Absceso cerebral y empiema subdural

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Absceso cerebral 
y empiema subdural
Orientación MIR
Es un tema poco preguntado en el MIR en los últimos años, así que lo 
más importante
es conocer los aspectos básicos del absceso cerebral y del empiema, sin 
profundizar ampliamente en ninguno de los dos.
19.1. Absceso cerebral
Se trata de un proceso supurativo focal en el interior del parénquima cere-
bral. En su formación, pasa inicialmente por una fase de cerebritis alrede-
dor del foco necrótico y, posteriormente se forma una cápsula de tejido 
colágeno con gliosis pericapsular (Figura 19.1).
Figura 19.1. Abscesos cerebrales múltiples con captación en anillo, 
lo que plantea el diagnóstico diferencial con metástasis cerebrales
Etiopatogenia
Se distinguen los siguientes mecanismos patogénicos (Tabla 19.1):
 • Extensión por contigüidad desde un foco infeccioso próximo. Se 
trata del mecanismo patogénico más común. Generalmente suelen 
ser abscesos únicos.
 • Diseminación hematógena desde un foco infeccioso lejano. Habi-
tualmente son abscesos múltiples y, en ocasiones, no se identifica el 
foco embolígeno.
 • Posquirúrgicos y postraumáticos.
Recuerda
 ➔ El origen más frecuente de los abscesos cerebrales a partir de di-
seminación hematógena es el absceso pulmonar en los adultos y la 
tetralogía de Fallot en los niños.
Extensión 
por contigüidad
Sinusitis
Otitis
Mastoiditis
Osteomielitis
Diseminación 
hematógena
Pulmonar (absceso, empiema, bronquiectasias)
Cardiopatías con cortocircuito derecha-izquierda (Fallot)
Fístulas AV pulmonares (Rendu-Osler-Weber)
Osteomielitis
Infecciones intraabdominales (diverticulitis, colecistitis)
Infecciones dentales
Otras causas de bacteriemia
Endocarditis
Posquirúrgicos
Postraumáticos
Traumatismos penetrantes
Fracturas de la base del cráneo
Tabla 19.1. Etiopatogenia de los abscesos cerebrales
Microbiología
En términos generales, los gérmenes más frecuentemente implicados en los 
abscesos cerebrales son los de la familia de los Streptococcus. Sin embargo, 
en el caso de abscesos originados a partir de traumatismos craneoencefálicos 
o a partir de diversos procedimientos quirúrgicos, es Staphylococcus aureus.
En la cuarta parte de los casos, los cultivos son estériles, mientras que en 
un porcentaje muy variable (según las series, puede oscilar desde un 10% 
hasta un 90%) pueden crecer múltiples gérmenes.
Clínica
El absceso cerebral se manifiesta con la típica tríada de clínica de hiper-
tensión intracraneal (la cefalea es el síntoma más frecuente, dándose en 
el 80% de los casos), fiebre y un cuadro de focalidad neurológica (ya sea 
en forma de déficit o bien en forma de crisis epiléptica). Sin embargo, en 
muchos casos no se presenta de forma completa, ya que esta triada se pre-
senta sólo en el 50% de los casos. La hemiparesia y las crisis convulsivas se 
producen en el 30-50% de las ocasiones, y la fiebre, en el 50% de los casos.
Diagnóstico
La sensibilidad de la TC con contraste es cercana al 100% (lesión hipodensa 
que capta contraste en anillo y se rodea de un área de edema) (MIR 17-18, 12).
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
La RM es más sensible que la TC en fase de cerebritis. En caso de duda, la 
secuencia clave es la RM en difusión, en la que los abscesos restringen de 
forma muy llamativa, resultando hiperintensos en la RM.
Recuerda
 ➔ Las cinco lesiones cerebrales que captan contraste en anillo: me-
tástasis, glioblastoma multiforme, absceso cerebral, toxoplasmosis y 
linfoma.
En sangre, puede haber leucocitosis, elevación de VSG y de proteína C reac-
tiva. La punción lumbar tiene bajo rendimiento y, en general, no está indi-
cada por el riesgo de herniación cerebral.
Tratamiento
El tratamiento del absceso cerebral debe combinar antibioterapia (vancomi-
cina asociada a una cefalosporina de tercera generación más metronidazol 
puede ser una buena combinación) durante 6-8 semanas y cirugía evacua-
dora. Los antiepilépticos y los corticoides pueden ser útiles en el manejo.
La cirugía evacuadora está indicada en lesiones únicas, accesibles, con sin-
tomatología de HTIC, efecto de masa o edema importante. En general aque-
llas lesiones de más de 3 centímetros de diámetro son candidatas ya de 
entrada a cirugía. La mortalidad es de un 10% y las secuelas neurológicas 
frecuentes (hemiparesia y crisis persistentes).
19.2. Empiema subdural
Es un proceso supurativo localizado en el espacio subdural craneal. El 75% 
son unilaterales y habitualmente la infección se origina por contigüidad 
desde los senos frontal o etmoidal o del oído medio (el microorganismo 
más frecuente es el estreptococo). Es rara la diseminación hematógena. 
También puede ser postquirúrgico y postraumático, con frecuencia por Sta-
phylococcus aureus.
Se trata de una enfermedad grave y progresiva que, en general, requiere 
un tratamiento urgente. Hay que sospecharlo en pacientes con fiebre alta, 
cefalea, signos meníngeos y focalidad neurológica unilateral, con los ante-
cedentes descritos. Puede producir también síntomas de HTIC. Se diagnos-
tica en la TC con contraste y puede complementarse con una RM craneal 
(típicamente hay restricción en las secuencias de RM difusión).
El tratamiento requiere la evacuación quirúrgica urgente del material puru-
lento mediante craneotomía amplia. Debe completarse con antibioterapia 
similar a la del absceso cerebral. La mortalidad es de un 20% y son frecuen-
tes las secuelas neurológicas.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 17-18, 12
 ✔ La extensión por contigüidad constituye el mecanismo patogénico más 
frecuente del absceso cerebral.
 ✔ Existe una tríada clínica típica de presentación: clínica de hipertensión 
intracraneal, fiebre y focalidad neurológica, pero su presentación con 
los tres síntomas ocurre en el 50% de los casos.
 ✔ En la TC, es una de las lesiones que captan contraste en anillo, La RM 
mostrará además intensa restricción de la difusión.
 ✔ El tratamiento fundamental consiste en antibioterapia largo tiempo (6-8 
semanas y evacuación quirúrgica de la lesión.
Conceptos Clave
Varón de 7 años valorado por su pediatra por sinusitis de larvada evo-
lución en tratamiento con amoxicilina durante 1 semana. De forma 
súbita el paciente comienza con cefalea, fiebre más intensa y difi-
cultad para movilizar la pierna derecha. En este contexto el paciente 
tiene una crisis epiléptica. ¿Cuál es la primera prueba a realizar una 
vez estabilizado el paciente?
1) TC craneal con contraste.
2) RM cerebral.
3) Rx AP y L de cráneo.
4) PL.
RC: 1
La TC craneal con contraste muestra una lesión hipodensa con cap-
tación de contraste en anillo con importante edema asociado en el 
lóbulo frontal izquierdo, de aproximadamente 3,5 centímetros. ¿Cuál 
es el diagnóstico de sospecha?
1) Glioblastoma.
2) Absceso cerebral.
3) Metástasis.
4) Cerebritis.
RC: 2
Casos Clínicos
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19. Absceso cerebral y empiema subdural. NR
El germen con mayor probabilidad involucrado en la producción de 
este cuadro sería:
1) Staphylococcus sp.
2) Bacterias gramnegativas.
3) Streptococcus sp.
4) Anaerobios.
RC: 3
¿Cuál de las siguientes medidas no estaría claramente indicada de 
inicio en este paciente?
1) Cirugía evacuadora.
2) Tratamiento antiepiléptico.
3) Corticoides para resolver el edema.
4) Tratamiento antibiótico de amplio espectro durante 15 días.
RC: 4
Recursos de la asignatura