endometriosis

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ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
DEFINICIÓN
- Consecuencias más importantes de ETS.
- Grupo de trastornos inflamatorios del tracto genital superior femenino: combinación
de endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y pelviperitonitis.
- Proceso de etiología inflamatoria o infecciosa que tiene un perfil epidemiológico
común que compromete por lo menos al útero y trompas de falopio y puede producir
secuelas a largo plazo.
EPIDEMIOLOGÍA
Gonorrea, c. trachomatis, tricomoniasis, sifilis.
Afecta a las mujeres sexualmente activas y en especial en la edad fértil y de estas las
adolescentes.
Etiología: enterobacterias, staphylococcus, enterococcus, clostridium, bacteroides,
peptoestreptococos.
- Factores de riesgo: < 20 años, múltiples compañeros sexuales, antecedente de EPI,
nuliparidad, duchas vaginales, nivel socioeconómico bajo, uso de DIU, pareja sexual
con uretritis. Juventud es factor de riesgo.
- Anticonceptivos de barrera, mécanicos y químicos disminuyen EPI.
Antecedente de instrumentación cervical, tratamiento de infertilidad.
Duchas vaginales, tabaquismo, drogadicción.
ETIOLOGÍA
Los microorganismos más frecuentemente encontrados son: clamidia, gonorrea.
PATOGENIA
La infección comienza con endocervicitis, cuando el equilibrio de la microflora vaginal pierde
mecanismos de defensa y ascienden al canal cervical provocando endometritis. La infección
prosigue invadiendo las salpinges, ovarios, pelvis, inflamación en estas zonas llegando a
afectar cavidad pélvica.
Puede causar peritonitis generalizada, abscesos pélvicos, periesplenitis, perihepatitis
(síndrome de Fitz hugh curtis).
Factores que contribuyen al ascenso de bacterias:
1. Instrumentación uterina.
2. Cambios hormonales durante la menstruación.
3. Menstruación retrógrada.
4. Potencial de virulencia individual de los organismos involucrados.
CLASIFICACIÓN
- Aguda: estadio primario de la enfermedad, dolor en vientre bajo, fiebre, flujo vaginal
anormal y dolor a la movilización cervical.
- Crónica: consecuencia de un tratamiento incompleto o ineficiente de la EPI aguda o
por recurrencia de infecciones genitales.
Laparoscópica
- Leve, temprana. Trompas engrosadas, ligeramente rojas, pueden moverse
libremente, orificios fimbriales abiertos, fimbrias enrojecidas cubiertas de exudadod,
presión ampular saca pus.
- Moderadamente severa. Serosa con fibrina depositada, tendencia a adherirse a
órganos vecinos, adherencias velamentosas húmedas y laxas. Fimbrias costreñidas
por un anillo retráctil en su base y están ocluidas.
- Salpingitis severa. Pelviperitonitis.
- Aspecto residual:adherencias firmes y ovarios congelados.
CUADRO CLÍNICO
Cuadro agudo: dolor abdominal, irritación peritoneal.
Cuadro asintomático: de meses a años.
Síntomas principales: hiperemia, edema de las trompas y afección del peritoneo que reviste
y los órganos vecinos.
Síntomas: dolor en parte baja del abdomen, continuo, progresivo en intensidad, bilateral,
aumenta con los movimientos, con el esfuerzo de pujo y con relaciones sexuales.
Dolor posterior a la menstruación.
Infección inicial: leucorrea, síntomas urinarios bajos, mal estado general, invasión al
endometrio, presencia de sangrado irregular e hipermenorrea. Fiebre 38º C, precedida de
escalofrios, dolor súbito bilateral, sensación de presión pélvica, tenesmo rectal e
hipersensibilidad abdominal.
Signos: Dolor a palpación abdominal en hipogastrio y fosas iliacas, signo de rebote
positivo. Flujos anormales purulentos, con abundantes leucocitos, examen en fresco, moco
cervical turbio. Dolor a la movilización cervical y palpación de anexos.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico difícil.
- Criterios mayores: dolor abdominal bajo, dolor a la movilización cervical, dolor
anexial.
- Criterios adicionales o secundarios: fiebre >38ºC, flujo vaginal o cervical,
leucocitosis, elevación de VSG o PCR, infección corroborada, signos de
endometriosis, absceso tuboovárico.
DATOS PARACLÍNICOS
Leucocitosis > 10.000 x mm3, con bandemia y neutrofilia.
Masa pélvica.
Diplococos intracelulares en secreciones cervicales.
Velocidad de sedimentación alterada.
Laparoscopia.
Biopsia de endometrio, cérvix o fimbrias.
Cultivo de endometrio, cérvix o fimbrias.
Diferencial: embarazo ectópico, hemorragia de quistes rotos, apendicitis, endometriosis,
quiste torcido de ovario, síndrome de colon irritable.
Complicaciones: peritonitis pélvica o generalizada, ileo adinámico prolongado, celulitis
pélvica grave con tromboflebitis, formacion de absceso, formación de adherencias,
obstrucción intestinal, dolor crónico, infertilidad, embarazo ectópico, perihepatitis.
TRATAMIENTO MÉDICO
Erradicar gonorrea y clamidia.
Esquema de ATB de amplio espectro.
EPI AMBULATORIO
A. Oral.
- Ofloxacina: 400 mg VO 2 veces al día x 14 días
- Levofloxacina: 500 mg una vez al día x 14 días
Agregando:
- Clindamicina: 600 mg VO 3 veces al día x 14 días o
- Metronidazol 500 mg VO 2 veces al día x 14 días
B. Parenteral.
- Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día x 14 días.
- con o sin metronidazol 500 mg 2 veces al día.
EPI LEVE A MODERADA
A. Parenteral.
- Cefotetan 2 g IV/12 h + Doxiciclina 100 mg VO o IV/12 h
- Durante 48 h para evaluar mejoria, continuar doxiciclina 100 mg 2/día/12-14 días.
B. IV.
- Clidamicina 900 mg IV cada 8 h + gentamicina 2 mg/kg IM o IV seguida de
mantenimiento de 1.5 mg/kg cada 8 horas.
- Al salir del hospital: doxiciclina 100 mg VO/2/día o clindamicina 450 mg VO 4 veces
al día por 14 días.
Azitromicina al final del tratamiento 2g VO
Amikacina es el estándar de oro para combinar con cefalosporinas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuando hay respuesta desfavorable a antimicrobianos, existe absceso pélvico o
tuboovárico.
- Colpotomía.
- Drenaje percutáneo guiado con ecosonografía.
- Laparotomía: histerectomía con salpingooforectomía bilateral.
ENDOMETRIOSIS
Su presencia no se limita a los órganos reproductivos, ocasionando dolor, incapacidad y
complicaciones diversas.
- Presencia de tejido endometrial, glándulas y estroma fuera de la cavidad
endometrial.
- Responde de manera similar a las influencias hormonales endógenas y exógenas.
EPIDEMIOLOGÍA
Se presenta entre el 21-48% en pacientes infértiles. Entre el 40-60% en pacientes con
dismenorrea o dolor pélvico crónico.
ETIOLOGÍA
Teoría de Sampson: Diseminación retrógrada de endometrio con implantación y crecimiento
posterior.
Teoría de Meyer: Metaplasia celómica.
PATOLOGÍA
Estructuras afectadas: ovarios, fondo de saco de Douglas, ligamentos uterosacros, cara
posterior del ligamento ancho, cuerpo uterino, fondo de saco vesicouterino, tabique
rectovaginal, cérvix, vagina y rectosigmoides.
Raro: ileo, apéndice, ciego, pulmones, sitios distantes.
Lesiones pequeñas 2-5 mm de diámetro, vesiculares, rosadas o rojas, que van
oscureciendo y tomando un color azul grisáceo, con inflamación, causando cicatrices
esteladas y nódulos de tamaño variable.
Lesiones atípicas: blancas/puntilleo hemorrágico o zonas de vascularización alterada.
CLÍNICA
- 30% solo infertilidad y asintomáticas.
- Síntomas: dolor pélvico, dismenorrea progresiva que inicia uno a dos días antes del
flujo y persiste durante toda la menstruación.
- Dolor bilateral en hipogastrio o suprapúbico.
- Presión rectal y dolor en región lumbosacra.
- Algunos casos con dispareunia en el periodo perimenstrual.
- Sangrado uterino anormal, hematuria, disuria, tenesmo rectal, diarrea y rectorragia.
- Dolor a la palpación en el fondo de saco por afección en ligamentos uterosacros.
- Examinar antes de menstruación.
Infertilidad por: fibrosis, adherencias en región tuboovárica, destrucción de tejidos que
imposibilitan la captación del óvulo.
DIAGNÓSTICO
- Clínica: dolor en ligamentos uterosacros, endometriomas y fijaciones uterinas.
- Laparoscopía: gold standard, preferible doble punción. Realizar durante fase lútea.
periodo premenstrual. Movilizar oviductos y ovarios para asegurar que no hay
adherencias. No es capaz de detectar lesiones microscópicas o
subretroperitoneales.
- Imageneología: USGV poco eficaz,tomografia se usa poco, resonancia no aumenta
presición diagnóstica.
- Marcadores inmunológicos: anticuerpo monoclonal OC-125 / CA-125
CLASIFICACIÓN
Clasificación americana de medicina reproductiva
TRATAMIENTO
La terapéutica se planea de acuerdo a los deseos de lograr un embarazo, presencia o no de
dolor, tumoraciones pélvicas, sangrados genitales anormales y/o dispareunia.
- HORMONALES
Se dan de 4 semanas hasta 3 - 6 meses.
- NO HORMONALES
- Inmunomoduladores: pentoxifilina, leflunomida, etanercept, infliximab, danazol.
- Antiangiogénicos: no recomendados.
- Antiinflamatorios: AINES
- TX QUIRÚRGICO
- Conservador: se preservan ovarios
- Radical: Se extirpan.
- Técnicas de reproducción asistida