1 4-Puntajes Pronosticos_Final

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ESCALAS DE EVALUACIÓN PRONOSTICA Y DE INTERVENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS 
INTENSIVOS PEDIÁTRICOS 
AUTOR: Arias López, María del Pilar 
 
 
INDICE 
1- Introducción 
2- Escores pronósticos de mortalidad 
3 -Escores pronósticos de mortalidad en pediatría 
4- Escores de disfunción multiorgánica 
5- Puntajes de intervención terapéutica 
6-Puntos clave 
7-Referencias 
8-Anexo 
 
1- INTRODUCCION 
Las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) han contribuido en forma relevante al 
cuidado de los niños severamente enfermos. En este ámbito se concentran recursos humanos 
altamente especializados y costoso equipamiento tecnológico que hacen posible monitorizar a 
los pacientes en forma continua, permitiendo generar intervenciones tempranas que mejoren 
los resultados terapéuticos. 
La mejora continua de la calidad de atención de los niños críticamente enfermos es un objetivo 
prioritario en todo el mundo (1). Ello ha llevado al desarrollo de herramientas que permitan 
evaluar el desempeño de las UCIP. Con esta finalidad se utiliza la tasa de mortalidad 
estandarizada (TME), relación entre el número de muertes observadas y el número de 
muertes esperadas en una institución. El beneficio de medir mortalidad observada está dado 
por la uniformidad en el registro de este resultado en las distintas instituciones (2). Sin 
embargo, la mayor dificultad de este indicador radica en poder determinar cuál es la 
mortalidad esperada para la población asistida (3). En respuesta a esta necesidad surgieron los 
escores pronósticos de mortalidad, desarrollados para cuantificar objetivamente el estado de 
un paciente crítico estimando su riesgo de morir (4,5). Al mismo tiempo se desarrollaron los 
escores de disfunción multiorgánica, que permiten describir el curso clínico del paciente en la 
UCIP mediante el registro diario de los distintos disturbios fisiológicos desde el ingreso hasta el 
alta (6). Con la finalidad de determinar la complejidad de cuidados que necesitan los pacientes 
con la consiguiente carga de trabajo de enfermería y necesidad de recursos se desarrollaron 
los escores de intervención terapéutica (2). 
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“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo
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Los distintos escores utilizados en las UCIP constituyen herramientas fundamentales al 
momento de medir la calidad de atención. Este capítulo tiene como objetivo central describir 
los principales puntajes de severidad de enfermedad e intervención terapéutica usados en 
UCIP poniendo especial énfasis en los lineamientos generales a tener en cuenta para el 
registro de los datos. 
 
2- ESCORES PRONOSTICOS DE MORTALIDAD 
Los escores pronósticos de mortalidad se basan en la presunción de que existe una relación 
predecible entre la severidad de la enfermedad al ingreso y el riesgo de morir en la UCIP. 
Básicamente son modelos matemáticos, de regresión logística, en los que se asigna un valor 
determinado a cada variable predictiva de mortalidad obteniéndose un puntaje final que 
permite estimar la probabilidad de muerte. Las variables predictivas pueden ser alteraciones 
fisiológicas (tensión arterial, frecuencia cardíaca, valores de laboratorio), necesidad de 
intervención (asistencia respiratoria mecánica, inotrópicos), patología de base del paciente 
(enfermedad maligna), entre otras. 
Si el puntaje se desarrolló a partir de una muestra de la población general de UCIP, es decir 
todos los ingresos independientemente de la categoría diagnóstica, obtendremos los escores 
inespecíficos que evalúan la respuesta fisiológica común a todo paciente crítico. Estos puntajes 
permiten clasificar a los pacientes por su gravedad independientemente de su diagnóstico de 
ingreso (7). En cambio, si se consideran grupos de pacientes que comparten una misma 
patología y toman en cuenta lo propio de esa enfermedad obtendremos los escores 
específicos como el Trauma Escore Pediátrico o el TRISS (Trauma Injury Severity Score) 
pediátrico para los niños politraumatizados o el RACHS (Risk Adjustment for Congenital Heart 
Surgery ) para los pacientes postoperatorios de cirugía cardiovascular, por ejemplo. 
 
2.1 ¿Para qué se utilizan los escores? 
Un puntaje de estratificación de riesgo puede ser utilizado con distintos propósitos. El principal 
uso es comparar los resultados entre diferentes instituciones o en la misma institución en el 
tiempo, permitiendo evaluar la calidad de atención brindada (benchmarking). Al mismo tiempo 
se utilizan para identificar cohortes de pacientes en estudios clínicos y para categorizar 
pacientes para su inclusión en algoritmos de cuidados y guías de práctica clínica. 
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2.1.1 Uso de escores para la comparación de resultados 
El benchmarking o evaluación comparativa es considerado una estrategia de mejora de la 
calidad de atención (8). Este proceso necesita disponer de estándares contra los cuales las 
instituciones puedan comparar sus resultados. 
La TME es uno de los indicadores más utilizados al momento de evaluar las UCIP, ya que 
relaciona el número de muertes observadas en la población con la mortalidad esperada de 
acuerdo con un puntaje pronóstico. En este sentido es imprescindible disponer de escores 
pronósticos adecuados que permitan construir indicadores fiables. 
En la actualidad, los dos modelos de predicción de riesgo más comúnmente utilizados en las 
UCIP para estimar la mortalidad esperada son el PRISM (9-11) y el PIM (12-14) en sus distintas 
versiones. 
El uso de la TME es útil para la comparación de los resultados en relación a un estándar 
internacional. En la mayoría de los casos el puntaje utilizado para la predicción de riesgo ha 
sido desarrollado en poblaciones de países distintos a aquellas en que se usa. En forma 
complementaria, la monitorización de la TME también es útil para la comparación interna de 
cada unidad en el tiempo y con relación a una media nacional. En una misma institución la 
composición de los diagnósticos de la población ingresada (case- mix) tiende a permanecer 
estable. Por lo tanto, comparar distintos períodos puede ser útil para detectar cambios en el 
desempeño de la UCIP. Al mismo tiempo, la comparación entre centros pertenecientes a un 
mismo contexto también forma parte del proceso de benchmarking. 
2.1.2 Otros usos de los escores predictivos de mortalidad. 
Los escores permiten la clasificación y estratificación de poblaciones, permitiendo identificar 
grupos con riesgo de sufrir determinados eventos como eventos adversos durante la 
internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Al mismo tiempo los escores predictivos 
permiten determinar criterios de inclusión o exclusión en protocolos, así como definir la 
aplicación de normas y algoritmos con la finalidad de sistematizar la atención. 
Por último, es importante mencionar que a pesar de la posibilidad de utilizar escores de riesgo 
de mortalidad en pacientes individuales, los mismos no permiten tomar decisiones sobre 
limitación de soporte vital ni deben ser aplicados con esa finalidad. 
 
3 - ESCORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PEDIATRIA 
En el año 1981, el escore APACHE fue el primer modelo desarrollado para cuantificar la 
severidad de la enfermedad y estandarizar factores de riesgo de los pacientes ingresados en 
las UCIde adultos con el objetivo de comparar los resultados. 
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Tres años más tarde, en 1984, se desarrolló el Índice de Estabilidad Fisiológica (PSI) para los 
pacientes pediátricos, representando el primer escore de severidad de enfermedad en niños. 
Si bien este modelo tenía un funcionamiento adecuado, su cálculo era complejo debido al alto 
número de variables evaluadas, requiriendo algunas de ellas de mediciones invasivas. Con la 
intención de simplificar el modelo, en 1988 Pollack y colaboradores desarrollaron en una 
muestra de pacientes ingresados en UCIP de Estados Unidos, el puntaje de riesgo de 
mortalidad pediátrico denominado PRISM (9). Este modelo se basaba exclusivamente en 
parámetros fisiológicos y no tenía en cuenta factores diagnósticos. Al igual que el PSI, el 
PRISM utiliza para calcular la probabilidad de muerte, el peor valor de las variables medidas 
durante las primeras 24 hs de internación en UCIP. En 1996, este puntaje fue actualizado a una 
nueva versión PRISM III que requiere el registro de datos dentro de las primeras 12 a 24 hs 
posteriores al ingreso en UCIP (10). Posteriormente, en el año 2015 los autores publicaron la 
actual versión PRISM IV, en la que se modifica el momento de registro de las variables, así 
como en el resultado medido: PRISM IV mide mortalidad hospitalaria y no en UCIP (11). 
Con la intención de eliminar el efecto del tratamiento recibido en las primeras 24 hs de 
internación en el pronóstico del paciente, en Australia y Gran Bretaña se desarrolló el Índice 
de Mortalidad Pediátrico PIM, publicado en 1997 por Shann y colaboradores (12). Este 
puntaje predice el riesgo de muerte para niños menores de 16 años mediante información 
recolectada en la primera hora de ingreso a la UCIP o de contacto de un terapista con el 
paciente. Consideraba 8 variables, entre ellas algunos factores de riesgo como el tipo de 
admisión a la UCIP (electivo o de emergencia) y los diagnósticos previos al ingreso. Fue 
utilizado y validado en distintos países demostrando su capacidad para discriminar entre los 
pacientes que sobreviven y mueren de manera tan alta como el PRISM, pero contando con la 
principal ventaja de su fácil aplicación. 
En 2003 los mismos autores revisaron el PIM y lo ajustaron para mejorar su rendimiento. 
Desarrollaron un nuevo modelo, el PIM 2 en UCIP de Australia, Nueva Zelanda y Gran Bretaña, 
a partir de una base de datos más amplia, más actualizada y con mayor diversidad de datos 
que la utilizada para el PIM original. Se agregaron tres variables, todas referidas a la principal 
razón de admisión a la UCIP: ingreso para recuperación posterior a cirugía o procedimiento, 
ingreso posterior a by pass cardiaco (cirugías con circulación extracorpórea) y diagnósticos de 
bajo riesgo (13). En los últimos años, se han detectado defectos en la calibración del modelo 
PIM2 en Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda notando una creciente tendencia a 
subvaloración del riesgo de muerte en esas poblaciones (14-15). Es por lo que en el año 2013 
se publicó una actualización del puntaje denominada PIM3 (16) construido a partir de datos de 
UCIP de Reino Unido, Irlanda, Australia y Nueva Zelanda. Esta nueva versión presenta una 
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reclasificación de los diagnósticos de riesgo, del ingreso postquirúrgico, así como cambios en el 
tratamiento matemático del valor de la tensión arterial y la PO2. 
A continuación, presentaremos los lineamientos generales que es necesario considerar para el 
cálculo de los puntajes y comentaremos sus principales ventajas y desventajas. Un aspecto 
fundamental que es necesario tener en cuenta tanto al momento de desarrollar un escore 
como al utilizarlo es la importancia de la calidad de los datos. Si hay errores en el registro de 
datos se falsean los resultados del escore más sofisticado, de allí la importancia de conocer las 
reglas de construcción de los principales puntajes que se utilizaran en la UCIP. 
 
3.1 Pediatric Risk of Mortality (PRISM) –PRISM III-PRISM IV 
3.1.1 PRISM 
El puntaje PRISM es una simplificación del PSI. Para calcularlo se le asigna a cada uno de los 14 
parámetros fisiológicos medidos el valor más anormal observado en las primeras 24 horas de 
internación; de la suma de estos valores se obtiene el valor de PRISM total. El riesgo de 
mortalidad se calcula luego por una ecuación de regresión logística con el escore de PRISM 
como principal covariable, junto a la edad del paciente y el estado operatorio (existencia o no 
de intervención quirúrgica previa al ingreso). Las variables incluidas en el cálculo pueden verse 
en el cuadro 1 (Anexo). Es necesario considerar que la muestra de sangre para el registro de la 
P02 y FIO2 debe ser arterial y que no debe registrarse en pacientes con enfermedad pulmonar 
crónica o shunt intracardiaco. En cambio, la PCO2 puede ser capilar. Con respecto a la 
evaluación de la escala de Glasgow, la misma no debe considerarse en pacientes sedados y 
solo debe registrarse si se sospecha disfunción del sistema nervioso central (9). 
Desventajas: PRISM no discrimina la calidad de los cuidados administrados en las primeras 
horas. Un paciente que reciba un tratamiento adecuado se recuperará más rápidamente y 
tendrá un PRISM menor que si recibiera un tratamiento menos correcto que empeorara los 
parámetros valorados por el puntaje. En este último caso, un PRISM mayor puede 
malinterpretarse como una mayor gravedad de la enfermedad. Por otro lado, mide el estado 
del paciente sin tener en cuenta si tiene alguna enfermedad de base que pueda influir en su 
pronóstico. 
 
3.1.2 PRISM III 
Esta versión se publicó en 1996 con la finalidad de actualizar y mejorar el desempeño de 
PRISM. Fue desarrollado a partir de una muestra de 11,165 pacientes ingresados en 32 UCIP de 
EEUU, de diferente estructura y organización. En esta versión se revaloraron las variables 
fisiológicas y su rango y se incluyeron nuevas variables que reflejaban directamente el riesgo 
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de mortalidad. Este modelo toma en cuenta los peores valores de las primeras 12 o 24 horas 
de internación. El desarrollo de PRISMIII-12 y 24 significó varias mejoras sobre el PRISM 
original, maximizando el poder predictivo y eliminando aquellos rangos que no contribuían 
significativamente al riesgo de mortalidad. 
En el cuadro 2 (Anexo) pueden verse las variables que conforman el puntaje. Además de las 
variables mencionadas, otros factores que contribuyen al riesgo de mortalidad son los 
siguientes: Enfermedad cardiovascular no quirúrgica, Anomalía cromosómica, Neoplasia, 
Admisión en UCIP previa a la actual, PCR previo a la admisión en UCIP, Posoperatorio, Diabetes 
con ceto-acidosis u otras complicaciones severas y Admisión desde otra sala de internación. 
Desventajas: El mayor problema está dado, al igual que en el caso de PRISM, por la influencia 
deltratamiento. Además, los datos se registran hasta el momento de la muerte, y si esta 
sucede dentro de las primeras 24 hs, el riesgo es que el escore diagnostique muerte en algunos 
pacientes, en vez de predecirla. Por último, los coeficientes utilizados en la ecuación para 
calcular la probabilidad de muerte no son de dominio público siendo necesario pagar una 
licencia anual. Este hecho ha dificultado la generalización de su uso fuera de los EE. UU. 
3.1.3 PRISM IV 
Fue desarrollado a partir de una población ingresada en 7 UCIP de Estados Unidos que incluyó 
pacientes desde el periodo neonatal hasta 18 años. Excluyó pacientes con signos vitales 
incompatibles con sobrevida dentro de las 2 hs de ingreso en la UCIP. El Intervalo para el 
registro de datos depende de la variable: los datos de laboratorio se registran entre las 2 hs 
preingreso a la UCIP hasta 4 hs posteriores. Con respecto a las restantes variables fisiológicas 
se consideran aquellas registradas dentro de las primeras 4 hs de tratamiento intensivo. Para 
los pacientes cardiovasculares menores de 91 días de vida también se modifica el momento 
del cálculo del puntaje de acuerdo con su edad al ingreso y a la estadía en la UCIP antes de la 
cirugía. Según corresponda la probabilidad de muerte se calcula al ingreso en la UCIP o luego 
de la intervención quirúrgica. 
Cálculo de la probabilidad de muerte: las variables fisiológicas consideradas son las mismas 
que para PRISM III (ver cuadro 2). Para la construcción del modelo, se agrupan en los 
siguientes componentes: 
 Cardiovascular (frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y temperatura) 
 Neurológico (reactividad pupilar, estado mental) 
 Respiratorio (PO2 arterial, PH, PCO2, bicarbonato total) 
 Químico (glucosa, potasio, urea, creatinina) 
 Hematológico (recuento de glóbulos blancos, plaquetas, protrombina y 
tromboplastina) 
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Estos datos permiten calcular el Score PRISM neurológico y no neurológico, con distinto peso 
en la predicción de mortalidad. 
Las variables consideradas para estimar la probabilidad de muerte según PRISM IV son 
Edad, Procedencia, Necesidad de RCP dentro de las 24 horas previas al ingreso a UCIP, Cáncer 
agudo o crónico, Sistema de disfunción primaria de bajo riesgo (incluye disfunción 
endocrinológica, hematológica, musculo esquelética y renal como disfunción primaria), Score 
de PRISM neurológico y Score de PRISM no neurológico. 
Es de destacar que mientras que todos los escores disponibles a la fecha en pediatría miden 
mortalidad en la UCIP, PRISM IV mide mortalidad hospitalaria, lo cual puede afectar la 
comparación al momento de evaluar resultados. A diferencia de PRISM III, los coeficientes de 
la nueva versión son de dominio público (11). 
 
3.2 PIM -PIM2-PIM3 
El índice pediátrico de mortalidad PIM describe cuán enfermo se encuentra el paciente al 
momento de la atención inicial, por lo que las variables deben ser recolectadas durante el 
primer contacto directo (no telefónico) del médico terapista con el paciente. Una de las 
mayores fortalezas de PIM en sus distintas versiones es que incluye exclusivamente datos 
presentes al ingreso en la UCIP, evitando los problemas del efecto del tratamiento en la 
evolución del paciente. 
 
3.2.1 PIM 2 
Las variables registradas y la ecuación utilizada para el cálculo de la probabilidad de muerte se 
muestran en el cuadro 3 (Anexo). 
Calculo de la probabilidad de muerte según PIM2 
Para que la probabilidad de muerte calculada utilizando la ecuación de PIM2 sea correcta 
deben cumplirse estrictamente ciertas pautas en el registro de los datos especificadas por los 
autores del puntaje. Las mismas se enumeran a continuación: 
1- Ingreso electivo: se considera que un ingreso a UCIP o una cirugía es electiva si puede 
posponerse por más de 6 horas sin que implique un efecto adverso para el paciente. 
2- La reacción pupilar a la luz se utiliza como índice de función cerebral por lo tanto no se 
registrará un valor patológico si la dilatación pupilar es debida a drogas, tóxicos o lesión ocular 
local. 
3- La ventilación mecánica incluye CPAP por interfase nasal o facial, BIPAP o ventilación por 
presión negativa. 
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4- La recuperación posterior a una cirugía o procedimiento, no incluye a los pacientes que 
ingresan del quirófano a UCIP cuando la primer razón de ingreso NO es la recuperación 
quirúrgica (por ejemplo un paciente con traumatismo de cráneo que ingresa a UCIP luego de la 
colocación de un catéter de medición de presión intracraneal; en este caso la causa de ingreso 
a UCIP es el traumatismo de cráneo). 
5- Bypass cardiaco: estos pacientes deben registrarse como recuperación quirúrgica. 
6- Diagnósticos de bajo riesgo: 
 Bronquiolitis: incluye niños que presentan tanto insuficiencia respiratoria o apnea 
central cuando el diagnóstico clínico principal al ingreso es bronquiolitis. No incluye 
niños con SDRA, bronconeumonía, o neumonía viral. 
 Apnea obstructiva del sueño incluye aquellos pacientes ingresados luego de 
adenoidectomía y/o amigdalotomía en los que el antecedente de apnea obstructiva 
sea la principal razón del ingreso a UCIP. Registrar como ingreso para recuperación 
postquirúrgica. 
7- Diagnósticos de alto riesgo: 
 Paro cardiaco previo al ingreso a UCIP incluye tanto paro cardiaco intra o extra 
hospitalario. Requiere documentación de ausencia de pulso o necesidad de maniobras 
de compresión cardiaca externa. No incluye historia previa de paro cardiaco. 
 Hemorragia cerebral: debe ser espontanea (por ruptura de aneurisma o malformación 
arteriovenosa). No incluye hemorragia cerebral traumática o hemorragia intracraneal 
que no es intra parenquimatosa (ej. hemorragia subdural) 
 Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico se registra solo en caso en que se haya 
necesitado un procedimiento de Norwood o equivalente en el periodo neonatal. 
 Falla hepática aguda o crónica debe ser el motivo principal de ingreso a UCIP. Incluye 
pacientes que ingresan luego de un trasplante hepático por insuficiencia hepática 
aguda o crónica. 
 Trastorno neurodegenerativo: requiere una historia de pérdida progresiva de pautas 
madurativas o un diagnostico en el cual esa evolución sea inevitable. 
8- Tension arterial sistólica (TA, en mmHg): si la TA es desconocida debe registrarse 120. Si el 
paciente se encuentra en paro cardiaco, se registra 0. En cambio, si el paciente se encuentra 
en shock o si la TA es tan baja que no puede ser medida se registra 30 
9- PaO2: medida en sangre arterial. Debe registrarse en forma concomitante a la Fi O2. Si es 
desconocido el valor se registrará 0. 
10- FiO2: se registra al mismo tiempo que la PaO2 si el oxigeno es administrado por medio de 
un tubo endotraqueal, halo con blender, de forma que pueda ser medida en forma exacta. No 
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se registra en caso de que eloxigeno se administre de forma que no pueda ser medido en 
forma exacta. Se expresará en valores de 0 a 1, no porcentaje. Si es desconocido se registra 0. 
11- Exceso de bases: medido en sangre arterial o capilar. Si es desconocido, se registrará 0. 
 
3.2.2 PIM3 
Las principales diferencias entre los puntajes PIM2 y PIM3 están dadas por la forma en que se 
consideran las variables recuperación postquirúrgica e ingreso post cirugía con circulación 
extracorpórea, así como los grupos de riesgo considerados. En PIM3 se crea la variable 
recuperación postquirúrgica que incluye 3 categorías: ingreso para monitoreo postcirugía 
cardiovascular con circulación extracorpórea, sin circulación extracorpórea o cirugía no 
cardiovascular. Con respecto a los grupos de riesgo se crea un grupo de muy alto riesgo. Los 
diagnósticos incluidos en los grupos de alto y bajo riesgo se reasignan y se incluyen nuevas 
patologías. Entre los diagnósticos de bajo riesgo se agrega el ingreso por trastornos 
convulsivos como principal motivo de ingreso a la UCIP. Se agrega a la categoría de alto riesgo 
el ingreso por enterocolitis necrotizante y a la categoría de muy alto riesgo el trasplante de 
medula ósea. La infección por HIV y el ingreso post trasplante hepático son excluidos de las 
condiciones de alto riesgo. En el cuadro 4 (Anexo) se pueden ver las variables consideradas 
para el cálculo de PIM3. 
Las indicaciones mencionadas para la construcción de PIM2 se mantienen para el caso de PIM3 
con las siguientes particularidades. 
1- El Desorden convulsivo: incluye pacientes cuyo principal motivo de ingreso es estatus 
epiléptico, epilepsia, convulsión febril u otros cuadros epilépticos si la admisión tiene como 
objetivo controlar las convulsiones o recuperación de los efectos de las mismas o su 
tratamiento 
2- La falla hepática aguda o crónica debe ser el motivo principal de ingreso a UCIP. No incluye 
pacientes que ingresan luego de un trasplante hepático electivo. 
 
Los coeficientes para el cálculo de PIM son de acceso público. Se encuentran disponibles 
calculadores on line gratuitos para ambos puntajes (17) 
 
4. ESCORES DE DISFUNCIÓN MULTIORGANICA 
El síndrome de falla multiorgánica fue descripto por primera vez en pediatría en el año 1986. 
Una mayor inestabilidad fisiológica al ingreso secundaria a una mayor severidad de 
enfermedad se ha correlacionado con mayor riesgo de presentar falla orgánica múltiple y 
secuencial. A medida que aumenta el número de órganos en falla aumenta la tasa de 
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mortalidad. Siendo la muerte un evento de ocurrencia menos frecuente que la disfunción 
multiorgánica, el número de fallas de órganos ha sido propuesto como medida de resultado en 
UCIP. 
 
4.1 PELOD. Escore pediátrico de disfunción múltiple de órganos 
Este puntaje publicado en 1999, se desarrolló en forma prospectiva en una muestra de 594 
pacientes ingresados consecutivamente en 3 UCIP en Canadá, Francia y Suiza (18). Se registran 
los valores más anormales de cada día, excluyendo los datos provenientes de las 2 últimas 
horas previas a fallecer el paciente. Los autores postulan que un set de 7 días de mediciones 
del PELOD día brinda adecuada información de la progresión de la falla multiorgánica durante 
la estadía en UCIP. El periodo óptimo de medición del puntaje diario se correspondería con los 
días 1, 2, 5, 8, 12, 16, y 18. En el cuadro 5 se muestran las variables que lo componen con su 
respectiva puntuación. Se consideran 6 órganos o sistemas. Dado que la contribución de cada 
sistema en la probabilidad de muerte es distinta, se atribuyen a los mismos distintas 
puntuaciones, variables entre 0, 1, 10 o 20 puntos. Los sistemas asociados a mayor 
probabilidad de muerte son el cardiovascular y el neurológico. El máximo valor PELOD es 71 
4.1.1 Consideraciones para su construcción 
1- Todas las variables deben registrarse, pero las mediciones solo deben realizarse si el cuadro 
clínico del paciente lo justifica. Si la variable no es medida debe considerarse normal. Si una 
variable es medida más de una vez en el día, se considera el peor valor del día. 
2-Disfunción neurológica: debe registrarse el menor escore de Glasgow del día. Si el paciente 
esta sedado, se registrara el escore previo al inicio de la sedación Evaluar solo ante sospecha 
de enfermedad de Sistema Nervioso Central. Las pupilas no reactivas deben ser >3mm y no se 
debe registrar si es por efecto de medicación 
3-Disfunción cardiovascular: la TA no debe registrarse si el paciente se encuentra llorando o 
por agitación iatrogénica 
4-Disfunción respiratoria: los valores registrados deben corresponder a la PaO2 arterial 
mientras que la PaCO2 pueden ser arterial, venosa o de sangre capilar. Si el paciente tiene 
patología cardiaca cianótica la PaO2 (mmHg)/FiO2 debe registrarse como normal. Por último, 
es necesario tener en cuenta que la ventilación con máscara no se considera Ventilación 
mecánica. 
En el siguiente enlace se encuentra disponible un calculador del puntaje disponible on line 
http://www.sfar.org/scores2/pelod2.php 
 
4.2 PELOD 2 
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En el año 2013, Leteurtre y col publicaron una actualización del puntaje en una muestra mayor 
y más actual (año 2006-2007) denominándolo PELOD-2 (19). El estudio se llevo a cabo en 9 
UCIP de Francia y Bélgica, siendo validado con posterioridad en Canadá, Francia y Suiza (20). La 
actualización incluye entre los parámetros medidos el valor de TA media y el dosaje de acido 
láctico, excluyendo del cálculo del escore la presencia de disfunción hepática. Por lo tanto, esta 
nueva versión del puntaje presenta 10 variables correspondientes a 5 disfunciones de órganos. 
En el cuadro 6 se muestran las variables incluidas y sus correspondientes niveles de gravedad, 
así como la ecuación considerada para el cálculo de la probabilidad de muerte. 
El máximo PELOD 2 es 33 y el mayor número de puntos para un órgano es 10. Las 
consideraciones para el registro de los datos son semejantes que para la versión inicial PELOD. 
Es posible su calculo on line accediendo al siguiente enlace 
www. dev.djibi.ovh/scores/PELOD2/pelod2.html 
Limitaciones 
Las principales limitaciones propuestas a los escores que miden disfunción de órganos como 
las distintas versiones de PELOD están dadas por el hecho de que los datos registrados por el 
puntaje son influenciados por el tratamiento. No puede diferenciar tratamiento incorrecto o 
severidad de enfermedad. Al mismo tiempo las variables son medidas únicamente si el estado 
clínico del paciente lo justifica, asumiendo su normalidad en caso contrario. Del mismo modo, 
la evaluación del estado neurológico es difícil considerando la necesidad de sedación del 
paciente crítico, por lo cual se asume aquel presedación. 
 
4.3 SOFA Pediátrico ( Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score) 
Este puntaje de reciente desarrollo, generado a partir de una muestra de 6303 pacientes 
menores de 21 años, ingresados en una UCIP de Estados Unidos. Tiene en cuenta los 
componentes respiratorio (PAFI o SAFIO2), neurológico (Glasgow), renal (creatinina), 
hematológico (recuento de plaquetas) , hepático (Bilirrubina) , cardiovascular(TA) . Los valores 
normales de TA y creatinina son ajustados de acuerdo con distinto rango etario. Se analizan el 
SOFA máximo, el promedio y el puntaje al ingreso, presentado una buena AUC ROC. Sin 
embargo, aún es necesaria su validación en nuevas poblaciones. 
 
5. PUNTAJES DE INTERVENCION TERAPEUTICA 
En las UCIP la mayor parte de los puntajes utilizados tienen como objetivo determinar la 
severidad de la enfermedad y predecir mortalidad. Si bien estos puntajes se pueden 
correlacionar con los resultados, no reflejan necesariamente el nivel de intensidad de los 
cuidados médicos y de enfermería que requieren los pacientes. 
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“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo
 y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos 
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12 
 
 
El puntaje Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) fue el primer modelo de 
intervención terapéutica desarrollado en 1974 para UCI de adultos. Su objetivo era permitir 
medir la intensidad de las intervenciones y gravedad de los pacientes internados en diferentes 
tiempos y en diferentes UCI. 
El TISS original asignaba un puntaje a 57 diferentes intervenciones médicas o de enfermería 
relevantes en el momento de creación del escore. El mismo ha sido modificado siendo su 
última versión el TISS 28, una versión reducida del escore original publicada en 1996. Cada una 
de las 7 categorías que componen el escore puede recibir una puntuación entre 1 y 8. Cada 
punto equivale a 10,6 minutos de trabajo de enfermería. Se calcula que una enfermera 
promedio entrega un trabajo equivalente a 46 puntos TISS en un turno de 8 horas de trabajo 
(21). En base a estos datos es posible calcular el recurso de enfermería necesario para brindar 
una adecuada calidad de atención. Las UCIP utilizan habitualmente el escore diseñado para 
unidades con pacientes adultos, dado que hasta el año 2015 no había sido publicado ningún 
puntaje propio de la población pediátrica 
En el cuadro 7 (Anexos) se pueden ver los distintos ítems que conforman el puntaje. 
 
 
5.1 Otros puntajes de intervención 
TISS-C: desarrollado por Randi Trope y col (22), luego de la revisión de las intervenciones 
registradas en el TISS 28. Los autores proponen una versión actualizada de TISS para pacientes 
pediátricos que incluye los avances médicos y terapéuticos surgidos desde el momento en que 
se generó TISS 28. Para el desarrollo del escore propuesto se mantuvieron los ítems aún 
válidos del TISS, se eliminaron ítems no aplicables en la práctica pediátrica habitual y se 
agregaron nuevas intervenciones en las distintas categorías como, por ejemplo, uso de 
ventilación de alta frecuencia, oxigenación extracorpórea, uso de oxido nítrico en la categoría 
respiratoria; hipotermia o coma barbitúrico en la categoría neurológica y terapia de reemplazo 
renal en la categoría nefrológica. 
NAS (Nursing Activities Score): Desde sus orígenes el TISS fue utilizado para guiar criterios de 
ingreso y egreso de la UCI, justificar la necesidad de recursos adicionales y evaluar carga de 
trabajo de enfermería. Sin embargo, no mide una serie de actividades que no dependen 
exclusivamente de la gravedad de los enfermos, como la atención a los familiares o el trabajo 
administrativo y de gestión realizado por enfermería. Es por ello por lo que a los ítems más 
representativos del TISS 28 se agregaron otros que puntuaban este tipo de actividades, dando 
lugar al NAS. Este puntaje fue validado en un estudio multicentrico en el participaron 99 UCI de 
15 países. En esta población el nuevo puntaje explicaba el 81% del tiempo de enfermería 
mientras que el TISS 28 solamente el 43%. (23). 
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Es posible acceder a un calculador del puntaje on line en el siguiente enlace 
www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/calculadores-de-enfermeria/nursing- 
activities-score-nas.html 
 
6. PUNTOS CLAVE 
 Es indispensable que todas las UCIP utilicen algún escore para medir su desempeño. 
 Dadas las características del escore PIM (facilidad para el registro de datos, gratuidad, 
mayor independencia del tratamiento recibido) y por haber sido ampliamente validado 
en distintas regiones, recomendamos su aplicación en su versión PIM2 o PIM3. 
 Es de vital importancia implementar procedimientos que aseguren la calidad de los 
datos como ser la recolección de estos en tiempo real y por personal adecuadamente 
entrenado. De esta forma se asegura que las predicciones sean fiables. 
 
7-REFERENCIAS 
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prediction score. Intensive Care Med 1997; 23:141-142 
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to predict mortality in critically ill children. Eur J Pediatr 2014; 173:1-13 
(3) Duke GJ, Pilcher DV, Shann F, Santamaria JD y col. ANZROD, COPE 4 and PIM3: caveat 
emptor. Crit Care Resuc 2014; 16: 155-156 
(4) Prieto Espunes S, Lopez-Herce Cid J, Rey Galan C, Medina Villanueva A et al. Prognostic 
indexes of mortality in pediatric intensive care units. An Pediatr (Barc) 2007; 66:345-350. 
(5) Scanlon MC, Mistry KP, Jeffries HE. Determining pediatric intensive care unit quality 
indicators for measuring pediatric intensive care unit safety. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:S3- 
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(6) Lacroix J, Cotting J, Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network. Severity of 
illness and organ dysfunction scoring in children. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: S126-134 
(7) Pollack M. Severity of illness Scoring Systems. En Rogers’ textbook of pediatric intensive 
care. Editor: David G. Nichols. MD.MBA.Wolters Kluwer. Lippincott, Williams S Wilkins.4th 
edition. 2008;107-113 
(8) Mathai A. Benchmarking critical care processes: reaching standards of excellence. Indian J 
Crit Care Med 2014; 18:265-266 
(9) Pollack MM, Ruttimann UE, Getson PR. Pediatric risk of mortality (PRISM) score. Crit Care 
Med 1988;16:1110-6. 
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14 
 
 
(10) Pollack MM, Patel KM, Ruttimann UE. PRISM III: an updated Pediatric Risk of Mortality 
score. Crit Care Med 1996;24:743-52. 
(11) Pollack MM, Holubkov R, Funai T, et al. The Pediatric Risk of Mortality Score: Update 2015. 
Pediatr Crit Care Med 2016;17(1):2-9 
(12) Shann F, Pearson G, Slatter A Et al. Pediatric Index of Mortality (PIM): A mortality 
Prediction model for children in intensive care. Intensive Care Med.1997; 23:201-207 
(13) Slater A, Shann F, Pearson G. PIM 2: A revised version of the Pediatric Index of Mortality. 
Intensive Care Med.2003;29:278-285 
(14) Alexander J, Tregea S, Slater A. Report of the Australian and New Zealand Paediatric 
Intensive Care Registry. 2010. Melbourne, Australian and New Zealand Intensive Care Society, 
2012 
(15) Universities of Leeds and Leicester: Paediatric Intensive Care Audit Network National 
Report 2009-2011. Leeds, Leicester,Universities of Leeds and Leicester, 2012 
(16) Straney L, Clements A, Parslow R et al. Paediatric Index of Mortality 3: an updated model 
for predicting mortaly in pediatric intensive care. Pediatr Crit Care Med 2013; 14: 673-681 
(17) ANZICS. Core severity scores and risk of death calculators. (Consultado 15-1-2017) 
Disponible en http://www.anzics.com.au/Pages/CORE/calculator-score.aspx 
(18) Leteurtre S, Martinot A, Duhamel A et al. Development of a Pediatric Multiple Organ 
Dysfunction score: use of two strateguies. Medical Decision Making. 1999; 19: 399-410 
(19) Leteurtre S, Duhamel A,Salleron J, Grandbastien B y col. PELOD-2: an update of the 
Pediatric Logistic rgan Dysfunction Score. Critical Care Med 2013; 41:1761-1773 
(20) Leteurtre S, Martinot A, Duhamel A et al. Validation of the pediatric logistic organ 
dysfunction ( PELOD) score: prospective, observational, multicentre study. The Lancet2003; 
vol 362 July 19, 192-197 
(21) Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli W. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: 
the TISS-28 items results from a multicenter study. Crit Care Med. 1996; 24:64-73 
(22) Randi Trope D, Vaz S, Zinger M, Sagy M. An updated therapeutic intervention scoring 
system for critically ill children enables nursing workload assessment with insight into 
potencial untoward events. Journal of Intensive Care Med 2014 (Publicación electrónica 23-1- 
2014) 
(23) Miranda DR, NAP R, de Rijk A, Schaufeli W y col. Therapeutic Intervention Scoring System. 
Nursing Activities Score. Crit Care Med 2003; 31:374-82 
(24) Travis J. Matics, DO; L. Nelson Sanchez-Pinto JAMA Pediatr. 
doi:10.1001/jamapediatrics.2017.2352 
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ANEXOS 
1- Cuadro 1: Puntaje PRISM. Variables incluidas y lineamientos para el registro de las 
variables. Ecuación para calcular la probabilidad de muerte 
 
PCR: paro cardiorrespiratorio; ARM: asistencia respiratoria mecánica; PT: Tiempo de protrombina; 
Anisoc: anisocoricas; Dilat: dilatadas; UTI: unidad de terapia intensiva. 
 
 
Probabilidad de mortalidad = exp (r) / (1 + exp. (r)) 
r= 0,207* PRISM – 0,005* edad ( meses) – 0,433* paciente quirúrgico -4,782 
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Puntaje = 5 
<50 
2- Cuadro 2: Puntaje PRISM III. Variables incluidas en el modelo 
 
 
SIGNOS VITALES, CARDIOLOGICOS Y NEUROLOGICOS 
Presión Arterial Sistólica (mm Hg)Puntaje = 3 Puntaje = 7 
Neonatos (0-1mes) 40–55 <40 
Lactantes (1-12meses) 45–65 <45 
Niños (12-144meses) 55–75 <55 
Adolescentes (>144meses) 65–85 <65 
Temperatura Puntaje = 3 
<33°C o >40°C 
 
Estado neurológico Puntaje= 5 
Coma o GCS <8 
 
Frecuencia cardiaca Puntaje = 3 Puntaje = 4 
Neonatos 215–225 >225 
Lactantes 215–225 >225 
Niños 185–205 >205 
Adolescentes 145–155 >155 
Respuesta Pupilar Puntaje = 7 
Una Fija y >3mm 
Puntaje = 11 
Ambas Fijas>3mm 
 
ACIDO BASE, GASES EN SANGRE 
Acidosis (pH o CO2 total) Puntaje= 2 Puntaje = 6 
Ph 7–7.28 <7 
CO2 5–16.9 <5 
 
PCo2 (mm Hg) Puntaje = 1 Puntaje = 3 
50–75 >75 
 
Alcalosis: CO2 total (mmol/L) Score = 4 
>34 
 
PaO2 (mm Hg) Puntaje = 3 Puntaje = 6 
42-49 <42 
 
ANALISIS CLINICOS 
Glucosa Puntaje = 2 
>200 mg/dL o >11 mmol/L 
 
Potasio (mEq/L) Puntaje = 3 
>6.9 
 
Urea en sangre (BUN) Puntaje= 3 
Neonatos >11.9 mg/dL o >4.3mol/L 
Otras edades >14.9 mg/dL o >5.4mol/L 
 
Creatinina Puntaje = 2 
Neonatos >0.85 mg/dL o >75m cmol/L 
Lactantes >0.90 mg/dL o >80m cmol/L 
Niños >0.90 mg/dL or >80m cmol/L 
Adolescentes >1.30 mg/dL o >115mcmol/L 
 
ESTUDIOS HEMATOLOGICOS 
Recuento Leucocitario Puntaje = 4 
(cels/mm3) <3.000 
Recuento Plaquetario Puntaje= 2 Puntaje = 4 
(× 103 cel/mm3) 100–200 50–99 
 
PT o PTT Puntaje = 3 
Neonatos PT >22 o PTT >85 
Otras Edades PT >22 o PTT >57.0 
 
 
 
PT: Tiempo de trombina ; PTT: Tiempo parcial de tromboplastina. GCS: Glasgow Coma Scale. 
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3-Cuadro 3: PIM ( Pediatric Index of Mortality ): Variables consideradas en el cálculo y 
ecuación utilizada para el cálculo de la probabilidad de muerte. 
 
UTI: unidad de terapia intensiva. 
 
Probabilidad de mortalidad = exp (r) / (1 + exp. (r)) 
 
 
r = (0,01395 * (abs. (TAS-120))) + (3,0791 * reacción pupilar) + (0,2888 * (100*FiO2/PaO2)) + 
(0,104 * (abs. (exceso de bases))) + (1,3352 * ARM en la primera hora) - (0,9282 * admisión 
electiva) -(1,0244 * recuperación cirugía o procedimiento) + (0,7507* recuperación cirugía 
cardiovascular con bomba) + (1,6829 * diagnóstico de alto riesgo) - (1,577 * diagnostico de 
bajo riesgo) - 4,8841 
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4- Cuadro 4: PIM 3 ( Pediatric Index of Mortality ): Variables consideradas en el cálculo 
 
 
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5- Cuadro 5 Pediatric Organ Dysfunction Score (PELOD): Variables consideradas para el 
cálculo 
 
 
 
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Cuadro 6 : Pediatric Organ Dysfunction Score 2 ( PELOD 2) : variables consideradas en el cálculo y 
ecuación 
 
 
Disfunción de órganos y 
variables 1 
 
Puntos según niveles de severidad 
 
0 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
 
5 
 
6 
 
Neurológico 
Glasgow 
Reacción pupilar 
 
>11 
Ambas 
reactivas 
 
5-10 
 
 
Ambas 
fijas 
 
 
Cardiovascular 
 
Láctico en sangre (mmol/l) <5 5-10.9 ≥ 11 
Tensión arterial media (mmHg) 
 
0-<1mes ≥ 46 31-45 17-30 ≤ 16 
1-11 meses ≥ 55 39-54 25-38 ≤ 24 
12-23 meses ≥ 60 44-59 31-43 ≤ 30 
24-59 meses ≥ 62 46-61 32-45 ≤ 31 
60-143 meses ≥ 65 49-64 36-48 ≤ 35 
≥144 meses ≥ 67 52-66 38-51 ≤ 37 
 
Renal 
 
Creatinina (micromol/l) 
0-<1mes ≥ 69 ≥ 70 
1-11 meses ≥ 22 ≥ 23 
12-23 meses ≥ 34 ≥ 35 
24-59 meses ≥ 50 ≥ 50 
60-143 meses ≥ 58 ≥ 51 
≥144 meses ≥ 92 ≥ 93 
 
Respiratorio 
 
PaO2 (mmHg)/FiO2 ≥ 61 ≤60 
PaCO2 (mmHg) 
Ventilación invasiva 
≤ 58 
No 
59-94 ≥95 
Si 
 
Hematológico 
Recuento de Globulos Blancos(x 109/L) 
Plaquetas (x 109/L) 
 
>2 
 
≥142 
 
 
 
77-141 
 
≤ 2 
 
≤ 76 
 
 
Probabilidad de mortalidad = exp (r) / (1 + exp. (r)) 
r= - 6,61 +0,47 * Escore PELOD 
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Cuadro 7 Therapeutic Intervention Scoring System TISS 28 
 
 
Actividades básicas 
 
Puntos 
Monitorización habitual. Control de signos vitales horario y balance por turnos 5 
Tomas de laboratorio y cultivos habituales 1 
Medicación simple via oral , IV, IM, subcutánea o por sonda nasogástrica 2 
Medicación intravenosa múltiple o intravenosa mediante bomba de infusión continua 3 
Cambios de ropa de rutina diarios habituales. Prevención y cuidados del decúbito 1 
Cambios de ropa frecuentes, por lo menos una vez por turno y cuidado de heridas 1 
Cuidados de drenajes (excepto sonda nasogástrica) 3 
 
Soporte ventilatorio 
 
Ventilación mecánica en cualquiera de sus formas 5 
Ventilación espontánea por TET con PEEP. Apoyo ventilatorio suplementario. 
Oxigenoterapia. 
Ventilación espontánea por TET sin PEEP. Oxigenoterapia (no por ARM). Uso de TET o 
traqueotomía 
2 
Tratamiento para mejorar la función pulmonar. Fisioterapia. Terapia por inhalación. 
Aspiración endotraqueal. 
1 
 
Soporte cardiovascular 
 
Medicación vasoactiva simple. 3 
Medicación vasoactiva múltiple 4 
Sobrecarga de líquido (> 3L/m2/d) 4 
Cateter arterial para TAM 5 
Cáteter de Swan-Ganz 8 
Vía central 2 
Maniobras de RCP avanzada en las últimas 24 hs 3 
 
Soporte renal 
 
Hemofiltración o diálisis 3 
Medición cuantitativa de diuresis 2 
Diuresis activa (furosemida > 0,5 mg/kg/día) 3 
 
Soporte neurológico 
 
Medicación de presión intracraneana 4 
 
Soporte metabólico 
 
Tratamiento de acidosis o alcalosis metabólicas complicadas 4 
Alimentación parenteral 3 
Nutrición enteral a través de SNG 2 
 
Intervenciones específicas 
 
Intervenciones simples en UTI: intubación. Colocación de marcapasos, cardioversión, 
endoscopia, lavado 
gástrico, cirugía en las últimas 24 hs 
3 
 
Intervenciones múltiples 
 
Más de una de las descriptas en el apartado anterior 5 
Intervenciones fuera de UTI. Cirugía o procedimientos diagnósticos 5 
Total de puntos/día 
 
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