art3

Vista previa del material en texto

Revista Médica de Costa Rica y Cenlroamérica LXIII (535) 49 - 56; 1996
OTORRINOLARINGOLOGíA
RESULTADOS QUIRURGICOS DE LAS
DACRIOCISTORRINOSTOMIAS***
Arturo Brenes Gamboa*;
Xinia Arias Cordero**.
SUMMARY
A retrospective review was conducted on 48
patients treated at the Rafael Angel Calde-
rón Guardia Hospital from 1979 to 1993 for
obstruction of the lacrimal excretory system.
A dacryocystorhinostomy was performed on
¡hese patients in order to re-establish the
normal function of the lacrimal apparatus. A
silicone tube was used as a splint on 12 of the
patients, with good results; 9 patients (75 %)
were completely cured, and only 3 (25 %) ex-
perienced recurrence of the obstruction.
Among the remainig patients, those who we-
re no treated with the silicone tube splint, re-
currence was experience by 9%. Dilation of
!he tear duct system was performed on 96%
oC the patients without good results, so that
* Médico Asistente Especialista O.R,L. Hospital William
ABen, Tun'ialba.
** Médico Asistente Especialista O.R,L Hospital Max
Peralta, Cartago.
*** Realizadas en el H.C.G. entre 1979 y 1993.
surgical treatment was proposed. The princi-
pal sympton found was ephipora, of wich the
most frequent cause was cronic dacryocysti-
tis.
INTRODUCCION:
La OCR se describe como una técnica quirúrgi-
ca que restablece la comunicación entre el saco
lacrimal y la fosa nasal, con el propósito de
permeabilizar su drenaje en los casos en los
cua1cs exista obstrucción del conducto nasala-
crima1 y cuando el tratamiento conservador (di-
lataciones) ha sido infructuoso 5, 12, 21, 22,
25. Mencionamos la epífora como síntoma de
suma importancia en nuestros pacientes, pues
este es un hallazgo prácticamente constante en
todos los casos de dacriocistitis crónica; ade-
mas, esta, a su vcz, rcpresenta la indicación
más frecuente para la realización de una OCR;
sin embargo debe tomarse en cucnta que exis-
ten múltiples patologías que cursan con epífora
50 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
como lo son las fístulas lacrimales, estasis del
saco lacrimal, anomalías congénitas, trauma,
ectropión de los puntos lacrimales y los párpa-
dos, ó pólipos nasales, deformidad del tabique
nasal, sinusitis e yatrogenia entre otros 3 ,13,
21, 23, lo cual obliga al otolTinolaringólogo a
hacer un estudio exhaustivo del paciente con
epífora antes de detelminar si su caso corres-
ponde a una obstrucción del conducto nasola-
crimal y por ende a una patología de resolución
quirúrgica.
El objetivo de esta investigación es el de valorar
los resultados de la cirugía realizada, además
de aportar los hallazgos como una fuente dc da-
tos informativa y comparativa para próximos
estudios; sobre todo en lo que respecta a la
comparación de la DCR externa que fue la téc-
nica utilizada en todos nuestros casos, versus la
DCR endoscópica 1, 2, 4, 11, 14, 20, 28, técni-
ca que recicntementc se está introduciendo en
nuestro país. También exponemos nuestro tra-
bajo con el propósito de presentar la técnica
quirúrgica utilizada.
REVISION ANATOMICA:
El aparato lacrimal comprende la glándula la-
crimal, las glándulas accesorias, los ductos la-
crimales secretOlios, los puntos lacrimales, los
canalículos, el saco lacrimal y el ducto nasola-
crimal, que va drenar a la fosa nasal 16, 19,24,
26. (Figura No 1)
FIGURA #1
HISTORIA:
La DCR fue propuesta originalmente por A.
Toti, en 1904. Dicha operación consistía en rea-
lizar una abertura en el hueso nasal, cerca de su
unión con el hueso lacrimal, y resecar la por·
ción posterior de este junto con parte de la mu-
cosa nasal. 5, 17. La desventaja de esta opera-
ción estaba en que, en algunos de los casos, el
proceso de granulación llevaba a un cierre del
estoma en la mucosa nasal 17, 19. Dupuy y Du-
temps propusieron no resecar el saco lacrimal
ni mucosa de la nariz y, en su lugar, incidir es-
tas estructuras y realizar anastomosis entre es-
tas con una sutura 17, lo cual es la base para la
DCR actual.
TECNICA QUlRURGICA:
En todos los casos se utiliza anestesia general.
Previa preparación del campo quirúrgico, el si-
tio de la incisión es nasal. (figuras N° 6 y 7).
FIGURA #2
.~
""-'1
EL SISTEMA LACRIMAL
A- Glándula lacrimal D- Comele medio.
B- Canalículos superior E- DuelO nasolacrimal
e inferior F- Puntos lacrimales superior
C- Saco lacrimal e inferor.
A B C
dF........
-D
-- E
FIGURA #3
FIGURA #4
FIGURA #5
Brenes, Arias: Dacriosistorrinostomías
FIGURA#?
PUnlü de Sutura
Férula de
Silicón
51
FIGURA #6
Posteliormente, se unen los "flaps" anteriores,
dando por eoncluída la anastomosis entre la
mucosa nasal y el saco lacrimal. Se revisa la
hemostasia: se sutura por planos y se coloca un
apósito compresivo en el sitio de la incisión.
Los extremos de la férula de silicón se fijan en
la mucosa nasal con seda tres ceros, previo rcti-
ro dcl taponamiento colocado en el inicio.
Algunos autores utilizan el azul dc metileno, a
través de los canalículos para identificar el saco
lacrimal; en nuestros pacientes no se utiliz.ó. En
ninguno de nucstroS casos se empleó láser, el
cual se está usando ampliamente en la actuali-
dad, en especial cn cirugía endoscópica 1, 4,
11,28.
MATERIALES Y METODOS:
Se realiz.ó un análisis retrospectivo de 48 casos
de pacientes operados mediante DCR en el Ser-
vicio de Otorrinolaringología del Hospital Dr.
Rafael Angel Calderón Guardia, entre los años
1979 y 1993. La mayoría de los pacientes había
sido valorada por el Servicio de Oftalmología,
donde se le efectuó dilatacioncs dc las vías la-
crimales; pese a ello, persisitieron sintomáticos,
por lo que fueron considerados candidatos para
52 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
la cirugía.
La información utilizada se obtuvo de los expc-
dientes médicos con la valiosa ayuda de los de-
partamentos de Bioestadística y archivo del
hospital.
Se preparó un protocolo para la mayor agilidad
y estandarización en la recolección de los da-
tos, incluyendo en este la ficha de identifica-
ción del paciente, su historia clínica. la evolu-
ción de la enfermedad, los datos de la opera-
ción. evolución y seguimiento de los casos.
RESULTADOS:
Como se observa en el cuadro # I Yen el gráfi-
co #1 la mayoría de las pacientes (73%) eran
mujeres. La edad de los pacientes osciló entre
los 13 y los 77años, siendo el grupo más afecta-
do el de los menores de 30 años. (Cuadro#2).
CUADRO # 1
DISTRIBUCION SEGUN SEXO, DE LOS 48 PACIENTES
FBTUDIADOS EN EL HCG. ENTRE LOS AÑOS DE 1979
Y 1993. A QUIENES SE LFB REALIZO DCR.
N°. DE PACIENTES PORCENTAJE
HOMBRES 13 27%
MUJERES 35 73%
Fuente: Expedientes clínicos de los archivos HCG.
CUADRO # 2
DISTRIBUCION SEGUN EDAD, DE LOS 48 PACIENTES
ESTUDIADOS EN EL HCG. ENTRE LOS AÑOS DE 1979 Y 1993.
A QUIENES SE LES REALIZO DCR.
Edad en al10s
<30 30·39 40-49 50-59 60-69 >_70 TOTAL
N° de pacientes 11 8 7 5 9 8 48
Porcentaje 23.0 16.6 14.6 10.5 18.7 16.6 lOO
Fuente: Expedientes clínicos de los archivos HCG.
El lado que con más frecuencia se vió afectado
fue el derecho en 35 de los pacientes (72.9%),
11 (22.9%) de ellos presentaron patología iz-
quierda y 2 (4.2%) de los casos tenían enferme-
dad bilateral (Gráfico # 2). En la gran mayoría
de los casos se diagnosticó la dacriocistitis cró-
niea como causa de la obstrucción y epífora
(91.6%). (Cuadro #3).
GRAFICO # 1
Distribución según sexo de Jos pacientes Iwrtaclores de obstrucción
del sistema lacrimal referidos al H.RA. CG. entre 1979 y 1993.
Hombres 13
27,1 %
Mujeres 35
72,9%
fUENTE: Archivo clínico H.RA.CG.
GRAFleO # 2
Distribución según lado afectado de los pacientes JXlrtadores de obstrucción
det sistema lacrimal referidos al II.RA. CG. etllre 1979 y 1993.
Lado I7.quierdo 11
22.9%
Bililteral 2
4.2%
Lado Dere,cho 35
72,9%
FUENTE: Archivo clínico l-LRA.C.O.
De los 48 pacientes estudiados 12 (25%) de
ellos presentaron recidiva y 36 (75%) evolucio·
naron satisfactoriamente. considerándose final-
mente curados. De los 12 pacientes a quienes se
les colocó férula de silicón, 9 (75%) de ellos
evolucionaron satisfactoriamente y solo 3Brenes, Arias: Dacriosistorrinostomías 53
(25%) presentaron recidiva.
CUADRO#3
CLASIFICACION SEGUN CAUSA DE EPIFORA Y 08STRUCOON DEL
SISTEMA LACRIl\L\L. DE LOS 48 PACIENTES
ESTUDIADOS EN EL lICG t ENTRE LOS AÑOS DE 1979
Y 1993, A QUIENES SE LES REALIZO DeR.
Palología N'. DE PACIENTES PORCENTAJE
Daaiosistitis Crónica 44 91.6 %
Amecedenle Cirugía SPN 1 2.10/0
Tumor glándula Lacrimal 1 2.1 %
Trauma Ocular 1 2.1 %
Herpes zoster oftálmico 1 2.1 %
TOTAL 48 100%
Fuente: Expedientes clínicos de los archivos BeO.
De los pacientes a los que no se les colocó la
férula de infilirado con xilocaína con epinefrina
a una dilución de 1:80 000. Posteriormente se
coloca un taponamiento con oximetasolina o
solución de epinefrina como vasoconstrictor 17,
21. Se traza una incisión en el borde infraorbi-
tarío a unos 2 ó 3 mm mediales al canto interno
del ojo, tratando de evitar la sección de los va-
sos angulares (Figura # 2); dicha incisión se ex-
tiende en forma curva aproximadamcnte 2 cms
distal al borde inferior del ligamento cantal in-
temo. Se profundiza la incisión hasta el borde
orbitario, desperiostizándolo y dejando al des-
cubietto la cresta lacrimal antcrior y la fosa la-
crimal, se expone el saco lacrimal (Figura # 3),
el cual se desplaza hacia afuera.
Se introducen dilatadores lacrimales dc Bow-
man en ambos puntos y canalÍculos, hasta lle-
gar al saco con el fin de dilatarlos y con el pro-
pósito de una guía para la identificación del sa-
co lacrimal. Se coloca un separador de tejidos
blandos de Finsen, exponiendo el hueso lacri-
mal donde se realiza una osteotomía utilizando
un "Stryker" o un cincel. Con ayuda de pinzas
de Citelli o Kerrison, se extiende la ventana en
el hueso y se eliminan las ilTegularidades de los
bordes. Este procedimiento se realiza mante-
niendo íntegra la mucosa nasal. (Figura #4). A
continuación sc rcalizan incisiones en forma de
1 en la mucosa nasal y en la pared medial del
saco lacrimal, (Fgura # 5). Utilizando una sutu-
ra de "catgut" nómico cuatro ccros, se suturan
primero los "flaps" posteriores. A los pacien-
tes a los cuales se les va a emplazar la férula de
silicón, se coloca justamente en ese momento
dejando los dos extremos en la fosa silicón, que
en total fueron 36 casos,27 (66.6%) evoluciona-
ron satisfactoriamente, y 9 (33.4%) presentaron
recidiva. En los casos en que se colocó férula,
ésta se dejó en su lugar por un tiempo máximo
de 6 meses.
DISCUSION:
Si bien es cierto que la dacriosistitis crónica re-
presentó la principal causa de epífora y obstruc-
ción de las vías lacrimales, se encontraron tam-
bién otras patologías como entidades causales
6, 8, 15, 18; pero sí se pudo observar una distri-
bución etiológica similar a la descrita por los
diferentes autores consuliados.
Nuestros casos se representaron en todos los
grupos etarios, con una leve predominancia ha-
cia los extremos, es decir en menores de 30
años y mayores de 70 años (Cuadro # 2), tal Y
como se describe en la literatura mundial. Es
importante destacar que, en los pacientes de
edades avanzadas, la obstrucción nasolacrimal
pucde explicarse por estenosis del conducto na-
solacrimal relacionada con procesos degenerati-
vos de los tejidos, propios de la edad 17, 24. Un
hallazgo casual es el hecho de que uno de los
lados fue mayormente afectado por esta patolo-
gía, pues no existe causa anatómica ni tampoco
fundamento bibliográfico que lo explique. Es
importantemencionar que un alto porcentaje de
nuestros pacientes recibió dilataciones de los
conductillos previos a la cirugía, lo cual nos
ayuda a aumentar las posibilidades de un buen
resultado posoperatorio al descartar que la
obstrucción existente se encuentra a este nivel;
si debe mencionarse la necesidad de tratar de
llcvar este porcentaje lo más cercano posible al
ciento por ciento, en beneficio de los pacientes
y del buen rcsultado posoperatorio. En ninguno
de los casos estudiados se presentaron compli-
caciones transoperatorias ni en el posoperatorio
inmediato, que, si bien son poco frecuentes,
pueden llegar a presentarse: el sangrado, la
54 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
epistaxis, el enfisema subcutáneo de párpados y
tejidos adyacentes entre otros. 27.
Se puede concluir en general con los hallazgos
del presente estudio. que existen francas venta-
jas en lo referente a resultados finales al utilizar
la ferulizaci6n con silic6n. hallazgo también
coincidente con el que se describe en la litera-
tura revisada.
En la actualidad cada día toman más auge los
procedimientos menos traumáticos y con menor
compromiso estético. y este campo no es la ex-
cepci6n pues una nueva técnica para la resolu-
ci6n de este tipo de patología, la DCR endosc6-
pica está siendo utilizada con mayor frecuencia
y con mayor número de sguidores en Costa Ri-
ca. Con este tipo de cirugía se minimiza el ries-
go de daño a las estructuras del canto interno
del ojo; sin embargo. existen contraindicacio-
nes precisas para su realizaci6n, como lo es la
presencia de diacrolitos la sospecha de neopla-
sia y la distorsi6n .!1nat6mica dada por malfor-
maciones o bien traumas previos 7. 14.20.
28. es por ello que el otorrinolaringólogo debe
mantener la DCR dentro de su repertorio qui-
rúrgico como una posibilidad para ser utilizada
en cualquier momento que le sea necesario.
RESUMEN:
Se analizaron en forma retrospectiva 48 casos
de pacientes tratados en el Hospital Dr. Rafael
Angel Calder6n Guardia, entre el año 1979 y
1993, por obstrucción del sistema de drenaje la-
crimal. Como tratamiento quirúrgico a dichos
pacientes se les practic6 uná dacriocistorrinostomía
(DCR). con el objetivo de restablecer la funci6n
normal del drenaje lacrimal. A 12 de los pa-
cientes se les coloc6 una férula de silic6n. con
lo cual se obtuvo buenos resultados, en 9 de
ello (75%) curaci6n completa, y solamente en 3
(25%) recidiva de la obstrucción. En el resto de
los pacientes. a los cuales no se les coloc6 féru-
la de silic6n. se observ6 un 9% de recidiva.
A un 96% de los pacientes se les practic6. pre-
viamente. dilataciones de las vías lacrimales sin
resultado positivo, por lo que se les recomend6
el tratamiento quirúrgico. El principal síntoma
hallado fue la epífora y la causa más frecuente
de este, la dacriosistitis cr6nica.
BmLIOGRAFIA:
1- Daterly. G.: "The pros and cons of taser dacryocystorhinos-
tomy". Arn 10JJ!¡lbaJrno! tl7: t03, 1994.
2· Becker, B. B. : "Tricopartmenl mode1 of !he lacrimal pump
mechnism". Opbtbalwo)ogy 99: 1139. 1992.
3- Bum.led, R. M.. el al.: "Exlema! Dacryocyslorhinostomy. A
prospective study comparing lile sile of the operative and hea-
le<! ostium". Arch Opbtbalrnol. 108: 407.1982.
4- Cbri.lenhury, 1.D.: "Tran.lacrimal!aser Dacryocy.torhinos-
torny", Arch OpbtbalwoJ. 110: 170, 1992:
.S- Fox. S.A. : Qpbtbalmjc Plastic Surgery. S th. editioo. New
York. Grune & Strallon. 1976.
6- Hardwing. P.W.• Bartely, G.B., Garrity. l.A.: "Surgical ma-
nagement of nasolacrimal duct obstruction in patients with We-
gener's granulomatosis", OpbtbalwQIQgy. 99: 133, 1992.
7- Huang, T.T., Sasaki, K., Nozalci, M.: "Reconstruction of the
lacrimal excretory system". Plast Reconstr SUrg. 90: 399,
1992.
8- Karesh, J.W.• PellOan. K.I.• Rodrí8UeZ. M.M.: "Dacryocy.-
titis associated with malignant Iynphoma of the lacrimal sa-
c" .Opbthalmology. 100: 669, 1993.
9- Kovanov, V.V.: C¡rogía operatoria y anatomía tooográfica
Moscó Rusia. Editorial M.1.R. 161, 1983.
10- Langman, J.: Embriología Médica. Tercera edición. Méxi-
co. Nueva Editorial Interamericana S.A. 1976.
11- Levin, P.S., StonnoGipson, DJ.: "Endocanalicular laseras~
sisted Dacryocystorhinostomy. An anatomic study".~
Qpbtbalmo!. tlO: 1488, 1992.
12- Liu, D., Micho. J.• : "Reconstruction of the lacrimal excre-
19fY system". Plast Reconstr Surg 92: 369. 1993.
13- Lyon•• CJ., Rosser, P.M.• Welham, R.A.: "Tbe manage·
ment of punctual agenesis" . Opbthalrnology. 100: 1851,1993.
14- Mannor, a.E., Millman, A.L.: "The prognosis value of
preoperative dacryocystorhinostomy in endoscopic intranasa!
DacryocystorhiDostomy". Aro JOpbtbalrnol, 113: 134. 1992.
15- 0s8utborpe, 1.D., Calcalerra T.C.: "Nasolacrimal oh.truc-
tion after maximillry sinus and rhiDOplastic surgery". Arch oto-
~. 105: 264.1979.
16· Paparrella, M.M. and Shurnrick D.A.: Otorrinolaringología
Segunda edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Médica
Panamericana S.A. 1982.
17- PelrVskii, B.V.: Gran Enciclopedia Médica Moscú, Rusia.
3: 574, 1977.
18- Purgason, P.A.. IInmblas•• A., Loeffler, M.: "AlypicaJ pre-
sentatioD of fungal dacryocystitis. A report of two cases".
Opbtha)mology 99.: 1430,1992.
19- Rebeiz. E.E. el al.: "lIow 1do il. lIead and neck and Plastic
Surgery. A tageted problem and its solution. Anatomic guideli-
Des of dacryocystorhinostomy". I.aryngoscope. 102: 1181,
1992.
20- Rice, D.H.: "Endoscopic Intronasal Dacryocystorhinos-
lorny. Results in four patienlS". Arcb 0to)arvngoJ Mead Neck
Sw:¡.1l6: 1061. 1990.
21- Sierra - Dupon!, S.• Waldron 1.B.• Gagnon, N.B.: "How 1
do it. Dacryocystorhinostorny.·'J ºto1ªO'ogol. 10.26,1981.
Brenes, Arias: Dacriosislorrinostomías 55
22· Snow, J.W., Welham. R.A.N.• Collin. R.O.: "Cenluryon
Sindrome. Idiopalhic anterior displacement oC the medial cant-
hus".QphtbaJmoIQgy. 100: 328.1993.
24- Vaughan, D.. Asburry, T., Tabbara. K.F.: General Ophlhal-
mology. 12 lb edtion. California. Applelon & Lange. 1989.
25- WaIter. C.: "Reconstruction of the tear duct system" .6.Kh
O!OJarvneol. 106: 118.1980.
26· Windle. W.F.: Histología Quinta edición. Bogotá. Colom-
bia. Editorial McGraw-Hil1 Latinoamericana S.A. 1977.
27- Wojno. T.lI .. Waller. K.: "Subcutaneous emphysema of
lhe eyelids afler dacryocystorhinostorny··. Aro 1 Qpbtbalmol
115: 671. 1993.
28- Woog. U .• MelSOn. R., Puliafito. C.A.: "lIolmiwn: YAG
endonasl laser dacryocystorhinostomy··. Aro J Opblhalwo!
116: 1. 1993.