Fármacos en oftalmología

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Fármacos 
en oftalmología
Orientación MIR
Tema poco preguntado y redundante con otros apartados del Manual. 
Es suficiente con dominar los Conceptos clave.
15.1. Introducción
La mayoría de los fármacos en oftalmología se usan tópicamente, ya sea en 
colirio o en pomada, por ser esta la vía que ofrece una mejor relación bene-
ficio/riesgo. Sin embargo, esto no quiere decir que no puedan tener efectos 
secundarios sistémicos (los β-bloqueantes, por ejemplo, a veces producen 
bloqueo cardíaco o desencadenan una crisis de broncoespasmo, y la feni-
lefrina puede ser peligrosa en pacientes hipertensos o cardiópatas). Asi-
mismo, algunos fármacos usados sistémicamente pueden provocar efectos 
secundarios oculares (antidepresivos y antiparkinsonianos, por sus efectos 
anticolinérgicos, es posible que desencadenen una crisis de glaucoma de 
ángulo estrecho, y los corticoides, cuyo uso puede producir a medio y largo 
plazo catarata y glaucoma crónico simple).
15.2. Fármacos de uso oftalmológico
Vía tópica
Los grupos principales son:
 • Midriáticos. Dilatan la pupila. Pueden actuar bien activando el sis-
tema simpático (fenilefrina), o bien inhibiendo el parasimpático (tro-
picamida, ciclopentolato, atropina). Estos últimos se diferencian en 
su vida media, que es de 3 horas, 18-24 horas, y mayor de 7 días, res-
pectivamente. La atropina es el más potente y el que tiene una vida 
media más larga. Dado que la inervación del músculo ciliar corre a 
cargo de este sistema, estos últimos van a producir en mayor o menor 
grado cicloplejia. En niños menores de 1 año, el ciclopentolato debe 
diluirse para evitar afectación del sistema nervioso central. Es preciso 
saber que, en personas mayores, con cámara anterior estrecha, pue-
den desencadenar un ataque de glaucoma de ángulo estrecho (MIR 
18-19, 173). Se usan para explorar el fondo de ojo, y en las enferme-
dades del segmento anterior (uveítis y queratitis) pues, al relajar los 
músculos esfínter de la pupila y ciliar, reducen el dolor. Además, en 
las uveítis, evitan la formación de sinequias. En el desprendimiento 
de retina resultan útiles, de forma preoperatoria y posoperatoria, para 
evitar que las tracciones del músculo ciliar lo hagan progresar. Por su 
acción sobre el citado músculo, resultan muy útiles para estudiar la 
refracción en niños y en hipermétropes, porque paralizan la acomo-
dación.
 • Mióticos. Se usan parasimpaticomiméticos. El más empleado es la 
pilocarpina. Aumentan la eliminación de humor acuoso y, por tanto, 
pueden utilizarse en el glaucoma crónico de ángulo abierto, aunque 
por sus efectos secundarios, en la actualidad apenas se emplean. En 
el agudo de ángulo estrecho resultan fundamentales para prevenir 
nuevos cierres angulares y preparar el ojo para la iridotomía.
 • Antibióticos. Se administran por vía tópica para evitar que se pro-
duzca sensibilización, que impida el ulterior uso sistémico del fár-
maco. Se usan en forma de colirio durante el día, y en forma de 
pomada que tiene una duración más prolongada durante la noche. 
 - Tetraciclinas, polimixina B, gentamicina, tobramicina. Por su 
amplio espectro, en los últimos años se ha incrementado mucho 
el uso de las quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino 
y moxifloxacino); son los más usados.
 - Cloranfenicol. En casos excepcionales, puede producir anemia 
aplásica, por ser éste un efecto secundario idiosincrásico y no 
dosis-dependiente. Por esta razón, actualmente se emplea poco. 
 - Profilaxis de la endoftalmitis posquirúrgica en la cirugía de cata-
rata. El uso previo de antibióticos por vía tópica no ha demos-
trado ser eficaz y su utilización es controvertida. Sin embargo, la 
inyección de una pequeña cantidad de antibiótico intracameru-
lar al finalizar la cirugía (habitualmente 1 mg de cefuroxima), ha 
demostrado ser una medida muy eficaz y eficiente en la preven-
ción de la endoftalmitis.
 • Antivíricos (Aciclovir y ganciclovir). Pautado tópicamente en las infec-
ciones por VHS (queratitis epitelial dendrítica), en forma de pomada 
que se aplica 5 veces al día, durante al menos 10 días. En las queratitis 
estromales herpéticas y las uveítis herpéticas, se asocian corticoides 
tópicos, debido a la naturaleza autoinmunitaria de estos cuadros. En 
los últimos años se está utilizando además mucho el ganciclovir en el 
tratamiento de las queratitis producidas por virus del grupo herpes.
 • Antifúngicos. Pautados en queratitis micóticas (voricomazol, nata-
micina).
 • Antiamebianos. Diamidina (propamidina, hexamidina) y biguanidas 
(clorhexidina, PHMB).
 • Anestésicos tópicos. Se emplean puntualmente en la exploración 
del ojo doloroso, en la extracción de cuerpos extraños y en la cirugía 
ocular. Sin embargo, su toxicidad ocular desaconseja su uso mante-
nido, pues pueden enmascarar el proceso patológico; resultan tóxicos 
para la córnea y es posible que favorezcan los traumatismos al supri-
mir el reflejo corneal. Por todo ello, en el tratamiento del dolor crónico 
se prefiere la oclusión, la cicloplejia y la analgesia oral.
 • AINEs. Inhiben la síntesis de prostaglandinas. Existen muchos comer-
cializados (indometacina, diclofenaco, ketorolaco, bromfenaco, nepa-
fenaco). Se usan en aquellos procesos en los que existe inflamación 
ocular leve (p. ej., conjuntivitis, posoperatorio y en la prevención y 
tratamiento del edema macular tras cirugía de catarata).
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
 • Esteroides. Inducen el desarrollo de catarata y en un porcentaje 
pequeño de la población (pacientes corticorrespondedores), inducen 
hipertensión ocular o incluso glaucoma crónico. Favorecen la reacti-
vación del VHS y el desarrollo de úlceras herpéticas. Deben emplearse 
con precaución, únicamente si el paciente presenta inflamación ocular 
grave (siempre en ciclos cortos y bajo estricto control oftalmológico).
 • Antihistamínicos. Al igual que los inhibidores de la degranulación 
de los mastocitos (cromoglicato disódico, nedocromilo, ketotifeno), 
están indicados en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. En la 
fase aguda se prefiere recurrir a un corticoide suave, que es más efi-
caz. Los inhibidores de la degranulación de los mastocitos pueden 
resultar útiles en la profilaxis.
 • Lagrimas artificiales. El polímero más utilizado es el ácido hialuró-
nico, pero se comercializan otras muchas, que contienen diversos 
polímeros que aumentan el tiempo de permanencia de la misma con 
la superficie ocular. 
 • Ciclosporina A. Por su acción inmunomoduladora se utiliza en algu-
nas formas de ojo seco.
 • Suero autólogo. No es propiamente un fármaco, sino un derivado hemá-
tico que se prepara a partir de la fracción líquida de la propia sangre del 
paciente que se ha centrifugado previamente. Se considera que su com-
posición es muy similar a la de la lágrima natural y por ello resulta muy 
beneficioso para algunos pacientes con modalidades graves de ojo seco.
 • Povidona yodada. No es un fármaco en sentido estricto, sino un 
biocida. Se utiliza como antiséptico para decolonizar la conjuntiva y 
la piel periocular previo a la cirugía endoocular y algunos estudios 
recientes sugieren que podría ser de gran utilidad para tratar algunas 
formas de conjuntivitis infecciosa.
Recuerda
 ➔ Para evitar errores, existe un código de colores. Los colirios antico-
linérgicos (parasimpaticolíticos: atropina, ciclopentolato y tropicamida) 
tienen tapón rojo, en tanto que los colinérgicos (pilocarpina) tienen ta-
pón verde. La fenilefrina (simpaticomimética) se presenta en un frasco 
de tapón azul, y en este caso el frasco es de cristal oscuro porque la 
fenilefrina es fotosensible.
Vía intravítrea
Desde hace unos años, ha aumentado de forma exponencial la adminis-
tración de fármacos por esta vía. Los fármacos se inyectan utilizando una 
aguja muy fina a través de la pars plana, a unos 3,5-4 mm del limbo corneal. 
Entrar más anteriormentepodría dañar el cristalino, y realizarlo de manera 
más posterior, podría desgarrar la retina (Figura 15.1).
Figura 15.1. Inyección de bevacizumab por vía intravítrea
Entre los fármacos que se administran por vía intravítrea, hay que destacar 
los siguientes:
 • Antibióticos y antifúngicos intravítreos. Se emplean en el trata-
miento de las endoftalmitis bacterianas (vancomicina, cetazidima) y 
fúngicas.
 • Corticoides intravítreos. Se utilizan en el manejo del edema macular 
(tanto diabético como secundario a, uveítis posteriores o trombosis 
venosas). Se puede inyectar triamcinolona o implantes de dexame-
tasona de liberación progresiva. Estos últimos se administran por vía 
intravítrea a través de una incisión pequeña que no precisa sutura. 
La dexametasona se va liberando de forma progresiva y ello permite 
que su efecto se prolongue varios meses. Inducen una mejoría espec-
tacular del edema macular, pero en muchas ocasiones transitoria. En 
múltiples casos, su administración se complica con la aparición de 
hipertensión ocular. Por ello, su uso se ha reducido en los últimos 
años en favor de los fármacos anti-VEGF que no presentan este efecto 
secundario.
 • Fármacos anti-VEGF. Actualmente se considera que sus indicacio-
nes son cuatro: el tratamiento de la degeneración macular asociada a 
la edad (forma húmeda), la retinopatía diabética (tanto la retinopatía 
diabética proliferativa como el edema macular), la oclusión de vena 
central de la retina y la membrana neovascular miópica. Aunque el 
bevacizumab se utilice (por su menor precio, tratamiento compasivo 
fuera de indicación) para tratar estas patologías, en la actualidad, los 
fármacos de esta familia que están autorizados para ser administra-
dos por vía intraocular son el ranibizumab y el aflibercept (MIR 14-15, 
149; MIR 12-13, 144). En líneas generales, los corticoides intraocu-
lares han sido desplazados por los fármacos anti-VEGF, pues aunque 
efectivos, son cataratógenos y en algunos pacientes pueden inducir 
hipertensión ocular de difícil control. En los casos de edema macular, 
de cualquier etiología, que han respondido de forma pobre a los anti-
VEGF intravítreos, se está utilizado un implante inyectable intravítreo 
de dexametasona.
Administración periocular: toxina botulínica
La toxina botulínica se inyecta en el interior del músculo hiperfuncio-
nante. En la actualidad, además de las conocidas indicaciones estéticas, 
se emplea en el tratamiento del estrabismo en los niños, de las parálisis 
oculomotoras y del blefaroespasmo esencial.
15.3. Fármacos de uso sistémico con 
efectos secundarios oculares
 • Toxicidad por antipalúdicos. En la actualidad es rara, debido a que 
la cloroquina ha sido sustituida casi por completo por la hidroxiclo-
roquina. La cloroquina produce toxicidad con mucha más frecuen-
cia que la hidroxicloroquina. Por ello, la medida más importante para 
impedir la toxicidad por antipalúdicos es evitar el uso de cloroquina y 
utilizar siempre que sea posible hidroxicloroquina. Con ésta la toxici-
dad es inferior al 1%. Se considera que existe un efecto acumulativo y 
que la probabilidad de que se produzca toxicidad depende de la dosis 
administrada y del tiempo de consumo.
Cursa inicialmente con la aparición de un escotoma paracentral, con 
fondo de ojo normal. Posteriormente aparecen en el fondo de ojo áreas 
de atrofia en el epitelio pigmentario parafoveal. Aunque el hallazgo clá-
sico es la aparición de la imagen “en ojo de buey” (dos anillos concéntri-
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15. Fármacos en oftalmología. OF
cos alrededor de la fóvea, uno interno hipopigmentado y otro externo a 
éste, hiperpigmentado); lo cierto es que en la actualidad, es raramente 
observable, porque únicamente aparece en fases muy avanzadas de la 
enfermedad. Además, la cloroquina puede producir depósitos cornea-
les (córnea verticillata), alteraciones en la visión nocturna y discroma-
topsia (que afecta de forma característica al eje azul-amarillo). Se cree 
que la toxicidad ocular aparece cuando la dosis de hidroxicloroquina es 
superior a 6,5 mg/kg/día y la de cloroquina a 4 mg/kg/día. Se considera 
que la insuficiencia hepática y renal, la exposición al sol, la edad por 
encima de los 60 años y una duración del tratamiento superior a 5 años 
son factores de riesgo añadidos.
Aunque la eficiencia del cribado de toxicidad por antipalúdicos es 
cuestionable, algunos autores consideran que una buena práctica 
podría consistir en un examen inicial, seguida de una revisión anual 
a partir del quinto año de tratamiento (si no hay factores de riesgo) 
o anualmente desde el inicio del tratamiento (si existen factores de 
riesgo).
En cada exploración se realizaría una medición de la agudeza visual, 
examen de fondo de ojo, campo visual y tomografía óptica de cohe-
rencia. Puesto que los escotomas iniciales son paracentrales, se reco-
mienda un CV 10-2 (que estudia los 10o centrales del CV), en vez de 
aquellos que se utilizan para monitorizar el glaucoma (24-2 o 30-2). 
También sería recomendable realizar una retinografía (fotografía de 
fondo de ojo), para documentar la posible aparición de cambios pig-
mentarios. A todas estas pruebas habría que añadir un examen perió-
dico de la función renal y hepática. Cuando se sospecha toxicidad con 
estos fármacos, la confirmación se realizará con un electrorretino-
grama multifocal. En caso de detectarse toxicidad, sería aconsejable 
suspender el tratamiento.
 • Cataratas inducidas por fármacos. Corticoides, clorpromazina, mió-
ticos, busulfán, amiodarona.
Recientemente se ha descrito el síndrome de iris flácido intraoperatorio en 
relación con el consumo de tamsulosina. La tamsulosina es un bloqueante 
de los receptores α-1a adrenérgicos usado en el tratamiento de la hiper-
plasia benigna de próstata. Este receptor además de expresarse en la prós-
tata, es también el mayoritario en el músculo dilatador de la pupila. Por 
ello, se produce una pérdida muy importante de dilatación pupilar durante 
la cirugía de catarata, que aumenta de forma muy significativa el riesgo de 
que se produzcan complicaciones.
A modo de recapitulación, la Figura 15.2 recoge los fármacos que presen-
tan toxicidad ocular.
Neuropatías
· Alcohol 
· Etambutol 
· Isoniacida
· Cloranfenicol 
· Estreptomicina 
Maculopatías
· Cloroquina 
· Fenotiazinas
 (clorpromazina) 
Cataratas
· Corticoides 
· Sales de oro
· Fenotiazinas 
 
Córnea verticillata
· Amiodarona 
Hiperpigmentación del iris
· Latanoprost 
 
 
Figura 15.2. Fármacos con toxicidad ocular
Preguntas MIR
 ➔ MIR 18-19, 173
 ➔ MIR 14-15, 149
 ➔ MIR 12-13, 144
 ✔ Esteroides: inducen cataratas y glaucoma y favorecen la reactivación 
del VHS. 
 ✔ Anestésicos: únicamente deben utilizarse en exploración y cirugía, nun-
ca como tratamiento.
 ✔ El etambutol produce neuropatía retrobulbar.
 ✔ Cloroquina (maculopatía “en ojo de buey”) es tóxica para la retina.
 ✔ En general, no se aconseja el uso de fármacos con efecto anticolinérgi-
co en pacientes con cámara anterior estrecha, por el riesgo de desen-
cadenar un cierre angular. Esto es aplicable también a los administra-
dos por vía sistémica.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura