismo de acción: Los Corticosteroides difunden a través de las membranas celulares y forman complejos con receptores citoplasmáticos específicos; estos complejos penetran en el núcleo de la célula, se unen al ADN (cromatina) y estimulan la transcripción del ARNm y la posterior síntesis de varias enzimas, que son las responsables en última instancia de los efectos sistémicos. Sin embargo, estos agentes pueden suprimir la transcripción del ARNm en algunas células (por ejemplo, linfocitos).
IV.- Importancia: Los corticoides, o de forma más académica, glucocorticosteroides, incluyen, por una parte, una serie de hormonas esteroideas producidas de forma natural en la corteza de las glándulas suprarrenales y, por otra, los derivados sintéticos que se consiguen modificando su estructura química básica. La ausencia de dichas hormonas da lugar a la denominada enfermedad de Addison, y su producción excesiva provoca lo que se conoce como enfermedad de Cushing, procesos ambos que quedan fuera del ámbito de la Alergología.
La importancia de los corticoides, desde el punto de vista farmacológico, deriva tanto de los potentes efectos antiinflamatorio e inmunosupresor que poseen, como de los diversos efectos secundarios que pueden suscitar. Inicialmente, su efecto antiinflamatorio se demostró en enfermedades reumatológicas, y posteriormente se amplió a otros muchos procesos inflamatorios, como el asma bronquial.- Básicamente revierten el proceso inflamatorio al: - estabilizar la membrana lisosómica evitando y disminuyendo la liberación de autacoides mediadores del dolor y la inflamación. – disminuye la permeabilidad capilar aliviando de esta manera el edema. – disminuye la migración de los glóbulos blancos (migración leucocitaria negativa ). - contrarresta la vasodilatación, desapareciendo el rubor y calor – deprime el sistema inmunológico disminuyendo los leucocitos sensibilizados y anticuerpos. 
– disminuyen al fiebre y la vasodilatación.
 En un primer momento, el estudio de los corticoides se dirigió a analizar sus propiedades y a conseguir moléculas más activas. Posteriormente, se focalizó en mejorar otros aspectos, como la forma de administración, y a reducir sus efectos 
secundarios. En este sentido, la disponibilidad de corticoides activos, al aplicarlos localmente (vía tópica), yla posibilidad de administrarlos eficazmente de forma inhalada, han sido algunos de los grandes avances en el tratamiento con corticoides.
V.- Efectos secundarios:
En general, se trata de efectos no deseados de su propia acción y de la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas. Los más importantes son:
· Metabolismo: aumentan la glucemia (concentración de azúcar en la sangre), por lo que pueden provocar un mal control en la diabetes; inducen la destrucción de proteínas, dando lugar a una disminución de la masa muscular, e incrementan la lipolisis (destrucción de las grasas), acrecentando la concentración plasmática de colesterol. La administración prolongada de corticoides induce una distribución característica de la grasa corporal, y lo que se denomina como hábito cushingoide (cara de luna llena y aumento de la grasa en la nuca y zona supraclavicular). También influyen en el metabolismo del calcio y, a nivel renal, provocan retención de sodio con la consiguiente aparición de edemas y aumento de la tensión arterial.
· Sistema osteoarticular: incrementan la pérdida de calcio y de fósforo del hueso; reducen la absorción de calcio en el intestino y aumentan su eliminación renal, favoreciendo la aparición de osteoporosis y aumentando el riesgo de fracturas. Este efecto se aprecia más en tratamientos prolongados y es más intenso en el primer año. Otro efecto menos frecuente, pero que produce incapacidad, es la necrosis avascular del hueso. En los niños, la administración de corticoides sistémicos produce retraso del crecimiento; este efecto no está claro si se administran por vía inhalada.
· Sistema inmunitario: favorecen la aparición, reactivación o empeoramiento de infecciones como la tuberculosis, así como las causadas por virus, hongos, etc.; sin descartar aquellas producidas por gérmenes poco habituales u oportunistas.
· Piel: producen atrofia y debilitamiento de la piel, que puede provocar la aparición de estrías y el retraso en la cicatrización de las heridas. También se ha observado la aparición de erupciones similares al acné, dermatitis alérgica de contacto y otras lesiones cutáneas relacionadas con su administración tópica (telangiectasias, rosácea, etc.).
· Ojos: aumentan la presión intraocular, sobre todo si se administran por vía oftálmica, y pueden causar cataratas, especialmente en los niños.
· Aparato digestivo: pueden provocar úlcera gastroduodenal.
· Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales: según sea la dosis, la duración del tratamiento y la forma de administración, inhiben en mayor o menor medida la secreción de ACTH por la hipófisis, pudiendo ocasionar la atrofia de la corteza suprarrenal.
V.- Agentes, clasificación: de acuerdo a su vía de administración:	
A.- Vía sistémica: 
1.- Hidrocortisona: iny. 100 mg/ml. Y 250 mg/ml. ( solucortef ), tópica de 0.125 al 2.5 % crema ( pandel )
2.- Betametazona: tópico al 0.05 al 0.1 % crema ( cortimax ). Iny. 4 mg/ml 
3.- Dexametazona: tab. 4mg, de 1mg, 0.5mg, elixir 0.5 mg y 2 mg/5ml. ( dexacort ) iny. 4 mg/2ml, 8 mg/4ml, tópico crema
4.- Triamcinolona: tópica en loción o crema 0.025 % , iny. 10 mg/ml, 40 mg/ml, susp. Oral de 4 mg/ml
5.- Prednisona: tb. De 5, 20, y 50 mg , jbe. 5 mg/5ml ( nisona , Meticorten, cortiprex )
6.- Prednisolona: susp. Oral de 5 mg/5ml y 15 mg/5ml ( neocortiprex, meticortilone )
7.- Deflazacort: tb. De 6mg y 30 mg, gts orales de 22.75/ml. ( flacort, aflazacort )
8.- Metilprednisolona: 40 mg/ml, 125 mg/2ml, y 40 mg/5ml ( depomedrol, solu medrol ) 
B.- Vía tópica: 
1.- 1, 2, 3, 4, 
5.- Clobetasol: CREMA AL 0.05% ( clobenate, clob-x)
6.- Mometazona: crema al 0.1% ( elocom)
C.- Vía inhalatoria:: aerosol
1.- Beclometazona
2.- Fluticazona
3.- Budesonide