Abordaje Fibromialgia Atención Primaria

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ABORDAJE DE LA ABORDAJE DE LA 
FIBROMIALGIA EN FIBROMIALGIA EN 
ATENCIATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA
Unidad de Evaluación y Tratamiento de Dolor. Badajoz
FibromialgiaFibromialgia
Síndrome crónico
De etiología actualmente desconocida
De evolución variable y 
Que produce dolor generalizado
FibromialgiaFibromialgia
Prevalencia entre el 1 y el 4 % de la población
en nuestro país se estima en torno al 3 %
Más frecuente en mujeres 20:1
Incluida en 1992 en la CIE 10 con el código M79.0
reconocida por la IASP con el código X33.X8a
La fibromialgia existe
FibromialgiaFibromialgia
• No acorta la esperanza de vida
• Limita de forma importante las actividades de la vida 
diaria
• El 20 % llega a presentar una mejoría importante
• Remisión completa sólo el 5 %
FibromialgiaFibromialgia
• El 80 % han estado de baja por este motivo
• El 7 % son pensionistas por esta causa
• En el 70 % es alta la dependencia percibida de sus familiares
Criterios diagnósticos (ACR)Criterios diagnósticos (ACR)
1 Dolor generalizado durante al menos 3 meses
2 Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos de
bajo umbral para dolor mecánico
3 No causa conocida que explique el síndrome
Criterios diagnósticos (ACR)Criterios diagnósticos (ACR)
1 Dolor generalizado durante al menos 3 meses
Dolor en el lado derecho y lado izquierdo
por encima y por debajo de la cintura 
y en esqueleto axial, columna y pared torácica anterior
* dolor en alguna región del esqueleto axial y en al menos 3 cuadrantes o
* dolor en alguna región del esqueleto axial y en dos cuadrantes opuestos
respecto a los dos ejes de división
Criterios diagnósticos (ACR)Criterios diagnósticos (ACR)
2 Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos de
bajo umbral para dolor mecánico
Presión equivalente a 4 kg/cm cuadrado con el dedo índice o 
pulgar o con “algómetro”
Sensibilidad al dolor diferente de unos a otros
Los “puntos control” tienen dudosa validez
●●
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●●●●
●●
occipucio
trapecio
supraespinoso
glúteo
cervical bajo
costilla segunda
epicóndilo
trocánter mayor
rodilla
Criterios diagnósticos (ACR)Criterios diagnósticos (ACR)
3 No causa conocida que explique el síndrome
Diagnóstico diferencial con otras enfermedades o síndromes
Sensibilidad al dolor diferente de unos a otros
Los “puntos control” tienen dudosa validez
Valorar posible coexistencia con otras enfermedades
DiagnósticoDiagnóstico
Anamnesis
Dolor crónico generalizado que se agrava con el frío, estrés y
actividad física intensa
Rigidez articular al levantarse, que mejora ligeramente para 
volver a empeorar
Sensación de sueño no reparador, sensación de no haber 
descansado
DiagnósticoDiagnóstico
anamnesisAnamnesis
• Parestesias en manos y pies
• Fatigabilidad y astenia
• Cefaleas
• Acúfenos
• Inestabilidad
• Alteraciones de la concentración 
• Colon irritable
DiagnósticoDiagnóstico
anamnesisAnamnesis
• Antecedentes de trauma físico o psicológico intenso
• Frecuentes efectos secundarios de la medicación
DiagnósticoDiagnóstico
Exploración
De las articulaciones: normales en movilidad, no inflamadas
De los puntos dolorosos: al menos 11 de los 18
DiagnósticoDiagnóstico
Pruebas complementarias
El diagnóstico de FM no requiere ninguna prueba complementaria
Se realizan para descartar otras patologías similares o coexistentes 
hemograma, VSG, glucemia, creatinina, perfil hepático, 
creatincinasa, proteína C, TSH
Rx simple de raquis
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Fatiga crónica
Fatiga que no se alivia con el reposo en cama
Aumenta con el ejercicio físico moderado
Artralgias migratorias
Dificultad en la concentración
Mala respuesta a la medicación
Rnasa
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
• Polimialgia reumática 
• Artritis reumatoide
• Lupus eritematoso sistémico
• Hipotiroidismo
• Esclerosis múltiple
• Miopatía
• Trastornos somotomorfos
• Trastorno depresivo mayor
• Trastornos facticios
• Simulación
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Mejorar el descanso nocturno
Mejorar la fatiga y la depresión si la hay
Mejorar los espasmos musculares
Mejorar la capacidad de afrontar los síntomas y 
las limitaciones que éstos producen
Disminuir el dolor
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
De forma conjunta y coordinada
De forma individualizada para cada paciente
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
• Información
• Educación para la salud
• Farmacológico
• Psicológico
• Físico y rehabilitador
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Información
• Realista
• Adaptada a los conocimientos actuales
• Procesual
• Favoreciendo la demanda de la misma
• Esperanzadora, no catastrofista
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Educación para la salud
• Abordaje en equipo, a veces en varios equipos
• En cada equipo, una parte muy importante es el 
paciente
• Orientar esfuerzos a mejorar y a aprender a mejorar
plan de tratamientoplan de tratamiento
Psicológicas
• La primera actitud en el tratamiento de la 
Fibromialgia es la aceptación del dolor (Bonica)
• Terapia cognitivo conductual
• Afrontamiento del dolor
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Farmacológicas
• Mejorar el descanso nocturno
• Mejorar la fatiga y la depresión
• Mejorar los espasmos musculares
• Mejorar el dolor
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
farmacológicasFarmacológicas
Desde la evidencia científica
Desde la práctica empírica
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Desde la evidencia científica
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Mejorar el descanso nocturno
Recomendación con evidencia I/A
Amitriptilina 25 mgr, 2 horas antes de acostarse o
ciclobenzaprina como alternativa a la amitriptilina
Clonacepán, segunda opción
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Mejorar la fatiga y la depresión si la hay
Recomendación con evidencia I/A
Fluoxetina 20 mgr por la mañana
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Mejorar los espasmos musculares
Recomendación con evidencia I/A
Ciclobenzaprina 10-30 mgr (1/3 parte de dosis por la
mañana, 2/3 partes por la tarde)
Clonacepán, segunda opción
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Mejorar el dolor
Las medidas destinadas a mejorar otros síntomas
+
Tratamiento farmacológico analgésico
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
“Fibromialgia”
Guía elaborada por el M de Sanidad y Consumo año 
2003
panel de expertos
basada en el “Documento de consenso 
sobre el diagnóstico de la Fibromialgia en 
Cataluña” publicado en medicina Clínica en 
2002
Guía “Fibromialgia”
(Ministerio de Sanidad y Consumo 2003)
Guía “Fibromialgia”
(Ministerio de Sanidad y Consumo 2003)
Grado de recomendación A
• Amitriptilina a dosis diaria entre 10 y 75 mgr.
• Tramadol a dosis diaria entre 50 y 400 mgr.
Guía “Fibromialgia”
(Ministerio de Sanidad y Consumo 2003)
Guía “Fibromialgia”
(Ministerio de Sanidad y Consumo 2003)
Grado de recomendación B
• ISRS (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina) 10 a 40 
mgr/día
• Ciclobenzaprina a dosis diaria de 10 a 30 mgr
Guía “Fibromialgia”
(Ministerio de Sanidad y Consumo 2003)
Guía “Fibromialgia”
(Ministerio de Sanidad y Consumo 2003)
Grado de recomendación C
• Ibuprofeno a dosis diaria de 400 a 2400 mgr
Guía “Fibromialgia”
(Ministerio de Sanidad y Consumo 2003)
Guía “Fibromialgia”
(Ministerio de Sanidad y Consumo 2003)
No evidencia para ser recomendables
• Antiepilépticos utilizados en dolor neuropático
Tratamiento fibromialgiaTratamiento fibromialgia
“Guideline for management of fibromyalgia
síndrome pain in adults and children”
publicada por la APS (American Pain Society)
2005, agosto
Basada en una revisión de las bases de datos
Cocrhane de 1993 a 2004
Medline de 1996 a 2004
Sinal de 1982 a 2004
Embase de 1988 a 2004
PubMed de 1996 a 2004
Healthstar de 1975 a 2000
505 artículos revisados sobre tratamiento de la Fibromialgia
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society 2005
Guidlinefor management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society 2005
Grado de recomendación A
. Utilizar múltiples estrategias en el manejo de la FM
(farmacológicas y no farmacológicas, combinadas)
. Iniciar el tratamiento con un antidepresivo tricíclico 
(Amitriptilina), o Ciclobenzaprina
. Recomendar balneoterapia
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society
Grado de recomendación A
. Educar a los pacientes sobre el automanejo del dolor 
. Recomendar la Terapia Cognitivo Conductual en un tratamiento
multidisciplinar para reducir el dolor
. Recomendar el ejercicio aeróbico moderado dos a tres veces 
por semana adaptado a cada paciente
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society
Grado de recomendación A
. No utilizar los AINES como fármaco de primera elección 
. No utilizar los corticoides a menos que haya bursitis o tendinitis
concurrente.
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society
Grado de recomendación B
. La información es crucial en el manejo óptimo de la FM
. Utilizar el Tramadol a dosis de 50 a 100 mgr cada 8 horas
. Las dosis de Tramadol deben ser tituladas
. El Tramadol puede ser solo o en combinación con paracetamol
. Recomendar Biofeedback 
. Recomendar masaje terapéutico
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society
Grado de recomendación C
. Preguntar a los pacientes por el uso de otros productos 
complementarios o de otras terapias, disponiendo de conocimiento 
suficiente de los mismos, para poder responder a las preguntas
sobre interacciones negativas con el tratamiento prescrito
. Acupuntura clínica
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society
Guidline for management of
fibromyalgia syindrome pain
American Pain Society
Grado de recomendación “panel de expertos”
. Los opioides mayores deben ser usados solamente después
de que las terapias farmacológicas y no farmacológicas no han 
dado resultado
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Desde la práctica empírica
Información previa al paciente
honesta
basada en estudios previos
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Pregabalina
Estudio a doble ciego de 529 pacientes sugiere un efecto 
beneficioso de la Pregabalina en la Fibromialgia
Reduciendo los síntomas de dolor y los disturbios de sueño
Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, Russell IJ, Dworkin RH, Corbin AE, 
Young JP Jr, LaMoreaux LK, Martin SA, Sharma U; Pregabalin 1008-105 
Study Group. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: 
results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis 
Rheum. 2005 Apr;52(4):1264-73
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Pregabalina
La reducción es superior en 0.93 puntos de la EVA (0 a 10) 
más que el placebo
La mejoría del 50 % del dolor se produjo en el 23 % de los 
pacientes frente al 13 % del efecto placebo
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Duloxetina
Estudio a doble ciego con 354 mujeres 
Mejoría del dolor
Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, D'Souza DN, Goldstein DJ, Iyengar S, 
Wernicke JF. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 
duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without 
major depressive disorder. Pain. 2005 Dec 15;119(1-3):5-15. Epub 2005 
Nov 17
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Duloxetina
Mejoría del dolor del 54 % en comparación con
el 33 % de mejoría producida por el placebo
Hepatotoxicidad (FDA 2005)
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Acupuntura
Estudio simple ciego con 114 mujeres
Reducción significativa del dolor
Harris RE, Tian X, Williams DA, Tian TX, Cupps TR, Petzke F, Groner KH, 
Biswas P, Gracely RH, Clauw DJTreatment of fibromyalgia with formula 
acupuncture: investigation of needle placement, needle stimulation, and 
treatment frequency. J Altern Complement Med. 2005 Aug;11(4):663-71.
Plan de tratamientoPlan de tratamiento
Acupuntura
Resultados no homogéneos, unos pacientes han referido 
mejoría de su rigidez matutina y de su dolor en reposo, 
otros no han experimentado mejoría y algunos, incluso 
han presentado exacerbación de los síntomas
No se ha apreciado diferencia significativa entre los 
diferentes sitios de inserción de la aguja
Resumen tratamiento fibromialgiaResumen tratamiento fibromialgia
Inicio
Informar
qué es la fibromialgia
qué vamos a hacer nosotros
qué ha de hacer el paciente
qué no se debe hacer
efectos secundarios de los fármacos
Combinar desde el principio
medidas farmacológicas y 
medidas no farmacológicas 
Resumen tratamiento fibromialgiaResumen tratamiento fibromialgia
Inicio
Farmacológicas
Amitriptilina 10 mg dos horas antes de acostarse
subir hasta 25 mgr. 
+
Tramadol, 5 gotas (una pulsación = 12. 5 mgr) antes de acostarse
subir de forma progresiva y lenta hasta 50 mgr cada 8 horas
mantener 10 gotas (2 pulsaciones = 25 mgr) como rescate
Resumen tratamiento fibromialgiaResumen tratamiento fibromialgia
Inicio
No farmacológicas
Iniciar educación del paciente sobre el automanejo del dolor 
+
Recomendar el ejercicio aeróbico moderado dos a tres veces 
por semana adaptado a cada paciente
+
Recomendar contactar con Asociaciones de Fibromialgia
+
Recomendar Terapia Cognitivo Conductual (psicólogo)
+
Recomendar masaje terapéutico planificado por fisioterapeuta 
+
Recomendar balneoterapia si está disponible (ejercicios suaves)
Resumen tratamiento fibromialgiaResumen tratamiento fibromialgia
Segundo paso
Farmacológicas
Mantener amitriptilina 25 mgr /día si tolera efectos secundarios
+
Ciclobenzaprina (si persiste dolor muscular o no tolera amitriptilina) 
iniciar con 10 mgr aumentar hasta 20 por la mañana y 10 por la noche
+
Fluoxetina 20 mgr por la mañana (si persiste fatiga)
+
Mantener tramadol 50 mgr /8 horas
mantener rescate 25 – 50 mgr
+
Paracetamol (si persiste dolor)
iniciar con 500 mgr subir hasta 650-1000 mgr
Resumen tratamiento fibromialgiaResumen tratamiento fibromialgia
Segundo paso
No farmacológicas
Seguir educando al paciente en el automanejo del dolor 
+
Ejercicio aeróbico moderado dos a tres veces por semana 
+
Evaluar contacto con Asociaciones de Fibromialgia
+
Terapia Cognitivo Conductual (psicólogo)
+
Evaluar masaje terapéutico 
+
Evaluar balneoterapia
Resumen tratamiento fibromialgiaResumen tratamiento fibromialgia
Tercer paso
Mantener medidas no farmacológicas 
+
Ajustar dosis de fármacos utilizados
Cambiar a otros fármacos del mismo grupo si efectos secundarios
+
Ensayar otros fármacos / técnicas (informar al paciente)
duloxetina
gabapentina
pregabalina
opioides mayores
acupuntura
otros (ya con estudios previos)