Síndrome de Sjögren primario

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Síndrome de Sjögren primario 
Xavier Mariette, y Lindsey A. Criswell. 
N Engl J Med 2018; 378: 931-939 
Esta función del Journal comienza con una viñeta de un caso que resalta un problema clínico común. Luego se presentan las 
pruebas que respaldan las diversas estrategias, seguidas de una revisión de las pautas formales, cuando existen. El artículo 
finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores. 
Una mujer de 52 años presenta un historial de 2 años de una boca extremadamente seca. Tiene dificultad para tragar 
alimentos secos y tiene que beber agua durante toda la noche. También informa haber tenido episodios de fatiga y dolor en 
sus manos y muñecas, especialmente en la mañana. Diez años antes de la presentación, la incomodidad y la sequedad 
ocular hicieron que dejara de usar lentes de contacto. Ella ha tenido varios episodios de hinchazón de las glándulas 
parótidas en los últimos 2 años. El examen físico revela boca seca, púrpura palpable en las piernas, tres articulaciones 
inflamadas e hinchazón bilateral de las glándulas parótidas. Los estudios de laboratorio revelan linfocitopenia (850 células 
por milímetro cúbico) sin otras anomalías en el recuento sanguíneo, un nivel de creatinina sérica de 1,6 mg por decilitro 
(140 μmol por litro; en comparación con 0. 7 mg por decilitro [60 μmol por litro] 1 año antes), gammapatía policlonal, factor 
reumatoide positivo, la presencia de anticuerpos antinucleares (incluidos los anticuerpos contra el antígeno A relacionado 
con el síndrome de Sjögren [anticuerpos anti-SSA]) y un nivel bajo de C4 Sin crioglobulinemia. ¿Cómo debe manejarse el 
caso de este paciente? 
El problema clinico 
El síndrome de Sjögren primario es una enfermedad autoinmune sistémica común, con un predominio de mujeres a hombres 
de 9: 1 y una incidencia máxima aproximadamente a los 50 años de edad. 
1
 El sello distintivo de la enfermedad es la 
exocrinopatía, que a menudo resulta en sequedad de la boca y los ojos, fatiga y dolor en las articulaciones. Estos tres síntomas 
están presentes en más del 80% de los pacientes con esta enfermedad y tienen un efecto importante en la calidad de vida, 
principalmente debido a la fatiga incapacitante, con la pérdida asociada de productividad laboral. 
2
Esta condición puede 
ocurrir de forma aislada o en asociación con enfermedades autoinmunes específicas de órganos, como tiroiditis o cirrosis biliar 
primaria o colangitis, en cuyo caso la enfermedad se conoce como síndrome de Sjögren primario. En contraste, el término 
síndrome de Sjögren secundario o asociado se ha usado cuando la enfermedad ocurre en asociación con otra enfermedad 
autoinmune sistémica, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico (LES), la esclerodermia o la 
dermatomiositis. 
 
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P U N T O S C L Í N I C O S C L A V E 
Síndrome de Sjögren primario 
 El diagnóstico del síndrome de Sjögren primario a menudo se realiza sobre la base de una tríada clásica de síntomas: sequedad 
de la boca y los ojos, fatiga y dolor. Las complicaciones sistémicas, que están presentes en 30 a 40% de los pacientes, pueden 
proporcionar las primeras pistas de la enfermedad. 
 El riesgo de linfoma de células B aumenta notablemente (en un factor de 15 a 20) entre los pacientes con síndrome de Sjögren 
primario, en comparación con la población general. 
 El tratamiento se basa en los agonistas muscarínicos (clorhidrato de pilocarpina y clorhidrato de cevimelina). El principal 
efecto adverso de estos agentes es la sudoración, que puede minimizarse mediante un aumento gradual de la dosis. 
 La hidroxicloroquina a menudo se usa para la artralgia con o sin sinovitis y púrpura, aunque no se han demostrado beneficios 
en un ensayo controlado aleatorizado. 
 En ausencia de ensayos con pacientes con síndrome de Sjögren primario, las manifestaciones orgánicas graves se tratan con 
agentes inmunosupresores (incluidos prednisona, metotrexato, micofenolato sódico, azatioprina y ciclofosfamida), de acuerdo 
con las pautas para el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conjuntivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 1.Criterios de 
clasificación ACR – EULAR 
2017 para el síndrome de 
Sjögren primario. 
Sobre la base de los criterios 
formales para el 
diagnóstico, 
3
 que requieren la 
presencia de anomalías 
inmunológicas (la presencia 
de anticuerpos séricos anti-
SSA o sialadenitis linfocítica 
focal en la biopsia de 
glándulas salivales labiales), la 
prevalencia estimada es de 0,3 
a 1 por 1000 personas. 
1
 El 
desafío diagnóstico principal 
se relaciona con el hecho de 
que la sequedad de la boca y 
los ojos, el dolor en las 
extremidades y la fatiga son 
muy comunes en la población 
general y pueden estar 
asociados con fibromialgia u 
otros síndromes de dolor, mientras que el síndrome de Sjögren primario es relativamente raro. Aunque los criterios 
recientemente validados del Colegio Americano de Reumatología (ACR) –la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) 
fueron diseñados para los propósitos de clasificación, 
3
también pueden ser útiles para establecer un diagnóstico de síndrome 
de Sjögren primario en el contexto de estos síntomas comunes ( Tabla 1 ). 
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C O M P L I C A C I O N E S S I S T É M I C A S 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1.Manifestaciones sistémicas del síndrome de Sjögren primario. 
Las manifestaciones sistémicas ocurren en aproximadamente 30 a 40% de los pacientes con síndrome de Sjögren primario 
( Figura 1 ). 
4,5
La infiltración linfocítica de los epitelios de los órganos más allá de las glándulas exocrinas puede causar nefritis 
intersticial, colangitis biliar primaria autoinmune y bronquiolitis obstructiva. La deposición de complejos inmunes como 
resultado de la hiperreactividad de las células B en curso puede dar lugar a manifestaciones extraepiteliales, como púrpura 
palpable, glomerulonefritis asociada a la crioglobulinemia, neumonitis intersticial y neuropatía periférica. La afectación renal 
en el síndrome de Sjögren primario difiere de la del LES, ya que típicamente se caracteriza por nefritis intersticial y se asocia 
con acidosis sistémica, niveles bajos de proteinuria y pérdida progresiva de la función renal. La glomerulonefritis ocurre más 
raramente en el síndrome de Sjögren primario que en el LES y se asocia con mayor frecuencia a la crioglobulinemia. 
6
 
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C A R A C T E R Í S T I C A S F I S I O P A T O L Ó G I C A S 
Los modelos actuales de las características fisiopatológicas de esta enfermedad implican la activación de las células epiteliales 
de la mucosa, posiblemente a partir de la estimulación viral o de la producción anormal de elementos virales endógenos. Este 
proceso conduce a la activación de los sistemas inmunitarios innatos y adaptativos con la secreción de autoanticuerpos. Estos 
autoanticuerpos constituyen complejos inmunes que mantienen y amplifican la producción de interferón alfa, lo que resulta 
en un ciclo de activación del sistema inmunológico que conduce a daños en los tejidos. 
Los datos que respaldan estos modelos se derivan de estudios de inmunidad innata, genética y activación de células B en el 
síndrome de Sjögren primario. El aumento de la expresión de genes relacionados con el interferón (ya sea tipo I o tipo II) se 
puede detectar en las glándulas salivales y en la sangre en más de la mitad de los pacientes con esta enfermedad. 
7-11
 De 
acuerdo con este hallazgo, se ha hipotetizado que múltiples agentes virales tienen unpapel en la enfermedad, aunque 
ninguno ha demostrado ser causal. 
12
 estudios de asociación de genoma han mostrado asociaciones entre el síndrome y los 
genes vinculados a las vías del interferón. 
13-15
La presencia de centros germinales ectópicos en las glándulas salivales resalta la 
activación de las células B que es característica del síndrome de Sjögren primario. Estudios recientes han sugerido la presencia 
de plasmablastos en la sangre y las células plasmáticas en las glándulas salivales 
16
 y de las células T CD8 activadas en la sangre 
y las glándulas. 
17
 El nivel de factor activador de células B de la familia del factor de necrosis tumoral (BAFF), una citoquina que 
promueve la maduración, proliferación y supervivencia de las células B, aumenta en el síndrome de Sjögren primario, tanto en 
el suero como en las glándulas salivales. 
12
 BAFF, inducido por interferón tipo I y tipo II, proporciona un vínculo entre la 
inmunidad innata y la autoinmunidad en la patogénesis de la enfermedad. 
12
 
Estrategias y Evidencia 
D I A G N Ó S T I C O Y E V A L U A C I Ó N 
Un diagnóstico de síndrome de Sjögren primario a menudo se 
considera sobre la base de los síntomas clásicos de sequedad de 
boca y ojos, fatiga y dolor. Sin embargo, las complicaciones 
sistémicas a veces proporcionan las primeras pistas de la 
enfermedad. A los pacientes que presentan tales complicaciones se 
les debe hacer una consulta rutinaria sobre las manifestaciones del 
síndrome de Sjögren primario y sobre la presencia de otras 
enfermedades autoinmunes entre los miembros de la familia. 
P R U E B A D E L A B O R A T O R I O 
Los anticuerpos anti-SSA (a menudo asociados con anticuerpos 
contra el antígeno B relacionado con el síndrome de Sjögren 
[anticuerpos anti-SSB]) están presentes en dos tercios de los 
pacientes y deben evaluarse cuando se sospecha el síndrome de 
Sjögren primario. El factor reumatoide está presente en 
aproximadamente la mitad de los pacientes, mientras que los 
anticuerpos contra el ADN de doble cadena (importante en el 
diagnóstico de LES) suelen estar ausentes. La biopsia de glándulas 
salivales menores generalmente se recomienda para establecer un 
diagnóstico de síndrome de Sjögren primario en ausencia de 
anticuerpos anti-SSA. Dicho procedimiento de biopsia generalmente 
lo realiza un especialista en medicina oral u otro médico con 
capacitación especializada. 
Figura 2.Ecografía de una glándula parótida en un paciente con síndrome de Sjögren primario. 
Las medidas de sequedad oral y ocular también pueden ser útiles. Entre tales medidas, la prueba de Schirmer de la sequedad 
ocular y la determinación de la tasa de flujo salival no estimulada para evaluar la sequedad oral pueden ser realizadas por 
cualquier médico con la capacitación adecuada. La ecografía de las glándulas salivales mayores puede revelar múltiples áreas 
hipoecoicas o anecoicas en las cuatro glándulas salivales principales (parótidas y glándulas submandibulares) y puede ser útil 
en el diagnóstico o la evaluación longitudinal, aunque dicha evaluación no se incluye formalmente entre los criterios de 
clasificación ( Figura 2 ). . 
18
 
EULAR ha validado dos índices para la evaluación de la actividad de la enfermedad en el síndrome de Sjögren primario. El 
Índice de Informe de Pacientes con Síndrome de Sjögren de EULAR (ESSPRI, por sus siglas en inglés) es la media de tres escalas 
visual-análogas que evalúan la sequedad, la fatiga y el dolor de la boca y los ojos en un cuestionario simple administrado por el 
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paciente 
19
 (Fig. S1 en el Apéndice Suplementario , disponible con El texto completo de este artículo en NEJM.org). El Índice de 
Actividad de la Enfermedad del Síndrome de Sjögren de EULAR (ESSDAI) 
20
evalúa las complicaciones sistémicas de la 
enfermedad en 12 dominios y se usa solo en ensayos clínicos (Tabla S1 en el Apéndice Suplementario ). 
R I E S G O D E L I N F O M A 
El riesgo de linfoma de células B es de 15 a 20 veces más alto entre los pacientes con síndrome de Sjögren primario que en la 
población general (riesgo de por vida, 5 a 10%), 
21,22
 un hallazgo que se ha atribuido a las células B crónicas Activación en esta 
condición. Estos linfomas son en su mayoría linfomas no Hodgkin de células B, con predominio del tipo histológico de zona 
marginal de bajo grado. Los linfomas a menudo se desarrollan en órganos en los que el síndrome de Sjögren primario está 
activo, como las glándulas salivales, y por lo tanto son principalmente linfomas de tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT, 
por sus siglas en inglés). 
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 2.Factores de riesgo para el desarrollo de linfoma en pacientes con síndrome de Sjögren primario. 
Las características que están asociadas con un mayor riesgo de linfoma entre los pacientes con síndrome de Sjögren primario 
se enumeran en la Tabla 2 ; la mayoría de estas características se evalúan mediante un examen clínico o mediante análisis de 
sangre fácilmente disponibles. Las pruebas más simples (recuento de linfocitos, electroforesis de proteínas, factor reumatoide, 
proteínas C3 y C4 y crioglobulina) se recomiendan cada 1 a 2 años. En los pacientes que se consideran de mayor riesgo, las 
evaluaciones cada 6 meses pueden ser apropiadas, aunque los datos que muestran mejores resultados con una vigilancia 
cercana son limitados. Cuando se sospecha de un linfoma, los estudios de imágenes, como la tomografía por emisión de 
positrones, pueden ser útiles, aunque el diagnóstico requiere una biopsia de tejido. 
 
M A N E J O 
Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios ha demostrado el beneficio de los agonistas muscarínicos (clorhidrato 
de pilocarpina y clorhidrato de cevimelina) para el tratamiento de la sequedad oral y, en menor medida, la sequedad ocular en 
pacientes con síndrome de Sjögren primario. 
23
 Un ensayo controlado con placebo que evaluó dos dosis de pilocarpina (2,5 mg 
y 5 mg cada 6 horas) en 373 pacientes mostró que el grupo de 5 mg tenía una mayor frecuencia de mejoría que el grupo de 
placebo en boca seca (61% frente a 31). %, P <0,001) y ojo seco (42% vs. 26%, P = 0,009); no hubo un efecto significativo de la 
dosis de 2.5 mg en estos resultados. 
24
El principal efecto secundario de los agonistas colinérgicos es la sudoración, que puede 
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minimizarse mediante un aumento gradual de la dosis. (Por ejemplo, la pilocarpina podría iniciarse a 2 mg una o dos veces al 
día, con un aumento progresivo de la dosis a 5 mg tres o cuatro veces al día). Se ha demostrado que el uso de gotas oculares 
de ciclosporina tópicas (concentración de 0.05% o 0.1%) El resultado es una mejor producción de lágrimas que el placebo y 
una mejoría en las puntuaciones de los síntomas en pacientes con sequedad e inflamación ocular moderada o grave, aunque 
estos hallazgos han sido variados. 
23
 Las gotas de glucocorticoides oculares no se recomiendan en estos pacientes, ya que no 
son muyefectivas 
23
 y se asocian con efectos adversos, como daño a la córnea y aumento de la presión intraocular. Los 
exámenes dentales regulares y la higiene bucal son cruciales para reducir los riesgos de caries y enfermedades periodontales 
asociadas con la xerostomía. 
Faltan ensayos aleatorios que evalúen la eficacia de los fármacos analgésicos en el síndrome de Sjögren primario. Sobre la 
base de la experiencia clínica, se pueden usar analgésicos simples (por ejemplo, paracetamol) como tratamiento de primera 
línea para el dolor; Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser apropiados para el dolor articular. El dolor 
neuropático en pacientes con síndrome de Sjögren primario generalmente se trata con gabapentina, pregabalina o duloxetina, 
que se asocian con menos sequedad de la boca y los ojos que las dosis pequeñas de amitriptilina. Ningún fármaco ha 
demostrado ser efectivo para la fatiga que es tan común entre los pacientes con síndrome de Sjögren primario. 
Hasta la fecha, ningún fármaco inmunomodulador ha demostrado ser eficaz en el síndrome de Sjögren primario. Las 
manifestaciones de los órganos graves se tratan de acuerdo con las pautas para el LES u otras enfermedades del tejido 
conectivo. Los agentes que se usan comúnmente incluyen hidroxicloroquina (que tiene actividad de interferón), prednisona, 
metotrexato, micofenolato de sodio, azatioprina y ciclosporina; de estos, solo la hidroxicloroquina se ha estudiado en un 
ensayo aleatorizado con pacientes con síndrome de Sjögren primario. Aunque los estudios abiertos han sugerido una mejoría 
en los síntomas con la hidroxiquoroquina, un ensayo aleatorizado del fármaco, en comparación con el placebo, no mostró 
diferencias significativas entre los grupos en el resultado primario de mejoría del 30% o más en al menos dos de los tres 
pacientes -reportes reportados (sequedad de boca y ojos, fatiga y dolor),
25
 La hidroxicloroquina se asoció con un nivel más 
bajo de IgM que con el placebo, pero la diferencia no fue significativa después del ajuste para comparaciones múltiples. Sin 
embargo, los pacientes que se inscribieron en el ensayo tenían una actividad de enfermedad sistémica baja al ingreso, y el 
amplio intervalo de confianza en torno al odds ratio para el resultado primario significa que no se puede descartar un 
beneficio sustancial. Dadas estas observaciones, así como las similitudes entre el síndrome de Sjogren y el LES, la 
hidroxicloroquina todavía se usa en pacientes con síndrome de Sjögren primario, particularmente en pacientes con púrpura y 
síntomas articulares. 
Pocos agentes biológicos se han estudiado rigurosamente en el síndrome de Sjögren primario y ninguno ha demostrado una 
eficacia significativa en múltiples estudios. Los ensayos controlados aleatorios de infliximab y etanercept no mostraron una 
mejoría significativa en un resultado primario compuesto en una escala visual-análoga de dolor, fatiga y sequedad en las 
articulaciones. 
26,27
 
Cuatro ensayos controlados aleatorios han evaluado la eficacia del anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab. El primer 
ensayo, con solo 17 pacientes, mostró una mejoría significativa con respecto a la línea de base en una escala visual-análoga 
para la fatiga en pacientes asignados a un solo curso de rituximab (dos dosis) pero no en el grupo de placebo. 
28
 En otro 
ensayo pequeño en el que participaron 30 pacientes, un curso de rituximab se asoció con una mejoría significativa en los 
puntos finales primarios del flujo salival estimulado, en comparación con el placebo, y también en la mejoría informada por el 
paciente en la fatiga y la sequedad oral y ocular. 
29
Sin embargo, un ensayo más amplio en el que participaron 120 pacientes no 
mostró una mejoría significativa con rituximab en un punto final primario compuesto que incluyó una mejoría clínicamente 
significativa en al menos dos de las cuatro escalas visual-análogas (evaluación de la enfermedad global, dolor, fatiga y 
sequedad) a las 24 semanas , aunque se observó mejoría en evaluaciones anteriores de algunas medidas. 
30
 Del mismo modo, 
en TRACTISS (Trial de la terapia anti-B-Cell en pacientes con síndrome de Sjögren primario), que implicó a 110 pacientes, no 
hubo beneficio significativo de rituximab para la fatiga o sequedad oral, pero el fármaco se asoció con menor deterioro de 
salival fluye que el placebo. 
31
Un estudio de datos derivados del registro francés Autoinmune y Rituximab (AIR), que incluyó a 
78 pacientes con síndrome de Sjögren primario que tenían manifestaciones sistémicas primarias, mostró una mejoría 
sistémica en aproximadamente dos tercios de los pacientes tratados con rituximab, especialmente aquellos con inductores de 
crioglobulinemia Vasculitis o hinchazón parotídea persistente o recurrente. 
32
 Por lo tanto, el rituximab puede ser útil para el 
tratamiento de algunas manifestaciones sistémicas. Los datos son limitados con respecto a la efectividad de este 
medicamento para la prevención del linfoma en presencia de factores de riesgo para el linfoma. 
Un estudio abierto sugirió la eficacia de belimumab, un inhibidor del factor activador de las células B (que está aprobado para 
el tratamiento del LES) en el 60% de los pacientes, según lo evaluado por una mejora en al menos dos de los cinco indicadores 
de la enfermedad. Incluyendo sequedad, dolor, fatiga, actividad sistémica y biomarcadores de células B. 
33
 Sin embargo, no 
hubo una mejora significativa en el flujo salival o la producción de lágrimas, según lo evaluado por la prueba de Schirmer; Se 
necesitan ensayos controlados de este agente. 
Pautas 
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Las pautas para el manejo del síndrome de Sjögren primario han sido publicadas por el comité de guías de práctica clínica de la 
Fundación del Síndrome de Sjögren. 
34 Las
recomendaciones en este artículo son generalmente concordantes con estas pautas. 
Áreas de incertidumbre 
Recientes estudios fisiopatológicos han demostrado una serie de similitudes entre el síndrome de Sjögren primario y el LES, lo 
que sugiere que el síndrome de Sjögren primario puede representar una forma de LES que afecta a la mucosa. El interferón de 
tipo I, las células B, los plasmablastos y las células plasmáticas están todos involucrados en la patogenia del síndrome de 
Sjögren primario y del LES. El papel de los medicamentos que atacan estas células (bortezomib, atacicept, daratumumab y 
otros anticuerpos anti-CD38) justifica un estudio adicional. También son prometedores otros tipos de terapias dirigidas a las 
células B, incluidos los agentes que atacan a las moléculas como CD40 y el ligando inductor de estimulador de células T (ICOS), 
junto con los agentes que atacan tanto a CD20 como a BAFF, que podrían modular la célula hiper B activación que se observa 
en el síndrome de Sjögren primario 
35,36
 (Tabla S2 en laApéndice complementario ). En un ensayo aleatorizado preliminar, los 
pacientes con síndrome de Sjögren primario que recibieron la dosis más alta de un anticuerpo anti-CD40 selectivo tuvieron 
una actividad de la enfermedad significativamente menor, según lo medido en el ESSDAI a las 12 semanas, que los que 
recibieron placebo. 
37
 
La heterogeneidad de la enfermedad, junto con los resultados variados de los ensayos terapéuticos, sugiere que se requerirá 
un enfoque más individualizado de la terapia para lograr mejores resultados a largo plazo en pacientes con síndrome de 
Sjögren primario. Los estudios futuros también se beneficiaránde la creciente disponibilidad de medidas validadas de la 
actividad y el resultado de la enfermedad, como el ESSDAI y el ESSPRI. 
Conclusiones y Recomendaciones 
La mujer descrita en la viñeta tiene un caso clásico de síndrome de Sjögren primario basado en los hallazgos clínicos de 
sequedad de la boca y los ojos, fatiga y dolor, junto con la presencia de anticuerpos anti-SSA; Una biopsia de las glándulas 
salivales labiales menores no es necesaria para el diagnóstico, dados estos hallazgos. El tratamiento para este paciente 
incluiría típicamente pilocarpina, con un aumento gradual de la dosis a 5 mg tres o cuatro veces al día, dependiendo de los 
efectos secundarios, y lubricantes oculares en gel para los síntomas de sequedad. 
El paciente tiene algunas características predictivas de un mayor riesgo de linfoma, incluida una alta actividad de la 
enfermedad, positividad del factor reumatoide, bajo nivel de C4, hinchazón recurrente de la parótida y púrpura. En general, 
recomendaríamos un seguimiento cercano en pacientes con estas características, aunque en el presente caso, definitivamente 
será necesario, dada la presencia de púrpura y disfunción renal, que se encuentran entre las complicaciones sistémicas 
reconocidas del síndrome de Sjogren primario. Estaríamos especialmente preocupados por la nefritis intersticial asociada con 
esta enfermedad; Se necesita una evaluación adicional, incluida una biopsia renal. Si hubiera nefritis intersticial, iniciaríamos el 
tratamiento con glucocorticoides. 
Si se considera el uso de inmunoterapia, favoreceríamos la elección de rituximab sobre la base de la evidencia de activación de 
células B y el predominio de células B en el infiltrado linfoide. Además, los estudios abiertos de rituximab han mostrado 
beneficios para el tratamiento de la nefritis intersticial en pacientes con LES y síndrome de Sjögren primario, 
6,32
 , aunque los 
datos con respecto a su efectividad han sido inconsistentes. 
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en 
NEJM.org. 
La Dra. Mariette informa que recibió apoyo de Biogen y Pfizer, honorarios por servir en consejos asesores de Pfizer, UCB, 
Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, MedImmune, Novartis y Janssen, y honorarios por servir en un consejo científico de 
Laboratoire Français des Biotechnologies . No se informó ningún otro conflicto de intereses potencial relacionado con este 
artículo. 
Agradecemos a Manel Ramos Casals, Departamento de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, Instituto Clínico de Medicina y 
Dermatología, Hospital Clínic, Barcelona, por crear una versión anterior de la Figura 1. 
afiliaciones de autor 
Del Departamento de Reumatología, Université Paris Sud, INSERM Unité 1184, Centro de Inmunología de Infecciones Virales y 
Enfermedades Autoinmunes, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Hôpitaux Universitaires Paris Sud, Le Kremlin Bicêtre, 
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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1702514
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https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMcp1702514/suppl_file/nejmcp1702514_disclosures.pdf
Francia (XM); y el Centro de Investigación de Reumatología Rosalind Russell – Ephraim P. Engleman, Departamentos de 
Medicina y Ciencias Orofaciales, Universidad de California en San Francisco, San Francisco (LAC). 
Dirigir las solicitudes de reimpresión al Dr. Criswell en el Centro de Investigación de Reumatología Rosalind Russell – Ephraim 
P. Engleman, 513 Parnassus Ave., Rm. S857, Universidad de California en San Francisco, San Francisco, CA 94143, o 
en lindsey.criswell@ucsf.edu . 
 
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