DOLOR PELVICA CRONICA (DPC) OK

Vista previa del material en texto

Definiciones
Dolor Agudo
Dolor Cíclico
Dismenor ea.
Dolor Crónico.
Dolor Pélvico Agudo
Características  establecer causa
Inicio rápido
 Perforación visceral
 Isquemia
Cólico
 Contracción muscular
 Obstrucción visceral
Generalizado
 Liquido irritante en cavidad peritoneal
Hemorragia
Absceso
Dolor Pélvico Agudo
Historia
Diagnostico oportuno  menor morbimortalidad
Especial atención
 Fecha y característica de 2 ultimas menstruaciones
 Hemor agia
 Descarga vaginal
 Antecedentes médicos y quirúrgicos
 Antecedentes de dolor, características del dolor.
 Síntomas GI
 Síntomas urinarios
 Síntomas de infección
Causas
Causas
Causas ginecológicas
Embarazo ectopico
Implantación del feto en cualquier sitio que no sea la cavidad uterina
 95% en trompas de Falopio
Síntoma característico  dolor
 Dilatación aguda de trompa
Ruptura tubarica
Periodo de alivio  evo. A dolor pelvicoabdominal
Causas ginecológicas
Embarazo ectópico
Se acompaña de:
 Amenorrea
 Hemorragia
Aumento FC
Disminución TA
Exploración abdominal
 Notable hipersensibilidad
 Defensa muscular
 Distensión abdominal
generalizada
Causas ginecológicas
Embarazo ectópico
Exploración ginecológica
 Hipersensibilidad a movilización cervical
 Hipersensibilidad anexos
Mas pronunciada del lado afectado
 Tumoración palpable
Diagnostico
 Prueba de embarazo (+)
 Ultrasonido
Causas ginecológicas
Quiste ovárico roto
Ovulación  dolor de Mit elschmerz
 Dolor leve en la mitad del ciclo
 Hemor agia pequeña a cavidad peritoneal
Quiste de cuerpo lúteo hemor ágico
 Hemor agia  leve a severa
Hemoperitoneo  dolor
Inicio súbito
Generalizado
Datos de hipovolemia
Causas ginecológicas
Quiste ovárico roto
Quiste lúteo hemor ágico
 Diagnostico
Prueba de embarazo (-)
Biometria Hematica
USG
Culdocentesis
Sangre fresca  cuerpo lúteo
Sangre “vieja” endometrioma
Liquido sebáceo  neoplasia
 Tratamiento
Quirúrgico  laparoscopia o laparotomía
Causas ginecológicas
Torsión de anexos
Dolor secundario a isquemia
 Inicio rápido
 Intenso y constante
 Coincide con actividad física intensa
 Reacción vegetativas reflejas
Nausea, vomito, diaforesis, etc.
Causas ginecológicas
Torsión de anexos
Signos
 Hipersensibilidad abdominal intensa
 Masa tumoral
Crecimiento rápido
Diagnostico
 Sospechar  dolor abdominal agudo + tumoración
 Clínico
 Confirmar mediante USG
Tratamiento
 Cirugía urgencia
Causas ginecológicas
Salpingooforitis
Infección por agente patógeno de transmisión sexual
N. gonorr ea
C. trachomatis
Causas ginecológicas
Salpingooforitis
Síntomas
 Dolor pélvico que aumenta con movimiento
 Fiebre
 Descarga vaginal purulenta
 Nausea y vomito
Signos
 Hipersensibilidad
Movilización cuello
Palpación anexos
Abdominal
*Leucocitosis, VSG*.+++ 
SALPINGITIS AGUDA
E s	una	infe cción ca ra cte riz a da	por e l a s ce ns o de ba cte ria s	a e robia s	y a na e robia s	de s de la	va g ina	ha c ia
úte ro, trompa s	y e s tructura s	pé lvic a s a dya ce nte s
S u principa l de s e nca de na nte s on pa tóg e nos	de tra ns mis ión s e xua l
como Neisseria gonorrhoeae y
Chlamidyia trachomatis
Causas ginecológicas
Absceso tuboovárico
Secuela de salpingitis aguda
Generalmente son bilaterales
Sintomatología similar a salpingitis aguda
 Dolor y fiebre durante más de una semana
Diagnostico
 Palpación bimanual
Tumoraciones muy firmes y muy sensibles
Causas ginecológicas
Absceso tuboovárico
Tratamiento
 Abscesos no rotos
Tx medico con antibiótico IV
 Abscesos rotos
Urgencia quirúrgica
Peritonitis purulenta generalizada
Laparotomía
Causas ginecológicas
Otras causas
Leiomioma uterino
 Causa rara
Cuando se enclava sobre órganos adyacentes
Dolor pélvico agudo
Degeneración  perdida de riego sanguíneo
Torsión  subserosos pediculados
Endometriosis
 Dolor abdominal intenso localizado
 Relaciona con
Ciclo menstrual
Alta incidencia de infertilidad
Causas no ginecológicas
Gastrointestinales
Apendicitis
 Causa intestinal mas frecuente
 Cuadro clínico
Dolor abdominal difuso
Dolor fosa iliaca derecha
Fiebre, escalofríos, nausea, vomito y estreñimiento
Signos: McBurney, psoas y obturador.
 Diagnostico
Cuadro clínico + leucocitosis
Causas no ginecológicas
Gastrointestinales


Diverticulitis y Obstrucción intestinal
Urinarias


Cólico ureteral por litiasis
 Dolor intenso
Angulo costovertebral  ingle
 Hematuria
 Disuria, urgencia, frecuencia.
Cistitis
Anamnes is
FUM
Comprobar embarazo
Antecedentes
EPI, endometriosis, DIU, Cervicitis
Semiología del dolor

Explo rac ión Fís ica
Abdominal
Datos de abdomen agudo
Pélvica
Especulo
 Secreciones, hemor agia
Tacto bimanual
 Útero: consistencia, forma, tamaño, movilidad
 Masas anéxales
Estrategias diagnósticas
Pruebas diagnósticas
Indicadas en toda mujer en edad reproductiva con dolor pélvico:
BH completa
VSG
EGO
Nivel de	B-hCG
Opcionales
 Culdocentesis  sospecha de liquido en cavidad 	peritoneal
 US pélvico
 Radiografías pélvicas  patología gastrointestinal
 TC  sospecha de tumores o abscesos
Dolor Pélvico Crónico
Dolor de mas de 3 meses de evolución.
5-15% muje re s	lo des arro llara en s u vida
Se asocia a:

Trastornos psiquiátricos
 Ansiedad
 Depresión

Factores sociales
 Matrimonio
 Ocupación
El dolor pélvica crónica es un disturbio común con prevalencia estimada de 13 A 15% en mujeres de 15 a 70 años.
Responsable del 10% de la referencia a consulta	ginecológica y el diagnostico preoperatorio de 40% de las laparoscopias.
DOLOR PELVICA CRONICA (DPC)
•
CONCEPTO:
El Síndrome de dolor pélvica crónica se caracteriza como dolor en bajo vientre, de duración superior a 3 meses
con sensación de discofort, causando sufrimiento o impedimento físico o psicológico suficientes para afectar la calidad de vida de la mujer.
El dolor pélvico crónico es clasificada mas como síntoma y no como un proceso patológico.
Muchas	etiologías potenciales del dolor pélvico se originan en el sistema músculo esquelético, urológico, reproductor, gastrointestinal, y psiconeurologico.
Valoración
Historia completa del dolor




Localización. 
Irradiación.
Intensidad. 
Factores agravantes
y que lo disminuyen.
al.


Relación con ciclo menstrual. Trabajo, ejercicio, coito.
Valoración
Especial atención en:
Trastornos genitales
Trastornos gastrointestinales
Problemas musculoesqueléticos
Factores urológicos
Antecedentes
 Quirúrgicos
 Medicamentos
ETIOLOGIA
Las causas ginecológicas son responsables del 90% del dolor pélvico.
Causas extrauterinas:
Infección pélvica crónica: La tuberculosis es la única causa de infección pélvica crónica
Las adherencias pélvicas: Cirugías o infecciones previas. 25% de las mujeres con DPC
Sx. de retención ovariana: ocurre en pacientes sometidas a histerectomía con conservación de los ovarios.
Endometriosis: 
Aprox. 70% de los casos como causa de dolor pélvico crónico. El mecanismo responsable del dolor puede ser debido a compresión, inflamación, adherencias con desplazamiento visceral compromiso neuronal, aumento en la producción de prostaglandinas y factores psicológicos.
Causas uterinas:
Adenomiosis:	Prevalencia del 20 a 30% en mujeres de	40 a 50 años. Se manifiesta por metrorragia, dolor pélvica no menstrual y dispareunia.
Endometritis o cervicitis crónica: en poblaciones con alta prevalencia de ETS.
Leiomiomas: son los tumores mas frecuentes encontrados en el útero. Asociados con sensación de presión pélvica, dolor y dispareunia.
Incompetencia venosa pélvica: presencia de varicosidades pélvica, en mujeres de 20 a 30 años con paridad variable.
CAUSAS UROLOGICAS
Infección crónica del tracto urinario (ITU) Es una de las causas mas común de síntomas miccionales irritativos en la mujer.
Cistitis intersticial:es una inflamación crónica de la vejiga que presenta nicturia, frecuencia urinaria, urgencia dolor supra pubica, además dispareunia.
Cistitis intersticial
Diverticulitis suburetral: sospechar en mujeres con síntomas persistentes de tracto urinario inferior que no presenta respuesta el tto tradicional. La triada clásica	de síntomas consiste en disuria, dispareunia y goteamiento postmiccional.
El Dx. Frecuentemente es realizado por el examen físico al visualizar una masa en la pared vaginal anterior o cuando	se ordeña la pared vaginal anterior produce una secreción purulenta u orina. El tratamiento ideal es la cirugía.
El Síndrome uretral: consiste en un grupo de síntomas que puede incluir disuria, frecuencia urinaria, urgencia, disconfort supra pubico y estrangulamiento que es la eliminación lenta y dolorosa de la orina. 
Excluir primeramente una infección. 
Si existe piuria estéril asociadas a síndrome uretral se debe sospechar de Chlamydia trachomatis.
CAUSAS GASTROINTESTINALES
Apendicitis Crónica: Dolor en FID refractaria al tratamiento conservador.
Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerativa del colon o Enf. de Crohn
Enfermedad diverticular: diverticulitis
Síndrome de Colon irritable asociadas a una alteración en la motilidad intestinal.
Neoplasia: Cáncer de colon y recto
MUSCULO ESQUELETICAS

Coccidinia: Dolor en el cóccix por trauma previo, relacionados al parto vaginal.
Sx. del elevador del ano: dolor vaginal o rectal crónica o recurrente con dispareunia
Neuropatías periféricas de pinzamiento: Asociadas a compresión mecánica del tejido neural	por mala postura, traumas o cirugías que pueden crear un tejido fibroso ocasionando una neuropatía de pinzamiento.
Estrategias diagnosticas
Reconocimiento del Sx de dolor crónico
Duración de 6 meses o mas
Alivio incompleto con la mayoría de los tx efectuados con anterioridad
Alt significativa de la función física en el hogar o trabajo
Signos de depresión
Dolor fuera de proporción para la enfermedad
Funciones familiares alteradas
EVALUACION Y TRATAMIENTO
Anamnesis: Realizar una historia completa
Cuestionarios pueden auxiliar al paciente a expresar sentimiento y preocupaciones
La intensidad, localización, y la distribución del dolor debe ser definidos, el inicio y duración, si existe relación con la menstruación y el coito, además de otros factores como conflictos de parejas, perdidas familiares, divorcio y stress.
Incluir un examen genito-urinario, músculo esquelético, y su posible relación con el dolor el paciente. Antec. de cirugías previas conllevan a posibles adherencias.
Evaluar el estado mental. Depresión u otros trast. pueden coexistir.
Estrategias diagnosticas
Evaluación medica y psicológica simultanea
Anamnesis del dolor
Focal: adherencias
Dolor empeora durante día: congestión pelviana
Examen físico
Abdomen
Genitales
Puntos dolorosos
EXAMEN FISICO
Información completa al paciente.
Evaluación física y neurológica inicial.
Solicitar al paciente que indique la localización del dolor.
Alt. Del sistema músculo esquelético por medio de visualización de la columna vertebral, sentada, al caminar y de pie.
Exámenes laboratoriales: incluye
Citología ecto y endocervical.
Cultivo cervicales para micoplasmas, ureoplasmas, gonococos y chlamydia
Hemograma
Examen de orina y urocultivo
Pesquisa de sangre oculta en heces
Biopsia endometrial y/o histeroscopia
Exámenes diagnósticos: Orientados de acuerdo a los síntomas. Incluye a la
1. Ecografía abdominal e intravaginal
2. Laparoscopia diagnostica.
3. Resonancia magnética.
4.Enema baritado con doble contraste 5.Rectosigmoidoscopia o colonoscopia 6.Urografia excretora.
7.Rx de columna lumbosacra.
Diagnóstico
Laparoscopia
En 60% de los casos se documentan enfermedades detectables
25% de estas pacientes tienen adherencias como enfermedad primaria
Page 48
Endometriosis
25 a 40% de las pacientes sometidas a laparoscopia por dolor pélvico crónico tienen datos de endometriosis
Page 49
Tratamiento
Pacientes sin patología manifiesta
Tratamiento multidisciplinario
 Ginecólogo
 Psicólogo
 Anestesiólogo
Manejo integral
 Biológico
Medico
Quirúrgico
 Psicológico
 Social
Tratamiento
Cirugía:
1. Ablación laparoscopica del nervio uterosacral en la dismenorrea causada por endometriosis
2. Neurectomia presacra: se refiere a la escisión del plexo hipogástrico superior y se utiliza en las dismenorrea grave o dolor causada por endometriosis.
Histerectomía. aprox. 12 a 15% de las histerectomía son indicada por dolor pélvico.
Otras indicaciones incluyen, miomas, neoplasias, adenomiosis, adherencias.
Medicac ión
Analgésicos
Paracetamol
Antidepresivos

Triciclicos
 Potencian efecto analgésicos
Fluoxetina
Ansiolíticos
Alprazolam
Acetato de medroxi- progesterona
Suprimir función ovárica
Tratamiento
Principios para el manejo del dolor
◊Orientaciones al paciente: Explicar de que existen múltiples causas del dolor.
◊Medicaciones: Analgésicos alivian parcial mente el dolor. Pueden ser no narcóticos como el Ibuprofeno 400 mgs cada 4 a 6 horas o naproxeno 250 a 500 mgs 2 x día
◊Narcóticos: Codeína asociado con acetominofen o ibuprofeno.
Antidepresivos: Tricilicos como el hidrocloruro de amitriptilina 50 o 75 mgs al acostarse. La sertralina no ha mostrado eficacia en el tratamiento.
Medicamentos órgano específicos: en los problemas musculares, espasmos o vaginismo, son bien tratados con fisioterapia, y en ocasiones relajantes musculares.
Fisio terapia: Muy útiles en	el
tratamiento de los problemas originados en el suelo pélvico. Incluye la:
Estimulación eléctrica nerviosa
transcutanea en los dolores	somáticos Localizados.
La masoterapia: La placa del elevador puede ser masajeada por via vaginal.
Acupuntura.
Berek & Novak Gynecology Ed. 14ª
Williams Gynecology
NMS
Netter atlas Anatomia genital femenina
Bibliografía