Biomimética_ una vía para romper paradigmas

Vista previa del material en texto

Revisión Bibliográ�ca
Biomimética: una vía para romper paradigmas
Recibido para Arbitraje: 17/07/2016
Aceptado para Publicación: 22/07/2016
Calatrava Oramas, L. A.1
Literature review
Biomimetics: a path for breaking paradigms
1. Profesor Titular, Cátedra de Odontología Operatoria, Facultad de Odontología, Universidad central de
Venezuela, Caracas.
Correspondencia: lcalatravao@hotmail.com
Introducción
La creciente demanda de los pacientes por restauraciones estéticas o sin metal, junto con el
interés permanente de la profesión por materiales que preserven los tejidos, ha derivado en el
desarrollo real de restauraciones adhesivas, estableciendo claramente que es posible un
INICIO EDICIONES COMITÉ EDITORIAL NORMAS DE PUBLICACIÓN AUTORIDADES
l J c b E g
Inicio Ediciones Volumen 54, No. 1, Año 2016
https://www.actaodontologica.com/
https://twitter.com/home?status=Biomim%C3%A9tica%3A%20una%20v%C3%ADa%20para%20romper%20paradigmas%20-%20https%3A%2F%2Fwww.actaodontologica.com%2Fediciones%2F2016%2F1%2Fart-15%2F
https://twitter.com/home?status=Biomim%C3%A9tica%3A%20una%20v%C3%ADa%20para%20romper%20paradigmas%20-%20https%3A%2F%2Fwww.actaodontologica.com%2Fediciones%2F2016%2F1%2Fart-15%2F
https://twitter.com/home?status=Biomim%C3%A9tica%3A%20una%20v%C3%ADa%20para%20romper%20paradigmas%20-%20https%3A%2F%2Fwww.actaodontologica.com%2Fediciones%2F2016%2F1%2Fart-15%2F
https://www.actaodontologica.com/feed/
https://www.actaodontologica.com/feed/
https://www.actaodontologica.com/feed/
mailto:lcalatravao@hotmail.com
https://www.actaodontologica.com/
https://www.actaodontologica.com/ediciones/
https://www.actaodontologica.com/comite-editorial/
https://www.actaodontologica.com/normas-publicacion/
https://www.actaodontologica.com/autoridades/
https://www.actaodontologica.com/
https://www.actaodontologica.com/ediciones/
https://www.actaodontologica.com/ediciones/2016/1/
nuevo enfoque biomimético para la odontología restauradora mediante el uso ordenado de
materiales “parecidos a los dientes” (resinas compuestas y cerámicas) y la generación de
adhesivos a los tejidos duros (esmalte y dentina). Los estudios cientí�cos y la experiencia
clínica han validado el uso de estas restauraciones estéticas adheridas, y podemos haber
entrado en la denominada "era post-amalgama"1.
La odontología Biomimética o de bio-emulación ha permitido la asociación de dos parámetros
fundamentales en los tratamientos terapéuticos actuales: la preservación del tejido y la
adhesión. Este concepto contemporáneo hace que sea posible el mantenimiento de la
integridad de la máxima cantidad de tejido dental posible, al tiempo que ofrece la longevidad
clínica excepcional, y los máximos resultados estéticos, accediendo a la conservación del
medio biológico-estético, biomecánico y las propiedades funcionales del esmalte y la dentina;
es decir, es claramente posible el desarrollo de preparaciones que permiten la conservación de
los tejidos duros, con el �n de unir, adherir restauraciones parciales, en los sectores anterior y
posterior2.
El concepto de emular la naturaleza utilizando un enfoque histo-anatómico mediante un
análisis estructural y de síntesis visual, ha llevado a desarrollos adicionales, incorporando la
fusión entre la clínica y la técnica. Hemos aprendido a adquirir habilidades para los detalles
morfológicos intrincados, así como técnicas de estrati�cación poli cromáticas que tienen su
origen en la mesa del laboratorio dental. Al mismo tiempo, los técnicos dentales han realizado
investigaciones cientí�cas bajo la guía de sus pares clínicos con el �n de validar la utilidad de
las técnicas convencionalmente establecidas. Por lo tanto, es claramente posible el desarrollo
de preparaciones que permiten la conservación de los tejidos bucales.
Los objetivos de la odontología biomimética son:3 (1) Criterios de mínima invasión al eliminar
la infección en la dentina, a través del diagnóstico y la eliminación adecuada de la caries; (2)
Evitar las �suras o grietas en la dentina, a través del análisis y el tratamiento de compromisos
estructurales, previniendo tensiones internas; (3) Crear una fuerte conexión adhesiva entre los
tejidos; (4) Resistir el desgaste y la erosión a través de la preparación conservadora adecuada
del diente y el diseño de la restauración; (5) Funcionar correctamente dentro de la relación
oclusal durante los movimientos de la masticación. El camino hacia el logro de estos objetivos
se discutirá en este artículo.
La invasión mínima
La preparación de la cavidad convencional, como indicó GV Black, ya no se considera
conservadora. Igualmente los principios generales de forma de retención y de resistencia son a
veces inútiles, debido a la unión lograda con los protocolos adhesivos biomiméticos que
permiten la unión a las estructuras del diente, imitando al natural.
El manejo vigente de la caries, con tratamientos de intervención mínima, se basa en una
comprensión actualizada de su proceso, así como el desarrollo de las nuevas tecnologías para
su diagnóstico y los modernos materiales restauradores. Este enfoque utiliza la evaluación del
riesgo de caries, evitar la restauración de dientes mediante la prevención temprana y la
intercepción de la enfermedad 4,5.
La Odontología Mínimamente Invasiva junto con la atención centrada en el paciente se ha
defendido como paradigma actual en los tratamientos. Hay evidencia que los enfoques
preventivos, no invasivos, son e�caces y además han demostrado ser bene�ciosos en
pacientes de riesgo medio y alto de desarrollar caries dental, en comparación con la atención
estándar o tradicional en la práctica odontológica privada o de servicios asistenciales del
estado o sistemas de seguros privados. Un estudio reciente en Australia comparó los
resultados actuales, con un informe previo de los servicios sobre la gravedad de las lesiones, y
mostró que poco se ha cambiado en el manejo de lesiones de caries en los últimos tiempos, a
pesar de las tendencias hacia una mayor indicación de procedimientos diagnósticos y
preventivos. También hay que señalar que la tasa de suministro de servicios de restauración
ha persistido en niveles altos durante un largo período6, 7.
En el país el tratamiento de las caries coronales iniciales cavitadas o no, ha dominado en los
ejercicios públicos y privados; los tratamientos en lesiones avanzadas se caracterizan por tasas
de restauración más bajos y mayores porcentajes de servicios de endodoncia y exodoncia 8,9.
Es conveniente recordar que la reducción del esmalte oclusal es el primer paso hacia el
debilitamiento de la porción de la corona de un diente, causando que estos presenten con más
facilidad las grietas y el potencial de la caries interproximales10. La unión dentina-esmalte
(DEJ), es la región entre la dentina y el esmalte exterior de los dientes conocida por sus
propiedades biomecánicas únicas, que proporciona una barrera para la detención de fracturas
por fallas formadas en el esmalte frágil. El papel fundamental de esta región, es la prevención
de grietas formadas en el esmalte causando fracturas dentarias catastró�cas. Las grietas
tienden a penetrar en la DEJ (óptica) y se detienen cuando entran el manto de la dentina más
duro, que desarrolla un blindaje. Se ha señalado que el avance de la fractura es altamente
in�uenciado por el desajuste del módulo elástico entre el esmalte y la dentina y, por tanto, el
fenómeno de la detención de grietas en la DEJ podría explicarse como consecuencia de este
desajuste del módulo elástico11.
Como consecuencia de estas grietas, las fuerzas oclusales pueden al �exionar, llegar a causar
una �sura de la estructura del diente, lo que in�uye o da lugar a la sensibilidad, si el plano de la
�exión provoca el movimiento de �uidos dentro de los procesos odontogénicos, y
eventualmente, provocar fracturas en el plano de las tensiones12. Dentro de los objetivos de
este principio biomimético, está identi�car las grietas bajo aumento (lupa) y tallarlas con una
fresanúmero 4 ó 6 para evitar su propagación.
La odontología de mínima invasión no se re�ere solo a la preparación de cavidades, también
se ha propuesto, -- en lugar de la preparación convencional de coronas, en casos de
restauración de dientes anteriores superiores comprometidos,-- indicar dos carillas (vestibular
y palatina) que evitan la excesiva eliminación de la estructura dentaria y la pérdida de la
vitalidad del diente. Ante preguntas sobre la longevidad de este nuevo enfoque de
tratamiento, debido al estado inicial no favorable de los dientes a ser restaurados (por
ejemplo, la falta de esmalte por erosión, sustrato de dentina esclerótica y coronas clínicas
cortas), plantean los autores de este reporte que el rendimiento clínico de los dientes tratados
siguiendo el enfoque Sandwich parece prometedor, ya que ninguno de los dientes tratados
perdió su vitalidad, no se detectó ninguna falla en las restauraciones, y la satisfacción general
de los pacientes fue alta. Concluyen sobre la necesidad de más investigación para determinar
el rendimiento clínico a largo plazo de la modalidad de tratamiento descrito, pero los
resultados alentadores a medio plazo (biológicos, estéticos y de éxito mecánico) cuestionan
claramente, si las coronas convencionales en los segmentos maxilares anteriores todavía
pueden seguir siendo considerada la mejor y única opción para el tratamiento de esta
población particular de pacientes (por ejemplo con desgastes severos con vitalidad)13.
¿Eliminación parcial de caries?
La profesión debe aceptar y aplicar los conocimientos que ofrece actualmente la ciencia sobre
el tema de cariología y el tratamiento de la lesión profunda de caries. Sin embargo los cambios
de tal dimensión es un reto para la profesión y se necesitará tiempo para ponerlo en práctica
masivamente, ya que supondrá una considerable modi�cación de la forma en que se practica
actualmente la disciplina de la operatoria dental. Ante todo, mediante la educación, el paciente
tiene que estar convencido de la presencia de la enfermedad y de entender que ellos, los
afectados, son los únicos capaces de controlarlo14, 15.
La preocupación sobre la colocación de sellantes en caries dentales tempranas que pueda
conducir a una mayor progresión de las lesiones de caries no debe existir. Los resultados de
ensayos clínicos controlados aportan pruebas que la lesión no avanza si la super�cie se sella
bien. Enfatizan que la retención del sellante es un factor importante para determinar el éxito16,
17.
Por otro lado, la evidencia actual, determina que los odontólogos no necesitan tratar la
eliminación de caries hasta la dentina dura en la proximidad de la pulpa en dientes vitales. En
su lugar, la elección del criterio o método de eliminación de dentina cariada debe guiarse por
los requisitos clínicos y los resultados. En ese sentido los procedimientos de eliminación parcial
de caries se indican clínicamente, en un intento por conservar la estructura dentaria y prevenir
el daño de la pulpa. Dentro de este enfoque, se elimina la dentina cariada infectada,
parcialmente desmineralizada y se conserva la dentina afectada que se sella con materiales
que mejoran la remineralización. Los Ionómeros de vidrio, adhesivos bioactivos que liberan
�uoruro, se han utilizado comúnmente con el propósito de promover la reparación de la
dentina a través de diversas estrategias, que incluyen la liberación de iones de Ca-P y la
remineralización tisular guiada o remineralización biomimética de la dentina 18.
Un estudio reciente rati�có que la eliminación de toda la biomasa reblandecida hasta la
dentina dura es clínicamente ine�caz, en cuanto a riesgo de complicaciones. Ninguno de los
estudios incluidos en éste meta-análisis indica que la realización de la presunta excavación
"completa" tiene ventajas en comparación con la eliminación de la dentina suave (infectada).
Basado en la evidencia actual, se puede concluir que el número de bacterias restantes no
parece determinar la probabilidad de éxito clínico. Por lo tanto, la validación de los métodos de
eliminación de la dentina cariada o criterios sobre el número de bacterias remanentes o si el
piso de la cavidad resultante es duro y seco, (“grito dentinario”) podría ser incorrecto, ya que
ambos no evalúan resultados clínicos relevantes y no han demostrado que sean válidos.
Concluyen que la evidencia apoya, que al no eliminar toda la dentina reblandecida podría
reducir el riesgo de complicaciones. A�rman que la eliminación químico - mecánica (Carisolv o
Papacarie) parece ventajosa con respecto a dolor, pero ocupa más tiempo, y no se encontró
bene�cioso con respecto a los resultados clínicos19.
Los puntos de eliminación de caries ideal incluyen: la creación de una zona de sellado
periférico y evitar la exposición pulpar en dientes vitales. Esta zona de sellado periférico se
logra al obtener una dentina super�cial normal, la unión dentina-esmalte (DEJ), y el esmalte
sano con lo cual se obtiene una fuerza de unión de 45 MPa a 55 MPa que imita la resistencia a
la tracción de la DEJ (51,5 MPa.). Esta zona de sellado periférica debe ser con�rmada por la
ausencia total de caries. Los estudios han demostrado que la dentina cariada interior puede
llegar a ser remineralizada por un proceso biológico normal después del tratamiento con un
sistema de resina adhesiva20.
Estos noveles criterios deben comenzar con los nuevos estudiantes al entrar en la profesión,
mientras que el odontólogo de mayor edad, requerirá la reconversión a través de cursos de
educación continua que hagan hincapié en la premisa básica de este paradigma, es decir, que
es esencial comenzar el tratamiento del paciente con la eliminación de la enfermedad,
teniendo en cuenta la reparación de los daños causados por la enfermedad.
Además estos materiales modernos de restauración de colocación directa deben interactuar
con las estructuras dentales que son a menudo comprometidos por caries o trauma. El
material debe sellar la interfaz mientras que proporciona su�ciente tenacidad y resistencia al
desgaste, a la función, para idealmente conservarse en el tiempo de vida del paciente. Sin
duda, se necesitan materiales restauradores directos menos sensibles a las técnicas que los
sistemas actuales18.
Por todo lo anterior enfrentamos un momento donde la misión de los profesionales de la
salud bucal debe centrarse en la promoción de la salud y la preservación de los dientes sanos,
en lugar de contar el número de procedimientos de restauraciones realizadas. Para ello
debemos además mantener la vitalidad pulpar, eliminar la infección dentinaria, con
eliminación, desactivación o sellado de las bacterias y preservar la estructura sana. Para ello se
debe crear la zona de sellado periférico (esmalte, límite amelo dentinario y dentina super�cial).
Establecer una unión esmalte- dentina segura dos estrategias:
grabado total y auto grabado 21
La unión adhesiva aumenta la retención y mejora el sellado marginal, así como fortalece la
restauración y da mayor resistencia al diente. Los adhesivos de grabado total incluyen una fase
separada de grabado y lavado. Estos sistemas contienen etanol o acetona. Se cree que estos
solventes orgánicos desplazan el agua de la super�cie dentinaria y de la red de colágeno
húmeda, promoviendo el in�ltrado del monómero a través de los nano-espacios de la red
densa de colágeno. La rigidez del colágeno aumenta a medida que el contenido de agua
disminuye. También las propiedades tensionales del colágeno son diferentes si está en estado
seco o húmedo. Por lo tanto, después que los cristales de hidroxiapatita son removidos por el
ácido, es importante mantener el tejido húmedo para prevenir que la estructura de colágeno
colapse.
Los Sistemas de autograbado se basan en uso de un monómero ácido que condiciona e
imprime simultáneamente la dentina y el esmalte. Las presentaciones más comunes
involucran dos pasos con el “Primer” de auto grabado seguido de una resinaadhesiva,
resultando en un sistema de dos pasos de auto grabado. La preocupación es que no podrían
grabar el esmalte efectivamente. Algunos recomiendan que se debe utilizar la “Técnica de
grabado selectivo” de manera de garantizar una mejor adhesión al esmalte.
Los últimos en el mercado de adhesivo son los llamados "adhesivos universales." En teoría,
estos sistemas tienen el potencial para simpli�car y agilizar signi�cativamente los protocolos
adhesivos. El grabado del esmalte selectivo antes de la aplicación de un adhesivo universal es
una estrategia conveniente para la optimización de la unión y evitar la sensibilidad
dentinaria22.
También existen técnicas que modulan el proceso de polimerización para minimizar los
problemas de contracción. A continuación se discutirán algunas de ellas.
FACTOR C E INTENSIDAD DE LA LUZ Un factor importante para reducir las tensiones de
polimerización es el factor de con�guración de la cavidad. Se ha observado que cuanto mayor
es el factor de con�guración, mayor es la tensión en la interface adhesivo, independiente de
los incrementos de volumen de resinas activadas químicamente. Para aliviar estas tensiones
debe haber un área considerablemente libre (bajo C-Factor) y una fase más larga pre-gel que
permita un mejor �ujo de la resina y el alivio de la tensión. Otro factor importante para
controlar las tensiones de la contracción de polimerización es la intensidad de la luz. Una
intensidad inicial de luz baja, aumenta el período en el cual la resina se mantiene con un bajo
módulo de elasticidad (fase de pre-gel), lo que permite un alojamiento molecular y aliviar la
tensión de contracción 23.
USO DE MATERIALES DE BAJA CONTRACCIÓN (BULK-FILL) La técnica de estrati�cación se ha
defendido para las resinas compuestas posteriores, de manera de reducir la contracción de
polimerización y permitir la adecuada profundidad de curado. Recientemente, se han
introducido resinas compuestas que permiten colocarlas en incrementos de 4 mm. Las
pruebas iniciales de estos materiales han determinado que pueden obtener una profundidad
de curado adecuada y el estrés de contracción es comparable con una convencional, en
incrementos de 2-mm. Las resinas Bulk-�ll se introdujeron con una consistencia �uida y luego
se han formulado con mayor viscosidad. Algunos de estos materiales no exhiben su�ciente
resistencia al desgaste y deben cubrirse con un material de resina compuesta tradicional en el
área correspondiente al esmalte 24.
UTILIZACIÓN DE FIBRAS DE VIDRIO BIOLINER Las nuevas técnicas han cambiado los métodos
de tratamiento convencionales; los increíbles avances en la investigación de materiales
dentales, la química y la estructura de las resinas, la naturaleza de la �bra de vidrio que
refuerza los sistemas de resinas compuestas son motivo de estudio en relación con sus
propiedades, incluyendo mecánica, física, térmica, biocompatibilidad, sensibilidad de la
técnica, el modo y la tasa de fracaso de las restauraciones, donde se aplican en la clínica 24.
Existen varios tipos diferentes de materiales de refuerzo de �bra: Kevlar, carbono, vidrio,
polietileno de peso molecular ultra-alto (UHMWPE), y vidrio tratado con silano que proporciona
un refuerzo de la �bra. Una con�guración de tejido �rme prevé el refuerzo más �able de la
resina, una mayor facilidad de manejo clínico durante la colocación directa y una mejor
capacidad de evitar la fractura de la resina compuesta. Cuando la �bra no puede adaptarse
estrechamente a los dientes, el material queda grueso en el diente, proporcionando una
disminución de la longevidad del material reforzado durante su función clínica La colocación
de la �bra tan cerca del diente como sea posible proporciona un mejor refuerzo y
estabilización de la estructura laminada 25,26.
Reubicación del Márgen Gingival
La restauración del sellado periférico, sobre todo en Clase II profundas cuando el margen
gingival se ha extendido hacia la raíz, sigue siendo un objetivo crítico y fundamental para la
odontología adhesiva.
La reubicación de la preparación cervical supra-gingivalmente, sobre el margen existente, es
una alternativa no invasiva, en comparación con el alargamiento quirúrgico de la corona, con el
�n de reubicar a los márgenes de la cavidad 27-29.
Se han recomendado diversas técnicas y materiales para la prevención de las de�ciencias
marginales en esta porción crítica, como resinas compuestas de baja contracción o el uso de la
denominada técnica de sándwich abierto y otros 29.
Sellado inmediato dentinario (SID)
La técnica tradicional para restauraciones estéticas indirectas consiste en tomar una impresión
del diente inmediatamente después de la preparación, seguido de la cementación de una
restauración provisional. Después de la fabricación de la restauración indirecta, el material
provisional se retira y un sistema de adhesivo se aplica al diente y posteriormente, se utiliza un
agente de cementación de resina para el procedimiento de cementación adhesiva.
Las Técnicas SID tienen las ventajas clínicas de cubrir la dentina preparada con un agente
resinoso inmediatamente después de la preparación de la cavidad, antes de tomar la
impresión, logrando el sellado y la protección del complejo dentina –pulpa, así como la
prevención o la disminución de la sensibilidad y la �ltración bacteriana durante la etapa de
provisionales. Por lo tanto se ha sugerido esta técnica en los casos donde un área signi�cativa
de la dentina se ha expuesto durante la preparación del diente para restauraciones indirectas,
como incrustaciones (inlays, onlays), carillas y coronas 30-31.
Algunos estudios han demostrado que el vínculo entre los sistemas adhesivos- dentina recién
preparada, resulta mejor que en los casos de dentina contaminada por los procedimientos de
provisionalización, que pueden conducir a la micro�ltración, el fracaso de la hibridación en el
cementado y la sensibilidad 32-34.
Este enfoque racional de adhesión también tiene una in�uencia positiva en la conservación de
la estructura del diente, la comodidad del paciente, y la supervivencia a largo plazo de las
restauraciones adheridas indirectas, ya que las preparaciones de dientes para restauraciones
indirectas pueden generar exposiciones de dentina signi�cativos. Se recomienda que
inmediatamente luego de la preparación, se grabe con ácido fosfórico al 37% entre 5 y 15
segundos la super�cie no contaminada extendiendo el grabado 1 o 2 mm en el esmalte
remanente, para asegurar la futura adhesión.31 Debido al fenómeno de tensión super�cial el
adhesivo corre sobre la super�cie, pero se detiene en el ángulo agudo del margen. Luego del
polimerizado se coloca glicerina en exceso y se coloca la luz por 10 segundos para polimerizar
la capa de oxigeno inhibido 35.
Finalmente se realiza la re-preparación de los bordes de esmalte y la impresión �nal. La
preparación debe ser rigurosamente aislada con un medio separador (vaselina) durante la
elaboración de los provisionales. No deben usarse cementos provisionales a base de resina
por la retención mecánica Justo antes del cementado de�nitivo se recomienda realizar
rugosidades en el adhesivo con fresas de diamante a baja velocidad o con un micro-baño de
arena. También se ha indicado limpiar la preparación cuidadosamente con un cepillo suave y
piedra pómez. Con este procedimiento no hay quejas del paciente en la etapa de provisionales,
generalmente no es necesario el uso de anestesia en el momento de la inserción de�nitiva de
la restauración y se reduce la sensibilidad post operatoria 36.
Relevancia de la oclusión en la edad de oro de la estética
Hoy en día la condición dentaria más común todavía infra-diagnosticada, es el excesivo
desgaste de los dientes. Mientras que los pacientes a menudo buscan la rehabilitación estética
debido al astillado excesivo y al desgaste de los dientes posteriores y anteriores, muchos casos
son tratados sin una clara comprensión o el diagnóstico de lo que causó talpérdida severa de
la estructura dental. Esto es lamentable, porque si la causa del desgaste de la dentadura
natural (erosión y bruxismo) no se remedia durante el tratamiento, los dientes restaurados
probablemente sufrirán el mismo pronóstico.
Los requisitos esenciales de una restauración permanente incluyen la reconstrucción de la
verdadera anatomía de la corona del diente para permitir la libertad de los movimientos
oclusales y la protección adecuada de los tejidos periodontales. El énfasis actual en la estética
debe permanecer secundario para mantener un desgaste estable a lo largo de la expectativa
de vida del paciente 37.
Los signos de estabilidad son: los contactos céntricos estables en todos los dientes con las
articulaciones en relación céntrica; una guía anterior que desocluye inmediatamente los
dientes posteriores en movimientos excursivos y protrusivos; armonía en la función y con la
guía anterior. Al conocer los signos de estabilidad, se pueden incorporar un tratamiento
restaurador futuro 38.
Las actividades para-funcionales asociados con el sistema estomatognático incluyen morderse
por hábito el labio y la mejilla, mordiscar los bordes las uñas y sus pliegues laterales, y apretar
los dientes (bruxismo céntrico y excéntrico, diurno y nocturno). En algunos pacientes las
actividades para-funcionales pueden tener consecuencias patológicas tales como desgaste de
los dientes, trauma oclusal y la hipertro�a de los músculos de la masticación. Las interferencias
oclusales son una de las causas probables de bruxismo.
La terapia de férula oclusal se utiliza ampliamente para el tratamiento de problemas de la
oclusión en pacientes con bruxismo; su uso controversial parece tener efectos bene�ciosos, y
está siendo utilizado por muchos profesionales. Si el tratamiento no trata la condición, los
efectos adversos son controlados o minimizados 39.
El efecto de la debida guía anterior sobre la actividad muscular ha sido bien documentado en
la literatura durante décadas. Al tener desoclusión inmediata de los dientes posteriores en
movimientos excursivos y protrusivos, los músculos elevadores se relajan, lo que disminuye la
fuerza sobre los dientes 40.
Los pacientes a menudo presentan problemas estéticos que se producen como consecuencia
de las de�ciencias funcionales. Restaurar el borde incisal en una posición correcta no sólo
creará una mejor sonrisa, pero además funcional. Por eso el ceramista debe tener un punto de
referencia para comenzar los contornos funcionales de la restauración de�nitiva 39.
La existencia de las grietas de esmalte y dentina asintomáticas, producto también de la
oclusión traumática e interferencias en excursiones, obliga a familiarizarse con los métodos
modernos de diagnóstico, y los niveles de riesgo de las patologías subyacente. Es importante la
adopción de un enfoque proactivo de prevención diagnóstica precoz y la intervención, antes de
que ocurran complicaciones mayores. A raíz del limitado conocimiento disponible, obtener
más evidencia valida y los diferentes modos de intervención para todas las formas de grietas
asintomáticas, debemos con�ar en la experiencia clínica para sopesar los bene�cios y riesgos
de la observación vs intervención, y luego guiar a los pacientes a tomar decisiones informadas
41.
La decisión acerca de si o no cubrir una cúspide (protección cuspidea) sólo puede hacerse
después de un análisis multifactorial, que incluye dimensiones de la cavidad y el estado
biomecánico del diente resultante, así como los factores oclusales y estéticos 42. Con la
disponibilidad de materiales de alta resistencia más recientes como las tecnologías de
disilicato de litio, CAD / CAM y el calor-presión, las restauraciones de alta resistencia no sólo se
mezclan a la perfección con la dentición natural, y soportan las fuerzas oclusales, incluso
posteriores.
Un Vonlay es un híbrido de un onlay con una super�cie de carilla bucal extendida en regiones
como bicúspides y su�ciente esmalte para adherirse 43. Esta opción, según McLaren, et al.
requiere una preparación mucho menos invasiva que una corona de cobertura total, y a�rman
los autores que ofrece las mismas ventajas estructurales. Sin embargo, es importante la
investigación in vivo sobre los nuevos materiales, preparaciones y su longevidad en oclusión; la
profesión tiene la responsabilidad de insistir en la mejora de la longevidad de todos los
materiales de restauración.
Alcanzar el éxito en la odontología restauradora es un desafío en constante evolución. No hay
dos pacientes que sean iguales; todos tienen sus propias combinaciones de signos y síntomas.
Es responsabilidad del clínico examinar adecuadamente y diagnosticar, con el �n de tomar
decisiones de restauración adecuadas. Adicionalmente la odontología debe pasar de un
modelo curativo cada vez menos asequible, a un modelo costo-efectivo preventivo basado en
la evidencia. El objetivo es ayudar a las personas a conservar los dientes naturales sanos
durante toda su vida, como una parte esencial de la mejora de su salud en general.
Conclusiones
1. El siglo actual ha obligado repentinamente a la odontología, a adoptar un nuevo
paradigma en relación con los estándares esperados para la atención a los pacientes 43.
2. El concepto biomimético se basa en un enfoque conservador, que ha alcanzado
resultados satisfactorios y estéticos.
3. El abrumador peso de la evidencia contemporánea favorece la odontología mínimamente
invasiva (después que la prevención ha fallado), y una amplia gama de equipos,
materiales y técnicas está disponible para conservar la máxima cantidad de tejido dental
sano / reparable y permitir una restauración biológicamente aceptable.
4. La misión debe ser preservar la estructura del diente, y restaurar sólo cuando sea
necesario. Incluso cuando se indique una restauración, la eliminación de los tejidos duros
debe ser centrado en la lesión y el objetivo preservar, en la medida de lo posible la
estructura sana del diente.
Referencias bibliográ�cas
1. Magne P.Composite resins and bonded porcelain: the post-amalgam era? J Calif Dent Assoc. 2006 Feb;34(2):135-
47.
2. Tirlet G, Crescenzo H, Crescenzo D, Bazos P Ceramic adhesive restorations and biomimetic dentistry: tissue
preservation and adhesion. Int J Esthet Dent. 2014 Autumn;9(3):354-69.
3. Lazare, M.The Biomimetic Smile Makeover: Conserving and Strengthening Tooth Structure While Transforming A
Smile -January 2015 Course - CDEWorld
4. Fisher J, Johnston S, Hewson N, van Dijk W, Reich E, Eiselé JL, Bourgeois D. FDI Global Caries Initiative;
implementing a paradigm shift in dental practice and the global policy context. Int Dent J.(2012); 62(4):169-74.
5. Figueroa G. M. Modelo De Evaluación Del Riesgo A Caries Dental En Población Adulta. Instrumento E
Instrucciones Acta Odont. Venez 2014; 52(1):
6. Featherstone, J. D. B. Doméjean S. Minimal intervention dentistry: part 1. From 'compulsive' restorative dentistry
to rational therapeutic strategies British Dental Journal (2012); 213:441 – 445
7. Brennan D.S.Balasubramanian M. Spencer A.J.Treatment Of Caries In Relation To Lesion Severity: Implications
For Minimum Intervention Dentistry Journal of Dentistry January 2015 43(1): 58–658-
8. Navas R, Mejia M, Rojas-Morales T, Álvarez C, Zambrano O Evaluación De Un Servicio Odontológico Público:
Niveles De Riesgo A Caries Dental Como Indicadores De Medición Acta Odont Venez 2006; 44(3)
9. Desafíos De La Odontología Restauradora Venezolana 2014. Enero-Junio-2014. 9(1): 39-50
10. Larson T, Douglas W, Geistfeld R. E�ect of prepared cavities on the strength of teeth. Oper Dent. 1981;6: 2-5.
11. Imbeni V, Kruzic JJ, Marshall GW, Marshall SJ, Ritchie RO. The dentin-enamel junction and the fracture of human
teeth. Nat Mater. 2005 Mar;4 (3):229-32.
12. Bechtle S1, Fett T, Rizzi G, Habelitz S, Klocke A, Schneider GA. Crack arrest within teeth at the dentinoenamel
junction caused by elastic modulus mismatch. Biomaterials. 2010 May;31(14):4238-47.
13. Vailati F, Gruetter L, Belser UC. Adhesively restored anterior maxillary dentitions a�ected by severe erosion: up
to 6-year results of a prospective clinical study. Eur J Esthet Dent. 2013 Winter;8 (4):506-30.
14. Calatrava O, LA. En El Ámbito De La Invasión Mínima. Dentina afectada e infectada. Acta Odont Venez 2013
51(4):
15. Martignon S, Gomez J, Tellez M, Ruiz JA, Marin LM, Rangel MC. Current cariology education in dental schools in
spanish-speaking Latin American countries. J Dent Educ. 2013; 77(10):1330-1337.
16. Beauchamp, Cau�eld, Crall, Donly, Feigal, Gooch, Ismail, Kohn, Siegal, and Simonsen Evidence-Based Clinical
Recommendations for the Use of Pit-and-Fissure Sealants: A Report of the American Dental Association Council
on Scienti�c A�airs J Am Dent Assoc (2008); 139(3): 257-268
17. Ferreira Zandona ,AA Swift Jr , EJ Evidence For Sealing Versus Restoration Of Early Caries Lesions Journal Of
Esthetic And Restorative Dentistry January/February 2015 27(1): 55–58.
18. Thompson VP, Watson TF, Marshall GW Jr, Blackman BR, Stansbury JW, Schadler LS, Pearson RA, Libanori R.
Outside-the-(cavity-prep)-box thinking. Adv Dent Res. 2013 Nov; 25(1):24-32.
19. Schwendickea, F. Parisa,S. Yu-Kang Tub. E�ects of using di�erent criteria for caries removal: A systematic review
and network meta-analysis Journal of Dentistry January 2015, 43(1):1–15
20. Alleman DS, Magne PA. An systematic approach to deep caries removal end points: the peripheral seal concept
in adhesive dentistry. Quintessence Int. 2013; 43(3):197-208.
21. Douglas A. Terry, Cynthia P. Trajtenberg,; Markus B. Blatz,; Karl F. Leinfelder, A Review of Dental Tissue
Microstructure, Biomodi�cation, and Adhesion. Inside Dentistry. February 2008, 2(1):
22. Kamble SS1, Kandasamy B2, Thillaigovindan R3, Goyal NK4, Talukdar P5, Seal M6.In vitro Comparative Evaluation
of Tensile Bond Strength of 6(th), 7(th) and 8(th) Generation Dentin Bonding Agents. Int Oral Health. 2015 May;7
(5):41-3.
23. Ishikiriama SK, Valeretto TM, Franco EB, Mondelli RF. The in�uence of "C-factor" and light activation technique
on polymerization contraction forces of resin composite. J Appl Oral Sci. 2012 Nov-Dec; 20(6):603-6.
24. Lawson, N and Robles,A Bulk-Fill Composites for Class II Restorations Inside Dentistry August 2015; 11(8):
25. Strassler, HE. Fiber-Reinforcing Materials for Dental Resins. Inside Dentistry May 2008, 4(5):
26. Kumar PP, Srilatha KT, Nandlal B, Dhull KS.Evaluation of the Load-bearing Capacity of Fractured Incisal Edge of
Maxillary Permanent Central Incisors restored with a Glass Fiber-reinforced Nanocomposite: An in vitro Study.
Int J Clin Pediatr Dent. 2015 Jan-Apr; 8(1):22-9.
27. Khan AS, Azam MT, Khan M, Mian SA, Ur Rehman I. An update on glass �ber dental restorative composites: a
systematic review. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl. 2015 Feb; 47:26-39.
28. Magne P, Sprea�co R. Deep margin elevation; a paradigm shift. American Journal of Esthetic Dentistry. 2012;
2:86-96.
29. Sawani S, Arora V, Jaiswal S, Nikhil V. Comparative evaluation of microleakage in Class II restorations using open
vs. closed centripetal build-up techniques with di�erent lining materials. J Conserv Dent. 2014 Jul; 17(4):344-8
30. Aggarwal V1, Singla M2, Yadav S2, Yadav H2, Ragini1. Marginal Adaptation Evaluation of Biodentine and MTA
Plus in "Open Sandwich" Class II Restorations. J Esthet Restor Dent. 2015 May; 27(3):167-75.
31. Magne, P. Immediate Dentin Sealing: A Fundamental Procedure for Indirect Bonded Journal of Esthetic and
Restorative Dentistry, 2005; 17(3):144-155
32. Swift, EJ. Immediate Dentin Sealing For Indirect Bonded Restorations Journal Of Esthetic And Restorative
Dentistry Feb 2009; 21(1):
33. Spohr, AM. Borges, GA and Platt JA Thickness of immediate dentin sealing materials and its e�ect on the fracture
load of a reinforced all-ceramic crown Eur J Dent. 2013 Oct-Dec; 7(4):474–483.
34. Yu-Sung Choi, and In-Ho Cho An e�ect of immediate dentin sealing on the shear bond strength of resin cement
to porcelain restoration J Adv Prosthodont. 2010 Jun; 2(2): 39–45.
35. Dalby R, Ellakwa A, Millar B, Martin FE. In�uence of immediate dentin sealing on the shear bond strength of
pressed ceramic luted to dentin with self-etch resin cement. Int J Dent. 2012; 2012:310702
36. Ghiggi PC, Steiger AK, Marcondes ML, Mota EG, Burnett LH Júnior, Spohr AM. Does immediate dentin sealing
in�uence the polymerization of impression materials? Eur J Dent. 2014 Jul; 8(3):366-372
37. Hess LA., The Concept of the Complete Examination Five diagnostic components for predictable restorative
success Inside Dentistry May 2015, 11(5):
38. Reddy SV, Kumar MP, Sravanthi D, Mohsin AH, Anuhya V Bruxism: a literature review J Int Oral Health. 2014 Nov-
Dec; 6(6):105-9
39. Hess L. The relevance of occlusion in the golden age of esthetics. Inside Dentistry. 2008; 4(2):36-44.
40. Hess LA. Management of the Incisal Edge The key to functional and esthetic success in anterior restorations
Inside Dentistry October 2013; 9(10):
41. Alassaad SS. Approaches to managing asymptomatic enamel and dentin cracks. Gen Dent. 2014 Nov-
Dec;62(6):58-62;
42. Rocca GT, Rizcalla N, Krejci I, Dietschi D. Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays.
Part II. Guidelines for cavity preparation and restoration fabrication. Int J Esthet Dent. 2015 Autumn; 10(3):392-
413.
43. McLaren,E Figueira,J Goldstein RE Vonlays: A Conservative Esthetic Alternative to Full-Coverage Crowns
Compendium April 2015, 36(4):
44. Mount GJ. A new paradigm for operative dentistry. J Conserv Dent. 2008 Jan;11(1):3-10.
Inicio Ediciones Volumen 54, No. 1, Año 2016
https://www.actaodontologica.com/
https://www.actaodontologica.com/ediciones/
https://www.actaodontologica.com/ediciones/2016/1/
Fundación Acta Odontológica Venezolana
ISSN: 0001-6365
Universidad Central de Venezuela - Facultad de Odontología - RIF: J-30675328-1
Av. Los Ilustres, Ciudad Universitaria, Edif. Facultad de Odontología, Los Chaguaramos
Telef.: (+58-212) 605.3814 - Código Postal 1051 - E-mail: fundacta@actaodontologica.com
Caracas - Venezuela
Desarrollado por
g
https://www.actaodontologica.com/feed/
https://www.actaodontologica.com/feed/
https://www.actaodontologica.com/feed/
mailto:fundacta@actaodontologica.com
https://www.nexusradical.com/
https://www.nexusradical.com/