Relajantes Musculares en la Clínica Anestesiológica - Idoris Cordero Escobar - 1era Edición

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La Habana, 2010
Idoris Cordero Escobar
Doctora en Ciencias, Doctora en Ciencias Médicas, Especialista
de II Grado en Anestesiología y Reanimación, Profesora Titular,
Investigadora Titular y Profesora Consultante
Edición: Lic. Lázara Cruz Valdés
Diseño de cubierta: AC. Luciano O. Sánchez Núñez
Realizador: DI: José M. Oubiña González
Emplane: Xiomara Segura Suárez
© Idoris Cordero Escobar, 2010
© Sobre la presente edición:
 Editorial Ciencias Médicas, 2010
ISBN 978-959-212-580-3
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 202 entre N y O, Edificio Soto
El Vedado, Ciudad de La Habana
CP- 10400, Cuba
Teléfono: 832 5338, 838 3375
E-mail: ecimed@infomed.sld.cu
Cordero Escobar, Idoris
 Relajantes musculares en la clínica anestesiológica.—La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2010.
 206 p. : il., tab.
WO 297
Relajantes Musculares Centrales
Agentes Neuromusculares
Agentes Despolarizantes Neuromusculares 
Agentes no Despolarizantes Neuromusculares 
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
A mis residentes para
quienes va el fruto
de este trabajo
Aunque resulte extraño hoy día encontrar una obra médica fruto de un
solo autor, se debe interpretar el presente libro como el resultado de la
vasta experiencia de su autora en el tema abordado.
Su trascendencia en la anestesiología latinoamericana es evidente a
poco que se recuerden las innumerables conferencias o mesas de discu-
sión en que ha participado en el continente, así como sus numerosas publi-
caciones, revisiones e investigaciones. Todo ello en el contexto de los
avances que se han dado en este campo particular a nivel mundial con lo
cual se explica la bibliografía que acompaña cada uno de los capítulos de
este libro. La trayectoria de la autora es destacada, como Profesora Titu-
lar, Jefa de Docencia del Grupo Nacional de Anestesiología y Reanima-
ción de Cuba y como Vicepresidenta de la SCAR.
Esta obra resume en 21 capítulos, todo lo que el anestesiólogo que no se
dedica específicamente al tema debería saber. Es muy ameno para leer
pues todo lo ateniente a la farmacología de cada relajante está tratado en
su respectivo capítulo, sin necesidad de ir a buscar en otro lado otros
aspectos, por ejemplo la farmacocinética, para luego hacer el esfuerzo de
integrarla a cada relajante. Si un conocimiento es aplicable a más de un
capítulo, no duda en repetirse su esencia cuantas veces se necesite, faci-
litando la lectura rápida y comprensión total del concepto vertido.
Existen situaciones particulares que son tratadas en capítulos aparte,
como el uso de relajantes musculares en cirugía ambulatoria, en pediatría,
en el enfermo crítico, en el anciano y las modificaciones hemodinámicas
que ocasionan estos compuestos.
Es interesante destacar que se dedica bastante espacio a la monitoriza-
ción del bloqueo neuromuscular, particularmente a la acelerometría que es
al presente el método más práctico de todos los usados. La autora la
emplea de rutina, con registro gráfico y numérico de las variables obser-
vadas y en el libro es un pilar fundamental que ayuda al lector a compren-
der y asimilar la mayoría de los temas tratados.
Prólogo
El lenguaje es sencillo y se acompaña de figuras y tablas, que asisten en
el estilo didáctico impreso a la totalidad de lo expresado, fruto de la amplia
experiencia docente de su autora.
Esta obra científica es apropiada tanto para el anestesiólogo práctico,
independientemente de los años que tenga de profesión y como texto para
los médicos residentes en formación. En ambos casos, además del conoci-
miento actualizado al año de edición, estoy seguro contribuirá a la apertura
mental necesaria para un mejor ejercicio científico de nuestra noble tarea.
Prof. Dr. Patricio J. Kelly
Profesor Consulto de Anestesiología
Universidad del Salvador, Facultad de Medicina, Buenos Aires,
Argentina.
Contenido
Introducción/ 1
Capítulo 1
Consideraciones anatomofisiológicas de la unión neuromuscular/ 3
Anatomofisiología del músculo esquelético/ 3
Conducción nerviosa/ 4
Unión mioneural/ 5
Bibliografía/ 9
Capítulo 2
Principios farmacológicos generales de los relajantes musculares/ 11
Bibliografía/ 15
Capítulo 3
Relajantes musculares no despolarizantes/ 17
Bromuro de pancuronio. Pavulon®/ 17
Bromuro de vecuronio. Norcuron®/ 21
Besilato de atracurio. Tracrium®/ 24
Bromuro de rocuronio. Esmeron®/ 27
Bromuro de pipecuronio. Arduan ®/ 36
Clorhidrato de mivacurio. Mivacron®/ 38
Clorhidrato de doxacurio/ 42
Besilato de cisatracurio. Nimbex®/ 44
Rapacuronio/ 50
Gantracurio (gw280430a)/ 52
Bibliografía/ 54
Capítulo 4
Relajante muscular despolarizante. Succinilcolina/ 65
Bibliografía/ 75
Capítulo 5
Consideraciones sobre el uso de los relajantes musculares/ 77
Desequilibrio hidroelectrolítico/ 78
Desequilibrio ácido-base/ 78
Hipotermia/ 79
Pacientes con alteraciones hemodinámicas/ 80
Aumento de la liberación de la noradrenalina o bloqueo de su recaptación/81
Bibliografía/ 82
Capítulo 6
Monitorización de la función neuromuscular/ 83
Bibliografía/ 94
Capítulo 7
Relajantes musculares en la gestante/ 95
Bibliografía/ 100
Capítulo 8
Relajantes musculares en el niño/ 103
Succinilcolina/ 104
Pancuronio/ 106
Vecuronio/ 106
Rocuronio/ 107
Atracurio/ 1108
Mivacurio/ 109
Bibliografía/ 111
Capítulo 9
Relajantes musculares en el paciente geriátrico/ 112
Bibliografía/ 115
Capítulo 10
Relajantes musculares en el obeso/ 117
Bibliografía/ 120
Capítulo 11
Relajantes musculares en el paciente crítico/ 121
Bibliografía/ 125
Capítulo 12
Relajantes musculares en procederes quirúrgicos ambulatorios/ 127
Bibliografía/ 132
Capítulo 13
Relajantes musculares en los pacientes quemados/ 134
Desarrollo de receptores/ 135
Regulación ascendente/ 136
Regulación descendente/ 138
Descenso de la sensibilidad AchR/ 138
Bibliografía/ 140
Capítulo 14
Relajantes musculares en los pacientes con disfunción renal y hepática/ 141
Enfermedad renal/ 141
Enfermedad hepática/ 141
Bibliografía/ 143
Capítulo 15
Relajantes musculares en algunas enfermedades neuromusculares/ 144
Bibliografía/ 148
Capítulo 16
Relajantes musculares en los pacientes miasténicos/ 149
Epidemiología/ 150
Fisiopatología de la enfermedad/ 151
Consideraciones generales/ 153
Susceptibilidad/ 153
Clínica de la enfermedad/ 154
Lesiones orgánicas asociadas/ 156
Diagnóstico de la miastenia gravis/ 157
Diagnóstico diferencial/ 159
Tratamiento de la miastenia gravis/ 164
Tratamiento quirúrgico/ 165
Intraoperatorio/ 166
Monitorización/ 167
Conducta quirúrgica/ 170
Criterios de extubación/ 172
Posoperatorio/ 173
Criterios predictivos de ventilación posoperatoria/ 173
Pronóstico/ 174
Bibliografía/ 174
Capítulo 17
Algoritmo para la conducta anestésica de los miasténicos quirúrgicos/ 179
Bibliografía/ 182
Capítulo 18
Consideraciones sobre la gestante miasténica/ 183
Sintomatología/ 185
Bibliografía/ 187
Capítulo 19
Miastenia gravis en la infancia/ 189
Síndromes miasténicos en la infancia/ 190
Miastenia gravis infanto-juvenil/ 190
Diagnóstico/ 191
Miastenia gravis neonatal transitoria/ 192
Síndromes miasténicos congénitos/ 192
Bibliografía/ 193
Capítulo 20
Reversión de los relajantes musculares/ 195
Bibliografía/ 199
Capítulo 21
Sugamadex. Nuevo reversor de los relajantes musculares/ 200
Bibliografía/ 204
3
Consideraciones
anatomofisiológicas de la unión
neuromuscular
Capítulo 1
Anatomofisiología del músculo esquelético
Aproximadamente la mitad del cuerpo está formado por músculos esqueléticos
que están constituidos por un gran número de fibras cuyo diámetro oscila entre
10 y 100 µ, cada una de estas con excepción de 2 %, están inervadas por una
unión neuromuscular.
El número de miofibrillas en cada fibra muscular oscila entre varios centena-
res y varios millares de miofibrillas y cada una de estas tienen a su vez unos
1 500 filamentos de actina y tropomiosina, moléculas de proteínas polimerizadas
y voluminosas a las cuales corresponden la contracción muscular.
Los filamentos de actina pueden deslizarse,entrar y salir de los espacios que
hay entre los filamentos de miosina, para producir contracción o relajación muscu-
lar. Los filamentos de actina (2 a 5 µ), son más largos que los de miosina
(1,6 µ). Cuando los primeros son atraídos hacia el centro de los filamentos de
miosina, sus extremos se superponen. Esto constituye a grandes rasgos, la base
de la contracción muscular normal.
Las miofibrillas están suspendidas en una matriz denominada sarcoplasma,
compuesta de elementos intracelulares comunes a todas las células. Este líqui-
do contiene grandes cantidades de potasio, magnesio, fosfatos, proteínas, enzimas
y gran número de mitocondrias situadas contra los filamentos de actina, lo cual
sugiere que estos filamentos desempeñan una función importante y utilizan el
adenosín trifosfato (ATP) formado por las mitocondrias.
En el sarcoplasma hay un amplio retículo endoplasmático, que en la fibra
muscular se denomina retículo sarcoplasmático. Los tipos de músculos de con-
tracción más rápida, tienen dicho retículo especialmente extenso lo que indica
que esta estructura tiene importancia para lograr una rápida contracción
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muscular. Estos se encuentran formados por 2 tipos diferentes de túbulos deno-
minados, túbulos transverses o túbulos T y los denominados túbulos longitudinales.
El sistema T, constituye el medio de comunicación desde el exterior de la
fibra muscular a sus porciones más internas. Este se abre al exterior de cada
célula y contiene líquido intracelular. Cuando un potencial de acción se disemina
sobre la membrana de la fibra muscular, se transmiten corrientes eléctricas
hacia el interior, por vía de este sistema.
Conducción nerviosa
La membrana superficial de la célula nerviosa, se halla en estado de polari-
dad durante el período de reposo. Esto significa que existe una diferencia de
potencial entre el exterior y el interior de la célula, debido a concentraciones
relativas de iones a uno u otro lado de la membrana celular. Los iones que
predominan intracelularmente son potasio y cloro y extracelularmente sodio y
cloro.
La membrana celular, se opone más al paso de unos iones que al de otros,
propiedad que recibe el nombre de permeabilidad selectiva. Las concentracio-
nes de ion potasio dentro de la célula resultan de 20 a 50 veces mayores que
fuera de esta, por el contrario, la cantidad de ion sodio en el exterior de la célula
es de 3 a 15 veces mayor que en el interior de esta.
Debido a esto, el resultado es que en el interior, la célula se encuentra carga-
da negativamente en relación con el exterior y se denomina potencial de mem-
brana en reposo, como puede observarse en la figura 1.1.
Fig. 1.1. Esquema de la polaridad celular.
El potencial de membrana en reposo de una fibra nerviosa es aproximada-
mente de 60 a 90 mV (negativo en su interior). Antes que comience la actividad
esta carga desciende a un nivel de 45 mV, así el umbral de actividad representa
una desviación de unos 15 mV del estado de reposo. Una vez alcanzado este
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umbral, la membrana pierde de manera momentánea, su poder de permeabili-
dad y entra en actividad al dejar pasar los iones libremente de un lado a otro; por
lo que se produce un cambio eléctrico mucho mayor que el potencial de reposo.
A esta respuesta se le denomina potencial de acción y su valor máximo se
encuentra en 100 mV. El proceso de producción de un potencial de acción, se
conoce con el nombre de despolarización y el hecho no es más que una inver-
sión de la polarización a este nivel.
Durante el estado de reposo, los iones sodio y potasio atraviesan de manera
lenta la membrana superficial. Los iones de potasio se desplazan un poco más
rápido que los de sodio. Esto sucede porque las membranas superficiales son
relativamente menos permeables a los iones de sodio. El equilibrio entre ambos
iones se mantiene gracias a la expulsión activa de iones de sodio desde el inte-
rior de las células, conocida como bomba de sodio.
La conducción de un impulso nervioso depende de 2 factores:
 1. La continuidad de la estructura de la célula.
 2. El sistema automático de amplificación existente en la membrana superfi-
cial.
La primera no necesita explicación, la segunda constituida por el sistema
automático de amplificación, permite que los estímulos de naturaleza breve no
se desvanezcan al cabo de pocos milímetros. El umbral se alcanza cuando se
desplaza el potencial a través de la membrana y se destruye temporalmente su
estabilidad. En estos momentos, los iones sodio pasan al interior de la célula
y los iones potasio al exterior de esta.
Durante la despolarización local, los iones sodio pasan al interior de la célula,
en un intento por restablecer el equilibrio; pero esto es rápidamente inhibido
para la restauración de la permeabilidad celular y el catión vuelve a ser expulsa-
do de forma activa. La función del potasio tiende a hacerse más prominente
y vuelve al interior celular, para restablecer las condiciones de reposo.
La energía eléctrica bruscamente liberada para este acto local de
despolarización, produce una gran amplificación transitoria del cambio de po-
tencial inicial. Esta señal amplificada pasa luego a la región vecina de la fibra
por continuidad y todo el proceso se repite.
Unión mioneural
Como se observa en la figura 1.2, la placa motriz es el punto de unión entre
las fibras nerviosas motoras y las células de la musculatura esquelética. Dado
que la excitación nerviosa no es capaz de salvar tal discontinuidad anatómica, a
este nivel se libera una sustancia transmisora.
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La placa motriz, como punto de contacto entre 2 tejidos diferentes, tiene una
dimensión pequeña; pero mediante los pliegues de la membrana alcanza una
gran superficie de contacto. El espacio intermedio es de 500 Å (Angstroms)
aproximadamente, en el cual se encuentra una sustancia gelatinosa "fundamen-
tal" en la cual difunde el líquido extracelular. La acetilcolina es liberada de
forma "explosiva" de los depósitos de las terminaciones nerviosas, por la llega-
da de un estímulo nervioso. El mecanismo de liberación de la acetilcolina en la
terminal nerviosa, no es del todo conocido. Se cree que se encuentran en vesí-
culas de 0,1 µ de diámetro.
La membrana celular contiene puntos críticos denominados gotiera sináptica,
zonas activas o punto crítico (Fig. 1.3). Si una vesícula choca en uno de estos se
rompe; si no, rebota y se mantiene indemne. Se sugiere que la llegada de un
impulso a la terminación nerviosa, aumenta la reactividad de la membrana su-
perficial, de forma que son muchas más las vesículas que se rompen al entrar
en contacto con el área agrandada de los puntos críticos.
Algunos estudios han demostrado, que la acetilcolina, no solo se encuentra
en las vesículas sinápticas, sino también en el citoplasma de la terminación
nerviosa. Existen dudas acerca de la existencia real de las vesículas, por lo que
se describen que puedan ser artefactos de técnica. No obstante, se concluye
que existe acetilcolina en las vesículas sinápticas de la terminación nerviosa y
en el citoplasma. La que se encuentra a nivel de las vesículas, no es liberada de
manera directa al espacio subneural; sino que antes de ser liberada, debe pasar
al citoplasma de la terminación nerviosa y de ahí al espacio subneural.
Fig. 1.2. Unión mioneural.
Imagen tomada de: www. www.edumedia-sciences.com/es/n41-musculos-y-muscular.htm.
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Se conoce que los iones de calcio y magnesio del medio externo, influyen en
este proceso. Los iones magnesio bloquean la transmisión neuromuscular (TNM)
y dificultan la liberación presináptica de acetilcolina. E1 ion calcio y el magnesio
tienen efectos antagónicos en relación con la función neuromuscular.
En la membrana de la placa terminal, se hallan estructuras denominadas
receptores, que reaccionan con la acetilcolina y desencadenan modificaciones
que genera el potencial de acción de la fibra muscular, lo que origina la contrac-
ción muscular, luegode la despolarización de la membrana. El resto de la mem-
brana de la célula muscular que no se encuentra con la placa terminal, no es
despolarizada por la acetilcolina.
La acetilcolina es liberada por estímulos nerviosos. La que se libera conti-
nuamente en pequeñísimas cantidades, para producir los potenciales en minia-
tura de la placa terminal, es inactivada biológicamente con extraordinaria rapidez
mediante hidrólisis por la denominada colinesterasa verdadera, la cual se en-
cuentra en cantidades en la placa motriz. Como resultado de la hidrólisis se
producen ácido acético y colina que luego quedan posteriormente disponibles
para la resíntesis por la terminal nerviosa. Algunas cantidades de acetilcolina,
difunden probablemente hacia el espacio intersticial, donde ya no pueden tomar
parte en el proceso de resíntesis. Recientemente se planteó la función que des-
empeña en la unión mioneural el adenosín monofosfato cíclico (C-AMP), el
calcio, el sodio y los receptores presinápticos en la terminación nerviosa, lo que
da una nueva visión dentro de la función neuromuscular y la vía en que las
drogas afectan esta transmisión.
Se señala que el C-AMP, es parte del sistema excitación-secreción de las
terminaciones nerviosas. Su función es aumentar el flujo de iones hacia dentro
Fig. 1.3. Zonas activas o punto crítico.
Imagen tomada de: www.efdeportes.com/efd94/musc.htm.
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8
y la limitación del transmisor hacia afuera, lo que ha sido comprobado de mane-
ra experimental.
De acuerdo con estas observaciones se considera:
 1. La adenil ciclasa en la membrana nerviosa se activa cuando un potencial de
acción llega a la terminación nerviosa. Esta de forma activada, forma C-AMP,
la que actúa a través de quinasas proteicas y abre los canales que permiten
la entrada de calcio a la terminación nerviosa, la cual está relacionada con
la liberación del transmisor.
 2. El C-AMP, es destruido por la fosfodiesterasa.
Comprobar que el C-AMP se encuentra involucrado en la liberación del trans-
misor por los nervios motores, ayuda a explicar numerosos fenómenos observa-
dos en los pacientes curarizados, pues sustancias no inhibidoras de la colinesterasa,
antagonizan el curare.
Estructura química. Cada receptor es una proteína con un elevado peso
molecular, aproximadamente de 250 000 DA (Daltons) y está constituida por
5 sub- unidades que se designan como alfa, beta, gamma y delta, como se
observa en la figura 1.3. Las unidades alfa se subdividen a su vez en alfa 1 y
alfa 2. Cada una de estas 5 subunidades se encuentran colocadas de manera
longitudinal de forma tal que su combinación es capaz potencialmente, de for-
mar un canal que permite que los cationes fluyan por estos y sigan un gradiente
de concentración. Este tubo se encuentra abierto cuando 2 moléculas de
acetilcolina u otra molécula agonista se unen a las unidades alfa lo que hace que
estas adquieran una nueva conformación espacial (Fig. 1.4).
Fig. 1.4. Receptor Ach.
Imagen tomada de: www.//usc.ac.edu/hsc/pharmacy/ced.
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En la conformación abierta, el canal en el tubo es lo suficiente grande para
que todos los cationes fisiológicos pasen, así como los cationes orgánicos delga-
dos, no así los aniones, ni los grandes cationes. Las áreas de unión de la
acetilcolina en las subunidades alfa, son el sitio de competencia entre los agonistas
y antagonistas colinérgicos. Cuando los sitios de la unidad alfa están ocupados
por un agonista, las estructuras proteicas de la molécula sufren un cambio de
conformación espacial, para crear un canal a través del cual los iones fluyan.
Esta secuencia de eventos caracteriza la transmisión muscular normal.
Las 2 subunidades alfa deben ser ocupadas de manera simultánea por el
agonista. Si solamente una de estas es ocupada, el canal permanecerá cerrado.
Esta constituye la base para la prevención de la despolarización por los antago-
nistas.
La afinidad de una droga por un componente macromolecular específico de
una célula y su actividad intrínseca están íntimamente relacionadas con su es-
tructura química.
El neurotransmisor acetilcolina, posee un grupo amonio cuaternario de carga
positiva que es atraído por los receptores colinérgicos de carga negativa de la
unión mioneural, ligándose a estos para producir la contracción muscular nor-
mal.
Cuando un agonista como la succinilcolina se une a las subunidades alfa, se
produce todo este proceso y preceden a la relajación muscular las
fasciculaciones. En el caso de los antagonistas, relajantes musculares no
despolarizantes (RMND), la competencia por la acetilcolina hacen que se pro-
duzca la relajación muscular sin fasciculaciones.
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Principios farmacológicos generales
de los relajantes musculares
Los relajantes musculares se han clasificado de diversas formas atendiendo a:
 1. Mecanismo de acción:despolarizantes y no despolarizantes.
 2. Grupos farmacológicos: esteroideos y benzilisoquinolíneos.
 3. Tiempo de duración de acción: prolongada, intermedia, corta y ultracorta.
Esta última clasificación puede observarse en la figura 2.1
La farmacocinética de estas drogas, se relaciona de forma general con las
variaciones específicas que se produce con el tiempo en la concentración de
una droga, en particular en la sangre, plasma o suero, como resultado de su
absorción, distribución y eliminación.
Fig. 2.1. Clasificación de los relajantes musculares según el tiempo de duración.
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12
Se dice que la farmacocinética de los relajantes musculares, está dada por el
tiempo que utilice una droga en la medida que se distribuye por los tejidos, es
metabolizado y eliminado. Los parámetros farmacológicos de una droga son
determinados por mediciones seriadas de concentraciones plasmáticas en el
decursar del tiempo; pero aunque sean mediciones indirectas, se admite que las
concentraciones plasmáticas tienen relación directa con los efectos en el sitio
de acción, en especial si se encuentra en condiciones de estabilidad.
La absorción y la eliminación de una droga, responde a una cinética
exponencial de primer orden, es decir, una fracción constante de una droga que
se elimina por unidad de tiempo.
Por su parte el volumen de distribución, es la relación existente entre la can-
tidad total de la droga en el cuerpo y su concentración en el plasma:
 Cantidad total de la droga en el organismo
Volumen de distribución =
 Concentración de la droga en el plasma
La velocidad de desaparición de los relajantes musculares (RM) de la san-
gre, se caracteriza por una fase inicial rápida seguida de otra fase más lenta. La
principal causa de esta desaparición lenta final se debe a la excreción.
Los relajantes neuromusculares (RNM) son drogas muy solubles en agua
y poco solubles en grasas. Son compuestos polares ionizados que presentan
pequeña capacidad para atravesar membranas. Los relajantes musculares se
unen a proteínas plasmáticas en mayor o menor grado, a excepción del pancuronio
que no lo hace de forma significativa.
El volumen de distribución de los relajantes musculares oscila entre 80
y 140 mL/kg, lo que no es mucho mayor que el volumen sanguíneo. Si el volu-
men de distribución se reduce, la potencia del relajante aumenta.
Después de una inyección endovenosa de la droga, su unión a las proteínas
plasmáticas, influirán en la cantidad de droga libre para trasladarse a otros si-
tios. Esta droga circula para uno de 2 lugares: para los receptores y causa
bloqueo neuromuscular o para otros receptores, que actúan como drenadores
de drogas, para lugares distantes del sitio de acción. Durante la recuperación, la
droga es alejada del receptor y retorna al plasma, ahora estas fuentes drenadoras
de drogas ayudarán al mantenimiento del nivel plasmático, disminuyendo su
velocidad de eliminación.
El desarrollo de técnicas analíticas para medir las concentraciones de los
RM, son de gran importancia. Las concentraciones plasmáticas del pancuronio,
vecuronio, atracurio, neostigmina y edrofonio pueden medirse mediante
espectrometría de masa, cromatografía gaseosa, radioinmunoanálisis o fluo-
rometría.
Se ha planteado, que la gran afinidad de los relajantes musculares por el
receptor, más que por el flujo sanguíneo se encuentra limitado por la velocidad
de recuperación de la parálisis.
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Los RMND más frecuentemente utilizados en la práctica clínica aneste-
siológica son: bromuro de pancuronio, bromuro de pipecuronio, bromuro de
vecuronio, bromuro de rocuronio, besilato de atracurio, besilato de cisatracurio,
doxacurio, mivacurio, apacuronio. Más recientemente se encuentra en estudio
el gantacurio y como despolarizante la succinilcolina.
El bromuro de pipecuronio, es un relajante muscular no despolarizante, solo
que es más estable hemodinámicamente porque no libera histamina. Produce
efectos inhibitorios de los receptores localizados en las terminaciones nerviosas
noradrenérgicas de las células del marcapaso de la aurícula derecha por lo que
no modifica la tensión arterial ni la frecuencia cardíaca.
En el caso de los relajantes musculares que se eliminan por lo general por el
hígado y el riñón, su metabolismo y excreción del compartimiento sanguíneo
central son indispensables para su recuperación. Las curvas de decrecimiento
plasmático de estas drogas, pueden ser expresadas matemáticamente por un
modelo farmacológico compartimentado con una función biexponencial.
Estas curvas plasmáticas tienen 2 fases: una rápida o alfa y una de disminu-
ción más gradual de eliminación o beta, en virtud del metabolismo y excreción
de la droga.
De los relajantes musculares no despolarizantes, el pancuronio, el pipecuronio,
el vecuronio y el atracurio son los que tienen un metabolismo más interesante.
Su metabolismo está dado por los derivados de sus ésteres.
Alrededor de 15 a 40 % se desacetilan en las posiciones 3 y 17. Los congéneres
3 OH poseen actividad farmacológica mientras que los 17 OH no conservan
ninguna actividad. Los derivados OH representan apenas de 5 a 10 % de la
droga madre.
Sus metabolitos se estudiaron individualmente en pacientes anestesiados. Los
metabolitos 3 OH son más importantes en cantidad y en potencia. Poseen la
mitad de acción del pancuronio y una duración de acción y una farmacocinética
semejante a las de este. El vecuronio se metaboliza de forma parecida al
pancuronio y su principal metabolito es el derivado 3 OH. En ratas, alrededor de
15 % de la dosis aparece en la orina y 40 % en la bilis sin modificar.
El atracurio y el cisatracurio, son metabolizados por 2 vías. Este fármaco
sufre eliminación de Hofman, proceso puramente químico en el que se pierden
las cargas positivas por fragmentación molecular hacia landanosina (amina ter-
ciaria) y un acrilato monocuaternario. En condiciones químicas adecuadas, es-
tos productos metabólicos pueden utilizarse para sintetizar el producto original.
No tienen actividad neuromuscular ni cardiovascular de importancia clínica. El
proceso de eliminación de Hofman no es biológico, para lo que no necesita de
ninguna función hepática, renal ni enzimática. La otra vía de eliminación, es la
esterhidrólisis que puede ser una vía más importante de lo que se pensaba ini-
cialmente. En la actualidad se ha señalado recientemente, que importantes can-
tidades de atracurio pueden eliminarse por diferentes vías. La laudanosina ha
recibido enorme atención por su toxicidad y es metabolizada en el hígado.
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Por los riñones se eliminan de 43 a 67 % de estos fármacos, de forma inalterada
para la orina en 24 h.
La absorción, distribución, metabolismo, excreción y mecanismo de acción
de estas drogas dependen fundamentalmente de la dosis, del fármaco en cues-
tión y sobre todo de las condiciones clínicas de los pacientes que influyen de
manera considerable en el tiempo de duración total (TDT) del bloqueo.
Relación dosis respuesta. La DE95 del bloqueo neuromuscular, no es más
que la dosis eficaz, para producir un bloqueo máximo promedio de 95 % en la
población estudiada. Este concepto contrasta con el de eficacia de las drogas
que es el efecto máximo producido por un fármaco que determina la dosis
necesaria para producir un efecto específico en 95 % de la población.
Conceptualmente, la DE95 de un relajante muscular es proporcional al volumen
de distribución de este y la sensibilidad del receptor acetilcolínico al bloqueador
neuromuscular administrado.
La eficacia y la potencia no tienen necesariamente que mantener estrecha
correlación.
La DE95 se construye por medio de curvas de dosis respuesta, para un rango
ínfimamente útil y mesurable de efectos de estas drogas. Tiene un formato
sigmoideo típico obtenido del porcentaje de respuesta y es dependiente de la
función dosis. Es razonablemente lineal para un rango de respuestapromedio
de 20 a 80 % de respuesta máxima.
En general se realiza al escoger 3 dosis que definen la función lineal de la
curva. Una dosis pequeña que produce una respuesta de 20 a 25 %, una dosis
media que es representada por una respuesta de 59 % y una dosis máxima que
produce de 75 a 80 % de la respuesta total. La linealidad de esta curva puede tener
respuestas entre 1 y 99 %. La DE95 no es más que la media de cada respuesta y
significa que cada una de ellas puede ser mayor o menor y representa indivi-
duos relativamente resistentes o relativamente sensibles, respectivamente.
La dosis efectiva media es la cantidad de droga requerida para producir un
efecto con una intensidad específica en 50 % de los individuos.
Como es deseable tener una adecuada relajación durante la intubación, se
recomienda utilizar 2 o más veces el valor de la DE95. Este incremento de la
dosis disminuye el tiempo de inicio de acción; pero prolonga el TDT del bloqueo.
La razón entre las dosis permite comparar la seguridad relativa entre las
drogas, que es el llamado margen de seguridad autonómica. De ahí la importan-
cia de analizar esta relación.
La farmacodinamia de los relajantes musculares, puede definirse como el
estudio de los mecanismos de acción de los fármacos y su relación entre su
concentración y efecto.
Los efectos de la mayoría de estos fármacos se deben a su interacción con
componentes macromoleculares específicos presentes en las células. Esta
interacción altera la velocidad de la función del componente de manera selecti-
va y en consecuencia inicia modificaciones selectivas bioquímicas y fisiológi-
cas, características de la especificidad de la droga.
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De ella, se particularizará para cada fármaco: dosis, inicio de acción, poten-
cia, variables de función neuromuscualr, así como los efectos cardiovasculares
y las complicaciones más frecuentes de uso.
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Relajantes musculares no
despolarizantes
Bromuro de pancuronio. Pavulon®
Es un relajante muscular no despolarizante, de acción prolongada. Es el pri-
mer bloqueador neuromuscular del grupo esteroideo, utilizado en la práctica
clínica.
El descubrimiento de la actividad del pancuronio, como relajante muscular,
fue aislado de la Malouetia bequaertiana por Woodson, Quevauviller y Laine en
1960 y sintetizado y catalogado como un bloqueador de tipo esteroideo en 1964
por Alauddin y Martin-Smith, farmacéutico y químico, respectivamente.
Su molécula se observa en la figura 3.1, posee un grupo metilo en posición
2 N-piperidino de la molécula de esteroide.
Fig. 3.1. Estructura química del pancuronio.
Se ha sugerido que el fragmento similar a la acetilcolina del anillo cuaternario
D, presente tanto en la molécula de pancuronio como de vecuronio, es de mane-
ra intrínseca ajustable a los receptores nicotínicos del músculo esquelético, y
relativamente no ajustable a los receptores muscarínicos del corazón.
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Buckett descubrió que era más potente que la d-tubocurarine y que con rela-
ción a esta tenía menos efectos colaterales. Reconoció en el pancuronio sus
exitosas cualidades clínicas.
Es una molécula muy soluble en agua y poco soluble en grasa. Son compues-
tos polares ionizados que presentan pequeña capacidad para atravesar mem-
branas. Es relativamente menos lipofílico que el vecuronio. El pancuronio que
no se une forma significativa a las proteínas plasmáticas.
Su estructura esteroidea garantiza la ausencia de liberación de histamina que
caracteriza a los fármacos de este grupo.
Mecanismo de acción. Es competitivo con la acetilcolina. Se une preferen-
temente a los receptores nicotínicos colinérgicos postisnápticos, aunque tam-
bién tiene afinidad por los presinápticos. Su potencia es 0,74 con relación al
vecuronio y es similar al pipecuronio. Para que exista bloqueo clínico es necesa-
rio un bloqueo de 80 %.
Farmacocinética y farmacodinamia. Después de una inyección endovenosa
de la droga, su unión a las proteínas plasmáticas, influirá en la cantidad de droga
libre para trasladarse a otros sitios. Esta droga actúa en los receptores nicotínicos
y causa bloqueo neuromuscular o para otros receptores que actúan como
drenadores de drogas en lugares distantes del sitio de acción. Durante la recu-
peración, la droga se aleja del receptor y retorna al plasma, ahora estas fuentes
drenadoras de drogas ayudarán al mantenimiento del nivel plasmático y dismi-
nuye su velocidad de eliminación.
La absorción y eliminación del pancuronio responden a una cinética
exponencial de primer orden, es decir, una fracción constante de una droga que
se elimina por unidad de tiempo.
El volumen de distribución de los relajantes musculares oscila entre
178 y 290 mL/kg, lo que no es mucho mayor que el volumen sanguíneo. Si el
volumen de distribución se reduce, la potencia del relajante aumenta. El aclara-
miento plasmático es de 1,5 ± 0,4 mL/kg/ min.
Por su parte el volumen de distribución, es la relación existente entre la can-
tidad total de la droga en el cuerpo y su concentración en el plasma.
La velocidad de desaparición de los relajantes musculares de la sangre, se
caracteriza por una fase inicial rápida seguida de otra fase más lenta. La princi-
pal causa de esta desaparición lenta final se debe a la excreción.
El pancuronio se metaboliza de forma parecida al vecuronio y su principal
metabolito es el derivado 3 OH. En ratas, alrededor de 15 % de la dosis aparece
en la orina y 40 % en la bilis sin modificar.
En caso que se eliminean por el hígado y el riñón, su metabolismo y excreción
del compartimento sanguíneo central son indispensables para su recuperación.
Las curvas de decrecimiento plasmático de estas drogas, pueden ser expresa-
das matemáticamente por un modelo farmacológico compartimentado con una
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función biexponencial. Estas curvas plasmáticas tienen dos fases: una rápida o
alfa y una de disminución más gradual de eliminación o beta, en virtud del meta-
bolismo y excreción de la droga.
Su metabolismo está dado por los derivados de sus ésteres. Alrededor de
15 a 40 % sufren desacetilación en las posiciones 3 y 17. El principal metabolito
del pancuronio es el derivado 3 OH. En ratas, alrededor de 15 % de la dosis
aparece en la orina y 40 % en la bilis sin modificar. Los congéneres 3 OH
poseen actividad farmacológica mientras que los 17 OH no conservan ninguna
actividad. Los derivados OH representan apenas 5 a 10 % de la droga madre y
son más importante en cantidad y en potencia. Estos metabolitos se estudiaron
individualmente en pacientes anestesiados.
En el pancuronio, el riñón es la vía principal de eliminación. Después de la
administración de 0,15 mg/kg, 70 % es recuperado en la orina en las primeras
24 h y un tercio bajo la forma de metabolitos.
Se elimina además por el hígado y su metabolismo y excreción del comparti-
miento sanguíneo central son indispensables para su recuperación.
Las curvas de decrecimiento plasmático de estas drogas, pueden ser expre-
sadas matemáticamente por un modelo farmacológico compartimentado con
una función biexponencial.
La absorción, distribución, metabolismo, excreción y mecanismo de acción
de este relajante muscular depende fundamentalmente de la dosis, del fármaco
en cuestión y sobre todo de las condiciones clínicas de los pacientes, ya que esto
influye de manera considerable en el TDT del bloqueo.
El desarrollo de técnicas analíticas para medir las concentraciones de los
RM, es de gran importancia. Las concentraciones plasmáticas del pancuronio,
vecuronio, atracurio, neostigmina y edrofonio pueden medirse mediante
espectrometría de masa, cromatografía gaseosa, radioinmunoanálisis o
fluorometría.
Su característica fundamental es su alta potencia. Es de 5 a 7 veces más
potente que la d-tubocurarina. Su DE95 es de 0,05 a 0,06 mg/kg y la dosis de
intubación de 0,1 mg/kg. Su inicio de acción es de 4 a 5 min. Su tiempo de
eficacia clínica (TEC) oscila entre 45 y 50 min y el índice de recuperación (IR)
de 25 a 30 min. Tiene la particularidad de inhibir las colinesterasas plasmáticas.
Dependiente de la dosis incrementa el gasto cardíaco, la tensión arterial y la
frecuencia cardíaca. Tiene acción moderadamente vagolítica. Produce bloqueo
vagal selectivo de receptores muscarínicos. Libera noradrenalina en las termi-
naciones adrenérgicas y eleva el nivel plasmático de catecolaminas. Inhibe la
recaptación de noradrenalina y tiene efectos directos sobre la contractilidad
miocardicardica. Al igual que todos los bloqueadores neuromusculares (BNM)
esteroideos liberan histamina.
Los anestésicos volátiles, aumentan el BNM del pancuronio. De ellos el que
más lo prolonga es el enfluorano.
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En las hepatopatías se constata un aumento de la vida media de esta droga,
porque disminuye el aclaramiento plasmático y aumenta el volumen de distribu-
ción.
Tiene ligeros efectos hemodinámicos, por ser un fármaco simpaticomimético.
Su TDT no depende de la dosis administrada. Tiene escaso poder de acumula-
ción.
Se define como precurarización, el empleo una pequeña dosis que corres-
ponde a 10 % de la dosis total calculada de un relajante no despolarizante antes
del uso del relajante no despolarizante como la succinilcolina. La dosis de
precurarización varía de acuerdo con el agente anestésico utilizado. Esta dosis
subparalizante, puede causar malestar al enfermo, con signos subjetivos de pa-
rálisis en un paciente despierto. Se calcula de 10 a 20 % de la dosis totalpara
lograr una DE95 adecuada. El tiempo de precurarización antes de la administra-
ción de succinilcolina, oscila entre 3 y 5 min.
La incidencia de fasciculaciones sin precurarización se encuentra entre 80 y 100 %,
mientras que con su uso es de 0 a 40 %, reduciéndose además, de forma signi-
ficativa la incidencia de mialgias.
El denominado principio de cebado o dosis de cebado, se ha preconizado
para acortar el período de intubación, cuando se utilizan solamente relajantes no
despolarizantes. La dosis inicial es 10 % de la dosis total calculada para la
intubación y puede ser mayor o menor que la dosis de precurarización. La dosis
inicial es administrada de 4 a 7 min, antes del resto de la dosis total calculada.
Este se basa en el alto margen de seguridad de la TNM. Esta dosis
subparalizante produce una ocupación de 70 a 75 % de los receptores, sin que el
paciente sienta síntomas desagradables previos a la inducción anestésica. La
administración del resto de la dosis provoca con mayor rapidez el bloqueo total.
De esta manera se acorta de manera sensible el tiempo de inicio de acción.
Se describió que este acortamiento al administrar dosis subparalizantes se
debe a 3 mecanismos fundamentales:
 1. La ocupación parcial de los receptores postsinápticos.
 2. La inhibición del sistema de retroalimentación que estimula la liberación de
acetilcolina
 3. El bloqueo de los ionóforos de la membrana postsináptica.
 4. Todo esto conlleva a la disminución del margen de seguridad de la TNM
y hace que la llegada de una segunda dosis mayor, ejerza su acción más
rápido.
Utilizando la dosis de cebado, la intubación puede realizarse de 60 a 90 s,
después de la dosis total administrada. Sus beneficios son limitados, pues no es
más rápida que la dosis de succinilcolina administrada, en cuanto a velocidad en
el comienzo de acción se refiere, cuando se compara con dosis de relajantes no
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despolarizantes que incluye además; molestias, experiencias subjetivas de pará-
lisis, dificultad para respirar, sentimiento de asfixia y relajación, entre otros.
Algunos autores, estudiaron la efectividad y la seguridad de la dosis de ceba-
do, al usar dosis previas con 5, 10, 15 y 20 % de la dosis calculada, seguida a los
5 a 7 min, del resto de la dosis de intubación. Utilizaron vecuronio, atracurio y
pancuronio. La dosis de cebado de 15 % fue con la que mejores resultados se
obtuvo en cuanto a menor inicio de acción y facilitó además, una mejor intubación.
Se ha descrito disnea severa, en pacientes en los que utilizó dosis de cebado
con vecuronio que con pancuronio, pues el músculo relajado con pancuronio
necesita el doble del tiempo para recuperar la altura de la sacudida a 90 %,
cuando se compara con el vecuronio y el atracurio.
Bromuro de vecuronio. Norcuron®
Es un bloqueador no despolarizante de estructura esteroidea, con un radical
similar a la acetilcolina incorporado en el anillo D de su molécula, y solo uno de
los amonios en forma cuaternaria (Fig. 3.2).
Fig. 3.2. Estructura química del vecuronio.
Como se puede observar en la fórmula, se deriva del pancuronio por supre-
sión del grupo metilo en posición 2 N-piperidino de la molécula de esteroide. Su
estructura esteroidea garantiza la ausencia de liberación de histamina que ca-
racteriza a los fármacos de este grupo. La presencia de solo un nitrógeno
cuaternario y el otro terciario, deja en claro que no es imprescindible la presen-
cia de dos nitrógenos cuaternarios, para obtener relajación muscular; pero la
presencia del segundo nitrógeno sí es esencial para su actividad relajante. La
distancia internitrógeno de 18 Å, probablemente limita al máximo su efecto
bloqueador ganglionar, que está favorecido por distancias de 8 Å.
La supresión del grupo metilo del pancuronio hace aumentar levemente la
potencia del vecuronio.
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Se ha sugerido que el fragmento similar a la acetilcolina del anillo cuaternario
D, presente tanto en la molécula de pancuronio como de vecuronio, es de mane-
ra intrínseca ajustable a los receptores nicotínicos del músculo esquelético,
y relativamente no ajustable a los receptores muscarínicos del corazón.
La supresión del grupo metilo del pancuronio hace aumentar levemente la
potencia del vecuronio. Sin embargo, la eliminación de los dos grupos acetoxi
del vecuronio disminuye de manera notable su potencia.
El vecuronio es un relajante muscular que tiene como característica ser
hidrofílico, aunque es relativamente más lipofílico que el pancuronio, debido que
se trata de un compuesto monocuaternario. Esta diferencia, hace que el vecuronio
tenga un perfil farmacocinético y farmacodinámico muy distinto, por una mayor
penetración a las estructuras lipídicas, lo que altera su vía de eliminación.
Estas características contribuyen a aumentar la selectividad del relajante sobre
la placa motora, a acortar su tiempo de acción, a no tener efecto vagolítico y a
tener una relativa ausencia de efecto acumulativo. Una pequeña desventaja de
esta mayor lipofilicidad, es que no se disuelve en agua tan fácil como el pancuronio,
aunque la solubilidad aumenta al disminuir el pH.
Se presenta en forma de un producto liofilizado, tamponado con disodio fosfato,
que es estable y fácilmente reconstituible en agua para su administración
endovenosa. En ámpulas de 4 mg y frascos de 10 mg. Al disolverse en el sol-
vente suministrado, se obtiene una solución isotónica a pH 4, estable a 25 °C,
que puede ser usado hasta 24 h, sola o asociada a soluciones salinas, glucosadas
o ringer lactato.
Según Bowman, los relajantes musculares esteroideos de baja potencia, tie-
nen un inicio de acción más rápido, lo que fue comprobado con la síntesis del
rocuronio.
Mecanismo de acción. Es competitivo con la acetilcolina. Se une preferen-
temente a los receptores nicotínicos postisnápticos de la placa motora, aunque
también se une a los receptores colinérgicos presinápticos, pero con una afini-
dad menor que la d-tubocurarina y el atracurio. No produce bloqueo del canal
iónico. Su potencia es de 1 a 1,74 con relación al pancuronio y es similar al
pipecuronio. Se elimina, generalmente por el hígado y el riñón, su metabolismo
y excreción del compartimento sanguíneo central son indispensables para su
recuperación. Las curvas de decrecimiento plasmático de estas drogas, como
con el pancuronio, pueden ser expresadas matemáticamente por un modelo
farmacológico compartimentado con una función biexponencial.
Estas curvas plasmáticas tienen dos fases: una rápida o alfa y una de dismi-
nución más gradual de eliminación o beta, en virtud del metabolismo y excreción
de la droga.
La vida media de distribución varía entre 3 y 5 min. La vida media de elimi-
nación varía entre 60 y 90 min según los estudios. El aclaramiento plasmático
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varía entre 3 y 5 m/kg/min, es más rápido que el de otros relajantes, con excep-
ción del atracurio. Aunque el vecuronio y el pancuronio tienen potencia e inicio
de acciones similares, el primero tiene un aclaramiento y vida media de elimina-
ción más corta, pues la base cinética hace que tenga menor duración del blo-
queo neuromuscular.
El volumen aparente de distribución varía entre 250 y 350 mL/kg-. La unión a
las proteínas plasmáticas es del orden de 25 %.
Los diferentes agentes anestésicos, la edad, el uso concomitante de otros
relajantes y el estado ácido-base, son algunas de las situaciones que modifican
la farmacocinética del vecuronio.
Los anestésicos volátiles, aumentan el BNM del vecuronio. De estos el que
más lo prolonga es el enfluorano. Algunos agentes inhalatorios también modifi-
can el tiempo de inicio: el enfluorano en concentraciones de 2,2 concentración
alveolar mínima (MAC) aumenta el tiempo de inicio en 50 %, probablemente por
una disminución del flujo sanguíneo secundario al efecto del enfluorano sobre el
gasto cardíaco, el desfluorano en cambio hace más rápido el tiempo de inicio.
Aunque los niveles de bloqueo alcanzados en los distintos grupos muscularesson similares, el tiempo de inicio de acción del vecuronio es más prolongado en
el aductor del pulgar que en el diafragma y el orbicular de los párpados. La
respuesta del vecuronio es individual. Su inicio de acción oscila entre 90 y 180 s,
en dosis de intubación de 0,1 mg/kg.
El tiempo de inicio de acción depende entre otras variables, por lo general del
agente inductor utilizado. Se ha demostrado que el tiempo de inicio de acción es
más corto con etomidato que con pentotal y propofol. Los resultados probable-
mente están relacionados con la mayor perfusión muscular, asociada a una
mayor presión arterial.
El vecuronio es metabolizado principalmente en el hígado, sufre hidrólisis por
desacetilación y origina 3 diferentes desacetil metabolitos: el 3 des, el 17 des y el
3,17 desacetil vecuronio. El 3 desacetil metabolito tiene 80 % de la potencia del
compuesto original, mientras que los otros dos metabolitos tienen una potencia
60 veces inferior a la del vecuronio.
El 3 desacetil vecuronio es un potente bloqueador neuromuscular, y puede
ser responsable de episodios de parálisis prolongada después de administracio-
nes prolongadas del relajante en unidades de tratamiento intensivo. Este blo-
queo muscular prolongado también está asociado a acidosis metabólica,
hipermagnesemia y el sexo femenino.
Algunos autores plantearon, que el TDT se puede prolongar para el vecuronio
hasta 65 ± 8,6 min, al utilizar dosis de 0,25 mg/kg, en dosis única o de 0,05 mg/kg/h,
al utilizar en infusión continua.
A pesar de esto, otros autores, recomendaron la infusión continua, en los
pacientes operados por régimen ambulatorio, al demostrar una recuperación
más rápida con este método.
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También se señaló una prolongación del bloqueo neuromuscular en pacientes
con insuficiencia renal, a los que se administró dosis de 0,05 mg/kg/h en infusión
continua de vecuronio que tenían asociado metronidazol a su tratamiento; sin
embargo, no se encontraron diferencias significativas al utilizar vecuronio en los
pacientes con tal afección.
Se señaló que el hecho de asociar relajantes musculares durante la misma
anestesia no es un proceder clínico de rutina; sin embargo, estudios recientes
demostraron que cuando se asocian dos relajantes no despolarizantes de dife-
rentes tiempos de duración de acción, en diferentes períodos del acto anestési-
co estos se afectan entre sí.
Al asociar un relajante muscular no despolarizante de acción prolongada
y uno de mediana duración, se ha descrito que se prolonga la acción del segundo.
También, se describió incremento significativo del TDT, que se debe a una
combinación supraaditiva en los que a término de duración del bloqueo se refie-
re, así como del IR del que demostró una disminución. Con esto, se pudieron
extubar con una recuperación elevada de la altura de la sacudida semejante a
cuando estos fármacos no se asociaron.
También se ha observado que cuando se utilizaron en dosis única como en
infusión continua, producían una relajación muscular estable y predecible, en
cuanto al bloqueo neuromuscular se refiere. Ellos, publicaron que 40 % de los
pacientes en que utilizaron vecuronio tenían una recuperación al finalizar el acto
quirúrgico.
La descurarización fue utilizada, cuando la recuperación de la altura de la
sacudida alcanzaba valores cercanos a 25 %; sin embargo, en sus estudios
describieron casos de recurarización parcial secundarias a la reversión del blo-
queo, sobretodo en pacientes intervenidos por cirugía ambulatoria e incluso con
monitoreo de la función neuromuscular.
Si bien estos fármacos tienen características que los diferencian, relativa-
mente entre sí, no se debe considerar de forma aislada sino implícita en el logro
de varios objetivos con el concurso de diferentes drogas.
Besilato de atracurio. Tracrium®
Es un relajante muscular no despolarinzante, de acción intermedia que co-
rresponde al grupo benzilisoquinolíneo. Tiene un inicio de acción catalogado de
intermedio al igual que su tiempo de duración total.
Mecanismo de acción. Compite por los receptores colinérgicos en la placa
neuromuscular. La duración del bloqueo neuromuscular es de una tercera parte
de la del pancuronio en dosis equipotentes. Bolos mayores de 0,5 mg/kg pueden
ser histaminérgicas y provocar taquicardia, hipotensión arterial, rash cutáneo.
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Un centro isomérico se forma cuando un átomo de carbono o nitrógeno
cuaternario está unido a otros cuatro átomos. Aunque la estructura del atracurio
permite la posibilidad de 16 estereoisómeros, en la práctica el número de isómeros
se reduce a 10, debido a la simetría interna de la droga, 8 de los cuales son
enantiómeros (Fig. 3.3).
Fig. 3.3. Estructura química del atracurio.
El atracurio es una mezcla racémica de 10 estereoisómeros: 3 cis-cis, 4 cis-
trans y 3 trans-trans. De estos se ensayaron 6 como bloqueadores
neuromusculares, pues los otros 4 son de síntesis muy difícil.
A este fármaco se la han señalado 2 grandes desventajas:
 1. Leve liberación de histamina en dosis 2 a 3 DE95, lo que limita su adminis-
tración rápida en bolos y su uso en dosis mayores.
 2. Producción de concentraciones potencialmente peligrosas del metabolito
laudanosino, que limitaría de manera teórica su uso en infusión durante pe-
ríodos largos, como se hace de modo habitual en las unidades de cuidados
intensivos.
Farmacocinética y farmacodinamia. Tiene inicio de acción en menos
de 3 min. Efecto máximo a los 3-5 min y duración de acción que oscila entre
20 y 35 min.
Los isómeros con vida media muy corta, contribuyen con el bloqueo
neuromuscular, pero producen una mayor carga de metabolitos. Los isómeros
con vidas medias más largas le quitan al atracurio una de sus características
más atractivas, que es su duración intermedia.
Los 6 isómeros del atracurio, varían su tiempo de inicio y su duración de
acción en forma inversamente proporcional a la potencia del bloqueo. Se ha
seleccionado finalmente un isómero el 1R cis-1’R cis. Es el único de los 6 que
no libera histamina y que constituye normalmente 15 % de la mezcla racémica
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de atracurio, donde se obtienen una droga más predecible desde el punto de
vista farmacodinámico.
Se presenta en forma de solución acuosa en ampollas de 2,5 mL con 5 mg, en
una solución estéril de 2 mg/mL, 5 mL con 10 mg y 10 mL con 20 mg en una
solución estéril de 2 mg/mL. También se presenta en frasco ampollas de 30 mL
con 150 mg, en una solución estéril de 5 mg/mL. El producto no contiene
preservantes antimicrobianos.
El atracurio, es metabolizado por dos vías. Este fármaco sufre eliminación de
Hofman, proceso puramente químico en el que se pierden las cargas positivas
por fragmentación molecular hacia laudanosina (amina terciaria) y un acrilato
monocuaternario. En condiciones químicas adecuadas, estos productos
metabólicos pueden utilizarse para sintetizar el producto original. No tienen ac-
tividad neuromuscular ni cardiovascular de importancia clínica. El proceso de
eliminación de Hofman no es biológico, por lo que no necesita de ninguna fun-
ción hepática, renal ni enzimática.
La otra vía de eliminación, es la esterhidrólisis que puede ser una vía más
importante de lo que se pensaba inicialmente. Se ha señalado en la actualidad,
que importantes cantidades de atracurio pueden eliminarse por diferentes vías.
La laudanosina ha recibido enorme atención para su toxicidad y es metabolizada
en el hígado.
Por los riñones se eliminan de 43 a 67 % de estos fármacos, de forma inalterada
por la orina en 24 h.
La absorción, distribución, metabolismo, excreción y mecanismo de acción
de estas drogas dependen fundamentalmente de la dosis, del fármaco en cues-
tión y sobre todo de las condiciones clínicas de los pacientes, ya que esto influye
de manera considerable en el TDT del bloqueo.
Prácticamente tiene efectos hemodinámicos ligeras. Su TDT no depende de
la dosis administrada. Tiene escaso poder de acumulación y libera histamina.
El atracurio es un fármaco potente,cuyo inicio de acción oscila entre 90
y 150 s. Su dosis de intubación es de 0,5 mg/kg. Su vida media es de 29 a 44 min.
El IR es de alrededor de 11,8 min. Su TDT es de alrededor de 45 min.
Tiene una eliminación denominada vía de Hofman y una esterhidrólisis y eli-
minación renal. La hipotermia y la acidosis respiratoria disminuyen el metabolis-
mo de la molécula del atracurio. La laudanosina es un metabolito liposoluble del
atracurio que en concentraciones elevadas (a diferencia de lo que ocurre con su
uso clínico) puede causar estimulación del sistema nervioso central (SNC). La
laudanosina se elimina por orina. Las concentraciones de laudanosina en sangre
pueden llegar a niveles convulsivantes (5,1 µg/mL) con infusiones prolongadas.
La enfermedad hepática y renal no altera la vida media de eliminación del
atracurio, lo que recalca el hecho que el metabolismo de este fármaco se realiza
independientemente del riñón e hígado.
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El bloqueo neuromuscular por atracurio puede ser potenciado por anestésicos
inhalados volátiles, aminoglucósidos, antibióticos, anestésicos locales, diuréticos
de asa, magnesio, litio, drogas bloqueadoras ganglionares, hipotermia,
hipopotasemia, acidosis respiratoria y por la previa administración de
succinilcolina. La reversión del bloqueo por atracurio puede antagonizarse por
teofilina y difenilhidantoína y se puede inducir por la administración de
anticolinesterásicos como la neostigmina, piridostigmina y edrofonio, previa ad-
ministración de atropina o glicopirrolato.
Se le han señalado efectos colaterales desde el punto de vista cardiovascular:
hipotensión arterial, vasodilatación, taquicardia o bradicardia sinusal, a nivel del
sistema respiratorio hipoventilación, apnea, broncospasmo, laringospasmo, dis-
nea y desde el punto de vista dermatológico rash y urticaria.
El atracurio es un excelente relajante muscular con características muy parti-
culares que lo hacen un fármaco de elección en las enfermedades hepáticas
y renales. La posibilidad de utilizarlo, tanto en bolos como infusiones continuas,
es una consideración a la hora de indicarlo.
Bromuro de rocuronio. Esmeron®
El bromuro de rocuronio, es un relajante neuromuscular no despolarizante,
aminoesteroideo, presentado en 1988 y cuya característica fundamental se co-
rresponde con un corto tiempo de inicio de acción y una duración de su efecto,
catalogada como intermedia sin las propiedades adversas observadas para la
succinilcolina. Es el ORG 9426, desacetoxido de vecuronio.
Esta modificación de la molécula lo hace más lipófilo. Posee baja potencia,
de 6 a 7 veces menor que el vecuronio. Se describió que es el menos potente de
los relajantes musculares, con la excepción de la d-tubocurarina.
Es un derivado del vecuronio, el 2-morfolino 3desacetyl 16-N-allyl-pirrolidino
(C32 H53 Br N2 O4) del cual difiere en 4 posiciones del núcleo esteroideo. Posee
un grupo 2b -morfolino, un grupo 3a -hidroxi y una función 16-pirrolidino unida a
un grupo 16-N-alilo (Fig. 3.4).
Fig. 3.4. Estructura química del rocuronio.
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Como se puede observar en la fórmula original del vecuronio, se remplazó el
grupo metilo, unido al nitrógeno cuaternario, por un grupo alilo. No posee frag-
mentos tipo acetilcolina a nivel del anillo “A” como sucede con su predecesor, lo
cual parece ser el responsable de la disminución de la potencia de la droga. El
reemplazo del grupo acetato por un grupo hidróxilo le da estabilidad a la solución
y hace posible la presentación del rocuronio como solución estable sin preservo.
El rocuronio es el primero en ingresar al nuevo arsenal farmacológico del
anestesiólogo, de una serie de compuestos de similar estructura química, que
tienen un tiempo de inicio corto o incluso más corto y que se han ensayado y que
siguen el mismo principio descrito por Bowman para los análogos del pancuronio
y del vecuronio.
El análisis combinado de los datos obtenidos en estudios independientes, de
varios compuestos cuya única diferencia es el radical en la posición 17 del
núcleo androstano, sugiere que las diferencias en el curso de acción entre estos
compuestos relacionadas con la biodisponibilidad. Esta a su vez, está determi-
nada por las características físico-químicas de la droga, como el grado de
liposolubilidad y de unión a las proteínas.
En los últimos años, las características generales que se pretenden lograr con
estas drogas son producir compuestos con rápido inicio de acción y corta dura-
ción, por lo que se hicieron varias modificaciones químicas a la molécula de
vecuronio, la cual conllevó, luego de años de estudio a la del bromuro de rocuronio,
que difiere de manera estructural del vecuronio en 4 posiciones. Se obtiene así
una droga con una disminución real del tiempo de acción, incluso sin dosis de
cebado, pero con una duración similar al vecuronio. Se comprobó que como se
describe en la literatura los compuestos de baja potencia tienen un rápido inicio
de acción.
Actúa por un mecanismo antagonista competitivo con la acetilcolina a nivel
de la unión neuromuscular y previene el desarrollo de un potencial de acción en
el músculo esquelético, al ocupar los receptores nicotínicos colinérgicos.
Se presenta en ámpulas de 5 mL con 50 mg y de 10 mL con 100 mg (10 mg/mL).
Su vehículo es agua estéril y puede ser mezclado con diferentes soluciones
como soluciones glucosadas, solución salina a 0,9 %, ringer lactato y agua esté-
ril. Como no posee sustancias preservantes se puede utilizar una vez abierta el
ámpula.
Mecanismo de acción. Produce a concentraciones clínicas adecuadas, pa-
rálisis muscular por su efecto competitivo con la acetilcolina. Igual que el
vecuronio, el rocuronio es un bloqueador no despolarizante con efecto especial-
mente postsináptico y alto grado de selectividad para los receptores de la placa
neuromuscular.
La parálisis muscular se produce por un antagonismo competitivo de los re-
ceptores colinérgicos nicotínicos. Su actividad relajante finaliza por disociación
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gradual del receptor, al desplazar el equilibrio agonista/antagonista en favor de
la acetilcolina, según la gradiente de concentración.
Su acción es fácilmente revertida por los anticolinesterásicos. Como ocurre
con otros relajantes musculares, produce agotamiento de la respuesta al tren de
4 estímulos y a la estimulación tetánica, lo que es un índice que actúa no solo a
nivel postisnáptico, sino también a nivel de los receptores nicotínicos presinápticos.
Farmacocinética y farmacodinamia. Su dosis oscila entre 0,6 y 0,9 mg/kg.
Tiene un inicio de acción muy rápido, semejante al de la succinilcolina. Se plan-
tea que este es aproximadamente 135 ± 71 s. Su vida media, así como su volu-
men de distribución es menor que el del vecuronio. Posee adecuada estabilidad
hemodinámica. No libera histamina. Un incremento de la DE95 de 3 a 5 veces
solo aumentó la frecuencia cardíaca en 13 %. Al igual que el vecuronio, tiene
una rápida acción sobre los músculos de la laringe.
La farmacocinética del rocuronio recuerda mucho a la del vecuronio, pero su
volumen de distribución es menor, así como un paso constante mayor al com-
partimento del efector que se traduce en un paso más rápido a dicho comparti-
mento, lo cual podría explicar el menor tiempo de latencia de dicha droga.
En sentido general, la farmacocinética del rocuronio en adultos se ajusta en
algunos casos a un modelo tricompartamental, con una vida media de elimina-
ción corta, que oscila entre 70 a 100 min y un compartimento central más pe-
queño que el volumen plasmático. Se ajusta a un modelo bi-compartamental.
Las variables farmacocinéticas del rocuronio y el vecuronio son similares,
con la excepción del volumen de distribución. El menor volumen de distribución
del rocuronio puede ser producto de su diferente liposolubilidad.
El tiempo de latencia de cualquier fármaco en general y del rocuronio en
particular, se define como el tiempo que transcurre desde la administración de la
droga hasta alcanzarsu efecto máximo. Se ha descrito por algunos autores que
es mucho más rápido que el que se logra con cualquiera de los agentes
bloqueadores no despolarizantes disponibles a dosis equipotentes, aun cuando
se utilicen con cualquiera de ellos dosis de cebado.
La dosis de 0,6 mg/kg- (2 por DE95) provee de buenas a excelentes condicio-
nes de intubación dentro del primer minuto en la mayoría de los pacientes. A esta
misma dosis la parálisis general muscular adecuada para cualquier tipo de pro-
ceder quirúrgico es aproximadamente de 2 min.
La potencia es inversamente proporcional al inicio de acción, es por esto que
se explica el corto período de latencia de esta droga.
Teóricamente, los metabolitos del rocuronio son el 17-desacetilrocuronio y el
16N-desalilrocuronio. Los metabolitos de algunos relajantes musculares pueden
ocasionar inconvenientes, como es el caso del 17-desacetilrocuronio que puede
producir la prolongación del bloqueo muscular.
Hasta la fecha estos metabolitos no se han detectado en el plasma en con-
centraciones apreciables. Tienen una muy baja potencia de bloqueo, por lo que
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probablemente no contribuyen de manera significativa con la farmacodinamia
del rocuronio.
En animales, el hígado es la vía de eliminación principal del rocuronio. Es así
como en el gato el aclaramiento del rocuronio se hace primariamente sobre la
base de captación hepática y excreción biliar más de 50 % es excretado por la
bilis a las 6 h y solo 9 % en la orina.
En seres humanos, solo 17 a 18 % del rocuronio administrado es encontrado
en la orina a las 24 h. Al igual que el vecuronio, es excretado principalmente por
el hígado. Los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos en humanos has-
ta la fecha, a pesar de una gran variabilidad individual, sugieren un importante
papel del riñón en la eliminación de la droga de alrededor de 30 %. El aclara-
miento puede estar disminuido en la insuficiencia hepática, en especial si la
lesión es severa, lo que puede producir aumento del tiempo de inicio y de la
duración de acción.
El rocuronio por ser un aminoesteroide, es un débil liberador de histamina.
Este hecho fue comprobado por numerosos autores con dosis superiores a 4 por
DE95. Su duración clínica, es proporcional a la dosis administrada y es similar a
una dosis equivalente de vecuronio y están determinados por el tiempo transcu-
rrido desde la administración hasta la recuperación espontáea del estímulo simple.
Se demostró en animales de experimentación y en humanos que la potencia
del rocuronio oscila entre 10 y 20 % la del vecuronio y está determinada por la
afinidad de la droga por los receptores.
La relación dosis DE50 para el bloqueo vagal Vs. dosis DE95 para el bloqueo
neuromuscular es de 7 para el rocuronio, comparado con 20 del vecuronio y 3 del
pancuronio. Se ha argumentado que este efecto cronotropo del rocuronio tiene
algún tipo de ventajas al asociarse a dosis relativamente altas de opioides, pues
se ha constatado bradicardia severa como con el vecuronio.
De los agentes halogenados, el enflurano y el isoflurano potencian la acción
del rocuronio, aunque no se ha obtenido esos resultados con el halotano. Se ha
confirmado que de los agentes endovenosos de inducción como el etomidato,
tiopental y propofol, los opiodes como el fentanyl y sedantes como el droperidol
y el midazolam, no tienen efecto clínico significativos sobre la acción del rocuronio;
sin embargo, altas dosis de estas drogas pudiesen tener un pequeño efecto
potenciador. Los antibióticos de uso común, enosis usuales, no tienen efectos
significantes sobre el BNM inducido por rocuronio.
No hay diferencia en el tiempo de inicio de pacientes anestesiados con
halogenados comparados con anestesia endovenosa total, debido a que el efec-
to del agente no alcanza a actuar en el músculo. Los tiempos de duración y de
recuperación se prolongan solo levemente, sin significación estadística. Los
agentes halogenados producen un desplazamiento a la izquierda de la curva
dosis-respuesta, aumentando su potencia: el halotano potencia 20 % la curva
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dosis respuesta del rocuronio, el sevofluorano y el enfluorano 30 % y el
isofluorano 60 %.
En la actualidad se conoce cómo influyen las distintas técnicas de inducción
en la calidad de intubación con rocuronio. Se plantea que es el uso de opioides el
que hace la diferencia y no el inductor mismo.
Las buenas condiciones de intubación minimizan el riesgo de trauma por la
intubación. Adicionalmente la tos y los movimientos asociados a este procedi-
miento deben ser evitados en ciertas situaciones tales como lesiones oculares,
aneurismas de arterias cerebrales, hipertensión endocraneana, entre otros.
Las condiciones de laringoscopia e intubación no se logran con solo los efec-
tos de los diferentes agentes anestésicos, por lo cual esta se facilita con el uso
de los relajantes musculares. Se ha señalado que las condiciones excelentes de
intubación se logran entre 60 y 90 s.
En la inducción de secuencia rápida, que se utiliza para asegurar la vía respi-
ratoria tan pronto como sea posible luego de la pérdida de la conciencia, pero sin
ventilar los pulmones con presiones positivas que pudiesen aumentar la presión
gástrica y minimizar el riesgo de regurgitación. Con su empleo se puede lograr
un tiempo de latencia corta, de tal manera que se pueda lograr una intubación en
un período de 45 a 60 s.
Aunque las condiciones de intubación posterior a una dosis de 0, 6 mg/kg de
bromuro de rocuronio (2 por DE95) son aceptables pasados los 60 s, en la mayo-
ría de las situaciones, estas en pacientes con presiones intraoculares o
intracraneales generalmente se deben incrementar. En tales condiciones el uso
de una dosis de 0, 9 mg/kg puede ser apropiada.
Algunos autores examinaron las condiciones de intubación a los 60 y 90 s con
rocuronio a 0,6 mg/kg y succinilcolina a 1 mg/kg durante una anestesia con
tiopental, fentanyl y óxido nitroso-oxígeno, estos no observaron diferencias sig-
nificativas; sin embargo, la calidad de la intubación en particular a los 60 s fue
satisfactoria; pero se catalogó de excelente en el grupo de la succinilcolina.
Por otro lado, al comparar las condiciones de inducción de secuencia rápida
con 1 mg/kg de la succinilcolina y 0, 6 mg/kg de rocuronio en pacientes tratados
mediante cirugía electiva, se demostró que mientras la incidencia de intubación
clínica aceptable no varió de manera significativa entre los dos grupos y fueron
catalogadas como excelente, en el grupo rocuronio estas características fue
menos siginificativa, lo cual sugirió que la dosis a considerar debería ser entre
0,9 y 1 mg/kg.
Estudios publicados, compararon las condiciones de intubación después de la
administración de 0,6 mg/kg de rocuronio con 1,5 mg/kg de succinilcolina. To-
dos los pacientes pudieron ser intubados a los 60 s y las dosis comparadas
ofrecieron similares condiciones de intubación.
Las condiciones de intubación producidas por succinilcolina son similares
solo cuando se usa 20 mg/kg de alfentanil, como parte de la inducción, indepen-
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dientemente de si se usa tiopental o propofol como agente inductor. Se demos-
tró incluso que cuando se añade opioides al propofol, las condiciones de intubación
fueron similares a la succinilcolina, incluso sin usar relajantes musculares.
El N2O no tiene efecto sobre la profundidad, pero sí retarda la recuperación.
Los agentes endovenosos etomidato, fentanyl, midazolam, propofol y pentotal,
no interactúan clínicamente con el rocuronio. Igual que ocurre con otros
bloqueadores no despolarizantes, el rocuronio se precipita con el tiopental.
Las condiciones de intubación fueron evaluadas con dosis entre 600, 900
y 1 200 ug/kg para el rocuronio y 1 mg/kg de succinilcolina. La intubación
endotraqueal se realizó a los 60 s de administrar el RNM y no se observaron
diferencias significativas entre los grupos. Estos autores concluyeron al final
que los grupos de 900 y 1 200 ug/kg fueron similares