Cirugia_Ortopedica_y_Traumatologia

Vista previa del material en texto

18 Med Clin (Barc). 2005;124(Supl 1):18-9
Una catástrofe supone, además de la destrucción de bienes materia-
les, un daño sobre personas de tal magnitud que se puede compro-
meter la correcta asistencia sanitaria de los centros disponibles. En
los últimos años hemos observado terribles atentados terroristas que
cada vez nos afectan de una forma más cercana.
A continuación se describe y analiza la actuación de un departamento
de traumatología de un hospital universitario ante un ataque terrorista
que ocasionó cerca de 2.000 heridos y 191 muertos. Las lesiones de
las víctimas del atentado se caracterizaron, como es habitual, por la
gravedad y extensión del compromiso tisular, e incluyeron heridas pe-
netrantes, lesiones por estallido y quemaduras.
El análisis crítico de catástrofes previas, descritas por colegas nues-
tros en la bibliografía, puede sernos útil para evitar errores futuros.
Palabras clave: Atentado. Estallido. Terrorismo.
Orthopedic Surgery and Traumatology
Terrorist explosions cause destruction of material goods and human
injury on such a scale that the provision of healthcare in available
centers can be compromised. In the last few years we have witnessed
terrible terrorist attacks that affect us increasingly closely. 
The authors describe the intervention of the Department of Traumato-
logy of a university hospital in response to a terrorist attack that left
nearly 2,000 persons wounded and 191 dead.
As usually occurs in these attacks, the victims’ lesions were characte-
rized by the severity and extension of the tissue damage, including
penetrating wounds, blast injuries and burns. 
Critical analysis of previous disasters described by our colleagues in
the medical literature is useful to avoid future errors.
Key words: Terrorist attack. Blast. Terrorism.
En el momento del atentado, en el Departamento de Cirugía
Ortopédica y Traumatología se encontraban disponibles 19
médicos adjuntos y 15 médicos residentes. El jefe de servi-
cio distribuyó la plantilla según la experiencia de cada pro-
fesional. El personal más veterano se situó en la recepción de
las víctimas, para hacer una catalogación precisa y rápida,
sin participar en los procedimientos quirúrgicos en las fases
iniciales de triage y evaluación. Se ubicaron en la entrada
de la urgencia para la recepción de los heridos y realizaron
una catalogación acorde con la presencia o no de lesiones
que amenazasen la vida. Estos facultativos acompañaron a
las víctimas más graves a las zonas de reanimación y comu-
nicaron oralmente a los compañeros que formaban los equi-
pos quirúrgicos las lesiones encontradas.
Desde la urgencia, en función de las lesiones, se destinó a
los enfermos a curas primarias, a las unidades de reanima-
ción o a los quirófanos disponibles. Se crearon equipos mul-
tidisciplinarios formados por anestesistas, traumatólogos, ci-
rujanos generales, enfermeras y personal auxiliar. Estos
equipos determinaron la necesidad de un examen más ex-
haustivo por equipos superespecializados de cirujanos plás-
ticos, cardiovasculares, torácicos, neurocirujanos, urólogos
u otorrinolaringólogos.
Otros facultativos del Departamento de Cirugía Ortopédica y
Traumatología realizaron una misión menos asistencial,
pero igualmente imprescindible, que fue la de dar de alta a
28 pacientes ingresados en el departamento con el fin de
habilitar camas ante un posible colapso asistencial.
De los pacientes ingresados, el 23% presentaba fracturas
abiertas, el 10% fracturas cerradas de miembros, el 5%
fracturas vertebrales, y una paciente sufría una lesión me-
dular (tabla 1).
Para estratificar la gravedad de los pacientes ingresados uti-
lizamos la escala abreviada de los traumatismos –Abbrevia-
ted Injury Scale (AIS-85)–1 y el índice de gravedad Injury
Severity Score (ISS)2, basándonos en la intensidad de las le-
siones orgánicas y anatómicas. Virtualmente el ISS es el
único sistema anatómico de puntuación que proporciona
una correlación con la mortalidad, morbilidad, estancia hos-
pitalaria y otros parámetros de gravedad. La AIS indica la
amenaza para la vida que comporta la lesión, pero no repre-
senta una medida de la gravedad. Los valores medios, en
los pacientes ingresados, de la AIS-85 y del ISS fueron de
11 y 20, respectivamente.
Actividades realizadas
Hasta las 13.00 h del día 11 de marzo se realizaron 13 cu-
ras tipo Friedrich, una amputación femoral supracondílea,
una fasciotomía de una pierna y se implantaron 3 fijadores
externos y una tracción femoral supracondílea. Se registra-
ron 2 fallecimientos intraoperatorios, un traumatismo cra-
neoencefálico y un paciente eviscerado, que se trasladaron
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Francisco Chana Rodrígueza, Manuel Villanueva Martíneza, Óscar Riquelme Garcíaa, 
Julio de las Heras Sánchez-Herederoa, Lola Vigil Escribanob y Gerardo Riquelme Ariasa
aDepartamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
bServicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
España.
Correspondencia: Dr. F. Chana Rodríguez.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón.
Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.
Correo electrónico: selvanegra23@yahoo.es
TABLA 1
Relación de las fracturas encontradas en los pacientes
Abiertas 
(grados I-II-III Cerradas Total 
de Gustilo)
Fémur 2 (0-1-1) 0 2
Tibia-peroné 7 (0-2-5) 1 8
Pie 2 (0-2-0) 0 2
Clavícula-escápula 0 2 2
Húmero 3 (2-0-1) 0 3
Cúbito-radio 3 (2-1-0) 1 4
Mano 3 (1-0-2) 1 4
Vertebral 0 4 4
Total 20 9 29
ÁREA QUIRÚRGICA
al depósito transitorio de cadáveres habilitado temporalmen-
te en el gimnasio de rehabilitación. En el acto quirúrgico se
administró profilaxis antitetánica y cobertura antibiótica. El
ISS medio de los pacientes que presentaban fracturas fue
de 29, siendo 9 puntos superior al ISS global de los pacien-
tes ingresados.
Análisis de las actuaciones
Las bombas terroristas normalmente contienen escasos ki-
logramos de explosivos. En el aire, la intensidad de la onda
de explosión inicial decrece con el cubo de la distancia des-
de el epicentro y, por lo tanto, el alcance de las lesiones pri-
marias es menor que el de las secundarias originadas por la
aceleración de metralla, que es la que en realidad ocasiona
las lesiones a distancia. Aunque la incidencia descrita de le-
siones primarias varía del 1 al 76% de las víctimas, lo co-
mún es que predominen las lesiones secundarias y tercia-
rias. La mortalidad suele ser del 5%, a no ser que la
cantidad de explosivo sea muy grande y se active en un lo-
cal cerrado, con el consiguiente derrumbamiento del in-
mueble. Tras el ataque, en unos minutos, muchos heridos
llegarán a las urgencias hospitalarias traídos por personal
sanitario o incluso por testigos de la tragedia. La mitad de
todos los afectados inicialmente buscarán un servicio médi-
co en 1 h. En la catalogación inicial, la atención se centrará
en signos de dificultad respiratoria grave y en la inestabili-
dad hemodinámica. Menos del 50% de las víctimas trasla-
dadas a centros sanitarios requieren ingreso hospitalario. De
todos los afectados por un atentado con bomba, Einav co-
municó que solamente el 20% necesitó atención urgente, al
igual que Almogy, y según Peleg la requirió el 23%. El resto
de las personas que acuden a urgencias no precisa asisten-
cia médica urgente y va a sobrecargar el triage, lo que va a
dificultar el reconocimiento de las lesiones graves. La tasa
de mortalidad de los supervivientes que presentan lesiones
graves aumenta de una manera directamente relacionada
con el aumento de la saturación de la recepción de las vícti-
mas3,4.
La amputación traumática de miembros por una explosión
es infrecuente en los supervivientes (representa el 1,5%),
pero relativamente común en aquellos que fallecen en el
acto (19%)5. Las amputaciones traumáticas de los miem-
bros ocurren en individuos cercanos a la explosión, mien-
tras que son poco comunes en los supervivientes.Estas am-
putaciones se localizan en la diáfisis de los huesos largos y
no en las articulaciones, como se pensó inicialmente. El
mecanismo fundamental de lesión es la interacción de la
onda expansiva con el tejido óseo, por lo que estas ondas
de estrés van a fracturar el hueso en la diáfisis. Posterior-
mente el viento de la explosión arrancará el miembro pre-
viamente fracturado. La extensión de las lesiones y la conta-
minación de los tejidos normalmente están subestimadas.
En Israel es obligado que en los hospitales se realice cada 2
años un simulacro de desastre con víctimas. En el lugar de
los hechos, los únicos procedimientos médicos invasivos re-
comendados para los servicios de rescate son la intubación
traqueal y la colocación de tubos de tórax. Las víctimas que
presenten amputaciones de miembros, permanezcan inmó-
viles, carezcan de pulso y tengan las pupilas dilatadas han
de considerarse fallecidas, por lo que no se deben emplear
recursos en ellas y la atención se dirigirá a evacuar a los pa-
cientes restantes. En los hospitales se minimizará o suprimi-
rá el uso de pruebas de laboratorio mientras las víctimas si-
gan llegando. Al no tenerse habitualmente conocimiento de
la índole del atentado, siempre se deberá tener programado
un plan, enfocado al traslado de los pacientes ya tratados a
otros centros, con el fin de disponer de sitio para la posible
llegada de nuevas víctimas6,7.
En el hospital analizado, con el fin de no bloquear el Servi-
cio de Radiodiagnóstico, se utilizaron intensificadores de
imágenes portátiles en los quirófanos para así obtener diag-
nósticos con la mayor rapidez. El papel del anestesiólogo,
como médico reanimador en el quirófano, fue vital para
mantener estables a los pacientes que precisaron una inter-
vención. Estos patrones de lesión implican un exquisito ma-
nejo médico de los pacientes, dado que, por ejemplo, pue-
den coexistir en una misma víctima una quemadura y una
fractura de un hueso largo que requieran una reposición de
volumen, junto con una contusión pulmonar que obligue a
una restricción de líquidos8.
Nuestros datos concuerdan con los obtenidos de los traba-
jos procedentes de los atentados terroristas ocurridos en Ir-
landa e Israel, donde se han descrito índices de lesiones
graves más elevados que en los traumatismos no originados
con dolo, debido a que existe una elevada incidencia de le-
siones internas (30%). Las partes del cuerpo más lesiona-
das son la cabeza y las extremidades. La lesión interna más
común es la pulmonar (54%). Esto podría explicarse por la
premisa de que la mayoría de las explosiones ocurre en lu-
gares cerrados.
No se ha observado diferencia en cuanto a la tasa de morta-
lidad hospitalaria de las víctimas de bombas respecto a las
de disparos por armas de fuego, aunque los heridos por ar-
mas de fuego presentan mayor mortalidad en las primeras
24 h. Por ello se ha descrito una estancia media en unida-
des de cuidados intensivos mayor para las víctimas de bom-
bas. Estos datos tienen importancia para programar una co-
rrecta gestión asistencial.
Se podría criticar del ISS que sólo toma en consideración
los 3 parámetros más alterados del paciente y, dado que es-
tos pacientes suelen presentar más de 3 lesiones, este sis-
tema puede subestimar el estado real. Además, tampoco di-
ferencia las fracturas abiertas de las cerradas de una
manera explícita.
El análisis crítico de catástrofes previas, descritas por cole-
gas nuestros en la bibliografía, puede sernos útil para evitar
errores futuros.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Civil L, Schawab W. The abbreviated injury scale, revision 1985. A con-
densed chart for clinical use. J Trauma. 1998;28:87-90.
2. Baker SP, O’Neill B, Haddon W. The Injury Severity Score (ISS): a method
for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency
care. J Trauma. 1974;14:187-96.
3. Pizov R, Oppenheim-Eden A. Blast lung injury from an explosion on a civi-
lian bus. Chest. 1999;115:165-72.
4. Mellor SG, Cooper GJ. Analysis of 828 servicemen killed or injured by ex-
plosion in Northern Ireland 1970-84: the Hostile Action Casualty System.
Br J Surg. 1989;76:1006-10.
5. Hull JB, Cooper GJ. Pattern and mechanism of traumatic amputation by
explosive blast. J Trauma. 1996;40:S198-S205.
6. Einav S, Feigenberg Z, Weissman CH. Evacuation priorities in mass ca-
sualty terror-related events. Ann Surg. 2004;239:304-10.
7. Peleg K, Aharonson L, Stein M. Gunshot and explosion injuries. Ann Surg.
2004;239:311-8.
8. Frykberg E. Principles of mass casualty management following terrorist di-
sasters. Ann Surg. 2004;239:319-21.
CHANA RODRÍGUEZ F, ET AL. CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
Med Clin (Barc). 2005;124(Supl 1):18-9 19