Diarrea crónica

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Diarrea crónica
Orientación MIR
Aprende a conocer la diferencia entre diarrea aguda y crónica, así como 
entre los principales tipos semiológicos de diarrea crónica.
15.1. Concepto
Se considera que un paciente tiene diarrea cuando presenta una variación 
significativa de las características de las deposiciones respecto a su hábito 
intestinal previo, tanto en número como en consistencia. Si dura menos 
de 4 semanas se habla de diarrea aguda y si dura más, de diarrea crónica.
La causa más frecuente de diarrea aguda es la diarrea infecciosa (véase 
manual de Enfermedades infecciosas).
Al contrario que la diarrea aguda, el agente causal de la diarrea crónica no 
suele ser una infección, sino una enfermedad del intestino o una patología 
de otro órgano o sistema que secundariamente afecta al intestino.
15.2. Tipos de diarrea crónica
(MIR 18-19, 84)
En primer lugar, cabe destacar la diferenciación entre la diarrea con patolo-
gía orgánica o con características funcionales.
 • Diarrea orgánica. Es aquélla que presenta síntomas de alarma o alte-
raciones en la analítica general que sugieren la existencia de una causa 
orgánica de la diarrea crónica. Se debe a una enfermedad intestinal o 
sistémica, suele asociar malabsorción y puede llegar a ocasionar cua-
dros graves con necesidad de colectomía o con degeneración maligna.
 • Diarrea funcional. Es aquélla en la que no se encuentra una causa 
estructural ni bioquímica que la justifique. No se asocia a malabsor-
ción ni a enfermedades graves y no tiene mayor transcendencia que 
la de la molestia que la diarrea que ocasiona a los pacientes. El ejem-
plo más representativo es el síndrome del intestino irritable.
Fisiopatológicamente existen varios tipos de diarrea crónica orgánica: 
osmótica, secretora, esteatorreica, motora, inflamatoria y facticia.
 • Diarrea osmótica. Recibe este nombre por su mecanismo fisiopa-
tológico, ya que, debido a una ausencia de absorción, ciertos solutos 
aumentan su concentración en la luz intestinal y esto atrae agua del 
enterocito a la luz intestinal, por un mecanismo de ósmosis, desenca-
denando la diarrea. Las características de esta diarrea se encuentran 
en la Tabla 15.1.
 • Diarrea secretora. Es aquella diarrea producida por una alteración 
en el transporte de iones y agua a través de epitelio intestinal, de tal 
manera que se produce un aumento de la secreción de iones y, con 
ello, de la secreción de agua a la luz. Las características de esta dia-
rrea se encuentran en la Tabla 15.1.
 • Diarrea esteatorreica. Es aquélla que presenta un exceso de grasa 
en las heces como consecuencia de una maldigestión (enfermedades 
pancreáticas o sobrecrecimiento bacteriano) o de una malabsorción 
(enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple u otras enteropatías).
 • Diarrea inflamatoria. Este tipo de diarrea es propia de aquellas ente-
ropatías que cursan con inflamación de la pared intestinal como la 
colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la diarrea asociada al SIDA 
y la colitis post-radioterapia y suele presentarse en forma de diarrea 
con productos patológicos (sangre, moco o pus).
 • Diarrea motora. Se debe a una alteración de la motilidad, secundaria 
a un trastorno nervioso. Esta diarrea se ve en la neuropatía diabética, 
hipertiroidismo, síndrome de dumping postgastrectomía y posvagoto-
mía. Este tipo de diarrea suele cursar con un gran volumen de heces, 
pero es raro que presenten productos patológicos.
 • Diarrea facticia. Es una diarrea autoinducida. La causa más frecuente 
es el abuso de laxantes (con lo que sería una variante de la osmótica). 
Generalmente, los pacientes suelen negar la ingestión de laxantes, 
pues se relaciona a trastornos psiquiátricos. La diarrea en un paciente 
con hallazgos de anorexia nerviosa sugiere abuso de laxantes.
Diarrea osmótica Diarrea secretora
Mecanismo 
fisiopatológico
Exceso de solutos no 
absorbibles en la luz 
intestinal (atraen agua)
Secreción supera 
la absorción
Mucosa intestinal Normal Normal
Volumen fecal < 1.000 ml/día > 1.000 ml/día
Equilibrio 
ácido-base
Heces hipertónicas
pH fecal ácido
Heces isotónicas
Acidosis hipopotasémica
Relación 
con el ayuno
Cede con el ayuno Persiste con el ayuno
Ejemplos Intolerancia a la lactosa, 
malabsorción glucosa o 
galactosa, ingesta 
de sorbitol, laxantes
Vipoma, carcinoide, 
enterotoxinas, malabsorción 
de ácidos biliares, adenoma 
velloso 
Tabla 15.1. Características diferenciales entre diarrea osmótica 
y diarrea secretora
15.3. Diagnóstico y tratamiento 
(Figura 15.1)
El primer paso del diagnóstico ante un paciente con diarrea crónica es dife-
renciar si se trata de una diarrea orgánica o una diarrea funcional.
15
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15. Diarrea crónica. DG
Existe una serie de datos clínicos que hacen sospechar un origen orgánico 
(síntomas y signos de alarma) (MIR 20-21, 149):
 • Diarrea de corta duración (menos de 3 meses).
 • Diarrea de predominio nocturno.
 • Diarrea continua más que intermitente.
 • Comienzo súbito.
 • Pérdida de más de 5 kg de peso.
 • Alteración analítica: velocidad de sedimentación elevada, bajo nivel 
de hemoglobina, nivel de albúmina bajo.
 • Presencia de sangre en heces.
 • Aparición de fiebre.
 • Aparición en edades avanzadas (> 40 años).
Cuando el diagnóstico diferencial no está claro, a pesar de una correcta 
anamnesis, o cuando se sospeche una diarrea orgánica, se deben realizar 
las siguientes pruebas diagnósticas:
 • Examen de las heces:
 - Leucocitos fecales. Se observan en las diarreas inflamatorias 
(diarreas bacterianas invasivas, enfermedad inflamatoria intes-
tinal).
 - Sangre oculta en heces. Se observa en las diarreas inflamato-
rias. Si aparece sangre en las heces sin leucocitos fecales, hay 
que sospechar neoplasia de colon o trastorno vascular agudo 
del intestino.
 - pH en heces. Si es inferior a 5,3 es sugestivo de diarrea osmó-
tica, por ejemplo, por intolerancia a hidratos de carbono.
 - Grasa en heces. Maldigestión de las grasas o malabsorción en 
general (Figura 15.2).
 - Coprocultivo e investigación de parásitos. Aunque es infre-
cuente que la diarrea crónica se deba a una infección, determi-
nados agentes infecciosos como Giardia lamblia o Clostridium 
difficile pueden causarla.
 - Calprotectina fecal. Es una proteína citoplasmática liberada por 
los leucocitos. Se correlaciona con el daño de la barrera intesti-
nal y, por tanto, se asocia con el grado de inflamación intestinal. 
Es muy útil para diferenciar la diarrea funcional, en donde se 
encuentra normal, de la diarrea orgánica en donde está aumen-
tada, como en la enfermedad inflamatoria intestinal, procesos 
infecciosos, úlceras digestivas y en la diverticulitis. El consumo 
de AINE (excepto aspirina) y la preparación de la colonoscopia 
pueden incrementar falsamente los niveles.
Figura 15.2. Visualización de grasa fecal al microscopio óptico
Anamnesis
Diarrea > 4 semanas 
Diarrea funcional 
Analítica
+ estudio de heces
Tratamiento
sintomático
pH ácido
Colonoscopia
Intolerancia
a hidratos 
de carbono
Equilibrio
ácido-base
Calprotectina
fecal
Isotónica
Gran volumen fecal
Sospecha tumor
neuroendocrino
Sangre oculta en heces
positiva
Normal
EII
EsteatorreaCoprocultivo
Diarrea orgánica
Radiología
Neoplasia
colon
DudasSí
Valorar diarrea
funcional: SII
(Apartado 16.4)
Infecciosa
AltaNormal
Funcional Orgánica
Radiología
Colonoscopia
Véase
(Figura 13.5),
algoritmo 
de esteatorrea
Figura 15.1. Algoritmo diagnóstico de la diarrea crónica (EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SII: síndrome del intestino irritable)
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
 • Estudios analíticos. Reactantes de fase aguda, medición de hormo-
nas tiroideas, gastrina, VIP.
 • Estudios radiológicos. Radiografía de abdomen para ver calcificacio-
nes pancreáticas, tránsito baritado, TC, enterorresonancia.
 • Estudios endoscópicos. Tales como colonoscopia con ileoscopia, 
cápsula endoscópica.
 • Ensayosterapéuticos. En algunas circunstancias de diarrea de 
causa no clara se puede realizar un tratamiento empírico con antibió-
ticos, colestiramina, enzimas pancreáticas, dieta sin lactosa y valorar 
la respuesta.
Tratamiento
El tratamiento será el específico de la causa que origine la diarrea.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 20-21, 149
 ➔ MIR 18-19, 83, MIR 18-19, 84
Una mujer de 50 años acude a consulta refiriendo un cuadro de dolor 
abdominal, distensión abdominal y diarrea de 2 años de duración que 
se ha hecho más intenso en los últimos meses. Refiere que realiza 
deposiciones blandas varias veces al día, precedidas de dolor abdo-
minal de tipo retortijón, sin guardar relación con las comidas. No ha 
presentado rectorragia ni pérdida de peso. En una analítica completa 
y extensa no presenta alteraciones. ¿Cuál será el diagnóstico más 
probable?
1) Intolerancia a la lactosa.
2) Síndrome de intestino irritable.
3) Gastrinoma.
4) Hipertiroidismo.
RC: 2
Casos Clínicos
 ✔ La causa más frecuente de diarrea aguda es la diarrea infecciosa.
 ✔ La diarrea orgánica presenta signos y síntomas de alarma y alteración 
de las pruebas diagnósticas y se debe a enfermedades digestivas o 
sistémicas que afectan al tubo digestivo. En contraposición, la diarrea 
funcional no presenta datos de alarma y cursa con pruebas normales, 
siendo el máximo exponente de este tipo de diarrea el síndrome de 
intestino irritable.
 ✔ La diarrea osmótica se debe a la presencia de solutos no absorbibles en 
la luz intestinal, que arrastran el agua, provocando diarrea. Es el caso 
del déficit de lactasa, o de la malabsorción de glucosa-galactosa.
 ✔ La diarrea secretora se acompaña de heces de gran volumen, acuosas 
y persistentes con el ayuno. Por ejemplo, tumores carcinoides o la dia-
rrea por adenoma velloso de gran tamaño.
 ✔ En la diarrea crónica de un paciente con anorexia nerviosa hay que 
descartar abuso de laxantes.
 ✔ El examen de heces ayuda en el diagnóstico diferencial de la diarrea 
crónica.
 ✔ La prueba de imagen en la diarrea crónica es, fundamentalmente, la 
colonoscopia completa con toma de biopsias.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura