Apendicitis Aguda: Causas, Síntomas y Diagnóstico

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Apendicitis aguda
Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme.
Se considera una emergencia quirúrgica.
1-Inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco por falta de drenaje
2-POR EL RIESGO DE EVOLUCIONAR a GANGRENA CECAL, POSTERIOR PERFORACION Y FINALMENTE PERITONITIS LOCALIZADA ó GENERALIZADA
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Posición
a) RETROCECAL ASCENDENTE 44 % 
b) PELVICA 24 %
c) DESCENDENTE INTERNA 16 %
d) DESCENDENTE EXTERNA 12 %
e) ASCENDENTE INTERNA 03 %
Posicion: las desviaciones de la posición normal están influenciadas por la longitud del apéndice y por la sujeción y movilidad del Ciego.
EN LA EMBARAZADA EL CIEGO YAPÉNDICE PRESENTAN UNA MIGRACIÓN HACIA ARRIBA Y A la derech
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INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA
La apendicitis es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en Estados Unidos y cada año se llevan a cabo más de 250 000 apendicetomías. 
La frecuencia maxima de la apendicitis aguda es en el segundo y el tercer decenios de edad.
Tanto varones como mujeres son afectados con la misma frecuencia
1-La frecuencia de apendicitis se ha mantenido estable en Estados Unidos durante los últimos 30 años, en tanto que es mucho más baja en los países subdesarrollados, sobre todo partes de África, y en grupos socioeconómicos más bajos. La tasa de mortalidad en Estados Unidos disminuyo ocho tantos entre 1941 y 1970, pero se ha mantenido en <1 por 100 000 a partir de entonces.
2-es relativamente rara en los extremos de edad, Sin embargo, la perforación es más común en la lactancia y en los ancianos, periodos durante los cuales las tasas de mortalidad son las más altas. 
3-Excepto entre la pubertad y los 25 años de edad, periodo en que predomina la afectación de los varones en una relación de 3:2
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PATOGENIA
Se considera que la apendicitis se presenta como resultado de obstrucción de la luz apendicular.
 Causas:
 Fecalito
Folículos linfoides aumentados de tamaño
Parásitos
Tumores
Los datos anatomopatológicos frecuentes incluyen ulceración apendicular
La infección con microorganismos del género Yersinia ocasiona la enfermedad.
1-Muy a menudo, la obstrucción es causada por un fecalito, el cual se forma por la acumulación y el espesamiento de la materia fecal alrededor de fibras vegetales
2-La obstrucción de la luz del apéndice lleva a un acúmulo de moco, secreciones, exudado inflamatorio y al sobrecrecimiento bacteriano.
Fecalito
Folículos linfoides aumentados de tamaño causado por infecciones virales como el sarampión 
Parásitos Ascaris, oxiuros y Taenia
Tumores ., carcinoide o carcinoma
3-Se desconoce la causa de la ulceración, si bien se ha postulado una causa viral. 
4-ya que se han observado valores altos de anticuerpos de fijación de complemento hasta en 30% de los casos de apendicitis demostrada. 
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Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apéndice a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior deterioro arterial. Por último, ocurren gangrena y perforación
La posterior rotura de un absceso apendicular primario 
En ocasiones, la apendicitis aguda es la primera manifestación de la enfermedad de Crohn.
Un útil aforismo clínico establece que la inflamación crónica del apéndice no suele ser la causa de un dolor abdominal prolongado de semanas o meses de duración.
Existe la apendicitis aguda recidivante
1-Si el proceso evoluciona con lentitud, los órganos adyacentes, como el íleon terminal, el ciego o el epiplón, pueden cubrir el apéndice, con lo que se desarrolla un absceso localizado, mientras que si el avance es rápido la alteración vascular puede provocar una perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. 
2-puede producir fistulas entre el apéndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoide o el ciego
3-a menudo con resolución completa de los sintomas y de la inflamación entre ataques
También puede ocurrir apendicitis aguda recidivante si se deja un muñon apendicular largo en la apendicetomía inicial.
 
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Estadios Evolutivos
Congestiva
Supurada
Gangrenada
Perforada
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Manifestaciones Clinicas
1-. El dolor abdominal periumbilical es de tipo visceral, como resultado de la distensión de la luz apendicular
2- Lo que lei sobre Este dolor es que es transmitido por las fibras C que son de conducción lenta y suele tener una ubicación vaga en la región periumbilical o en la epigástrica. 
3-. En general, este dolor visceral es leve, a menudo de tipo calambre y por lo general dura de 4 a 6 h, pero pueden no advertirlo los individuos con poca sensibilidad
. A medida que la inflamación se difunde hacia las superficies del peritoneo parietal, el dolor se torna somático, constante y más intenso y se exacerba con el movimiento o la tos. Los nervios aferentes parietales son fibras delta A, de conducción rápida y unilaterales. Estas fibras circunscriben el dolor al cuadrante inferior derecho. 
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Se presenta dolor a la palpación en el punto de McBurney.
Si el apéndice es retrocecal o pélvico.
 A menudo hay dolor de rebote referido 
Afectación del peritoneo parietal. 
La hiperestesia de la piel del cuadrante inferior derecho y un signo del psoas o del obturador positivos 
La temperatura suele ser normal o un poco alta (37.2 a 38°C)
La taquicardia 
La rigidez y el dolor a la palpación se hacen más intensos 
1-situado anatómicamente en una línea imaginaria a un tercio de distancia entre la espina iliaca anterior y el ombligo.
2-puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpación, y en estos casos el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración
rectal o ginecológica.
2-en estos casos el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración rectal o ginecológica
3-y es muy probable que no aparezca en las primeras etapas de la enfermedad.
4-suelen ser datos tardíos y rara vez tienen valor diagnóstico.
5-pero una temperatura >38.3°C debe hacer pensar en la posibilidad de una perforación
6-es proporcional al aumento de la temperatura
8-se hacen más intensos a medida que la enfermedad avanza hacia la perforación y la peritonitis localizada o difusa
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La distensión es infrecuente 
Si ocurre una perforación localizada puede desarrollarse una tumoración 
Cuando ya había una tumoración previa, debe pensarse en carcinoma del ciego
La perforación es infrecuente en las primeras 24 h.
La anemia y la presencia de sangre en las heces sugieren un diagnóstico inicial de carcinoma del ciego
En los casos en que el apéndice se encuentra junto al uréter derecho o la vejiga, la orina puede contener algunos eritrocitos o leucocitos
1-a menos que se establezca una peritonitis difusa grave
2-que no suele detectarse sino hasta tres días después del comienzo de la enfermedad.
3- y también pensarse en enfermedad de Crohn.
4-pero puede llegar hasta 80% después de 48 h
5-Aunque es frecuente observar una moderada leucocitosis de 10 000 a 18 000 células/μl la ausencia de leucocitosis no descarta la apendicitis aguda. . Una leucocitosis >20 000 células/μl hace pensar en perforación. 
7-sobre todo en ancianos
7-, pero no bacterias
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Triadas
De Murphy: 
-dolor abdominal
-náuseas y vómitos
-fiebre
De Dieulafoy:
 -hiperestesia cutánea en FID
-defensa muscular en FID
-dolor provocado en FID
De Murphy: -dolor abdominal…. Fosa iliaca derecha
-náuseas y vómitos
-fiebre
De Dieulafoy: -hiperestesia cutánea en FID-----Hipersensibilidad en la piel
-defensa muscular en FID----- contracion muscular refleja
-dolor provocado en FID ------dolor a la presión en el punto de mac burney
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Modelos Atípicos
La incidencia de perforación y peritonitis generalizada en los niños menores de dos años es de 70 a 80%. 
En los ancianos, el dolor y la sensibilidad suelen ser menores.
 La apendicitis ocurre en alrededor de uno de cada 500 a 2000 embarazos y es la alteración extrauterina que con mas frecuencia exige operación abdominal. 
1-Se piensa que se debe a demora en el diagnóstico. Debe sospecharse en todo lactanteo niño con diarrea, vomito y dolor abdominal. La fiebre es mucho más frecuente en este grupo de edad y la distensión abdominal a menudo constituye el único signo físico. 
2-lo que con frecuencia retrasa el establecimiento del diagnóstico y lleva a una incidencia de perforación de 30% en los pacientes >70 años. Estos individuos suelen presentar al principio una tumoración un poco dolorosa (un absceso apendicular primario) o una obstrucción intestinal por adherencias, cinco o seis días después de una perforación no detectada del apéndice
3-El diagnostico se pasa por alto o se retrasa debido a la presentación frecuente de malestar abdominal leve, así como nausea y vomito durante el embarazo, y al desplazamiento gradual del apéndice desde el cuadrante inferior derecho, hasta el cuadrante superior derecho durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo. La apendicitis tiende a ser más común durante el segundo trimestre. 
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Diagnostico Diferencial
Una secreción vaginal maloliente y diplococos intracelulares gramnegativos son patognomónicos de la enfermedad inflamatoria pélvica. 
El dolor al movimiento del cuello uterino es más específico de enfermedad inflamatoria pélvica.
La rotura de un folículo de Graaf (mittelschmerz) se presenta a la mitad del ciclo y ocasionara dolor e hipersensibilidad que son más difusos y por lo general de un grado menos intenso que en la apendicitis. 
La rotura de un quiste del cuerpo lúteo es idéntica en términos clínicos a la de un folículo de Graaf
La torsión de quiste ovárico y la endometriosis en ocasiones son difíciles de distinguir de la apendicitis.
A la apendicitis aguda se le ha denominado la enmascaradora y el diagnostico suele dificultarse más en mujeres jóvenes. Una anamnesis completa, que incluya actividades sexuales y la presencia de secreción vaginal, ayudara a distinguir la apendicitis aguda de la enfermedad inflamatoria pélvica 
2-pero se presenta en la apendicitis cuando ha ocurrido perforación o cuando el apéndice yace adyacente al útero o a los anexos. 
3-Esta masa de tejido, líquido folicular y ovocito, recibe el nombre de folículo de Graaf. En el interior de este folículo se encuentra el ovocito que será expulsado del ovario en el momento de la ovulación hacia la trompa uterina (trompa de Falopio) para encontrarse con el espermatozoide y ser fecundado.
4-pero se presenta más o menos en el tiempo de la menstruación
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Patología gastrointestinal: 
Gastroenteritis aguda
Adenitis mesentérica
Diverticulitis de Meckel
Ileítis terminal 
Úlcera gastroduodenal perforada 
Neoplasia de ciego
Otros cuadros gastrointestinales: diverticulitis aguda, obstrucción intestinal, colecistitis
1-Patología gastrointestinal: Gastroenteritis aguda: Se distingue por náuseas y vómitos quepreceden al dolor abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea.
Adenitis mesentérica: Suele haber adenomegalias en otras localizaciones y está asociada a procesos infecciosos de vías respiratorias superiores. El dolor cambia de localización con el decúbito lateral izquierdo (signo de Klein)
Diverticulitis de Meckel: El dolor suele focalizarse en hipogastrio. Puede haber anemia e historia de dolor abdominal recurrente.
Ileítis terminal: Historia de dolores abdominales cólicos de repetición, pérdida de peso, diarreas.
Úlcera gastroduodenal perforada: Historia ulcerosa previa, dolor de comienzo brusco en epigastrio que se extiende de forma difusa. Neumoperitoneo
Neoplasia de ciego: Historia de alteración del ritmo intestinal, anemia.
Otros cuadros gastrointestinales: diverticulitis aguda, obstrucción intestinal, colecistitis
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Patología urológica:
 Cólico renal
Pielonefritis: 
Patología ginecológica: 
Salpingitis
 Rotura de quiste folicular
Embarazo ectópico
Cólico renal: Dolor irradiado a fosa lumbar y a ingle. El paciente se encuentra inquieto, “no encuentra postura”. 
Pielonefritis: Se acompaña de fiebre alta, puñopercusión claramente positiva
Salpingitis: Dolor de localización más baja. Suele acompañarse de secreción vaginal y fiebre alta.
 Rotura de quiste folicular: Dolor abdominal de locación baja, pélvico, con ligera anemización. La paciente se encuentra en la mitad de su ciclo menstrual.
Embarazo ectópico: Dolor de inicio en FID, test de embarazo positivo. Torsión ovárica
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Sintomas
La sucesión de malestar abdominal y anorexia relacionados con la apendicitis aguda es patognomónica. 
Dolor
Nauseas y vomitos
Fiebre 
Anorexia
La polaquiuria y la disuria 
Los datos físicos varían con la evolución de la enfermedad y localización del apéndice
1-se utiliza en el diagnóstico médico o psicológico para calificar a aquellos signos clínicos o síntomas que, si están presentes, aseguran que el sujeto padece un determinado trastorno o enfermedad
2-El dolor se sitúa al principio en la región periumbilical y luego se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho. La sucesión típica de síntomas ocurre solo en 66% de los pacientes
3-La náusea y el vómito ocurren en 50 a 60% de los casos, pero el vómito suele ceder en forma espontánea. Los cambios en el habito intestinal son de escasa utilidad diagnostica, ya que puede observarse cualquiera o ninguna alteración, si bien la presentación de diarrea causada por un apéndice inflamado que se encuentra en yuxtaposición al sigmoide puede ocasionar dificultades para el diagnóstico.
4-La anorexia es muy frecuente; un paciente hambriento no tiene una apendicitis aguda. 
5-La polaquiuria y la disuria se presentan cuando el apéndice yace adyacente a la vejiga.
6-Yaque puede estar situado muy en el fondo del saco de Douglas; en el cuadrante inferior derecho, asociado a peritoneo, ciego o intestino delgado; en el cuadrante superior derecho (sobre todo en el embarazo); o incluso en el cuadrante inferior izquierdo. No es posible establecer el diagnóstico a menos que pueda comprobarse el dolor a la
palpación. Aunque este puede faltar en los primeros estadios viscerales de la enfermedad, siempre acaba por aparecer y puede presentarse en cualquier zona, según la situación del apéndice. 
 
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Signos clinicos
Signo de Mac Burney
Signo de Blumberg
Signo de Rovsing
1-Dolor máximo en el punto localizado 3 a 3,5 cm de la la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea.
•Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión en el fosa Ilíaca derecha. Indica irritación peritoneal. 
•Signo de Rovsing: Al presionar sobre la Fosa Ilíaca Izquierda sobre el punto de mac burney, hay dolor en el lado contralateral. 
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Signo del Psoas
Signo del Obturador
•Signo del Psoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedírsele que extienda el muslo derecho, presenta dolor. Foco irritativo cercano al músculo Iliopsoas. 
•Signo del Obturador: Dolor hipogástrico cuando se realiza rotación interna del muslo flexionado. Por irritación cercana al músculo obturador interno. 
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Anamnesis
Edad
Dolor abdominal
Localizacion e irradiación 
Perdida del apetito
Antecedentes Ginecologicos
Antecedentes Quirurgicos 
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Examen fisico
Defensa
Rigidez
Signo de Blumberg o del reborte
Signo de Rovsing
Signo del Psoas
Signo del Obturador
Maniobra de San Martino
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Escala de Alvarado
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Estudios Complementarios
Radiografias
Ecografia
Tomografia computarizada
Hemograma
Laparoscopia 
Hemograma
1-no suelen ser útiles, salvo que muestren un fecalito radiopaco en el cuadrante inferior derecho (5% de los pacientes, sobre todo niños). Por tanto, no es necesario hacer radiografías de abdomen de manera sistemática, a menos que se sospechen otros cuadros, como obstrucción intestinal o un cálculo ureteral
2-El diagnostico también se establece mediante la demostración ecográfica de un apéndice aumentado de tamaño y de pared gruesa. La ecografía es de gran utilidad para
descartar quistes ováricos, embarazo ectópico o absceso tubo ovárico
3-Diversos estudios han demostrado en fecha reciente la utilidad de la tomografía computarizada (CT, computed tomography)intensificada con medio de contraste o no intensificada, en comparación con la ecografía y la radiografía simple, para diagnosticar apendicitis aguda. Los datos que se observan en una CT incluyen un apéndice engrosado con filamentos peri apendiculares y a menudo aunados a un fecalito 
4-útil para el diagnóstico en mujeres en edad fértil con exploración dudosa. La ventaja es que puede ser una prueba diagnóstico-terapeútica en el mismo acto.
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Tratamiento
No se administran antibióticos cuando hay duda sobre el diagnostico
El tratamiento de una supuesta apendicitis aguda es la operación en una fase inicial y la apendicetomía en cuanto pueda prepararse al paciente.
Es conveniente un esquema diferente cuando se observa una tumoración palpable tres a cinco días después de iniciados los síntomas.
Un ensayo clínico con asignación al azar demostró que los antibióticos solos representan un tratamiento eficaz de la apendicitis aguda sin perforación en 86% de los pacientes del género masculino.
 La perforación se acompaña de peritonitis generalizada y sus complicaciones, entre las cuales se encuentran abscesos subfrénicos, pélvicos o en otros sitios, y puede evitarse con el diagnostico oportuno. 
1-ya que solo encubrirán la perforación
2-La apendicetomía a menudo se lleva a cabo por vía laparoscópica y esta técnica conlleva menos empleo de narcóticos después de la operación y un alta hospitalaria más rápida. Es aceptable una incidencia de apéndice normal de 15 a 20% en el momento de la apendicetomía, a fin de evitar la perforación. El uso de la laparoscopia en las primeras etapas en vez de la observación clínica rigurosa no ha demostrado un beneficio clínico en el tratamiento de los pacientes con dolor abdominal no especifico.
3-Este dato suele representar un flemón o un absceso, y el intentarla resección quirúrgica a menudo conlleva complicaciones. En estos pacientes el tratamiento con antibióticos de amplio espectro, el drenaje de abscesos >3 cm de diámetro, los líquidos parenterales y el reposo intestinal por lo general muestran resolución de los síntomas al cabo de una semana. La apendicetomía diferida puede realizarse con seguridad seis a 12 semanas después.
4-Sin embargo, los antibióticos como única modalidad terapéutica se acompañaron de una tasa de
recidiva más alta que la intervención quirúrgica. 
5-La tasa de mortalidad por apendicitis sin perforación es de 0.1%, es decir, un poco mayor que el riesgo de la anestesia general; en la apendicitis con perforación, la mortalidad es de 3% (y puede alcanzar cifras de 15% en los ancianos).
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