ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO

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ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO 
El abdomen agudo constituye un síndrome clínico, constituido por varios signos y 
síntomas dentro de los cuales el dolor abdominal es el principal síntoma por el que 
consulta el paciente. 
Emergencia médica, involucra diferentes cuadros abdominales originados en una 
afección del aparato genital. 
Una de las causas + frecuentes de consultas ginecológicas y la causa + frecuente de 
hospitalización. Características: 
 Dolor de inicio súbito. 
 Compromiso del estado general. 
 Evolución rápida. 
 Curso corto. 
 
 
 
Hemorrágico: Es el más frecuente, su etiología puede ser: 
 Embarazo ectópico. 
 Ruptura de quistes de ovario. 
 Ruptura del cuerpo amarillo quístico. 
 Menstruación retrograda. 
 Posquirúrgica: miomectomía, histerectomía, quistectomía. 
 Ruptura uterina. 
Infeccioso: Polimicrobiano 
 EPI: Chlamydia, gonococos, anaerobios y aerobios. 
 Infección asociada a cirugías, maniobras instrumentales previas (raspado uterino), 
abortos provocados y tumores. 
Mecánico: causado por la torsión de los órganos ginecológicos, la más frecuente es por 
tumor ovárico y los factores predisponentes son: 
 Pedículo largo: si la torsión es de 180° hay alteración de la circulación venosa, en 
cambio sí es de 360° hay compromiso de la circulación arterial y se produce infarto, 
isquemia y necrosis del tumor. 
 Tumores quísticos benignos (4/1 respecto a los sólidos). 
 
 
 
 Tumores medianos; poseen mayor movilidad en la pelvis. 
 Embarazo; debido a que el tumor se hace abdominal y se pone en contacto con las 
asas intestinales (peristaltismo). 
 Puerperio; por la relajación de la pared abdominal y por laxitud de los mesos. 
Funcional: poco frecuente, de escasa gravedad, retrograda espontáneamente, causado 
por: 
 Exageración de los procesos fisiológicos del ciclo menstrual; síndrome 
dismenorreico esencial, ruptura folicular y ruptura del cuerpo amarillo. 
 Terapéutico: hiperreación luteinal quística del ovario por el tratamiento con 
clomifeno o gonadotrofinas coriónicas (tratamiento esterilidad). 
Traumático: la perforación uterina es la lesión más frecuente, durante maniobras 
abortivas o raspados terapéuticos en neoplasias, endometritis o úteros atróficos 
(posmenopausia). 
DIAGNOSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anamnesis 
a) Edad 
b) FUM y RM 
c) Métodos anticonceptivos; sospecha de embarazo, hay 
métodos que están más asociados que otros a la 
posibilidad de cursar una enfermedad pelviana 
inflamatoria (EPI) como el DIU. 
d) Embarazos, partos, cesáreas previas 
e) Instrumentaciones ginecológicas recientes (legrado) por 
complicaciones como perforación uterina o infecciones. 
f) Cirugías abdominales previas (ginecológicas o no) 
g) Endometriosis 
h) Comorbidas: DM, Coagulopatías, neuropatías 
i) Dolor: ALICIA: 
 Aparición súbita en la mayoría de los casos, si es de 
comienzo lento pensar en infecciones, procesos 
tumorales en crecimiento o Sinequias. NUNCA descartar 
endometriosis. 
 FID (pensar en apendicitis o anexitis), hipogastrio (útero, 
peritonitis), FII (colon, anexo). 
 Dolor de tipo cólico, permanente o punzante, espontáneo 
o provocado. 
 Intensidad severo-moderado. 
 Irradiación a órganos vecinos, en hemoperitoneo omalgia. 
 Día del ciclo menstrual en el inicio del dolor, ¿la paciente 
presenta atraso del ciclo? 
 
 
 
Clínica 
 Dolor abdominal. 
 Hemorragia genital; cantidad, olor fétido. Shock 
hipovolémico en hemorragia. 
 Fiebre; etiología infecciosa 
 Disuria, polaquiuria Dx diferencial con etiología urinaria. 
 Vómitos, nauseas, diarrea Dx diferencial con etiología 
gastrointestinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Examen físico 
 Signos vitales: T°, FC, TA, diuresis 
 Examen respiratorio para descartar etiología pulmonar 
Abdomen: 
 Forma: plano, globoso, tumoración. 
 Signo de Cullen y Grey-Turner: hemoperitoneo. 
 Dolor localizado o difuso. 
 Dolor a la palpación profunda + defensa voluntaria. 
 Reacción peritoneal (dolor a la descompresión), signo de 
Gueneau de Mussy o Blumberg (FID) 
El abdomen agudo hemorrágico suele ser blando 
acompañado de signos de hipovolemia, en cambio el 
abdomen agudo de etiología perforativo el abdomen es 
duro (tabla). 
 Percusión: timpanismo, matidez (hemoperitoneo) o 
hipertimpanismo (signo de Jobert en hipocondrio derecho) 
 Ruidos hidroaéreos; íleo paralitico. 
 
 
 
Examen ginecológico 
Especuloscopia: flujo vaginal (toma de muestra), metrorragia. 
Tacto vaginal: temperatura, tamaño uterino, consistencia, 
dolor a la movilización del cuello (signo de Fraenkel), ¿masa 
anexial? 
Examinar fondo de saco de Douglas. 
Tacto rectal: Maniobra de Sanmartino-yodice (localizar dolor) 
y descartar hemorragias intestinales. 
 
 
 
 
 
 
 
Exámenes 
complementarios NO 
invasivos 
A. Laboratorio: 
 Hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación, 
Coagulograma, grupo y factor sanguíneo. 
 Sedimento urinario. 
 Subunidad beta de hCG. 
 Examen bacteriológico de secreciones vaginales + 
antibiograma. 
B. Ecografía transvaginal: masas anexiales, colecciones 
purulentas, sinequias, embarazo ectópico 
C. Radiología directa de abdomen de pie + decúbito supino. 
Si el paciente no se puede mantener de pie hago en 
decúbito lateral izquierdo + decúbito supino. Para 
detectar: 
 Oclusiones intestinales (niveles hidroaéreos) 
 Perforación (signo de chilaiditi) 
 Signo del revoque (exudado) 
 Borramiento del borde del psoas: absceso perirrenal 
y pelviperitonitis. 
 
D. Electrocardiograma 
 
 
Exámenes 
complementarios 
invasivos 
 
 
A. Paracentesis: corrobora la presencia de líquido, sangre o 
pus libre en cavidad peritoneal. Su negatividad NO 
excluye el diagnostico pero su positividad lo confirma. 
¿Cómo es el procedimiento? La punción se realiza bajo 
las normas de asepsia en FII (punto de Mc Burney) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exámenes 
complementarios 
invasivos 
 
 
 
B. Culdocentesis: punción del fondo de saco de Douglas. 
 
C. Laparoscopia diagnostica: cuando no se logra llegar al 
diagnóstico certero con los métodos anteriores. 
Confirmación etiológica + terapéutica. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: 
 Apendicitis aguda. 
 Diverticulitis. 
 Gastroenteritis. 
 Obstrucción intestinal. 
 Enfermedad inflamatoria intestinal. 
 Infecciones del tracto urinario. 
 Litiasis urinaria. 
 Úlcera perforada. 
 Pancreatitis. 
 
 
 
Tratamiento Medico Tratamiento Quirúrgico 
 EPI leve sin absceso. 
 Tipo funcional: conducta expectante, 
con control riguroso. 
Traumatismo instrumental. 
 
 Abdomen agudo hemorrágico. 
 Abdomen mecánico. 
 Abdomen infeccioso con absceso. 
 
 
EPI 
 
Cuadro caracterizado por la infección del tracto genital superior (útero, y/o trompas y 
ovarios) y sus estructuras adyacentes generalmente producido por el ascenso de 
gérmenes desde el cuello uterino o la vagina, produciendo: 
 Endometritis. 
 Salpingitis. 
 Ooforitis. 
 Absceso tuboovárico. 
 Parametritis. 
 Peritonitis pélvica. 
ETIOLOGÍA: polimicrobiana; 
Exógenos Endógenos 
 Neisseria Gonorreae. 
 Clamydia trachomatis. 
 Micoplasma hominis. 
 Anaerobios. 
 Gardenerella vaginalis. 
 Haemophilus influenzae. 
 Bacilos Gram – entéricos. 
 Estreptococo. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Anamnesis: 
 Edad: mujer sexualmente activa, máxima en la edad reproductiva. 
 Factores de riesgo: 
 Duchas vaginales. 
 Nivel socioeconómico bajo. 
 Antecedentes de infección por clamidia o gonococo. 
 Promiscuidad. 
 Métodos anticonceptivos sin acción de barrera (DIU). 
 EPI previa. 
 Instrumentación ginecológica: Biopsia endometrial, Legrado por abortos 
incompleto o provocado e histeroscopia. 
 
 
A. Enfermedad actual: Asintomáticos hasta cuadros de abdomen agudo. No hay un 
cuadro clínico patognomónico. Los síntomas sugestivos son: 
 Dolor en hemiabdomen inferior de inicio brusco y aparatoso. 
 Dispareunia profunda. 
 Flujo vaginal patológico. 
 Fiebre. Metrorragia. 
 Polaquiuria, disuria. 
 Náuseas y vómitos. 
Exploración física: 
 Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior + defensa + reacción 
peritoneal (en perforación). 
 Dolor a la movilización del cuello uterino (signo de Fraenkel +), fondos de 
saco vaginales y zonas anexiales dolorosas. 
 Masas anexiales (absceso tuboovárico). 
 
 
Laboratorio: leucocitosis + neutrofilia (50% de los casos), eritrosedimentación elevada 
(>20mm) y proteína C reactiva. 
Ecografía transvaginal: 
 Leve: no se observa imágenes características. 
 Grave: abscesos tuboováricos y/o líquido libre en fondo de saco de Douglas, 
perianexial o entre las asas intestinales. 
 Útil para descartar otras causas de dolor abdominal agudo; quistes ováricos, 
torsión anexial, embarazo ectópico. 
TAC o RM: útiles en casos confusos o para el diagnóstico diferencial con otras 
etiologías. 
Laparoscopia diagnostica: único método diagnóstico de certeza y herramienta 
terapéutica muy importante. Aunque es invasivo (utilidad en última instancia). 
TRATAMIENTO: ATB + Tratamiento quirúrgico (abscesos y perforación). 
 
 
EMBARAZO ECTOPICO 
 
Es la implantación anormal del embarazo fuera de la cavidad uterina. 
¡¡¡SIEMPRE sospecharlo en abdómenes agudos de mujeres en edad fértil!!! 
La complicación + frecuente es la ruptura tubaria Causa más frecuente de 
abdomen agudo hemorrágico. 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
Anamnesis: 
 Edad fértil. 
 Atraso menstrual o alteraciones del ciclo. 
 La utilización de métodos anticonceptivos NO descarta la posibilidad de un 
embarazo. DIU relacionado a implantación anómala del cigoto. 
 Embarazos ectópico previo. 
 Antecedentes de EPI y/o la presencia de sus factores de riesgo. 
 
 
A. Enfermedad actual: 
 Dolor abdominal generalizado o en hipogastrio. Si el hemoperitoneo es 
importante se puede acompañar de náuseas y vómitos. 
 Amenorrea 80%. 
 Metrorragia escasa (65%), amarronado, acíclico (6° semana de amenorrea). 
 Mareo, sincope 30%. 
 Síntomas gestacionales 20%. 
 Urgencia para defecar 10%. 
 Expulsión del tejido 10%. 
 Asintomático. 
 
Factores de riesgo: 
 EPI. 
 Embarazo ectópico previo. 
 Cirugía pélvica. 
 DIU. 
 
 
Examen físico: 
 Útero levemente aumentado de tamaño. 
 Sangrado vaginal. 
 Signo de Frenkel negativo 
 Dolor pelviano al tacto vaginal, o el hallazgo de una masa palpable 
(infrecuente). 
 Abdomen blando, con defensa y dolor a la descompresión Embarazo 
ectópico complicado con ruptura tubaria. 
 Shock hipovolemico. 
Estudios complementarios: 
Subunidad beta de hCG: curva de aumento lenta. 
RECORDAR: en embarazo normal la [ ] se duplica cada 48 hs 
Ecografía transvaginal: 
 Útero vacío y decidual hiperplásica. 
 Embrión extrauterino con actividad cardíaca positiva. 
 Masa anexial compatible con un saco gestacional de 13 mm + [subunidad beta >1000 
mUI/ml sensibilidad del 97%. 
1/4 pacientes con embarazo ectópico pueden tener una ecografía sin hallazgos patológicos. 
Laparoscopia diagnóstica: método de referencia para el diagnóstico + terapéutica. 
TRATAMIENTO: 
Si la paciente presenta un cuadro de abdomen agudo y la presunción diagnóstica sea el 
embarazo ectópico Intervención quirúrgica. 
 
 
TORSION ANEXIAL 
 
El anexo, o el ovario y la trompa en forma separada sufren una volvulación (rotación 
sobre su eje) = los pedículos vasculares se estrangulan. Primero se compromete el flujo 
venoso (edema) y luego el arterial (isquemia y/o necrosis). 
Representa el 3% de las causas de abdomen agudo ginecológico. Es más frecuente en 
edad reproductiva (75% < 30 años y 15% premenarca y posmenopausia). 
Más frecuente unilateral e involucra todo el anexo. 
 
 
Lo más frecuente es que sea idiopática, aunque sus factores de riesgo son: 
 Masa anexial homolateral (50-80%); hidrosálpinx, hematosalpinx, formación 
sólida o quística del ovario, quiste paraovárico o quiste paratubario. 
 Hipermovilidad anexial: elongación del ligamento infundíbulo-pélvico, de los 
ligamentos uteroováricos o del mesosálpinx. 
 Ligadura tubaria previa. 
 Quiste de cuerpo lúteo (en embarazo del 1° trimestre) 
 Aumento del tamaño del ovario por hiperestimulación de la ovulación. 
DIAGNÓSTICO: 
Cuadro clínico: Intenso dolor cólico, de aparición brusca, en abdomen inferior y con 
irradiación a zona lumbar. Puede acompañarse de peritonismo, náuseas y vómitos (al = 
tiempo que la aparición del dolor). 
Examen físico: no hay signos patognomónicos; 
 Masa anexial dolorosa. 
 Abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda con signos de peritonismo 
en hipogastrio (descompresión dolorosa). 
 El cuadro suele atenuarse espontáneamente, sino se deberá intervenir 
quirúrgicamente. 
Estudios complementarios: para descartar diagnósticos diferenciales SIEMPRE pedir 
subunidad beta de hCG. 
 Ecografía transvaginal: masa anexial generalmente heterogénea y de tamaño 
variable. La ausencia de flujo ovárico interno no es específica de la torsión 
(quistes) 
 Eco Doppler: ausencia de flujo arterial en el pedículo ovárico, aunque un flujo 
normal no descarta el diagnóstico. 
TRATAMIENTO 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, la demora en el tratamiento puede significar la pérdida 
del ovario y/o la trompa. 
 
El tratamiento primario debe ser la detorsión del anexo con quistectomía, si hay un 
quiste ovárico o paratubario Importante en mujeres prepúberes y jóvenes, con 
paridad no cumplida. 
Si hay compromiso vascular grave e irreversible se deberá efectuar la 
salpingooforectomía. 
 
 
Pacientes posmenopáusicas: anexectomía bilateral para evitar la recurrencia del 
cuadro como para disminuir el riesgo oncológico del paciente. 
La ooforopexia (fijar el ovario a la pared pelviana) podría ser útil para prevenir un 2° 
episodio. 
FOLÍCULO/CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO 
 
RECORDAR: 
CICLO OVÁRICO: 
El ciclo comienza con los 
folículos primordiales que 
están presentes desde el 
nacimiento. 
Con la llegada de la 
pubertad, estos folículos 
van aumentando de 
tamaño y, al llegar la 
menarca, comienza el 
ciclo de los cambios 
foliculares. 
Normalmente, al terminar la menstruación, los folículos empiezan a crecer 
(reclutamiento folicular) para que sólo uno de ellos, el folículo dominante, llegue al 
tamaño de 2 cm, se “rompa” y libere el ovocito para la ovulación  
embarazo/menstruación. Posterior a esto, el folículo involuciona y se convierte en 
cuerpo lúteo, que con el tiempo se achica produciendo una cicatriz en el ovario = 
“signos de ovulación”. 
 
 
Si el folículo o el cuerpo lúteo no involucionan, se forman quistes que puede 
complicarse con ruptura y hemorragia, produciendo cuadros pelvianos dolorosos que 
pueden autolimitarse o generar cuadros de abdomen agudo con requerimientos 
quirúrgicos. 
 
 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 
Dolor agudo de tipo cólico e intermitente, de intensidad variable, de 24 horas de 
evolución localizado en el hemiabdomen inferior. Desencadenado por actividad física o 
durante el coito (dispareunia). El cuadro puede acompañarse de náuseas y vómitos. 
Suele presentarse entre los días 10-15 del ciclo menstrual para los quistes foliculares o 
entre el 15 y el final del ciclo para los del cuerpo lúteo (en ciclos regulares). 
DIAGNÓSTICO: 
Examen abdominal: Dolor y defensa a la palpación en hemiabdomen inferior, reacción 
peritoneal en hemoperitoneo. 
Examen ginecológico: masa anexial dolorosa, signo de Frankel +, abombamiento de los 
fondos de saco vaginales. 
Exámenes complementarios: 
 Dosaje de subunidad beta de hCG. 
 Hemograma completo, coagulograma (coagulopatía). 
 Ecografía transvaginal: masa anexial, presencia de sangre en cavidad peritoneal. 
TRATAMIENTO: Expectante si esta hemodinámicamente compensada. En caso 
contrario el abordaje quirúrgico de elección es el laparoscópico. 
RUPTURA DE QUISTE ENDOMETRIOSICO 
 
La ruptura de un endometrioma ovárico puede producir dolor en hipogastrio, vómitos 
y fiebre. 
La palpación bimanualpuede poner de manifiesto una tumoración en uno de los dos 
lados del fondo de saco de Douglas.