Clase 2 Historia Clínica Pediátrica

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Historia Clínica 
Pediátrica
CATEDRA DE PEDIATRIA
Dra. Susana Lugo Riquelme
Evaluación 
Pediátrica
Evaluación 
secundaria
Los componentes de la evaluación secundaria son:
- - La historia clínica detallada y 
- La exploración física detallada
Sample
Sample
Historia 
clínica 
pediátrica
 Es un documento de alto valor 
asistencial y docente.
 Al ingresar el enfermo él medico debe 
establecer la gravedad y prioridad de las 
acciones.
 Todas las anotaciones de la amnanesis, 
examen físico, diagnostico, indicaciones, 
opiniones o ínterconsultas deberán 
claramente ser registrada.
Anamnesis
 Se hará en el momento del ingreso 
preferentemente.
 Identificación del niño
 Informante
 Persona que cuida al niño.
Antece
dentes 
person
ales
 Enfermedad actual: inicio, intensidad 
de los síntomas, progreso cronológico, 
efecto de la enfermedad en la conducta 
y en el estado nutricional, estado de 
salud antes de enfermarse e información 
epidemiológica.
 Prenatal: orden de embarazo, evolución 
del embarazo, enfermedades o 
complicaciones, medicamentos 
recibidos, radiografías, maniobras 
abortivas, control médico y exámenes 
realizados
Parto: fecha y lugar, semanas de gestación, parto 
prematuro, antecedentes del parto, sufrimiento fetal, 
liquido amniótico y profesional que atendió el parto y 
reanimo al recién nacido.
Recién Nacido: puntaje apgar, llanto espontáneo 
vigoroso, maniobras de resucitación
 Ictericia, cianosis y convulsiones.
Control médico: inicio y periodicidad.
Profilaxis: inmunizaciones.
Alimentación: Láctea y no Láctea.
Crecimiento y desarrollo psicomotor: si no tiene 
carnet, realizar estimación subjetiva.
Conducta: grado de actividad física, características 
emocionales (alegre, irritable), hábitos (sueños, aseo, 
encopresis, enuresis, succión del pulgar.)
Escolaridad: rendimiento.
Enfermedades anteriores: infecto-contagiosas, 
quirúrgicas, enfermedades que requirió internación. 
Afecciones respiratorias.
Antece
dentes 
familiar
es
Padres: Consanguinidad, edad y 
estado de salud.
Hermanos: Vivos y fallecidos. No. 
, edad y estado de salud. Causas de 
muerte.
Enfermedades 
infectocontagiosas: TBC, sífilis, 
SIDA y otros..
Antecedentes socioeconómicos y de 
higiene ambiental
 Constitución del hogar: No de adultos y 
niños. Presupuesto familiar
 Vivienda: tipo de construcción, agua 
potable y alcantarilla.
Examen físico:
Se hará al ingreso del paciente en sala.
 Antropometría : evaluamos:
 -Peso.
 - Talla
 - Perímetro craneal. 
 - Temperatura. 
 - Presión arterial.
Examen 
general
Gravedad: intensa, mediana, leve, 
ninguna.
Estado nutricional: eutrófico, 
desnutrido.
 Facies: simetría de rasgos, aspecto.
Posición: activa, semipasiva, pasiva ( 
asimetría posturales, flexión, 
extensión, opistotonos). Marcha.
Niveles de conciencia: lucidez, 
somnolencia, estupor, coma 
superficial, coma profundo.
Actitud frente al examen: irritable, 
tranquilo, cooperador.
Piel, faneras, linfáticos: color (rojo, rosado pálido, 
ictérido, cianótico. Turgencia (panículo adiposo). 
Elasticidad (signo del pliegue. Humedad (sudoración, 
sequedad)
Aspecto (edema, escleredema, erupción, 
pigmentación, petequias, equimosis, picaduras de 
parasitósis, cicatriz de BCG) Ganglios linfáticos.
Cráneo: cuero cabelludo, marcas por fórcep, 
hundimientos, bolsa serosanguínea, céfalo hematoma 
subaponeurótico o subperiostio), pelo. Forma 
craneana. Fontanelas. Suturas.
 Cara:
 *ojos: forma; párpados (ptosis, edema) Volumen ocular 
(enoftalmo, exoftalmo). Movilidad ocular (nistagmus, 
estrabismo) Conjuntivas (palidez, enrojecimiento, 
hemorragias, secreción). Escleras. Córneas.
 *Pupilas: forma tamaño y reflejos. Visión. (Oftalmoscopia).
 *Nariz: forma (aleteo) Fosas nasales (secreciones). 
Endoscopia.
 *Oídos: Pabellones ( implantación, forma, simetría), conducto 
auditivo externo inflamación, secreción). Otoscopía.
 *Boca: labios, mucosa, encías, paladar,, lengua, amígdalas 
(inflamación, exudado, hipertrófica). 
 Cuello: Posición. Aspecto (asimetría, quiste, fístulas). 
Movilidad. Laringe ( tos, disfonía, estridor, tiraje). Tiroides.
 Columna: Posición, movilidad, sensibilidad, curvaturas, 
lesiones.
 Toracopulmonar: - Inspección: simetría, conformación. 
Respiración: frecuencia y amplitud; tipo: costal, abdominal, 
mixta; relación inspiración espiración. Retracción: 
supraesternal, intercostal, subcostal. 
 - Palpación: expansión, elasticidad, vibraciones vocales. 
Clavículas. Articulaciones condrocostales, rosario costal.
 -Percusión: sonoridad, matidez, limites superiores de hígado y 
bazo.
 - Auscultación: murmullo vesicular, ruido larigotraqueal, ruidos 
agregados, sibilancias.
Cardiovascular: Extremo de los dedos y uñas 
(llenado capilar, cianosis, curvaturas). Pulso braquial o 
radial ( frecuencia, ritmo, tensión). Pulso: femoral. 
Presión arterial ultrasónico, método palpatorio, 
auscultatorio o por rubor). Vasos del cuello: 
ingurgitación, pulsaciones, frémitos. Choque de 
punta: sitio del choque máximo, insensibilidad, 
extensión. Auscultación: frecuencia, ritmo, caracteres 
de los ruidos. Soplos: localización, carácter, 
intensidad, variación con la respiración, cambios de 
posición, esfuerzo o llanto; irradiación.
 Abdomen: Inspección: forma distendida, globulosa, plana, 
excavada. Circulación venosa colateral. Movimientos 
peristálticos visibles. Ombligo (hernia)
 Auscultación: ruidos hidroaereos.
 Palpación: tonicidad de la pared abdominal, sensibilidad, 
hernia de la línea blanca, desplazamiento de líquidos y gas 
intestinales, masas patológicas. Hígado y bazo: limites en cm, 
consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga (distensión 
vesical)
 Percusión: límite superior de vísceras: hígado, bazo, vejiga, 
timpanismo; detección de ascítis, masas.
Genito anal: Pene: forma, tamaño, prepucio (fímosis, 
circuncisión)
Orificio uretral: (secreción, hipospadia, epispadia).
Conducto inguinal: (hernias, quistes).
Testículos: (forma, tamaño, ubicación).
Vulva: labios, clítoris (secreción).
Ano: (imperforaciones, fisura, prolapso, erupciones).
Extremidades: Conformación, movilidad, tonicidad, 
sensibilidad, articulaciones( displasia de cadera), 
reflejos tendinosos, marcha.
Grado 1 Prepuberal:
Elevación del pezón.
Grado 5:
Etapa de madurez: proyección del P solamente, 
debido a la recesión de la A al nivel
de la piel de la M.
Grado 3:
Mayor agrandamiento y elevación
del la M y la A, sin
separación de sus contornos.
Grado 4:
Proyección de la A y P
para formar un montículo IIpor encima del nivel
de la piel de la M.
Grado 2:
Mamas botón, elevación
de la mama y P (montículo)
Estadíos de Tanner
Grado 1 
Prepuberal:
No hay vello
pubiano.
Grado 5:
Vello adulto en calidad y cantidad, con límite superior Horizontal.
Grado 3:
El V es considerablemente
más oscuro, áspero y rizado. Se 
extiende en forma rala sobre el 
pubis.
Grado 4:
Las características del vello son de tipo adulto pero
la superficie cubierta es todavía menor que en el adulto.
Grado 2:
Crecimiento de V largos, suaves y 
ligeramente pigmentados, lacios o levemente 
lacios o rizados, principalmente a lo largo de 
los labios mayores. 
Estadíos de Tanner
Grado 6:
Extensión hasta la línea alba.
Grado 1 Prepuberal:
Grado 5:
Los genitales son 
adultos
en tamaño y forma.
Grado 3:
Agrandamiento del P
s/t en longitud. Los
T y el E siguen 
desarrollándose.
Grado 4:
Aumento de tamaño del P que crece en 
diámetro,
y desarrollo del glande. Los T y E se
agrandan, la piel del E se oscurece.
Grado 2:
Agrandamiento del escroto y 
testículos. La piel del
E se congestiona y cambia de 
textura. 
Poco o ningún agrandamiento del 
pene.
Estadíos de Tanner
Hipótesis diagnostica
Se elaborara de acuerdo a la historia clínica y 
eventualmente algún examen de laboratorio o 
complementario.
Enfermedad o síndrome pricipal.
Enfermedades o síndromes asociados.
Estado nutricional.
Fundamentosdiagnósticos: en base de la historia 
clínica y eventualmente de los exámenes de 
laboratorio que apoyen cada diagnóstico planteado.
Estado inmunologico
Nivel socioeconomico
 Estudio y tratamiento
 Indicaciones
Las indicaciones deben ser por escrito y registradas.
Deben seguir un orden:
 Alimentación e hidratación.
 Cuidados especiales de enfermería.
 Medicamentos
 Exámenes e ínter consultas
Evoluci
ón 
clínica
 Se debe realizar diariamente ( fecha y 
hora) se puede realizar con mas 
frecuencia de acuerdo a la gravedad del 
paciente. En la evolución se consignara: 
estado general, variaciones de síntomas 
y signos, aparición de nuevos síntomas o 
signos, seguimiento de los síntomas 
hasta la desaparición, comentarios 
respecto a los mismos.
 Resumen semanal o en un lapso 
variable.
 Epicrísis
 Síntesis de la observación clínica siguiendo el siguiente 
esquema:
 Identificación del niño
 Fechas de ingreso y egreso.
 Diagnósticos
 Enfermedad o síndrome pricipal
 Enfermedades o síndromes asociados.
 Enfermedad o síndromes intercurrentes ( adquiridos durante 
la hospitalización)
 Estado nutricional
 Fundamento diagnostico, tratamiento y evolución
 Instantáneas del egreso (condiciones generales de egreso).
 Control ambulatorio.
 Alta del paciente