335-Texto del artículo-1322-1-10-20150609

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Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería 
 
 
 
Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo 
 
 
Nure Investigación, nº 28, Mayo-Junio 07 
 
NORMAS BÁSICAS PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA 
 
BASIC RULES TO FILL THE NURSING REGISTERS 
 
 
Autores: Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentin Morganizo 
 
Centro de Trabajo: (1) D.U.E. Medicina Interna I del Hospital Universitario Gregorio 
Marañón (Madrid, España) 
 
Fecha del trabajo: 08/03/2007 
 
RESUMEN: 
Los registros de enfermería forman parte del trabajo que desarrolla la enfermera en su 
labor de asistencial de atención a las necesidades de cuidados de la población, por ello, 
los profesionales, debemos ser conscientes de su importancia, y relevancia, así como 
conocer la adecuada forma de cumplimentación los mismos, así como las repercusiones 
tanto a nivel profesional, fomentando el desarrollo de la profesión, como a nivel legal, 
conociendo la legislación y las responsabilidades que debemos asumir en el trabajo 
diario. 
Debido a la relevancia de esta parte del trabajo en enfermería y a través de una 
exhaustiva revisión bibliográfica de diversos textos, publicaciones y trabajos científicos, 
hemos desarrollado un protocolo no sólo sobre la importancia y adecuada 
cumplimentación de los registros sino también su repercusión tanto a nivel profesional 
como legal. 
 
PALABRAS CLAVE: 
Registros de enfermería, historia clínica, desarrollo de enfermería, calidad de 
información, responsabilidad 
 
 
ABSTRACT: 
Nursing registers are part of the nursing activities in the clinical practice. That is why 
professionals must recognize the importance and relevance, as well as we must know 
how to fill registers correctly and the consequences both in the professional area 
(reinforcing its development), and the legal area, by knowing the laws concerned and the 
responsibilities we must assume in our daily work. 
Because of the importance of this part in our profession, and thanks to a deep 
bibliographical analysis of different studies, documents and scientific researches, a 
protocol has been developed regarding the importance and appropriate way of filling of 
nursing registers, in terms of professional and legal ambit. 
 
KEY WORDS: 
Nursing registers, clinical background, nursing development, information quality, 
responsibilit
Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería 
 
 
 
Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo 
 
 
Nure Investigación, nº 28, Mayo-Junio 07 
 
INTRODUCCIÓN: 
 
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, 
estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones 
y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con 
el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos. 
 
Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los 
pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como 
para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el 
adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afecte 
tanto a usuarios como a los profesionales de la salud 
 
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método científico aplicado en la 
práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y 
sistemática, individualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia y 
comunidad. 
 
Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría de 
forma individual, pero superpuestas en la práctica diaria, y que son: VALORACIÓN, 
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN, EVALUACIÓN. 
 
Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de su correspondiente registro de 
enfermería constituyendo así: 
 
- Un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario. 
- Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de calidad. 
- Un sistema de evaluación para la gestión de servicios enfermeros, permitiendo: La 
investigación en enfermería; la formación pre/post-grado y una prueba de 
carácter legal. 
 
Para poder organizar y registrar cada una de las etapas del proceso de atención de 
enfermería, debemos clasificar las necesidades y demandas de los pacientes, según un 
modelo de cuidados, siendo los más utilizados: Necesidades Básicas de Virginia 
Henderson o Patrones Funcionales de Gordon. En base al modelo de cuidados escogido, 
se desarrollará el plan de cuidados de enfermería pudiendo ser estandarizado o no 
estandarizado, con soporte informático o en papel y cuyo contenido permita el 
conocimiento del estado del paciente en cada momento del proceso de hospitalización 
(1). 
 
Los registros de enfermería: 
 
Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida 
toda la información sobre la actividad enfermera referente al paciente, su tratamiento y 
su evolución (2). 
Son fundamentales para: 
 
 
 
 
 
 
Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería 
 
 
 
Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo 
 
 
Nure Investigación, nº 28, Mayo-Junio 07 
 
1. Desarrollo de la enfermería: 
 
La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la existencia de 
documentos a través de los cuales los profesionales dejemos constancia de todas las 
actividades que llevemos a cabo en el proceso de cuidados: 
 
o Posibilitan el intercambio de información sobre cuidados, mejorando la calidad de 
la atención que se presta y permitiendo diferenciar la actuación propia, de la del 
resto del equipo; manifestando así el rol autónomo de la enfermería. 
 
o Facilitan la investigación clínica y docencia de enfermería, ayudando así, a 
formular protocolos y procedimientos específicos y necesarios para cada área de 
trabajo. 
 
o Conforman una base importante para la gestión de recursos sanitarios tanto, 
materiales como personales, adecuándolos a las necesidades generadas en cada 
momento, permitiendo por un lado, el análisis del rendimiento, y por otro el 
análisis estadístico. 
 
o Tienen una finalidad jurídico-legal, considerándose una prueba objetiva en la 
valoración del personal sanitario respecto a su conducta y cuidados al paciente. 
 
Por lo tanto, sólo a través del registro de todo aquello que la enfermera realiza, 
podremos transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento 
científico y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional. 
 
2. Calidad de información: 
 
La calidad de la información registrada, influye en la efectividad de la práctica 
profesional, por tanto los registros de enfermería deben cumplir unos estándares básicos 
que favorezcan la eficacia de los cuidados en las personas y legitimasen la actuación del 
profesional sanitario. 
 
Todas ésta normas para mejorar la calidad de información tiene como base, principios 
éticos, profesionales y legislativos fundamentales (5), como el derecho a la intimidad, 
confidencialidad, autonomía y a la información del paciente. 
 
La historia clínica (3,4): 
 
Es el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de 
cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del 
proceso asistencial (Ley 41/2002) (3) Referenciar como el resto de la bibliografía 
 
La naturaleza de los datos que puede contener debe asegurar la confidencialidad de su 
contenido y, por tanto la intimidad de la persona a la que hace referencia la información, 
siendo obligatorio registrar todos los datos del curso clínico y de la respuesta del paciente 
al tratamiento desde su ingreso hasta el alta. Constituye una prueba legal ante un 
tribunal de justicia y su contenido esta regulado en la Ley 41/2002(3).Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería 
 
 
 
Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo 
 
 
Nure Investigación, nº 28, Mayo-Junio 07 
 
Los registros de enfermería quedan regulados en el Artículo 15 de esta Ley, en el 
apartado del contenido mínimo de documentación de la historia clínica, apartados “m, n, 
ñ, o” 
 
a) La documentación relativa a la hoja 
clínico- estadística. 
b) La autorización de ingreso. 
c) El informe de urgencia. 
d) La amnesia y la exploración física. 
e) La evolución. 
f) Las órdenes médicas. 
g) La hoja de interconsulta. 
h) Los informes de exploraciones 
complementarias. 
i) El consentimiento informado. 
j) El informe de anestesia. 
k) El informe de quirófano o de registro 
del parto. 
1) El informe de anatomía patológica. 
m) La evolución y planificación de 
cuidados de enfermería. 
n) La aplicación terapéutica de 
enfermería. 
ñ) El gráfico de constantes. 
o) El informe clínico de alta. 
 
Por ello, los registros que los enfermeros/as estamos obligados profesional y legalmente 
a cumplimentar son Hoja de valoración al ingreso, Plan de cuidados, hoja de 
evolución, gráfico de constantes, hoja de medicación y hoja de enfermería al 
alta, éste último, sólo en el caso que el paciente precise cuidados de enfermería tras su 
alta hospitalaria. 
 
 
OBJETIVOS 
 
Objetivo general: 
 
- Conocer la importancia profesional y legal de los registros de enfermería. 
 
Objetivos específicos: 
 
- Describir la nomenclatura correcta en los registros de enfermería 
- Demostrar que los registros de enfermería son también un instrumento para el 
desarrollo de la profesión. 
- Exponer las repercusiones médico-legales implícitas en los mismos. 
 
 
PERSONAL: 
 
Deben realizar los registros TODO el personal de enfermería que participe de manera 
activa en el cuidado del paciente. 
 
 
NORMAS PARA LA CUMLIMENTACION DE REGISTROS: reglas o recomendaciones 
básicas 
Serán usadas independientemente del soporte, modelo o plan de cuidados de enfermería 
(6, 7, 8). 
 
• OBJETIVIDAD: 
 
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones 
personales. 
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Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo 
 
 
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- No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, 
comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos. 
 Ej: Refiere consumir “dos litros de vino al día” 
NO: Alcohólico 
- Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de 
forma subjetiva. 
 Ej: Durante toda la mañana permanece en la cama, se muestra poco 
comunicativo y dice que “no tiene ganas de hablar ni de ver a nadie” 
- Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre 
comillas. 
- Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada 
por hechos documentados. 
 
• PRECISIÓN Y EXACTITUD: 
 
Deben ser precisos, completos y fidedignos. 
 
- Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa. 
- Expresar sus observaciones en términos cuantificables. 
- Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y 
aspecto. 
 Ej: A las 12:00h, presenta apósito manchado e manera uniforme, de 
unos 5 cm. de diámetro y aspecto hemático. SGR (D.U.E.) 
NO: Apósito manchado 
- Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma 
legible de la enfermera responsable. 
- Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podrían indicar 
unos cuidados de enfermería deficiente. “Lo que no está escrito, no está 
hecho” 
 Ej: A las 15:00, sonda vesical permeable con diuresis colúrica de 80 
ml. S. García (D.U.E.) 
 
• LEGIBILIDAD Y CLARIDAD: 
 
Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán inútiles para los demás 
sino pueden descifrarlas. 
 
- Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta. 
- Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente 
- Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse 
con más de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el 
término. 
 Ej: IR: Insuficiencia Respiratoria o Renal 
- No utilizar líquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando 
solamente con una línea, para que sean legibles, anotar al lado “error” con 
firma de la enfermera responsable. 
- Firma y categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido completo 
o bien iniciales de nombre y dos apellidos. 
 Ej: L. Valentín ó LVM (D.U.E.) 
- No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas. 
 
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• SIMULTANEIDAD: 
 
Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia y no dejarlos para el 
final del turno. 
 
- Evitando errores u omisiones. 
- Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente. 
- Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas 
anotaciones pueden ser inexactas e incompletas. 
 Ej: Si se registra “ha descansado bien toda la noche” y a las 6:00h 
se produce una PCR, el registro ya no es fidedigno. 
 
HOJAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 
 
Se debe anotar TODA la información acerca de los medicamentos, para cada uno de ellos 
que se administre se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera responsable. 
 
 Si las órdenes médicas no están claras o la caligrafía es ilegible, se debe 
pedir al médico que las aclare y lea la prescripción. 
 No se deben tomar órdenes verbales o telefónicas, en caso necesario, repita 
la orden confirmándola así, y pedir el nombre y apellidos del médico que lo 
prescribe; a continuación registrarlo. 
 Ej: A las 16:00, el Dr. J. Matas, prescribe telefónicamente 
paracetamol 1gr. vía oral. 
 Si otra enfermera administra medicación, también se deberá anotar su 
nombre y hora a la que lo realizó. 
 
NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: aquello que no se debe 
anotar (9): 
 
 Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, 
deben especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no 
descalificando al paciente. 
 Ej.: El paciente se muestra agresivo verbalmente con el personal de 
enfermería, en lugar de paciente agresivo 
 No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre 
compañeros. 
 No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como 
“accidentalmente”, “de alguna forma”. 
 No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, 
es un informe administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal y 
como ocurren 
 Ej.: Informes de caídas 
 No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de 
habitación en el registro de otro paciente, esto atenta contra la 
confidencialidad 
 No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinados 
hechos, si ésta información se ha producido de forma informal o en 
determinados lugares o situaciones no apropiadas. 
 
La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un 
problema legal. 
Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería 
 
 
 
Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo 
 
 
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OBSERVACIONES: 
 
Históricamente la legislación en materia sanitaria, ha ido evolucionando a lo largo de los 
años, así se han desarrollado distintas leyes que han ido profundizando cada vez mas en 
el tema de documentación clínica: Ley 14/1986 General de Sanidad (11), Ley Orgánica 
15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (12), Ley del Parlamento de 
Galicia núm. 3/2001 de 28 de mayo (13), Ley12/2001 de 21 de Diciembre (14), de la 
Ordenación Sanitaria de la CAM, Ley Básica 41/2002 de 14 Noviembre, Ley 44/2003 de 
Ordenación de las Profesiones Sanitarias (15). 
 
Estas leyes regulan la responsabilidad legal sobre las actuaciones de los profesionales 
sanitarios, pero también queda reflejado y regulado en el código de la profesión, es decir, 
el Código Deontológico de la Enfermería Española (16): Capitulo V regula LA 
RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL CON LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA y Capitulo 
X: NORMAS GENERALES DE LA PROFESIÓN Artículos, 56-57-58-73. 
 
Basado en la legislación, se define la responsabilidad, como la obligación que la 
persona tiene de responder por las actividades que realiza en función de su actividad 
profesional y su experiencia. La responsabilidad está relacionada, con la eficacia y la 
eficiencia. El registro de los cuidados que se proporciona puede reflejar la eficacia o 
proteger la responsabilidad legal, cuando ocurra un incidente fuera de lo normal (17). 
 
El aumento de autonomía y la toma de decisiones independientes, significan asumir 
responsabilidades sobre nuestras acciones, permitiéndonos respetar siempre las áreas de 
competencia del resto de los miembros del equipo de salud, favorecer la colaboración y 
asegurar un servicio de mejor calidad, pero también, incrementa el riesgo de 
responsabilidad a la que estamos expuestos. Por otro lado, se pueden delegar tareas a 
otros miembros de equipo que esté profesionalmente cualificado para ello, pero debemos 
de saber que SE DELEGAN TAREAS Y NO RESPONSABILIDADES. 
 
Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de 
información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, 
estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarda relación con 
los procesos clínicos en los que interviene y los que requieran los centros. Este deber de 
cumplimentación conlleva a la obligación legal de identificarse en las anotaciones 
realizadas, independientemente del soporte utilizado, ya sea papel o informático. 
(Ley 41/2002)(3), (Art. 14 y Ley 59/2003, de 19 de Diciembre, de firma electrónica) 
(18) 
Todo profesional de enfermería debe cumplir con las normas establecidas tanto por los 
decretos, organizaciones profesionales e instituciones reguladoras. Los enfermeros deben 
responder ante los pacientes, el hospital (el centro de trabajo) la profesión, otros 
miembros del equipo, ante sí mismos y por su puesto ante la legislación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo 
 
 
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BIBLIOGRAFIA 
 
 1. Carpenito, L.J.; Planes de cuidados y documentación en enfermería. Ed. Mc 
Graw-Hill- Interamericana de España. 1ª Ed. 1994. 
 2. Martínez Ques, A.A. Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermería. 
Revista Gallega de Actualidad Sanitaria. Marzo 2004; Vol. 3(1):54-59. 
 3. BOE, 15 de Noviembre 2002 (Nº 274; Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica 
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia 
de información y documentación clínica. 
 4. Gutiérrez de Terán Moreno, G. Aspectos legales de los registros de enfermería. 
. (1993); Enfermería Clínica 3 (1): 39-41. 
 5. Benavent Garcés, M.A., Leal Cercós, M. I. Mesa de los aspectos Ético-Legales 
de los Registro de Enfermería. I Trobada d’infermeria Comunitària. Valencia. 
Octubre 1998. Publicado en CB Nº 41,1º 2000. 
 6. W. Iyer, P. Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. 
(1992); Nursing, 10 (3): 40-44. 
 7. W. Iyer, P. Seis nuevas reglas para realizar unos registros que le protejan 
legalmente. (1992); Nursing, 10 (4): 32-37. 
 8. Murphy, J. Y J. Bruke, L. Anotar las excepciones. Una forma más eficaz de 
hacer los registros. (1991); Nursing, 9 (3): 39-41. 
 9. Calfee, B. Siete cosas que nunca deberá anotar. (1994); Nursing, 12 (9): 57. 
 10. Constitución Española, 1978. 
 11. BOE, 29 de Abril de 1986 (Núm. 102); Ley 25 de Abril General de Sanidad. 
 12. BOE, 14 DE Diciembre De 1999 (Núm. 298); Ley Orgánica 15/1999, 13 de 
Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. 
 13. DOGA, 8 de Junio 2001 (Núm. 111); Ley 28 de Mayo de 2001, Núm. 3/2001, 
de Normas reguladora del consentimiento informado y de la Historia Clínica. 
 14. BOE, 5 Marzo de 2002 (Núm. 55); Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de 
Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid. 
 15. BOE, 22 de Noviembre de 2003 (Núm. 280); Ley 44/2003 de Ordenación de 
las Profesiones Sanitarias. 
 16. Código Deontológico de la Enfermería Española. Organización Colegial del 
Enfermería. Consejo Colegial de Colegios de Madrid: Diplomados de Enfermería de 
España, 1989. 
 17. García García, M.A., Hernández Hernández, V., Ranz González R., Montero 
Arroyo, R.; Principios de ética y legislación quirúrgica. Serie Cuidados Avanzados: 
Enfermería de quirófano. Ed. DAE. Valencia.1ª Ed 2005. 
 18. BOE, 20 de Diciembre de 2003 (Núm.304); Ley 59/2003 de 19 de Diciembre 
de firma electrónica. 
 19. Hernanz, G. Estudio sobre la cumplimentación de los Registros de Enfermería 
.Medicina Interna. Hospital Universitario Gregorio Marañón. 2004. 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS: 
Agradecemos el apoyo y orientación de Giovanna Hernanz, supervisora de unidad de 
Medicina Interna I del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid.