Miopatías

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Miopatías 
 
Orientación MIR
Tema infrecuente en el MIR; en los últimos años sólo ha habido tres 
preguntas. Es recomendable recordar al típico paciente con distrofia 
miotónica de Steinert.
13.1. Distrofias musculares
Los tipos de distrofias musculares están enumerados en la Tabla 13.1.
Tipos de distrofias musculares
Distrofinopatías:
 • Distrofia muscular de Duchenne
 • Distrofia muscular de Becker
Distrofia miotónica de Steinert
Tabla 13.1. Distrofias musculares
Distrofinopatías
Son enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X (MIR 19-20, 181), 
que se producen por alteración de la distrofina (proteína codificada en 
Xp21, necesaria para la contracción muscular). Afectan casi exclusiva-
mente a varones, siendo las mujeres portadoras-transmisoras, pudiendo 
manifestarse en ocasiones como portadoras oligosintomáticas, que requie-
ren seguimiento por problemas cardiovasculares (MIR 11-12, 220-GT). Se 
suele tomar el límite para perder la deambulación en 12 años para la distro-
fia de Duchenne, y que mantenga la deambulación a los 16 años para la dis-
trofia de Becker. Entre los 12 y los 16 se considera un fenotipo intermedio.
A. Distrofia muscular de Duchenne (DMD)
La clínica comienza a los 3-5 años, con trastornos en la marcha y debili-
dad progresiva de la musculatura proximal de los miembros y flexora del 
cuello, estando los miembros inferiores más gravemente afectados que los 
superiores. Es característica la pseudohipertrofia de pantorrillas, debida al 
reemplazamiento del músculo por grasa y tejido conjuntivo. Si el paciente 
intenta levantarse desde el suelo, desarrolla la maniobra de Gowers (trepa 
sobre sí mismo para levantarse) (Figura 13.1). Frecuentemente se asocia 
escoliosis progresiva junto con retracciones articulares.
Hacia los 12 años la mayoría de los pacientes utiliza silla de ruedas. Suelen 
fallecer en la 2.ª década de la vida por infecciones pulmonares intercurren-
tes. La causa cardíaca de muerte es poco común, a pesar de la existencia 
de miocardiopatía en casi todos los casos. Un 30% de los pacientes con 
DMD presentan un CI bajo o discapacidad intelectual.
Hay aumento importante de la CPK sérica (3.000 UI/l), incluso desde el naci-
miento, y su valoración es fundamental en la detección de portadoras (50% 
de ellas tienen CPK alta). El electromiograma (EMG) demuestra hallazgos 
miopáticos con actividad espontánea y potenciales polifásicos breves de 
escasa amplitud.
Figura 13.1. Maniobra de Gowers
La biopsia muscular establece el diagnóstico definitivo; muestra una total 
ausencia de distrofina (Figura 13.2) y (Figura 13.3). El tratamiento con 
prednisona puede modificar el curso de la enfermedad, y suele iniciarse 
cuando se presenta una sintomatología evidente, considerando los riesgos 
de un tratamiento corticoideo crónico.
Figura 13.2. H-E en fragmento de biopsia de músculo esquelético en 
paciente con DMD. En la imagen se observa una sección de músculo 
esquelético teñido con H-E. Se aprecian (flecha) fibras atróficas de 
distintos tamaños, aumento y sustitución grasa del tejido conjuntivo 
endomisial asociado a infiltrado inflamatorio de linfocitos T (flecha), 
así como internalización de los núcleos de las fibras musculares
A B
Figura 13.3. Mediante inmunohistoquímica se puede observar 
la presencia de distrofina subsarcolémica en cantidad normal (A). 
En la DMD se observa ausencia total de distrofina (B)
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
B. Distrofia muscular de Becker
Es una variante alélica de la DMD, de comienzo más tardío, evolución más 
benigna y frecuencia menor. La distribución de la afectación muscular es la 
misma que en la DMD, siendo también un hallazgo precoz y prominente la 
pseudohipertrofia muscular, particularmente gemelar.
La edad de debut es a los 5-15 años, con deambulación mantenida más allá 
de los 16 años. La expectativa de vida se sitúa en la 4.ª y 5.ª década, y es 
menos frecuente la asociación de discapacidad intelectual/CI bajo.
La CPK y el EMG son análogos a los de la DMD. En la biopsia se detecta 
distrofina en escasa cantidad y de menor tamaño. Hay que recordar que en 
la DMD la distrofina se encuentra ausente. No se conoce adecuadamente 
el resultado del tratamiento con prednisona.
Distrofia miotónica de Steinert (Figura 13.4)
Es una enfermedad con herencia autosómica dominante, transmitida a tra-
vés de un gen anómalo localizado en el brazo largo del cromosoma 19, que 
codifica la miotonina proteincinasa.
El defecto genético es la repetición de un trinucleótido expandido (CTG) en 
dicho cromosoma, por lo que se produce fenómeno de anticipación (MIR 
17-18, 53; MIR 16-17, 160; MIR 11-12, 16).
Recuerda
 ➔ Otras enfermedades que presentan fenómeno de anticipación son 
el corea de Huntington (triplete CAG) y el síndrome X frágil (triplete 
CGG).
Calvicie frontal
Bloqueo AV
Resistencia 
a la insulina
Debilidad muscular 
distal de los miembros 
La clínica empeora 
con el frío
Cataratas
subcapsulares 
Atro�a
muscular facial 
Fenómeno
miotónico
Alteraciones
gastrointestinales 
Figura 13.4. Distrofia miotónica de Steinert
A. Clínica
La inestabilidad de la mutación condiciona la presentación, con una forma clá-
sica de inicio en edad adulta, otra congénita, otra de inicio infantil (en espe-
cial con herencia de madre afecta), y otra de inicio tardío oligosintomática. La 
forma clásica se presenta con debilidad en la musculatura facial, flexora del 
cuello y distal de los miembros y atrofia de musculatura facial, maseteros y 
músculo temporal. La afectación de lengua, faringe y paladar conduce a voz 
nasal y disfagia; además de una debilidad distal de extremidades.
Es característico el fenómeno miotónico en las manos, párpados y lengua, 
con una dificultad para la relajación muscular que típicamente mejora con 
el ejercicio repetido y empeora con el frío (MIR 11-12, 15).
Se asocia a deterioro intelectual, hipersomnia, calvicie frontal, cataratas 
subcapsulares, atrofia gonadal, insuficiencia respiratoria por debilidad de la 
musculatura respiratoria, síndrome de apnea obstructiva del sueño, resis-
tencia a la insulina, alteraciones gastrointestinales y cardiopatía con altera-
ción del sistema de conducción (bloqueo AV).
Existe otra forma de distrofia miotónica conocida como distrofia miotó-
nica tipo 2 (miopatía miotónica proximal o PROMM, según sus siglas en 
inglés). Se trata también de una enfermedad autosómica dominante por 
expansión de cuatripletes CCTG en el cromosoma 3 en el gen ZNF9 (cono-
cido como CNBP). A diferencia de la distrofia miotónica de Steinert, en esta 
entidad están típicamente afectados los grupos musculares proximales, 
presentan menos frecuencia de bloqueos de la conducción, diabetes y 
cataratas, y habitualmente el retraso psicomotor es menos pronunciado, 
así como es inhabitual la presencia de síndrome de apnea-hipopnea del 
sueño.
B. Pruebas complementarias
La CPK puede ser normal o discretamente elevada y el EMG demuestra 
descargas miotónicas (Figura 13.5).
Figura 13.5. Descarga miotónica
En la biopsia hay atrofia muscular, preferentemente de fibras tipo I, pero a 
diferencia de otras distrofias musculares, no existe necrosis de éstas.
C. Tratamiento
El tratamiento de elección de la miotonía, si se precisa, es la mexiletina, 
requiriendo control cardiovascular al inicio del tratamiento, antes se 
empleaba la fenitoína. Los trastornos de conducción pueden requerir colo-
cación de marcapasos.
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13. Miopatías. NR
Preguntas MIR
 ➔ MIR 19-20, 181
 ➔ MIR 17- 18, 53
 ➔ MIR 16-17, 160
 ➔ MIR 11-12, 15, MIR 11-12, 16, MIR 11-12, 220-GT
 ✔ La distrofia muscular de Duchenne es de herencia recesiva, ligada al 
cromosoma X. Es característica la pseudohipertrofia de pantorrillas y 
la maniobra de Gowers positiva (el paciente trepa sobre sí mismo para 
levantarse desde el suelo).
 ✔ La distrofia miotónica de Steinert es de herencia autosómica domi-
nante. Es característicoel bloqueo AV, la calvicie frontal, las cataratas 
subcapsulares, la resistencia a la insulina y el fenómeno miotónico en 
manos, lengua y párpados (dificultad para la relajación muscular).
Conceptos Clave
En una exploración rutinaria de un paciente de 34 años de edad, se 
encuentra una glucemia de 160 mg/dl, una CPK de 429 U/l, GTP 62 
U/l, GOT 43 U/l y GGT 32 U/l. En el electrocardiograma, presenta un 
bloqueo AV de primer grado. En la exploración física, se aprecian opa-
cidades corneales incipientes y dificultad para relajar un músculo des-
pués de una contracción intensa, siendo muy evidente en las manos. 
¿Qué enfermedad padece el paciente?
1) Una miopatía mitocondrial.
2) Una distrofia muscular de cinturas.
3) Una distrofia muscular de Duchenne.
4) Una distrofia muscular de Steinert.
RC: 4
Acude a su consulta un varón de 16 años afecto de calvicie precoz de 
predominio frontal. El paciente no presenta antecedentes endocrino-
lógicos de interés, si bien usted confirma que se encuentra en estudio 
por intolerancia a hidratos de carbono de reciente diagnóstico. Reali-
zando la anamnesis al paciente, éste refiere que tanto su padre como 
el hermano de éste padecen calvicie frontal desde la juventud. En la 
exploración destaca cabeza caída, una atrofia de ambos temporales, 
así como debilidad de los flexores de los dedos de ambas extremida-
des superiores. Ante la sospecha clínica que tiene usted, ¿cuál sería 
la actitud más recomendable?
1) Estudio genético a familiares y al paciente.
2) Sospechar una insuficiencia hipofisaria y solicitar determinación de cur-
vas hormonales.
3) Ampliar estudio clínico con Holter-ECG de 24 horas, curva de glucemia, 
espirometría y estudio oftalmológico.
4) Comenzar finasterida como tratamiento de la calvicie.
RC: 1
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura