Asociación Americana de Diabetes Guia 2023

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STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 
Principales cambios 
 Mucha más información en cuanto a la DM tipo 1 
 Cambió la edad de tamizaje de la DM, todo paciente >35 años se 
debe tamizar 
 Uso de tecnología en la lectura de las métricas para diagnóstico 
de DM 
 Énfasis en el beneficio cardiovascular de los inhibidores del SGLT2 
(cotransportador sodio-glucosa tipo2) y los agonistas de GLP1 
Introducción 
La diabetes es el conjunto de enfermedades caracterizadas por 
alteraciones metabólicas que generan hiperglicemia persistente, debido a: 
 Resistencia a la insulina 
 Déficit de insulina 
 
Fisiopatología 
DM tipo 1 
 
DM tipo 2 
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 
Prediabetes Diabetes diagnostica Estadio final 
 Hiperinsulinismo 
normoglicemico 
(aún hay 
compensación) 
 Resistencia a la 
insulina 
 Años antes del 
diagnóstico 
 Hiperinsulinismo 
hiperglicemico 
 Déficit insulina 
 Alteraciones con la 
funcionalidad 
 Hipoinsulinismo 
hiperglicemico 
 Déficit de insulina 
 Muerte celular 
 
 
CLASIFICACIÓN 
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales: 
1. Diabetes tipo 1: Debido a la destrucción autoinmune de las células 
B, que por lo general conduce a déficit absoluto de insulina, 
incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta. 
2. Diabetes tipo 2: Debido a una pérdida progresiva de la secreción 
adecuada de insulina de células b, frecuentemente en el contexto 
de la resistencia a la insulina. 
3. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas 
 síndromes de diabetes monogénica (Diabetes MODY): 
como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la 
madurez de los jóvenes 
 Enfermedades del páncreas exocrino: Como en fibrosis 
quística y pancreatitis 
 Diabetes inducida por drogas o químicos: Como con el uso 
de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH/SIDA, o 
después de un trasplante de órganos 
4. Diabetes mellitus gestacional : Diagnosticada en el segundo o 
tercer trimestre de embarazo que no era claramente una diabetes 
manifiesta antes de la gestación 
LADA (Diabetes autoinmune de instauración tardía) en esta guía dice 
que no hay que utilizar este término sino clasificarla como tipo 1 
TAMIZAJE 
Reconocer pacientes antes de que haga la presentación clínica porque 
un paciente que ya presenta los síntomas de hiperglicemia (polidipsia, 
poliuria, polifagia y pérdida de peso) pues está en un estadio avanzado. 
¿Cuáles son esos pacientes? 
1. Adultos con sobrepeso u obesidad (IMC >25Kg/M2) que tengan 
alguno de estos factores de riesgo: 
 Familiares que tengan DM 
 Pertenecer a una etnia de riesgo: Latinos 
 Antecedente de enfermedad cardiovascular, HTA, 
Dislipidemia 
 Mujer con antecedente de ovario poliquistico 
 Inactivo físicamente 
 Signos clínicos de resistencia a la insulina: Acantosis 
nigricans, fibromas laxos u otros 
2. Todo paciente que tenga prediabetes se le debe hacer la prueba 
anual 
3. Toda mujer que haya tenido dx de DM gestacional se le hace 
tamizaje cada 3 años por el resto de su vida 
4. Para todo paciente que tenga más de 35 años 
5. Pacientes con resultados normales en las pruebas se las debo 
repetir mínimo cada 3 años 
6. Pacientes con VIH: Este virus y la TARGA aumentan el riesgo 
cardiovascular y por ende el riesgo de sufrir DM 
 
CRITERIOS PARA DEFINIR PREDIABETES Y DIABETES 
La prediabetes es el signo más importante de alarma 
Glucosa plasmática en ayunas (FPG) 
Esta prueba mide los niveles de glucosa (azúcar) en sangre en ayunas (no 
comer durante al menos 8 horas antes de la prueba). 
La diabetes se diagnostica cuando el nivel de glucosa (azúcar) en sangre en 
ayunas es superior o igual a 126 mg/dl 
Normal <100 mg/dl 
Prediabetes 100 mg/dl a 125 mg/dl 
Diabetes 126 mg/dl o más 
 
A1c (Hemoglobina glicosilada) 
La prueba de A1c mide el nivel de glucosa (azúcar) en sangre promedio 
durante los últimos dos o tres meses. 
La diabetes se diagnostica con una A1c mayor o igual al 6,5 %. 
Normal <5.7% 
Prediabetes 5.7% a 6.4% 
Diabetes 6.5% o más 
 
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) 
Prueba de dos horas que analiza los niveles de glucosa (azúcar) en sangre 
antes y dos horas después de tomar una bebida dulce especial (75g de 
glucosa). Esta prueba indica la manera en que el cuerpo procesa el azúcar. 
Estas no van por separado, ambas 
juegan un papel en conjunto para 
llevar a la diabetes 
STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 
La diabetes se diagnostica cuando el nivel de glucosa en sangre es 
superior o igual a 200 mg/dl a las 2 horas 
Normal <140 mg/dl 
Prediabetes 140 mg/dl a 199 mg/dl 
Diabetes 200 mg/dl o más 
 
DIAGNOTICO DE DIABETES 
 Un paciente cuyos resultados en las pruebas indican diabetes 
 Un paciente con signos clásicos de hiperglicemia o en una crisis de 
hiperglicemia con glucosa en plasma > 200mg/dL 
Para hacer el diagnóstico debo tener al menos 2 resultados alterados 
Si el paciente tiene 1 alterada y otra normal, debo repetir la alterada para 
confirmar el diagnostico 
SI YA TENGO UN DIAGNÓSTICO DEBO PENSAR EN ¿QUÉ TIPO DE DIABETES 
ES? 
Tipo 2 
 Fisiopatología multifactorial 
 Paciente con multiples factores de riesgo ppalmente por síndrome 
metabólico 
 Diferenciar que no sea influenciada por medicamentos 
(corticoides,tiazadas, antirretrovirales, antipsicóticos, etc) 
Tipo 1 
 Pacientes que ya tienen enfermedad autoinmune diagnosticada 
(anemia perniciosa, enfermedad celiaca y enfermedad tiroidea 
autoinmiune) 
 Presencia y persistencia de autoanticierpos (AntiGAD, Anti 
celulasB) 
 Disminución de péptido C (px tiene déficit en producción de 
insulina) 
 Puede ser inmediata o tardia 
 Existe DM1 sin autoanticuerpos 
 
 
 
 
DM TIPO 1 VS DM TIPO 2 
La tipo 1 principalmente debuta con 
 Epidemiología: <35 años 
 IMC <25 kg/m2 
 Pérdida de peso no intencionada 
 Cetoacidosis 
 Glucosa >360 mg/dL (20 mmol/L) 
 
DIABETES TIPO MODY 
 
Se sopecha cuando 
 Se da en los primeros 6 meses de vida 
 No hay características típicas de DM1 o DM2 
 Pacientes con resistencia a la insulina pero sin ningún factor de 
riesgo ( especialmente la obesidad) 
Se diagnostica con pruebas genéticas para mirar qué mutación existe y así 
saber si es grupo 1-2-3 o 4 
TTO: La MODY tipo 1 y 4 NO NECESITAN INSULINA, responden a 
SULFUNILURIAS 
 
MANEJO 
Prevención enfocada a pacientes pre diabéticos 
Instauración de medidas como: 
 Reducción del 7% de peso 
 Hacer 150 min de actividad física a la semana ( 75 min de fuerza, 
dividido en varias sesiones) 
** La actividad física mejora la sensibilidad a la insulina ya que 
hace que los músculos aprovechen la glucosa por mecanismos 
independientes de insulina 
 Nutrición: Aunque no hay una dieta específica, hay estudios que 
comprueban que la dieta mediterránea y la DASH sirven 
 Que esta prevención este dirigida por un programa desde los 
estamentos gubernamentales 
Manejo farmacológico 
El medicamento avalado por la ADA para la prevención de DM tipo 2 es la 
metformina pero únicamente en pacientes que: 
 Tienen entre 25 y 60 años 
 IMC > 35kg/m2 
 Antecedente de DM gestacional 
 No han respondido a los cambios en estilo de vida 
 
 
 
 
STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 
DSMES “DIABETES SELF-MANAGEMENT EDUCATION TO PROMOTE 
SKILLS” 
La guía hace énfasis en educar al paciente para que él mismo pueda 
manejar su diabetes, por eso propone la inclusión del paciente para que 
pueda tomar decisiones sobre su enfermedad y evitar complicaciones 
 
CONTROL 
¿CUÁL ES LA META DE NUESTRO PX DIABÉTICO? 
 
Con la HbA1C se puede estimar el valor promedio de glicemia que ha 
tenido el paciente en los últimos 3 meses 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sin embargo, estas metas no se pueden aplicar a todos, los pacientes, 
entonces se debe individualizar conforme a: 
 
En base a esto, separamos porgrupos donde vamos a fijar la meta en 
 <8%: Riesgo de hipoglicemia, es anciano, baja expectativa de vida y 
tiene complicaciones establecidas 
 <7%: Px general, adulto, no embarazado 
 6.5%: Px joven, juicioso, no ha hecho eventos de hipoglicemia y 
responde a los medicamentos 
Llevar al paciente a estas metas, me reduce el riesgo de complicaciones 
microvasculares como son: 
 Retinopatía 
 Neuropatía 
 Nefropatía 
En cuanto a las macrovasculares (acv) hay estudios que comprueban que 
en DM tipo 1 si hay una reducción de estas complicaciones al disminuir la 
glicemia. 
 
 
 
 
MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO 
 
Dosis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 
DIAGRAMA DE MANEJO DM TIPO 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSULINAS 
Recomendadas en pacientes donde los medicamentos no están 
funcionando 
Acción Nombre Dosis 
Rápida Lispro U-100 vial 
U-100 pen 
Glulisina U-100 vial 
U-100 pen 
Aspart U-100 vial 
U-100 pen 
Corta Insulina 
humana 
U-100 vial 
U-100 pen 
Larga Glargina U-100 vial 
U-100 pen 
U-300 
Degludec U-100 vial 
U-100 pen 
U-200 pen 
 
Si ya defino que a mi paciente le debo hacer manejo con inyectables debo 
(seguir esquema a continuación) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Si mi paciente de entrada tiene HbA1C 8.5-9% 
Manejo dual 
Si mi paciente de entrada tiene HbA1C > 10% 
Glicemia >600 o falla de cels.Beta 
Insulinoterapia 
Primera línea: Metformina, salvo tenga alguna contraindicación 
Paciente tiene enfermedad cardiovascular o alto riesgo, falla 
cardiaca o enfermedad renal crónica 
Independiente de su HbA1C 
pongo un medicamento adicional 
+ Enfermedad aterosclerótica, 
alto riesgo cardiovascular 
+ Falla cardiaca + Enfermedad renal 
GLP1 o 🚫 SGLT2 
Coloco solo la metformina 
 Hago seguimiento a los 3 meses 
 Mido HbA1C 
No está en metas 
No 
Minimizar la hipoglicemia Promover la pérdida 
de peso 
El que quiera excepto 
Sulfonilurias ni tiazolidonias 
GLP-1 o SGLT2 Insulinas, Sulfonilurias 
o tiazolidonias 
🚫 SGLT2 🚫 SGLT2 
Solo 
metformina En metas 
Costo y acceso 
difíciles 
Ver si el paciente ha sido tratado con GLP1 No GLP1 
Si pero no ha funcionado 
Intensificación 
Insulina + GLP1 
*NO EN RIESGO CV
 
 + Falla cardiaca 
Inicio de insulina 
Empezar con 10 U o 0.1-0.2U/Kg/ día 
Educar al paciente 
Hacer glucometrias y cada 3 días irse 
ajustando la dosis 
 
 
3m 
Px con HbA1C 
fuera de metas 
Múltiples dosis de 
insulina 
Insulina+ Insulina 
prepandial 
 
 
Añadir bolos de insulina antes de la 
comida que más aumenta la glicemia 
4 U/día o 10% insulina basal /día 
Educar al paciente 
Ajustar sus dosis según en qué momento 
aumenta más la glicemia 
 
 
 Px con HbA1C 
fuera de metas 
Añado otro bolo 
**Máx. 3 bolos + insulina 
basal 
STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 
MANEJO DE DM TIPO 1 
Con esquemas de insulina inyectada: Paciente con insulina basal y bolos 
preprandiales 
 
Con infusión continua de insulina: Tecnología de bombas de insulina 
 
Consideraciones 
 Preferir análogos de insulinas 
 Evitar dosis fijas de bolos: Enseñar a contar carbohidratos 
 Implementar conteo de CH (Ratios y sensibilidad necesarios) 
 Idealmente manejo con bombas de insulina 
Manejo adicional con trasplante de cels. Beta pancreáticas 
 Cuando el px es candidato a trasplante renal 
 Cuando tiene toda la tecnología para controlar la diabetes pero 
continúa con complicaciones metabólicas: Hipoglicemia, 
hipoglicemia inadvertida, cetoacidosis, crisis hiperglicémicas.