MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA 2010

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Manual Práctico
de Reumatología
2009
Artritis Reumatoide
Volumen 1
 
Arturo Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Jefe clínico, 
Servicio de Medicina Interna. 
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Profesor asociado de Medicina. 
Facultad de Medicina. Unidad Docente 
del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 
Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona
Ignacio Proubasta Renart
Consultor de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 
Jefe clínico, Servicio de COT. 
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Profesor asociado de Medicina. 
Facultad de Medicina. Unidad Docente 
del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 
Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona
Índice
Introducción ........................................... 3
Definición ............................................... 3
Epidemiología ........................................ 4
Etiología .................................................. 5
Manifestaciones clínicas ....................... 9
Radiología .............................................. 22
Pruebas de laboratorio .......................... 26
Criterios diagnósticos ............................ 28
Tratamiento ............................................ 29
Fármacos para tratamiento de fondo .. 32
Bibliografía ............................................. 39
www.permanyer.com
PUBLICACIONES PERMANYER
3
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (AR) se considera una 
enfermedad inflamatoria crónica, provocada por 
un trastorno autoinmune sistémico de etiología 
desconocida, en la que se produce una inflama-
ción de la membrana sinovial de diferentes ar-
ticulaciones, generalmente de forma simétri-
ca, que será la responsable del dolor, la 
hinchazón y la dificultad para la movilidad.
Debido a su afección extraarticular relativa-
mente frecuente, se considera también válido 
el término de enfermedad reumatoidea.
En el momento actual la AR es considera-
da el paradigma de los procesos inflamatorios 
del humano, y por ello, cuando se quiere 
experimentar algún fármaco o maniobra tera-
péutica con actividad antiinflamatoria, se la 
elige como modelo ideal.
DEFINICIÓN
La AR se puede definir como una enferme-
dad inflamatoria crónica, de causa desconocida, 
poliarticular, bilateral y simétrica y con carácter 
aditivo y progresivo, que se acompaña de pará-
metros biológicos de inflamación (velocidad de 
sedimentación globular [VSG], proteína C reac-
tiva [PCR]) elevados y marcadores inmunológi-
cos característicos (factor reumatoide, anticuer-
pos anticitrulina), con un componente genético 
que condiciona su aparición y su gravedad; se 
acompaña de manifestaciones extraarticulares, 
potencialmente graves, y para la cual se po-
seen en la actualidad tratamientos que contro-
lan su evolución e inducen su remisión.
Aditivo quiere decir que, dejada a su libre 
evolución, se van añadiendo articulaciones 
afectadas, hasta poder comprometer a prác-
ticamente todas las grandes y pequeñas arti-
culaciones del organismo, salvo las del es-
queleto axial.
Por progresivo se entiende que, una vez 
se produce una inflamación en una articula-
ción determinada, ésta ya no se detendrá has-
ta que se haya producido la total destrucción 
4
de la misma (anquilosis) debido a la prolife-
ración crónica sinovial, que con carácter tu-
moral va invadiendo todas las estructuras 
intraarticulares, incluyendo el cartílago hialino 
y el hueso subcondral (concepto tumoral de 
la AR) y que condiciona el daño estructural 
de la misma. 
La descripción de la AR como «una enfer-
medad inflamatoria crónica de etiología des-
conocida y caracterizada por la forma en que 
afecta a las articulaciones» es tan apropiada 
en la actualidad como cuando fue introducida 
hace más de 100 años (A.B. Garrod, 1859), 
pues, a pesar de los avances en nuestra com-
prensión de los procesos inmunológicos que 
conducen a la inflamación articular y de la 
bioquímica de la destrucción del tejido conec-
tivo, la causa de esta enfermedad continúa 
siendo un enigma. De hecho, aún no está 
claro si la AR es una enfermedad de etiolo-
gías múltiples o un complejo de síntomas, 
producido por un único factor causal.
EPIDEMIOLOGÍA
La AR tiene distribución universal.
En España la prevalencia estimada por el 
estudio EPISER, promovido por la Sociedad 
Española de Reumatología en el año 2000, 
es del 0,5% de la población.
Afecta más frecuentemente a las mujeres 
(4:1) de 40-50 años, aunque estudios epide-
miológicos de poblaciones enteras revelan 
una proporción casi igual entre los sexos en 
pacientes con AR.
La incidencia se acepta que oscila entre 
2-26 casos/100.000 habitantes/año.
Recientemente observamos una inciden-
cia nueva en pacientes con edad senil, pro-
bablemente en relación con el aumento de 
longevidad, con características especiales 
(EORA = inicio tardío de la AR), al igual que 
ocurre en la edad infantil, también probable-
mente en relación con un mejor conocimien-
to de la misma y con la actuación de espe-
cialistas reumatólogos pediatras. 
5
ETIOLOGÍA (Figs. 1-4)
La etiología de la AR es desconocida.
Las posibles causas que se han relaciona-
do como factores etiológicos incluyen:
– Un agente infeccioso como desencade-
nante del proceso.
– Factores genéticos que contribuyen a la 
susceptibilidad para padecer AR.
– Factores hormonales + factores genéti-
cos + factores ambientales → pueden 
elevar el desarrollo de la AR.
– Defectos en el sistema inmune → cau-
san una inflamación continua.
– Pannus → compuesto fundamentalmen-
te por sinoviocitos y macrófagos activa-
dos que invaden la cavidad articular y 
penetran en el cartílago, a la vez que lo 
degradan.
La AR implica una sinovitis de origen in-
munológico automantenida, en cuyo meca-
nismo intervienen la inmunidad humoral y 
celular. Varios tipos de antígenos leucocitarios 
humanos (HLA) se han relacionado con la 
aparición de la enfermedad; el más prevalen-
te es el tipo HLADR4, si bien no se conoce 
el desencadenante exacto de este proceso. 
Figura 1. Patogenia de la artritis reumatoide. El daño articular se 
inicia en la membrana sinovial, el espacio subsinovial sufre edema 
e infiltración de linfocitos T, células B, monocitos y células 
plasmáticas.
6
No obstante, se ha propuesto que el factor 
etiológico de la iniciación de este complejo 
proceso es un antígeno ambiental, posible-
mente de origen infeccioso y favorecido por 
una predisposición genética. En este sentido, 
se ha establecido claramente esta relación en 
dos artropatías inflamatorias, la enfermedad 
de Lyme y la artritis reactiva, y se ha sugerido 
su intervención como agente causal en otras 
varias enfermedades inmunológicas o autoin-
munes, como la sarcoidosis, la psoriasis y la 
arteritis de células gigantes.
Citocinas
Mediadores que establecen comunicaciones entre células
Citocinas proinflamatorias
TNF α, IL-1
Citocinas antiinflamatorias
(contrarrestar los efectos) 
MacrófagosProducción de
citocinas 
Linfocitos T activados
Linfocitos T
Citocinas TH-1(T helper 1)
Linfocitos B
Activan
Figura 3. Líquido y tejido sinovial en la AR, donde se producen 
niveles elevados de citocinas proinflamatorias.
Figura 2. Con la neovascularización la capa bordeante de la 
articulación sufre hipertrofia e hiperplasia de sinoviocitos que dará 
lugar a la formación de un tejido de granulación, invasivo y 
altamente vascularizado, denominado pannus.
7
Algunos estudios recientes en el ser hu-
mano sugieren que los retrovirus o el virus 
de Epstein-Barr pueden ser los desencade-
nantes probables de la AR, aunque todo ello 
está aún por dilucidar. Sea como fuere, la 
secuencia posterior de los acontecimientos 
que conducen a la aparición de la sinovitis 
reumatoide es aceptada de manera univer-
sal. El resumen de esta secuencia de even-
tos es la siguiente: la aparición del antígeno 
ambiental causal por parte de una célula de 
presentación de antígenos (APC) inicia la 
cascada fisiopatológica de producción de ci-
tocinas, deanticuerpos por parte de las cé-
lulas T, fundamentalmente las del fenotipo 
CD4, y proliferación de células B. Las citoci-
nas producidas por las células T ejercen sus 
efectos catabólicos sobre la matriz cartilagi-
nosa y son responsables de la activación de 
las células B y su diferenciación para dar 
lugar a células plasmáticas productoras de 
anticuerpos, que se encargan entonces de 
producir inmunoglobulinas IgG e IgM. Por 
otra parte, la angiogénesis sinovial, que es 
esencial para la proliferación sinovial y desa-
rrollo del pannus reumatoide característico, 
se produce en respuesta a las citocinas 
como la IL-1 y el TNF α. Asimismo, las célu-
las de tipo fibroblástico del pannus y la 
Figura 4. Producción de TNF e IL-1 en la articulación. Interrelación 
con otras citocinas (IL-8 e IL-6) y formación de prostaglandinas.
8
membrana sinovial producen, entre otros 
productos, colagenasa y estromolisina, dando 
lugar a la degradación de la matriz cartilagi-
nosa y la erosión del hueso (Tabla 1).
Los anticuerpos para el colágeno tipo II y 
otros tipos menores de colágeno presentes en 
el cartílago articular pueden dar lugar a com-
plejos inmunitarios que forman depósitos en el 
cartílago o son liberados al líquido sinovial, con 
lo que aumenta en mayor medida el proceso 
inflamatorio. Esta alteración de la reactividad 
inmunitaria o respuesta de anticuerpos parece 
desempeñar un papel importante en la progre-
sión de la AR, pero no en la iniciación de la 
enfermedad. Los neutrófilos que son atraídos 
al líquido sinovial son activados por la fagocito-
sis de restos celulares y complejos inmunes, 
con lo que se produce una mayor liberación 
de colagenasa y estromolisina, prostaglandi-
nas y producción de especies moleculares de 
superóxido, que perpetúan y activan continua-
mente el proceso inflamatorio. A pesar de la 
presencia de múltiples factores que tienden a 
inhibir estos procesos catabólicos, habitual-
mente se produce una lesión articular irrever-
sible debido a que las actividades anabólicas 
son superadas ampliamente por los procesos 
inflamatorios que se han indicado antes.
Entre los anticuerpos característicos de 
la AR se encuentra el factor reumatoide 
(Tabla 2).
Tabla 1. Papel de diferentes citocinas en la artritis reumatoide
TNF α 
e IL-1
– Neovascularización y reclutamiento celular del 
infiltrado inflamatorio → sinovitis crónica.
– Los más potentes inductores de la destrucción de 
cartílago y tejidos adyacentes mediante la 
producción de metaloproteasas (MMP) y 
prostaglandina (PG) que degradan la matriz 
cartilaginosa.
TNF α – Su nivel en los tejidos es proporcional a la 
extensión de la inflamación y a las erosiones 
óseas.
IL-1 Son responsables de las manifestaciones sistémicas 
de la AR: Fiebre. Anemia. Caquexia. Inducción de 
proteinas de fase aguda. Depresión.
9
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
(Figs. 5-17)
Manifestaciones articulares
El proceso inflamatorio suele afectar a va-
rias articulaciones (poliarticular), pero a veces 
permanece semanas o meses en una sola 
articulación. Es habitualmente simétrica, sien-
do las articulaciones más a menudo involu-
cradas las metacarpofalángicas (MCF) e inter-
falángicas proximales (IFP), las muñecas, las 
rodillas, los tobillos y las metatarsofalángi-
cas. El raquis cervical también participa a 
menudo de la enfermedad, si bien el resto 
Tendones 
Ligamentos 
Músculos
Niveles de afectación
Articular
Periarticular sistémico
AR
Piel
Ojos
Pulmones
Corazón
M. Sinovial
Hueso
Cartílago
Cápsula
Ligamentos
Figura 5. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas.
Tabla 2. Funciones del factor reumatoide
– Es característico de la AR y se detecta en un 70-90% de casos, 
pero no es específico de esta patología si no que puede 
aparecer en muchas otras o incluso en pacientes sanos (8%).
– Son generalmente anticuerpos de clase IgM que se liberan 
como respuesta a las inmunoglobulinas IgG anormales 
producidas por los linfocitos de la membrana sinovial del 
paciente con AR.
– Cuando la IgG se fija a la IgM, se forman inmunocomplejos 
IgG-IgM que activan el complemento y otros factores 
inflamatorios que producen secundariamente la destrucción 
de las articulaciones afectadas.
– Los factores reumatoides pueden intervenir en la 
amplificación de la inflamación reumatoide, pero no son un 
desencadenante primario ni un factor etiológico.
– Se asocia con un mayor riesgo de manifestaciones 
extraarticulares, como nódulos reumatoides y vasculitis, y 
una enfermedad articular erosiva grave.
10
de la columna y las sacroilíacas están intac-
tas, salvo raras excepciones (Tablas 3-6).
Las artritis son crónicas, destructivas, an-
quilosantes y deformantes. La inflamación si-
novial o sinovitis se manifiesta por rigidez do-
lorosa articular matinal, como una sensación 
de «entumecimiento», que aparece en el mo-
mento de despertarse o después de un repo-
so prolongado. Constituye un síntoma de gran 
valor para el diagnóstico puesto que está pre-
sente en la gran mayoría de los pacientes, si 
bien debe tener más de 15 minutos de dura-
ción. Sus signos son: limitación de la movilidad 
articular que desencadena dolor cuando se 
intenta forzar el movimiento, dolor a la presión 
sobre la articulación y, si ésta es superficial, 
Nivel 
periarticular Afectación
Tendones 
Músculos
Ligamentos
Tendinitis, roturas
Pérdida de masa, retracción
Roturas, distensiones
Debilidad
Manifestaciones
Atrofia muscular
Laxitud
Inestabilidad
Deformación
Limitación funcional
Inflamación
Dolor
Figura 7. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas.
Progresión afectación
Estadio I
Estadio II
Sinovitis
Erosión/
destrucción
Deformación
Nivel
articular
Estadio III
Articulaciones periféricas y columna cervical
Tumefacción
Deformación
Manifestaciones
básicas
Rigidez
Limitación 
funcional
Dolor
inflamatorio
Figura 6. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas.
11
hinchazón y aumento del calor local, en gene-
ral sin rubor. En la hinchazón concurren una 
hipertrofia sinovial y un derrame articular que 
Tabla 3. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas
Cómo se presenta la AR:
– Poliartritis de localización preferente en las manos, MCF y 
IFP (no en IFD). 
– Bilateral y simétrica.
– Dolor inflamatorio que incrementa con movimientos activos, 
pasivos y presión selectiva.
– Derrame y engrosamiento. Aumento de las partes blandas 
dando a los dedos aspecto fusiforme (manos).
– Articulación afecta puede estar caliente, rubor discreto o nulo
– Rigidez o tirantez matutina, más de una hora de duración.
– Carácter no migratorio, simultánea o sucesiva y aditiva. 
– Manifestaciones generales inespecíficas como: astenia, 
anorexia, pérdida de peso, febrícula vespertina. 
Tabla 4. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas
Otras formas de presentación:
– Un 25% difiere en la forma de comienzo descrita:
  •   Poliartritis aguda. Bastante incapacitante.
  •   Oligoartritis (2-4 articulaciones).
  •   Monoartritis (gran articulación, de preferencia en la rodilla).
  •   Tendosinovial. Afectándose los flexores y extensores de 
las manos. Síndrome del túnel carpiano.
  •   Reumatismo palindrómico: episodios repetidos. Paciente 
totalmente asintomático entre episodios (AR en un 20-40% 
de los casos).
  •   De inicio extraarticular: sin artritis, con nódulos 
reumatoideos, afectación pulmonar intersticial u otras 
manifestaciones extraarticulares. 
  •   Síndrome de Felty: poliartritis con esplenomegalia y 
neutropenia. Nódulos prácticamente constantes, con 
infecciones de repetición. 
  •   AR forma robustus: en individuos atléticos y con mucha 
actividad física. Con escasa osteopenia, gran proliferación 
en márgenes óseos y escaso dolor e incapacidad. 
Tabla 5. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas
–   EORA (AR del anciano). El comienzo agudo es más 
frecuente. Intensa rigidez y dolor de cinturas escapulares y 
pelviana, menor incidencia de nódulos subcutáneos yotras 
manifestaciones extraarticulares. El curso suele ser más 
benigno.
– Síndrome RS3PE (sinovitis simétrica, seronegativa, remitente 
y edema con fóvea) Cursa con poliartritis aguda 
seronegativa y con edema en muñecas y manos. Se 
autolimita en un año o año y medio sin erosiones.
no es fácilmente perceptible más que en la 
rodilla. Tal como se ha comentado, la hincha-
zón es un signo muy importante entre los 
12
Tabla 6. Artritis reumatoide
Columna 
cervical
– C1-C2. Existe membrana sinovial entre el 
ligamento transverso del atlas y la cara 
posterior apófisis odontoides. Se 
manifiesta como rigidez y dolor cervical 
irradiado al occipucio, también región 
temporal y retroorbitraria. 
– Erosiones en la apófisis odontoides.
– Luxación atloaxoidea, anterior, posterior, 
lateral y vertical. Anterior: el arco anterior 
del atlas se desplaza adelante, 
protuyendo el canal raquídeo.
–   Tetraparesia progresiva o episodios de 
disfunción medular con compresión de 
las arterias vertebrales. 
Temporo-
mandibular
– Dolor matinal al masticar y apertura 
bucal limitada, que puede progresar a 
un dolor crónico y maloclusión.
Cricoarite-
noideas
– En la laringe, es rara. Puede producir 
dolor en la deglución, ronquera, incluso 
dificultad para respirar.
criterios de la ACR (Colegio Americano de 
Reumatología), aunque es difícil de afirmar 
cuándo es mínimo, sobre todo en las IFP y en 
los tobillos. Al lado de esta forma de comien-
zo, que constituye la «forma típica» y que se 
presenta en el 60% de los casos, existen otras 
entre las cuales las más frecuentes son: 
– Forma de comienzo por artralgias per-
sistentes de larga duración. 
– Forma de comienzo por síntomas gene-
rales, presentes por varios meses. 
– Comienzo por rigidez matinal como úni-
co síntoma presente, pero también de 
larga evolución. 
– Comienzo por compromiso de tejidos 
blandos.
– Poliartritis aguda. 
– Episodios de reumatismo palindrómico 
en forma episódica (dos o tres) y luego 
aparece la artritis típica.
A nivel de la extremidad superior, funda-
mentalmente la mano, la enfermedad suele 
comenzar como una oligoartritis distal que 
afecta a muñecas, articulaciones MCF, sobre 
todo la segunda o tercera, y las IFP. Los signos 
13
Progresión 10%
Aguda 20%
Brotes 70%
Gradual
Progresiva
Etapas
A brotes
Evolución de la 
artritis reumatoide
– De comienzo, 
inicio, temprana
– Establecida, de 
estado
– Final «quemada»
– Episodios de artritis aguda o 
de curso remitente: la menos 
frecuente, de aparición más 
brusca, muy incapacitante por la 
intensidad del dolor. Periodos 
prolongados de remisión. 
– Progresiva: se van intensifican-
do los síntomas de forma lenta y 
continuada, con algunos días de 
leve alivio.
– A brotes: la más frecuente. Con 
períodos de agudización y otros 
de alivio parcial de los síntomas 
durante varios meses.
Figura 8. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas.
Figura 9. Fases de la enfermedad reumatoide.
Comienzo – Enfermedad 
mal definida, 
diagnóstico 
difícil, sobre 
todo en los 
3 primeros 
meses. No 
existe una 
característica 
clínica inequívoca. 
 – Las pruebas de imagen y de laboratorio pueden 
ser normales. A los 6 meses solo un 13-15% de 
los pacientes presenta erosiones en las Rx.
 – Fase básicamente de inflamación (tumefacción, 
calor, dolor, rigidez, incapacidad).
Establecida – Se considera establecida a los 2 años.
 – Afectación de más articulaciones. 
 – Hasta un 70% (50%) presenta erosiones en 
las Rx.
 – Progresión radiológica, deterioro del estado 
funcional y discapacidad progresiva.
Final – Estabilización relativa.
 – Fase de cicatrización, con articulaciones 
rígidas, destruidas o deformadas.
 – Poca actividad inflamatoria pero Importante 
incapacidad funcional.
14
Figura 11. Afectación articular en la AR.
AR inicio 
(%)
AR tardia 
(%)
MCF 52 87
Muñeca 48 82
IFP 45 63
MTF 43 48
Hombros 30 47
Rodillas 24 56
Caderas 18 53
Codos 14 21
Temporomandibular 30%
Columna cervical 40%
Cricoaritenoidea 10%
Acromioclavicular 60%
Hombro 60%
Esternoclavicular 30%
Codo 50%
Cadera 50%
Muñeca 50%
MCFs, IFPs 90%
Rodilla 80%
Tobillo, subtalar 80%
MTFs 90%
Figura 10. Progresión estructural de la AR (Kirwan J. J Rheumatol. 
1999;26:720-5).
50% de los pacientes
presentan evidencia
de daño radiológico en 
los 2 primeros años
Establecida Avanzada
M
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In
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Precoz
Ventana crítica 
de actuación
La progresión radiológica está relacionada con la 
discapacidad en la AR
Inflamación
Discapacidad
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a
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it
ra
ri
a
s
)
Daño radiológico
Duración de la enfermedad (años)
0 5 10 15 20 25 30
15
inflamatorios siguen un ritmo nictameral clá-
sico y con carácter habitualmente simétrico. 
Al inicio del proceso, la exploración clínica no 
nos ofrece muchos datos salvo la tumefac-
ción articular, especialmente en dedos, que 
adoptan un aspecto fusiforme. En algunos 
casos, puede observarse, de manera precoz 
o incluso inaugural, una tenosinovitis de ex-
tensores y/o de flexores. En esta fase inicial 
de la enfermedad existe una escasísima re-
percusión general con determinaciones ana-
líticas y estudios radiográficos casi normales, 
salvo un discreto aumento de la velocidad de 
sedimentación globular.
Manos y muñecas
– La afectación temprana de 
las muñecas: limitación 
precoz de la funcionalidad 
de las manos. 
– Se pueden afectar todas las 
articulaciones:
  •   Radio-cubital inferior 
(pronosupinación).
  •   Radio-carpiana  
(flexo-extensión).
– Inflamación partes blandas 
cercana a la estiloides 
cubital (vaina extensores), 
limita ext. Muñeca. 
Destrucción ligamento 
triangular, desplazamiento 
dorsal del cúbito (signo de 
la tecla).
– Articulación radio-carpiana 
en flexión con tendencia a la 
subluxación dorsal del 
radio-cúbito y desviación 
radial de muñeca.
– Inflamación MCF, con 
borramiento de los límites 
de los nudillos. Desviación 
cubital de los dedos, 2.o 
al 5.o (desviación en ráfaga), 
con subluxación palmar 
IFP y flexión de las 
MCF.
Figura 12. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas.
16
Figura 13. Deformidad de la mano en la AR.
– IFP inflamadas adquieren 
aspecto fusiforme. 
Deformidades en boutonnière 
(ojal), en cuello de cisne y 
dedos en martillo.
– Pulgar en Z, interfiriendo en 
la pinza.
– Atrofia acusada de la 
musculatura intrínseca en la 
cara dorsal, con resalte 
tendinoso y MCF prominentes 
(manos de bruja).
– Tenosinovitis de tendones 
flexores. Puede ser el primer 
síntoma. Gran incapacidad 
funcional. Dolor de la 
flexoextensión dedos. 
Síndrome del túnel carpiano 
(tenosinovitis retináculo 
flexor), atrofia músculo tenar.
– Tenosinovitis de extensores: 
inflamación dorso mano.
– Tenosinovitis de De 
Quervain: extensor corto y 
abductor largo del pulgar.
– Pueden darse roturas 
tendinosas de los extensores, 
con mayor frecuencia 
del 4.o y 5.o dedo (3.o).
– Dedos en resorte. Nódulos 
reumatoides en los flexores.
Codos
– Limitación de la extensión. 
Codos en flexión. 
– No evoluciona a la anquilosis 
ósea.
– Bursitis olecraniana, 
nódulos reumatoideos.
– Neuropatías compresivas 
nervios radial y cubital. 
Hombros
– Difícil de detectar la inflamación 
(ecografía).
– Es típica la tendinitis, que en ocasiones 
evoluciona a la rotura de los tendones (bíceps). 
También la bursitis, sobre todo de la subacromiodeltoidea 
con amiotrofia del hombro por desuso.
– Alrededor de la tercera parte que tienen afectación 
glenohumeral presentan también lesión de los rotadores.
Figura 14. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas.
17
Tobillo
– Articulación 
tibioperoneoastragalina: 
inflamación en zona 
perimaleolar, deterioro del 
cartílago con dolor a la 
flexoextensión. 
– Deformación en pronación y 
eversión del pie. 
– Compresión del nerviotibial 
posterior (síndrome del túnel 
tarsiano).
Figura 15. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas.
Pies
Tarsos
– Art. subastragalina y astrálago-
navicular. Dolor sobre todo al 
caminar por terreno irregular.
– El espasmo de los peroneos, 
inmoviliza la articulación 
subastragalina conduciendo a 
la deformidad del pie en plano 
y valgo. Aplanamiento del 
arco longitudinal del pie y 
desviación lateral del calcáneo.
– Bursitis retrocalcánea, nódulos 
en el tendón de aquiles que 
pueden provocar su rotura.
Antepié
– Las MTF casi siempre 
afectadas. Donde aparecen 
las primeras erosiones. Dolor 
a la deambulación.
– Frecuente desviación peroneal 
de los dedos. Más marcada 
en el primero (Hallux valgus).
– Luxación de las MTF con 
desviación de las cabezas de 
los metas en dirección 
plantar (dedos en garra). 
Provoca el aplanamiento del 
arco anterior del pie.
– Dolor de la cabeza de los 
metas a la presión con el 
suelo. Callosidades plantares, 
incluso necrosis por presión.
– Pérdida de la almohadilla de 
grasa plantar y aparición de 
geodas en las cabezas de 
los metas. 
Figura 16. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas.
18
Manifestaciones extraarticulares
Las manifestaciones extraarticulares de la 
AR son frecuentes, algunas de las cuales per-
miten confirmar el diagnóstico; mencionare-
mos a continuación las más habituales.
Compromiso muscular
Es frecuente observar la debilidad y atrofia 
muscular, principalmente a nivel de los interó-
seos dorsales de la mano y del cuádriceps, 
las cuales se instauran de forma rápida en el 
transcurso de las primeras semanas. La fatiga 
se manifiesta por una sensación de cansancio 
que aparece al despertarse y va incrementán-
dose en el transcurso del día, especialmente 
por la tarde.
Nódulos subcutáneos
Los nódulos reumatoideos aparecen en 
los sitios de presión, regiones olecraneanas, 
aquílea y occipucio; son de tamaño variable, 
firmes, no dolorosos y no se adhieren a la 
piel; su incidencia varía entre el 20-35% de 
los casos. Su estructura histopatológica per-
mite confirmar el diagnóstico. 
Rodillas
– En ocasiones es la forma de 
comienzo, afectándose sólo 
una rodilla (monoartritis).
– Limitación de la extensión y 
posterior deformidad en flexo, 
con atrofia del cuadriceps. 
Puede haber cojera o dificultad 
para andar. 
– Deformación de la rodilla en flexo, varo o valgo e 
inestabilidad.
– Puede aparecer quiste de Báquer, a expensas de las 
bolsas serosas del semimembranoso y gastrocnemio, y por 
el derrame articular mantenido (mecanismo de válvula).
Caderas
– No se aprecian signos de inflamación.
– Suele ser bilateral y aparece en formas graves, con dolor 
en la ingle y en la nalga, o dolor referido al trocánter o 
extendido a la rodilla, conduciendo a la dificultad para 
andar, levantarse de un asiento, subir y bajar escaleras. 
– La abducción y rotación interna son los movimientos 
más dolorosos. En etapas avanzadas la articulación 
coxofemoral estará en flexión, aducción y rotación externa.
Figura 17. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas.
19
Anemia
Es uno de los datos más frecuentes; ge-
neralmente es de tipo normocítico normocró-
mico, pero en algunos casos puede ser de 
tipo hipocrómico (Tabla 7).
Tabla 7. Nivel sistémico
– Con «enfermedad reumatoide» englobamos a la AR con 
manifestaciones clínicas de carácter extraarticular. 
– El rasgo más frecuente de la enfermedad reumatoide es el 
hematológico; la anemia de proceso crónico. Normalmente 
este tipo de anemia no tiene indicación terapéutica propia.
– Es de ayuda para el diagnóstico la valoración conjunta del 
volumen corpuscular medio, la tasa de ferritina y el índice 
de saturación de transferrina. 
Tabla 8. Manifestaciones cardíacas
– Una localización frecuente de la enfermedad reumatoide es 
la pericarditis.
– La ecografía es un buen método de diagnóstico de la 
pericarditis. 
– La evolución inusual al taponamiento o la constricción 
requiere medidas quirúrgicas. 
– La pericarditis y las complicaciones que ésta conlleva son 
más habituales en varones. 
– Se distinguen en la AR tres 
patrones clinicopatológicos de 
vasculitis.
– En la AR de larga evolución la 
vasculitis suele desarrollarse 
cuando la poliartritis no tiene 
actividad inflamatoria.
– Las tasas de mortalidad más 
altas se asocian con vasculitis necrotizante.
– Llamamos AR maligna a aquella que se caracteriza con 
fiebre y malestar general, en el marco de una enfermedad 
poliarticular grave, seropositiva, con nódulos, episcleritis, 
mononeuritis múltiple y necrosis acra y/o visceral.
Figura 18. Vasculitis.
Alteraciones cardiovasculares
La AR puede producir lesiones en diferen-
tes sitios y componentes de este aparato: pe-
ricarditis, miocarditis, endocarditis, enferme-
dad coronaria, fibrosis miocárdica, enfermedad 
valvular y vasculitis (Tabla 8 y Fig. 18).
20
Aparato respiratorio
Las complicaciones más frecuentes produci-
das por la AR son: fibrosis intersticial, derrame 
pleural, artritis cricoaritenoidea, nódulos pa-
renquimatosos y arteritis pulmonar (Tabla 9).
Tabla 9. Neumopatías
Las principales manifestaciones pulmonares de la AR son: 
– Pleuritis, nódulos reumatoides un espectro clínico que 
abarca desde la neumonitis subclínica a la fibrosis 
intersticial con enfermedad restrictiva, indistinguible de la 
forma idiopática, enfermedad obstructiva de las pequeñas y 
grandes vías aéreas y vasculitis. 
Tabla 10. Neuritis
– El nervio mediano se puede comprimir en su trayecto del 
canal del carpo, por la tendosinovitis del ligamento anular. 
– La AR es la causa más frecuente de compresión en el túnel 
carpiano. 
– La mononeuritis múltiple se asocia a la vasculitis reumatoide. 
– La polineuritis más habitual es la sensitiva. 
– En el curso de la AR evolucionada se produce polineuritis-
motora distal aguda.
– La polineuritis puede preceder ocasionalmente a la AR y en 
este caso el pronóstico se presenta bueno.
Tabla 11. Nódulos reumatoides
– Un 25% de los casos de AR presentan nódulos subcutáneos.
– Localización: zona cubital retroolecraniana, también se 
presentan en otras zonas como la suboccipital y el pabellón 
auricular, o en zonas paraarticulares de manos y pies. 
– Pueden ser bilaterales, y no son dolorosos, de tamaño variable 
y de consistencia firme, adheridos o no a planos profundos. 
– Mediante histología y/o inmunofluorescencia en piel sana se 
ve microangiopatía en el 52% de los casos de AR y se 
correlaciona con las manifestaciones extraarticulares. 
Compromiso neurológico
La lesión más frecuente es el síndrome 
del túnel carpiano.
Desde el punto de vista psiquiátrico en-
contramos con mucha frecuencia ansiedad y 
depresión (Tabla 10).
Piel y anexos
En los periodos avanzados de la enferme-
dad, la piel de los pacientes se torna atrófica, 
lisa y brillante, lo cual favorece la aparición de 
úlceras, sobre todo en las piernas. Es relativa-
mente frecuente el eritema palmar (Tabla 11).
21
Compromiso ocular
La AR puede afectar a las diferentes capas 
del globo ocular; las lesiones más frecuentes 
son: escleritis, epiescleritis, queratitis y glau-
coma (Fig. 19).
Se observa conjuntivitis con la característica de 
queratoconjuntivitis filamentosa en el síndrome de Sjögren, la 
epiescleritis es la lesión ocular más frecuente de la AR y la 
evolución oftálmica suele ser benigna; se asocia en 
bastantes ocasiones a otras manifestaciones extraarticulares.
Figura 19. Manifestaciones oculares.
Síndrome de Sjögren
Constituye una de las complicaciones más 
frecuentes de la AR; su incidencia varía, se-
gún los diferentes autores, entre el 10-80%. 
Alrededor del 50% de los pacientes con sín-
drome de Sjögren presentan AR u otro tipo 
de conectivopatías. Por otro lado, del 10 al 
50% de los pacientes con AR presentan ras-
gos propios del síndrome de Sjögren.
Otras
ENFERMEDAD RENAL
Esta lesión se describe como glomerulo-nefritis mesangial y la patogenia sería el de-
pósito en el mesangio de inmunocomplejos 
del factor reumatoide.
22
AMILOIDOSIS RENAL
Depósito de amiloide en glomérulo que 
ocupa el mesangio y oblitera capilares. Los 
depósitos de amiloide AA son extensos y 
progresivos.
– Se da en un 5-10% de los casos de 
AR. En los países occidentales la AR 
es la principal causa de amiloidosis se-
cundaria.
– El tracto digestivo está infiltrado hasta 
el recto y el amiloide se deposita tam-
bién en hígado, páncreas, bazo, tiroides, 
suprarrenales, corazón e incluso en el 
tejido graso subcutáneo.
– La localización más importante es la 
renal.
– La clínica es poco manifiesta y se con-
centra en la afección renal.
RADIOLOGÍA
La radiología convencional continúa siendo 
un método de diagnóstico útil, muchas veces 
irremplazable, en la evaluación de pacientes 
con AR. Los estudios son sencillos, no invasi-
vos y de costo relativamente bajo. Lo que se 
observa en las radiografías son los cambios 
resultantes del proceso inflamatorio crónico 
que se presentan en las articulaciones. En 
este contexto, las radiografías que resultan 
más útiles en el diagnóstico de la AR son las 
de las manos y muñecas y, en algunos casos, 
las de los pies. Los hallazgos observados son 
múltiples y variados, desde un ligero aumen-
to de las partes blandas periarticulares hasta 
graves destrucciones óseas (Fig. 20).
Signos radiográficos más frecuentes 
en la artritis reumatoide
– Aumento de volumen de las partes blan-
das periarticulares.
– Osteoporosis yuxtaarticular.
– Disminución del espacio articular.
– Periostitis.
– Erosiones articulares.
23
– Destrucción articular.
– Subluxaciones, luxaciones, alteraciones 
en el alineamiento.
– Anquilosis (fibrosa, ósea).
– Masas de partes blandas (quiste poplí-
teo, nódulos subcutáneos).
En los estadios iniciales de la enfermedad, 
el primer signo radiográfico objetivable puede 
ser el edema de partes blandas de las articu-
laciones IFP, junto con alteraciones en la den-
sidad mineral ósea en forma de osteopenia 
yuxtaarticular. Sin embargo, a medida que va 
progresando la artritis, es frecuente observar 
ya la disminución del espacio articular, erosio-
nes marginales en los sitios de inserción de 
los ligamentos colaterales, especialmente en 
la zona radial de las cabezas metacarpianas, 
mal alineamiento articular y, en casos graves, 
destrucción completa de la articulación. En la 
muñeca, es habitual ver desde el principio un 
aumento de las partes blandas alrededor de la 
estiloides cubital que indican una tenosinovitis 
Figura 20. Rx de las articulaciones de la mano. A: inflamación de 
partes blandas, alrededor de la apófisis estiloides. B: osteopenia 
difusa yuxtarticular a nivel de la muñeca y cabezas de 
metacarpianos. C: lesión quística en la metáfisis distal del radio. 
D: grandes destrucciones articulares en una AR muy avanzada. 
E: RN que permite observar una erosión yuxtarticular en la cabeza 
del tercer metacarpiano.
A B C
D E
24
del extensor carpi ulnaris. A medida que la 
enfermedad progresa, pueden observarse 
erosiones y lesiones quísticas en la estiloides 
radial y/o cubital, o en las porciones medial 
del escafoides, lateral del hueso ganchoso y 
en la región central del hueso grande.
Dichas lesiones traducen la influencia de 
la vascularización sinovial con un gran poder 
destructivo óseo. En los estadios finales, la 
disminución del espacio articular, junto con 
la presencia de quistes subcondrales y/o el 
establecimiento de subluxaciones con deformi-
dades en cuello de cisne y/o en ojal, completan 
todo el cuadro radiográfico típico de la AR.
Asimismo, en los casos agresivos, puede 
apreciarse la destrucción total de la articula-
ción con osteólisis graves. En estos casos es 
frecuente la existencia concomitante de luxa-
ciones de todas las articulaciones MCF y/o 
de las IFP, incluso de ambas. Otros estudios 
por la imagen, como por ejemplo la tomogra-
fía axial computarizada (TC), la resonancia 
magnética nuclear (RM) y la gammagrafía 
ósea (GGO), si bien son muy importantes e 
interesantes, no suelen aportar información 
adicional en los estadios avanzados de la en-
fermedad, aunque en estadios iniciales per-
miten, junto con los datos clínicos, confirmar 
la enfermedad. Al respecto, la RM aporta da-
tos adicionales en la detección de cambios 
sutiles de la sinovial y del cartílago articular. 
En las figura 21 se observa la clasificación del 
grado de sinovitis articular según el sistema 
OMERACT AR-RM. Las áreas de las articula-
ciones radiocubital distal, radiocarpiana y me-
diocarpiana se puntúan en una escala de 0 a 
3. Para cada grado, puede observarse la ima-
gen axial en T1, antes (izquierda) y después 
(derecha) de introducir la inyección i.v. del 
contraste.
Con el fin de agrupar los diferentes hallaz-
gos radiográficos observados en la AR y en 
aras a estadiar la enfermedad, se han pro-
puesto multitud de clasificaciones, entre las 
que caben destacar las de Larsen:
– Estadio 0: aspecto articular normal.
25
Radiocubital distal
0
1
2
3
0
1
2
3
G
ra
d
o
G
ra
d
o
Radiocarpiana
Figura 21. Clasificación del grado 
de sinovitis articular según el 
sistema OMERACT AR-RM. A: 
Área de la artículación 
radiocubital distal; B: Área de la 
articulación radiocarpiana 
(adaptado de Ostergaard M, Duer 
A, Moller U, Ejbjerg B. Magnetic 
resonance imaging of peripheral 
joints in rheumatic diseases. Best 
Pract Res Clin Rheumatol. 
2004;18:861-79).
A
B
26
– Estadio 1: edema de partes blandas + os-
teoporosis periarticular + ligeros pinza-
mientos articulares.
– Estadio 2: verificación de las lesiones + 
erosiones marginales + pinzamientos ar-
ticulares menores.
– Estadio 3: destrucciones óseas limitadas 
+ erosiones + pinzamientos articulares 
moderados.
– Estadio 4: erosiones + pinzamientos ar-
ticulares avanzados + inicio de deforma-
ciones óseas.
– Estadio 5: desaparición de las superfi-
cies articulares + deformaciones impor-
tantes + luxación articular o anquilosis.
PRUEBAS DE LABORATORIO
El diagnóstico de la AR es ante todo clíni-
co y, aunque los exámenes de laboratorio son 
de gran ayuda, no contamos con una prueba 
Mediocarpiana
0
1
2
3
G
ra
d
o
Figura 21 (continuación). C: Área 
de la artículación mediocarpiana.
A
27
específica y definitiva que nos confirme, en 
el 100% de los casos, el diagnóstico. No obs-
tante, hay algunos datos que sugieren que 
estamos ante la presencia de una AR.
Hematología
Los hallazgos más notorios son: anemia 
de tipo inflamatorio, leucocitosis y tromboci-
tosis en las fases agudas de la enfermedad 
y VSG aumentada.
Factor reumatoide 
El factor reumatoide (FR) es un anticuerpo 
dirigido contra la fracción Fc de las inmuno-
globulinas G (IgG) sobre los que viene a fijar-
se el complemento.
Tipo de inmunoglobulina: IgM, IgG, IgA o 
IgE. Todos los FR poseen una actividad anti-
globulínica dirigida contra las IgG. En la prác-
tica sólo se determina la IgM. Con las técni-
cas actuales el valor de referencia que se 
considera positivo es mayor de 300 Ul/ml, y 
se debe tener en cuenta que su especificidad 
no es muy alta y su comportamiento muy 
variable. Así, al inicio de la enfermedad, el FR 
puede ser negativo, incluso durante los pri-
meros 2 años de su evolución. Sin embargo, 
en la enfermedad ya establecida su positivi-
dad es del 75-85% (AR seropositiva), es de-
cir, siempre va a existir un grupo de pacientes 
que cursan sin FR (AR seronegativa).
Una vez se encuentra el FR, no es nece-
sario repetirlo, ya que el título no se correla-
ciona con la actividad de la enfermedad.
Anticuerpos antinucleares 
y Anticuerpos antipéptido cíclico 
citrulinado (anti-CCP)
Los anticuerpos antinucleares (ANA) 
pueden encontrarse positivos en la AR. No 
obstante, las cifras son muy variables y osci-
lan entre un 15-70%. El patrón que se obser-
va con más frecuencia es el moteado grueso, 
que es inespecífico. Si se encuentran otros 
28
patrones, debeinvestigarse la posibilidad de 
lupus eritematoso sistémico.
La determinación de los anticuerpos anti-
CCP tiene valor en la confirmación del diag-
nóstico en los pacientes con AR inicial, y 
como índice de un peor pronóstico. Poseen 
una alta especificidad, pero baja sensibilidad. 
Se han detectado incluso años antes de apa-
recer la artritis.
Líquido sinovial 
El líquido sinovial (LS) es de tipo inflamato-
rio, con un gran incremento de leucocitos y de 
polimorfonucleares (PMN), aumento de proteí-
nas, coágulo de mucina pobre, disminución de 
la viscosidad y presencia de ragocitos y de 
«cuerpos de arroz». Debe destacarse el interés 
del estudio del complemento en el líquido si-
novial, y sobre todo de la relación complemen-
to sinovial/complemento sérico, la cual se en-
cuentra muy disminuida en el curso de la AR.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico de la AR es esencialmente 
clínico, razón por la cual se debe realizar un 
interrogatorio y un examen clínico óptimos. 
Entre los parámetros semiológicos, conta-
mos fundamentalmente con la inspección y 
la palpación. El médico que atiende al pacien-
te con una probable AR, debe realizar estos 
dos tipos de examen con el máximo cuidado 
y además debe tener experiencia, sobre todo 
para la palpación de las diferentes estructuras 
articulares.
Para el diagnóstico y clasificación de la AR, 
la Asociación Americana de Reumatología 
creó, en 1956, una serie de criterios que fue-
ron revisados en 1987 por un comité interna-
cional de expertos. Dichos criterios continúan 
aún siendo válidos para establecer el diagnós-
tico de la AR, aunque en los estadios iniciales 
de la enfermedad esta clasificación no es 
apropiada.
29
Los criterios clínicos más relevantes son 
aquellos que pueden predecir la evolución de 
la enfermedad.
Un modelo predictivo consistente en siete 
variables:
1. Duración de la sintomatología en la pri-
mera visita. 
2. Rigidez matutina de más de una hora 
de duración.
3. Presencia de artritis por lo menos en 
tres articulaciones. 
4. Dolor en las articulaciones metatarso-
falángicas de ambos pies. 
5. Factor reumatoide positivo. 
6. Anticuerpos citrulina positivos. 
7. Presencia de erosiones articulares. 
TRATAMIENTO
La AR, como enfermedad sistémica, afec-
ta al paciente en su aspecto biológico, psico-
lógico y social, razón por la cual el tratamien-
to debe ser «integral» con el fin de ofrecerle 
una mejor calidad de vida.
Objetivos del tratamiento 
de la artritis reumatoide
– Control de la inflamación.
– Control del dolor.
– Conservación de la función.
– Prevención de las secuelas.
– Corrección de las deformidades cuando 
ya se han presentado.
En este sentido, el 80% de los pacientes 
que llevan más de 12 años con la enfermedad 
presentan algún tipo de incapacidad, mien-
tras que el 16% están totalmente incapacita-
dos. Por otra parte, las expectativas de vida 
de estos pacientes es corta, con una media de 
7 años para los hombres y de 3 años para las 
mujeres, cifras comparables con la mortali-
dad encontrada en el linfoma de Hodgkin, la 
diabetes o en los hemipléjicos cerebrales.
La razón de este pobre pronóstico se expli-
ca fundamentalmente por la afectación ex-
30
traarticular de la enfermedad, las infecciones 
intercurrentes y las frecuentes complicaciones 
derivadas del tratamiento con AINE. En gene-
ral, la AR requiere tratamiento de por vida que 
incluye diversos medicamentos, fisioterapia, y 
posiblemente cirugía orientada a aliviar los sig-
nos y síntomas de la enfermedad. De todos 
ellos, el tratamiento farmacológico constituye 
el eje del programa básico, el cual debe ins-
taurarse lo más rápidamente posible.
Antiinflamatorios no esteroideos 
Son los fármacos que con más frecuencia 
se emplean en el tratamiento inicial de la 
AR. Aunque reducen los síntomas y signos 
de la enfermedad, con lo que mejora el dolor 
y la función articular, no existe evidencia de 
que alteren el curso clínico de la misma ni 
de que prevengan la aparición de erosiones. 
Se ha demostrado que afectan a la función de 
los linfocitos y los monocitos, así como la mi-
gración, agregación y fagocitosis de los neutró-
filos, pero su acción principal antiinflamatoria 
parece estar en relación con su habilidad para 
disminuir la producción de prostaglandinas pro-
inflamatorias, inhibiendo la ciclooxigenasa en 
el metabolismo del ácido araquidónico.
Las reacciones adversas más frecuentes 
de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), 
las gastrointestinales, se relacionan con su 
naturaleza acídica y con la inhibición de las 
prostaglandinas.
Éstas pueden ser asintomáticas o bien 
manifestarse con sangrado microscópico o 
hemorragia digestiva franca. Son factores 
de riesgo para presentar estas complicacio-
nes la edad avanzada y la historia previa de 
epigastralgias o de úlcera péptica. Se debe 
aconsejar la toma de un protector gástrico en 
estos pacientes y vigilar la aparición de mo-
lestias digestivas inusuales o cambios en la 
deposición sugestivos de sangrado digestivo. 
La elección de un AINE concreto es empírica, 
y debe basarse en la farmacocinética de cada 
31
preparado, incluyendo su vida media y su 
toxicidad, así como el grado de dolor o infla-
mación del proceso articular. Asimismo, 
debe tenerse en cuenta la posible interac-
ción con otros fármacos que pueda estar 
tomando el paciente, y la utilización de un 
preparado concreto durante dos semanas a 
dosis adecuadas, antes de considerarlo in-
eficaz y cambiar a otro diferente. El empleo 
de dos AINE diferentes no añade eficacia al 
tratamiento y supone un mayor riesgo de 
efectos secundarios.
Glucocorticoides
Desde la introducción de la cortisona para el 
tratamiento de la AR hace casi 50 años, los 
glucocorticoides se han empleado ampliamen-
te en el tratamiento de la AR, no en vano cons-
tituyen los más potentes supresores de la infla-
mación. Sin embargo, tras el entusiasmo inicial 
por sus efectos beneficiosos, ha ido decrecien-
do su utilización por la alta frecuencia de impor-
tantes efectos secundarios y la falta de eviden-
cia de que la enfermedad remitiera con su uso. 
Restringido su empleo por estos motivos du-
rante años, actualmente se emplean de nuevo 
con más frecuencia dada su clara acción antiin-
flamatoria y la evidencia, según estudios recien-
tes, que sugiere que su administración a dosis 
bajas disminuye la aparición de erosiones. Su 
uso en la AR debe reservarse para aquellos 
pacientes en los que los beneficios a corto 
plazo sean mayores que los riesgos de su em-
pleo a largo plazo, y siempre como parte de un 
tratamiento programado. Los corticoides en do-
sis bajas (2-15 mg de prednisona o equivalente) 
y en una sola toma al día son útiles en las pri-
meras fases de la enfermedad, bien solos o 
asociados a AINE, cuando éstos no son efica-
ces en el control de la misma.
También son útiles como «fármacos puen-
te» hasta que los efectos de los FARAL son 
evidentes, o en las reagudizaciones de la sin-
tomatología articular. La inyección de corticoi-
32
des en el espacio articular o en las partes 
blandas puede estar indicada ocasionalmen-
te. El riesgo de infección asociada a este tipo 
de tratamiento es prácticamente nulo si se 
emplean las medidas de asepsia necesarias.
FÁRMACOS PARA TRATAMIENTO 
DE FONDO
La mayoría de los pacientes afectos de AR 
reciben a lo largo de la evolución de la enfer-
medad un FARAL. Éstos se han clasificado y 
denominado según diferentes nombres que 
describen su acción y eficacia: fármacos an-
tirreumáticos modificadores de la enferme-
dad, inductores de remisión, de acción lenta, 
inmunosupresores y citotóxicos. El uso de 
estos fármacos es empírico, y aunque todos 
han mostrado su eficacia en el tratamiento 
de la AR, estudios a largo plazo muestran 
resultados desalentadores en cuanto a su re-
lación beneficio/toxicidad. No existe un crite-
rio unánime acerca de qué régimen de trata-
miento a emplear ni de qué fármaco o 
combinación de fármacos a elegir.
Sin embargo, a la horade prescribir un 
fármaco de este tipo se debe tener en cuenta, 
además del grado de actividad de la enferme-
dad, los posibles resultados que esperamos 
obtener y los potenciales efectos tóxicos del 
mismo. En general, los FARAL deben utilizar-
se inmediatamente después del diagnóstico 
y antes de que aparezcan las erosiones os-
teoarticulares.
Metotrexato
Uno de los mayores cambios realizados 
en los últimos 10 años en el tratamiento de 
la AR, ha sido el uso generalizado de meto-
trexato (MTX), un antagonista del ácido fóli-
co. Su rapidez de acción (a la semana 34 de 
iniciado el tratamiento, con una máxima res-
puesta a los 2-4 meses) y su seguridad han 
hecho que en la actualidad este fármaco sea 
el FARAL que en primer lugar se instaura en 
33
el tratamiento de la AR, en detrimento de las 
sales de oro. Administrado a bajas dosis 
(7,5-25 mg) semanales por vía oral o paren-
teral, es generalmente bien tolerado. Aunque 
se desconoce cuál es su mecanismo de ac-
ción, la rapidez de su efecto sugiere una 
acción antiinflamatoria. Como todos los FA-
RAL, el tratamiento con MTX exige frecuen-
tes controles clínicos y analíticos para des-
cartar posibles efectos secundarios. Puede 
producir intolerancia digestiva, fiebre, aste-
nia, exacerbación breve de la sintomatología 
articular, o elevación transitoria de las enzi-
mas hepáticas. Una elevación moderada y 
persistente de éstas obliga a investigar el 
posible desarrollo de fibrosis hepática en re-
lación con la dosis acumulada del fármaco. 
La evolución hacia la cirrosis hepática es me-
nos significativa y parece estar en relación 
con el consumo concomitante de alcohol y 
de otros fármacos potencialmente hepato-
tóxicos. La toxicidad pulmonar, caracterizada 
por la aparición brusca de tos seca, distress 
respiratorio agudo y fiebre, requiere la rápida 
supresión de la medicación. La frecuencia de 
efectos secundarios puede disminuirse to-
mando, a la vez, ácido fólico.
Antipalúdicos
El empleo de cloroquina e hidroxicloroqui-
na en la AR tiene su indicación principal en 
aquellos casos con artritis moderada, o aso-
ciado a otro FARAL, con el fin de conseguir 
disminuir la actividad de la enfermedad o para 
estabilizar la inactividad de la enfermedad 
conseguida con aquél. Su mecanismo de ac-
ción se relaciona con la inhibición de la libera-
ción de prostaglandinas y enzimas lisosoma-
les, así como la disminución de la proliferación 
linfocítica y producción de inmunoglobulinas. 
La dosis aconsejada es de 250 mg/día de clo-
roquina o de 200-400 mg/día de hidroxicloroqui-
na. Aunque no es frecuente, su principal efec-
to secundario, la toxicidad retiniana, obliga a 
controles oftalmológicos seriados.
34
Salazopirina
El tratamiento con este fármaco está 
emergiendo en los últimos años al demos-
trarse tan eficaz como las SO en el trata-
miento de la AR de reciente comienzo. 
También se emplea como «fármaco puente» 
en tratamiento combinado con otros FARAL. 
Su mecanismo de acción en la AR es des-
conocido, aunque se sugiere que actúa a 
nivel de los linfocitos, sobre todo B, habién-
dose demostrado una acción inhibitoria de 
la síntesis de FR.
Azatioprina
Es un análogo de las purinas que tiene 
acción inmunorreguladora y antiinflamatoria. 
Mediante la inhibición de la síntesis de ácidos 
nucleicos, la azatioprina bloquea la producción 
de células inmunocompetentes, produciendo 
una linfopenia T y B. Se ha mostrado útil en 
el tratamiento de AR refractarias a tratamien-
tos con otros FARAL, aunque la limitación en 
su empleo deriva de su toxicidad.
Como otros inmunosupresores, el efecto 
secundario adverso más importante es la 
aplasia medular, fundamentalmente de linfo-
citos y monocitos.
Ciclofosfamida
Es un agente alquilante que inhibe la repli-
cación de ADN, depleciona los linfocitos B e 
interfiere en sus funciones, provocando una 
disminución en la producción de inmunoglo-
bulinas. Empleado en el tratamiento de la AR 
refractaria, su uso se ha visto limitado por los 
importantes efectos secundarios que presen-
ta. Entre éstos, los más importantes son los 
observados sobre la médula ósea, afectando 
a la producción de leucocitos más que a la 
de hematíes, y a nivel de vejiga, donde puede 
producir cistitis hemorrágica y, ocasionalmen-
te, degeneración maligna.
35
Terapias combinadas
Ante la evidencia de la agresividad de la AR, 
y la frecuente falta de efectividad en el control 
de la misma con el tratamiento con un solo 
FARAL, se están ensayando en los últimos 
años nuevos modelos de tratamiento consis-
tentes en el empleo combinado de varios de 
estos fármacos. Esta nueva actitud terapéutica 
se enfrenta con diferentes e importantes pro-
blemas, ya que desconocemos la etiopatoge-
nia de la enfermedad y muchos de los meca-
nismos de acción de estos fármacos.
Idealmente, deberíamos utilizar medica-
mentos que actuaran a diferentes niveles, para 
que su acción fuera más amplia y eficaz, con 
espectros de toxicidad diferentes, no acumula-
tivas, y que sean eficaces a dosis menores de 
las habituales para disminuir su toxicidad. La 
determinación de la efectividad de estos trata-
mientos presenta asimismo dificultades meto-
dológicas, por lo que las conclusiones a las que 
se ha llegado hasta ahora deben valorarse con 
cautela. Se han ensayado diferentes formas de 
este nuevo tipo de terapia: asociación de cor-
ticoides con uno o dos FARAL, que se pueden 
sustituir o suspender en función de la evolu-
ción, o bien introducirlos de forma seriada has-
ta conseguir el control de la actividad de la 
enfermedad. En los ensayos realizados, las 
asociaciones más eficaces son las que em-
plean el MTX como fármaco base, asociado a 
hidroxicloroquina y salazopirina o a ciclospori-
na. A pesar de la efectividad de esta nueva 
aproximación terapéutica, todavía no tenemos 
respuesta clara al tipo de pacientes que deben 
recibirla, cuándo se debe indicar, ni cuál es la 
combinación ideal de fármacos a emplear. Aun-
que necesitamos más experiencia en este tipo 
de tratamientos para dar respuesta a estas 
cuestiones, su futuro es prometedor.
Terapias biológicas
El mejor conocimiento de la etiopatogenia de 
la AR está permitiendo el desarrollo de nuevos 
36
Tabla 12. Agentes biológicos dirigidos a TNF
Características Etanercept Infliximab Adalimumab
Clase Receptor 
TNF soluble
(MAb)
Quimérico
Humanizado
(MAb)
Administración
  MTX
sc.
opcional
ev.
sí
sc.
recomendado
Dosis
 Artritis 
 reumatoide
50 mg 
semanal
3-10 mg/kg
c 4-8 
semanas
40 mg 
quincenal
 Espondilitis 
 anquilosante
50 mg cs 5 mg/kg c 6 
semanas
–
 Artritis 
 psoriásica
50 mg cs 5 mg/kg –
 E. de Crohn – 5-10 mg/kg 
c 8 semanas
–
Figura 22. Agentes biológicos dirigidos contra el TNF. 
Receptor 
TNF-p75-humano
proteina fusión
dimerica
 
Etanercept
(Enbrel®)
-Cept
receptor
Adalimumab
(Humira®)
-umab
humanizado
Infliximab
(Remicade®)
-ximab
quimérico
Anticuerpo 
monoclonal
CD11a/LFA-1-
humanizado
Anticuerpo 
monoclonal
TNF α-quimérico
Sitio
específico
de unión
Parte
Humana
IgG1-Fc
37
tipos de tratamiento. Así, se están investigando 
diferentes modalidades terapéuticas que inclu-
yen anticuerpos monoclonales contra las molé-
culas presentes en los linfocitos T, antagonistas 
o agonistas de diferentes citocinas, y anticuer-
pos dirigidos frente a moléculas de adhesión del 
endotelio y leucocitos. Hasta la fecha, el trata-
miento más prometedor es el empleo de an-
ticuerpos anti TNF α, aunque hay que tener en 
cuenta que se trata de terapias experimentales 
acerca de las cuales desconocemos todavía el 
papel que puedan tener en el futuro en el tra-
tamiento de la AR (Fig. 22, Tabla 12).
Control y seguimiento del 
tratamiento de la artritis reumatoide
La evaluación de la toxicidad de los medi-
camentos debe ser una de las primeras es-
trategias que debe tener en cuenta el reuma-
tólogo cuando inicia el tratamiento. Se debe 
considerar que los medicamentos constitu-
yen un arma de doble filo y, por lo tanto,cada 
tratamiento debe individualizarse.
Para ello, es necesario conocer los factores 
de riesgo, analizar las estrategias para prevenir 
la toxicidad y utilizar las combinaciones de me-
dicamentos más adecuados. La toxicidad de 
éstos está relacionada con algunos factores 
ontogénicos, genéticos y ambientales, y la 
toxicidad puede ser leve o grave, reversible o 
irreversible; es ocasional cuando ocurre en 
menos del 1% de los pacientes que utilizan 
un medicamento, no común entre 1-10%, y 
común cuando se presenta en más del 10%. 
Por esta razón, se necesita un control riguro-
so, cada 3 o 6 meses, por la posibilidad de 
gastritis, úlcera péptica, sangrado, hepatotoxi-
cidad, hipertensión, hiperglucemia, lesión 
muscular, daño renal y mielosupresión.
Control y evaluación en cada visita 
de la actividad de la enfermedad
– Estado anímico del paciente.
– Síntomas y signos.
38
– Grado de dolor articular.
– Rigidez matinal (en tiempo).
– Grado de fatiga.
– Número de articulaciones inflamadas 
(al examen).
– Limitación de la función.
– Evidencia de progresión de la enferme-
dad según el examen físico: disminu-
ción o pérdida de la movilidad, inestabi-
lidad, mal alineamiento, deformidades.
– Velocidad de sedimentación globular.
– Elevación de la PCR.
– Progresión del daño radiológico de las 
articulaciones comprometidas.
Analizar la respuesta al tratamiento
– Estado global de la actividad de la enfer-
medad evaluado por el paciente.
– Estado global de la actividad de la enfer-
medad evaluado por el médico.
– Grado de sensibilidad e inflamación de 
las articulaciones.
– Grado de dolor.
– Estado funcional.
Asimismo, y dado que hipotéticamente to-
dos los pacientes con AR desarrollan en menor 
o mayor grado una osteoporosis, es importante 
aportar calcio en la dieta (1.200-1.500 mg/día) 
y vitamina D (400 UI/día). Por otra parte, 
aquellos pacientes cuyo tratamiento ha sido 
y será en el futuro a base de corticoides, 
deberán monitorizarse con densitometrías 
anuales con el fin de establecer si existe o 
< 2,6 > > 3,2 > 5,1
Actividad moderada Actividad graveRemisión
Figura 23. Valoración de la actividad de la AR mediante el índice 
DAS 28.
39
no una osteoporosis secundaria, en cuyo 
caso está justificado su tratamiento con fár-
macos antirresortivos como los bifosfonatos 
y la calcitonina.
Criterios de remisión 
de la artritis reumatoide
Si bien no existe aún un consenso universal 
con el que definir cuándo se inicia la mejoría 
de la enfermedad, es útil conocer los criterios 
de remisión publicados por Pinals en 1981:
– Rigidez matinal menor de 15 min.
– Ausencia de síntomas o signos de dolor.
– No fatiga.
– Ausencia de sensibilidad articular o do-
lor con los movimientos.
– No inflamación a nivel de tejidos blan-
dos periarticulares o en las cubiertas 
tendinosas.
– Velocidad de sedimentación globular 
(Westergren) menor de 30 mm/h en las 
mujeres o 20 mm/h en los hombres.
En la actualidad se utiliza el índice DAS 
como criterio de remisión (Fig. 23).
BIBLIOGRAFÍA
Allieu Y, Brahin B. Las deformidades de la mano reumatoide y sus 
tratamientos. Barcelona: Documenta GEIGY; 1988.
Alnot JY, Fauroux L. Synovectomy realignment stabilization in the 
reumathoid wrist. En: The wrist in rheumatoid arthritis. Basel: 
Karger; 1992. p. 72-96.
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism 
Association 1987 revised criteria for the classification of rheu-
matoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-24.
Bird P, Ejbjer B, McQueen F. OMERACT Rheumatoid Arthritis Mag-
netic Resonance Imaging Studies. Exercise 5: An international 
multicenter reliability study using computerized MRI erosion 
volumen measurements. J Rheumatol. 2003;30:1380-4.
Bird P, Lassere M, Shnier R. Computerized measurement of mag-
netic resonance imaging erosion volumes in patients with 
rheumatoid arthritis: a comparison with existing magnetic 
resonance imaging scoring systems an standard clinical out-
come measures. Arthritis & Rheumatism. 2003;48:614-24.
Diéguez-González R, Akar S, Calaza M, et al. Genetic variation in the 
nuclear factor kappa B pathway in relation to susceptibility to 
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68:579-83.
Diéguez-González R, Calaza M, Pérez-Pampín E, et al. Analysis of 
TNFAIP3, a feedback inhibitor of nuclear factor-kappa B and the 
neighbor intergenic 6q23 region in rheumatoid arthritis suscep-
tibility. Arthritis Res Ther. 2009;11:42.
Diéguez-González R, Calaza M, Pérez-Pampín E, et al. Associa-
tion of interferon regulatory factor 5 haplotypes, similar to 
that found in systemic lupus erythematosus, in a large 
40
subgroup of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis 
Rheum. 2008;58:1264-74.
Evangelisto A, Wakefield R, Emery P. Imaging in early arthritis. Best 
Practice & Research Clin Rheumatol. 2004;18:927-43. 
Felson DT. Epidemiology of the rheumatic diseases. En: McCarty 
DJ. Arthritis and allied conditions. 11.a ed. Philadelphia: Lea & 
Febiger; 1993. p. 17-47.
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease. Ann 
Rheum Dis. 1976;35:357.
Geletka R, William ESTC. Treatment of early rheumatoid arthritis. 
Best Practice & Research Clin Rheum. 2003;17:791-809.
Harris JR. The clinical features of rheumatoid arthritis. En: Kelly W, 
Harris E, Rudy S, Sledge C, eds. Textbook of rheumatology. 3.a 
ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1989. p. 943-81.
Jacoby RK, Jayson MI, Cosh JA. Onset, early stages, and prognosis 
of rheumatoid arthritis: a clinical study of 100 patients with 11 
year follow-up. Br Med J. 1973;2:96.
Kainberger F, Peloschek P, Boegl K, Bischof H. Differential diagnosis 
of rheumatic diseases using conventional radiography. Best 
Practice & Research Clin Rheumatol. 2004;18:783-811.
Larsen A, Dahle K, Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid 
arthritis and related conditions by standard reference films. 
Acta Radiol Diagn (Stockh). 1977;18:481-91.
Lluch A. Aspects actuels du poignet rhumatoïde. Cahiers 
d’enseignement de la SOFCOT. 2000;73:203-21.
Martin du Pan S, Dehler S, Ciurea A, Ziswiler H, Gabay C. Com-
parison of drug retention rates and causes of drug discontinu-
ation between anti-tumor necrosis factor agents in rheumatoid 
arthritis. Arthritis Rheum. 2009;61:560-8.
Masi A, Medsger T. Epidemiology of the rheumatic diseases. Rheu-
matoid arthritis. En: McCarty DJ. Arthritis and allied conditions. 
11.a ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989. p. 16-54.
Matteson EL. Current treatment strategies for rheumatic arthritis. 
Mayo Clin Proc. 2000;75:69-74.
McCarty DJ. Clinical picture of rheumatoid arthritis. En: McCarty DJ. 
Arthritis and allied conditions. 11.a ed. Philadelphia: Lea & Fe-
biger; 1993. p. 781-810.
Morel J, Miossec P, Combre B. Immunopathologie de la polyarthrite 
rhumatoïde. EMC-RhumatologieOrthopédie. 2004;1:218-30.
Ostergaard M, Duer A, Moller U, Ejbjerg B. Magnetic resonance 
imaging of peripheral joints in rheumatic diseases. Best Prac-
tice & Research Clin Rheumatol. 2004;18:861-79.
Pinals RS, Masi AF. Preliminary criteria for clinical remission in rheu-
matoid arthritis. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15.
Proubasta Renart I, Rodríguez de la Serna A. Cirugía de la mano 
reumatoide. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2006.
Sherrer YS, Bloch BA, Mitchell DM, Young DY, Fries JF. The develop-
ment of disability in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 
1986;29:494-500.
Silman AJ. Epidemiology and the rheumatic diseases. En: Madisson 
PJ. Oxford textbook of rheumatology. Oxford: Oxford Univer-
sity Press; 1993. p. 499-513.
Simmem BR, Huber H. The rheumatoid wrist: a new classification 
related to the type of the natural course and its consequences 
for surgical therapy. En: Rheumatology: the wrist in rheuma-
toid arthritis. Basel: Karger; 1992; p. 13-25.
Simon LS. The treatment of rheumatoid arthritis. Best Practice & 
Research Clin Rheum. 2004;18:507-38.
Stanley JK. Indications chirurgicales dans le traitement de la main et 
du poignet rhumatoïdes. En:La main et le poignet rhumatoïdes. 
Paris: Expansion Scientifique Française; 1996. p. 171-92.
Valkenburg HA. Epidemiology and the rheumatic diseases. En: 
Madisson PJ. Oxford Textbook of rheumatology. Oxford: Ox-
ford University Press; 1993. p. 17-47.
Visser H, Le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose rheumatoid 
arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthri-
tis. Arthritis & Rheumatism. 2002;46:357-65.
Manual Práctico
de Reumatología
2009
Espondiloartropatías
Volumen 2
 
Arturo Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Jefe clínico, 
Servicio de Medicina Interna. 
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Profesor asociado de Medicina. 
Facultad de Medicina. Unidad Docente 
del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 
Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona
Ignacio Proubasta Renart
Consultor de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 
Jefe clínico, Servicio de COT. 
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Profesor asociado de Medicina. 
Facultad de Medicina. Unidad Docente 
del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 
Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona
Índice
Enfermedades inflamatorias reumáticas 
 crónicas ............................................... 3
Espondilitis anquilosante ...................... 7
Artropatía psoriásica ............................. 19
Artritis reactiva ....................................... 28
Bibliografía ............................................. 39
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PUBLICACIONES PERMANYER
© 2009 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
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ISBN de la colección: 978-84-9926-001-3
ISBN: 
Dep. Legal: 
Ref.: 135AB092
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La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo 
ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.
3
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS 
REUMÁTICAS CRÓNICAS
Conceptos generales de grupo
Grupo de enfermedades inflamatorias reu-
máticas crónicas solapadas e interrelaciona-
das (Tabla 1), que comprende:
– Espondilitis anquilosante (EA).
– Artritis reactiva (ARe).
– Artritis psoriásica (APso).
– Artritis de las enterocolopatías inflama-
torias crónicas (AEIIC) como son la en-
fermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
– Artritis idiopática juvenil (Esp juv).
Tabla 1. Caracteres comunes en espondiloartropatías
– Sacroileítis radiográfica, con o sin espondilitis acompañante
– Artritis inflamatoria periférica variable, entesitis y dactilitis
– Asociación con enfermedad inflamatoria intestinal crónica
– Asociación con psoriasis y otras lesiones mucocutáneas
– Tendencia a inflamación ocular anterior
– Incremento de incidencia familiar
– Aortitis ocasional y bloqueo cardíaco
– Fuerte asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27
– No asociación al factor reumatoide
– Espondiloartropatía indiferenciada (Eind).
– Uveítis anterior aguda (UAA).
Como denominador clínico común se ca-
racterizan por la combinación, en diversos 
grados, de:
– Síndrome pelvirraquídeo.
– Síndrome articular periférico.
– Síndrome entesopático.
– Síndrome extraarticular.
Otros rasgos importantes son:
– Mecanismos patogénicos.
– Aspectos genéticos.
– Respuesta terapéutica.
Entre los diferentes componentes del grupo 
existen características diferenciales (Tabla 2).
La respuesta inflamatoria en las espondi-
loartropatías es específica e incluye: 
– Asiento preferente en las entesis (pun-
tos de inserción), que ocurre tanto peri-
4
Tabla 2. Rasgos característicos y diferenciales
Características EA ARe APso AEIIC Esp.
Edad de inicio > 16 años > 20 años Cualquier Cualquier < 16 años
Género H > M H > M M > H M = H M > H
Tipo de debut Insidioso Agudo Variable Insidioso
Sacroileítis 95% 20% 50% 50% 80%
Simetría Sí No No Sí Sí
Entesitis + + + + +
féricamente como en la columna verte-
bral. Tendencia a producir fibrosis y dolor.
– Osificación que conduce a la anquilosis 
ósea. Formación de hueso nuevo y ero-
siones periósticas más frecuentemente 
en sitios sometidos a mayor estrés físico.
Mecanismos patogénicos comunes
Aunque no están aclarados, se barajan hi-
pótesis comprobadas (Fig. 1).
Asimismo, existen unos conceptos clasifi-
catorios comunes para todo el grupo (Tabla 3).
Todas las entidades del grupo están fuerte-
mente asociadas con el antígeno leucocitario 
– Interacción entre:
  moléculas HLA
  péptidos derivados de microorganismos (gener. enterobacterias)
  linfocitos T (CD4 y CD8)
Hipótesis: «péptido artritogénico»: 
Artritis desencadenada por  respuesta celular T a péptido/s antígeno específicos derivados 
de bacterias
 Incremento del número 
de células T y macrófagos 
 Exceso de expresión 
de citocinas 
proinflamatorias 
en los focos de inflamación 
– Participación del intestino
Autoantígenos 
derivados de péptidos 
(propios)
Carácter 
patogénico 
inmunomediado
Figura 1. Conceptos patogénicos de las espondiloartropatías.
5
humano (HLA)-B27, confiriéndole un carácter de 
enfermedad genética al grupo (Figs. 2 y 3).
Diversos estudios han permitido comprobar 
que este antígeno se asocia significativamente 
Tabla 3. Criterios de clasificación de las espondiloartropatías
– Criterios de B. Amor (más útiles por su sensibilidad y 
especificidad):
฀ •฀ ฀Valoración de signos y síntomas e historia clínica:
  §฀ ฀Dolor nocturno dorsal o lumbar; rigidez matinal; 
oligoartritis asimétrica; dolor en nalgas impreciso; dedo 
del pie o mano «en salchicha»; talalgia; iritis; diarrea 
sobrevenida 1 mes antes de la artritis; psoriasis; 
sacroileítis (signo radiológico); presencia del antígeno 
HLA-B27 (terreno genético); sensibilidad al tratamiento
–฀ ฀Criterios del grupo europeo (ESSG)
฀ •฀ ฀Criterios jerárquicos: raquialgia y/o presencia de sinovitis 
imprescindibles para el diagnóstico
฀ •฀ ฀Raquialgia o sinovitis y uno más de los siguientes:
  §฀ ฀Historia familiar positiva; psoriasis; enfermedad 
inflamatoria intestinal crónica; uretritis; cervicitis o 
diarrea aguda 1 mes antes de la artritis; dolores en 
nalgas alternantes; entesopatía; sacroileítis
Sistema HLA
Madre Padre
Haplotipo A Haplotipo B Haplotipo C Haplotipo D
Hijos
Combinación 1 Combinación 2 Combinación 3 Combinación 4
Genotipo A-C Genotipo A-D Genotipo B-D Genotipo B-C
Figura 2. Transmisión de genes.
A B C
D
A-C A-D B-C B-D
Figura 3. Transmisión de genes.
6
a las entidades que componen la familia de 
las espondiloartritis. Su papel en la patogenia 
de esta familia de enfermedades sigue siendo 
poco conocido.
Los últimos estudios apuntan a más fac-
tores genéticos como desarrolladores de la 
enfermedad. Genes tanto de la clase I como 
de la clase II. Las moléculas del complejo ma-
yor de histocompatibilidad (CMH) procesan 
antígenos del interior de las células y las 
transportan al exterior para ser reconocidas 
por las células T (Tabla 4).
Existen dos clases de antígenos CMH: 
– Clase CMH I: en todo el cuerpo  cé-
lulas T citotóxicas.
– Clase CMH II: en el sistema inmune  
identifican a estas células ente sí.
Tabla 4. Transmisión de genes
– El ADN transmitido de padres a hijos se encuentra en el 
cromosoma del núcleo de las células de todo el organismo
– Sistema HLA  transmisión  bloque
– Haplotipo
 { PadreMadre Perfil genético del nuevo ser
7
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La EA se puede considerar como la enfer-
medad prototipo de las espondiloartropatías, 
y la que da características específicasal gru-
po (Fig. 4).
Es, al contrario de la mayoría de las enfer-
medades reumáticas, una entidad más preva-
lente en el varón (Fig. 5).
Como el resto del grupo, está claramente 
relacionada con el antígeno HLA-B27 (Tabla 5).
La lesión elemental de la misma es la en-
tesitis (Fig. 6).
Por entesis se entiende la zona de unión 
de un tendón, cápsula articular, ligamento o 
Criterios de Nueva York modificados
Criterios clínicos
– Dolor y rigidez lumbar, durante más de 3 meses, que 
mejora con el ejercicio y no con el reposo.
– Limitación de la movilidad de la columna lumbar en 
los planos sagital y frontal.
– Limitación de la expansión torácica en relación con 
los valores normales corregidos por edad y sexo.
Criterio radiológico
Sacroileítis como mínimo grado 2 bilateral o un grado 3 
o 4 unilateral según el siguiente sistema de valoración: 
0 = ausencia de anomalías
1 = cambios sospechosos (ninguna anomalía específica)
2 = sacroileítis mínima (pérdida de definición del borde 
de las articulaciones sacroilíacas, cierta esclerosis y, 
quizás, erosiones mínimas; podría existir un cierto 
estrechamiento del espacioarticular)
3 = sacroileítis moderada (esclerosis definida en ambos 
márgenes de la articulación, márgenes borrosos o 
poco definidos, y cambios erosivos con pérdida del 
espacio articular)
4 = fusión completa o anquilosis de la articulación 
sacroilíaca (sin ninguna esclerosis residual)
El diagnóstico es definitivo si el criterio radiológico está 
asociado con al menos un criterio clínico, estos criterios 
alcanzan una sensibilidad del 83% y una especificidad 
del 98%.
Figura 4. Espondilitis anquilosante.
Concepto
8
– Afectación esqueleto axial
 • Articulaciones sacroilíacas
 • Raquis
– Entesopatía o entesitis
– Afectación articulaciones periféricas 
y estructuras extraarticulares
Espondilitis anquilosante
Figura 6. Lesión elemental en la espondilitis anquilosante.
Lesión estructural
fascia muscular a un hueso estructurada en 
cuatro zonas (Fig. 7). 
Puede ser:
– Fibrosa: unión metáfisis y diáfisis de los 
huesos largos que se une directamente 
al hueso por un tejido conectivo fibroso 
denso.
– Fibrocartilaginosa (FC): unión de las apó-
fisis y epífisis de los huesos largos, cor-
tos de manos y pies, y ligamentos de la 
columna.
Entesopatía o entesitis es la inflamación 
de una entesis.
– Varones mayor frecuencia que las mujeres: 3-4:1
– Entre 24-26 años
– Prevalencia varía en función antígeno HLA-B27
– 50% HLA-B27 en ciertas tribus de indios americanos
– Raza blanca: 2-10 casos/1.000 habitantes
Figura 5. Epidemiología de la espondilitis anquilosante.
Epidemiología
Tabla 5. HLA-B27 en espondilitis anquilosante
– Raza blanca  95% pacientes con EA son B27 positivos
– De un 1-8% de los pacientes B27 positivos desarrollará la 
enfermedad
– Asociación B27 positivo y EA es incompleta, actualmente se 
desconoce, aunque se cree que depende de aspectos 
relacionados con su estructura y función
9
Frente de calcificación
Avascular
Fibrocartílago calcificado
Agrecano
Colágeno tipo II
Tejido fibroso
Versicano
Fibrocartílago no calcificado
Hueso subcondral
Tendón de Aquiles
Fibrocartílago 
sesamoideo
Fibrocartílago periostal
Fibrocartílago de la entesis
Calcáneo
Estructuras próximas a la entesis participan 
en el proceso inflamatorio:
Representación esquemática del fibrocartílago y las cuatro zonas 
que lo componen
Entesis como órgano 
– Función de la entesis FC:
 • Anclaje de tejidos blandos en 
el hueso
 • Amortiguar el estrés en las 
zonas de anclaje
 • Promover el crecimiento óseo
Figura 7. Composición de la entesis.
Por su localización se pueden considerar 
dos tipos:
–– Entesis periféricas: calcáneo (entesis 
de la fascia plantar y el tendón de Aqui-
les), huesos del tarso, cabezas del 
primero y quinto metatarsianos, tube-
rosidad anterior de la tibia y trocánter 
mayor (Fig. 8).
–– Entesis axiales: tuberosidades isquiá-
ticas, crestas y espinas ilíacas, articu-
laciones sacroilíacas, interapofisarias y 
costoesternales y los cuerpos verte-
brales.
10
Puntos clave en la espondilitis 
anquilosante
Existen unas características específicas y 
diferenciales en la EA que le confieren unas 
especificidades, diferentes de las expresa-
das en la literatura, pero que son de enorme 
importancia en el manejo y diagnóstico de la 
enfermedad, de tipo práctico (Tabla 6).
Manifestaciones clínicas
Se pueden presentar, a nivel osteoarticular 
o a nivel extraarticular.
Las manifestaciones clínicas osteoarticula-
res se observan en las tablas 7-19 y en las 
figuras 9-14.
Las manifestaciones extraarticulares son, 
fundamentalmente:
– Uveítis o iritis.
– Insuficiencia aórtica.
– Fibrosis pulmonar.
Valoración de la actividad
Aunque se han empleado y se emplean 
diversos tipos de valoración, la universalmen-
te utilizada en la práctica clínica es el índice 
BASDAI (Tabla 20).
Figura 8. Entesis periféricas.
Entesis del tendón tibial posterior. 
La imagen muestra tendón (T), 
fibrocartílago no calcificado (FNC), 
fibrocartílago calcificado (FC), una 
espícula ósea (EO) y hueso (H) 
(×10).
En esta imagen se observa la 
entesis de tendón peroneo corto. 
Mientras que el tendón (T) y el 
fibrocartílago –calcificado (FC) y no 
calcificado (FNC)– se observan con 
facilidad, en este sitio no fue 
posible identificar cartílago articular, 
entesis fibrocartilaginosa o condral 
(×2,5).
11
Tabla 6. Puntos clave de la espondilitis anquilosante
– En los estadios iniciales de la EA, la evidencia radiológica 
de sacroileítis puede estar ausente
– La RM puede ser de ayuda en casos de sospecha de EA
– Los criterios diagnósticos (New York) se utilizan 
fundamentalmente para estudios epidemiológicos y 
clasificación de pacientes. No son necesarios para 
establecer el diagnóstico en un paciente individual
– La sacroileítis radiológica es frecuente, pero no 
obligatoriamente un signo de EA
– Las variaciones de lectura radiológica entre diferentes 
profesionales, con respecto a la presencia de sacroileítis, 
son considerables
– La lumbalgia inflamatoria es con frecuencia el síntoma guía 
del inicio de la EA
– El antecedente de EA en la familia, u otras manifestaciones 
de espondiloartropatías, aumenta la sospecha en un individuo 
con síntomas osteoarticulares que sugieran la enfermedad
– En pacientes con lumbalgia inflamatoria, la presencia de 
HLA-B27 ayuda a establecer el diagnóstico
– La fisioterapia y los ejercicios SPA son un componente 
fundamental del tratamiento
– La fisioterapia de grupo es más eficaz que los ejercicios 
domiciliarios
– Si los AINE no son eficaces para controlar la enfermedad, 
se deben considerar los tratamientos anti-TNF (biológicos)
– En los pacientes con EA activa, la respuesta a los anti-TNF 
suele ser rápida, eficaz, persistente y bien tolerada
– Muchos pacientes con EA suelen tener reactantes de fase 
aguda (VSG; PCR) normales. En ellos la respuesta a 
anti-TNF es menos eficaz
– El BASDAI es el instrumento más comúnmente usado para 
valorar la actividad de la EA
Tabla 7. Manifestaciones clínicas
– Afectación de la unión discovertebral
– Anquilosis ósea
– Afectación de la columna vertebral
– Afectación de la cintura pélvica
– Afectación de las articulaciones periféricas
Tabla 8. Afectación de la unión discovertebral 
Puede dividirse en cinco categorías:
– Osteítis
– Sindesmofitosis
– Erosión y destrucción
– Calcificación discal
– Osteoporosis
12
Tabla 12. Afectación de la columna vertebral
A nivel cervical: 
– Rigidez y pérdida de movilidad a largo plazo
– Movimientos afectados:
  •   Inclinaciones laterales
  •   Flexoextensión
  •   Rotaciones
– Deformidad: proyección del cuello hacia delante
Tabla 9. Afectación de la unión discovertebral
– Osteítis: erosiones óseas en los márgenes anteriores del 
cuerpo vertebral
– Sindesmofitosis:
  •   Formación de sindesmófitos alrededor del anillo fibroso
  •   Calcificación de: