Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión

Vista previa del material en texto

Hemostasia, hemorragia quirúrgica
y transfusión
Biología de la hemostasia
Vasoconstricción
Función plaquetaria 
Coagulación
Fibrinólisis
Deficiencias congénitas de factores de coagulación 
Deficiencias de factores de coagulación 
Enfermedad de von Willebrand
Deficiencia de factor XI
Deficiencia de factores II (protrombina) , V y X
Deficiencia de factor VII
Deficiencia de factor XIII
Defectos de la función plaquetaria 
Trastornos adquiridos de la hemostasia
Anomalías plaquetarias 
Defectos cuantitativos de las plaquetas
Defectos cualitativos de las plaquetas
Hipofibrinogenemia adquirida 
Coagulación intravascular diseminada
Fibrinólisis primaria
Enfermedades mieloproliferativas 
Coagulopatía por enfermedad hepática 
Coagulopatía por traumatismos 
Inhibición adquirida de la coagulación 
Trastornos de las paraproteínas 
Anticoagulación y hemorragia 
Derivación cardiopulmonar
Hemostasia local
Transfusión
Antecedentes
Tratamiento de sustitución 
Tipificación y reacciones cruzadas
Sangre entera de banco
Sangre fresca entera
Concentrados de eritrocitos y eritrocitos congelados
Concentrado de eritrocitos: con bajo contenido de leucocitos
y lavados/con bajo contenido de leucocitos
Concentrados plaquetarios
Plasma fresco congelado
Concentrados y tecnología de DNA recombinante
Hemoglobina polimerizada humana
Indicaciones para el tratamiento de sustitución con sangre
y sus derivados 
Indicaciones generales
Reanimación de control de daños
Complicaciones de la transfusión 
Reacciones no hemolíticas
Reacciones alérgicas
Complicaciones respiratorias
Reacciones hemolíticas
Transmisión de enfermedades
Pruebas de hemostasia y coagulación de la sangre 
Valoración del riesgo de hemorragia en pacientes 
quirúrgicos
Valoración preoperatoria de la hemostasia 
Valoración de la hemorragia intraoperatoria
o posoperatoria excesiva 
BIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA
La hemostasia es un proceso complejo cuya función es limitar la pérdida 
de sangre a través de un vaso lesionado. En el proceso de la hemosta-
sia participan cuatro eventos fisiológicos principales: vasoconstricción, 
formación del tapón plaquetario, formación de fibrina y fibrinólisis. Cada 
uno de éstos tiende a activarse en orden, pero los cuatro eventos están in-
terrelacionados de forma que hay un proceso continuo y con múltiples 
refuerzos. En la figura 4-1 se muestra un esquema del proceso.
Vasoconstricción
La vasoconstricción es la respuesta inicial a la lesión vascular. Es más pro-
nunciada en vasos con músculo en la capa media y depende de la contrac-
ción local del músculo liso. La vasoconstricción está vinculada con la for-
mación de un tapón plaquetario. El tromboxano A2 (TXA2) se produce de 
manera local en el sitio de la lesión a través de la liberación de ácido ara-
quidónico desde la membrana plaquetaria; es un potente vasoconstrictor 
del músculo liso. De la misma forma, las endotelinas sintetizadas en el 
04Brunicardi(0067-0088).indd 6704Brunicardi(0067-0088).indd 67 4/7/10 20:08:034/7/10 20:08:03
H
em
ostasia, hem
orragia quirúrgica y transfusión
endotelio y la serotonina (5-hidroxitriptamina) liberadas durante la agre-
gación plaquetaria son vasoconstrictores potentes. Por último, la bradici-
nina y los fibrinopéptidos, que participan en la cascada de la coagulación, 
también son capaces de producir la contracción vascular del músculo liso. 
La intensidad de la vasoconstricción varía con el grado de lesión vascular. 
Una arteria pequeña con una incisión lateral puede permanecer abierta 
por las fuerzas físicas, en tanto que un vaso sanguíneo de tamaño similar 
con corte transversal completo puede contraerse hasta interrumpir casi 
por completo la hemorragia.
Función plaquetaria
Las plaquetas son fragmentos de megacariocitos que carecen de núcleo. 
En condiciones normales circulan en cifras entre 150 000 y 400 000/μl. 
Hasta 30% de las plaquetas circulantes puede ser secuestrada en el bazo. Si 
no se consumen en una reacción de coagulación, las plaquetas suelen eli-
minarse en condiciones normales en el bazo y tienen una vida promedio 
de siete a 10 días.
Las plaquetas desempeñan una función integral en la hemostasia al 
formar un tapón hemostático y contribuir en la formación de trombina 
(fig. 4-2); no suelen adherirse una con otra o a la pared vascular, pero 
pueden formar un tapón que colabora en la interrupción de la hemorragia 
cuando ocurre pérdida de la continuidad vascular. Las lesiones a la capa 
íntima en la pared vascular exponen la colágena subendotelial a la cual se 
adhieren las plaquetas. Este proceso requiere la participación del factor de 
von Willebrand (vWF), una proteína en el subendotelio de la cual carecen 
los pacientes que padecen la enfermedad de von Willebrand. El vWF se 
une a la glucoproteína I/IX/V de la membrana plaquetaria. Después de la 
adición, las plaquetas inician una reacción de liberación que recluta otras 
plaquetas de la sangre circulante para sellar el vaso lesionado. Hasta este 
punto, el proceso se conoce como hemostasia primaria. La agregación pla-
quetaria es reversible y no se asocia con secreción. Además, la heparina no 
interfiere con esta reacción y por tanto la hemostasia puede ocurrir en 
pacientes que reciben heparina. El difosfato de adenosina (ADP, adenosine 
diphosphate) y la serotonina son los principales mediadores en la agrega-
ción plaquetaria.
El ácido araquidónico liberado de la membrana plaquetaria se convier-
te a prostaglandina G2 (PGG2) por acción de la ciclooxigenasa (COX) y 
más tarde a prostaglandina H2 (PGH2), que a su vez se convierte en TXA2, 
el cual tiene potentes efectos de vasoconstricción y de agregación plaque-
taria. Asimismo, es posible que el ácido araquidónico se encuentre adya-
cente a las células endoteliales y se convierta a prostaciclina (PGI2), que es 
un vasodilatador y actúa al inhibir la agregación plaquetaria. La COX pla-
quetaria sufre inhibición irreversible por acción de ácido acetilsalicílico y 
bloqueo reversible por otros NSAID, pero no se afecta por los inhibidores 
de COX-2.
1. La anticoagulación terapéutica en el preoperatorio y en el pos-
operatorio se ha vuelto cada vez más común. El riesgo de los 
pacientes con hemorragia transoperatoria o posoperatoria 
debe guiar la necesidad de antagonizar el tratamiento anticoa-
gulante en el preoperatorio con restablecimiento del mismo 
de manera oportuna en el posoperatorio.
2. Debe anticiparse la necesidad de transfusión masiva y contarse 
con guías para la administración simultánea de sangre, plasma 
y plaquetas.
3. La coagulopatía aguda por traumatismos es consecuencia de 
la combinación de activación de proteína C y fibrinólisis. Es di-
ferente de la coagulación intravascular diseminada, se presen-
ta al momento de la llegada a la sala de urgencias y se asocia 
con incremento en la mortalidad.
PUNTOS CLAVE
Vía común
Vía intrínseca
Factores de coagulación
VIII, IX, X, XI, XII
Fibrina
1. Fase vascular
(vasoconstricción)
2. Fase plaquetaria
(agregación plaquetaria)
3. Fase de coagulación (formación del coágulo)
(Retracción del coágulo) 4. Fibrinólisis (Destrucción del coágulo)
Vía extrínseca
Factores de coagulación
VII
Protrombina
Trombina
CA2+v CA2+
Figura 4-1. Biología de la hemostasia. Se 
ilustran los cuatro procesos fisiológicos que se 
interrelacionan para limitar la pérdida de sangre 
en un vaso lesionado, lo que incluye 
vasoconstricción, formación de tapón 
plaquetario, formación de coágulos de fibrina y 
fibrinólisis.
04Brunicardi(0067-0088).indd 6804Brunicardi(0067-0088).indd 68 4/7/10 20:08:044/7/10 20:08:04
H
em
ostasia, hem
orragia quirúrgica y transfusión
En la segunda oleada de agregación plaquetaria, ocurre una reacción 
de liberación en la cual se liberan varias sustancias, lo que incluye ADP, 
Ca2�, serotonina, TXA2 y proteínas granulares alfa. El fibrinógeno es un 
cofactor necesario para este proceso, que actúa como puente para el recep-
tor de glucoproteína IIb/IIIa en las plaquetas activadas. La reacción de li-beración produce el agrupamiento de las plaquetas en un tapón, proceso 
que ya no es reversible. La trombospondina es otra proteína secretada por 
los gránulos α, que estabiliza los puentes de fibrinógeno con la superficie 
de las plaquetas activadas e incrementa las interacciones interplaquetarias. 
El factor plaquetario 4 (PF4) y la tromboglobulina α también se secretan 
durante la reacción de liberación. El PF4 es un antagonista potente de la 
heparina. La segunda oleada de agregación plaquetaria es inhibida por 
ácido acetilsalicílico y otros NSAID por acción del monofosfato cíclico de 
adenosina (cAMP) y por el óxido nítrico. Como consecuencia de la reac-
ción de liberación, ocurren alteraciones en los fosfolípidos de la membra-
na plaquetaria, lo que permite que el calcio y los factores de coagulación se 
unan a la superficie plaquetaria, dando origen a complejos con actividad 
enzimática. La alteración de las lipoproteínas de superficie (en ocasiones 
denominada factor plaquetario 3) cataliza las reacciones que participan en 
la conversión de protrombina (factor II) a trombina (factor IIa) (fig. 4-3) 
por acción del factor X activado (Xa) en presencia de factor V y calcio y 
participan en la reacción por medio de la cual el factor IX activado (IXa), 
el factor VIII y el calcio activan al factor X. Las plaquetas también partici-
pan en la activación inicial de los factores XI y XII.
Coagulación
En condiciones fisiológicas, la hemostasia se lleva a cabo por una secuen-
cia compleja de interacciones entre plaquetas, endotelio y múltiples facto-
res de coagulación circulantes o unidos a la membrana. Como se muestra 
en la figura 4-3, la cascada de coagulación por lo común se ha ilustrado 
como dos vías que se entrecruzan. La vía intrínseca inicia con el factor XII 
y a través de una cascada de reacciones enzimáticas activa a los factores XI, 
IX y VII en secuencia. En la vía intrínseca todos los componentes restantes 
de la vía que finalmente dan origen a la formación de un coágulo de fibri-
na se encuentran en el plasma circulante y no es necesaria la participación 
de la superficie para la iniciación del proceso. Por el contrario, en la vía 
extrínseca es necesaria la exposición de factor hístico en la superficie de la 
pared del vaso lesionado para iniciar la secuencia de la cascada con el fac-
tor VII. Las dos vías de la coagulación se fusionan en una vía común al 
nivel del factor X, y la activación continúa en secuencia con los factores II 
(protrombina) y I (fibrinógeno). La formación del coágulo ocurre después 
de la conversión proteolítica de fibrinógeno a fibrina.
Una característica conveniente de ilustrar la cascada de coagulación 
con dos vías que se fusionan es que por lo común se utilizan pruebas de 
laboratorio para diferenciar los trastornos de coagulación de una u otra 
vía (cuadro 4-1). Un tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) 
incrementado se relaciona con función anormal de la vía intrínseca de la 
coagulación, en tanto que la prolongación del tiempo de protrombina 
(PT) se asocia con la vía extrínseca. La deficiencia de vitamina K y el uso 
de warfarina afectan a los factores II, VII, IX y X. Por lo general es necesa-
rio que las concentraciones de fibrinógeno se encuentren por debajo de 50 
mg/100 ml para causar la prolongación del PT y aPTT. En fechas recientes 
se han realizado esfuerzos para presentar la cascada de coagulación en una 
forma más relevante desde el punto de vista fisiológico. La vía fisiológica 
primaria para la coagulación se inicia con la exposición de factor hístico 
subendotelial cuando hay lesión de la superficie luminal del vaso. La pro-
pagación de la reacción de coagulación continúa con una secuencia de 
cuatro reacciones enzimáticas, cada una de las cuales implica la participa-
Figura 4-3. Esquema del sistema 
de coagulación. HMW = alto peso 
molecular.
Figura 4-2. Esquema de la activación plaquetaria y de la función 
del trombo. ADP = trifosfato de adenosina.
Factor hístico-factor VIIa
Inflamación
Activación del complemento
Fibrinólisis
¿Fisiológico?
Factor V
Factor Va
Ca
2+
Fosfolípidos
Ca
2+
Ca
2+
Protrombina
(factor II)
Trombina
(factor IIa)
Vía intrínseca
Superficie
Factor XII Factor XIIa
 Calicreína De calicreína
Cininógeno HMW
Superficie
Factor XIa
Factor IXa
Factor XI
Factor IX
Vía extrínseca
Lesión vascular
Factor hístico +
factor VII
Factor XaFactor X
Ca
2+ Fibrina
Factor XIII
Fibrina
Factor XIIIa
Enlaces cruzados de fibrina
Fibrinógeno
Factor VIIIa
Ca
2+
Fosfolípidos
Factor VIII
Lesión del endotelio
vascular
Función hemostática
de las plaquetas
Vasoconstricción
ADP, serotonina,
Ca2+, fibrinógeno
ADP, serotonina,
Ca2+, fibrinógeno
Colágeno subendotelial
Secreción para adhesión plaquetaria
Secreción para la agregación plaquetaria
Agregación plaquetaria
Trombo de
plaquetas-fibrina
(Reversible)
(Irreversible)
Activación de la coagulación
a través del factor
hístico-factor VIIa
Los factores IXa y Xa
forman complejos sobre
las plaquetas activadas
Trombina
+
Fibrinógeno
04Brunicardi(0067-0088).indd 6904Brunicardi(0067-0088).indd 69 4/7/10 20:08:054/7/10 20:08:05
H
em
ostasia, hem
orragia quirúrgica y transfusión
PT aPTT
VII XII
X Cininógeno de alto peso molecular
V Precalicreína
II (protrombina) XI
Fibrinógeno IX
VIII
X
V
II
Fibrinógeno
aPTT = tiempo de tromboplastina parcial activada; PT = tiempo de protrombina.
ción de una enzima proteolítica que da origen a la siguiente enzima en la 
cascada al desdoblar una proenzima y con intervención de una superficie 
de fosfolípidos, como la membrana plaquetaria. Cada reacción precisa de 
una proteína colaboradora. El factor VIIa se une a factores hísticos duran-
te la exposición de la última molécula a través de la lesión de la pared 
vascular. El complejo del factor hístico VIIa cataliza la activación del fac-
tor X a factor Xa. La reacción tiene lugar en la superficie de fosfolípidos de 
la plaqueta activada. Este complejo es cuatro veces más activo para con-
vertir el factor X que el factor VIIa solo y también activa al factor IX a 
factor IXa. El factor Xa, en conjunto con el factor Va, el Ca2� y los fosfolí-
pidos comprenden el complejo de protrombinasa que convierte la pro-
trombina a trombina. Esta última tiene múltiples funciones en el proceso 
de coagulación, lo que incluye la conversión de fibrinógeno a fibrina y la 
activación de los factores V, VII, VIII, XI y XIII, así como la activación de 
las plaquetas.
El factor VIIIa se combina con el factor IXa para formar el complejo de 
factor intrínseco, que es el principal responsable de la conversión de factor 
X a Xa. El complejo intrínseco (VIIIa-IXa) es casi 50 veces más eficaz para 
catalizar la activación de factor X que el complejo extrínseco (factor hísti-
co VIIa) y cinco a seis veces más eficaz que el factor IXa solo.
El factor Xa se combina con el factor Va, también sobre la superficie de 
la membrana plaquetaria activada, para dar origen al complejo de pro-
trombinasa, que es el causante de la conversión de protrombina a trombi-
na. Al igual que con el complejo VIIIa-IXa, la protrombinasa es significa-
tivamente más eficaz para catalizar su sustrato que el factor Xa solo. Una 
vez formado, la trombina abandona la superficie de membrana y se con-
vierte a fibrinógeno mediante dos pasos de desdoblamiento hacia fibrina 
y a dos péptidos pequeños denominados fibrinopéptidos A y B. La elimina-
ción del fibrinopéptido A permite la polimerización terminoterminal de 
las moléculas de fibrina, en tanto que el desdoblamiento del fibrinopépti-
dos B permite la polimerización laterolateral del coágulo de fibrina. Este 
último paso es facilitado por el inhibidor de la fibrinólisis activado por 
trombina (TAFI, thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor) que actúa al 
estabilizar el coágulo resultante.
El sistema de coagulación está sumamente regulado. Además de la for-
mación del coágulo que debe ocurrir para evitar la hemorragia al momen-
to de la lesión vascular,deben existir dos procesos relacionados para evitar 
la propagación del coágulo más allá del sitio de la lesión. En primer lugar, 
hay una inhibición por retroalimentación sobre la cascada de coagulación, 
que desactiva el complejo enzimático que da origen a la formación de 
trombina. En segundo lugar, el mecanismo de fibrinólisis permite el des-
doblamiento del coágulo de fibrina y la reparación subsiguiente del vaso 
sanguíneo lesionado con el depósito de tejido conjuntivo.
El inhibidor de la vía de factor hístico (TFPI, tissue factor pathway in-
hibitor) bloquea el complejo de factor hístico extrínseco VIIa, eliminando 
la producción catalítica de los factores Xa y IXa. La antitrombina III neu-
traliza de manera eficaz todas las proteasas de serina procoagulantes e in-
hibe de manera débil el complejo de factor hístico-factor VIIa. El efecto 
primario es detener la producción de trombina. Un tercer mecanismo 
de importancia de la inhibición de la formación de trombina es el siste-
ma de proteína C. En su formación, la trombina se une a la trombomodu-
lina y da origen a la proteína C activada (APC, activated protein C) que 
más tarde forma un complejo con su cofactor, la proteína S sobre la super-
ficie de fosfolípidos. El complejo APC-proteína S desdobla los factores Va 
y VIIIa, de manera que ya no participan en la formación de los complejos 
factor hístico-factor VIIa o las protrombinasas. Es de interés una forma 
hereditaria de factor V que porta una mutación genética, denominada fac-
tor V de Leiden, que es resistente al desdoblamiento por APC y por tanto 
permanece activa (con actividad procoagulante). Los pacientes con factor 
V de Leiden están predispuestos a eventos tromboembólicos venosos. 
Como resultado de los tres sistemas descritos antes, la retroalimentación 
negativa de la formación de trombina existe en las porciones inicial, inter-
media y final de la cascada de coagulación para “desactivar” la formación 
de trombina una vez que se ha iniciado la secuencia procoagulante.
El mismo complejo de trombina-trombomodulina que da origen a la 
formación de APC también activa al inhibidor de la fibrinólisis activado 
por trombina. Además de estabilizar el coágulo, la eliminación del extre-
mo terminal de lisina en la molécula de fibrina por la acción del inhibidor 
de la fibrinólisis activado por trombina da origen a un coágulo más sus-
ceptible a la destrucción por acción de la plasmina. La degradación del 
coágulo de fibrina se lleva a cabo por la plasmina, una proteasa de serina 
derivada del plasminógeno, una proenzima. La formación de plasmina 
ocurre como consecuencia de uno de varios activadores de plasminógeno. 
El activador de plasminógeno hístico (tPA, tissue plasminogen activator) es 
elaborado por las células del endotelio y por otras células de la pared vas-
cular y es la principal forma circulante de esta familia de enzimas. El acti-
vador de plasminógeno hístico es selectivo para el plasminógeno unido a 
la fibrina, de forma que ocurre actividad fibrinolítica endógena de manera 
predominante en el sitio de la formación del coágulo. Los otros activado-
res de plasminógeno de importancia, la urocinasa activadora de plasminó-
geno (uPA, urokinase plasminogen activator), que también es producida 
por las células endoteliales y por el urotelio, no es selectiva para el plasmi-
nógeno unido a fibrina.
Por la naturaleza compleja de la hemostasia puede ocurrir interferen-
cia en el proceso en varios niveles. El número o función de las plaquetas 
puede ser insuficiente para soportar de manera adecuada la coagulación. 
Las anomalías en los factores de coagulación pueden ser la base de las 
anomalías de la hemostasia, ya sea por un defecto intrínseco en uno de los 
factores o como consecuencia de la farmacoterapia.
Fibrinólisis
Durante el proceso de cicatrización de las heridas, el coágulo de fibrina 
sufre lisis, lo que permite el restablecimiento del flujo sanguíneo. La plas-
mina es una enzima de gran importancia que desdobla la red de fibrina en 
varios sitios, lo que da origen a la producción de fragmentos circulantes 
que son eliminadas por otras proteasas o bien en el riñón e hígado. La fi-
brinólisis se inicia al mismo tiempo que el mecanismo de coagulación bajo 
la influencia de cinasa circulante, activadores hísticos y calicreína, que es-
tán presentes en muchos órganos, lo que incluye el endotelio vascular. La 
plasmina degrada a la fibrina; la primera es una proteasa de serina deriva-
da del plasminógeno. El plasminógeno puede convertirse a plasmina por 
acción de uno de varios activadores de plasminógeno, lo que incluye tPA y 
uPA. El tPA se sintetiza por las células endoteliales y se libera por las célu-
las con la estimulación de trombina como tPA de cadena única. Ésta es 
desdoblada por la plasmina para formar tPA de dos cadenas. La bradicini-
na es un vasodilatador potente dependiente del endotelio que se origina 
del desdoblamiento de un cininógeno de alto peso molecular por acción 
de la calicreína; causa contracción del músculo liso no vascular, incremen-
ta la permeabilidad vascular y favorece la liberación de tPA. El tPA y plas-
minógeno se unen a la fibrina conforme se sintetiza, y este complejo tri-
molecular desdobla con gran eficacia a la fibrina. Después de la producción 
de plasmina, actúa sobre la fibrina para desdoblarla, aunque con menor 
eficacia también producirá el desdoblamiento de fibrinógeno. La fibrina 
con enlaces cruzados es un sustrato relativamente inadecuado para la plas-
mina. La activación de plasminógeno puede iniciarse por la activación del 
factor XII, lo que conduce a la generación de calicreína a partir de la pre-
calicreína y por el desdoblamiento de cininógeno de alto peso molecular 
por la acción de la calicreína.
Varias características de las acciones enzimáticas aseguran que ocurra 
la fibrinólisis a una velocidad controlada y de preferencia en el sitio de la 
formación del coágulo. El tPA activa el plasminógeno con mayor eficacia 
cuando se une a la fibrina, de manera que la plasmina se forma selectiva-
mente sobre el coágulo. La antiplasmina α2 inhibe a la plasmina; la anti-
plasmina es una proteína que forma enlaces cruzados con la fibrina por 
acción del factor XIII, lo que ayuda a asegurar que no ocurra destrucción 
del coágulo con gran rapidez. Toda plasmina circulante también es inhibi-
CUADRO 4-1 Factores de coagulación valorados
con PT y aPTT
04Brunicardi(0067-0088).indd 7004Brunicardi(0067-0088).indd 70 4/7/10 20:08:054/7/10 20:08:05
H
em
ostasia, hem
orragia quirúrgica y transfusión
da por acción de la antiplasmina α2 y tPA o urocinasa circulantes. La des-
trucción del coágulo da origen a productos de la destrucción de fibrina, lo 
que incluye dímeros d y nódulos E. Los fragmentos más pequeños inter-
fieren con la agregación plaquetaria normal, en tanto que los fragmentos 
de mayor volumen pueden incorporarse al coágulo en lugar de monóme-
ros normales de fibrina. Esto puede dar origen a un coágulo inestable. La 
presencia de dímero d en la circulación puede ser un indicio de trombosis 
o de otros trastornos en los cuales hay activación significativa del sistema
fibrinolítico. El inhibidor final del sistema fibrinolítico es el inhibidor de la 
fibrinólisis activado por trombina, una procarboxipeptidasa activada por
el complejo de trombina-trombomodulina. La actividad enzimática elimi-
na los residuos de lisina de la fibrina que son esenciales para la unión del
plasminógeno. La secuencia de formación de fibrina y su disolución por
acción de la plasmina se muestra en forma esquemática en la figura 4-4.
DEFICIENCIAS CONGÉNITAS DE FACTORES 
DE COAGULACIÓN
Deficiencias de factores de coagulación
Se han observado deficiencias hereditarias de todos los factores de coagu-
lación. Sin embargo, las tres deficiencias más comunes son las de factor 
VIII (hemofilia A y enfermedad de von Willebrand), deficiencia de factor 
IX (hemofilia B o enfermedad de Christmas) y deficiencia de factor XI. Las 
hemofiliasA y B son trastornos hereditarios recesivos vinculados con el 
género, en los cuales se afecta casi de manera exclusiva a los varones. La 
gravedad clínica de dichos trastornos depende de la concentración mensu-
rable de factor VIII o de factor IX en el plasma del paciente. Las concentra-
ciones de factores plasmáticos <1% de cifras normales se consideran enfer-
medad grave, las concentraciones de factor entre 1 y 5% como enfermedad 
moderadamente grave y con concentraciones de 5 a 30% como enferme-
dad leve. Los pacientes con hemofilia grave tienen hemorragias espontá-
neas intensas, con frecuencia en las articulaciones, lo que da origen a artro-
patías incapacitantes. Con la enfermedad grave se añaden consecuencias 
clínicas como hematomas intramusculares, hematomas retroperitoneales, 
y hemorragia de tubo digestivo, genitourinaria y retrofaríngea. La hemo-
rragia intracraneal o proveniente de la lengua o del frenillo lingual que se 
presentan con la enfermedad grave pueden poner en riesgo la vida. Los 
pacientes con hemofilia moderadamente grave tienen menos episodios de 
hemorragia espontánea, pero tal vez presenten sangrado intenso después 
de traumatismos o intervenciones quirúrgicas. Los individuos con enfer-
medad leve no presentan hemorragia espontánea y con frecuencia tienen 
sangrado leve después de traumatismos mayores o intervenciones quirúr-
gicas. La función plaquetaria es normal en individuos con hemofilia, y por 
tanto los pacientes podrían no sangrar de inmediato después de la lesión o 
una cirugía menor, porque tienen respuesta normal con activación plaque-
taria y formación de un tapón plaquetario. En ocasiones, el diagnóstico de 
hemofilia no se establece en estos pacientes hasta después de su primer 
procedimiento menor (p. ej., extracción dental o amigdalectomía).
Los pacientes con hemofilia A o B se tratan con concentrados de facto-
res VIII y IX, respectivamente. Se recomienda la administración de factor 
VIII recombinante para pacientes sin tratamiento previo, el cual también 
es útil en pacientes con resultados negativos en las pruebas serológicas 
para VIH y virus de la hepatitis C. Para la sustitución de factor IX, el pro-
ducto preferido es el factor IX recombinante o de alta pureza, por el riesgo 
de trombosis con el concentrado de factor IX intermedio (complejo de 
protrombina). El concentrado intermedio de factor IX contiene cantida-
des variables de factores II, VII y X; se ha reportado que induce trombosis 
cuando se utiliza en dosis altas. Además, el costo de los concentrados se 
incrementa con actividad específica de factor VIII o IX.
Hasta 20% de los pacientes hemofílicos con deficiencia de factor VIII 
desarrollan inhibidores. Algunos pacientes tienen títulos bajos de inhibido-
res y pueden tratarse con dosis altas de factor VIII para obtener la concen-
tración plasmática deseada. Para pacientes con títulos altos de inhibidores 
deben utilizarse tratamientos alternativos. Éstos incluyen factor VIII de ori-
gen porcino, concentrados de complejo de protrombina, concentrados de 
complejo de protrombina activada y factor VIIa recombinante. El factor VII 
es más eficaz cuando se administra cada 2 h en situaciones de hemorragia 
activa y tal vez sea muy costoso. El factor VIIa recombinante puede ser de 
utilidad en pacientes con deficiencia de factor IX con actividad de inhibido-
res. Además, el ácido ε-aminocaproico es un inhibidor de la fibrinólisis que 
se utiliza con frecuencia en combinación con factor VIII, IX o acetato de 
desmopresina (DDAVP) en el tratamiento de pacientes con hemorragia por 
hemofilia. La administración excesiva de ácido ε-aminocaproico puede 
causar trombosis, de forma que el fármaco debe utilizarse con precaución.
Enfermedad de von Willebrand (vWD)
Esta enfermedad es el trastorno hemorrágico congénito más común, que se 
caracteriza por bajas concentraciones de factor VIII. Es un trastorno auto-
sómico dominante en el cual el defecto primario es la presencia de bajas 
concentraciones de vWF, una glucoproteína grande que participa en el 
transporte de factor VIII y en la adhesión plaquetaria. Esta última es im-
portante para la adhesión plaquetaria normal al subendotelio expuesto y 
para la agregación bajo condiciones de flujo turbulento. Los pacientes con 
vWD tienen hemorragia que es característica de trastornos plaquetarios 
(p. ej., equimosis fáciles y hemorragia de la mucosa). La menorragia es 
común en mujeres. La vWD se clasifica en tres tipos. La de tipo I es una 
deficiencia parcial cuantitativa, la de tipo II es un defecto cualitativo y la 
tipo III es la deficiencia total. Un tratamiento para la vWD es un concen-
trado de factor VIII de pureza intermedia, que contiene vWF y factor VIII. 
La segunda estrategia terapéutica es la administración de acetato de des-
mopresina, que incrementa las concentraciones endógenas de vWF al des-
encadenar la liberación del factor en las células endoteliales. El acetato de 
desmopresina se utiliza en dosis de una vez al día porque es el tiempo ne-
cesario para la síntesis de nuevas reservas del vWF en las células endotelia-
les. Anteriormente, los pacientes con enfermedad de tipo I podían respon-
der bien al acetato de desmopresina. Aquéllos con la enfermedad de tipo II 
podían responder dependiendo del defecto en particular. Los pacientes 
con enfermedad tipo III por lo general no responden a este fármaco.
Deficiencia de factor XI
La deficiencia de factor XI es un trastorno hereditario, autosómico recesi-
vo, que en ocasiones se conoce como hemofilia C; es más prevalente en 
judíos asquenazíes. Es poco común la hemorragia espontánea, pero puede 
observarse sangrado después de intervenciones quirúrgicas, traumatismos 
Plasmina
Plasmina
Plasmina
FPA FBP
Monómero
de fibrina I
Trombina + polimerización Trombina + factor XIIIa
Bβ1-42 + fragmento X Bβ15-42 + fragmento X β15-42 + fragmento X
con enlaces cruzados
Fragmento Y con
enlaces cruzados
Enlaces cruzados
Fragmento D + fragmento E
Fragmento Y
Fragmento D + fragmento E 
Fibrinógeno Fibrina I Polímero
de fibrina II
Enlaces cruzados
de fibrina II
Figura 4-4. Esquema de la formación y 
disolución de fibrina. FBP = productos de la 
degradación de fibrina; FPA = fibrinopéptido A.
04Brunicardi(0067-0088).indd 7104Brunicardi(0067-0088).indd 71 4/7/10 20:08:054/7/10 20:08:05
H
em
ostasia, hem
orragia quirúrgica y transfusión
o procedimientos con penetración corporal. Los pacientes con deficiencia 
de factor XI que acuden por hemorragia o en individuos programados
para intervención quirúrgica con antecedente de hemorragias previas, re-
ciben tratamiento con plasma fresco congelado (FFP, fresh-frozen plasma). 
Cada mililitro de plasma contiene una unidad de actividad de factor XI, de 
forma que el volumen necesario depende de la concentración inicial del
paciente, la concentración deseada y del volumen plasmático. En niños
con deficiencia grave de factor XI que requieren operaciones mayores,
como cirugía a corazón abierto, se ha utilizado con éxito el tratamiento
con factor VIIa recombinante.1 También puede utilizarse acetato de des-
mopresina en la prevención de hemorragia quirúrgica en estos pacientes.
Deficiencia de factores II (protrombina), V y X
Las deficiencias hereditarias de factores II, V y X son poco comunes; se he-
redan con patrón autosómico recesivo. En individuos homocigotos se en-
cuentra hemorragia significativa con actividad <1% de lo normal. En cual-
quiera de estas deficiencias, la hemorragia se trata con plasma fresco
congelado. Al igual que con el factor XI, el FFP contiene una unidad de ac-
tividad por cada mililitro. Sin embargo, la actividad del factor V disminuye 
por su inestabilidad inherente. La vida media de la protrombina (factor II)
es prolongada (casi 72 h) y sólo se necesitan 25% de las concentraciones
normales para la hemostasia. Los concentrados de complejo de protrombi-
na pueden utilizarse para el tratamiento de deficiencias de protrombina o
de factor X. Para el tratamiento de la hemorragiapor deficiencia de factor V 
se utiliza la administración diaria de plasma fresco congelado, con una acti-
vidad ideal de 20 a 25%. La deficiencia de factor V puede evitarse en forma 
simultánea con la deficiencia de factor VIII. El tratamiento de la hemorra-
gia en individuos con deficiencia combinada requiere la administración de
concentrados de factor VIII y plasma fresco congelado. Algunos pacien-
tes con deficiencia de factor V también carecen del factor V que en condi-
ciones normales se encuentra en las plaquetas y podría ser necesaria la ad-
ministración de concentrados plaquetarios y de plasma fresco congelado.
Deficiencia de factor VII
La deficiencia hereditaria de factor VII es un trastorno autosómico recesi-
vo poco común. La hemorragia clínica varía ampliamente y no siempre se 
correlaciona con las concentraciones de la actividad coagulante de factor
VII del plasma. La hemorragia es poco común a menos que las concentra-
ciones se encuentren por debajo de 3%. Las manifestaciones hemorrágicas 
más comunes son equimosis fáciles, hemorragia de las mucosas, en par-
ticular epistaxis o hemorragias de la mucosa bucal. También es frecuente
la hemorragia posoperatoria, la cual se reporta en 30% de los procedi-
mientos quirúrgicos en dichos pacientes.2 El tratamiento consiste en la
administración de plasma fresco congelado o factor VIIa recombinante.
La semivida de este último es de sólo 2 h, pero puede lograrse una hemos-
tasia excelente con la administración frecuente. La semivida del factor VII 
en plasma fresco congelado es de hasta 4 h.
Deficiencia de factor XIII
La deficiencia congénita de factor XIII fue identificada originalmente por
François Duckert en 1960; es una enfermedad autosómica recesiva poco
común que suele relacionarse con diátesis hemorrágica grave.3 La razón
varones:mujeres es de 1:1. Se ha descrito deficiencia adquirida de factor
XIII asociada con insuficiencia hepática, enfermedad intestinal inflamato-
ria y leucemia mieloide, pero la única asociación significativa con hemorra-
gia en niños es por deficiencia hereditaria.4 La hemorragia por lo común
aparece en forma tardía, porque los coágulos se forman de manera normal, 
pero son susceptibles a la fibrinólisis. Es característica la hemorragia a tra-
vés del muñón umbilical, y existe alto riesgo de hemorragia intracraneal. Es 
usual el aborto espontáneo en mujeres con deficiencias de factor XIII a me-
nos que reciban tratamiento de sustitución. Este último puede llevarse a
cabo con plasma fresco congelado, crioprecipitados o concentrado de factor 
XIII. Concentraciones de 1 a 2% suelen ser adecuadas para la hemostasia.
Defectos de la función plaquetaria
Los defectos hereditarios de la función plaquetaria incluyen anomalías en 
las proteínas de la superficie plaquetaria, anomalías de los gránulos plaque-
tarios y defectos enzimáticos. Las principales anomalías de las proteínas de 
superficie son la trombastenia y el síndrome de Bernard-Soulier. La trom-
bastenia o trombastenia de Glanzmann es un trastorno plaquetario poco 
común de origen genético, que se hereda en un patrón autosómico recesivo, 
en el cual el complejo glucoproteínico plaquetario IIb/IIIa está ausente o 
bien está presente pero es disfuncional. El defecto conduce a falla en la agre-
gación plaquetaria con hemorragia subsiguiente. Este trastorno fue descrito 
por primera vez por el Dr. Eduard Glanzmann en 1918.5 La hemorragia en 
pacientes con trombastenia debe tratarse con transfusiones plaquetarias. El 
síndrome de Bernard-Soulier es causado por un defecto en los receptores de 
la glucoproteína Ib/IX/V para el vWF, el cual es necesario para la adhesión 
plaquetaria al subendotelio. En estos pacientes es necesaria la transfusión 
de plaquetas normales para el tratamiento de las hemorragias.
Los defectos plaquetarios intrínsecos más comunes son las enfermeda-
des por almacenamiento. Implica la pérdida de gránulos densos (sitios de 
almacenamiento para ADP, trifosfato de adenosina [ATP], Ca2� y fosfato 
inorgánico) y gránulos α. La deficiencia de gránulos densos es la variante 
más prevalente. Puede ser un defecto aislado u ocurrir con albinismo par-
cial en el síndrome de Hermansky-Pudlak. La hemorragia es variable, de-
pendiendo de la gravedad del defecto de los gránulos. La hemorragia es 
causada por disminución en la liberación de ADP por las plaquetas. Un 
defecto aislado de los gránulos α se conoce como síndrome de plaquetas 
grises por el aspecto de las plaquetas en la tinción de Wright. Se han des-
crito unos cuantos casos de pacientes con disminución en el número de 
gránulos α y gránulos densos. Tienen un trastorno hemorrágico más gra-
ve. Los pacientes con hemorragia leve como consecuencia de una forma 
de enfermedad por almacenamiento pueden tratarse con acetato de des-
mopresina. Es probable que las altas concentraciones de vWF en el plasma 
después de la administración de acetato de desmopresina compensen en 
cierta forma el defecto plaquetario intrínseco. La transfusión plaquetaria 
es necesaria en casos de hemorragias más graves.
TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA HEMOSTASIA
Anomalías plaquetarias
Las anomalías adquiridas de las plaquetas pueden ser cuantitativas o 
 cualitativas, aunque algunos pacientes tienen ambos tipos de defectos. Es 
posible que los defectos cuantitativos sean resultado de producción insu-
ficiente, disminución de la supervivencia o secuestro. La producción in-
suficiente suele ser consecuencia de trastornos de la médula ósea como los 
causados por leucemia, síndrome mielodisplásico, deficiencia grave de vi-
tamina B12 o folato, uso de quimioterapéuticos, radioterapia, intoxicación 
aguda por etanol o infecciones víricas. Si existen anomalías cuantitativas y 
está indicado el tratamiento, ya sea para la corrección de los síntomas o 
por la necesidad de realizar un procedimiento con penetración corporal, 
se utiliza la transfusión de plaquetas. En el cuadro 4-2 se revisan las causas 
de los trastornos cuantitativos y cualitativos.
Defectos cuantitativos de las plaquetas
La producción insuficiente de plaquetas puede ocurrir cuando hay afec-
ción de la médula ósea por trastornos como leucemia o mielodisplasia, 
por deficiencias de vitamina B12 o folato, quimioterapia o radioterapia, 
intoxicación aguda por alcohol o enfermedad vírica.
La reducción en la supervivencia plaquetaria se observa en trombocito-
penia inmunitaria, coagulación intravascular diseminada y trastornos ca-
racterizados por la formación de trombos plaquetarios, como púrpura 
trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico-urémico. La trombo-
citopenia inmunitaria puede ser idiopática o tal vez esté relacionada con 
otros trastornos autoinmunitarios o bien con trastornos malignos de células 
B de baja malignidad y también puede ser ocasionado por infecciones víri-
cas (lo que incluye infección por VIH) o el uso de ciertos fármacos. La trom-
bocitopenia inmunitaria secundaria a menudo se manifiesta con recuentos 
plaquetarios muy bajos, petequias, púrpura y epistaxis. En el extendido de 
sangre periférica pueden observarse plaquetas grandes. El tratamiento ini-
cial consiste en la administración de corticoesteroides, gammaglobulina 
intravenosa o inmunoglobulina anti-D en pacientes con Rh positivo. Los 
efectos de la gammaglobulina y de la inmunoglobulina anti-D son de inicio 
rápido. No suele ser necesario transfundir plaquetas a menos que haya he-
morragia en el sistema nervioso central o exista hemorragia activa en otros 
sitios. La supervivencia de las plaquetas transfundidas suele ser corta.
La trombocitopenia primaria inmunitaria también se conoce como 
púrpura trombocitopénica idiopática (ITP, idiopathic thrombocytopenic pur-
pura). En niños suele ser aguda, de corta duración y por lo común ocurre 
después de infecciones víricas. Por el contrario, la ITP en adultos suele ser 
04Brunicardi(0067-0088).indd 7204Brunicardi(0067-0088).indd 72 4/7/10 20:08:054/7/10 20:08:05
H
em
ostasia, hem
orragia quirúrgica y transfusión
Tratamientode primera línea
a. Corticoesteroides: la mayoría de los pacientes responden, pero sólo unos 
cuantos a largo plazo.
b. Inmunoglobulina intravenosa: indicada con hemorragia clínica, junto con 
transfusión plaquetaria, y cuando el trastorno no responde a la administra-
ción de esteroides. La respuesta es rápida pero transitoria.
c. Inmunoglobulina anti-D: activa sólo en pacientes Rh positivos antes de la 
esplenectomía. La respuesta es transitoria.
Tratamiento de segunda línea
a. Esplenectomía: abierta o laparoscópica. Los criterios incluyen trombocito-
penia grave, alto riesgo de hemorragia y necesidad continua de esteroi-
des. La falla del tratamiento puede deberse a retención de tejido esplénico 
accesorio.
Tratamiento de tercera línea
a. Pacientes en quienes fracasaron los tratamientos de primera y segunda lí-
neas que se considera padecen ITP crónica. El objetivo en este subgrupo 
de pacientes es mantener un recuento plaquetario por arriba de 20 a 30 ×
109/L y reducir los efectos secundarios de los medicamentos.
b. Rituximab es un anticuerpo monoclonal contra CD20 que actúa al elimi-
nar las células B.
c. Los medicamentos alternativos producen resultados mixtos y una res-
puesta limitada: danazol, ciclosporina A, dapsona, azatioprina y alcaloides 
de la vinca.
d. Fármacos trombopoyéticos: una nueva clase de fármacos para pacientes 
con alteración en la producción de plaquetas más que destrucción acele-
rada de las mismas. Los fármacos de segunda generación aún están en es-
tudio clínico e incluyen AMG531 y eltrombopag.
A. Trastornos cuantitativos
1. Producción insuficiente relacionada con alteración de la función de la 
médula ósea
a. Leucemia
b. Trastornos mieloproliferativos
c. Deficiencia de folato o de vitamina B12
d. Quimioterapia o radioterapia
e. Intoxicación aguda con alcohol
f. Infecciones víricas
2. Disminución de la supervivencia
a. Trastornos inmunitarios
1) Trombocitopenia idiopática
2) Trombocitopenia inducida por heparina
3) Trastornos autoinmunitarios o neoplasias de células B.
4) Trombocitopenia secundaria
b. Coagulación intravascular diseminada
c. Trastornos relacionados con el trombo plaquetario
1) Púrpura trombocitopénica
2) Síndrome hemolítico-urémico
3. Secuestro
a. Hipertensión portal
b. Sarcoide
c. Linfoma
d. Enfermedad de Gaucher
B. Trastornos cualitativos
1. Transfusión masiva
2. Administración terapéutica de inhibidores plaquetarios
3. Estados patológicos
a. Trastornos mieloproliferativos
b. Gammapatías monoclonales
c. Hepatopatías
de inicio gradual, crónica y no tiene una causa identificable. Las plaquetas 
circulantes en la púrpura trombocitopénica idiopática son jóvenes y fun-
cionales y por tanto la hemorragia es menos intensa para un recuento pla-
quetario dado cuando hay disminución en la producción de plaquetas. Se 
cree que la fisiopatología de dicho trastorno incluye alteración en la pro-
ducción de plaquetas y destrucción de las mismas mediada por células T.6 
Las opciones de tratamiento se resumen en el cuadro 4-3. El tratamiento 
de la trombocitopenia inmunitaria farmacoinducida puede incluir la sim-
ple interrupción del fármaco causal, pero la administración de corticoes-
teroides, gammaglobulina e inmunoglobulina anti-D puede acelerar la 
recuperación del recuento plaquetario.
La trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin induced-
thrombocytopenia) es una forma de trombocitopenia inmunitaria farma-
coinducida. Es un trastorno inmunitario en el cual se forman anticuerpos 
contra PF4 durante la exposición a la heparina, lo que afecta la activación 
plaquetaria y la subendotelial con trombocitopenia resultante y trombosis 
intravascular.7 Por lo común inicia la disminución del recuento plaqueta-
rio cinco a siete días después del inicio de la heparina, pero después de una 
nueva exposición, la disminución del recuento puede ocurrir en uno o dos 
días. Debe sospecharse trombocitopenia inducida por heparina si el re-
cuento plaquetario disminuye por debajo de 100 000 plaquetas/μl o si dis-
minuye en 50% a partir de las cifras iniciales en un paciente que recibe 
heparina. La trombocitopenia inducida por heparina es más común 
con heparina no fraccionada en dosis plenas (1 a 3%), pero también puede 
ocurrir con dosis profilácticas o con heparina de bajo peso molecular. Es 
de interés que casi 17% de los pacientes que reciben heparina no fraccio-
nada y 8% de los que reciben heparina de bajo peso molecular desarrollan 
anticuerpos contra PF4; un porcentaje mucho menor desarrolla trombo-
citopenia e incluso hay pocos casos de trombocitopenia inducida por he-
parina clínica.8 Además de la trombocitopenia leve a moderada, este tras-
torno se caracteriza por alta incidencia de trombosis, ya sea arterial o 
venosa. La ausencia de trombocitopenia en estos pacientes no impide es-
tablecer el diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina.
El diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina puede esta-
blecerse con un análisis de liberación de serotonina o un enzimoinmuno-
análisis de adsorción (ELISA). Los análisis de liberación de serotonina son 
muy específicos pero no son sensibles, de forma que una prueba positiva 
apoya el diagnóstico, en tanto que un resultado negativo no lo descarta.7 
Por otra parte, la prueba de ELISA tiene baja especificidad, aunque un 
resultado positivo confirma la presencia de anticuerpos contra heparina-
PF4, pero no ayuda en el diagnóstico de trombocitopenia clínica inducida 
por heparina. Sin embargo, un resultado negativo en la prueba de ELISA 
en esencia descarta dicho diagnóstico.
El tratamiento inicial de probable trombocitopenia inducida por hepa-
rina consiste en la interrupción de la administración de heparina y el ini-
cio de un anticoagulante alternativo. En esta situación no es adecuado in-
terrumpir la administración de heparina sin añadir otro anticoagulante 
para prevenir la trombosis. Los anticoagulantes alternativos son sobre 
todo inhibidores de la trombina. Los disponibles en Estados Unidos inclu-
yen lepirudina, argatrobán y bivalirudina. En Canadá y Europa también se 
dispone de danaparoid que es un heparinoide con reactividad cruzada de 
casi 20% con anticuerpos HIT in vitro pero mucho menor reacción cruza-
da in vivo. La warfarina al inicio induce un estado de hipercoagulabilidad, 
por lo que sólo cuando se logra la anticoagulación plena con un anticoa-
gulante alternativo y el recuento plaquetario ha alcanzado cifras normales, 
debe iniciarse la administración de warfarina.
También hay trastornos en los cuales la trombocitopenia es conse-
cuencia de la activación plaquetaria y de la formación de trombos plaque-
tarios. En la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP, thrombotic 
thrombocytopenic purpura), grandes moléculas de vWF interactúan con 
plaquetas, lo que origina la activación. Tales moléculas son consecuen-
cia de la inhibición de la metaloproteinasa ADAMTS13, que desdobla 
 moléculas grandes de vWF.9 La púrpura trombocitopénica trombótica se 
caracteriza por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, 
fiebre y signos o síntomas renales y neurológicos. La presencia de esquis-
tocitos en extendidos de sangre periférica ayuda en el diagnóstico. El tra-
tamiento más eficaz para esta enfermedad es la plasmaféresis, aunque 
también se ha intentado la administración de plasma. Un estudio reciente 
comparó las dos modalidades y encontró una alta tasa de recaídas y mayor 
mortalidad con la administración de plasma. Está contraindicada la trans-
fusión de plaquetas.10 Además, el rituximab, un anticuerpo monoclonal 
dirigido contra la proteína CD20 en los linfocitos B ha mostrado ser un 
tratamiento inmunomodulador promisorio para el tratamiento de púrpu-
ra trombocitopénica trombótica adquirida, que en la mayor parte de los 
casos es de origen autoinmunitario.11
El síndrome hemolítico-urémico (HUS, hemolytic uremic syndrome) a 
menudo ocurre después de infección por Escherichia coli O157:H7 u otras 
bacterias productoras de toxina shiga. La metaloproteinasaes normal en 
estos casos. Por lo común el síndrome hemolítico-urémico se asocia con 
cierto grado de daño renal, y muchos pacientes necesitan tratamiento de 
sustitución renal. Los síntomas neurológicos son menos frecuentes. Varios 
pacientes desarrollan características de púrpura trombocitopénica trom-
bótica y síndrome hemolítico-urémico. Esto puede ocurrir con enfermeda-
CUADRO 4-2 Causas de los trastornos plaquetarios CUADRO 4-3 Tratamiento de la púrpura trombocitopénica 
idiopática (ITP) en adultos
04Brunicardi(0067-0088).indd 7304Brunicardi(0067-0088).indd 73 4/7/10 20:08:054/7/10 20:08:05
H
em
ostasia, hem
orragia quirúrgica y transfusión
des autoinmunitarias, en especial con lupus eritematoso sistémico, infec-
ción por VIH o en asociación con ciertos fármacos (como ticlopidina, 
mitomicina C, gemcitabina) y fármacos inmunodepresores (como ciclos-
porina y tacrolimús). La interrupción de la administración del fármaco cau-
sal es la base del tratamiento. Con frecuencia se utiliza plasmaféresis, pero 
no está claro cuál es el factor causal retirado por dicho procedimiento.
El secuestro es otra causa importante de trombocitopenia y por lo co-
mún implica el secuestro de plaquetas en un bazo aumentado de tamaño, 
por lo común relacionado con hipertensión portal, sarcoide, linfoma o en-
fermedad de Gaucher. La masa corporal total de plaquetas es en esencia 
normal en pacientes con hiperesplenismo, pero en el interior del bazo au-
mentado de volumen se encuentra una fracción muy elevada de éstas. Hay 
reducción leve en la supervivencia de las plaquetas. La hemorragia es me-
nor de la esperada con base en el recuento, porque las plaquetas secuestra-
das pueden movilizarse en cierto grado y alcanzar la circulación. La trans-
fusión de plaquetas no incrementa el recuento plaquetario en la misma 
medida que en una persona sana, porque cuando éstas se administran se 
secuestran de la misma forma en el bazo. No está indicada la esplenecto-
mía para la corrección de la trombocitopenia por hiperesplenismo causa-
da por hipertensión portal.
La trombocitopenia es la anomalía más común de la hemostasia que 
produce hemorragia en el paciente quirúrgico. El paciente puede tener 
reducción del recuento plaquetario como consecuencia de diversos pro-
cesos patológicos, como se comentó antes. En tales circunstancias, la mé-
dula ósea por lo común muestra un número normal o incrementado de 
megacariocitos. Por el contrario, cuando la trombocitopenia ocurre en pa-
cientes con leucemia o uremia, o bien en pacientes que reciben tratamien-
to citotóxico, por lo común hay reducción en el número de megacariocitos 
de la médula ósea. La trombocitopenia también ocurre en pacientes qui-
rúrgicos como consecuencia de hemorragia masiva y tratamiento de sus-
titución con hemoderivados deficientes en plaquetas; asimismo, puede ser 
inducida por administración de heparina en pacientes con trastornos 
 vasculares o cardiacos, como en el caso de trombocitopenia inducida por 
heparina, o bien, puede relacionarse con complicaciones trombóticas 
y hemorrágicas. Cuando hay trombocitopenia en un paciente en quien 
debe considerarse la operación programada, el tratamiento depende de la 
intensidad y causa de la reducción de plaquetas. Un recuento de más de 
50 000/μl por lo general no requiere tratamiento específico.
La administración profiláctica de plaquetas se ha vuelto parte de los pro-
tocolos de transfusión masiva. También se administran plaquetas en el pre-
operatorio para incrementar con rapidez el recuento plaquetario en pacientes 
quirúrgicos con trombocitopenia subyacente. Una unidad de concentrado 
plaquetario contiene casi 5.5 × 1010 plaquetas, y sería de esperarse un incre-
mento en el recuento de plaquetas circulantes en casi 10 000/μl en un indi-
viduo promedio de 70 kg. La fiebre, infección, hepatoesplenomegalia y pre-
sencia de anticuerpos antiplaquetarios disminuye la eficacia de la transfusión 
de plaquetas. En individuos en quienes la trombocitopenia es resistente a la 
transfusión estándar de plaquetas, la administración de éstas con compati-
bilidad en el antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen) 
acompañado de procesos especiales ha demostrado su eficacia.
Defectos cualitativos de las plaquetas
La trombocitopenia a menudo se acompaña de alteración de la función pla-
quetaria. Con las transfusiones masivas hay alteración de la agregación esti-
mulada por ADP (con más de 10 unidades de concentrados de eritrocitos). 
La uremia puede asociarse con incremento del tiempo de sangrado y altera-
ción de la agregación; puede corregirse con hemodiálisis o con diálisis peri-
toneal. Los trastornos de la agregación y secreción plaquetarias pueden ocu-
rrir en pacientes con trombocitemia, policitemia verdadera o mielofibrosis.
Los fármacos que interfieren con la función plaquetaria incluyen ácido 
acetilsalicílico, clopidogrel, dipiridamol y los inhibidores de la glucopro-
teína IIb/IIIa. Los dos primeros inhiben de manera irreversible la función 
plaquetaria, el segundo a través de la inhibición selectiva irreversible de la 
agregación plaquetaria inducida por ADP y el ácido acetilsalicílico por 
acetilación irreversible de la sintasa de prostaglandinas plaquetarias. No 
existen estudios clínicos prospectivos con asignación al azar en pacientes 
quirúrgicos para guiar el tiempo oportuno para la intervención quirúrgica 
de pacientes que toman ácido acetilsalicílico, clopidogrel o ambos. La re-
comendación general es que, para cada uno, se requiere un periodo de casi 
siete días de interrupción del fármaco hasta que se pueda realizar el proce-
dimiento quirúrgico.12 El tiempo apropiado en intervenciones quirúrgicas 
de urgencia absoluta o relativa es menos claro. Puede ser beneficioso 
transfundir plaquetas en el preoperatorio, pero de nuevo, no se cuenta con 
datos para guiar su administración. El problema es que se carece de prue-
bas precisas para la función plaquetaria. Otros trastornos relacionados 
con función plaquetaria normal incluyen uremia, trastornos mieloprolife-
rativos, gammapatías monoclonales y hepatopatías. En el paciente quirúr-
gico, a menudo puede corregirse la disfunción plaquetaria de la uremia 
por medio de diálisis o con la administración de acetato de desmopresina. 
La transfusión de plaquetas podría no ser de utilidad si el paciente tiene 
uremia al momento de la administración de éstas. La disfunción plaqueta-
ria en trastornos mieloproliferativos es intrínseca a las plaquetas y por lo 
común mejora si el recuento plaquetario puede reducirse a cifras normales 
con quimioterapia. Si es posible, la intervención quirúrgica debe retrasar-
se hasta que haya disminuido dicho recuento. Estos pacientes se encuen-
tran en riesgo de hemorragia y trombosis. La disfunción plaquetaria en 
individuos con gammapatías monoclonales es consecuencia de la interac-
ción de las proteínas monoclonales con las plaquetas. El tratamiento con 
quimioterapia o, en ocasiones, la plasmaféresis para reducir el recuento de 
proteínas monoclonales, mejora la hemostasia.
Hipofibrinogenemia adquirida
Coagulación intravascular diseminada
La definición oficial de coagulación intravascular diseminada (DIC, disse-
minated intravascular coagulation) elaborada por el subcomité científico 
sobre DIC del Scientific and Standardization Committee de la International 
Society of Thrombosis and Haemostasis (SSC/ISTH) es que “la coagulación 
intravascular diseminada es un síndrome adquirido caracterizado por ac-
tivación intravascular de la coagulación como pérdida del sitio que le dio 
origen por diferentes causas. Puede originarse por daño en la microvascu-
latura y afectar a la misma, que es lo suficientemente grave para causar 
disfunción orgánica”.13 La generación excesiva de trombina conduce a for-
mación de microtrombos, seguida por el consumo y agotamiento de los 
factores de coagulación y plaquetas, lo que causa el cuadro clínico clásico 
de hemorragia difusa. Para el diagnóstico es necesaria lapresencia de un 
trastorno subyacente que predispone al paciente a DIC. Las lesiones espe-
cíficas incluyen lesiones del sistema nervioso central con embolización del 
tejido encefálico, fracturas con embolización de médula ósea y embolia de 
líquido amniótico. Los materiales que causan embolia son tromboplasti-
nas potentes que activan la cascada de coagulación intravascular disemi-
nada.14 Algunas causas adicionales incluyen cáncer, lesión de órganos 
(como pancreatitis grave), insuficiencia hepática, ciertas anomalías vascu-
lares (como aneurismas grandes), mordeduras de serpientes, drogas ilega-
les, reacciones transfusionales, rechazo de trasplantes y septicemia.13 La 
DIC con frecuencia acompaña a esta última y puede asociarse con falla 
orgánica múltiple. Hasta el momento, los sistemas de calificación para in-
suficiencia orgánica no incorporan de manera habitual la DIC.14 La im-
portante interacción entre la septicemia y las anomalías de coagulación 
fue demostrada por Dhainaut et al., quienes mostraron que la administra-
ción de proteína C activada era en particular eficaz en pacientes septicé-
micos con coagulación intravascular diseminada.15 El diagnóstico se esta-
blece con base en la causa desencadenante con trombocitopenia asociada, 
prolongación de PT, bajas concentraciones de fibrinógeno e incremento 
en las concentraciones de marcadores de fibrina (productos de la degrada-
ción de fibrina, dímero d, monómeros solubles de fibrina). Un sistema de 
calificación desarrollado por la SSC/ISTH asignó una calificación entre 0 
y 1 a la cifra medida de cada uno de estos exámenes de laboratorio; una 
calificación de 5 o mayor se considera DIC evidente.16
Los aspectos más importantes del tratamiento son aliviar el problema 
primario, médico o quirúrgico que causó el trastorno y la conservación de 
una perfusión adecuada. Si hay hemorragia activa, deben suministrarse 
factores hemostáticos mediante la administración de plasma fresco conge-
lado, que suele ser suficiente para corregir la hipofibrinogenemia, aunque 
podría ser necesaria la administración de crioprecipitados y concentrados 
plaquetarios. Durante la DIC se producen microtrombos y por tanto se ha 
propuesto el tratamiento con heparina. No obstante, la mayor parte de los 
estudios han demostrado que dicho fármaco no es de utilidad para formas 
agudas de DIC, pero puede estar indicado para púrpura fulminante o 
tromboembolia venosa.
Fibrinólisis primaria
Un estado de hipofibrinogenemia adquirido en el paciente quirúrgico 
también puede ser consecuencia de fibrinólisis patológica. Esto puede 
04Brunicardi(0067-0088).indd 7404Brunicardi(0067-0088).indd 74 4/7/10 20:08:054/7/10 20:08:05
H
em
ostasia, hem
orragia quirúrgica y transfusión
Factores dependientes de vitamina K: II (protrombina), VII, IX, X
Fibrinógeno
Factor V
Factor VIII
Factores XI, XII, XIII
Antitrombina III
Plasminógeno
Proteínas C y S
ocurrir en pacientes después de la resección prostática cuando se libera 
urocinasa durante la manipulación quirúrgica de la próstata, o bien, en 
pacientes sometidos a derivación extracorpórea. La gravedad de la hemo-
rragia por fibrinólisis depende de la concentración de los productos de 
degradación circulantes. El ácido ε-aminocaproico interfiere con la fibri-
nólisis al inhibir la activación de plasminógeno.
Enfermedades mieloproliferativas
La policitemia, en particular aquella con trombocitosis notable, constituye 
un riesgo quirúrgico de importancia. En tales pacientes, debe considerarse 
la operación sólo en las urgencias quirúrgicas más graves; si es posible, debe 
diferirse hasta que el tratamiento médico haya restablecido el volumen san-
guíneo normal, el hematócrito y el recuento plaquetario. La trombosis es-
pontánea es una complicación de la policitemia verdadera y puede explicar-
se en parte por el incremento de la viscosidad sanguínea, aumento del 
recuento plaquetario y mayor tendencia a un estado de equilibrio. Es para-
dójico que en estos pacientes también se observe una tendencia significativa 
a la hemorragia espontánea. La metaplasia mieloide con frecuencia repre-
senta parte de la evolución de la policitemia verdadera. Casi 50% de los pa-
cientes con metaplasia mieloide presentaron policitemia. En estos pacientes 
se han demostrado anomalías en la agregación y liberación plaquetarias.
La trombocitosis puede reducirse mediante la administración de hi-
droxiurea o anagrelida. Los procedimientos quirúrgicos programados de-
ben retrasarse hasta que se haya iniciado el tratamiento apropiado. De 
manera ideal, las concentraciones de hematócrito deben mantenerse por 
debajo de 48% y el recuento plaquetario por arriba de 400 000/μl. Cuando 
es necesario realizar un procedimiento de urgencia, la flebotomía y la re-
posición de volumen con solución de Ringer con lactato pueden ser bene-
ficiosas para el paciente.
Coagulopatía por enfermedad hepática
El hígado participa en la hemostasia porque en él se sintetizan muchos de 
los factores de coagulación (cuadro 4-4). Las anomalías de la coagulación 
más comunes relacionadas con disfunción hepática son trombocitopenia 
y alteración de la coagulación humoral, manifestada por prolongación del 
PT e incremento en el Índice Internacional Normalizado (INR).17 La 
trombocitopenia en pacientes con hepatopatía por lo común se relaciona 
con hiperesplenismo, reducción en la producción de trombopoyetina y 
destrucción de plaquetas mediadas por mecanismos inmunitarios. Como 
se mencionó antes, en pacientes con hiperesplenismo la masa corporal 
total de plaquetas es básicamente normal, pero una proporción elevada 
de las mismas se encuentra en el bazo aumentado de volumen. Las hemo-
rragias son menos frecuentes de lo esperado con base en el recuento pla-
quetario, porque parte de las plaquetas secuestradas pueden alcanzar 
la circulación general. La trombopoyetina, el principal estímulo para la 
trombopoyesis, puede ser la causa de algunos casos de trombocitopenia en 
pacientes cirróticos, aunque su participación no está bien establecida. Por 
último, la trombocitopenia de origen inmunitario también puede ocurrir 
en pacientes cirróticos, en especial en aquellos con hepatitis C y cirrosis 
biliar primaria.18 Antes de iniciar cualquier tratamiento para corregir la 
trombocitopenia debe valorarse la necesidad real de corrección. En térmi-
nos generales, debe desalentarse la corrección basada sólo en recuentos 
plaquetarios bajos. Más a menudo, el tratamiento incluye el retraso de 
procedimientos con penetración corporal e intervenciones quirúrgicas. La 
transfusión plaquetaria es la base del tratamiento; sin embargo, el efecto 
por lo común persiste sólo por varias horas. Deben tomarse en considera-
ción los riesgos relacionados con las transfusiones en general y con el de-
sarrollo de anticuerpos antiplaquetarios en una población de pacientes 
que probablemente no necesita corrección. Una estrategia alternativa es la 
administración de interleucina-11, una citocina que estimula la prolifera-
ción de células progenitoras hematopoyéticas y megacariocitos progenito-
res.16 La mayor parte de los estudios que han utilizado interleucina-11 se 
realizaron en pacientes con cáncer, aunque existe cierta evidencia de que 
puede ser beneficiosa en pacientes cirróticos. Los efectos secundarios sig-
nificativos limitan su utilidad.19 Una opción menos aceptada es la esple-
nectomía con la embolización esplénica para reducir el hiperesplenismo. 
Hay riesgos relacionados con estas técnicas, además de que la reducción 
del flujo sanguíneo esplénico puede reducir el flujo venoso portal con 
trombosis subsiguiente de la vena porta. Los resultados son mixtos para la 
derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular 
intrahepatic portosystemic shunt). Por tanto, el tratamiento de la trombo-
citopenia no es la indicación primaria para un procedimiento TIPS.
La disminución en la producción o incremento en la destrucción de 
factores de coagulación y la deficiencia dela vitamina K pueden contribuir 
a la prolongación del PT e incremento de INR en pacientes con hepatopa-
tías. Conforme empeora la disfunción hepática, también se altera la fun-
ción de síntesis hepática, lo que disminuye la producción de factores de 
coagulación. Además, las anomalías en los exámenes de laboratorio pue-
den ser similares a las observadas en la DIC. Hay reportes de que el incre-
mento en las concentraciones de dímero d aumenta el riesgo de hemorra-
gia por várices esofágicas.20 La absorción de vitamina K depende de la 
producción de bilis. Por tanto, los pacientes con hepatopatía que tienen 
alteración de la producción de bilis, como en casos de enfermedades coles-
tásicas, pueden estar en riesgo de deficiencia de vitamina K.
Al igual que con la trombocitopenia, la corrección de la coagulopatía 
debe reservarse para el tratamiento de hemorragia activa y profilaxis para 
procedimientos con penetración corporal e intervenciones quirúrgicas. La 
coagulopatía causada por hepatopatía más a menudo se trata con plas-
ma fresco congelado, pero como la coagulopatía por lo general no es conse-
cuencia de la disminución de las concentraciones de factor V, no suele ser 
posible la corrección completa. Si la concentración de fibrinógeno se en-
cuentra por debajo de 100 mg/100 ml, la administración de crioprecipitados 
puede ser de utilidad. Los crioprecipitados también son fuente de factor VIII 
para los pacientes poco comunes con bajas concentraciones de dicho factor.
Coagulopatía por traumatismos
Las causas habitualmente identificadas para coagulopatía por traumatis-
mos incluyen acidosis, hipotermia y difusión de los factores de coagula-
ción. Sin embargo, una proporción significativa de pacientes traumatizados 
llegan a las salas de urgencias en estado de coagulopatía; la coagulopatía de 
inicio temprano se asocia con incremento significativo en la mortalidad.21,22 
Brohi et al. han demostrado que sólo los pacientes con estado de choque 
llegan en estado de coagulopatía y que es el estado de choque mismo el 
que induce los trastornos de la coagulación a través de la activación sistémi-
ca de las vías anticoagulante y fibrinolítica.23 Como se muestra en la figura 
4-5, la hipoperfusión activa la trombomodulina en la superficie de las célu-
las endoteliales. La trombina circulante forma complejos con la trombomo-
dulina. Este complejo induce un estado anticoagulante mediante la activa-
ción de la proteína C pero también incrementa la fibrinólisis al desinhibir la 
tPA a través del consumo de inhibidor 1 del activador del plasminógeno.
Por último, el complejo de trombina-trombomodulina limita la dispo-
nibilidad de trombina para desdoblar fibrinógeno a fibrina, lo que puede 
explicar por qué los pacientes lesionados rara vez tienen bajas concentra-
ciones de fibrinógeno.
Inhibición adquirida de la coagulación
El síndrome antifosfolípido (APLS, antiphospholipid syndrome) se halla 
entre las causas más comunes de trastornos adquiridos de la coagulación; 
en este trastorno se encuentran anticuerpos contra cardiolipina y anticoa-
gulante lúpico. Dichos anticuerpos pueden relacionarse con trombosis 
arterial, venosa o con ambas. De hecho, los pacientes que muestran trom-
bosis recurrentes deben ser valorados en busca de APLS. La presencia de 
anticuerpos antifosfolípidos es muy común en pacientes con lupus erite-
matoso sistémico, pero también puede asociarse con artritis reumatoide y 
síndrome de Sjögren. Hay individuos que no sufren un trastorno autoin-
munitario pero producen en forma transitoria anticuerpos en respuesta a 
infecciones o desarrollan APLS inducido por fármacos. La característica 
distintiva de APLS es la prolongación de aPTT in vitro, pero con incre-
mento del riesgo de trombosis in vivo.24
CUADRO 4-4 Factores de coagulación sintetizados en el hígado
04Brunicardi(0067-0088).indd 7504Brunicardi(0067-0088).indd 75 4/7/10 20:08:054/7/10 20:08:05
H
em
ostasia, hem
orragia quirúrgica y transfusión
↓ Efecto de la warfarina
↑ Las necesidades de warfarina
Barbitúricos, anticonceptivos orales, com-
puestos que contienen estrógenos, cortico-
esteroides, hormona adrenocorticotrópica
↑ Efecto de la warfarina
↓ Necesidades de la warfarina
Fenilbutazona, clofibrato, esteroides anabóli-
cos, levotiroxina, glucagon, amiodarona, 
quinina, cefalosporinas
Trastornos de las paraproteínas
Los trastornos de las paraproteínas se caracterizan por la producción de 
globulina o fibrinógeno anómalos que interfieren con la coagulación o 
con la función plaquetaria. Puede ser una inmunoglobulina M en la ma-
croglobulinemia de Waldenström, una inmunoglobulina G o inmunoglo-
bulina A en mieloma múltiple, una tiroglobulina en enfermedad hepática 
(en especial hepatitis C), una enfermedad autoinmunitaria o criofibrino-
genemia. La quimioterapia suele ser eficaz para reducir las concentracio-
nes de paraproteínas en la macroglobulinemia y en el mieloma, aunque tal 
vez sea necesaria la plasmaféresis para la eliminación rápida antes de in-
tervenciones quirúrgicas. Las crioglobulinas y los criofibrinógenos por lo 
general se eliminan por plasmaféresis.
Anticoagulación y hemorragia
La hemorragia espontánea puede ser una complicación del tratamiento 
anticoagulante ya sea con heparina, warfarina, heparina de bajo peso mo-
lecular o inhibidores del factor Xa. El riesgo de hemorragia espontánea 
relacionado con la administración de heparina se reduce cuando se utiliza 
una técnica con goteo continuo. La anticoagulación terapéutica se logra 
con mayor fiabilidad con heparina de bajo peso molecular. No se utilizan 
de manera sistemática exámenes de laboratorio para vigilar la dosifica-
ción de estos fármacos, lo que los hace una opción atractiva para la anti-
coagulación de pacientes ambulatorios. Si es necesaria la vigilancia por la 
administración de heparina de bajo peso molecular (p. ej., en presencia de 
insuficiencia renal u obesidad grave), el efecto farmacológico debe cuanti-
ficarse con un análisis de actividad anti-Xa.
La warfarina se utiliza para la anticoagulación a largo plazo en varias 
situaciones clínicas, lo que incluye trombosis venosa profunda, embolia 
pulmonar, valvulopatía cardiaca, fibrilación auricular, embolia sistémica 
recurrente e infarto miocárdico recurrente, así como en pacientes con vál-
vulas cardiacas protésicas e implantes protésicos.25-27 Por la interacción 
con el sistema P-450, el efecto anticoagulante de la warfarina se reduce (p. 
ej., se requieren dosis más elevadas) en pacientes que reciben barbitúricos 
y en aquellos con regímenes alimentarios con bajo contenido de vitamina 
K. Las necesidades de warfarina pueden incrementarse en pacientes que
toman anticonceptivos o compuestos que contienen estrógenos, corticoes-
teroides u hormona adrenocorticotrópica. Varios medicamentos pueden
alterar las necesidades de warfarina (cuadro 4-5).
Las complicaciones hemorrágicas son frecuentes en pacientes que reci-
ben anticoagulantes. Los ejemplos incluyen hematuria, hemorragia de te-
jidos blandos, hemorragia intracerebral, necrosis cutánea y hemorragia 
intraabdominal. La hemorragia en la cavidad abdominal es con mucho la 
complicación más común del tratamiento con warfarina y puede ser intra-
peritoneal, extraperitoneal o retroperitoneal.28-30 El hematoma intestinal 
intramural es la causa más común de dolor abdominal en pacientes que 
reciben tratamiento con anticoagulantes.31-33 Por fortuna, la mayor parte 
de los hematomas intestinales intramurales responden al tratamiento con-
servador. La hemorragia secundaria a la anticoagulación es una causa co-
mún de hematomas en la vaina del músculo recto anterior. En la mayor 
parte de los casos, la corrección de la anticoagulación es el único trata-
miento necesario. Por último, es importante recordar que uno de los pri-
meros síntomas de un tumor subyacente puede ser la hemorragia en pa-
cientes que reciben tratamiento anticoagulante.
Tal vez sea necesaria la intervención quirúrgica en individuos que reci-
bentratamiento anticoagulante. La experiencia creciente sugiere que el 
tratamiento quirúrgico puede llevarse a cabo sin interrumpir el programa 
de anticoagulación, lo que depende del procedimiento a realizar.34 Ade-
más, el riesgo de complicaciones trombóticas puede incrementarse cuan-
do se interrumpe de manera súbita el tratamiento con anticoagulantes. 
Cuando el aPTT es <1.3 veces la cifra del testigo en un paciente que recibe 
heparina o con INR <1.5 en un paciente que recibe warfarina, podría no 
ser necesario antagonizar la anticoagulación. No obstante, es obligada una 
técnica quirúrgica meticulosa y debe vigilarse al paciente en forma estre-
cha a lo largo del posoperatorio.
Ciertos procedimientos no deben realizarse en combinación con anti-
coagulación; en particular, esto aplica a circunstancias en las cuales las he-
morragias incluso menores pueden causar gran morbilidad, como proce-
dimientos que afectan el sistema nervioso central o el ojo. En ocasiones es 
necesario realizar intervenciones quirúrgicas de urgencia en pacientes que 
reciben heparina. El primer paso en estos pacientes es interrumpir la ad-
ministración de heparina. Para un antagonismo más rápido de la anticoa-
gulación, es eficaz la administración de sulfato de protamina. Sin embargo, 
pueden encontrarse reacciones adversas significativas con la adminis-
tración de protamina, en especial en pacientes con alergias graves al 
pescado.35,36 Los síntomas incluyen hipotensión, rubor, bradicardia, náu-
sea y vómito. La prolongación del aPTT después de la neutralización de la 
heparina con protamina puede ser consecuencia del efecto anticoagulante 
de la protamina. En un paciente sometido a cirugía programada que recibe 
tratamiento con derivados cumarínicos en dosis suficiente para afectar la 
coagulación, el fármaco puede interrumpirse varios días antes de la opera-
ción con medición de las concentraciones de protrombina (una concen-
tración por arriba de 50% se considera segura).37 La corrección rápida del 
efecto anticoagulante puede lograrse con la administración de plasma fres-
co congelado en situaciones de urgencia. La administración parenteral de 
vitamina K también está indicada en cirugías programadas para el trata-
miento de pacientes con obstrucción biliar o malabsorción, en quienes 
puede haber deficiencia de vitamina K; sin embargo, si las bajas concentra-
ciones de los factores II, VII, IX y X (factores dependientes de vitamina K) 
son consecuencia de disfunción hepatocelular, la administración de vita-
mina K es ineficaz. Para individuos que consumen warfarina en el preope-
ratorio y se encuentran en alto riesgo de trombosis, debe administrarse 
heparina de bajo peso molecular mientras disminuye el INR y debe reini-
ciarse a dosis profilácticas tan pronto como sea posible después de la ope-
ración. El tratamiento perioperatorio de pacientes que reciben anticoagu-
lación oral a largo plazo es un problema cada vez más común. Se carece de 
guías terapéuticas basadas en pruebas con respecto a qué pacientes necesi-
tan anticoagulación perioperatoria “transitoria” y la forma más eficaz de 
proporcionarla. La heparina no fraccionada intravenosa y la heparina 
de bajo peso molecular por vía subcutánea en dosis terapéuticas reducen el 
riesgo de tromboembolia venosa, pero no han demostrado disminuir 
el riesgo de tromboembolia arterial.38 La anticoagulación transitoria inclu-
Participación central de la trombomodulina en
la coagulopatía aguda de traumatismos (ATC)
Activación
de TAFI
Activación
de la
proteína C
Hipoperfusión
↑Trombomodulina
Mantenimiento de
las concentraciones
de fibrinógeno
Complejo de
trombomodulina/trombina
Consumo
de PAI-1
Fibrinólisis
ATC
Trombina
Estado de choque
Figura 4-5. Ilustración de los mecanismos fisiopatológicos que participan 
en la coagulopatía aguda de traumatismos. PAI-1, inhibidor del activador 
de plasminógeno 1; TAFI, inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina.
CUADRO 4-5 Medicamentos que alteran la dosificación 
de warfarina
04Brunicardi(0067-0088).indd 7604Brunicardi(0067-0088).indd 76 4/7/10 20:08:054/7/10 20:08:05
H
em
ostasia, hem
orragia quirúrgica y transfusión
ye la interrupción del anticoagulante oral antes de la operación y el uso de 
fármacos intravenosos subcutáneos por varios días antes y (en ocasiones) 
después de la intervención quirúrgica. La mayor parte de los estudios 
muestran que la anticoagulación transitoria preoperatoria se asocia con 
tasas de hemorragia posoperatoria aceptablemente bajas (1.8 a 5.8%). El 
riesgo de hemorragia puede incrementarse de manera asistencial en proce-
dimientos relacionados con hemorragia intraoperatoria y posoperatoria.
Derivación cardiopulmonar
Los factores predisponentes que se asocian con hemorragia excesiva son 
tiempo de perfusión prolongado antes del uso de anticoagulantes orales o 
fármacos antiplaquetarios, la cardiopatía cianótica y la hipotermia. Dos 
factores que desencadenan la hemorragia excesiva relacionada con deriva-
ción cardiopulmonar son la fibrinólisis excesiva y los efectos de la función 
plaquetaria, siendo estos últimos los más importantes.
La valoración con exámenes de laboratorio de pacientes con hemorra-
gia por derivación cardiopulmonar debe incluir INR, aPTT, biometría 
hemática completa, recuento plaquetario, extendido de sangre periférica y 
medición de los productos de la degradación de fibrina. El tratamiento 
incluye la administración empírica de plaquetas y, si se cree que el exceso 
de heparina es el principal factor, debe administrarse el 25% de la dosis 
calculada con repetición cada 30 a 60 min hasta que cese la hemorragia. Si 
hay datos en los exámenes de laboratorio de fibrinólisis excesiva, puede 
administrarse ácido ε-aminocaproico en dosis inicial de 5 a 10 g, seguido 
de 1 a 2 g/h hasta que se interrumpa la hemorragia. La aprotinina es un 
inhibidor de la proteasa que actúa como antifibrinolítico y que ha demos-
trado reducir las necesidades de transfusión relacionadas con cirugía car-
diaca y trasplante hepático ortotópico.39
El acetato de desmopresina estimula la liberación de factor VIII por las 
células endoteliales y puede ser eficaz para reducir la hemorragia durante 
la cirugía cardiaca. Después de la derivación cardiopulmonar a menudo se 
encuentran resultados de laboratorio que sugieren trombocitopenia indu-
cida por heparina; sin embargo, es poco común la trombocitopenia in-
ducida por heparina significativa a menos que el paciente tenga exposición 
previa a heparina o se continúe la administración de ésta en el periodo 
posoperatorio.
Hemostasia local
La hemorragia quirúrgica significativa suele ser causada por hemostasia 
local ineficaz. Por tanto, el objetivo es evitar la hemorragia adicional desde 
vasos sanguíneos lesionados por incisión o por corte transversal. La he-
mostasia puede llevarse a cabo al interrumpir el flujo sanguíneo del área 
afectada o por cierre directo del defecto de la pared vascular.
Procedimientos mecánicos. El método mecánico más antiguo para in-
terrumpir una hemorragia es la presión digital. Cuando se aplica presión a 
una arteria proximal a un área de hemorragia, puede reducirse un sangra-
do intenso de forma que sea posible llevar a cabo una acción más definiti-
va. La aplicación de un torniquete en la extremidad que obstruya un vaso 
sanguíneo mayor proximal al sitio de la hemorragia y la maniobra de Prin-
gle para hemorragia hepática son buenos ejemplos. La presión digital di-
recta en el sitio de hemorragia a menudo es eficaz y tiene la ventaja de ser 
menos traumática que la colocación de un hemostato. Incluso un hemos-
tato “atraumático” produce daño a la íntima del vaso sanguíneo.
Cuando hay sección completa de un vaso sanguíneo de pequeño cali-
bre, suele ser suficiente la ligadura simple. Para arterias de grueso calibre 
con pulso, está indicada la colocación de un punto de sutura de trans-
fixión, para evitar el deslizamiento del material de sutura. Todo material 
de sutura es un cuerpo extraño,