Coma - Muerte encefálica

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Coma. 
Muerte encefálica
Orientación MIR
Este tema es muy poco importante para el MIR. Hay que prestar 
atención a los conceptos destacados en las Ideas clave y repasar los 
signos con valor localizador de lesión, especialmente la exploración 
pupilar y los reflejos troncoencefálicos.
El tema de muerte encefálica es todavía menos importante.
2.1. Coma
Definiciones
 • Vigilia. Estado de consciencia de uno mismo y del medio que le rodea.
 • Somnolencia/obnubilación. Tendencia al sueño, ante estímulos 
leves el paciente responde, pero al poco tiempo vuelve a su estado 
inicial.
 • Estupor. Son precisos estímulos mecánicos vigorosos o dolorosos 
para conseguir una recuperación parcial de la consciencia, con res-
puesta tenue y momentánea (MIR 13-14, 221-PQ).
 • Coma. Estado patológico de inconsciencia resistente a estímulos 
externos importantes.
Recuerda
 ➔ Debes saber que un paciente en coma, casi nunca persiste con ojos 
cerrados después de 4 semanas del inicio del mismo. Así un paciente 
con daño cerebral severo y coma persistente, tras este tiempo, mos-
trará unos ciclos de apertura de ojos pero sin respuesta a estímulos 
externos, esto se conoce como estado vegetativo persistente.
Fisiopatología
El nivel normal de consciencia depende de la activación de los hemisferios 
cerebrales por grupos neuronales localizados en el sistema reticular activa-
dor (SRA) del tronco del encéfalo, comprendida entre la porción rostral de la 
protuberancia y la parte caudal del diencéfalo, y tiene una importancia básica 
para el mantenimiento del estado de vigilia. Las lesiones hemisféricas tam-
bién pueden causar coma por alguno de los siguientes mecanismos:
 • Lesiones estructurales generalizadas o bilaterales.
 • Lesiones unilaterales que comprimen el hemisferio contralateral.
 • Compresión troncoencefálica secundaria a herniación.
Los trastornos tóxico-metabólicos son la causa más frecuente de coma sin 
signos de focalidad con función troncoencefálica intacta.
2.2. Signos de valor localizador
Los signos con valor localizador en el paciente en coma son: el patrón res-
piratorio (Tabla 2.1), las alteraciones pupilares, los movimientos oculares 
reflejos y las posturas reflejas (MIR 11-12, 67). La respuesta de decorti-
cación implica generalmente un daño por encima del núcleo rojo (mesen-
céfalo), hasta tálamo. La respuesta de decerebración implica un daño 
troncoencefálico por debajo del núcleo rojo.
Recuerda
 ➔ Los “ojos de muñeca” son una respuesta fisiológica en el bajo nivel 
de consciencia. A pesar del movimiento cefálico, el paciente manten-
drá la mirada al frente, hacia el mismo punto. Para que el paciente 
tenga “ojos de muñeca” se requiere la integridad de un circuito en el 
cual el movimiento de la cabeza es percibido por los núcleos vestibu-
lares (VIII nervio craneal, a nivel protuberancial) y el movimiento ocular 
es realizado por los pares craneales III, IV (ubicados en mesencéfalo) y 
VI (ubicado en la protuberancia). En el caso de lesión mesencefálica o 
protuberancial se perderá el reflejo de “ojos de muñeca”, y el patrón 
de alteración puede ayudar a localizar topográficamente la lesión.
Recuerda
 ➔ El patrón respiratorio de Cheyne-Stokes (periodos de hiperventila-
ción con pausas de apnea) puede aparecer también en la uremia y en 
la insuficiencia cardíaca congestiva. El patrón respiratorio de Kussmaul 
(hiperventilación rítmica con respiraciones profundas o batipnea) apa-
rece en estados de acidosis. Ambos patrones pueden aparecer en la 
hipoxia.
Recuerda
 ➔ Pupilas midriáticas arreactivas: lesión mesencefálica. Pupilas pun-
tiformes reactivas: lesión pontina. Alteración pupilar unilateral: lesión 
estructural.
Recuerda
 ➔ Las posturas reflejas de decorticación y de descerebración corres-
ponden a unas puntuaciones de 3 y 2, respectivamente, en la valora-
ción de la respuesta motora en la escala del coma de Glasgow (en esta 
escala, la respuesta motora es, a su vez, el parámetro más importante).
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Estados de pseudocoma
 • Falta de respuesta psicógena. El paciente aparece sin respuesta, 
pero está fisiológicamente despierto. La exploración es normal y la 
respuesta oculovestibular está intacta.
 • Mutismo acinético. Estado de vigilia sin posibilidad de elaborar res-
puesta. Puede ser debido a daño cerebral bilateral (cuadro apálico), 
lesión en porción superior del mesencéfalo y diencéfalo o hidrocefalia 
aguda.
Muerte encefálica
Un individuo con un cese irreversible de todas las funciones cerebrales 
incluyendo el troncoencéfalo, está muerto. Los criterios de Harvard de 1968 
establecieron un primer estándar en el diagnóstico concreto de muerte 
encefálica (arreactividad completa [coma], sin movimientos respiratorios 
espontáneos, sin reflejos troncoencefálicos/encefálicos y EEG plano). Los 
criterios que se manejan actualmente de muerte encefálica aparecen en la 
Tabla 2.2, siendo el concepto básico que se debe considerar el planteado 
por los criterios de Harvard.
Diagnóstico clínico
1. Coma estructural, de etiología conocida y carácter irreversible
2. Condiciones clínicas generales durante la exploración neurológica:
 - Estabilidad cardiocirculatoria
 - Oxigenación y ventilación adecuadas
 - Ausencia de hipotermia < 32 °C, enfermedades metabólicas importantes, 
de tóxicos o fármacos depresores del SNC
3. Exploración clínica neurológica: coma arreactivo y respuesta troncoencefálica 
abolida, incluyendo respiración espontánea y respuesta al test de atropina
4. Puede haber actividad motriz de origen medular, tanto refleja como espontánea
5. Periodo de observación: 6 a 24 horas
6. Lesiones infratentoriales: exploración clínica más EEG y/o un método 
diagnóstico instrumental que confirme la ausencia de función de los 
hemisferios cerebrales
Pruebas instrumentales
1. Electrofisiológicas: EEG, bispectral index scale y potenciales evocados
2. Valorar la circulación cerebral: sonografía Doppler transcraneal u otras 
técnicas de neuroimagen
Tabla 2.2. Muerte encefálica: diagnóstico clínico y pruebas 
instrumentales
Preguntas MIR
 ➔ MIR 13-14, 221-PQ
 ➔ MIR 11-12, 67
Patrón respiratorio
Desviación 
de la mirada
Pupilas Posturas reflejasOtras causas Reflejos 
troncoencefálicos
Hemisferios cerebrales 
Diencéfalo (tálamo e 
hipotálamo)
Cheyne-Stokes Uremia
Anoxia
ICC
Roving ocular
Mióticas reactivas
Decorticación
Mesencéfalo Hiperventilación 
neurógena 
central
Cetoacidosis 
diabética
Acidosis láctica 
(Kussmaul)
Hipoxemia
Midriáticas 
arreactivas
Descerebración
Oculocefálicos 
anormales
=
Protuberancia Apnéustica
No hay “ojos 
de muñeca”
Bobbing ocular Puntiformes 
reactivas
Reflejo corneal 
abolido
Bulbo raquídeo Cluster
Atáxica 
de Biot (agónica)
Reflejo nauseoso 
abolido
Tabla 2.1. Signos de valor localizador en un paciente en coma 
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02. Coma. Muerte encefálica. NR
 ✔ El coma es el grado más profundo de disminución del nivel de cons-
ciencia.
 ✔ La causa más frecuente de coma son los trastornos tóxico-metabólicos.
 ✔ El nivel de consciencia se valora en la exploración neurológica a través 
de la escala internacional de Glasgow (véase capítulo 18).
 ✔ La presencia de los reflejos oculocefálicos (movimiento conjugado de 
los ojos en dirección opuesta a la rotación de la cabeza) indica la inte-
gridad funcional del tronco del encéfalo.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura