Practicas Integradas

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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA 
licenciatura en enfermeria
Practicas Integradas
Trabajo final integrador
Docente: Lastra Alejandro 
 Gómez Liliana
 Giménez Soledad
 Ramírez María Estela
 
Alumno: Echagüe María Eugenia 
Fecha de entrega: 07/10/2021
INTRODUCCION
El enfermero como profesional multidisciplinario, cumple un rol fundamental en la institución cumpliendo múltiples roles dentro de la misma de forma dependiente a si como independiente. 
Nuestro mayor campo de desarrollo se puede observar en el área asistencial, implementando cuidados con alto nivel de conocimiento, empatía y respeto hacia todos los pacientes. 
Por otro lado, la administración y la gestión de los servicios de salud también se encuentra a cargo de enfermería. 
Para que el funcionamiento de la organización y de los diferentes servicios se lleven a cabo supone de la ejecución e implementación de actividades, enfermería cuenta con los conocimientos necesarios para cumplir con todos los niveles que se le demanda. 
Este trabajo se realizó para observar en la practica la forma de organización, como se hacen las cosas, los roles del personal y las normas que se deben cumplir. 
DESCRIPCION DEL SERVICIO
La práctica profesional integrada se llevó a cabo en los servicios de mayor demanda y complejidad del sanatorio. Estos fueron el servicio de emergencia, unidad coronaria 1 y 2 y el área de terapia intensiva la cual se encuentra dividida en UCI 1 UCI 2 UCI 3 Y UCI 4. 
La unidad de terapia intensiva cuenta con el mayor nivel de atención, en esta se pueden atender la demanda inmediata de pacientes, con apoyo hemodinámico, asistencia respiratoria y tratamiento de remplazo renal. La misma cuenta con un área de farmacia independiente a disposición de enfermería para cumplir con la demanda farmacológica de los pacientes.
Esta se encuentra dividida por cuatro sectores independientes con un total de 46 camas de alta complejidad. 
En el área de enfermería el mayor puesto jerárquico se encuentra a cargo de un supervisor seguido de un referente general y a si mismo cada UCI cuenta con un referente. En el sector se encuentra la dotación del personal de enfermería que son de planta permanente con un máximo de 6 enfermeros por turno, la distribución de los pacientes se lleva a cabo según el estado de demanda del mismo, pero en general son dos pacientes por enfermero. 
En el servicio se encuentra la presencia permanente de médicos coordinadores médicos especialistas en terapia intensiva y residentes de todos los niveles. Así también como profesionales de kinesiología, nutrición y personal técnico de rx.
FODA
DEVILIDADES
Ausentismo del personal 
Alta demanda
No hay oportunidad de capacitación
FORTALEZAS
Unidad de terapia intensiva con mayor cantidad de camas
Tecnología 
Personal idóneo 
Trabajo interdisciplinario
Habitaciones individuales con posibilidad de aislamiento a pacientes covid +
OPORTUNIDADES 
Cambio en el perfil de obra social a grandes prepagas
AMENAZAS 
Renuncia del personal 
Perdida de la dirección de enfermería
HISTORIA CLINICA
(11/10/2021 17:03hs ingreso a UCI)
Impresión diagnostica: terapia intensiva
MI: control hemodinámico
Antecedentes personales:
-no se logra indagar.
Paciente masculino de 32 años, derivado de otro centro hospitalario. Ingresa por SR en el dia de la fecha por cuadro de politraumatismo de alta transferencia de energía en via publica, accidente conductor ( de moto) impacta árbol/poste de luz a horas aproximadamente 5 am (según relato de familiares). Ingresa a este sanatorio hemodinamicamente inestable, en IOT/ARM con imágenes extrainstitucionales que evidencian neumohemoperitoneo, asociados a trazos fractuarios (a valorar por especialista) y miembro superior izquierdo enyesado. Según laboratorio extrainstitucional (en carpeta del paciente) tocxicologico positivo para cocaína y marihuana.
Se realiza de urgencia cirugía para control de daños. El procedimiento tuvo duración de 1 hora, incisión mediano xifopubiana con hallazgos de: Ruptura de polo inferior esplénico con sangrado activo, se decide esplenectomía. Ruptura de pared posterior gástrica que compromete desde polo superior hasta antro gastrico. Por lo que se realiza gastrorragia. Ruptura de colon descendente sobre cara mesentérica, se realiza colectomía segmentaria y abandono de cabos colonicos. Hígado sin lesiones y superficie renal izquierda sin lesiones. Se realiza packing subfrénico izquierdo, se ofrecen dos drenajes a subfrénico izquierdo, drenaje a fondo de saco de Douglas, drenaje subfrénico derecho. Cierre abdominal temporario sobre bolsa de Bogota.
Ingresa a unidad cerrada en POP inmediato, hemodinamicamente inestable con requerimiento de vasopresores a altas dosis, ventilado en IOT/ARM. 
Se procede a colocar TAM RADIAL derecha e introducir YPI para optimizar estado hemodinámico. 
Paciente en mal estado general, en plan de reintervención quirúrgica en el dia de la fecha según evolución del paciente. Se habla con familiares, y se explica cuadro clínico actual, refieren entender. 
Examen físico: 
Paciente en regular a mal estado general, bajo efectos de sedoanalgesia RASS -4, pupilas isocoricas reactivas, hiporeactivas. 
Hemodinamicamente inestable con requerimiento de NA 1.2 ug/kg/min, con ruidos cardiacos NF con silencios que impresionan libres, sin signos de aparentes de falla cardiaca aguda. 
Ventilado en IOT/ARM modo VCV 440/5/28/70% P 17 AP 12, con MV + en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados. BMV. Succion al vacio con debito serohemático leve/moderado.
Extremidades con movilidad y perfusión conservadas. Relleno capilar 3 segundos.
Laboratorio:
Hto 31.9 hb 10.2 gb 10300 (74%N) bt 0.45 bd 0.15 fal 69 got 230.8 gpt 234.6 k 4.5 na 144 cl 107 mg 2.39 ac lactico 13.72 u 36.1 crea 2.33 cox 79.2 eab 69.9/71/-20.2/176/13.78
TCs extrainstitucionales, pendientes valoración por especialista (de OS externa OSDE)
ECG: sinusal, fc 110, eje 45°, P 80mseg, QRS 80mseg, ST 220mseg, QT 360mseg, T negativas en AVR VL asimétricas en resto de derivaciones. Progresión de R adecuada en precordiales.
DX: shock hipovolémico grado IV secundario a causa traumatica (accidente vial).
Plan:
Paciente con pronostico reservado
Se da parte a familiares de manera presencial
Monitoreo hemodinámico multiparamétrico
Se solicitan exámenes toxicológicos
Se solicita pan tc, realización supeditada estados hemodinámico de pacientes. 
18/10/2021
EVOLUCION DE TERAPIA INTENSIVA:
Paciente de sexo masculino 32 años de edad
Cursa internación
-politraumatismo con TEC (sin perdida según relato del familiar) con shock hipovolémico en contexto de ruptura esplénica + shock septico a foco abdominal con falla multiorgánica por peritonitis fecaloide a 4 cuadrantes secundarioa perforación colonica + estomacal. Requirió el 11/10 intervencion de urgencia con esplenectomía + colocación de packing + rafia gástrica + colectomía del segmento lacerado. 
-presenta además fractura de humero izquierdo desplazada y fractura de cuerpo vertebral de T7/T10/T11. En segimiento por traumatología. Aguarda RMN para definir conducta respecto a fracturas vertebrales.
-nueva intervención el 13/10 con retiro de packing + anastomosis de cabos de colona pared en caño de escopeta + colecistectomía por vesicula gangrenosa
-neomotorax derecho grado II con requerimiento de TAP el 14/10. Persiste oscilando , no burbujea 
-IRA AKIN III con requerimiento de reemplazo renal desde el 15/10 en plan de diálisis para el dia de la fecha. 
-hiponatremia leve crónica con LEC aumentado en contexto de falla renal
NOTA 
-valorado en el dia de hoy por oftalmología (OSDE) por ulcera cornealinferior paralimbar en ojo derecho. Quien indica eritromicina ungüento c/4hs 
-valorado por neomunologia por atelectasia persistenteen lóbulo superior derecho. Se realiza fibrobroncoscopia con extracción de tapon mucoso.
EXAMEN FISICO:
Paciente en regular estado genral 
Bajo efectos deresto de sedoanalgesia con RASS -4 por falla renal, sin sedacion, analgesia con febetanilo 0,8 mcg/kg/h presenta en ojo derecho ulcera corneal, con importante equimosis. 
Hemodinamicamente estable con requerimiento de nitroglicerina a dosis 2.59 mcg/kg/min, corazón R1 y R2 normofoneticos, sin soplos, sin signos de falla aguda de bomba. El dia de hoy se trasfunde 1 UGR por hcto 18.6 hb 6.4 
Ventilado con arm a modo pcv 20/28//6/35% vt 380, con hipoventilaciones en campos pulmonar izquierdo , tubo abvenamiento pleural oscila ligeramente no burbujea con debito serohematco, no se palpa enfisema subcutaneo
Abdomen rha+ ligeramente disminuido, herida sin signos de flogosisen región supra e infraumbilical, se observa 4 drenajes con escaso debito serohemático. Colostomía izquierda con contenido hemático vital y funcional
Extremidades simétricas, sin edema, pulso periféricos presentes, llenado capilar menos de 2 segundos. 
LABORATORIO 18/10
Tp 100 kptt 35 plaq 10900
Hcto 18.9 hb 6.4 leu 13800 n 80 bt 1.77 bd 1.48 fal 124 tgo 240 tgp 402
K 5 na 130 cl 97
Urea 235 crea 7.08
PLAN 
Se transfunde 1 UGR 
Se realiza hemodiálisis 
Fue valorado por oftalmología 
Fue valorado por traumatología 
INDICACIONES MEDICAS: 
Hidrocortisona 100 mgr ampolla ev c/6hs
Vitamina K 10mgr ampolla ev c/24hs
Metildopa 500mgr comprimido enteral c/8hs
Omeprazol 40mgr ampolla ev (horario 7hs)
Eritomicina al 5% oftálmica c/6hs
Salbutamol 100mcg aerosol inhalatorio c/6hs 2 puff
Amlodipina 5mgr comprimido oral c/24hs
Fludrocortisona comprimido oral c/24hs 
Vitamina B1 100mgr ev c/24hs 
Hidralazina 50mg comprimido oral/6hs
Nutrición parenteral de 1501 a 2000ml endovenosa c/24hs
Nada por boca + NPT magistral a 63ml/hs
Sueros y paralelos:
Dextrosa al 5% en agua sachet x 500ml 200ml, 24hs macrogotas x minuto, 9ml x hs
Nitroprusiato de sodio 50mgr ampolla 50mg 
Fisiológica cloruro de sodio solu. Sach x 500ml 100ml, 24hs macrogotas x minuto, 3ml x hs
Fentanilo citrato ampolla x 5ml 1000mcg 
EVOLUCION DE ENFERMERIA
18/10/2021 08:13hs 
07hs) pte masculino de 32 años de edad que se recibe en el dia de la fecha en arm por tetcon avc triple lumen infundiendo php + // fentanilo +// ntg + por lumen distal se infunde npt (formula magistral) por bic.
Pte con monitoreo continuo de las constantes vitales por multiparamétrico continuo.
Pct con tam radial + lesión en msi + lesión quirugica abdominal con drenaje en ambos flancos tipo Jackson pratt. 
Pte con catéter de cook + sv (permeable) 
Csv 
t. art sistólica mmHg 124 Art diastólica mmHg 57 TAM 79
fc 78 (latidos por minuto)
frecuencia respiratoria 22 (latidos por minuto) 
t° axilar 36,1 (grados centígrados)
saturación de O2 en sangre 97% 
18/10/1021 13:28hs 
11:30hs) csv + se realiza higiene parcialcon cambio de ropa de cama completa
13hs) se asiste para fibrobroncospia
13:30hs) csv + pte sin cambios
Medicación:
Hidrocortisona 100mg ampolla hora indic: 12hs endovenoso 50mg
Vitamina k 10 mgr ampolla hora indic: 08hs endovenoso 10mg 
Omeprazol 40mg ampolla hora indic: 07hs endovenoso 40mg 
Eritromicina microfina al 5% pomada en capsula x 1 hora indic: 12hs oftálmica 1 APL 
Salbutamol micrón 100 mcg. c/dosisaerosol x 17gr hora indic: 12hs inhalatori 2 puff
Vitamina b1 (tiamina) 100mg ampolla hora indic: 08hs endovenoso 100mg 
CONTROL DE SIGNOS VITALES: 
08hs
	Frecuencia cardiaca
	78 x min
	Frecuencia respiratoria
	22 x min
	Saturación de O2
	97%
	Temperatura axilar
	36,1°
	Tensión arterial media
	79
10hs 
	Frecuencia cardiaca
	75 x min
	Frecuencia respiratoria 
	20 x min
	Saturación de O2
	97%
	Temperatura axilar
	36,1°
	Tensión arterial media 
	92
12hs 
	Frecuencia cardiaca
	64 x min
	Frecuencia respiratoria 
	18 x min
	Saturación de O2
	97%
	Temperatura axilar 
	36,1°
	Tensión arterial media 
	99
14hs 
	Frecuencia cardiaca
	72 x min
	Frecuencia respiratoria
	28 x min
	Saturación de O2
	99%
	Temperatura axilar
	36,1 °
	Tensión arterial media 
	107
ETIOLOGIA
POLITRAUMATIZADO 
El politraumatizado es aquella persona que sufre un traumatismo múltiple con afectación de varias regiones anatómicas u órganos.
La fisiopatología del politraumatizado se basa en el desarrollo de una respuesta
inflamatoria sistémica en forma de SIRS, que puede ser excesiva, y su equilibrio con una respuesta antiinflamatoria que se activa paralelamente para paliar esa respuesta inflamatoria.
El traumatismo supone el “primer golpe” para el organismo, el cual produce una lesión tisular inicial inespecífica que produce daño endotelial (con adherencia de leucocitos polimorfonucleares a los vasos sanguíneos, liberación de radicales libres y proteasas, aumento de la permeabilidad vascular y edema intersticial) activación el complemento y de la cascada de coagulación, liberación de DNA, RNA, células y sus fragmentos, y diferentes moléculas que forman en conjunto lo que se llama el “molde molecular de peligro” (DAMP, danger associated molecular pattern). Se liberan interleuquinas proinflamatorias (IL 1,6, 10 y 18…) como respuesta del sistema inmunológico frente al daño tisular, que junto con los mediadores y muerte celular (DAMP, apoptosis, citoquinas, necrosis) producidos directamente del daño tisular, dan lugar a una disfunción de la mayoría de órganos y sistemas (pulmón, SNC, musculo-esquelético, homeostasis…), formando en su conjunto el Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SIRS).
EPIDEMIOLOGIA:
El traumatismo severo es la principal causa de muerte en personas <40 años.
La mortalidad según la edad presenta 2 picos de incidencia:
- En torno a los 20 años: por accidentes de tráfico y armas de fuego
- En torno a los 80 años: por atropellos y caídas (osteoporosis, responsable de
caídas domiciliarias y consecuentemente politraumatizados de baja energía)
La mortalidad en el paciente politraumatizado tiene una distribución trimodal: inmediata, precoz y diferida.
- Inmediata: ocurre instantáneamente o a los pocos minutos, y es debida a
lesiones incompatibles con la vida, tales como lesiones encefálicas severas, del
tronco cerebral, medular alta, lesión cardíaca o desgarro de grandes vasos.
- Precoz: ocurre en las primeras 4 horas tras el ingreso, y se debe
fundamentalmente a dos causas: TCE severo y shock hemorrágico.
- Diferida (o tardías): ocurre en días o semanas tras el ingreso, debidas
principalmente como consecuencia de lesión cerebral, fallo multiorgánico y
SIRS.
De entre esa distribución trimodal, se puede así mismo distinguir 2 picos de mortalidad:
precoz (<60’) y tardía (24-48h).
Entre el 50-70 % de las muertes ocurren antes de llegar al hospital (antes del ingreso). Las
causas de esa mortalidad es la siguiente de mayor a menor incidencia:
- Lesiones del SNC: 20-70% (1ª causa de muerte)
- Exanguinación (hemorragia): 10-25 %
- Sepsis: 3-17%
- Fallo multiorgánico: 1-9%
Periodos o tiempos en los politraumatismos
Se distinguen los siguientes tiempos:
- Tiempo inicial: entre el accidente y la llegada del equipo de rescate.
- Tiempo de rescate: entre el accidente y la llegada al hospital del paciente.
- Tiempo de intubación: entre accidente e intubación.
- Tiempo de resucitación: entre la llegada al hospital y el primer tratamiento
quirúrgico o ingreso en UCI.
- Tiempo quirúrgico: duración de la 1ª cirugía.
 
SIGNOS Y SINTOMAS:
Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SIRS), se evidencia clínicamente como hipoxia, stress, hipotensión,
Insuficiencia Renal, propensión a la infección, y que puede evolucionar, si no se corrigen correctamente, hacia un Fallo Multiorgánico, de elevada mortalidad.
la permeabilidad capilar y favorece el desarrollo de infección y sepsis.
Se distinguen 4 tipos de SIRS dependiendo de la intensidad:
a.- No hay.
b.- Leve, al cabo de unos días se recupera.
c.- Masivo, el cuadro es precoz y lleva con frecuencia a la muerte.
d.- El cuadro inicial es moderado pero se agrava con el paso de los días
TRATAMIENTO MEDICO:
El tratamiento de un paciente politraumatizado se desarrolla en varios periodos:
- Desde la recogida hasta el hospital: ABCDE.
- Al ingreso: valoraciónde cirugía definitiva o de control de daños.
- Tratamiento tardío: reconstrucción
A) Desde la recogida hasta el hospital
Durante esta fase, en la que se incluye la hora de oro, el objetivo es realizar las
maniobras de resucitación y estabilizar al paciente. El manejo se lleva a cabo
mediante las siglas ABCDE, propuesta por el manual ATLS.
A. - Permeabilidad de la vía aérea y protección de la columna cervical: determinar si la vía aérea es permeable y asegurar una vía aérea definitiva protegiendo la columna cervical. Se debe suponer una lesión en la columna cervical en todo paciente politraumatizado.
B. – Ventilación y respiración: administrar oxígeno a alto flujo para una correcta
ventilación-oxigenación. Las lesiones que pueden alterar de forma aguda el
intercambio gaseoso a nivel alveolo-capilar son el neumotórax a tensión,
hemotórax masivo, neumotórax abierto y el tórax inestable con contusión
pulmonar, que habrá que drenarlos o tratarlos adecuadamente.
C. – Circulación y control de las hemorragias: en estos pacientes es importante la identificación del shock y su tratamiento precoz. La causa más frecuente del shock en el paciente politraumatizado es de origen hipovolémico, secundario a
hemorragia, aunque también puede ser neurogénico o cardiogénico. Si observamos una hemorragia externa, habrá que intentar taponarla. Hay
que sospechar posibles hemorragias internas. Generalmente, por cada unidad de sangre perdida se repone 3 de líquido (cristaloides): normal del 3:1.
D. – Estado neurológico: evaluación neurológica mediante la escala de Glasgow
E. – Exposición y control ambiental: se debe retirar la ropa para llevar a cabo una evaluación completa evitando la hipotermia.
B) Al ingreso en el hospital
Cuando ingresa el paciente en el hospital, hay que hacer una valoración clínica, de laboratorio e imagen para llegar a discernir si el paciente es subsidiario de cirugía definitiva o por el contrario, de cirugía de control de daños.
A. Valoración clínica
B. Estudio de laboratorio: el estudio analítico incluye los parámetros sistemáticos, la glucemia, el estudio de la coagulación, la determinación de la acidosis (déficit de bases) y cuando es posible las citoquinas y el complemento.
C. Imagen: las pruebas de imagen clásicas (radiografías por regiones anatómicas)
Cuando las medidas de reanimación hayan sido efectivas y el paciente muestre la normalización de sus funciones vitales, se pasará a la evaluación secundaria, que consiste en la revisión completa de todas las regiones anatómicas del paciente. En lo que se refiere a las lesiones músculo-esqueléticas, son objetivos de tratamiento:
– Fracturas de pelvis con inestabilidad hemodinámica (incluido este tratamiento dentro de las maniobras de resucitación).
– Estabilización de las fracturas de huesos largos.
– Reducción de las luxaciones articulares mayores.
– Desbridamiento de las fracturas abiertas y amputaciones traumáticas.
– Tratamiento del síndrome compartimental.
– Tratamiento de las extremidades con compromiso neurovascular.
El tipo y gravedad de daño producido a consecuencia del traumatismo inicial
(primer impacto), será el que determine qué pacientes pueden ser susceptibles de deteriorarse si se realiza un tratamiento completo inicial de las fracturas. Por tanto, la gravedad de las lesiones y la condición clínica del paciente son los
factores determinantes del tratamiento adecuado en cada caso.
Por tanto:
- Pacientes estables: tratamiento de cirugía definitiva.
- Pacientes inestables o extrema gravedad: cirugía de control de daños.
El objetivo de la cirugía de control de daños es minimizar el impacto fisiológico asociado a las intervenciones quirúrgicas. Se trata de estabilizar las fracturas de una manera rápida y poco agresiva, para no aumentar la respuesta inflamatoria y retrasar el tratamiento definitivo de éstas, esperando que mejoren las condiciones generales del paciente con múltiple trauma.
cuando ocurre un politraumatismo se genera una respuesta inflamatoria exagerada mediada por citoquinas proinflamatorias. El trauma quirúrgico puede aumentar esta respuesta, actuando como un potenciador del trauma inicial, agravando la situación general del enfermo. La prevención de esta respuesta fatal es la indicación del control de daños.
C) Tratamiento tardío
Se realiza una vez el paciente esté fuera de peligro por el SIRS, es decir, cuando vuelve a su situación fisiológica. En este periodo, se realizan las cirugías de reconstrucción secundarias, las cuales suelen realizarse a partir del día 21 post-accidente. Pueden ser cambio de fijadores externos a osteosíntesis, reconstrucciones completas de partes de huesos anteriormente no realizadas. 
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: (18/10/2021)
-Control y registro de signos vitales
-Administración de medicación 
-Cuidados de la vía aérea: 
Aspiración de secreciones por TET con circuito cerrado 
Aspiración de secreciones por fauces
Control de fijaciones del TET
-Cuidados de sonda nasogástrica: 
Verificar permeabilidad 
Cuantificación de residuos gástricos 
Cuidados de fijación 
-Cuidados de catéter: 
Verificar permeabilidad de lúmenes
Curacion del sitio de punción 
Cambio de drogas de infusión continua según estabilidad de las mismas
-Cuidados de catéter de TAM 
Verificar permeabilidad 
Curación del sitio de punción
-Cuidados de drenaje (neumotórax)
Cuantificación y evaluación del debito 
-Curación de lesion (fractura) de MSI 
-Valoración de herida quirúrgica 
Curación e higienen 
Cuantificación de drenajes Jackson pratt 
-Cuidados de ostomía: 
Valoración y control de debito
-Cuidados de Sonda vesical:
Cuantificación y balance de diuresis 
-Cuidados de la piel: 
Cambios de postura para prevención de escaras
Curación de lesiones por presión 
Realización de higiene 
Cambio de sabanas 
NECIDADES ALTERADAS SEGÚN HENDERSON:
1)- respirar normalmente: paciente en coma, se encuentra ventilado en ARM 
2)- comer y beber adecuadamente: permanece ayunado con sonda nasogástrica abierta, recibe nutrición parental (NPT) 
3)- eliminar por todas las vías corporales: permanece con sonda vesical con colector y tiene ostomía en caño de escopeta con contenido hemático. 
4)- moverse y mantener posturas adecuadas: el paciente no realiza movimientos voluntarios, y tiene pocas posibilidades de rotar la postura ya que se encuentra en ARM y con múltiples drenajes en el área abdominal. 
5)- dormir y descansar: permanece con goteo de fentanilo a 8 ml/hs y se encuentra en plan de despertarse. 
6)- escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse: no cuenta con posibilidad de estar vestido. 
7)- mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: se realizan cuidados de higiene y prevención de escaras por enfermería.
9) evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: el paciente se encuentra en habitación individual. 
10) comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: el paciente se encuentra en coma. 
11) vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: 
12) ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
13) participación en actividades recreativas
14) aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. 
CONCLUSION
Podemos concluir definiendo a enfermería como parte del equipo multidisciplinario que brinda sus cuidados con bases científicas sobre los pacientes. Nuestro eje principal es trabajar en equipo y tomar decisiones.
Este trabajo me ayudo a desarrollar una mirada critica sobre la profesión, ver mas haya de lo asistencial. De esta manera poder analizar las fortalezas y debilidades de nuestro desempeño y seguir trabajando para implementar nuevas medidas que contribuyan a la mejora en la calidad de atención de nuestros pacientes. 
“nada tarda tanto en llegar, como lo que nunca se empieza” 
Bibliografía 
: (https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-07-Trauma-Politraumatizado.pdf)
http://campus.fsg.edu.ar/pluginfile.php/39273/mod_resource/content/1/ATENCION%20INICIAL%20HOSPITALARIA%20DE%20%20PACIENTES%20TRAUMATIZADOS.docx.pdfhttp://campus.fsg.edu.ar/pluginfile.php/39274/mod_resource/content/1/Manejo-inicial-del-paciente-politraumatizado.pdf
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