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G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O 40 526 / JUNIO 2017 Optometría en la Sanidad Pública. Hospital Universitario de Torrevieja. Resultados asistenciales tras diez años Manuel Ángel García García1, GOO, MSc. Coleg. 18.197 Coautores: Carmen Rey Berenguer1, DOO; Coleg. 18.196 Pablo García García1, DOO; Coleg. 10.860 María Bosch Vidal2, GOO; Coleg. 18.704 María Carmen Verdú Faraco1, DOO; Coleg. 10.370 Antonia Carmona Verdú1, DOO; Coleg. 10.272 José I. Belda Sanchís3, MD, PhD, FEBO. Konrad Schargel Palacios3, MD, PhD, FEBO. Javier Placeres Daban3, MD, FEBO. Eva M. Salinas Martínez3, MD, PhD. Lucia Rial Álvarez4, MD. 1 Óptico-optometrista, Hospital Universitario Torrevieja. 2 Óptico-optometrista, Hospital Universitario Torrevieja y Vinalopó. 3 Oftalmólogo, Hospital Universitario Torrevieja. 4 Residente oftalmología, Hospital Universitario Torrevieja. Hoy en día la categoría profesional del óptico-optometrista como personal estatutario de los servicios de salud está en- cuadrado en el grupo A2 (Diplomado Sanitario). La incor- poración de ópticos-optometristas al Sistema Nacional de Salud está siendo lenta y muy puntual, aunque la aparición de organizaciones encargadas de la gestión sanitaria pública contribuyó a su incorporación de manera activa. Analizar los resultados asistenciales en hospitales con uni- dades de optometría puede mostrar de manera objetiva los beneficios generados en los servicios de oftalmología. Se han estudiado los datos asistenciales del Hospital Universitario de Torrevieja por parte de la unidad de optometría desde el inicio de la actividad, octubre de 2006, hasta final de 2016. Establecer unidades de optometría en los centros de salud conllevaría una reducción, casi de la mitad, de las propues- tas desde MAP hacia oftalmología. El funcionamiento de las consultas de oftalmología junto a un óptico-optometrista repercute en una mayor calidad asistencial. PALABRAS CLAVE Óptico-Optometrista, Servicio Nacional de Salud, Hospital, Sanidad Publica. IntRoDuCCIón La evolución profesional del óptico-optometrista en España ha avanzado en los últimos años con una formación más clínica, como consecuencia de la instauración en el primer ciclo universitario del Grado1 los másteres oficiales y los doctorados en el tercer ciclo. El reconocimiento legislativo de la optometría como profesión sanitaria en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias2 ha de- rivado en la inclusión del óptico-optometrista en las consultas de oftalmología. Esta ha sido más marcada en la practica clínica privada, llegando a estar presente en la mayoría de ellas. En cambio, la incorporación del óptico-optometrista al Siste- ma Nacional de Salud (SNS) o a las comunidades autónomas está siendo lenta y muy puntual. En la mayoría de los casos la solicitud de incluirlo como miembro de los servicios de oftalmología es debi- da a la demanda personal por parte de las jefatu- ras de estos servicios. En los Departamentos de Salud, la incorporación del óptico-optometrista en hospitales o centros de G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O 41526 / JUNIO 2017 especialidades públicos no se está produciendo en base a las necesidades asistenciales reales. Las li- mitaciones de crear plazas específicas de ópticos- optometristas, en número suficiente, vienen dadas en gran medida por la situación económica actual, que condicionan la incorporación de todo el per- sonal sanitario, entre ellos el óptico-optometrista. También, la limitación de datos y resultados ob- jetivos que muestren el beneficio de introducir en los servicios de oftalmología la figura del óptico- optometrista, genera actualmente un desconoci- miento general por parte de las instituciones. Conocer el numero de ópticos-optometristas ads- critos al sistema sanitario público resultaba difícil, en gran medida por la inexistencia hasta hace unos años del reconocimiento oficial de la figura como tal en el sistema sanitario público. Por este motivo, su contratación se adscribían en diferentes grupos profesionales (administrativos, técnicos…), o eran incorporados como profesionales autónomos para prestación de servicio. Con el reconocimiento, en algunas autonomías primero, de su figura como profesional estatutario y la creación de unas bol- sas de trabajo, se ha ido incrementando el regis- tro en estos lugares de ejercicio en los colegios de ópticos-optometristas. Según el informe del Servicio Público de Empleo Estatal de 2014, solo un 11,85% de los ópticos- optometristas están contratados en el perfil de “Actividades sanitarias” (Figura 1), y esto equivale a un total de 375 contratados durante dicho año. La mayoría de estos contratos corresponde a clíni- cas privadas, renovaciones de contrato, contratos temporales… por lo que no queda claro cuál es el numero real de ópticos-optometristas que desem- peñan su labor profesional en la sanidad pública. En junio de 2013, el Servicio Valenciano de Sa- lud (SVS) incorporó al óptico-optometrista como parte de su personal estatutario de pleno derecho3 Posteriormente, en noviembre del mismo año, en la 12ª edición de la bolsa de trabajo de institucio- nes sanitarias, los ópticos-optometristas pudieron inscribirse por primera vez en las listas provisio- nales. Este fue sin duda un paso importante ya que abrieron las puertas a futuras incorporaciones en el SVS. Sin embargo, el número de incorpora- ciones no está siendo actualmente con el número esperado y deseado, ya que desde esa fecha tan solo se han creado tres plazas: una en el Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy, otra en el Hospital Universitario General de Alicante y la última en el Hospital General Universitario de Elche. A nivel de concurso-oposición, el primero que se produjo en España, para la adquisición del víncu- lo estatutario fijo en la categoría de Diplomado/a en Óptica y Optometría, fue en el Servicio Vasco de Salud4 en 2010. En la Comunidad Valenciana, ese mismo año, se realizaron pruebas selectivas para proveer una lista de personal de carácter la- boral no permanente o, en su caso, nombramiento como funcionario interino para cubrir las necesida- des de óptico-optometrista del Consorcio Hospi- talario Provincial de Castellón5. Hoy en día la categoría profesional del óptico-op- tometrista como personal estatutario de los ser- vicios de salud esta encuadrada en el grupo A2 (Diplomado Sanitario) 6. En la ultima década, la aparición de organizacio- nes privadas encargadas de la gestión sanita- ria pública, ha contribuido a la incorporación de ópticos-optometristas de manera activa en el cui- dado visual de la población. Esto ha venido reali- zándose de manera diferente dependiendo de la comunidad autónoma, del hospital e incluso del servicio de oftalmología. En la Comunidad Valenciana, el Hospital Univer- sitario de Torrevieja, con una carga asistencial de algo más de 200.000 habitantes, cuenta con cinco ópticos-optometristas y ocho oftalmólogos dentro del servicio de oftalmología. Desde el comien- A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O Figura 1. Actividades económicas Óptico-Optometrista. Ob- servatorio de las ocupaciones. Servicio Público de Empleo Es- tatal (2014). Disponible en: http://www.sepe.es/contenidos/ observatorio/perfiles/pdf/Perfiles_oferta_empleo_2014.pdf. Figura 2. Características de alteraciones visuales que requerirán derivación desde Medicina de Atención Primaria hacia optometría en el Hospital Universitario de Torrevieja. G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O 42 526 / MAYO 2017 zo de la actividad se estableció un protocolo de derivación desde medicina de atención prima- ria (MAP) hacia la unidad de optometría (Figura 2). Este protocolo se definió con el objeto de conse- guir una citación más efectiva, ante las posibles alteraciones oculares o visualesde carácter refrac- tivo que no requiriesen valoración oftalmológica. Dicho protocolo se realizó en base a las compe- tencias generales derivadas de la profesión y a su adecuación al circuito asistencial en el SNS y, en especial, en el servicio de oftalmología del hospital. Se diferenciaron las consultas realizadas en el hospital, oftalmología especializada (OE), y las realizadas en el centro de salud (CS), enfocadas estas ultimas a la atención primaria (Figura 3). La consulta de oftalmología en el hospital cuenta con un óptico-optometrista por cada oftalmólogo, te- niendo este el primer contacto con el paciente y realizando las pruebas pertinentes dependiendo del problema visual. Posteriormente al examen optométrico, el paciente pasa a ser valorado por el oftalmólogo para su diagnóstico y tratamien- to. En el CS la estructura es diferente, el óptico- optometrista y el oftalmólogo tienen listas indepen- dientes de pacientes. Estas consultas se realizan de lunes a viernes, mañana y tarde, con una media de 22 pacientes por consulta. El objetivo principal del presente trabajo es ana- lizar los resultados asistenciales generados en el Hospital Universitario de Torrevieja por parte de la unidad de optometría en la última década. G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O Figura 3. Algoritmo de atención en el servicio de oftalmología del paciente derivado desde atención primaria. MAP: Medicina Atención Primaria; OCS: Oftalmología Centro de Salud (oftalmólogo); OPT: Optometría; OE: Oftalmología Especializada (oftalmólogo/óptico- optometrista). Tabla 1. Total de consultas realizadas en optometría y oftalmología, por años, desde el inicio de la actividad; Octubre 2006 hasta final de 2016. *La unidad de optometría en el centro de salud comenzó su funcionamiento a finales de febrero del 2007. Gráfico 1. Curva de distri- bución de edad de pacien- tes remitidos a consulta de optometría por primera vez (n=50.966). Se observan tres picos correspondien- tes a edades comprendidas entre 10 y 20 años, posible inicio de defecto refractivo como la miopía; entre 45- 60 años, posible inicio de presbicia y cambios refracti- vos; entre 65-85 años, posi- ble por catarata. G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O 43526 / JUNIO 2017 Como objetivos secundarios se analizarán: • Si incluir las consultas de optometría en los servi- cios de oftalmología presenta beneficios. • Valorar los resultados del trabajo conjunto oftal- mólogo-óptico-optometrista con los pacientes que acuden a recibir la atención visual en el sis- tema sanitario público. MétoDoS Se realizó un estudio descriptivo transversal re- trospectivo, analizando las visitas realizadas en las consultas de optometría del Hospital Universitario de Torrevieja, Alicante, (España), durante el perio- do de octubre de 2006 (inicio de la actividad), has- ta diciembre de 2016. El análisis se ha realizado A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O Gráfico 2. Diagnósticos referidos hacia optometría desde MAP durante 2015 y 2016 (n=9.481). Se han contabilizado solo aquellos diagnósticos que se presentan con frecuencias ≥10 (n=8.805). Gráfico 3. Diagnósticos referidos hacia optometría desde oftalmología durante 2015 y 2016 (n=2.893). Se han contabilizado solo aquellos diag- nósticos que se presentan con frecuencias ≥10 (n=2.475). 44 526 / MAYO 2017 G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O usando la base de datos de las historias infor- matizadas mediante el programa Excel asociado a estas. A partir del año 2015, se produce un nuevo tipo de indexación de consultas, lo que nos permite un análisis más preciso sobre los datos de remisiones desde MAP y oftalmología. Asimismo, se estudia- rán los datos referidos a las revisiones sucesivas en optometría y las remisiones desde optometría a oftalmología. En todos los casos se han analizado los diag- nósticos (clasificación ICD-09; Disorders of the Eye and Adnexa; 360-379) asociados a la remi- siones para conocer cuáles son las causas en cada caso. RESuLtADoS Desde el inicio de la actividad en el servicio de oftalmología, en octubre del 2006 hasta el fi- nal del año 2016, se han realizado un total de 340.319 consultas, de las cuales unas 87.686 (25,8%) han sido realizadas exclusivamente por el servicio de optometría (Tabla 1). La edad me- dia de estos pacientes se sitúa en 54,5 ± 31,2 años (Gráfico 1), con una distribución por género de 58,9% femenino y 41,9 % masculino. Del 100% de las consultas oftalmológicas reali- zadas en el hospital (252.633 pacientes), un total de 182.523, han contado con la asistencia del óptico-optometrista, lo que equivale al 72,2% del total de dichas consultas. Los pacientes remiti- dos desde MAP hacia la unidad de optometría correspondieron al 44,9% (63.196) del total de las citas en estos diez años. Al analizar los datos del año 2015 y 2016 sobre las sospechas diagnósticas que generan las re- misiones a optometría, observamos que la gran mayoría de las remisiones vienen indicadas con diagnóstico de “examen de ojos y vista”. Esto es así ya que dicha terminología es usada habitual- mente cuando se requiere una valoración visual rutinaria o no existe una sospecha diagnóstica clara. Un 52,1% del total de los pacientes, en estos dos años (18.462 pacientes), fueron deri- vados desde MAP, el 13,8% desde oftalmología y el 34,1% restante fueron controles sucesivos programados desde el mismo servicio de opto- metría. Gráfico 4. Sospechas diagnósticas encontradas en optometría que han generado remisión hacia oftalmología durante 2015 y 2016 (n=4.318). Se han contabilizado solo aquellos diagnósticos que se presentan con frecuencias ≥10 (n=3.195). 45526 / JUNIO 2017 G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O Gráfico 5. Diagnósticos asociados a controles sucesivos realizados en optometría durante el 2015 (n=2.481). Se han contabilizado solo aquellos diagnósticos que se presentan con frecuencias ≥10 (n=2.209). Gráfico 6. Diagnósticos asociados a controles anuales realizados en optometría durante el 2015 (n=985). Se han contabilizado solo aquellos diagnósticos que se presentan con frecuencias ≥10 (n=744). 46 526 / MAYO 2017 G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O Las remisiones desde MAP (Gráfico 2) suelen estar asociadas a alteraciones refractivas (34,2%; sin tener en cuenta la gran cantidad que quedan enmascarados por el diagnostico de “examen de ojos y vista”), y sospecha de catarata, detectadas muchas de estas por ópticos-optometristas en establecimientos sanitarios de óptica. De la mis- ma manera sucede con el glaucoma o sospecha de este. En cuanto a las citas desde oftalmología, una parte importante son controles posteriores a cirugía de cataratas (37,7%) o tras capsulotomía y controles refractivos (19,0%) (Gráfico 3). Tam- bién los glaucomas controlados son remitidos a optometría para control de presión intraocular (PIO) y análisis de capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), según el protocolo de glaucoma establecido, realizándose el posterior control a este en oftalmología y así sucesivamente. El 6,2% del total de los pacientes son remitidos para di- cho control. Respecto a las citas derivadas desde optometría hacia oftalmología (Gráfico 4), obtenemos que la mayoría de las derivaciones son debidas a sos- pechas diagnósticas de patologías que requieren tratamiento médico o quirúrgico, como las cata- ratas (28,7%). Estas remisiones han supuesto el 23,4% del total de los pacientes que son revisa- dos en optometría, lo que implica una importante descarga del total de pacientes que hubiesen pa- sado a aumentar las listas de espera de las con- sultas de oftalmología. Numerosos pacientes requieren controles visua- les y refractivos periódicos que pueden ser rea- lizados por ópticos-optometristas. Los pacientesque han requerido un seguimiento posterior op- tométrico han representado el 38,5%, de los que el 28,4% fueron controles sucesivos dentro del mismo año (Gráfico 5) y el 10,4% restante fueron controles anuales (Gráfico 6). El seguimiento de estos pacientes por parte de unidades de optometría supone un importante beneficio en la disminución de la carga asisten- cial en el servicio de oftalmología. DISCuSIón Hay países que van por delante de nosotros en la inclusión del óptico-optometrista en los sistemas sanitarios públicos. Por ejemplo, un estudio rea- lizado en el estado de New York desveló que la incorporación del optometrista a los hospitales ha ido incrementándose de manera significativa des- de finales de los 70, llegando a una inclusión en prácticamente el 90% de los hospitales guberna- mentales7. El desarrollo de la profesión ha llevado a una evolución más clínica8, siendo esto apro- vechado en sistemas públicos de salud como el británico. Desde hace unos años se esta produciendo una importante tendencia desde los diferentes esta- mentos profesionales, Consejo General de Cole- gios de Ópticos-Optometristas, colegios autonó- micos y diferentes colectivos optométricos, en re- lación a la incorporación del óptico-optometrista a la sanidad pública. La premisa principal siem- pre ha sido la de disminuir las importantes listas de espera en consultas de oftalmología, una de las especialidades médicas con más demanda. Esta ha sido la causa de la queja que se ha he- cho llegar al Síndic de Greuges de la Comunitat Valenciana (similar al Defensor del Pueblo a nivel autonómico) en marzo de 2016 por parte del Co- legio de Ópticos-Optometristas de la Comunitat Valenciana (Asunto: Listas de espera y plazas de ópticos-optometristas)9. Aunque esto pueda parecer lógico, en nuestro país no existen trabajos de peso que puedan objetivar esta afirmación. Tampoco se conocen preceden- tes de protocolos de derivación hacia optometría en ningún centro hospitalario o centro de salud en el ámbito nacional. La realidad es que actualmente el tiempo medio de espera para una consulta oftalmológica en el sistema sanitario público suele estar por encima de los 60 días, existiendo importantes variaciones según la comunidad autónoma (Figura 4). Estos datos también varían dependiendo de la provincia e incluso del hospital, siendo muy difícil conocer en cada caso la situación. En nuestro hospital, la espera media para una consulta oftalmológica es de 15 días. El disponer de unidad de optometría descarga una volumen importante de pacientes que no requieren revisión oftalmológica. Existen trabajos realizados en hospitales de la seguridad social en los que hay o ha habido ópticos-optometristas entre su personal, eviden- ciándose importantes mejoras en las consultas de oftalmología. En 1998, el estudio de Montalt et al10, realizado en un centro de especialidades de la Comunidad Valenciana sobre la prevalencia de anomalías visuales en atención primaria, eviden- ció que el 60,9% eran debidos a problemas re- fractivos. Esta importante cantidad de pacientes podría ser atendido por unidades de optometría bien definidas, llevando a una disminución de la carga asistencial en consultas de oftalmología y a una atención oftalmológica más temprana y defi- nida ante problemas patológicos. El Plan de Prevención de la Visión (PPV) promovido por la Fundación Hospital Calahorra de la Rioja en 47526 / JUNIO 2017 G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O el 2004 y el 2007, con la inclusión de dos ópticos- optometristas, implicó una importante reducción en la demora de visitas primeras y sucesivas en las consultas de oftalmología11. Esto se tradujo a su vez en un aumento de consultas de alta resolu- ción, lo que disminuye en corto y medio plazo las consultas sucesivas. A pesar de lo positivo de los datos, actualmente dicho programa no está activo. Zafra et al12 estudiaron los datos de derivación de pacientes pediátricos remitidos del departamento de oftalmología del Hospital Universitario de Fuen- labrada, para graduación y pruebas complemen- tarias, hacia optometría. Del total de los pacientes, de edades comprendidas entre 3 y 14 años, fueron derivados a optometría el 8,4%, (1.110 sujetos). En nuestra práctica diaria encontramos similares porcentajes en las remisiones desde oftalmología y MAP en este intervalo de edad. Los controles y posteriores revisiones de este tipo de pacientes supone un volumen importante de sujetos que puede ser manejado por el óptico-optometrista, implicando una importante descarga de pacientes pediátricos en consultas de oftalmología. La unidad de optometría infantil del Hospital Pro- vincial de Castellón, integrada hasta hace poco por dos ópticos-optometristas, venía realizando desde el 2006 una campaña de prevención de la ambliopía, beneficiándose aproximadamente 60.000 alumnos de edades comprendidas entre 4 y 5 años13. Este tipo de programa preventivo, en los que ópticos-optometristas se desplazan a centros escolares para realizar exámenes visuales, es otra manera de hacer llegar la atención visual de una manera más temprana y dirigida a un grupo poblacional específico. En una nota de prensa del 17 de junio de 201414, el colectivo de ópticos-optometristas andaluces a través de la iniciativa “Somos Optometristas” mos- traron, mediante datos, la eficacia de introducir una consulta primaria de Optometría, triaje-scree- ning. En primer lugar, se produciría una reducción en los costos y demoras de hasta un 50,0%, sien- do el porcentaje de pacientes susceptibles de ser atendidos de alrededor del 40,0% y de estos solo el 24,8% necesitarían atención posterior oftalmo- lógica. La capacidad de filtro por parte de una consulta de optometría primaria podría llegar al 30,9% del total de pacientes. Estos datos mues- tran los importantes beneficios asistenciales que se producirían por incorporar este tipo de consul- tas, aunque la base sobre los que se recogen di- chas cifras no está clara. Respecto a nuestros re- sultados, encontramos ciertas similitudes a estos datos, potenciados más si cabe por la realización de consultas diarias y la aplicación de los actuales sistemas de trabajo asistencial en oftalmología, of- talmólogo/óptico-optometrista. En la actualidad, según el Ministerio de Sanidad, el ratio de oftalmólogo por cada 100.000 pacientes es de 615, aunque no existe ninguno sobre la figura del óptico-optometrista. El hecho de no existir un dato oficial es otra dificultad añadida a la hora de exigir a las diferentes instituciones incorporaciones de ópticos-optometristas al SNS. Resulta compli- cado estimar un ratio debido a las diferencias es- tructurales de los servicios de oftalmología de los hospitales a nivel nacional. Las necesidades pue- den variar dependiendo de factores como horarios de trabajo, disponibilidad física de consultas, listas de espera… También hay que tener en cuenta que los departamentos de salud son los encargados de llevar a cabo las actuales demandas asistencia- les en este sentido. Para que sean conscientes de los beneficios y se impliquen en la inclusión de óp- ticos-optometristas a sus servicios, debemos ser capaces de mostrar mediante datos objetivos de las mejoras en cuanto a resultados asistenciales. Desde nuestro punto de vista, cada servicio de oftalmología debería incluir como mínimo a dos ópticos-optometristas, cubriendo de manera im- portante las propuestas desde MAP, realizando una consulta de mañana y otra de tarde en aten- ción primaria. A partir de aquí, la inclusión de un mayor numero asociando la asistencia conjun- Figura 4. Tiempos de espera en consultas de oftalmología en el periodo 2007-2015. Indicadores clave del Sistema Nacional de Salud. 48 526 / JUNIO 2017 G a c e t a A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O A R T Í C U L O C I E N T Í F I C O ta óptico-optometrista/oftalmólogo repercutiría en un aumento de la calidadasistencial y una disminución de las listas de espera, como de- muestran nuestros resultados. En base a nuestros resultados asistenciales, recursos personales y sistema de trabajo, en nuestro departamento de salud se establece como ratio óptico-optometrista/habitantes: 2,55 ópticos-optometristas/100.000 habitantes. ConCLuSIonES Establecer una consulta de optometría (mañana y tarde) por departamento en los centros de sa- lud conllevaría una reducción cercana a la mitad de las propuestas de MAP hacia el servicio de oftalmología. El funcionamiento en paralelo de las consultas de oftalmología, un médico-oftalmólogo junto a un óptico-optometrista, repercute en una mayor calidad asistencial a los pacientes. El poder co- nocer datos visuales, refractivos y pruebas espe- cíficas (pruebas de imagen, tests visuales espe- cíficos…) por parte del oftalmólogo el mismo día de la consulta disminuye las visitas sucesivas. La incorporación real del óptico-optometrista, en número suficiente, a la sanidad pública, median- te planes concretos y estableciendo protocolos claros de trabajo, debe ser una realidad para la optimización de la asistencia visual a la pobla- ción española. l BIBLIoGRAFíA 1. Orden CIN/727/2009, de 18 de marzo, por la que se es- tablecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Óptico-Optometrista. [Internet]. Boletín Ofi- cial del Estado, 26 de marzo de 2009. 73: 29164-29169. Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2009/03/26/ pdfs/BOE-A-2009-5034.pdf (último acceso 14 octubre 2016). 2. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de la profesiones sanitarias. [Internet]. 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