Alucinaciones_y_delirios_manual_de_intervención_Carmen_Valiente

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ALUCINACIONES Y DELIRIOS
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PROYECTO EDITORIAL
PSICOLOGÍA CLÍNICA
Serie
GUÍAS DE INTERVENCIÓN
Directores:
Manuel Muñoz López
Carmelo Vázquez Valverde
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ALUCINACIONES Y DELIRIOS
CARMEN VALIENTE
4
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completo y comentado
Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico
© Carmen Valiente
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
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ISBN: 978-84-995806-4-7
Impreso en España. Printed in Spain
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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índice
Capítulo I. Introducción
1.1. Introducción
1.2. ¿Explicar la esquizofrenia o explicar síntomas?: la vuelta al síntoma
1.3. Explicaciones sobre los delirios
1.3.1. Descripción y características clínicas
1.3.2. Epidemiología, comorbilidad y curso
1.4. Explicaciones sobre las alucinaciones
1.4.1. Descripción y presentación clínica
1.4.2. Epidemiología, comorbilidad y curso
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 2. Etiología del delirio y la alucinación
2.1. Teorías explicativas de los delirios
2.1.1. Modelos motivacionales
2.1.2. Modelo de la experiencia anómala
2.1.3. Modelo de razonamiento defectuoso
2.1.4. Lógica formal defectuosa
2.1.5. Lógica bayesiana anómala: teoría del razonamiento probabilístico
2.1.6. Modelo de la atribución social
2.1.7. Modelos neuropsicológicos: aportaciones de la teoría de la mente
2.1.8. Estado actual de la etiología del delirio
2.2. Teorías explicativas de las alucinaciones
2.2.1. Variables que afectan a las alucinaciones
2.2.2. Teorías psicológicas explicativas
2.2.3. Estado actual de la etiología de la alucinación
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Preguntas de autoevaluación
7
Capítulo 3. El enganche con el paciente psicótico
3.1. El problema del enganche con el paciente psicótico; las dificultades más frecuentes
3.1.1. Falta de empatía por parte del terapeuta
3.1.2. Creencias del terapeuta
3.1.3. Creencias del paciente
3.1.4. La relación es una amenaza demasiado grande
3.1.5. El paciente no percibe ningún beneficio de la terapia cognitiva
3.1.6. El paciente sospecha que no le creen cuando se reencuadra el delirio como una creencia y
no un hecho
3.1.7. El terapeuta no es capaz de desarrollar una racionalización coherente a la hora de
cuestionar el delirio
3.1.8. El paciente no se toma la medicación neuroléptica
3.1.9. Efectos emmanativos de la medicación antipsicótica
3.2. Cómo establecer un enganche adecuado; condiciones facilitadoras
3.2.1. Empatia
3.2.2. Autenticidad
3.2.3. Aceptación positiva
3.3. Cómo establecer el enganche: sesiones iniciales
3.3.1. Transmitir al paciente que se están tomando sus problemas en serio y que sus
preocupaciones se van a tratar en la terapia
3.3.2. Actitud interpersonal de colaboración: minimizando resistencias
3.3.3. Hacer que el paciente comprenda lo que se va a hacer en la terapia y que el progreso,
aunque no inmediato, es posible
3.3.4. Otras pautas para facilitar el enganche
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 4. Evaluación cognitivo-conductual del delirio y la alucinación
4.1. Entendimiento global del problema
4.2. Evaluación del entorno
4.2.1. Relaciones interpersonales, eventos o circunstancias significativos en el desarrollo o
mantenimiento del síntoma
4.3. Evaluación funcional ABC de las creencias delirantes
4.3.1. Antecedentes del delirio: condiciones actuales en las que aparece el síntoma
4.3.2. Consecuencias; reacciones emocionales y conductuales del delirio
4.3.3. Valorando las conductas asociadas al delirio
4.3.4. Perspectiva multidimensional de las creencias asociadas al delirio
4.4. Evaluación funcional ABC de las alucinaciones
4.4.1. Antecedentes de la alucinación: condiciones actuales en las que aparece el síntoma
4.4.2. La alucinación como evento activador: contenido de la experiencia
4.43. Creencias asociadas a la alucinación
4.4.4. Consecuencias; reacciones emocionales, fisiológicas y conductuales de la alucinación
4.5. Formulación o conceptualización cognitiva del caso con delirios y alucinaciones
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Preguntas de autoevaluación
8
Capítulo 5. Tratamiento cognitivo-conductual del delirio y la alucinación
5.1. Introducción
5.2. Terapia cognitivo-conductual con delirios y alucinaciones
5.3. Técnicas para promover la autorregulación de los síntomas
5.3.1. Dar un marco a las estrategias cognitivas-conductuales de autocontrol
5.3.2. Aumentar el entendimiento sobre el síntoma y la normalidad: la formulación cognitiva y el
modelo de vulnerabilidad y estrés
5.4. Sugerir un modo de evaluar cuál es la alternativa más adaptativa y que se ajusta mejor a la realidad
5.4.1. Continuo de funcionamiento
5.4.2. Experiencia normal
5.4.3. Creencias culturales
5.4.4. Creencias normales
5.4.5. Diferencia entre acciones y pensamiento
5.4.6. Vulnerabilidad y estrés
5.4.7. Naturaleza de las creencias
5.5. Desarrollar un modelo de la psicosis en colaboración
5.6. Modificación de creencias disfuncionales: modificación de las creencias delirantes e interpretaciones
paranoides o creencias disfuncionales sobre otros síntomas psicóticos
5.6.1. Preparación para el tratamiento cognitivo-conductual
5.6.2. Selección de creencias para el tratamiento cognitivo-conductual
5.6.3. Métodos de reencuadre cognitivo
5.7. Modificación de creencias disfuncionales: creencias disfuncionales sobre las alucinaciones
5.7.1. Motivación y susceptibilidad para el cambio de creencias sobre las alucinaciones
5.7.2. Desafío verbal de las creencias sobre las alucinaciones
5.7.3. Comprobación empírica de las creencias
5.8. Modificación de creencias disfuncionales: trabajando con las creencias intermedias o centrales
disfuncionales y la autoestima
5.8.1. El proceso
5.8.2. Modificando creencias intermedias
5.8.3. Modificando creencias centrales
5.8.4. Identificando y modificando la autoestima negativa
5.9. Modificación de creencias disfuncionales: estrategias cognitivas interpersonales
5.10. Consolidación de una nueva perspectiva y prevención de recaídas
5.11. Conclusión y resultados
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Clave de respuestas
Lecturas recomendadas y bibliografía
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1
Introducción
l.l. Introducción
Recientemente, investigadores ingleses han desarrollado intervenciones psicológicas
específicas para los síntomas psicóticos, lo que hasta hace poco parecía insólito.
Intervenciones como las de Chadwick, Birchwood y Trower (1996) para reducir el
malestar o cambiar el significado asociado al síntoma, como las de Birchwood y Tarrier
et al. (1995) para conseguir un mejor manejo de estos síntomas o como las de Kingdon
y Turkington (1994) para normalizar su existencia. El renovado optimismo por las
intervenciones psicológicas ha estado promovido por los últimos avances en el
entendimiento de los mecanismos psicológicos implicados en la sintomatología psicótica,
el auge de las ciencias cognitivas y la renovación de la psicológica conductual. No
obstante, existen creencias extendidas e imprecisas sobre la naturaleza de los trastornos
psicóticos que han dificultado el desarrollo, implementación y divulgación de estas
terapias psicológicas.
Desde los años sesenta, el Zeitgeist científico ha enfatizado la importancia de los
determinantes biológicos y minimizado el valor de las teorías e intervenciones
psicológicas. Autores de gran envergadura internacional buscan en las deslumbrantes
neurociencias o en la genética molecular las bases para la prácticade la psiquiatría
moderna, dando a la psicología una función marginal, básicamente con relación a la
rehabilitación de habilidades para una vida independiente. Se justifican tales actitudes por
la falta de efectividad de las terapias psicológicas dinámicas con pacientes esquizofrénicos
allá por los años cincuenta, y por el relativo éxito de las terapias biológicas; ¿por qué
buscar tratamientos psicológicos más costosos y complicados si ya existen tratamientos
efectivos? Sin embargo, el fracaso de técnicas dinámicas obsoletas no implica, en
absoluto, la ineficacia de estrategias psicológicas más innovadoras y específicas a los
síntomas psicóticos. De hecho, los estudios preliminares de la terapia cognitivo-
conductual han obtenido resultados prometedores (por ejemplo, Kuipers, Garety, Fowler
et al, 1997; Tarrier, Yusupoff, Kinny et al, 1998). Al mismo tiempo, el desmesurado
optimismo biologicista tiene claros incentivos económicos que han disparado las
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expectativas sobre la efectividad de las terapias farmacológicas. Si bien no hay duda
alguna de que una proporción considerable de pacientes psicóticos se beneficia de los
medicamentos neurolépticos, no se puede decir que curen, hay un porcentaje de
pacientes que no responden en absoluto, producen efectos secundarios tan molestos para
algunos como los propios síntomas psicóticos y, además, la gran mayoría de pacientes no
se toma la medicación o se la toma irregularmente.
1.2. ¿Explicar la esquizofrenia o explicar síntomas?: la vuelta al síntoma
En los últimos 10 años, se ha producido un alejamiento de las clasificaciones
psiquiátricas clásicas, pasando a centrarse en el amplio espectro de síntomas y
experiencias psicóticas. Bentall, Jackson y Pilgrim (1988) argumentan que el conjunto de
síntomas asociados a la esquizofrenia no es evidencia de una única entidad diagnóstica y
plantea como método más útil para la adquisición de conocimiento sobre los procesos de
la psicosis el estudio del síntoma como sustituto al estudio de las categorías diagnósticas
(Bentall, 1990). Los argumentos contra la clasificación diagnóstica son simples, para que
sea útil tiene que ser fiable y válida. La fiabilidad de un diagnóstico se refiere a la medida
en la que los diferentes investigadores pueden estar de acuerdo con respecto a quién tiene
y quién no la etiqueta diagnóstica. A pesar de grandes esfuerzos por desarrollar criterios
operativos precisos para evitar los desacuerdos históricos sobre las características
esenciales de la psicosis, el problema persiste, ya que los criterios propuestos no
coinciden y diagnostican a diferentes grupos de pacientes como psicóticos. La validez de
un diagnóstico se refiere a la medida en que se puede decir que la etiqueta diagnóstica
tiene un significado coherente, se refiere a un conjunto de síntomas que ocurren
simultáneamente y es capaz de predecir el curso y la respuesta al tratamiento. Sin
embargo, la literatura actual no ha encontrado, hasta el momento, un conjunto único de
síntomas; más bien ha encontrado dos procesos psicopatológicos, e incluso, tres
(síntomas positivos, síntomas negativos y desorganización). Asimismo, la evolución de la
psicosis es muy variable y son los factores sociales, no los propios síntomas ni la etiqueta
diagnóstica, los mejores predictores pronósticos.
La vuelta al síntoma evitaría los problemas de validez de las clasificaciones
diagnósticas (Vázquez, 1990), permitiendo centrar nuestra atención en fenómenos de
enorme interés clínico desde una concepción de continuidad normal-patológica más
válida que la perspectiva categorial todo-nada de la aproximación tradicional (Vázquez,
Valiente y Díez-Alegría, 1998). Frith (1992) argumenta cómo los estudios
psicopatológicos no pueden explicar la esquizofrenia, sino los síntomas psicóticos. Al
mismo tiempo, el estudio del síntoma tiene otras ventajas, como por ejemplo que facilita
la elección de grupo control adecuado (por ejemplo, sujetos con o sin cierto síntoma) y
que evita los problemas metodológicos asociados al tratamiento farmacológico (por
ejemplo, la anomalía asociada al síntoma estará presente siempre que el síntoma esté
presente, esté el sujeto medicado o no). La idea de la vuelta al síntoma ha ido ganado
aceptación progresivamente en la comunidad científica y ha catapultado el desarrollo de
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tratamientos psicológicos de la esquizofrenia, potenciando el estudio multifactorial y
multidimensional, así como la conceptualización individualizada del síntoma psicótico a
tratar.
1.3. Explicaciones sobre los delirios
A pesar de su importancia en la práctica clínica, han existido pocos análisis críticos
del concepto de delirio, con algunas bienvenidas excepciones (Berrios y Fuentenebro,
1996). El primer problema con el que nos enfrentamos es lo dificultoso que resulta
definir con claridad qué creencias son delirantes y cuáles no lo son. Según el Diccionario
de la Lengua Española (RAE, 1984) el delirio es "una falsa opinión fija sobre cosas
objetivas". Esta definición es insuficiente a todas luces pues hace tan sólo referencia a la
exactitud, firmeza y objetividad del juicio, y no queda nada claro cómo determinar la
presencia o la magnitud de estos parámetros.
Desde el punto de vista clínico, es sin duda alguna Jaspers (1946) el que ha influido
más en el concepto de delirio, argumentando que las creencias delirantes de los pacientes
psiquiátricos son "creencias anormales a las que los pacientes se aferran con gran
convicción, que tienen un contenido extraño por no ser propias de la cultura del individuo
o imposible, y que son insensibles a los argumentos contrarios o al impacto de la
experiencia" (cuadro 1.1).
Cuadro 1.1. Características fundamentales de las creencias delirantes según Jaspers (1946)
• Certeza subjetiva: convicción extraordinaria.
• Incorregibilidad: insensible al contraargumento.
• De contenido imposible: representaciones patentemente absurdas o erróneas.
• Fuera del espectro normal de experiencias.
• Imposibles de comprender con relación a su entorno y experiencia.
• Insensible a los intentos de empatizar de los otros.
El mismo Jaspers reconocía la insuficiencia de sus criterios para distinguir
adecuadamente delirios verdaderos, por lo que enfatizaba la importancia de las
propiedades fenomenológicas que, según él, sí son distintivas de la experiencia delirante
verdadera. De acuerdo con Jaspers, los delirios verdaderos son manifestaciones directas
de un proceso patológico, experiencias no-mediadas que llegan al sujeto como givens
psicológicos, como por ejemplo las percepciones delirantes. Así pues, el sistema delirante
final es un híbrido de experiencias delirantes primarias y elaboraciones secundarias, el
"trabajo delirante". Posteriormente, y muy influido por Jaspers, Schneider (1959)
también argumenta que los delirios verdaderos son fruto de una patología cerebral,
asumiendo una delimitación clara entre lo somático y lo psíquico. Su gran contribución es
el haber aislado un grupo de experiencias primarias que según él constituyen la
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experiencia esquizofrénica: ideas de influencia, inserción y retirada del pensamiento,
transmisión del pensamiento y percepciones delirantes. Ambos autores parecen estar
hablando de experiencias anómalas subjetivas, pero sin embargo se aferran al concepto
de creencia.
Autores más actuales, aunque argumentan contra el uso del concepto de creencia,
mantienen posturas similares. Por ejemplo, Berrios y Fuentenebro (1996) han
conceptualizado los delirios como eventos cerebrales, "actos de habla vacíos"; vacíos
porque no dan información sobre el módulo cerebral donde se formaron, sin la misma
estructura que las creencias normales, y cuyo contenido no se refiere ni al mundo del
paciente, ni a su sentido de sí mismo. Esta visión excesivamente biologicista e incompleta
puede tener consecuencias negativas en la práctica clínica con estos pacientes. Si, de
hecho, como propugnan estos autores, el contenido del delirio es tan sólo un fragmento
de información atrapado por azar en el momento de sucristalización (Berrios y
Fuentenebro, 1996), sería un contrasentido administrar terapias psicológicas. No
obstante, comparte con estos autores su entusiasmo por localizar los procesos de
formación delusiva y las experiencias primarias a lo delirante, su énfasis por la forma y
no por el contenido, aunque está aún por establecer que tenga que haber una experiencia
primaria en el núcleo del sistema de creencias delirantes; si bien el enfoque cognitivo-
conductual que aquí se presenta no comparte su desdén por la identificación de los
procesos psicológicos implicados en el sistema delirante, cristalizado o no, que puedan
ayudarnos a identificar maneras de asistir a los pacientes a vivir mejor con sus
experiencias o a cambiar aquellas ideas que sean mal-adaptativas o poco funcionales.
Las definiciones que ven el delirio fuera del espectro de lo normal y, por tanto,
incomprensibles no cuadran con la evidencia que apunta la existencia de un continuo
desde las creencias y actitudes normales a las creencias delirantes. A finales de los años
sesenta, Strauss introduce la novedosa idea de definir los delirios como puntos en un
continuo con la normalidad. Según Strauss (1969), la posición en este continuo depende
de dimensiones cognitivas y conductuales de la creencia (por ejemplo, convicción o
preocupación). De hecho, tanto en la población general como en otros colectivos
psiquiátricos se pueden encontrar creencias frecuentes que tienen algunos de los
componentes del delirio sin llegar a serlo. Los estudios que han comparado los delirios
con las creencias de sujetos no psiquiátricos han encontrando un gran solapamiento en su
contenido, aunque los sujetos normales –con algunas excepciones– muestran menor
convicción, y los delirantes, más preocupación asociada. Igualmente, se puede aportar
como argumento contra de la idea de que los delirios están completamente fuera del
espectro de creencias normales, su propio contenido. De hecho, las creencias delirantes
más habituales son las de persecución y grandeza que reflejan temas existenciales, temas
que han preocupado a los humanos desde sus orígenes como el amor, el odio, las
relaciones, la individualidad, la salud, etc. En suma, se puede decir que los delirios
existen en un continuo que va desde las creencias normales de cada día a las creencias
extrañas e imposibles de los pacientes más perturbados.
La aproximación tradicional está reflejada en el DSM-III-R (APA, 1987), que nos
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ofrece la siguiente definición del delirio: "Creencia personal falsa (errónea) que se basa en
inferencias incorrectas a partir de la realidad externa, sostenida firmemente a pesar de lo
que los demás crean y en abierta oposición a pruebas obvias o evidencias
incontrovertibles. La creencia no es ordinariamente aceptada por otras personas del
mismo grupo cultural". Esta explicación de delirio es explícita, pero poco operativizada, y
presenta algunos de los problemas centrales de las definiciones más tradicionales del
delirio que se han identificado:
— El delirio como creencia falsa. Para empezar, los delirios no necesitan ser
falsos, pueden tener un contenido posible, e incluso verdadero, y aun así ser
considerado delirante (por ejemplo, ¿es el delirio celotípico menos delirio, si
el individuo carece de evidencia y su pareja esté siendo infiel realmente?). Al
mismo tiempo, se puede decir que es imposible para cualquiera juzgar si una
creencia es un delirio por su valor de verdad, ya que determinar la verdad o
falsedad de las cosas es muy difícil. Por ejemplo, seríainconcebible tratar de
comprobar la autenticidad para algunos delirios, como los religiosos. Es más,
en la práctica clínica no se suele comprobar la realidad de la idea para
determinar el carácter delirante de ésta. Conviene mantener en mente que
los seres humanos (¡incluso los profesionales!) somos co-creadores de la
realidad a la que respondemos, por lo que es dudoso que podamos conseguir
un saber absoluto y certero sobre la realidad externa, pues tendemos a
percatarnos y acumular datos que hagan viables nuestras teorías, teorías que
no tienen por que ser necesariamente válidas. Dicho de una forma más
elegante, la asimilación predomina sobre la adaptación porque la búsqueda
de consistencia es inherente al género humano, mientras que la capacidad de
aprender de las inconsistencias es un desarrollo posterior. De hecho, el
pensamiento de las personas normales está repleto de sesgos, distorsiones y
ideas irracionales (Vázquez, 1995), e incluso puede que estas distorsiones
sean una característica esencial del pensamiento sano (Avia y Vázquez,
1998).
— El delirio como creencia. Maher y Spitzer (1993) han expresado su
insatisfacción con el uso del concepto de creencia y proponen que los
delirios se conceptualicen como afirmaciones o juicios, ya que esto es lo que
el clínico maneja. Asimismo, estos autores argumentan que la convicción y
certeza del que delira es más consistente con la experiencia subjetiva de
saber que con la de creer. Se argumenta que el delirante extiende a la
realidad externa la certeza que encontramos típicamente en afirmaciones
sobre los estados mentales internos. Otros autores de orientaciones muy
dispares coinciden en apuntar que el delirio no está bien conceptualizado
como una creencia, sino más bien como una evidencia (Castilla del Pino,
1998) o, como ya mencionamos, un acto del habla (Berrios y Fuentenebro,
1996).
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— Los delirios como inferencias incorrectas. En la actualidad, los datos sobre la
existencia de inferencias incorrectas en el pensamiento delirante son
insuficientes. A pesar de que algunos estudios apuntan la existencia de un
racionamiento sesgado (Bentall, Kinderman y Kaney, 1994; Garety, 1991),
existen muchas hipótesis alternativas sobre la naturaleza del problema y
evidencias que apoyan teorías contradictorias. En dos palabras, no existe
todavía evidencia convincente de que exista un sesgo general, ni específico,
ni un déficit cognitivo particular en el proceso de formación del delirio, ni
que la naturaleza del problema se pueda circunscribir a un proceso lógico
defectuoso (Chadwick et al., 1996). Además, las inferencias incorrectas
sobre larealidad externa son muy frecuentes sin que esto presu-ponga la
presencia de un delirio.
— El delirio como idea sostenida firmemente. En la práctica no se ha encontrado
la persistencia en la convicción total para todos los delirios (Chadwick et al.,
1996). Si bien es verdad que un alto grado de convicción puede perpetuarse
en algunos casos, la convicción puede ser parcial y puede fluctuar bastante
dramáticamente en cuestión deminutos. Además, el aferrarse firmemente a
una creencia no implica en sí nada patológico ni anormal sobre las personas
con delirios, pues es una característica básica de muchas creencias vitales
que promueven funcionamien- to adaptativo y permiten superar
incertidumbre e infortunios.
— La incorregibilidad del delirio. En la actualidad, existen estudios empíricos
serios que parecen poder rechazar la idea de que el delirio no es modificable
(Kuipers, Garety, Fowler et al., 1997; Tarrier, Yusupoff, Kinny et al, 1998),
siendo más razonable manifestar que los delirios son difíciles de cambiar.
Los delirios no son un fenómeno todo o nada que cuando se tratan con éxito
pueden pasar a sercada vez menos relevantes en la vida del paciente.
Chadwick et al. (1996) han puesto en duda que las creencias delirantes de
los pacientes psicóticos sean más difíciles de modificar que creencias en
otros trastornos psiquiátricos o, incluso, que creencias corrientes sobre la
religión o la política. Sería importante investigar no solamente los factores
implicados en la formación y mantenimiento de las creencias, sino también
aquellos factores que puedan estar implicados en su modificación. Kingdon
y Turkington (1994) han identificado algunos de los factores que determinan
el grado en el que la persona con delirios estará predispuesta al cambio
(cuadro 1.2).
Cuadro 1.2. Factores que pueden determinar la susceptibilidad del delirio al razonamiento• La fuerza de la creencias o la duración en el tiempo; cuanto más se haya
invertido en la creencia, más difícil de cambiar.
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• Las consecuencias que acarrearan el abandonar la creencia; la pérdida de
autoestima es una consecuencia habitual.
• La medida en la que el paciente y el terapeuta hayan establecido una relación de
colaboración.
• La forma en la que se presentan las explicaciones en la terapia: cuanta más
reactancia psicológica se induzca, menos posibilidad de cambio.
• La relación terapeuta-paciente; es más facil aceptar los argumentos de alguien
en quien se confía y respeta.
— El contenido del delirio como bizarro o inusual. Como ya hemos mencionado,
se ha encontrado un considerable solapamiento entre los contenidos de las
creencias de personas normales y delirantes, siendo habituales en ambos
colectivos las temáticas que involucran la percepción extrasensorial o la
espiritualidad. Además, el grado de rareza de la creencia es difícil de valorar
por lo subjetivo, relativo y cambiante que este concepto es a través del
tiempo y las culturas.
— Referencia del delirio a la realidad externa. Es difícil precisar a qué se refiere
en DSM-III-R con "la realidad externa", pues muchos delirios tienen relación
con uno mismo (por ejemplo, delirios nihilistas) o con la producción
cognitiva (ideas de inserción) sin que aparentemente hagan referencia directa
al mundo exterior (Vázquez et al, 1999). Las experiencias somáticas o de
ser controlado de estos pacientes no describen sus creencias sobre el mundo,
ni tampoco nada falso, sino experiencia subjetiva. Algunos estudios parecen
indicar que por lo menos algunos de los pacientes delirantes han sufrido o
sufren muchas más penurias que la media, por lo que no conviene olvidar la
realidad externa del paciente, que muchas veces ayuda a entender el proceso
de formación del delirio y sus vivencias.
Podría ser que las críticas hechas a las definiciones tradicionales y la evidencia de los
estudios de psicología cognitiva actuales hayan influido de alguna manera en la nueva
definición del delirio en el DSM-IV (APA, 1994), menos absolutista y más ambigua:
"Normalmente conllevan una mala interpretación, […] que la distinción entre los delirios
y una idea sostenida fuertemente es a veces difícil de hacer y depende del grado de
convicción, […] además, no existe ninguna afirmación directa sobre la inmodificabilidad
de éstos". Por otro lado, los autores que apoyan la formulación cognitiva-conductual
hacen una definición pragmática del delirio que sirve de marco para su propuesta de
intervención, viendo los delirios simplemente como graves disfunciones cognitivas de
fenómenos internos o externos que tienen consecuencias negativas para el individuo.
Asimismo, la perspectiva cognitivo-conductual entiende el delirio como una forma de
pensamiento corriente pero exagerada, por lo que habría que considerar inicialmente la
pregunta: ¿cuáles son los elementos necesarios para que sea un delirio psicótico?
— ¿Bastarían afirmaciones sobre cómo el sujeto experimenta su realidad: a los
17
otros, al mundo o a sí mismo? (por ejemplo, "los otros se burlan de mí",
"todo parece diferente" o "mis palabras me parecen extrañas"). En un
principio, afirmaciones como ésta no se considerarían como delirios, pues
podrían estar fundadas y aunque parezca improbable, pueden ser correctas.
De cualquier modo, los ejemplos anteriores representan los intentos del
individuo por explicar sus experiencias, que pueden o no dar lugar a un
delirio.
— ¿Bastaría la asignación de significación a detalles aparentemente
insignificantes? "La puerta está cerrada, quieren que me vaya." Estas
percepciones delirantes, significaciones anómalas que se asignan a hechos
cotidianos, que pueden ser claramente paranoicas en el sentido cotidiano de
la palabra, tampoco son suficiente. Personas depresivas, socialmente
ansiosas o normales en situaciones ambiguas o estresantes pueden
malinterpretar indicios de la misma manera.
— ¿Bastaría cuando el sujeto desarrollara una mini-teoría sobre lo que ha estado
experimentando? "Ah, ya sé lo que pasa, están tramando un complot" o
"están conspirando contra mí". Si carece de la evidencia adecuada, se podría
decir que esto constituiría un delirio paranoide. Si además van acompañadas
de comentarios que reflejan experiencias anómalas (por ejemplo, "leen mi
mente", "ponen pensamientos en mi cabeza", "tienen micrófonos por todas
partes", "me observan" o "me controlan"), se podría decir que se trata de un
delirio esquizofrénico; especialmente si el juicio es extremo, no es
congruente con el estado de ánimo y/o provoca preocupación o desasosiego
extremo en el paciente.
1.3.1. Descripción y características clínicas
Los delirios varían con respecto a una serie de facetas descriptivas, que parecen ser
relativamente independientes unas de otras. En pocas palabras, el delirio es un fenómeno
multidimensional complejo que se debe estudiar no como un fenómeno todo o nada, sino
más bien en toda su extensión. En el cuadro 1.3 se enumeran algunas de las dimensiones
más importantes que se han descrito con relación a este síntoma (véase Vázquez et al.,
1999).
Cuadro 1.3. Algunas de las dimensiones descritas del delirio
Dimensión Definición
Adherencia a la creencia Grado de certeza e incorregibilidad del
delirio o medida en la que se aferra a la
creencia a través del tiempo y las
circunstancias.
El compromiso Grado de importancia, inmediatez y
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urgencia con que el sujeto se adhiere a su
creencia.
Convicción Grado en el que cree que su creencia es
verdadera. Dimensión muy utilizada en
todos los estudios e instrumentos
multidimensionales del delirio.
Cuadro 1.3. (continuación)
Dimensión Definición
Estructura y sistematicidad Grado de elaboración y precisión del
delirio. La elaboración delirante se refiere
al proceso de conectar delirios a otros
delirios o a otros síntomas, y a aspectos
diferentes de su vida; cuanto más
inteligente sea el paciente, más elaborada
será su formulación delirante, lo que la
hará menos abordable terapéuticamente.
Desorganiza- ción Grado de consistencia interna, lógica y
sistematización de la creencia.
Relevancia a la vida del paciente o
extensión
Medida en la que se refiere a un aspecto
pequeño o a todas las áreas de la vida del
paciente, o medida en la que incluye a
amigos, familia, trabajo… y el grado en
que sus acciones en las distintas áreas
están influidas por las ideas delirantes.
Preocupación Medida en la que el paciente se dedica a
estas ideas, o la frecuencia con la que el
sujeto piensa en la creencia delirante. Una
de las dimensiones más utilizadas en los
estudios multidimensionales del delirio.
Presión Grado de preocupación e inquietud que
causa la creencia.
Interferencia conductual Grado en el que la creencia afecta al
comportamiento del sujeto.
Acomodación Capacidad del paciente para darse cuenta
y responder adecuadamente a la evidencia
que desconfirma su creencia.
Reacción ante una hipotética contradicción Actitud del paciente ante la
desconfirmación de la creencia, un buen
19
indicador del grado de predisposición al
cambio.
Rareza del contenido La medida en la que el contenido del
delirio resulta extravagante o bizarro. Se
considera bizarro si el contenido parece
imposible (por ejemplo, mis entrañas están
conectadas a una antena parabólica),
mientras que se considera no-bizarro si es
improbable, pero posible (por ejemplo, mi
marido tiene un idilio con todas las
vecinas).
Perspectiva Grado en que el paciente es consciente de
cómo los demás consideran su creencia.
Dada la escasez de teorías coherentes a la hora de explicar el deliro y la complejidad
de este fenómeno, a lo largo de la historia ha habido múltiples intentos de clasificación
que, aunque han sido meros análisis ateóricos, pueden dar al lector una rápida visión de
la características clínicas del fenómeno objeto de estudio. Se ha clasificado el delirio
sobre la base de diversos criterios. Detengámonos en los más señeros.
A) Clasificación del delirio sobre labase del contenido
El contenido es uno de los criterios para la clasificación del delirio más evidente,
aunque también uno de los menos reflexivos, ya que proporciona poca información sobre
la patología, el estado, el curso o el tratamiento a elegir. El paciente desarrolla ideas de
acuerdo con lo que conoce, lo que espera, lo que anhela o teme, el contenido es
idiosincrásico y, en cierta medida, interpretable sobre la base de la historia y el entorno
del paciente. Se ha observado que el contenido del delirio cambia a medida que los
anhelos y los temores culturales cambian (Spitzer, 1995). Por ejemplo, el enemigo de los
delirios de persecución ha cambiado con relación al lugar y momento histórico, han
pasado de los demonios a los etarras en la actualidad. Similarmente, el proceso de
occidentalización también ha dejado mella, ha cambiado a las brujas y hechiceros por
elementos tecnológicos en los delirios de control. Si bien el contenido del delirio puede
ser atrayente e informativo para el clínico, es por sí solo insuficiente. Se necesita
comprender, además, posibles procesos subyacentes o condiciones clínicas, biográficas o
ambientales que hayan podido facilitar su formación y mantenimiento.
B) Clasificación del delirio sobre la base del tema
Es notable que la mayoría de los delirios implican tan sólo unos pocos asuntos
generales, los temas. Según Spitzer (1995), mientras que el contenido está determinado
20
por las experiencias del paciente, el tema está frecuentemente marcado por el tipo de
trastorno (por ejemplo, delirio de culpa en la depresión o delirio de control en la
esquizofrenia), aunque no es así en todos los casos. No existe una lista definitiva de los
temas delirantes, no obstante hemos enumerado algunos de los más comunes en el
cuadro 1.4.
Cuadro 1.4. Temáticas delirantes más habituales
Nombre Definíción
Delirio somático o hipo- condríaco Creencia falsa que implica el
funcionamiento corporal.
Delirio nihilista Creencia falsa de que uno, los otros o el
mundo no existen o se van a acabar
Delirio de ruina Creencia falsa de que está arruinado o va a
ser privado de todas sus posesiones.
Delirio de autoacusación Creencia falsa de remordimiento, pecado y
culpa.
Delirio de celos Creencia falsa de que la pareja es infiel.
Erotomanía o síndrome de Clerambault Creencia falsa de que alguien está
profundamente enamorado de uno.
Delirio de persecución Creencia falsa de que uno es maltratado,
perseguido o estafado.
Delirio de grandeza Creencia falsa que implica un exagerado
concepto de uno mismo.
Delirio de referencia Creencia falsa de que los otros, los
eventos o los objetos se refieren a uno.
Delirio de envenena- miento Creencia falsa de estar siendo intoxicado.
Delirio de posesión Creencia falsa de estar poseído.
Síndrome de Cotard Creencia falsa de haberlo perdido todo,
incluso algún órgano interno.
Delirio de filiación Creencia falsa de ser descendiente de la
familia de alto rango.
Licantropía Creencia falsa de ser un hombre lobo.
Heautoscopía Creencia falsa de que se tiene un doble.
Síndrome de Capgras Creencia falsa de que los familiares han
sido suplantados.
Síndrome de Fregoli Creencia falsa de que una persona familiar
se disfraza de otra.
Delirio religioso Creencia falsa de identidad mística o de
21
una relación especial con alguna figura
religiosa.
Delirio de control Creencia falsa de que la voluntad,
pensamientos y sentimientos propios son
controlados por fuerzas externas.
C) Clasificación del delirio: primario versus secundario
Una de las clasificaciones de los delirios más clásica. Para Jaspers (1946), las ideas
delirantes primarias (genuinas) son irreductibles y ocurren súbitamente, sin que tengan
una conexión comprensible con los acontecimientos precedentes; mientras que las
secundarias (delirioides) son compresibles sobre la base de los acontecimientos y
personalidad previa de la persona. La literatura especializada parece indicar que, a pesar
de la aceptación de esta clasificación, no posee consistencia empírica.
D) Clasificación del delirio: crónico versus agudo
La cronicidad del síntoma posee una relevancia clínica inmediata. Los delirios
agudos a menudo responden bien al tratamiento neuroléptico en poco tiempo, y van casi
siempre acompañados de ansiedad y un estado de ánimo más delirante con aumento de
activación, sospecha y tendencia a dar importancia a cosas ordinarias (Spitzer, 1995).
Mientras que los delirios crónicos son resistentes al tratamiento y están muy cristalizados,
son parte del individuo sus pensamientos, valores, puntos de vista sobre el mundo,
esfuerzos, etc. (Spitzer, 1995).
E) Clasificación del delirio: compartido versus individual
La mayor parte de los delirios son experiencias individuales; aunque en algunas
ocasiones el delirio es compartido por algún allegado cercano con el que normalmente
convive el paciente promotor. La persona en la que se induce la creencia delirante suele
ser muy manejable y vulnerable.
F) Clasificación del delirio: congruente versus no-congruente
Se refiere a la relación de las ideas delirantes con el estado afectivo del paciente.
Según el DSM-IV (1994), se consideran congruentes cuando el contenido de las ideas
delirantes es consistente con los temas típicos de un estado de animo maníaco (temas de
poder o conocimientos excesivos) o depresivo (temas de inadecuación) mientras que se
consideran incongruentes cuando el contenido es inconsistente con los temas típicos de
un estado de animo maníaco o depresivo (por ejemplo, retransmisión o inserción de
22
pensamiento). Algunos estudios empíricos parecen apuntar que cuando existe una
temática congruente con el estado de ánimo es más probable un diagnóstico afectivo que
esquizofrénico.
1.3.2. Epidemiología, comorbilidad y curso
El delirio es el producto final de una serie de procesos subyacentes o manifiestos que
aún no se ha podido establecer con exactitud. Por eso, la presencia del delirio no permite
hacer un diagnóstico, ni dar un pronóstico, ni se le puede dar una trascendencia clínica
concreta hasta que no se conoce el contexto de la enfermedad y la relación de este
síntoma con otros síntomas (Munro, 1995). El delirio se ha asociado con más de 75
condiciones clínicas, y la prevalencia en la población general es desconocida. Es muy
probable que las cifras oficiales representen tan sólo una proporción de las personas con
delirio, ya que es posible que un alto porcentaje de estas personas se mantenga en la
comunidad con un funcionamiento normal. Además, lo más probable es que las personas
con ideación delirante activa rehúyan centros sanitarios en donde se les pudiese
identificar y que su conducta movilice servicios no implicados directamente con la salud
mental, como la policía. Estudios con la población general han mostrado no sólo altos
porcentajes de ciudadanos que creen en los fenómenos paranormales (por ejemplo,
alrededor del 50% cree en la percepción extrasensorial), sino que una proporción
considerable de ellos cree haber tenido experiencias paranormales (por ejemplo, el 25%
había recibido algún mensaje sin utilizar ninguno de los 5 sentidos, el 10% se había
comunicado con el diablo, o un 2% había experimentado una abducción). Se podría
discutir si estas experiencias constituyen delirios verdaderos o tan sólo creencias
supersticiosas en la parte baja del continuo de ideación delirante, pero no dejan de ser
datos a tener en cuenta.
El espectro paranoide de Henderson y Gillespie ha definido un continuo de
trastornos asociados al delirio, con los trastornos paranoides, las parafrenias y la
esquizofrenia paranoide en la zona central, y con los trastornos de la personalidad
paranoide y el resto de las esquizofrenias en ambos extremos, aunque fuera del espectro
manteniendo una conexión (figura 1.1).
23
FIGURA 1.1. Espectro paranoide de Henderson y Gillespie (1944) en A Textbook of Psyquiatry for Students and
Practitioners, 6.a ed., Oxford University Press.
Dentro de este amplio rango de patología psiquiátrica, el delirio adopta distintosmatices, asociándose con diversos signos y síntomas y con una evolución más o menos
variable según el trastorno en cuestión (cuadro 1.5).
1.4. Explicaciones sobre las alucinaciones
Para que un individuo esté adaptado a su medio necesita dar significado a la
estimulación que entra por sus sentidos. Según Heilbrun (1993), esta asignación de
significado es un proceso activo que depende de la capacidad de discriminación, análisis
y juicio a la hora de transformar una sensación sin sentido en una pieza de información
con significado. En la mayoría de los casos, el interpretar la estimulación no requiere
esfuerzo alguno, pese a que en momentos en los que algún elemento del estímulo no sea
conocido o no esté claro pueda ser más complicado. En suma, la asignación de
significado a las sensaciones es lo que denominamos percepción y está interrelacionada
con funciones cognitivas como la atención, lógica y juicios, sobre todo cuando están
implicados fenómenos sociales complicados.
Los experimentos de laboratorio han demostrado que la asignación de significado a
la sensación no es infalible (por ejemplo, la ilusión de Muller-Lyer), aunque
habitualmente el individuo sea capaz de corregir los significados incorrectos cuando
recibe retro-
Cuadro 1.5. Trastornos psiquiátricos que con más frecuencia han sido asociados con los delirios
24
Cuadro 1.5. (continuación)
25
Cuadro 1.5. (continuación)
26
alimentación. La patología de la percepción comienza cuando el individuo no corrige sus
concepciones a pesar de recibir información suficiente para hacerlo, a pesar de lo que le
dicta la lógica y su experiencia anterior y a pesar de que los demás no parecen compartir
su percepción.
La descripción de la alucinación lleva muchos siglos debatiéndose, pero ha sido a
Esquirol (1838) al que se le atribuye la definición que ha tenido más repercusión en las
ciencias de la salud mental: "La alucinación es la percepción sin objeto". El DSM-IV
(APA, 1994) la define como: "Percepción sensorial que tiene el convincente sentido de la
realidad de una percepción real, pero que ocurre sin estimulación externa del órgano
sensorial implicado". En definitiva, las alucinaciones suelen conceptualizarse como
percepciones que ocurren en ausencia de un estímulo apropiado. Todas las definiciones
incluyen como característica esencial la sensación subjetiva de realidad de la percepción,
a pesar de que esta realidad no está presente. La presencia o ausencia del estímulo
27
permite diferenciar la alucinación de la ilusión. En la ilusión, existen influencias internas y
externas y se produce una malinterpretación de un estímulo real, mientras que en la
alucinación se produce la percepción en la ausencia total de un estímulo apropiado.
Algunos autores han criticado la inclusión de la percepción sensorial como el
elemento clave de la definición, conceptualizando a su vez la alucinación como una
actividad mental compleja en la que múltiples procesos cognitivos y motivacionales son
fundamentales. De todas formas, está claro que la alucinación es experimentada como un
fenómeno sensorial, aunque estén involucradas otros procesos en su etiología.
Slade y Bentall (1988), además de aceptar que la percepción ocurre sin el estímulo
apropiado y que tiene la misma fuerza o impacto que la percepción real correspondiente,
añaden a la definición del DSM-IV la característica de involuntariedad sobre la
percepción. La capacidad para ejercer control voluntario sobre la experiencia perceptiva
es lo que distingue actividades mentales como imaginar o recordar de las alucinaciones.
Aunque tampoco es una distinción categórica, se podría dar el caso de una persona capaz
de iniciar la experiencia de oír voces dentro de su cabeza, pero incapaz de detenerla, y
aun así se consideraría como una experiencia alucinatoria.
Tradicionalmente, el término alucinación se ha reservado para sensaciones que el
sujeto piensa que tienen su origen fuera del cuerpo. Cuando el paciente percibe que la
sensación proviene de su propio cuerpo o es consciente de la irrealidad de su experiencia
perceptiva, se ha utilizado el término pseudoalucinación, si bien no parece haber
distinciones clínicas importantes entre estos dos términos. Existe una cierta ambigüedad,
pues no todos coinciden en que la conciencia de la experiencia impida el diagnóstico de
este fenómeno, ya que como se hace notar en el mismo DSM-IV: "El sujeto puede tener
conciencia –o no tenerla– de que está experimentando una alucinación. Una persona con
alucinaciones puede reconocer que está teniendo una experiencia sensorial falsa, mientras
otra puede estar convencida de que la causa de la experiencia sensorial cuenta con una
realidad física independiente". Muchas veces el grado de conciencia es parte del proceso
de acomodación a una experiencia extraña. Por ejemplo, Frith (1992) apunta que cuando
las alucinaciones aparecen por primera vez, el paciente suele estar convencido de la
realidad externa de sus experiencias, mientras que en las últimas etapas de la enfermedad
es frecuente que el paciente se dé cuenta de que las voces no son reales, aunque sigan
teniendo la calidad de percepciones reales.
Asimismo, la alucinación se distingue de las experiencias hipnagógica o
hipnopómpica en que en estas últimas el paciente no está convencido de la realidad de su
experiencia y en el contexto en el que se dan, quedándose dormido o despertándose.
Helibrun (1993) ha criticado la ausencia de referencia en las definiciones de la
alucinación a la naturaleza persistente y repetitiva de las alucinaciones psicóticas, criterio
que aumentaría el valor discriminativo de la definición, diferenciando los síntomas
psicóticos de otras manifestaciones similares, aunque transitorias, inducidas por
enfermedad física o en períodos de sueño. No obstante, las alucinaciones psíquicas han
de distinguirse de los pensamientos obsesivos, a pesar de tener algunos aspectos en
común, como su naturaleza intrusiva y persistente; en las obsesiones, el paciente
28
reconoce que el pensamiento es propio pero se resiste, con una angustia y lucha interior,
lo que no siempre está presente en las alucinaciones psíquicas
Algunos autores argumentan que la alucinación, la pseudoalucinación, las
experiencias hipnagógica o hipnopómpica y la imaginación son puntos de un continuo de
funcionalidad que varíadependiendo no sólo de la fuente de localización, sino también de
su viveza, su intensidad y persistencia, el grado de control sobre la experiencia y las
creencias sobre la realidad del fenómeno.
1.4.1. Descripción y presentación clínica
A la hora de estudiar la alucinación parece haber varias limitaciones. En primer lugar
está su inverificabilidad que hace que tengamos que recurrir a autoinformes y a
indicadores indirectos de la actividad delirante. En todo momento estamos a expensas de
lo que el paciente decida contarnos, y no es imposible que una persona conviva con las
alucinaciones sin que nadie lo note. No obstante, existen algunos indicadores de
alucinaciones verbales en un sujeto que afirma no experimentarlas: la actitud de escucha
(por ejemplo, el paciente gira la cabeza y el cuello, o interrumpe la conversación y dirige
su atención a otro lado), hablar con un interlocutor ausente y luego callar para recibir la
respuesta, así como utilizar protectores auditivos (frecuentemente, auriculares) (Lanteri-
Laura, 1995). Desdichadamente, muchas de las conductas que pudiesen ser indicativas
de actividad alucinatoria se realizan con sumo secretismo. No es infrecuente que tras una
mejora terapéutica, el paciente admita haberse lavado compulsivamente o haber buscado
desesperadamente en cabeza y oídos la ubicación de los altavoces, llegando a
autolesionarse en algunos casos.
El otro gran problema es la subjetividad del que recibe la información sabemos que
el valor cultural y el contexto social de la alucinación determinan si una misma
información es considerada como evidencia de alucinación o no lo es. Está claro que la
experiencia alucinatoria es susceptiblea múltiples interpretaciones por parte del paciente
y el clínico, estando a expensas de lo caprichoso de nuestras teorías y constructos a
priori. Si bien nuestra cultura occidental considera el "escuchar voces" como prueba
irrefutable de locura, otras lo consideran como un signo de divinidad. En ambos casos, la
connotación del síntoma condicionará el relato del paciente y el diagnóstico que recibe.
Por último, quizás lo más problemático, como apunta Lanteri-Laura (1995), es la
dificultad intrínseca de explicar con palabras y símiles insuficientes una experiencia
radicalmente diferente a las experiencias comunes.
Antes de analizar el síntoma, la primera consideración será el estado de vigilia del
paciente, que puede oscilar del estado de alerta normal (en cuyo caso el paciente relatará,
por lo general, incidentes retrospectivos) a una alteración profunda (en cuyo caso nos
limitaremos a observar la conducta alucinatoria). Después, se pasará a estudiar la
experiencia alucinatoria en sí, que puede ser muy heterogénea pues existen múltiples
puntos de mira y porque existe una gran variedad de modalidades de experiencia
alucinatoria. En estos días en los que se enfatiza el estudio multidimensional del síntoma,
29
no podía faltar una breve alusión a la naturaleza multidimensional de la experiencia
alucinatoria. Las dimensiones a estudiar variarán en función de la modalidad de
fenómeno alucinatorio. El cuadro 1.6 incluye las dimensiones más relevantes, aunque sin
duda se podrían identificar muchas otras.
Cuadro 1.6. Dimensiones más habituales de la experiencia alucinatoria
• Contenido de la experiencia perceptiva: ¿qué dicén?, ¿qué experiencia sexual?,
¿qué olor?, ¿qué sensación corporal?
• Articulación muscular; movimientos de boca, labios o lengua.
• Caracteres de la percepción: intensidad, nitidez, fonéticos (tono, ritmo,
acento…), visuales (brillo, color, opacidad, movilidad del objeto…), olfativos
(agradable, nauseabundo…), sexual (orgásmico…), táctil (doloroso…).
• Localización de la percepción: dentro o fuera del cuerpo de un objeto concreto,
de un área difusa o concreta o de un campo visual que ocupa.
• Número de experiencias perceptivas diferentes: por ejemplo, ¿cuántas voces?
• Frecuencia y duración de la experiencia perceptiva: ¿con qué frecuencia
ocurren?, ¿cuánto duran?
• Circunstancias en las que se produce la experiencia alucinatoria: ¿dónde?, ¿en
qué circunstancias?
• Creencias sobre la percepción alucinatoria: identidad, poder o intención.
• Creencias sobre la realidad de la percepción.
• Respuesta afectiva ante la experiencia perceptiva: respuestas emocionales de
rechazo o de agrado.
• Respuesta conductual ante la experiencia perceptiva: ¿qué hace el individuo
cuando percibe y después de percibir una alucinación?
El estudio individualizado del paciente requiere que se conozcan las diferentes
formas de la experiencia alucinatoria. Por ejemplo, Lanteri-Laura (1995) ha elaborado
una clasificación de tipos y modalidades de alucinaciones que se describe a continuación.
A) Terreno del lenguaje
En este tipo de alucinaciones, que se denominan también psíquicas, la alteración
principal se da en el lenguaje interior del paciente, si consideramos como las propiedades
principales del lenguaje interno que funciona al mismo tiempo como emisión y como
recepción, y que es privado y controlable por el sujeto. Una alteración del lenguaje
interior puede producir alucinaciones psíquicas cuando el individuo pierde la
simultaneidad entre la emisión y recepción, haciendo que se tenga la sensación de que el
pensamiento viene de otro lugar (por ejemplo, eco del pensamiento), y cuando se pierde
30
el dominio y propiedad del leguaje interno, haciendo que se tenga la sensación de que el
discurso interno no es propio (Lanteri-Laura, 1995). Este tipo de experiencias provoca
asombro inicial, hasta que el paciente encuentra una explicación, que estará determinada
por sus experiencias y expectativas. En algunos casos, los pacientes tienen muy claro cuál
es el significado de sus voces, y en otros casos, se mantienen perplejos con relación a su
experiencia. Habitualmente existe una estrecha relación entre el contenido de los delirios
y el significado que se les da a las alucinaciones psíquicas. Lanteri-Laura (1995) distingue
dos tipos de alteración en el terreno del lenguaje.
• Alucinaciones psicosensoriales verbales (recepción)
"Las voces" son la alteración más frecuente en los trastornos psiquiátricos en general
y en las esquizofrenias en particular. En estas alucinaciones, el paciente percibe la
recepción de palabras que experimenta como ajenas. Las voces están compuestas de
elementos del lenguaje portadores de sentido: fonemas, sílabas, palabras, proposiciones,
frases, discursos…, nunca de ruidos o sonidos. Las voces vienen de fuera, ya sea un
lugar preciso o impreciso, difuso o bien determinado, y de cualquier dirección posible.
Los caracteres fonéticos (timbre, altura, intensidad, voz de hombre o mujer)son muy
variados y pueden ser vividos de forma muy nítida o de forma vaga. En estas
alucinaciones auditivas puede darse un interlocutor alucinatorio o múltiples, que puede
ser tanto alguien conocido como desconocido o un difunto. Lo más frecuente es que las
voces se dirijan al sujeto, aunque puede ser que hablen de él sin dirigirse a él o que el
sujeto capte una conversación que no debería escuchar. Merecen una mención especial
por sus repercusiones clínicas las alucinaciones de órdenes en las que las voces dan
instrucciones al individuo para que haga cosas a menudo de naturaleza peligrosa. La
lengua del interlocutor alucinatorio suele ser la lengua materna, aunque para los sujetos
políglotas puede hablar lenguas diversas, así como en algunos casos incluye neologismos.
La certeza sobre la realidad externa de las voces puede también ser variable, desde la
perplejidad y la inseguridad a la firme convicción.
• Alucinaciones psicomotrices verbales (emisión)
Alteración poco habitual en la que el paciente articula con la boca, labios, lengua,
campanilla y aparato de fonación palabras que el sujeto no se atribuye a sí mismo. Un
aspecto importante es la intensidad sonora, pues mientras que para algunos estas
alucinaciones se reflejan como vociferaciones, otros tan sólo musitan. También es
interesante observar las otras características fonéticas, pues es frecuente que la
alucinación motora no tenga la voz normal del sujeto. Con respecto al mensaje son
habituales los contenidos estrepitosos, burdos, obscenos y escatológicos que a veces
contrastan con el discurso habitual del paciente y que se asemejan a las alteraciones del
lenguaje de Gilles de la Tourete. Las respuesta del sujeto ante lo que parece una posesión
31
de su aparato fonatorio varía desde apretar la mandíbula a la pasividad total,
involucrándose en diálogos con las diversas voces. Parece en algunos casos que el sujeto
tiene cierto grado de control, por ejemplo algunos pacientes son capaces de reducir la
frecuencia de la musitación cuando se le indica o cuando está con desconocidos.
B) Terreno de la sexualidad
Según Lanteri-Laura (1995) la sexualidad puede volverse alucinatoria, cuando el
paciente experimenta diversas actividades o sensaciones sexuales como impuestas por un
compañero lejano o cercano, identificado o no. En ocasiones el paciente relata estas
experiencias al mismo tiempo que las experimenta o considera que han abusado de él
durante el sueño. El tipo de experiencia sexual puede variar (por ejemplo, penetración
anal, vaginal, oral…), puede experimentarse con satisfacción o rechazo, lo más frecuente
es que sea considerada como una violación ante la cual el sujeto se indigna, defiende y
resiste. Las alucinaciones sexuales son experiencias que por su naturaleza son difíciles de
comentar, aunque también se dan casos en los que el paciente abunda en los detalles.
Habitualmente, el paciente no describe una sensación localizada aisladamente como en
las alucinaciones cenestésicas, sino una experiencia sexual.
C) Terreno de losdiversos campos sensoriales
• El campo de lo visible (cuadro 1.7)
Cuadro 1.7. Tipos de alucinaciones visuales según Lanteri-Laura (1995)
Elementales Imágenes sencillas, no se parecen a algo
concreto, imágenes efímeras y frecuentes
(por ejemplo, un punto luminoso o alguna
forma geométrica).
Complejas Imágenes que se parecen a algo bien
determinado, un objeto perceptible opaco,
situado en perspectiva, no es un recuerdo
y ocupa todo el campo visual, el nivel de
alerta del individuo es normal y su
creencia sobre la realidad de la imagen y
su respuesta es muy variable.
Puede resultar difícil diferenciar las alucinaciones visuales de las ilusiones. La
alucinación visual pueden ser una imagen inmóvil o una imagen que se mueve
(caleidoscópica). El tamaño de la imagen alucinatoria puede ser normal, o mayor o
32
inferior a lo habitual (liliputienses o gulliverianas), pueden aparecer en perspectiva o no,
pueden ser opacas o no, con color o sin él. La reacción del sujeto va desde la indiferencia
hasta la curiosidad, el asombro o la congoja. El campo visual que abarca la imagen
alucinatoria puede también variar, conviene averiguar si desaparece la imagen al cerrar
los ojos, si se mueve a medida que el sujeto mueve sus globos oculares y si son vistas
por un ojo o los dos. Estas alucinaciones son más frecuentes en enfermedades
médicamente determinadas.
• El campo de lo auditivo
Las alucinaciones del campo auditivo se refieren a la recepción de sonidos sin
significado, graznidos, campanadas o pitidos, aunque a posteriori el individuo pueda
interpretarlos dándoles un sentido donde predominara su temática delirante. Esta
modalidad no se suele dar de forma aislada.
• El campo de lo olfativo
Las alucinaciones olfativas también son infrecuentes de forma aislada, es habitual
que estén asociadas a una trama delirante o a preocupaciones fóbicas con diferentes
grados de complejidad. El olor alucinatorio puede tener distintas características:
agradable, suave, nauseabundo…, son comunes los olores corporales, sexuales o
escatológicos, pueden estar localizados en un lugar concreto o no. Estas alucinaciones
son más frecuentes en enfermedades médicamente determinadas.
• El campo de lo gustativo
En este caso, más que alucinaciones se podrían considerar ilusiones perceptivas en
las que líquidos o alimentos parecen tener sabores diferentes a los habituales. La
interpretación que se da a esta percepción gustativa suele ser de sospecha, aunque
influirá la elaboración delirante. Las alucinaciones gustativas son frecuentes con el agua u
otras sustancias de características neutras. Estas alucinaciones suelen estar asociadas a
enfermedades médicas, en particular epilepsia.
• El campo de lo táctil
Se denominan alucinaciones táctiles y consisten en unas sensaciones cutáneas de
diversa intensidad de calor, frío, dolor, contacto… en zonas bien delimitadas o difusas.
Estas alucinaciones pueden presentarse de forma aislada o formar parte de una trama
delirante.
33
• El campo cenestésico
Se denominan alucinaciones somáticas o cenestésicas y consisten en la sensación
falsa de que le ocurre algo en el cuerpo o en su interior, más a menudo con un origen
visceral aunque también puede localizarse en las articulaciones. Estas alucinaciones son
generalmente de carácter molesto y de localización más o menos precisa.
Según la clasificación del DSM-IV además de las alucinaciones auditivas, gustativas,
olfativas, somáticas, táctiles y visuales se pueden dar alucinaciones congruentes y no
congruentes con el estado de ánimo depresivo o maníaco.
1.4.2. Epidemiología, comorbilidad y curso
Las alucinaciones están asociadas a deficiencias visuales o auditivas (especialmente
en los ancianos), a anormalidades fisiológicas (por ejemplo, aumento o disminución del
ritmo respiratorio, deprivación o consumo extremo de líquidos, o temperaturas cerebrales
extremas), así como a un amplio rango de trastornos y tratamientos médicos (por
ejemplo, trastornos cardiovasculares o endocrinológicos, enfermedad pulmonar,
trastornos gastrointestinales… operaciones a corazón abierto, hemodiálisis…).
No obstante, la gran mayoría de las alucinaciones están asociadas a trastornos del
sistema nervioso central (comúnmente localizados en los lóbulos temporales) y a los
trastornos psiquiátricos. Las alucinaciones no son exclusivas de los pacientes psicóticos,
sino que éstas se dan con frecuencia en trastornos afectivos, neurosis y trastornos de la
personalidad. Si bien existen algunas diferencias en la modalidad en la que se presenta la
alucinación en los diferentes trastornos psiquiátricos. Las alucinaciones auditivas están
normalmente asociadas a la esquizofrenia, mientras que las alucinaciones visuales son
más infrecuentes en este trastorno. Según Slade y Bentall (1988), la media de pacientes
esquizofrénicos con alucinaciones auditivas está alrededor de un 60%, mientras que las
cifras para otras modalidades de alucinación en este grupo de pacientes son siempre
inferiores (alrededor de un 29% con alucinaciones visuales, un 40% con alucinaciones
táctiles, un 18% con alucinaciones gustativas, un 17% con alucinaciones olfativas y un
4% con alucinaciones somáticas). En la esquizofrenia es poco habitual que las
alucinaciones visuales ocurran de forma aislada, cuando el paciente tiene alucinaciones
visuales suele tenerlas con alucinaciones de otras modalidades.
Si las alucinaciones auditivas predominan en la esquizofrenia, las alucinaciones
visuales predominan en los síndromes orgánicos cerebrales y los trastornos afectivos. Sin
embargo, la modalidad de la alucinación no se considera un buen indicador a la hora de
hacer un diagnóstico diferencial. Se considera un mejor indicador diagnóstico la
frecuencia y duración de la alucinación, y especialmente su forma y contenido. Por
ejemplo, se ha encontrado que las alucinaciones en forma de voces que hablan al
paciente o sobre el paciente son específicas de la esquizofrenia. Asimismo, los contenidos
neutrales de la alucinación suelen estar presentes en alucinadores crónicos. También se
ha especulado que, como pasa con los delirios, la congruencia del contenido de la
34
alucinación con el estado de ánimo pudiese ser útil para diferenciar los trastornos
esquizofrénicos de los afectivos.
No obstante, las alucinaciones no están necesariamente asociadas a un diagnóstico
psiquiátrico, se han encontrado algunos casos de sujetos normales que experimentan este
tipo de experiencias (Strauss, 1969). El mismo DSM-IV hace notar que "Algunas
personas sin trastorno mental tienen experiencias alucinatorias transitorias". Se han
encontrado porcentajes de un 10 al 25% de personas que indican haber alucinado alguna
vez en su vida. Además, las observaciones clínicas han revelado la presencia de
alucinaciones en niños de 3 a 6 años, alucinaciones ocasionales cuando se comunican con
su amigo imaginario parecen formar parte de su desarrollo normal. Claro que estas
experiencias alucinatorias difieren en la intensidad, frecuencia y persistencia de aquellas
experimentadas por los pacientes psiquiátricos. Al mismo tiempo, como veremos en el
siguiente capítulo, existen evidencias sobre sujetos normales en situaciones de monotonía
o input sensorial reducido que pueden experimentar alucinaciones. De hecho, hubo un
tiempo en el que se pensó que las alucinaciones se podían inducir en cualquiera mediante
privación sensorial, aunque posteriormente esta postura se suavizó pues sólo un
porcentaje pequeño de personas indicaba experiencias alucinatorias tras deprivación
sensorial, y muy pocas de éstas eran como las de los pacientes psicóticos. Si
conceptualizamos las alucinaciones como respuestas perceptuales repetitivas en ausencia
de estímulo real y fuera del control del individuo, es muy probable que excluyamos las
ocurrencias similares en sujetos normales.
Cuadro resumen
— A pesar de mitos y concepciones erróneas, en medio de un auge biologicista
en el tratamiento de las psicosis ha surgido la terapia cognitivo-conductual
del delirio y la alucinación.Se presenta como una intervención práctica que
puede complementarse con las terapias médicas para superar sus
limitaciones y reducir el malestar del paciente psicótico.
— Se argumenta la necesidad de volver al estudio del síntoma por la falta de
validez y Habilidad de las etiquetas diagnósticas y porque ayudaría a superar
muchos problemas metodológicos asociados a la investigación de los
diagnósticos psiquiátricos. Asimismo la vuelta al síntoma favorecería
centrarse en fenómenos de interés clínico desde una concepción de
continuidad con el funcionamiento normal mucho más provechosa.
35
— La psiquiatría clásica ha conceptualizado el delirio como un suceso biológico,
no comprensible y fuera del espectro normal de la experiencia. Sin embargo,
el enfoque cognitivo-conductual conceptualiza el delirio en un continuo con
la normalidad que va desde las creencias cotidianas a las creencias más
extrañas de los pacientes más perturbados. Se critican las definiciones
actuales del delirio y se respalda una definición menos absolutista que sea
capaz de abarcar la variabilidad de este fenómeno, concibiendo el delirio
como una disfunción cognitiva de eventos internos o externos que genera
malestar.
— Describir las características del delirio es una ardua tarea, dada las múltiples
facetas descriptivas posibles (por ejemplo, compromiso, convicción,
preocupación…). Asimismo, ha habido múltiples intentos por clasificar el
delirio y se describen los más importantes, sobre la base de su contenido, su
temática, su cronicidad, su congruencia con el estado de ánimo, así como si
son experiencias primarias vs secundarias o si son compartidos vs
individuales.
— El delirio está asociado a múltiples condiciones médicas y psiquiátricas,
incluso se podría decir que de alguna manera menos extrema están también
presentes en la población general. Dada la amplitud de condiciones que
abarca el delirio se deben analizar en su contexto para que se pueda dar un
diagnóstico y pronóstico adecuado.
— En el proceso de asignación de significado a la alucinación están implicados
los sentidos y diversas funciones cognitivas. En la alucinación se especula
que estos mismos procesos están implicados. La alucinación se define como
una sensación sensorial sin una estimulación apropiada y se resaltan las
características que le distinguen de experiencias afines como las ilusiones,
actividades mentales como imaginar; pseudoalucinaciones, experiencias
hipnagógicas o hipnopómpica, y pensamientos obsesivos.
— A pesar del reto que representa el estudio de la alucinación, pues dependemos
de lo que el paciente quiera o pueda contarnos, se han identificado algunas
dimensiones relevantes como el contenido, los caracteres de la percepción,
la localización, creencias asociadas… Asimismo, se han identificado distintas
formas alucinatorias, desde las más habituales voces hasta las alucinaciones
sexuales, las alucinaciones visuales o las olfativas.
— Las alucinaciones están asociadas a múltiples condiciones ambientales,
médicas (deficiencias sensoriales, anormalidades fisiológicas, trastornos
cardiovasculares…), trastornos del sistema nervioso y psiquiátricos. A pesar
de la presencia de este síntoma en todos estos trastornos, e incluso en la
población general, existen algunas diferencias en la modalidad que se
presentan, por ejemplo las alucinaciones auditivas suelen estar asociadas a la
esquizofrenia. No obstante, se considera mejor indicador diagnóstico que la
modalidad de la alucinación su frecuencia, su duración, su forma y su
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contenido.
Exposición de un caso clínico
Mujer de 25 años que hace su primer contacto en psiquiatría en urgencias tras haber
comunicado a su familia que escucha voces. Se le pauta medicación neuroléptica y se le
deriva a un centro de salud mental, donde también le recomiendan medicación que no se
toma. Después de un mes en el que continúa sufriendo voces que la insultan y la
amenazan, decide comprarse y tomarse todas las pastillas para ver si así se acaba el
juego. Estuvo ingresada unos días en una planta de psiquiatría y tomando la medicación
que se le prescribió desde entonces hasta unos meses antes del último ingreso. Según la
paciente, durante este período la medicación no tiene ningún efecto en su actividad
alucinatoria. El último ingreso es involuntario, la familia la trae al hospital después de
haber estado una noche y un día fuera de su casa. Al irse de casa se llevó una Biblia, le
dijo a su madre que no creía en Dios y se dejó las llaves de casa. En el hospital, se
presentaba con aspecto descuidado, mostrándose poco colaboradora, recelosa y suspicaz,
perpleja y con risas inmotivadas. Al parecer, durante los últimos 15 días previos había
descuidado su aseo, hablaba y se reía sola, no quería comer y dormía mal. Durante el
ingreso, la paciente se sentía acosada sexualmente, hablaba citando parábolas del
evangelio y decía cosas como: "a mi madre sólo le queda una oportunidad para decir la
verdad… porque Dios me ha dicho que se acostaba con todos" o "estoy muy cansada de
morir y resucitar tantas veces para nada… el mundo no quiere salvarme".
El paciente presenta delirios religiosos, de referencia y de persecución, así como
alucinaciones psicosensoriales verbales y alucinaciones en el campo olfativo y gustativo,
como muestra su relato después de su recuperación.
"Al principio oía voces… que decían cosas como 24 años, I.° de psicología o eres la
más tonta del mundo… a veces me decían que hiciera cosas como que llamara a mi
teléfono que coincidía con el del trabajo. Un día cuando todo se refería a mí, me levanté
con la sensación de que la saliva me sabía a incienso o como a agua bendita, y poco a
poco a lo largo de ese día con la ayuda de las voces me di cuenta de que me hicieron
Santa y mi familia eran demonios, pero no me hicieron nada. Me decían que ese día no
comiera nada. Cuando vino mi madre con la compra, yo olía a comida putrefacta y eso
confirmó que me querían envenenar Cuando mi madre me daba un vaso de leche a mí
me sabía a lejía, pero yo me la bebía porque sabía que no podía pasarme nada…Todo el
mundo sabía lo que estaba pasando en mi casa. La gente de la calle lo sabía porque yo
pensaba que podría tener una cámara metida en la cabeza."
Preguntas de autoevaluación
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1. ¿Por qué se ha dado una función marginal a la psicología en el tratamiento de la
psicosis?
a) La falta de efectividad de los fármacos. ❑
b) La falta de efectividad de las terapias psicológicas dinámicas. ❑
c) La falta de efectividad de la terapias conductistas. ❑
2. ¿Por qué se critica el concepto de delirio como creencia falsa?
a) Porque necesitan ser falsos. ❑
b) Porque es imposible conseguir un saber absoluto y certero. ❑
c) Porque son más consistentes con la experiencia de saber que la de
creer.
❑
3. ¿Dentro de qué temática delirante incluirías una creencia falsa de haberlo perdido
todo, incluso algún órgano interno?
a) Delirio somático. ❑
b) Delirio nihilista. ❑
c) Delirio de Cotard. ❑
4. ¿Cómo son los delirios habitualmente en el trastorno delirante?
a) Bien definido, no extraño, estable y monotemático. ❑
b) Bien definido, extraño, estable y monotemático. ❑
c) Bien definido, no extraño, inestable y de temática variada. ❑
5. ¿En qué se diferencia una alucinación de una pseudoalucinación?
a) La conciencia de la irrealidad de la experiencia perceptiva. ❑
b) La presencia de un estímulo. ❑
c) La involuntariedad. ❑
6. ¿Con qué trastorno se podrían confundir las alucinaciones psicomotrices verbales?
a) Gilles de la Tourete. ❑
b) Trastorno obsesivo compulsivo. ❑
c) Síndrome de Fregoli. ❑
7. ¿Cuál de las siguientes no sería una de las características de las alucinaciones
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visuales complejas?
a) Imágenes que no parecen algo concreto. ❑
b) Imágenes opacas. ❑
c) Imágenes situadas en perspectiva. ❑
8. ¿Cuál de las siguientes alucinaciones son más habituales en la esquizofrenia?
a) Somáticas. ❑
b) Gustativas. ❑
c) Visuales. ❑
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2
Etiología del delirio y la alucinación
2.1. Teorías explicativas de los deliriosLas creencias se pueden adquirir de múltiples formas; por experiencias vividas, a
través del método científico (observación sistemática y comprobación), por un
adoctrinamiento formal, a través del aprendizaje vicario, medios de comunicación o
ejemplos culturales, etc. Además, la formación de una creencia no es automática, más
bien es un proceso dinámico en el que intervienen diversos factores atencionales y
perceptivos, de estilo cognitivo y de búsqueda de información del individuo, etc. Dadas
las múltiples formas en que una creencia se puede adquirir y los múltiples procesos
implicados, no es sorprendente que no exista un modelo único e integral que explique la
etiología de la creencia delirante. Por todo lo dicho y porque el delirio está presente en
múltiples y heterogéneos trastornos tanto médicos como psiquiátricos, parece muy
probable que exista más de un proceso causal, y que estos procesos estén presentes en
algunos casos y no en otros. Sería importante poder identificar cuándo el síntoma es la
consecuencia primaria de una patología subyacente, cuándo es la consecuencia
secundaria o cuándo están implicadas tanto consecuencias primarias como secundarias.
Hasta el momento actual, no ha sido fácil hacer esta distinción.
Muchos han especulado sobre posibles causas orgánicas del delirio, apoyándose en
que gran cantidad de patologías médicas no-psiquiátricas y sustancias están asociadas a
este síntoma. No obstante, pacientes con lesiones cerebrales similares pueden mostrar o
no este síntoma. Posiblemente existan factores específicos en el cerebro vinculados al
delirio, presumiblemente en el sistema límbico, los ganglios basales o el córtex frontal,
pero hasta el momento no se conocen con exactitud. Aquí se expondrán las teorías que
postulan diferentes procesos psicológicos y neurpsicológicos a través de los cuales se
puede formar un delirio.
2.1.1. Modelos motivacionales
Algunas clasificaciones han incluido dentro de los modelos motivacionales el modelo
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de atribución social y el modelo de experiencia anómala, así como las teorías
psicoanalíticas, ya que comparten que la creencia delirante se desarrolla y mantiene por
motivaciones psicológicas –reduciendo ansiedad, eliminando estados aversivos y
aumentando organización–. En el primer caso, se platea un sesgo autosirviente y, en el
segundo, un proceso lógico normal ante una experiencia anómala. Hablaremos con más
detenimiento de estos dos modelos en los siguientes apartados.
En lo que respecta a las teorías psicoanalíticas, la aportación de Freud proviene de
sus interpretaciones de sus lecturas del caso Schreber y han fundamentado la base de la
teoría psicodinámica del delirio. La esencia de su teoría es que los delirios representan
intentos del individuo por manejar la activación interna provocada por una
homosexualidad inconsciente; aunque posteriormente otros teóricos psicodinámicos han
añadido una visión más amplia que enfatiza el entendimiento de los factores de la
personalidad y han propuesto factores de vulnerabilidad asociados a la formación de la
sintomatología delirante, como por ejemplo una pobre autoconfianza, dinámicas
narcisistas, hipersensibilidad, una defensa fallida contra los impulsos agresivos, el uso de
las defensas inmaduras o el uso de la proyección como mecanismo defensivo.
La teoría psicoanalítica no aclara por qué se forma el delirio y no otro síntoma;
además, los pocos intentos experimentales para comprobar su validez han producido
resultados inconclusos y confusos. No parece sensato concluir que la homosexualidad
inconsciente sea un mecanismo común a todas las condiciones asociadas a la
sintomatología delirante, si bien se han detectado tendencias homosexuales en algunas
personas con creencias delirantes. Tampoco explica por qué surgen defensas inmaduras y
no otro tipo de defensas, aunque se podría argumentar desde esta perspectiva que la
naturaleza del desarrollo emocional del paciente no ha permitido una evolución adecuada
de sus defensas o que el impacto emocional de una experiencia traumática particular fue
suficiente para que surgiera la necesidad de defensas psicóticas.
Cuadro 2.1. Elementos centrales del modelo de la experiencia anómala (Maher y Spitzer, 1993)
• Los procesos cognitivos a través de los cuales los delirios se forman son iguales
a los que se utilizan en la formación de creencias normales.
• Las creencias delirantes son mini-teorías que, como cualquier otra creencia,
sirven para dar orden y sentido a las observaciones empíricas.
• La necesidad de una teoría surge cuando uno se siente desconcertado por la
naturaleza de las cosas, produciéndose una incertidumbre que deja al individuo
más vulnerable a hacer interpretaciones delirantes.
• El estado de disonancia en el que se encuentra hace que preste más atención a
eventos discordantes y produce en el paciente sentimientos de importancia y
tensión. Esta tensión motiva una búsqueda de explicaciones que continúa hasta
que se encuentra una. La explicación trae alivio incluso cuando no sea
totalmente adecuada. Una vez asentada esta nueva explicación, se buscan
41
afanosamente datos consistentes, mientras que los datos incongruentes son
ignorados o reinterpretados.
• Las creencias se juzgarán como delirantes por los demás:
– Si están basadas en observaciones internas o externas hechas por el
individuo, pero no disponibles a la observación de los demás.
– Si los datos están disponibles a los demás, pero no comparten la sensación
de anomalía. Esto producirá extrañeza y suspicacia en el paciente,
aunque su conducta pueda parecer normal para el observador externo.
– Si el sentimiento de perplejidad está activado neuropatológicamente, aun
cuando no exista una discordancia real en los eventos. Esto genera en el
paciente una necesidad de explicar su sentimiento de extrañeza, sin-saber
cómo ni qué hay que explicar.
2.1.2. Modelo de la experiencia anómala
Maher (1970) propone que la creencia delirante es fruto de la experiencia consciente
del paciente; según su conceptualización, los procesos inferenciales defectuosos no están
implicados en la formación del delirio –el paciente aplica una lógica normal a una
experiencia anómala (cuadro 2.1)–. La experiencia anómala genera una serie de dudas
sobre su origen, los motivos de los autores, así como el porqué los otros niegan su
existencia (Maher y Spitzer, 1993). Los pacientes con frecuencia recurren a
interpretaciones esotéricas o mágicas que les ofrece su medio cultural (por ejemplo,
telepatía, influencia religiosa, rayos cósmicos…), así como sus propias preocupaciones y
esperanzas para dar sentido a lo que no parece tenerlo.
Los impulsores de este modelo apuntan evidencias diversas para justificar la validez
de su propuesta (cuadro 2.2). En efecto, podría ser que algunas ideas delirantes sean la
interpretación racional de experiencias inusuales, pero este tipo de creencias pueden
también existir en ausencia de experiencia anómala, y cabe pensar que también puedan
darse experiencias inusuales sin que surja una creencia delirante. Además, la premisa de
este modelo que propugna que el delirio no es nunca el producto de una anormalidad
cognitiva parece rebatible sobre la base de los estudios que apoyan el modelo de
atribución social.
Cuadro 2.2. Evidencias que apoyan el modelo de la experiencia anómala (véase Maher y Spitzer, 1993)
• La prevalencia de delirios en un amplio rango de trastornos en el cual no existe
una historia previa de daño cognitivo.
• Los estudios que han inducido creencias delirantes en sujetos normales
sometidos a experiencias sensoriales alteradas.
• La presencia de delirios en paciente con defectos sensoriales.
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• La aparición de delirios en pacientes con diagnósticos neuropatológicos que
afectan la experiencia consciente.
• La ausencia de estudios que hayan encontrado un defecto fundamental en el
razonamiento de pacientes delirantes.
• Los estudios que han encontrado que los procesos implicados en la formación
del delirio son indistinguibles de los implicados