ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO DRA DOMINGO

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ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Servicio de Ginecología- Hospital D. F. Santojanni
Dra. Lucía Domingo – UBA
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Definición
El término abdomen agudo ginecológico
(AAG) hace referencia a cuadros
abdominopelvianos de iniciación brusca,
originados en estructuras correspondientes
al
aparato genital femenino, que requieren una
terapéutica clínica o quirúrgica.
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
PATOGENIA
El dolor, síntoma capital, es motivado por episodios
infecciosos, inflamatorios, obstructivos, traumáticos,
mecánicos o vasculares.
Existen 3 tipos de dolor:
▪ Visceral: sordo, difuso, de umbral alto, causado por
episodios de espasmo, distención, isquemia e irritación
química.
▪ Somático: agudo, localizado, de umbral bajo. Se origina en
peritoneo parietal, raíz de mesenterio y diafragma.
▪ Referido: relacionado, aunque en forma indirecta, con el sitio
de su origen.
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Diagnóstico Clínico
❖ Historia Clínica
❖ Examen Clínico General
❖ Examen Ginecológico
❖ Laboratorio
❖ Diagnóstico por Imágenes
❖ Culdocentesis
❖ Laparoscopia exploradora
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Clasificación
▪ Mecánico
▪ Hemorrágico
▪ Inflamatorio
▪ Infeccioso
▪ Traumático
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Blastoma ovárico a pedículo torcido
Generalidades sobre torsión de pedículos
▪ Pedículo suficientemente largo y delgado.
▪ Posibilidad de desplazamiento.
▪ Tamaño y peso moderado.
Tipos de torsión
▪ Torsión Laxa: compromiso vascularización
venosa
▪ Torsión Intensa: compromiso paquete
vasculonervioso
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Torsión de blastomas pediculados de ovario
El quiste de ovario a pedículo torcido es el paradigma de
esta afección y es la entidad mas frecuente de los AAG.
Anamnesis y Sintomatología:
▪ Antecedente de quiste de ovario
▪ Clínica muy variable, desde molestias vagas hasta la forma
cataclísmica de Lejars (Dolor intenso, Shock y Perdida del
conocimiento).
▪ Otros síntomas: decaimiento general, shock neurogénico,
síntomas reflejos, hipertermia moderada, dolor en HD o FI,
tenesmo vesical y/o rectal.
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Examen Físico:
▪ Abdomen doloroso, tenso distendido en
hipogastrio y FID – FII.
▪ Blumbreg (+)
▪ Tumor palpable relativamente móvil.
▪ Matidez tumoral y timpanismo abdominal.
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Exámenes Complementarios:
▪ Prequirúrgico urgente.
▪ Laboratorio.
▪ Rx de abdomen de pie y acostado.
▪ Ecografía abdominopelviana.
Tratamiento:
Siempre quirúrgico!
▪ Distorsión del blastoma con quistectomia.
▪ Quistectomía.
▪ Ooforectomía.
▪ Anexectomía.
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Torsión de quiste paraováricos e hidátides de Morgagni
▪ Restos embrionarios mesonéfricos.
▪ Son de pequeño tamaño.
▪ Signosintomatología de torsión.
▪ Diagnostico preoperatorio casi imposible.
▪ Tratamiento siempre quirúrgico y conservador.
Torsión de miomas subserosos pediculados
▪ Torsión aguda y completa (necrobiosis) o crónica e
incompleta (sangrado intraperitoneal y adherencias).
▪ Paciente con antecedente de miomatosis uterina.
▪ Signosintomatología de torsión.
▪ Diagnostico preoperatorio casi imposible.
▪ Tratamiento siempre quirúrgico y conservador
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Hemoperitoneo por Rotura folicular o del
cuerpo Lúteo
En condiciones fisiológicas o patológicas, el
estallido folicular o la rotura del cuerpo
amarillo , pueden provocar un sangrado
intraperitoneal que, según su volumen,
tomará características de un cuadro
abdominopelviano insidioso o agudo.
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Etiopatogenia:
Causas intrínsecas relacionadas con el mecanismo de ovulación
▪ Congestión ovárica
▪ Alteraciones de la permeabilidad de los capilares por
factores tóxicos
Causas extrínsecas
▪ Traumatismos directos (coito, examen ginecológico) o
indirectos ( aumento presión intraabdominal)
Sintomatología Clínica:
▪ Iniciación brusca o insidiosa coincidente con la fecha
ovulatoria o posterior a esta.
▪ Dolor intenso en hemiabdomen inferior, acompañado o no
de síntomas hemodinámicos.
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Diagnóstico:
▪ Mujeres en edad fértil.
▪ Sin síntomas de embarazo.
▪ No usuarias de anovulatorios.
▪ Con pequeña metrorragia o sin ella.
▪ Sin fiebre, temperatura diferencial normal.
▪ Abdomen con defensa, muy doloroso (FID) y blando o con
defensa moderada.
▪ Anemia sin leucocitosis.
Ex. Físico:
▪ Genitales internos normales
▪ Fondo de saco de Douglas doloroso, puede abombarse por
contenido sanguíneo.
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Tratamiento:
▪ Conducta expectante y analgésicos en casos
leves.
▪ Laparotomía o laparoscopía exploradora
diagnostica y terapéutica.
▪ Sutura directa del ovario o resección en cuña de
la zona sangrante.
Diagnósticos Diferenciales:
▪ Apendicitis aguda o subaguda.
▪ Embarazo ectópico.
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
Rotura de quiste endometriósico
▪ Complicación de la evolución de la
endometriosis profunda.
▪ Presentan contenido pardo oscuro, denso,
suruposo, con tendencia a la perforación con
reacción y formación de adherencias.
Clínica:
▪ pacientes en edad fértil con antecedentes de
enfermedad subyacente.
▪ Dolor intenso, súbito, espontáneo y persistente
acompañado de signos de shock neurogénico.
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO
▪ El hemoperitoneo provoca contractura con
escasa reacción peritoneal o sin ella.
▪ Paciente subfebril, con ligera leucocitosis y
aumento de la VSG.
Diagnóstico y tratamiento.
▪ Exámen clínico dificultoso y no aporta datos
concluyentes.
▪ Interrogatorio, ecografía, Ca 125.
▪ Laparotomía exploradora: conducta habitual
(Cirugías muy dificultosas).
EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO
▪ Es una de las principales emergencias y
paradigma del abdomen agudo ginecológico
hemorrágico. Primera causa de muerte
materna en el primer trimestre.
▪ En los últimos años su incidencia se ha
incrementado. Lo que podría deberse al
aumento de casos de EPI por Chlamydia en
mujeres menores de 35 años, y a los
tratamientos de infertilidad.
definición
⦿ El embarazo ectópico (EE) es la implantación del
ovocito fecundado en cualquier lugar distinto al
endometrio.
⦿ Incidencia: 1:1000 embarazos
⦿ Heterotópico: se produce en forma simultánea la
implantación intrauterina y la extrauterina (1:7000)
LOCALIZACIÓN
Puede ubicarse en trompa, ovario, cuello uterino o
la cavidad abdominal. La ubicación más frecuente es
la porción ampular de la trompa uterina
LOCALIZACION
AMPULAR
intersticial
FIMBRIAS
FACTORES DE RIESGO
▪ Embarazo ectópico previo
▪ Uso actual de DIU
▪ Tratamiento por esterilidad (transferencia embrionaria)
▪ Historia de EPI (N. gonorrhoeae y Chlamydia)
▪ Cirugía tubárica previa (por ectópico anterior o
esterilización tubaria)
▪ Endometriosis
▪ Cirugía pelviana previa (adherencias)
▪ Anomalías anatómicas tubarias
▪ Tabaquismo (altera la motilidad)
PRESENTACIÓN CLINICA Y
EVOLUCIÓN
▪ No complicado: inicialmente todos los embarazos
ectópicos. Dolor anexial / hipogástrico
▪ Complicado: suele suceder hacia las 8 semanas
ABORTO TUBARIO: se produce sangrado de la mucosa de
la trompa, con sangrado hacia la luz de la misma (ginecorragia)
ROTURA TUBARIA: produce hemoperitoneo
Diagnóstico - anamnesis
▪ Edad
▪ Gesta y paridad
▪ FUM
▪ Método anticonceptivo
▪ Antecedentes: EPI, cirugías pelvianas, FIV, cirugías
tubarias, ectópico previo
▪ Tríada diagnóstica: dolor + ginecorragia + masa anexial
(50% de las pacientes)
Diagnóstico - examen físico
⦿ SIGNOS VITALES (FC y TA)
⦿ METRORRAGIA
⦿ Usualmente entre la 6° y 8° semanas (suele ser escasa y
amarronada)
⦿ DOLOR ABDOMINAL
⦿ De localización hipogastrica o anexial.
⦿ Variada intensidad.
⦿ Con o sin defensa y reacción peritoneal
⦿ Hemoperitoneo: abdomen blando, sin defensa con
reacción peritoneal. Frenkel + Omalgia
⦿ MASA ANEXIAL
⦿ Consistencia blanda, dolorosa. El útero suele ser de
tamaño normal o menor al atraso menstrual
Diagnóstico – exámenes
complementarios
▪ Laboratorio: hemograma (hb normal o baja, puede
haber leucocitosis), coagulograma, grupo y factor, HCG
(1200-1500 TV ó 3000 TA debe versesaco gestacional
intrauterino)
▪ HCG: normalmente en un embarazo ortotópico el nivel
de HCG se duplica cada 48 hs durante las primeras 4 a 8
semanas, esto no sucede en el embarazo ectópico.
▪ Ecografía
CULDOCENTESIS
▪ Es la punción del fondo de saco de Douglas por vía
vaginal
▪ En caso de obtenerse material hemático, confirma el
diagnóstico de hemoperitoneo.
▪ Puede dar falsos negativos en caso de pacientes con
adherencias que obliteren el fondo de saco de Douglas.
▪ No suele hacerse de rutina, útil ante la falta de métodos
complementarios
CULDOCENTESIS
Diagnóstico diferencial
▪ Salpingitis aguda (EPI):
▪ SI: dolor abdominal, masa anexial
▪ NO: atraso menstrual, HCG negativa, leucocitosis,
fiebre
▪ Aborto en curso/incompleto:
▪ SI: dolor abdominal (hipogastrico), HCG
▪ No: metrorragia roja y mas abundante, cuello
permeable
Diagnostico diferencial
▪ Folículo hemorrágico:
▪ SI: dolor abdominal, anexial
▪ NO: HCG negativa, momento del ciclo
▪ Torsión de blastoma de ovario/apendicitis:
▪ SI: dolor abdominal, anexial
▪ NO : HCG negativa, SyS apex
Diagnostico diferencial
ECOGRAFIA - HCG
B-HCG ECO TRANSABD ECO TV
MAYOR 3000
1000-1500
SACO
INTRAUTERO
-
-
SACO
INTRAUTERO
EMBARAZO NORMAL
MAYOR A1500 - UTERO VACIO ALTA PROBABILIDAD
DE EE
MENOR A 1500 UTERO VACIO CURVA DE B-HCG. Su
aumento exponencial
sugiere embarazo
normal. Niveles que ↓ o
que ↑ menos del 50%
en 48 hs excluyen
embarazo normal.
DIAGNÓTICO ECOGRÁFICO
evaluación de útero y anexos
▪ EVALUACIÓN DEL ÚTERO
▪ SACO GESTACIONAL (EIU) vs. SEUDOSACO (EE)
▪ Seudosaco: acumulación de líquido o sangre, que da
una imagen intrauterina. No posee “doble corona”
(imagen dada por el trofoblasto que rodea el saco
gestacional), no esta vascularizado, no posee
imágenes internas (vesícula vitelina o embrión)
EIU temprano Pseudosaco
Forma redondo ovoide
Localización excéntrica central
Márgenes Bien definidos Mal definidos
Reacción decidual Bien definida Ausente
Saco Saco decidual
doble
Capa decidual
simple
Saco gestacional de 12,6 mm en un embarazo normal de 6 semanas
Vesícula vitelina, dentro del saco gestacional, en una gestación normal.
DIAGNÓTICO ECOGRÁFICO
evaluación de útero y anexos
▪ EVALUACIÓN DE LOS ANEXOS
▪ El saco (EE) es irregular o parcialmente desprendido,
formando una masa heterogénea y compleja.
Embarazo ectópico. Saco gestacional junto al útero
Se identifica saco gestacional y embrión con latidos
EE, con líquido libre en Douglas
TRATAMIENTO medico
▪ EE no complicado: paciente hemodinamicamente
estable
▪ Imagen anexial menor de 4 cm, sin actividad cardiaca
por eco tv
▪ Valores decrecientes de sub B hcg (menores a 3000 al
iniciar) con caída mayor del 15% en 24 hs
▪ Menos de 100 ml de liquido en el FSD evaluado
mediante eco tv
▪ Aceptación de la paciente, comprensión de pautas de
alarma y posibilidad de seguimiento
TRATAMIENTO medico con metrotrexato
⦿ El MTX es un antagonista del ácido fólico que inhibe
la síntesis de novo de purinas y pirimidinas,
interfiriendo en la síntesis de ADN y en la
multiplicación celular. El trofoblasto, debido a su
rápida proliferación, es un tejido muy sensible a la
acción del MTX.
Criterios de exclusión:
⦿ Enfermedad renal o hepática
⦿ Leucopenia < 2000 /mm3, plaquetopenia < 100.000/
mm3, GOT y GPT>30U/I, creatinina >1,5 mg/dl.
⦿ En tratamiento con AINEs o diuréticos.
⦿ Gestación heterotópica
Administración de MTX
▪ Metrotrexato intramuscular, dosis única
de 50 mg/m2 de superficie corporal.
▪ Rescate con leucovorina
Tratamiento con mtx
⦿ Control post tratamiento: HCG y eco tv semanal.
⦿ Los primeros tres días posteriores puede haber un leve
aumento de la HCG, dolor abdominal y aumento del
diámetro de la imagen tubaria por el hematoma.
⦿ Es el régimen más utilizado. Si no hay un descenso de la β-
HCG de al menos el 15% entre los valores del día 4 y del
día 7, se puede repetir una nueva dosis.
⦿ Puede tardar hasta 3 meses en negativizar la HCG
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
▪ Laparotomía o laparoscopia
▪ Se prefiere la vía laparoscópica en pacientes
hemodinámicamente estables
Indicaciones de laparotomía:
⦿ Shock hipovolémico por embarazo ectópico roto.
⦿ Síndrome adherencial severo que imposibilite o
contraindique la laparoscopia.
Tratamiento quirúrgico
▪ Salpingostomía o salpingectomía
▪ La salpingostomía es la incisión de la trompa, en su
borde antimesentérico. Es el tratamiento quirúrgico de
elección
⦿ Puede realizarse tanto uno como otro (no hay mas
riesgo de EE posterior por salpingostomia). Realizar
salpingostomía de ser posible
Tratamiento quirúrgico
Contraindicaciones relativas del tratamiento
quirúrgico conservador:
⦿ Embarazo ectópico mayor a 5cm.
⦿ Ruptura tubaria.
⦿ Hemorragia no controlable tras la evacuación del
embarazo ectópico.
⦿ Recidiva de embarazo ectópico.
⦿ Paridad cumplida
Laparoscopia o laparotomía
⦿ LAPAROSCOPIA
1. acorta el tiempo de
internación
2. disminuye la
formación de
adherencias pop.
3. Incisiones estéticas
4. Reduce el tiempo pop
⦿ LAPAROTOMIA
1. Menor riesgo de EE
persistente
2. Contraindicaciones
de la laparoscopía:
shock, adherencias.
SALPINGOSTOMÍA O SALPINGECTOMÍA
⦿ SALPINGOSTOMIA:
1. De elección en
pacientes con deseo
de fertilidad
⦿ SALPINGECTOMIA:
1. Sin deseo de
fertilidad.
Complicaciones de
salpingostomia, o
ante ruptura tubaria
Embarazo intersticial
▪ Tratamiento tradicional: resección cornual o HT.
▪ En gral de diagnóstico tardío
▪ Metrotexate 1 mg/kg por día IM o IV + acido
folínico. Días 1-3-5 y 7 y un 2° curso se da 7 días
después.
▪ La subunidad BHCG se negativiza entre los 43 y
64 días.
Ectópico cervical
▪ Alto riesgo de metrorragia incoercible e
histerectomía
▪ Metrotexate 1 mg/kg por día IM o IV + acido
folínico. (días 1-3-5-7)
seguimiento
▪ Con cirugías conservadoras: mayor riego de trofoblasto
persistente (4-8%). Seguimiento con SUB B HCG
semanal: que debe descender aprox. 65% a las 48 hs y
ser menor al 10% a los 10 días.
▪ En caso de tejido trofoblastico persistente realizar tto.
con una dosis de metrotrexato.
▪ Tasa de emb. ortotópico luego de EE: 65-80%
▪ Riesgo de repetir un EE: 10-15%, luego de 2do EE: 30%
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN