ca endometrio DR MENDEZ

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Universidad	de	Buenos	Aires
Facultad	de	Medicina
Cáncer de	endometrio
Martin	E.	Méndez
Ginecólogo	Oncólogo
Oncólogo	Clínico	
2020
Unidad	I
Actualización	en	el	manejo	del	
cáncer	de	endometrio
Epidemiología
• 7° cáncer	más	frecuente.
• Cáncer	ginecológico	más	frecuente	a	nivel	mundial.
• Incidencia	anual:	10-20/100.000	mujeres.	(Riesgo	de	desarrollarlo:	
2-3%).
• 90%	esporádico	- 10%	hereditario	síndrome	de(Sme.Lynch tipo	II).
• 75	%	diagnosticados	en	E.	iniciales	(Síntomas	precoces).
• Sobrevida	global	a	5	años:	80%.
• Posmenopáusia:	86%	- premenopáusica	14%(3-5%	<40	años).
Clínica
ü Sangrado	vaginal	intermitente	(90%):	
- Metrorragia	de	la	postmenopáusicas	en	el	90-95%.
- Sangrado	intermenstrual	en	premenopáusicas.	
ü Flujo	maloliente	(E.avanzados)	o	en	"lavado	de	carne“.
ü Dolor	pelviano	difuso:	por	compromiso	extrauterino,	
o	con	un	dolor	tipo	cólico	por	la	existencia	de	una	
hemato/piometra.
ü Regular/mal	estado	general:	astenia/adinamia,	
pérdida	del	apetito,	caquexia,	y	disminución	de	la	
deambulación.
Examen	ginecológico
Diagnostico
TAC	tórax
RMN/TAC	abdomen-pelvis
CA	125
PET-tc
Ecografía	transvaginal
Biopsia	endometrial
Anatomía	patológica
Adenocarcinoma Endometroide	(80%)
• Variante	con	diferenciación	escamosa: presenta	al	menos	un	10%	de	epitelio	escamoso	en	el	
tumor.
• Variante	velloglandular: presenta	una	arquitectura	papilar	prominente,	células	con	atípia	leve	
o	moderada.	Su	pronóstico	es	favorable.
• Variante	de	células	ciliadas(rara).
• Variante	secretora.
Adenocarcinoma Mucinoso (9%)
Adenocarcinoma Seroso
Adenocarcinoma a	Células	claras
Adenocarcinoma Mixto
Carcinoma		de	células	escamosas																																																		Soc.	Argentina	de	Patología(SAP)
Carcinoma	de	células	transicionales
Carcinoma	de	células	pequeñas	(<1%)
Carcinoma	indiferenciado
Tipos	de	
Cáncer	de	endometrio
TIPO	II
ü Mal	Pronostico
ü Adenocarcinoma NO	endometroides:	
seroso	papilar- cel.	Claras.
ü Indiferenciado	GH3.
ü No	tiene	lesiones	preinvasora.
ü NO	Hormonodependiente.
ü P53	Mutada.
ü Menopausia	tardia.
ü Senectud.
ü Endometrio	atrófico.
TIPO	I (80%)
ü Buen	pronostico.
ü Adenocarcinoma endometrioide	y	
mucinoso.
ü Bien	diferenciado	GH1.
ü Lesion preinvasora:	Hiperplasia	
compleja	atípica.
ü Hormonodependiente
ü Factores	asociados: Nuliparidad-
Hipertensión-Diabetes- Obesidad-Tto con		
estrógenos	sin	oposición
üMenopausia	tardia
üMetrorragia	de	la	postmenopausia
ü Endometrio	engrosado
Biología	molecular
PATOLOGÍA	MOLECULAR	DEL	CÁNCER	DE	ENDOMETRIO	TIPO	I
Mecanismo	de	acción	de	la	estimulación	estrogénica:
Los	estrógenos	actúan	sobre	la	célula	endometrial	a	través	de	dos	mecanismos:
Efecto	genómico	(Modelo	clásico):	los	estrógenos	(Ej:	estrona),	se	unen	al	receptor	
nuclear	específico	(inactivo),	actuando	sobre	el	ADN	y	produciendo	la	formación	
de	ARN	y	proteínas	regulando	el	crecimiento	y	la	diferenciación	celular.
Efecto	no	genómico:	estimula	los	factores	de	crecimiento	e	induce	la	formación	de		
proto-oncogenes.	Existen	dos	tipos	de	receptores,	los	receptores	alfa,	y	los	
receptores	beta.
• Receptores	α actúan	generalmente	como	estimuladores.
• Receptores	ß	 inhiben	la	acción	de	los	receptores	α.
PATOLOGÍA	MOLECULAR	DEL	
CÁNCER	DE	ENDOMETRIO	TIPO	I
PTEN: Gen	más	frecuentemente	alterado	en	el	CEE	(83%	de	los	
cánceres	y	55%	hiperplasias.
PI3K:	 Vía	de	señalización	PI3K/AKT
K-RAS: 10-30%	de	los	CEE.
β-catenina: Componente	de	la	unidad	E-cadherina-catenina,	
esencial	para	la	diferenciación	celular	y	el	mantenimiento	de	
la	arquitectura	tisular	normal.
Inestabilidad	de	microsatélites	(MSI): importancia	reguladora.
PATOLOGÍA	MOLECULAR	DEL	
CÁNCER	DE	ENDOMETRIO	TIPO	II
p53: 90%	de	los	CENE,	y	solo	en	el	10%	de	los	CEE.
Her2/neu
P16:CENE	(40-45%)	que	en	los	CEE	(10%).
E-Cadherina: su	pérdida	está	implicada	en	invasión	tumoral	y	
aparición	de	metástasis.
Estadificación
Tratamiento	
según	Estadio
ESGO	
Recomendaciones	
• La		citología		peritoneal		ya		no		se		considera		obligatoria		para		la		estadificación	(LoE	IV)
• La		biopsia		selectiva		del		ganglio		centinela		(BSGC),		todavía		es		experimental,	pero		grandes		
series		sugieren		que		es		factible.		
• Si		se		considera		la		linfadenectomía,				debe		incluir		la		exéresis		sistemática		de		los	ganglios	
pélvicos	y	paraaórticos	hasta	el	nivel	de	las	venas	renales	(LoE	IV)	
• Los		pacientes		con		carcinoma		endometrioide		de		bajo		riesgo		(grado		1		o		2		e	invasión		
superficial		del		miometrio		<50%)		tienen		un		bajo		riesgo		de		afectación	ganglionar		y		dos		ensayos		
clínicos		aleatorizados		no		mostraron		un		beneficio		de	supervivencia.		Por		lo		tanto,		la		
linfadenectomía		no		se		recomienda		para		estas	pacientes	(LoE	II)	
• Para		las		pacientes		con		riesgo		intermedio		(invasión		profunda		del		miometrio	>50%		o		invasión		
superficial		del		miometrio		grado		3		<50%),		la		evidencia		no	han		demostrado		un		beneficio		de		
supervivencia.		La		linfadenectomía		se		puede	considerar	con	fines	de	estadificación	en	estas	
pacientes	(LoE	II)
• Para		las		pacientes		con		alto		riesgo		(grado		3		con		invasión		profunda		del		miometrio>50%),	se	
recomienda	la	linfadenectomía	(LoE	IV)	La		realización		de		linfadenectomía		para		completar		la		
estadificación,		puede		ser	considerada		en		pacientes		de		alto		riesgo,		con		estadificación		
incompleta		para	adaptar	la	necesidad	de	tratamiento	adyuvante	(LoE	V)
Factores	pronósticos
Histologicos
• Tipo	histológico.
• Grado	histológico.
• Invasión	linfo	vascular.
Uterinos	
• Tamaño	tumoral.	
• Ubicación	del	tumor.	
• Profundidad	de	invasión	miometrial.	
Extrauterinos	
• Edad.
• Comorbilidades.
• Compromiso	ganglionar:	Factor	pronostico	mas	importante.
• Compromiso	de	órganos	adyascentes	o	a	distancia.
Grupos	de	riesgo
Adyuvancia
Riesgo	bajo
• No	es	necesario.
Riesgo	Intermedio	Bajo	
• Braquiterapia	(con	o	sin	linfadenectomía	previa).																										Esgo guidelines 2018
Riesgo	Intermedio	Alto	
• N	(-):	Braquiterapia.	
• Sin	estadificación	ganglionar	
ILV	(+):	RT	ext. recomendado.	
ILV	(-):	Braquiterapia	sola.	
La	terapia	sistémica	es	de	beneficio	incierto
Alto	Riesgo	
Estadio	I	endometrioide	G3,	
≥	50%	invasión	miometrio,	
Estadio	II	endometrioide
Adyuvancia
Sin estadificación	quirúrgica	ganglionar
- Radioterapia	adyuvante	externa	en	pelvis.	
- Quimioterapia	secuencial	adyuvante.	
- Quimio-Radioterapia	concomitante.
Sin estadificación	ganglionar	quirúrgica:	
- RT	externa.	
- Considerar	boost con	braquiterapia.
- Grado	3	o	LVSI	positivos:	adyuvante	secuencial	
debe	considerar	la	quimioterapia.	
Con estadificación	ganglionar	negativa	
- RT	externa	en	pelvis	(recomendada).		
- Braquiterapia	adyuvante.
Con estadificación	ganglionar	negativos:	
GH	1-2,	LVI	negativo:	Braquiterapia.	
GH	3	o	LVI	positiva:	RT	externa	pelvis.
Considere	la	posibilidad	de	boost con	braquiterapia.	
La	quimioterapia	está	en	investigación.	
Alto	Riesgo	
Estadio	III	Endometrioide SIN	enfermedad	residual	
Cánceres	NO	endometrioides
serosos,	células	claras,	carcinosarcomas	indiferenciados	y	mixtos	(>	del	10%)	
Adyuvancia
RT	externa	(IIIC2	:campo	extendido).
QT	mejora	la	sobrevida	libre	de	progresión.	
Hay	más	evidencia	en	dar	quimioterapia	más	radioterapia	externa	
en	combinación	que	en	forma	separada	en	E	III.
Serosos	y	células	claras	después	de	estadificación	completa	
Considerar	quimioterapia.
E	IA	ILV(-)	considerar	solo	la	BT	SIN	QT.
E	IB	y	mayor,	considerar	RT	ext CON	QT,	especialmente	en	pacientes	con	ganglios	positivos.
Carcinosarcomas y	tumores	indiferenciados	
QT.
Considerar	RT	ext.
Seguimiento
• Frecuencia:	3	meses	(dos	años),	6	meses	(tres años),	y	luego	anualmente.	
• Examen	ginecológico	completo	con	especuloscopía;	examen	bi-manual	vaginal	y	
rectal.	Áreas	ganglionares	inguinales	y	supraclaviculares.	
• No	se	realiza	citología	en	forma	rutinaria.	Sitio	de	recurrencia	más	frecuente:	
cúpula	vaginal.	
• Imágenes:	Solo	cuando	la	sintomatología	lo	justifica ya	queno	hay	evidencia	que	
demuestre	que	el	diagnóstico	de	una	recurrencia	asintomática	mejore	el	
pronóstico.	
• CA125:	No	se	emplea	rutinariamente.
• Asesoramiento	genético:	Síndrome	de	Lynch.
C.E	recurrente
5-35%	de	las	pacientes	(70%	 <3años post-tratamiento)	
La	mayoría	serán	candidatas	para	la	terapia	paliativa	sistémica.	
Recaída	Locorregional
Sin	radioterapia	previa
Enfermedad	resecable:	Resección	quirúrgica
y/o	Radioterapia	externa	en	pelvis	+	braquiterapia	vaginal.	
Con	radioterapia	previa
Solo	braquiterapia
Vagina:	Resección	quirúrgica	y/o	RT	ext pelviana.	
Extravaginal:	RT	ext pelviana.	
Solo	Radioterapia	pelviana	
Vagina:	Resección	quirúrgica	y/o	Braquiterapia.	
Extravaginal: Exploración	quirúrgica	y	resección,	eventual	exenteración pelviana	en	casos	seleccionados	
o	Tratamiento	sistémico:	Quimioterapia.	Hormonoterapia	(según	expresión	de	receptores	hormonales).	
Extrapelviana:	
Recaída	Ganglionar:	Cirugía	de	citorreducción +	tratamiento	sistémico.	Radioterapia.	
Recaída	Peritoneal:	Cirugía	de	citorreducción +	tratamiento	sistémico.	
En	metástasis	aislada	resecable:	considerar	la	resección,	seguida	de	tratamiento	sistémico.
C.E	
metastásico
El	tratamiento	sistémico	dependerá:
- Estado	clínico	de	la	paciente	(performance	status)
- Indicación	de	quimioterapia	
- Positividad	de	los	receptores	hormonales	la	
indicación	de	tratamiento	hormonal.
Agentes	de	quimioterapia	recomendados
• Quimioterapia	de	combinación:	
carboplatino/paclitaxel,	Cisplatino	/	doxorrubicina.	
• Quimioterapia	con	agentes	únicos:	cisplatino,	
carboplatino,	doxorrubicina,	doxorubicina liposomal
pegilada ,	paclitaxel
• Agentes	hormonales:	acetato	de	
megestrol/tamoxifeno,	inhibidores	de	las	
aromatasas,	tamoxifeno.
Unidad	II
Tratamiento	conservador	en	
neoplasias	endometriales:
“Hormonoterapia”
Neoplasias	endometriales
Hiperplasia	simple	sin	atipia	(riesgo	1%)
Hiperplasia	compleja	sin	atipia	(riesgo	3-5%)
Hiperplasias	con	atípicas	(riesgo	hasta	30%)
Carcinoma	endometrial	
Tratamiento	estándar
De	neoplasias	endometriales	
AHT	+/-
estadificación	
adicional
Objetivo	principal Control	de	los	síntomas
No	todas	las	pacientes	aceptaran	o	estarán	en	condiciones	de	realizar	la	cirugía
TERAPIA	PERSONALIZADA
¿ALTERNATIVAS?
Papel	de	la	progesterona
Progesterona
Endometrio
Se	opone	al	
crecimiento	estimulado	
por	E2
Progesterona																												Estrógeno	
insuficiente																															sin	oposición	
H.C.A	- C.E
Estas	lesiones	endometriales	pueden	retroceder	en	respuesta	al	
tratamiento	hormonal	progestágenos,	pero	esto	
NO	ocurre	en	todos	los	casos.	
1- Preservar	la	fertilidad.
2- Comorbilidades	excluyen	la	intervención	
quirúrgica.
3- Cáncer	de	endometrio	
recaído/metastásico.
Uso	clínico	en	neoplasias	
endometriales	
Terapia	hormonal	en	la	
Hiperplasia	Compleja	Atípica
La	respuesta	a	progestágenos	varía	
de	acuerdo	
a	la	atipia
Rajesh Varma	(2008).	
Estudio	prospectivo	más	amplio	del	Reino	Unido	(n	=	105).
Un	90%	(94	de	105)	informó	regresión	histológica	después	de	2	años.		
93,7%	(15/16)con	Hiperplasia	simple	sin	atipia	
91,2%	(73/80)	con	Hiperplasia	compleja	sin	atipia
66,7%	(6/9)	con	Hiperplasia	con	atipia	
Terapia	hormonal	en	el	
Cáncer	de	Endometrio
J.P.	Anchezar,	A.	Soderini,	J.	E.	Sardi (2003)
Resultados
7	pacientes	con	CE	GH1	sometidas	a	AMP	por	6	
meses.	
Seguimiento:	2-12	años	(7	años).
Edad:	25-41	años	(29	años).
85,7%(	6/7)	con	respuesta	patológica	completa.	
16,7%	(1/6)	que	respondieron	tuvo	una	recaída	
antes	de	los	2	años.
Ramirez	y	cols.(2004)	revisaron	27	artículos.
62	pacientes	con	CE	Estadio	IA	tratados	con	progestagenos.	
76%	respondió	al	tratamiento	después	de	12	semanas.
24%	que	respondió	inicialmente	recurrió.		
Chiva	y	cols (2008).	
Revisión	de	artículos	publicados	entre	enero	de	1966	y	enero	de	2007	
133	pacientes	tratados	con	progesterona.
Tiempo	promedio	de	tto de	6	meses.	
Tiempo	de	respuesta	promedio	de	12	semanas.	
51%	demostró	una	respuesta	completa	duradera.
25%	mostró	una	respuesta	temporal.
24%	nunca	respondió	al	tratamiento.
La	mayoría	de	las	mujeres	eventualmente
se	someten	a	una	histerectomía	abdominal	total	con	ooforectomía	
bilateral.
Los	SIU	liberadores	de	levonorgestrel utilizados	en	pacientes	con	
cáncer	de	endometrio	con	factores	de	riesgo	quirúrgicos	elevados	
han	arrojado	RESULTADOS	MIXTOS.	
Montz y	cols.	(2004)	SIU-LNG	con	una	tasa	de	respuesta	
completa	(75%)	(6/8	pacientes)	a	los	12	meses.	
Dhar y	cols.(2004)	informaron	4	pacientes	con	solo	25%	(1/4)
de	regresión	histológica	completa	a	los	6	meses	cuando	usaban	
el	SIU-LNG.		
Pal	y	cols (2018)	Estudio	retrospectivo	2003-2013.
32	pacientes	tratadas	con	SIU-LNG		
(12	HCA-9	CE	Gh1-8	CE	Gh2).
Evaluadas	a	los	6	meses.
Regresion:80%	de	H.	atípicas
67%	C.E	GH1
75%	CE	GH2
Terapia	hormonal	en	el	
cáncer	de	endometrio	recidivante
Muchos	de	estos	pacientes	ya	se	han	sometido	a	procedimientos	quirúrgicos,	
quimioterapia	y/o	radioterapia,	con	enfermedad	progresiva	o	presentan	
comorbilidades	múltiples	en	una	edad	avanzada
Terapia	hormonal	puede	ser	una	alternativa	terapéutica.
Decruze (2007).
5	estudios randomnizados y	29	estudios fase 2.
Total	de	2472	pacientes.
S.L.E:	2,5	meses a	14	meses (mayor	en receptors	+).
Toxicidad en <5%.
Metanálisis realizado	por	J.Baker en	el	2018
12	estudios	seleccionados	[11	con	vía	oral	(219)	- 1	intrauterino	(22)]}
Progestagenos orales: 219	pacientes
Edad	de	los	pacientes	varió	de	19	a	77	años
74%	(86/117)	con	HCA	y	72%	(73/102)	con	CE	en	estadio	I	grado	1		
lograron	una	respuesta	patológica	completa	durante	seis	meses	o	más.
Sin	progresión	informada
Sistema	intrauterino 22	pacientes	con	CE	en	estadio	I	de	grado	1
15/22	(68%)	con	respuesta	patológica	completa	(similar	a	Montz)
Progesterona	Oral	vs.	Intrauterina
Tratamiento	con	
inhibidor	de	la	aromatasa	
Straubhar (2017).
Evalúa	3	pacientes	premenopáusicas	con	obesidad.
Dx.	C.E	bajo	grado	que	no	respondieron	a	la	progesterona	oral.
Tras	añadirles	Anastrazol (1mg/día)	tuvieron	una	respuesta	completa.
Resección	histeroscópica
Mazzon	(2008)
Primer	propuesta	de	resección	
histeroscópica	seguida	de	terapia	
hormonal	para	mujeres	jóvenes	con	
CE	estadio	IA		que	desean	preservar	la	
fertilidad.	
Resultados:	100%	(6/6)	pacientes	con	
respuesta	patológica	completa.	4	de	
ellas	lograron	embarazos	posteriores.
Faltone (2017)
Resultados:	28	pacientes.	
25	pacientes (89.3%)	mostraron
Regresión completa,
2	(7.1%)	Enfermedad persistente
1	(3.6%)	Progresión de	
enfermedad.(estadio IA,	G3	
endometrioide).	
La	Sociedad	Europea	de	Oncología	Médica	(ESMO),	la	Sociedad	Europea	de	
Oncología	Ginecológica	(ESGO)	y	la	Sociedad	Europea	de	Radioterapia	y	
Conferencia	de	Consenso	de	Oncología	confirmaron	que,	en	ausencia	de	
ensayos	aleatorios	en	grandes	poblaciones	(2015).
NO existen	procedimientos	quirúrgicos	conservadores	
mínimamente	invasivos	en	el	cáncer	de	endometrio	
Muchas	Gracias