Hipertension_arterial_y_politica_de_salu

Vista previa del material en texto

Conferencia de consenso
Hipertensión arterial y polı́tica de salud en España
Hypertension and health policy in Spain
José R. Banegas a,b,�, Albert Jovell c, Benjamı́n Abarca d, Manuel Aguilar Diosdado e, Luis Aguilera f,
Pedro Aranda a, Vicente Bertoméu g, Pedro Capilla h, Pedro Conthe i, Fernando De Álvaro j,
Antonio Fernández-Pro d, Xavier Formiguera k, Jesús Frı́as l, Lucı́a Guerrerom, José L. Llisterri n,
José M. Lobos o, Juan F. Macı́as p, Ángel L. Martı́n De Francisco q, Jesús Millán r, Juan C. Morales s,
Vicente Palomo d, Alex Roca-Cusachs a, Javier Román t, Carlos Sanchis f, Antonio Sarriá u, Julián Segura v,
Álex De La Sierra a, Luis Verde x, Julio Zarco n y Luis M. Ruilope a,u
a Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial
b Universidad Autónoma de Madrid, CIBERESP (CIBER de Epidemiologı́a y Salud Pública), Madrid
c Foro Español de Pacientes
d Sociedad Española de Medicina General
e Sociedad Española de Diabetes
f Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
g Sociedad Española de Cardiologı́a
h Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
i Sociedad Española de Medicina Interna
j Sociedad Española de Nefrologı́a en el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular
k Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad
l Departamento de Farmacologı́a y Terapéutica, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid
m Asociación de Enfermerı́a de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular (EHRICA)
n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
o Comité Español Interdisciplinar de Prevención Cardiovascular (CEIP)
p Sociedad Española de Geriatrı́a y Gerontologı́a
q Sociedad Española de Nefrologı́a
r Sociedad Española de Arteriosclerosis
s Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria
t Ibermutuamur-Corporación Mutua-Proyectos Sanitarios
u Agencia de Evaluación de Tecnologı́as Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III, Madrid
v Asociación para la Prevención del Riesgo Cardiovascular (PRECAR)
x Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı́culo:
Recibido el 25 de julio de 2008
Aceptado el 5 de septiembre de 2008
Introducción
La hipertensión arterial representa una puerta de entrada para
la prevención del riesgo cardiovascular, es decir, para el control del
riesgo cardiovascular total considerando la hipertensión y otros
posibles factores de riesgo cardiovascular adicionales1. El presente
documento, fruto del consenso de varias sociedades cientı́ficas,
organizaciones profesionales, Administración sanitaria y pacien-
tes, pretende constituir una ayuda para profesionales de todos los
ámbitos con responsabilidades en la evaluación y tratamiento del
paciente hipertenso y de la población con presión arterial elevada
en general y, por lo tanto, en la prevención global de la
enfermedad cardiovascular. No se ha intentado elaborar una
relación exhaustiva de objetivos y actividades, sino una guı́a
inicial que oriente la agenda polı́tica sobre el tratamiento de la
hipertensión arterial en el futuro inmediato.
La magnitud del problema y sus consecuencias
La hipertensión arterial presenta una prevalencia considerable
en los paı́ses desarrollados, donde afecta a casi el 40% de los
ARTICLE IN PRESS
www.elsevier.es/medicinaclinica
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.09.034
� Autor para correspondencia.
Correo electrónico: joseramon.banegas@uam.es (J.R. Banegas).
Med Clin (Barc). 2009;132(6):222–229
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
www.elsevier.es/medicinaclinica/gs
dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2008.09.034
mailto:joseramon.banegas@uam.es
adultos2,3. Además, constituye una de las primeras causas de
muerte y discapacidad en el mundo, debido a sus complicaciones
cardiovasculares, renales y neurológicas4,5. También en España la
hipertensión arterial es un problema de salud de primera
magnitud6. Afecta al 35% de la población adulta, llegando a un
40% en edades medias y al 68% en los mayores de 60 años.
La hipertensión arterial, cuya prevalencia continúa aumentan-
do en el mundo, constituye actualmente una pandemia global.
Algunos expertos han previsto que para el año 2025 habrá
aumentado un 24% en los paı́ses desarrollados y hasta un 80%
en aquéllos en vı́as de desarrollo2.
Por otra parte, la mayorı́a de los pacientes hipertensos que
reciben una intervención médica al respecto no están adecuada-
mente tratados para el objetivo terapéutico7. Los datos disponibles
sobre el control de la hipertensión proceden de diversos ámbitos
(encuestas poblacionales nacionales o locales, encuestas clı́nicas y
otros). La información más completa y global en España, como en
otros paı́ses, es la procedente de encuestas en población general
del conjunto del paı́s6. Estos datos poblacionales permiten evaluar
el control en el conjunto del paı́s, en tanto que los estudios en
muestras más concretas de pacientes hipertensos permiten
conocer la situación en la práctica clı́nica, el medio laboral, etc.,
e indagar las diversas causas del escaso control. En el ámbito de la
atención primaria, el estudio Prevencat, realizado en adultos
diagnosticados de hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes y
atendidos en atención primaria, informó de que sólo el 32,8% de
los hipertensos estaban correctamente controlados, porcentaje
que descendió al 16,8% si se consideraban los hipertensos que
tenı́an otros factores de riesgo (diabetes e hipercolesterolemia)8.
La hipertensión es, además, uno de los principales factores que
condicionan el desarrollo de enfermedad renal en los diabéticos,
que a su vez influye negativamente en la presión arterial. Dado
que en la actualidad la diabetes es epidémica, la intervención
multifactorial y multidisciplinaria temprana es importante para
reducir su impacto9. Además, en pacientes ambulatorios de riesgo
cardiovascular alto atendidos en consultas externas de medicina
interna, sólo el 35% de los hipertensos estaban controlados y
únicamente el 7% de los pacientes tenı́an controlados los 5
principales factores de riesgo10. En unidades de hipertensión, el
control de la dislipemia y, sobre todo, de la diabetes fue menor
que el de la propia hipertensión11. Ası́ pues, el control de la
hipertensión continúa siendo relativamente escaso. Según los
datos más actuales disponibles, este control sólo se consigue en el
40% de los pacientes tratados en atención primaria en España y en
el 25% de la población general12,13. La situación del control ha
mejorado algo en los últimos años, pero no sustancialmente14. Es
de interés señalar que un estudio reciente ha puesto de manifiesto
un mayor control de la hipertensión cuando se utilizan técnicas de
registro ambulatorio de la presión arterial que cuando el control
se basa en medidas convencionales en la clı́nica15. Aun ası́, el
control no supera la cifra del 50%.
Por otra parte, numerosos estudios han establecido que hay
una relación directa entre las cifras de presión arterial elevadas y
la frecuencia, hospitalización y mortalidad por enfermedades
cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ictus), enfermedad
renal y cerebral, e insuficiencia cardı́aca. En efecto, la hipertensión
es el factor de riesgo responsable del mayor número de casos de
insuficiencia cardı́aca, superando el 50% del total de casos
atendidos en España16,17. En términos absolutos, se estima que la
hipertensión está relacionada con la muerte de unas 40.000
personas al año en la población española de 50 años o más18.
Además, la hipertensión—y su escaso control—genera una merma
de la calidad de viday un incremento de la dependencia, amén de
un gran volumen de costes sanitarios y sociales4,19,20.
Sin embargo, el riesgo absoluto de desarrollar una enfermedad
cardiovascular depende no sólo de los valores de presión arterial,
sino también de otros factores de riesgo cardiovascular y
trastornos clı́nicos asociados, de tal modo que las personas no
hipertensas con varios factores de riesgo o enfermedad cardio-
vascular presentarán con frecuencia un mayor riesgo absoluto de
desarrollar eventos cardiovasculares que los hipertensos sin otros
factores de riesgo21. Sin embargo, aunque la mayorı́a de los
médicos conoce algún método de estratificación del riesgo, sólo el
40% lo aplica en la práctica clı́nica diaria22. No obstante, el uso del
riesgo absoluto global de los individuos como criterio para el
tratamiento podrı́a dejar sin tratamiento farmacológico a una
mujer de 50 años con presión arterial de 180/100mmHg que no
presente otros factores de riesgo, porque su riesgo cardiovascular
global a los 5 años no es alto (3%). Además, el cálculo del riesgo no
permite considerar cambios sutiles pero importantes en la
cognición, los efectos de la presión arterial elevada sobre la
función renal, la hipertrofia ventricular izquierda con disfunción
diastólica y riesgo de fibrilación auricular, o las lesiones
arteriales21. Por ello, puede decirse que, mientras que el cálculo
del riesgo es esencial para determinar el efecto global de la
hipertensión y la relación coste-efectividad del tratamiento, los
valores de la presión arterial todavı́a deberı́an utilizarse en los
pacientes individuales. De hecho, importantes guı́as terapéuticas
combinan estos enfoques. Por ejemplo, la guı́a europea recomien-
da el tratamiento farmacológico inmediato para individuos con
una presión arterial de 180/100mmHg o mayor, y también con
cifras inferiores dependiendo del nivel de riesgo (determinado por
la presencia de otros factores de riesgo, diabetes o enfermedad
cardiovascular)23.
Por último, es importante considerar que, para que el sistema
sanitario pueda asumir los costes que implican la carga y el
manejo de la hipertensión, deberı́a potenciarse la prevención,
sobre todo la prevención primaria, que debe contemplar igual-
mente la infancia y adolescencia, ya que también los niños
podrı́an beneficiarse de medidas de intervención dirigidas al
mejor control de los factores de riesgo cardiovascular, como el
exceso de peso o la presión arterial elevada24. Con todo, aunque se
dispone de ciertas evidencias del beneficio de prevenir la
hipertensión con medidas teóricamente sencillas25, son también
necesarias más investigaciones para evaluar la efectividad de las
estrategias de su implementación en la vida real.
La respuesta polı́tica
La dimensión global de la pandemia de hipertensión requiere
una respuesta igualmente global5,26. Para ello serán necesarios el
liderazgo y la coordinación internacionales con la implicación
activa de la Organización Mundial de la Salud y otras entidades27.
Es interesante observar que, hace unos pocos años, hubo un
llamamiento de expertos internacionales al Parlamento Europeo
para que la hipertensión y el ictus constituyeran áreas prioritarias
en las agendas polı́ticas de los paı́ses europeos, desde una
perspectiva supranacional, a través de medidas sobre los estilos
de vida y la implementación de las directrices europeas de manejo
de la hipertensión (Zanchetti y Dahlöf, comunicación personal).
Hasta donde sabemos, el resultado es todavı́a nonato. Es necesaria
la cooperación entre pacientes, profesionales sanitarios, la
industria, los medios de comunicación social, educadores para
la salud, planificadores sanitarios y los gobiernos. Además, la
complejidad que representan las enfermedades o problemas de
salud crónicos, como la hipertensión o la diabetes, implica que las
respuestas para su buen manejo y control deben ser también
complejas. No caben soluciones simples para dar una respuesta a
los problemas complejos.
Los profesionales sanitarios tienen un papel esencial que
desempeñar: han de abogar por el cambio en nombre de la
ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222–229 223
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
población a la que sirven y comprender las agendas polı́ticas de
los gobiernos, que contemplan objetivos más amplios con
componentes sociales y económicos, que pueden no coincidir
con los de los investigadores28. Sin embargo, su contribución más
directa tiene lugar mediante acciones más concretas. En particu-
lar, los profesionales sanitarios, respaldados por sus sistemas
sanitarios y orientados por las guı́as clı́nicas adaptadas a las
condiciones socioeconómicas locales, deberı́an detectar y prevenir
la hipertensión, valorar el riesgo cardiovascular total, colaborar
activamente con el paciente, tratar la hipertensión según el
objetivo terapéutico y crear un ambiente que facilite el control
(p. ej., administrando material educativo apropiado culturalmente).
La participación de los pacientes es también, obviamente,
esencial. Sin embargo, hay variaciones geográficas y sociales en
las medidas que adoptan los propios hipertensos para el control
de su enfermedad29, lo que indica la necesidad de acciones
supraindividuales y un potencial de mejora. Por ejemplo, aunque
el 98,1% de los adultos norteamericanos con hipertensión auto-
rreferida informaron de que realizaban al menos una acción para
reducir o controlar su presión arterial, y la mayorı́a (70–80%)
declaraba realizar todas y cada una de 5 acciones propuestas
(cambiar los hábitos dietéticos, reducir o suprimir el consumo de
sal, reducir o suprimir el consumo de alcohol, practicar actividad
fı́sica y tomar la medicación antihipertensiva), estos porcentajes
variaban según el sexo, la edad y la región geográfica29. Por eso, el
escaso control de la hipertensión refleja desafı́os en múltiples
planos: no sólo retos clı́nicos o asistenciales, sino también retos
que incluyen factores económicos, sociales y culturales, de
organización y recursos de los sistemas de salud, la práctica
clı́nica y la educación y responsabilización (empowerment) de los
pacientes.
Diversos comités de expertos y sociedades cientı́ficas han
bosquejado propuestas conjuntas para mejorar las tasas de control
de la presión arterial23,26,30–34. Pero deseamos hacer un llama-
miento a la acción especı́fica en España. Concretamente, aten-
diendo a la envergadura de este problema de salud tanto en
términos sanitarios como socioeconómicos, las sociedades cientı́-
ficas y organizaciones firmantes de este documento quieren
mostrar su apoyo a las autoridades sanitarias en el impulso y
desarrollo de las estrategias que se relacionan a continuación,
algunas de ellas en mayor o menor grado de desarrollo en
diferentes ámbitos de España en la actualidad. Estas estrategias
tienen como objetivo principal mejorar la prevención y el control
de este grave problema de salud en España. Muchas de ellas se
basan en evidencias cientı́ficas—las antes comentadas y otras que
se expondrán más abajo—, en documentos de expertos y guı́as
internacionales de práctica clı́nica basadas en eviden-
cias23,26,30–34, y en argumentos sobre su factibilidad y efectividad
o eficiencia.
El proceso metodológico de elaboración de este documento
partió de un trabajo previo consistente en varias fases. En una
primera etapa se definió una estructura de documento que fue
modificado y criticado por los autores firmantes en una confe-
rencia de consenso siguiendo una técnica de brainstorming
estructurado, técnica Metaplan35. El objetivo principal de dicha
técnica es la obtención libre y ordenada del conocimiento—basa-
do, hasta donde estaba disponible,en evidencias y guı́as
clı́nicas—de los consultados, a fin de conseguir un debate
ordenado, la estructuración del conocimiento y de las aportacio-
nes de todos los asistentes, la identificación de consensos y
disensos, una reflexión individual y una participación libre y
ordenada. Tras realizar la sı́ntesis de dicha sesión, se introdujeron
las modificaciones y se obtuvo un documento de consenso que
aprobaron o modificaron los autores a través de correo electró-
nico. Dicho documento sirvió de base para la redacción del
artı́culo, que se consensuó en una segunda etapa mediante una
nueva conferencia de consenso con la participación activa de los
autores. Posteriormente, mediante correo electrónico los autores
que no pudieron asistir a la reunión hicieron llegar todas aquellas
aportaciones que consideraron oportunas, y quienes sı́ asistieron
completaron sus aportaciones.
Declaración sobre polı́ticas de salud para la prevención y el
manejo de la hipertensión arterial en España
1. En las polı́ticas sanitarias debe reconocerse que la hipertensión
arterial es un problema de salud pública. Para ello, se propone una
serie de acciones:
1.1. Elaborar una estrategia nacional de control de la hiperten-
sión y el riesgo cardiovascular que establezca prioridades y
objetivos de salud comunes, impulse y mejore las iniciativas
actuales, y facilite su desarrollo operativo por parte de las
comunidades autónomas. Diversas actuaciones pretéritas apuntan
en esta lı́nea32,36–40, pero falta definir con concreción y, sobre
todo, implementar una estrategia global de control de la
hipertensión en el marco más amplio del riesgo cardiovascular.
La incorporación de la hipertensión a la agenda polı́tica ya se está
considerando o proponiendo en algunos paı́ses5,26,41. Y no sólo
para prevenir o paliar el tremendo daño cardiovascular o renal que
genera, sino también el cerebral42,43.
1.2. Fomentar la incorporación de medidas relativas a la
prevención y control de la hipertensión en los planes autonómicos
de salud existentes en el ámbito del riesgo cardiovascular,
definiendo objetivos operativos dotados de presupuesto especı́fico
y evaluados mediante mecanismos explı́citos. Y es que no hay
planificación coordinada sin financiación44.
1.3. Desarrollar campañas de educación y comunicación que
contribuyan a un mayor conocimiento y sensibilización de la
sociedad civil respecto al impacto en la salud y social que tiene la
hipertensión, ası́ como a su posible prevención y control gracias a
la adopción de estilos de vida saludables y estrategias terapéuticas
efectivas. En este sentido, se estima oportuno desarrollar acciones
especı́ficas en segmentos de población de mayor riesgo. La
estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Fı́sica y prevención de la
Obesidad) del Ministerio de Sanidad y Consumo, y otras similares
en varias comunidades autónomas, pueden ser ejemplos en este
sentido45. En concreto la estrategia NAOS, elaborada por el
Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia Española
de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), pretende contri-
buir a prevenir la obesidad mediante la promoción de la
alimentación saludable y de la actividad fı́sica. El programa
PERSEO para prevenir la obesidad infantil46 y el Consenso de la
Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO 2007)
para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el estableci-
miento de criterios de intervención terapéutica47, son otros
ejemplos de estrategias en la misma dirección. Actuar sobre la
prevención de la obesidad y la actividad fı́sica contribuye también
a prevenir y controlar la hipertensión23–27,30. En la misma lı́nea,
serı́a deseable la cooperación con las Administraciones sanitarias
relacionadas con la alimentación y con la propia industria
alimentaria. Hay evidencias de que la reducción del consumo de
sal disminuye no sólo la presión arterial, sino también el riesgo de
episodios cardiovasculares a largo plazo48. Además, las estrategias
basadas en la reducción del consumo de sal son asumibles por el
sistema de salud sin cargas extraordinarias de financiación
sanitaria.
No debe olvidarse tampoco que la hipertensión, incluso la
hipertensión enmascarada (la que sólo se pone de manifiesto con
registro ambulatorio), puede quedar establecida en una etapa
temprana de la vida49. Datos recientes evidencian asimismo que la
presión arterial elevada en los niños se relaciona con la creciente
ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222–229224
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
epidemia de obesidad50. Un metaanálisis reciente refuerza el
concepto de que la presión arterial puede persistir (tracking) desde
la infancia hasta la edad adulta, y que una presión elevada en la
niñez probablemente prediga la hipertensión cuando se llega a
adulto. La presión arterial en la infancia se asocia a la presión en
una edad posterior, y tanto su medición desde edades tempranas
como la intervención precoz son importantes51.
2. Debe priorizarse el control de la hipertensión arterial en la
gestión de procesos asistenciales. Para ello se proponen las
siguientes acciones:
2.1. Fomentar, desde los servicios autonómicos de salud, un
enfoque integral en la prevención y control de la hipertensión por
parte de los equipos asistenciales, ası́ como la cooperación efectiva
entre los distintos niveles. En esta última lı́nea, desde hace
muchos años hay iniciativas de cooperación entre los niveles
asistenciales de atención primaria y atención hospitalaria en la
asistencia sanitaria en España, y, aunque el problema ha
mejorado, se necesitan valoraciones más profundas52. Dicha
cooperación podrı́a ser más efectiva si se hiciera en conjunción
con las sociedades cientı́ficas locales. Más aún, la creación de
unidades multidisciplinarias podrı́a permitir que las perspectivas
contrapuestas de médicos de atención primaria y de atención
hospitalaria enriquecieran el conocimiento y manejo de la
hipertensión, que se diseñaran y llevaran a cabo trabajos de
medicina preventiva a gran escala, y que se potenciaran nuevos
estı́mulos de competencia mediante la colaboración de los
médicos de ambos ámbitos. Por ejemplo, grupos de trabajo como
el Grupo MAPA-Madrid, formado por profesionales de atención
primaria y especializada de un área sanitaria, fomentan la
coordinación entre niveles asistenciales en el campo del manejo
de la hipertensión. Un objetivo más ambicioso que persiguen estas
unidades es, aun partiendo de pacientes con valores elevados de
presión arterial, plantear estrategias de prevención cardiovascular
global, es decir, convertirse en unidades integrales de manejo del
riesgo cardiovascular. Para ello serı́a preciso disponer de una
estructura organizada que integrara la atención primaria y
hospitalaria, y que posibilitara la realización de una investigación
clı́nica de la mayor calidad (Juan Garcı́a Puig, comunicación
personal).
2.2. Adoptar los objetivos de presión arterial y recomendacio-
nes terapéuticas basados en la evidencia cientı́fica; concretamen-
te, en hipertensos adultos (418 años) lograr un descenso de la
presión arterial por debajo de 140/90mmHg, y menor de 130/
80mmHg en pacientes diabéticos o con enfermedad cardiovascu-
lar o renal establecida23,30–34, pues es conocida la clara mejora que
experimenta la enfermedad cardiovascular asociada cuando se
alcanzan dichos objetivos, incluso en personas aún mayores53.
Además, en España el riesgo cardiovascular absoluto de los
hipertensos no controlados en atención primaria es muy relevan-
te22. Más de la mitad de los pacientes mantienen un riesgo alto o
muy alto, con elevada prevalencia de lesiones de órganos diana y
enfermedad cardiorrenal,y la actitud terapéutica ante ellos sigue
siendo conservadora, aunque se observa una mejorı́a respecto a
estudios anteriores54.
2.3. Introducir en los sistemas de gestión de atención primaria
indicadores de valoración ligados a la consecución de objetivos de
salud en el control de la hipertensión. Hay algunas iniciativas en
esta lı́nea tanto fuera como dentro de España26,55,56. Además, se
dispone de conjuntos especı́ficos de indicadores de valoración del
rendimiento de los profesionales dirigidos a la mejora de la
calidad en sus consultas38,57,58 . Incluso algunas carteras de
servicio de los servicios de salud de comunidades autónomas de
España cuentan con una lista de indicadores que intentan evaluar
la calidad de la atención médica prestada al paciente hipertenso y
algunas medidas preventivas59. En cuanto al seguimiento y la
evaluación del control de la hipertensión en el ámbito clı́nico,
serı́a interesante consolidar iniciativas como las de los estudios
Clue11 y PRESCAP12 en España, y llevar a cabo comparaciones del
control de la enfermedad entre diversos paı́ses (estudio EURIKA;
Banegas y Rodrı́guez-Artalejo, comunicación personal) que per-
mitan hacer un seguimiento del control clı́nico de la hipertensión
y de sus determinantes a lo largo de tiempo, concibiéndolo como
un instrumento de evaluación continuada de la calidad de la
atención médica en este terreno, a semejanza de experiencias
desarrolladas en otros paı́ses60. También son necesarias nuevas
iniciativas que mejoren y actualicen la información poblacional
disponible sobre la hipertensión y otros factores de riesgo56,61,62.
2.4. Promover, desde los sistemas de gestión de atención
primaria, acciones concretas encaminadas a una mejor identifi-
cación de los pacientes y una mayor perseverancia y sistemática
en el control que eviten la inercia clı́nica. En efecto, la detección
no alcanza todavı́a al 100% de los pacientes hipertensos6,63. En
España, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
ha recomendado el cribado oportunista de la hipertensión, que
aprovecha cualquier visita del paciente a su médico o diplomado
en enfermerı́a por cualquier motivo38. Entre las estrategias para
aumentar el diagnóstico de los hipertensos desconocidos figura
también la promoción de la toma de la presión arterial en
revisiones laborales y en las oficinas de farmacia64,65. Deben
abordarse asimismo las barreras que favorecen la inercia clı́nica y
la manera de combatirlas6,21,22,26,33,54,66, ası́ como la educación de
los pacientes mediante programas sencillos y efectivos67. En este
sentido, se sabe que la inercia terapéutica hace que muchos
hipertensos no controlados sigan con monoterapia farmacológica,
que puede no bastar para el control de la presión arterial en
muchos hipertensos de grado 2. Por ello, el comité norte-
americano para el manejo de la hipertensión recomendó el
tratamiento de combinación con 2 fármacos complementarios (a
dosis fijas) como tratamiento inicial en pacientes con presión
arterial mayor o igual que 160/100mmHg30.
3. Deben potenciarse la autonomı́a y capacidad de los profesio-
nales sanitarios en la prevención y el control de la hipertensión.
Además, es necesario integrar las actividades de los diferentes
profesionales en el mismo proceso. Para ello se proponen las
siguientes acciones:
3.1. Desarrollar, desde los planes formativos de los servicios de
salud, programas estables de formación de alta calidad que
permitan a los profesionales actualizar y mejorar sus conoci-
mientos sobre el manejo de la hipertensión y el riesgo cardio-
vascular. En este sentido, son ya clásicos los cursos de formación
continuada en hipertensión que imparte la Liga Española para la
Lucha contra la Hipertensión Arterial y otras sociedades cientı́ficas
y profesionales68. Sin embargo, es necesario considerar la
importancia de la )acreditación* de la formación continuada69,
de la que todavı́a se dispone de poca experiencia.
3.2. Potenciar el papel de los profesionales de enfermerı́a en el
proceso de identificación, seguimiento, educación y control de los
pacientes. Se considera oportuno desarrollar sistemas de indica-
dores que permitan objetivar el desarrollo e impacto de esta labor.
El papel del personal de enfermerı́a incluye realizar mediciones
regulares de la presión arterial, educación sanitaria, medidas
dietéticas y estilos de vida. En cuanto a la medición de la presión
arterial, es muy importante su realización correcta siguiendo
normas estandarizadas, pues esto mejora sustancialmente el
grado de control de los hipertensos tratados y atendidos en
consultas de atención primaria en España, en comparación con la
medida realizada en la práctica clı́nica habitual70. También es
importante la adecuada dotación de equipos para la correcta toma
y control de la presión arterial. En cuanto a las medidas sobre los
estilos de vida, pueden efectuarse en sesiones individuales o
grupales, dirigidas al paciente y/o su familia y cuidadores (espe-
cialmente importante en ancianos o pacientes con demencia)71.
ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222–229 225
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Cuanto más estrecha es la colaboración entre la enfermera, el
médico, el paciente y otros profesionales sanitarios, más probable
es que el paciente alcance cambios duraderos en su estilo de vida.
La actitud, conducta y buena voluntad del personal de enfermerı́a
para trabajar con el paciente pueden ser la clave para que éste
considere realmente cambiar su estilo de vida72. Además, el
programa EuroAction ha mostrado que un equipo multidiscipli-
nario conducido por personal de enfermerı́a, dirigido al paciente y
su familia, y centrado en cambios saludables en los estilos de
vida (dieta, actividad fı́sica), consigue objetivos terapéuticos en
la presión arterial, lı́pidos y glucemia en mayor medida que los
cuidados habituales73. Sin embargo, los resultados obtenidos
fueron modestos y tal vez no generalizables, por lo que se
necesita más investigación en este terreno.
El buen desarrollo del papel profesional se puede favorecer
fomentando la asistencia a cursos de formación entre los
profesionales de la enfermerı́a. Algunas guı́as dirigidas al personal
de enfermerı́a del ámbito de atención primaria y de las unidades
de hipertensión hospitalaria desarrollan estas cuestiones. Por
ejemplo, el Grupo de Enfermerı́a de Hipertensión y Riesgo
Cardiovascular (EHRICA) ha elaborado una guı́a pionera al
respecto74.
3.3. Implicar a las oficinas de farmacia en el proceso de
información, detección, y seguimiento de los pacientes. De hecho,
la Ley de Garantı́as y Uso Racional del Medicamento, en su
artı́culo 84, recoge esta función de los farmacéuticos. La oficina de
farmacia, con medidas estandarizadas y aparatos electrónicos
validados, puede ser un lugar ideal para mejorar el grado de
conocimiento de la hipertensión, pero es preciso hacer medidas
repetidas de la presión arterial para confirmar el diagnóstico de
hipertensión75.
3.4. Mejorar las habilidades de comunicación de los profesio-
nales que faciliten una relación más efectiva con los pacientes.
Ésta continúa siendo una asignatura pendiente para muchos
profesionales sanitarios. En efecto, los problemas de salud
crónicos como la hipertensión, la diabetes y la obesidad, entre
otros, requieren tratamientos prolongados, por lo que el estable-
cimiento de un vı́nculo básico constituye la piedra fundamental
de toda acción terapéutica. En el enfoque centrado en el paciente
se busca entrar en su mundo para comprender la vivencia
subjetiva de la enfermedad en un marco más amplio. Es relevante
integrar al paciente como un participante activo, valorado y
esencialen el proceso de cambio. La manera en que se prescribe es
tan valiosa como el tratamiento mismo; el objetivo es enseñar al
paciente a seguirlo, y las recaı́das no deben verse como fracasos,
sino como una oportunidad más de aprender. Los pacientes
necesitan encontrar sus propias soluciones y motivaciones, y
hacerse responsables de su salud; los profesionales de la salud
debemos darles el poder para hacerlo. Las intervenciones
satisfactorias y más efectivas a largo plazo requieren un enfoque
terapéutico que haga hincapié en el cumplimiento del tratamiento
y en el autocuidado23,26,30,47,76–78.
Por otra parte, el 80% de los ciudadanos desconoce que existe
una carta de los derechos de los pacientes. Es necesario pasar de la
información a la comunicación para que los pacientes no sólo
tengan la información, sino que además sepan ponerla en práctica
(Albert Jovell, comunicación personal). Los profesionales de
atención primaria pueden trabajar conjuntamente con los del
ámbito especializado para ofrecer respuestas a las preguntas que a
diario plantean los pacientes hipertensos79.
4. Debe mejorarse el cumplimiento terapéutico del paciente. Para
ello se propone una serie de acciones:
4.1. Los servicios de salud han de promover la elección de
estrategias terapéuticas adecuadas y coste-efectivas que aseguren
el cumplimiento del tratamiento a largo plazo22,23,26,30,80. Ante
todo, es preciso resaltar que se dispone de evidencias que
muestran que, en los sistemas sanitarios bien organizados, el
cumplimiento terapéutico mejora sensiblemente26.
El cumplimiento del régimen farmacológico prescrito y la
perseverancia de los pacientes en su seguimiento tienen un
impacto directo en la consecución de objetivos de presión
arterial81. La observancia terapéutica se ha estudiado ampliamen-
te en la literatura cientı́fica, al igual que su relación con la pérdida
de efectividad de los tratamientos. Por ejemplo, algunos estudio
publicados muestran que el 24–51% de los pacientes hipertensos
no cumple correctamente con el tratamiento a lo largo de un año,
y que el 29–58% no lo continúa tras el primer año82,83. Simplificar
las pautas terapéuticas es probablemente la mejor intervención
relacionada con los medicamentos para mejorar el cumplimiento
del tratamiento23,84. En este sentido, simplificar las pautas de
dosificación puede mejorar entre el 8 y el 20% la toma de la
medicación por parte de los pacientes85. Además, el uso de
asociaciones a dosis fijas, junto con otras medidas, puede
contribuir a reducir los costes de prescripción86. No obstante, se
requiere más investigación al respecto.
4.2. Desarrollar, tanto en atención primaria (personal de
enfermerı́a) como en las oficinas de farmacia, programas educa-
tivos (individuales o grupales) que sensibilicen al paciente
respecto al impacto que en su salud tiene el seguimiento del plan
terapéutico para que ası́ mejoren la observancia terapéutica.
Dedicando más tiempo al paciente, el personal de enfermerı́a
puede, potencialmente, resultar muy eficaz a la hora de conseguir
el cumplimiento y la eficacia del tratamiento, estrategia que
funciona mejor cuando el paciente, el médico, el profesional de
enfermerı́a, el farmacéutico y los familiares trabajan como un
equipo integrado71,72,75. Esto resultarı́a más fácil si se establecie-
ran acuerdos especı́ficos con las organizaciones colegiales de
ambos sectores profesionales.
4.3. Aumentar la corresponsabilidad médico-paciente en el
seguimiento del tratamiento prescrito y en el control de éste,
gracias, entre otras actividades, a la utilización de medidas de
presión arterial fiables y accesibles al paciente fuera del centro de
salud; por ejemplo, utilizando la tecnologı́a de automedición de la
presión arterial23,30,87,88. En este sentido hay experiencias como
las derivadas de los estudios COROPINA y COREVALUA, que
forman parte del programa CORRESPONDE, que consiste en una
intervención asistencial centrada en reforzar la corresponsabi-
lidad médico-paciente en el control de los factores de riesgo
cardiovascular (entre ellos, la hipertensión)67. En este estudio, las
medidas para el control de la hipertensión arterial con mayor
impacto potencial son aumentar los recursos asistenciales,
concienciar al paciente de la importancia del cumplimiento del
tratamiento y simplificar los planes terapéuticos.
4.4. Incorporar nuevos canales y herramientas de comunica-
ción—como las tecnologı́as de información y comunicación
(TIC)—que permitan complementar las iniciativas actuales en el
ámbito del seguimiento y la educación de los pacientes. Los
médicos deberı́an liderar el cambio hacia una práctica médica que
facilite la salud y la atención efectiva. Para ello, el objetivo deberı́a
ser valorado por los pacientes, la práctica médica deberı́a
organizarse alrededor de las condiciones médicas y los ciclos de
cuidados, y los resultados (ajustados por riesgo y costes) deberı́an
medirse89. Además, los avances tecnológicos en la difusión de la
información han abierto nuevas avenidas para la atención de los
pacientes. Sin embargo, pocos estudios han utilizado las TIC o la
telemedicina para mejorar la presión arterial de los hipertensos.
Alguno de ellos ha mostrado la eficacia de un servicio de
telecomunicación para reducir la presión arterial90.
En España hay también algunas experiencias similares. Ası́, la
asistencia mediante TIC a diversos problemas de salud, entre ellos
los factores de riesgo cardiovascular, constituye una modalidad
asistencial con una realidad y un futuro que permite la práctica de
ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222–229226
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
una medicina comunitaria y el acercamiento entre el médico de
atención primaria, el especialista hospitalario y el paciente91.
Constituye una herramienta asistencial, de información y forma-
ción. Permite una resolución de consultas del 50% y sólo genera un
20% de revisiones, con una derivación a atención especializada del
30%. De este modo facilita una gestión mejor de los recursos, al
evitar la duplicidad de pruebas complementarias y desplaza-
mientos, y todas las partes implicadas han manifestado un alto
grado de satisfacción. Otros proyectos en centros de salud, como el
Ciclo-risk, permiten valorar qué efectividad tienen a lo largo del
tiempo diferentes intervenciones de mejora de la calidad (ciclos
de mejora) en el mejor control de los factores de riesgo y en el
descenso del riesgo cardiovascular en personas hipertensas92.
Dicho estudio mostró que la intervención de mejora de la calidad
realizada con los profesionales del grupo de intervención tiene un
efecto positivo en la mejora global de la calidad asistencial y,
especialmente, en los criterios que habı́an obtenido una puntua-
ción más deficiente en la evaluación inicial.
5. Debe generarse evidencia que permita cuantificar la razón
coste/beneficio del control de la hipertensión arterial. Para ello se
proponen las siguientes acciones:
5.1. Generar información que permita medir la carga de la
hipertensión arterial y el impacto de las medidas de control. Antes
que nada, es necesario tener en cuenta que las intervenciones que
tienen un impacto real en la salud de las poblaciones deben tener
un enfoque global y ser de ámbito estructural, con medidas de
salud pública decididas en la esfera polı́tica, por lo que los
responsables de poner en marcha esas medidas deben implicarse
en el proceso de toma de decisiones y en la posterior evaluación
de su efectividad93. Para poder evaluar el impacto en la salud, hay
que facilitar la integración de los datos existentes para realizar el
diagnóstico inicial y poder investigar a posteriori los efectos de las
medidaspolı́ticas llevadas a cabo. De esta manera será posible
comprobar los efectos que sobre la salud tienen las acciones
identificadas en la evaluación de impacto en salud, a fin de
maximizar sus potenciales efectos positivos y evitar los posibles
efectos adversos93. Ya se dispone de cierta información sobre la
carga de hipertensión y sus consecuencias tanto sanitarias como
económicas en el mundo4,6,7,26, información que se está actuali-
zando en algunos paı́ses, entre ellos España, gracias a la
investigación promovida por sociedades cientı́ficas mediante sus
grupos de trabajo12,20,26,62 y estudios puestos en marcha recien-
temente, como el Estudio Nacional de Nutrición y Riesgo
Cardiovascular (ENRICA), en población general, y el estudio HINT,
en unidades de hipertensión (Banegas y Rodrı́guez-Artalejo,
comunicación personal). Los estudios ya realizados indican que
los pacientes con mal control de la presión arterial presentan una
mayor morbilidad cardiovascular, con un ligero aumento en los
costes directos. Ası́ pues, se deberı́a prestar más atención a la
prevención primaria de los pacientes hipertensos, para quienes los
profesionales sanitarios deberı́an establecer medidas coste-efec-
tivas encaminadas a fomentar estrategias de intervención. En este
sentido, las estrategias (no farmacológicas) centradas en el riesgo
cardiovascular han mostrado ser más coste-efectivas que las
centradas en factores de riesgo aislados94. En cuanto a las
estrategias farmacológicas, de momento parece que lo importante
para reducir el riesgo cardiovascular es bajar las cifras de presión
arterial, independientemente del tipo de fármaco y sus mecanis-
mos de acción23,30.
5.2. Generar evidencia sobre el impacto que las diferentes
intervenciones educativas, de gestión u organizativas que se
desarrollen en los servicios de salud tienen en el control de la
hipertensión. Éste es un reto pendiente para la investigación
evaluativa. El punto de partida puede ser, como señala algún
estudio reciente, que la mejor calidad de la atención (manejo y
seguimiento de los pacientes hipertensos) se asocia a un control
mejor de la presión arterial95. La calidad de la atención, como ya
se ha comentado anteriormente, puede evaluarse con sistemas de
medición apropiados. En EE.UU., el paciente hipertenso medio no
recibe al menos una de las recomendaciones esenciales sobre los
cuidados de la hipertensión, y aquéllos con atención subóptima
tienen peor control de la presión arterial95. Si bien los proveedores
de atención sanitaria dirigen apropiadamente la atención a los
pacientes con factores de riesgo adicionales, no tratan como
debieran a otros hipertensos que, sin embargo, presentan un
riesgo aumentado para los mismos efectos adversos. En el futuro,
la investigación deberı́a comprobar si la medición sistemática de
la calidad del proceso de atención a los hipertensos en grupos
de proveedores o planes lleva a una mejora de los procesos y del
control de la presión arterial.
5.3. Fomentar la realización de estudios sobre la utilización de
medicamentos antihipertensivos, de ámbito tanto nacional como
local, que permitan evaluar su impacto social, económico y en
salud. Se dispone ya de algunas experiencias al respecto, aunque
escasas y limitadas96. El consumo de antihipertensivos se ha
incrementando en España de un modo notable en los últimos
años. El coste global ha aumentado de forma proporcional, aunque
la contribución de los diferentes subgrupos es muy desigual. Dado
el infratratamiento de la hipertensión (y el escaso control logrado)
en España, dicho incremento del consumo de fármacos anti-
hipertensivos puede juzgarse favorable. Sin embargo, aunque
algunos de los aspectos estudiados apuntan a una mayor
racionalidad de la prescripción respecto a años anteriores, sigue
habiendo desviaciones entre la utilización de las distintas clases
de antihipertensivos y las evidencias cientı́ficas que los avalan. En
el apartado económico, las diferencias encontradas entre el uso y
los costes indican puntos crı́ticos para intervenciones tendentes a
mejorar la eficiencia de los tratamientos96 que deben estudiarse.
Parece razonable evaluar también el efecto de las combinaciones
fijas de fármacos antihipertensivos, de la politerapia en general y
de las medidas no farmacológicas en conjunto.
Para finalizar, podemos decir que, como ya se ha señalado en
otros foros cientı́ficos y polı́ticos, es hora de movilizarse a fin de
progresar en el manejo del problema de salud pública que
representa la hipertensión arterial97.
Agradecimientos
A Andreu Covas y sus colaboradores, de Gestió, Organització,
Comunicació SA, por dirigir el proceso metodológico de consenso
utilizado para elaborar este documento.
Financiación
Este documento ha sido una iniciativa de la Asociación de la
Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española para la Lucha
contra la Hipertensión Arterial, y ha recibido una beca sin
restricciones de Novartis Farmacéutica SA. Las agencias que han
apoyado este estudio no han participado en la selección e
interpretación de los datos presentados, en su redacción ni en la
decisión de remitirlo para su publicación.
Bibliografı́a
1. Messerli F, Williams B, Ritz E. Essential hypertension. Lancet. 2007;370:
591–603.
2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global
burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005;365:217–23.
3. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M, et al.
Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries,
Canada, and the United States. JAMA. 2003;289:2363–9.
ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222–229 227
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
4. López AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional
burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population
health data. Lancet. 2006;367:1747–57.
5. MacMahon S, Alderman MH, Lindholm LH, Liu L, Sánchez RA, Seedat YK. Blood-
pressure-related disease is a global health priority. Lancet. 2008;371:1480–2.
6. Banegas JR. Epidemiologı́a de la hipertensión arterial en España. Situación
actual y perspectivas. Hipertensión. 2005;22:353–62.
7. Hajjar I, Kotchen JM, Kotchen TA. Hypertension: trends in prevalence,
incidence, and control. Annu Rev Public Health. 2006;27:465–90.
8. Álvarez-Sala LA, Suárez C, Mantilla T, Franch J, Ruilope LM, Banegas JR, et al.
Estudio Prevencat: control del riesgo cardiovascular en atención primaria. Med
Clin (Barc). 2005;124:406–10.
9. Martı́nez-Castelao A, De Álvaro F, Górriz JL. Epidemiology of diabetic
nephropathy in Spain. Kidney Int Suppl. 2005;99:20–4.
10. De la Peña A, Suárez C, Cuende I, Muñoz M, Garré J, Camafort M, et al. Control
integral de los factores de riesgo en pacientes en alto y muy alto riesgo
cardiovascular en España. Estudio CIFARC. Med Clin (Barc). 2005;124:44–9.
11. Banegas JR, Segura J, Ruilope LM, Luque M, Garcı́a-Robles R, Campo C, et al.
Blood pressure control and physician management of hypertension in hospital
hypertension units in Spain. Hypertension. 2004;43:1338–44.
12. Llisterri JL, Rodrı́guez-Roca GC, Alonso FJ, Banegas JR, Barrios V, González D, et
al. Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida
en Atención Primaria. Estudio PRESCAP 2006. Med Clin (Barc). 2008;130:
681–7.
13. Banegas JR, Rodrı́guez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, Cruz JJ,
et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of
Spain. J Hypertens. 2002;20:2157–64.
14. Barrios V, Banegas JR, Ruilope LM, Rodicio JL. Evolution of blood pressure
control in Spain. J Hypertens. 2007;25:1975–7.
15. Banegas JR, Segura J, Sobrino J, Rodrı́guez-ArtalejoF, Sierra A, Cruz JJ, et al.
Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hyperten-
sion. 2007;49:62–8.
16. Barrios Alonso V, Peña Pérez G, González Juanatey JR, Alegrı́a Ezquerra E,
Lozano Vidal JV, Llisterri Caro JL, et al. Hipertensión arterial e insuficiencia
cardı́aca en las consultas de Atención Primaria y de Cardiologı́a en España. Rev
Clin Esp. 2003;203:334–42.
17. González-Juanatey JR, Alegrı́a Ezquerra E, Bertoméu Martı́nez V, Conthe
Gutiérrez P, De Santiago Nocito A, Zsolt Fradera I. Heart failure in outpatients:
comorbidities and management by different specialists. The EPISERVE Study.
Rev Esp Cardiol. 2008;61:611–9.
18. Graciani A, Zuluaga MC, Banegas JR, León LM, De la Cruz JJ, Rodrı́guez-Artalejo
F. Mortalidad cardiovascular atribuible a la presión arterial elevada en
población española de 50 años o más. Med Clin (Barc). 2008;131:125–9.
19. Banegas JR, López E, Graciani A, Guallar P, Gutiérrez-Fisac JL, Alonso J, et al.
Relationship between obesity, hypertension, and diabetes, and health-related
quality of life among the elderly. Eur J Card Prev Reh. 2007;14:456–62.
20. Sicras-Mainar A, Velasco-Velasco S, Llopart-López JR, González-Rojas N,
Clemente-Igeño C, Navarro-Artieda R. Asociación entre el grado de control
de la hipertensión arterial, la comorbilidad y los costes en personas de más de
30 años durante el año 2006. Rev Esp Salud Publica. 2008;82:315–22.
21. Kaplan NM, Opie LH. Controversies in hypertension. Lancet. 2006;367:168–76.
22. Márquez-Contreras E, Coca A, De la Figuera von Wichmann M, Divisón JA,
Llisterri JL, Sobrino J, et al. Perfil de riesgo cardiovascular de los pacientes con
hipertensión arterial no controlada. Estudio Control-Project. Med Clin (Barc).
2007;128:86–91.
23. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al.
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force
for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
Hypertens. 2007;25:1105–87.
24. Marı́n S, López Garcı́a-Aranda V, Almendro M. Prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular en la infancia y adolescencia: estudio Carmona. Clin Invest
Arterioscl. 2005;17:112–21.
25. Krousel-Wood MA, Muntner P, He J, Whelton PK. Primary prevention of
essential hypertension. Med Clin North Am. 2004;88:223–38.
26. Kanavos P, Östergren J, Weber MA, editors. High blood pressure and health
policy. Where we are and where we need to go next. A global assessment of
current efforts to control high blood pressure and an analysis of future options
to prevent a silent epidemic affecting hundreds of millions worldwide. New
York: Ruder Finn, Inc.; 2007.
27. Bakris G, Hill M, Mancia G, Steyn K, Black HR, Pickering T, et al. Achieving blood
pressure goals globally: five core actions for health-care professionals. A
worldwide call to action. J Human Hypertens. 2008;22:63–70.
28. Swales JD. Hypertension in the political arena. Hypertension. 2000;35:
1179–82.
29. Denny CH, Greenlund KJ, Ayala C, Keenan NL, Croft JB. Prevalence of actions to
control high blood pressure—20 States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2007;56:420–3.
30. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA.
2003;289:2560–72.
31. Graham I, Atar D, Borch-Jonsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European
guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive
summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and
other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice
(constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur
J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(Suppl 2):E1–E40.
32. Marı́n R, De la Sierra A, Armario P, Campo C, Banegas JR, Gorostidi M. Guı́a
sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005.
Med Clin (Barc). 2005;125:24–34.
33. Coca A, Aranda P, Bertomeu V, Bonet A, Esmatjes E, Guillén F, et al. Strategies
for effective control of arterial hypertension in Spain. Consensus document.
Rev Clin Esp. 2006;206:510–4.
34. Brookes L. New US National Hypertension Guidelines—JNC 8—To be
announced? Medscape Cardiology [revista electrónica]. 02/19/2008. Disponi-
ble en: http://www.medscape.com/viewarticle/570022.
35. UNICEF. VIPP: Visualisation in Participatory Planning. Dhaka, Bangladesh:
UNICEF; 1993.
36. Consenso para el control de la hipertensión arterial en España. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 1990, 1996.
37. Documento Conjunto para la Prevención Primaria de la Enfermedad Cardio-
vascular. Madrid: Sociedad Española de Arteriosclerosis; 1993.
38. Maiques Galán A, Villar Álvarez F, Brotons Cuixart C, Torcal Laguna J, Orozco-
Beltrán D, Navarro Pérez J, et al. Recomendaciones preventivas cardiovascu-
lares. Aten Primaria. 2007;39(Supl 3):15–26.
39. González-Juanatey JR, Mazón P, Soria F, Barrios V, Rodrı́guez-Padial L,
Bertomeu V. Actualización (2003) de las guı́as de práctica clı́nica de la
Sociedad Española de Cardiologı́a en hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol.
2003;56:487–97.
40. De la Sierra A, Gorostidi M, Zamorano JL, Marı́n R, Banegas JR, Armario P, et al.
Guı́a de evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial 2008. Documento
de consenso. Med Clin (Barc). En prensa 2009.
41. Brookes L. Can blood pressure set nacional social agenda? Can genes determine
therapy? Medscape Cardiology [revista electrónica]. 03/21/2008. Disponible
en: http://www.medscape.com/viewarticle/571535.
42. Staessen JA, Richart T, Birkenhäger WH. Perspective with more brain less
atherosclerosis and lower blood pressure for a meaningful life. Hypertension.
2007;49:389–400.
43. Hajjar I, Lackland DT, Cupples LA, Lipsitz LA. Association between concurrent
and remote blood pressure and disability in older adults. Hypertension.
2007;50:1026–32.
44. Pinilla R, Banegas JR. Hacia el Plan Integrado de Salud. Rev San Hig Púb.
1990;64:243–7.
45. Estrategia NAOS. Estrategia para la nutrición, actividad fı́sica y prevención de
la obesidad. Madrid: Agencia Española de Seguridad Alimentaria, Ministerio de
Sanidad y Consumo; 2005.
46. Programa PERSEO. Programa piloto escolar de referencia para la salud y el
ejercicio contra la obesidad. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo,
Ministerio de Educación y Ciencia; 2006.
47. Salas-Salvadó J, Rubio MA, Barbany M. Moreno B y Grupo Colaborativo de la
SEEDO. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y
el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc).
2007;128:184–96.
48. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, et al.
Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease
outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention
(TOHP). BMJ. 2007;334:885.
49. Lurbe E, Torro I, Álvarez V, Nawrot T, Paya R, Redón J, et al. Prevalence,
persistence, and clinical significance of masked hypertension in youth.
Hypertension. 2005;45:493–8.
50. Martı́nez Vizcaı́no V, Salcedo Aguilar F, Franquelo Gutiérrez R, Torrijos Regidor
R, Morant Sánchez A, Solera Martı́nez M, et al. Prevalencia de obesidad y
tendencia de los factores de riesgo cardiovascular en escolares desde 1992 a
2004: estudio de Cuenca. Med Clin (Barc). 2006;126:681–5.
51. Chen X, Wang Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood: a
systematic review and meta-regression analysis. Circulation. 2008;117:
3171–80.
52. Rey del Castillo J. Introducción a la jornada virtual sobre coordinación
sanitaria. Rev Adm Sanit. 2007;5:353–71.
53. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al.for the
HYVET Study Group N Engl J Med. 2008;358:1887–98.
54. Alonso FJ, Divisón JA, LlisterriJL, Rodrı́guez-Roca G, Lou S, Banegas JR, et al.
Conducta del médico de atención primaria ante el mal control de la presión
arterial. Aten Primaria. 2005;36:204–10.
55. Lewis PS. The NICE hypertension guideline update 2006: a welcome revision.
Br J Hosp Med (Lond). 2006;67:454–5.
56. Rodrı́guez-Artalejo F, Guallar-Castillón P, Gutiérrez-Fisac JL, Villar Álvarez F,
Jiménez FJ, Banegas JR. Análisis crı́tico y propuestas de mejora de los sistemas
de información sobre enfermedades cardiovasculares en España. Med Clin
(Barc). En prensa 2009.
57. Clinical Perfomance Measures. Hypertension [consultado 19/06/2008]. Dispo-
nible en: www.ama-assn.org/go/quality.
58. Coca A, Davins J, Felip A, Poch E. Indicadores de calidad en la asistencia al
paciente hipertenso. Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española para
la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Madrid: Aula Médica; 2002.
59. Instituto Nacional de la Salud A. Subdirección General de Atención Primaria.
Cartera de servicios de atención primaria. Definiciones, criterios de acredi-
tación, indicadores de cobertura y normas técnicas mı́nimas. 2a ed. Madrid:
Secretarı́a General del INSALUD; 1997.
60. The State of Health Care Quality 2004. Washington, DC: National Committee
for Quality Assurance; 2004.
ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222–229228
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
http://www.medscape.com/viewarticle/570022
http://www.medscape.com/viewarticle/571535
http://www.ama-assn.org/go/quality
61. Marrugat J, coordinador. Monitorización epidemiológica de las enfermedades
cardiovasculares en España y estrategias preventivas. 2.
%
a Monografı́a de la
Sociedad Española de Epidemiologı́a. Madrid: Emisa; 2005.
62. Villar F, Banegas JR, Donado J, Rodrı́guez-Artalejo F. Las enfermedades
cardiovasculares y sus factores de riesgo en España. Hechos y cifras. Informe
SEA 2007. Madrid: Sociedad Española de Arteriosclerosis; 2007.
63. Rodrı́guez Artalejo F, Dı́ez L, Basaldúa A, Banegas JR. Effectiveness and equity of
serum cholesterol and blood pressure testing: a population-based study in
Spain. Prev Med. 2003;37:82–91.
64. Sánchez-Chaparro MA, Román-Garcı́a J, Calvo-Bonacho E, Gómez-Larios T,
Fernández-Meseguer A, Sainz-Gutiérrez JC, et al. Prevalencia de factores de
riesgo cardiovascular en una población laboral española. Rev Esp Cardiol.
2006;59:421–30.
65. Ruilope LM, editor. Salud laboral y riesgo cardiovascular. Madrid: Ibermutua-
mur; 2006.
66. Garcı́a-Pavı́a P, Gonzáles-Mirelis J, Pastorı́n R, Bruna M, Raez J, Tabuenca AI,
et al. Análisis de las áreas de mejora del control de la hipertensión arterial en
atención primaria. Rev Clin Esp. 2006;206:220–4.
67. Armario P, Segura J, Vigil L, Galera J, Parody E, Ruilope LM. Factores y causas de
mal control y estrategias de corresponsabilidad médico-paciente en el control
de la hipertensión. Resultados de los estudios COROPINA y COREVALUA del
programa CORRESPONDE. Hipertensión (Madr.). 2007;24:93–100.
68. Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Historia de la Liga
Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. 25 años de hipertensión
en España. Madrid: Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial,
Sociedad Española de Hipertensión, Asociación Española Sociedad Española
Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial; 2000.
69. Pardell H, Gual A, Segura H. Acreditación de la formación continuada de las
profesiones sanitarias en España. Med Clin (Barc). 2006;126:380–3.
70. Márquez-Contreras E, De la Figuera Von Wichmann M, Aguilera de la Fuente
MT, Garrido Garcı́a J. en nombre de los investigadores del estudio MEDIDA.
Influencia de la medida correcta de la presión arterial en la toma de decisiones
diagnósticas en la hipertensión arterial. Estudio MEDIDA. Med Clin (Barc).
2008;131:321–5.
71. Norby SM, Stroebel RJ, Canzanello VJ. Physician-nurse team approaches to
improve blood pressure control. J Clin Hypertens. 2003;5:386–92.
72. Peterman B. The role of the specialist nurse in the management of
hypertension. En: Ruilope LM, editor. High blood pressure in practice. A
companion guide to high blood pressure and health policy. Oxford: Oxford
PharmaGenesis; 2007.
73. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, et al. Nurse-
coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention
programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and
asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired,
cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:1999–2012.
74. Guerrero Llamas L, Fernández López L, Andújar Hernández J, Casal Garcı́a MC.
Manual de intervención de enfermerı́a en hipertensión y riesgo cardiovascular.
EHRICA, Grupo de Enfermerı́a de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular.
Madrid: Ergon; 2003.
75. Carrión Valero L, Carbayo Herencia JA, Divisón Garrote JA, Massó Orozco J,
Artigao Rodenas LM, Sanchis Doménech C, et al. La oficina de farmacia puede
mejorar el grado de conocimiento de la hipertensión arterial. Hipertensión.
2002;19:299–304.
76. Facchini M. Cambio de conductas en tratamientos de larga duración. Relación
médico-paciente. Medicina (B. Aires). 2004;64:550–4.
77. Garcı́a-Puig J, Ruilope LM, Luque M, Fernández J, Ortega R, Dal-Re R.AVANT
Study Group Investigators Am J Med. 2006;119:318–26.
78. De la Calle H, Costa A, Dı́ez-Espino J, Franch J, Godoy A. Evaluación del
cumplimiento de los objetivos de control metabólico de la diabetes mellitus
tipo 2. Estudio TranSTAR. Med Clin (Barc). 2003;120:446–50.
79. Garcı́a Puig J.. Grupo MAPA Madrid: Obra Social BBK; 2005.
80. Márquez-Contreras E, Martell-Claros N, Gil-Guillén V, De la Figuera-Von
Wichmann M, Casado Martı́nez JJ, Martı́n-de Pablos JL, et al. Efficacy of a home
blood pressure monitoring programme on therapeutic compliance in hyper-
tension: the EAPACUM-HTA study. J Hypertens. 2006;24:169–75.
81. Bramley TJ, Gerbino PP, Nightengale BS, Frech-Tamas F. Relationship of blood
pressure control to adherence with antihypertensive monotherapy in 13
managed care organizations. J Manag Care Pharm. 2006;12:239–45.
82. VanWijk BL, Klungel OH, Heerdink ER, De Boer A. Rate and determinants of 10-
year persistence with antihypertensive drugs. J Hypertens. 2005;23:2101–7.
83. Gerth WC. Compliance and persistence with newer antihypertensive agents.
Curr Hypertens Rep. 2002;4:424–33.
84. Orueta R. Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en patologı́as
crónicas. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2005;29:
40–8.
85. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to
BP lowering medication in ambulatory care? Arch Intern Med. 2004;164:
722–32.
86. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health
and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and
Blood Institute. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hyperten-
sion/jnc7full.htm.
87. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al.
Recommendations for blood pressure measurement in humans and experi-
mental animals. Part 1: blood pressure measurement in humans. A statement
for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education
of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research.
Hypertension. 2005;45:142–61.
88. Divisón JA, Sanchis C, Artigao LM, Carbayo JA, Carrión-Valero L, López de
Coca E, et al. Home-based self-measurement of blood pressure: a proposal
using new reference values (the PURAS study). Blood Press Monit. 2004;9:
211–8.
89. Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care.
JAMA. 2007;297:1103–11.
90. Rogers MAM, SmallD, Buchan DA, Butch CA, Stewart CM, Krenzer BE, et al.
Home monitoring service improves mean arterial pressure in patients with
essential hypertension. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med.
2001;134:1024–32.
91. Romero JM, Calvo JM, Arévalo JC, Pérez Alonso JL, Ortiz C, Gutiérrez C, et al.
Control de los factores de riesgo cardiovascular mediante telemedicina.
Hipertensión. 2005;22:89–90.
92. Gómez Marcos MA, Garcı́a Ortiz L, Sánchez Rodrı́guez A, Melón Barrientos L,
Herrero Rodrı́guez C, Bodego Sánchez P. Mejora de la calidad del proceso
asistencial a los factores de riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso.
Eficacia de una intervención (ciclo-risk). Hipertensión. 2005;22:345–52.
93. Sandı́n-Vázquez M, Sarrı́a-Santamera A. Evaluación de impacto en salud:
valorando la efectividad de las polı́ticas en la salud de las poblaciones. Rev Esp
Salud Publica. 2008;82:261–72.
94. Murray CJ, Lauer JA, Hutubessy RC, Niessen L, Tomijima N, Rodgers A, et al.
Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and
cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular-
disease risk. Lancet. 2003;361:717–25.
95. Asch SM, McGlynn EA, Hiatt L, Adams J, Hicks J, DeCristofaro A, et al. Quality
of care for hypertension in the United States. BMC Cardiovasc Disord.
2005;5:1.
96. Garcı́a del Pozo J, Ramos Sevillano E, De Abajo FJ, Mateos Campos R. Utilización
de antihipertensivos en España (1995–2001). Rev Esp Cardiol. 2004;57:241–9.
97. MacMahon S, Neal B, Rodgers A. Hypertension—time to move on. Lancet.
2005;365:1108–9.
ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222–229 229
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.htm
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.htm