infecciones torch y pvb19

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Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 
 
PROTOCOLO: INFECCIONES TORCH Y PARVOVIRUS B19 EN LA GESTACIÓN 
 
 
 
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL 
HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA 
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 INFECCIONES TORCH Y POR PARVOVIRUS B19 EN LA GESTACIÓN 
 
 Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona. 
 
INTRODUCCIÓN: 
 
TORCH es el acrónimo de un grupo de infecciones que pueden producir defectos congénitos 
graves cuando se adquieren durante la gestación, especialmente antes de las 20 semanas. 
TORCH incluye: (T) toxoplasmosis, (O) other agents, los más frecuentes varicela, lúes y virus 
Zika (para virus Zika se remite a protocolo específico), (R) rubéola, (C) citomegalovirus, (H) 
herpes simple virus. Aunque muchas de estas infecciones producen alteraciones fetales 
parecidas y pueden presentar anomalías ecográficas similares (ver anexo 1: “Estudio 
serológico materno en caso de marcadores ecográficos sugestivos de infección fetal”), cada una 
de ellas da lugar a una patología fetal específica. 
Parvovirus B19 no produce defectos congénitos, pero puede producir anemia fetal grave. El 
tratamiento de la anemia intrauterina reduce significativamente la morbimortalidad de esta 
infección. 
En el Anexo 8 aparece la tabla resumen sobre el cribado serológico gestacional recomendado. 
 
1. TOXOPLASMOSIS: 
1.1. Descripción del patógeno, clínica materna y epidemiología: 
Toxoplasma gondii es un parásito protozario. La infección se adquiere principalmente por 
ingestión de carne o productos cárnicos crudos o poco cocinados que contengan quistes o 
taquizoítos. El agua, la tierra o los vegetales contaminados son la segunda fuente de infección. 
El contacto con gatos domésticos se considera un factor de bajo riesgo. El periodo de incubación 
es variable, entre 5 y 23 días. 
La toxoplamosis es una infección habitualmente asintomática en el adulto inmunocompetente. 
La seroprevalencia de las mujeres en edad fértil es muy variable, de entre el 15 y el 77%. En los 
últimos años la seroprevalencia ha disminuido en nuestro medio y es actualmente del 20%. La 
incidencia de infección congénita es desconocida en nuestro medio, pero en países como 
Francia representa actualmente un 0.3/1000 nacimientos. 
Existen distintas cepas de Toxoplasma gondii y el genotipo II es el más frecuente en Europa. El 
genotipo I y otros genotipos atípicos son los más frecuentes en América del Sur, y producen 
formas más severas de la enfermedad, así como secuelas oculares más graves en las 
infecciones congénitas. La infección por Toxoplasma gondii confiere una inmunidad duradera en 
 
 
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los pacientes inmunocompetentes, pero se ha descrito algún caso aislado de reinfección por 
genotipos diferentes en el contexto de desplazamientos a otros continentes. 
 
1.2. Infección congénita por toxoplasma: 
La transmisión vertical del parásito se produce durante la infección aguda. El riesgo de 
transmisión aumenta de forma importante a medida que avanza la gestación: 5% < 12 s, 15% de 
12 a 16 s, 25% de 17 a 23 s y 60% a partir de 24 s pero la afectación fetal tiene una evolución 
inversa: <16 s : 60%; 17-23 s : 25 % y >24 s: 15%. La forma más frecuente de afectación es la 
ocular pero ocasionalmente Toxoplasma gondii puede producir afectación neurológica grave 
después de una infección materna en el primer trimestre. 
 
 
No hay riesgo cuando la infección se produce en el periodo preconcepcional. 
 
1.2.1. Neonatos sintomáticos: el 15% de los fetos infectados son sintomáticos al nacimiento y 
provienen principalmente de infecciones adquiridas antes de las 24 semanas, excepto la 
afectación ocular, que también se puede producir en infecciones adquiridas durante el 3er 
trimestre. 
La tétrada de Sabin (toxoplasmosis congénita en fase de secuelas) incluye: hidrocefalia, 
calcificaciones intracraneales, coriorretinitis y convulsiones, pero es muy poco frecuente. Sólo el 
4% de los recién nacidos sintomáticos presentarán secuelas neurológicas permanentes, muerte 
o ceguera bilateral. 
Signos más inespecíficos pueden ser: exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia, 
trombocitopenia, cardiomegalia y microoftalmía. Los signos clínicos al nacimiento no 
necesariamente comportan un deterioro funcional (por ej. las calcificaciones intracraneales) 
Edad 
Gestacional 
Transmisión fetal Afectación fetal Tipo de afectación 
< 14 sem <10% 60% Lesiones oculares e 
intracranials 
Pueden ser graves 
14-28 sem 15-55% 25% Sobre todo oculares 
En gral. no son graves 
>28 sem 55-80% 15% Lesiones oculares 
Excepcional afectación 
intracraneal 
 
 
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1.2.2. Neonatos infectados asintomáticos al nacimiento: el 85% de los neonatos con 
infección congénita son asintomáticos al nacer, pero una proporción importante de estos (20-
30%) puede presentar afectación ocular a largo plazo, sobretodo coriorretinitis. 
 
1.3. Diagnóstico de infección materna: serología 
Después de la infección la respuesta inmune se inicia con la IgM que aparece durante la primera 
semana, y a partir de las 8 semanas va descendiendo hasta desaparecer en un tiempo variable 
(que incluso puede durar meses o años). La IgG aparece durante la segunda semana de la 
infección y sus títulos ascienden durante 6-8 semanas para después descender y persistir toda la 
vida (inmunidad duradera). 
El Protocolo vigente de Seguimiento del Embarazo en Cataluña (2018) no contempla 
realizar un cribado serológico sistemático a todas las gestantes. No obstante, si se observa 
alguna anomalía ecográfica sugestiva de infección fetal por Toxoplasma (ver punto 1.5), o si a 
alguna paciente se le realiza una determinación serológica, la interpretación será la siguiente: 
1.3.1. IgG positiva con IgM negativa: indica paciente inmune y probable infección 
pregestacional. No obstante, si la causa de la serología es el hallazgo de anomalías ecográficas, 
la ausencia de IgM no permite descartar una infección al inicio de la gestación. 
1.3.2. IgG positiva con IgM positiva: puede indicar una infección reciente pero una IgM positiva 
no permite precisar el momento de la infección ya que puede persistir más de un año. Además, 
el diagnóstico de una IgM puede ser un falso positivo y se debe confirmar con una 2ª muestra 
utilizando a ser posible un kit distinto y añadiendo la determinación de la avidez de la IgG. Es 
recomendable esperar el resultado de la avidez de la IgG, e iniciar el tratamiento materno sólo si 
se sospecha infección durante la gestación. 
1.3.3. La avidez de la IgG es el parámetro que mejor se correlaciona con el inicio de la infección 
materna. Requiere una técnica precisa y la interpretación puede variar según el laboratorio. 
Interpretación con el kit bioMerieux®: 
▪ Baja avidez IgG (< 20%): no puede excluir una infección materna reciente (< 12 s de 
evolución) 
▪ Avidez intermedia (20-30%): probable infección > 12 s 
▪ Avidez elevada (>30%): confirma una infección > 20 s 
▪ Avidez muy elevada (>45%) probable infección > 40 s. 
1.3.4. La determinación de IgA no añade ninguna ventaja sobre la IgM y ya no se usa. 
1.3.5. Seroconversión durante la gestación: si en el contexto de un cribadogestacional 
seriado se observa una seroconversión confirma la infección materna y se debe indicar el inicio 
del tratamiento inmediatamente. (ver pauta de tratamiento al final de la Guía). 
 
1.4. Diagnóstico de infección fetal: 
 
 
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Ante la sospecha de infección materna en cualquier trimestre de la gestación, se indicará una 
amniocentesis para la amplificación de DNA de Toxoplasma gondii en líquido amniótico (LA). Es 
el procedimiento de elección. Es importante recordar que el estudio de toxoplasma en LA tiene 
una mayor sensibilidad para el diagnóstico de infección congénita que el estudio postnatal 
(serología o PCR en los diferentes fluidos del neonato) y por tanto aportará una información muy 
relevante para los neonatólogos. Con las técnicas de PCR a tiempo real del gen RE (las que 
utilizamos en nuestro centro) se obtiene una sensibilidad del 90-92% y una especificidad próxima 
al 100%, pero cada centro debe conocer la PCR que utiliza, porque las técnicas convencionales 
más antiguas obtienen una sensibilidad más baja. Para obtener la máxima sensibilidad de la 
técnica, es necesario además que se cumplan siempre 2 condiciones: 
• Realizar la amniocentesis al menos 4 semanas después del inicio de la infección 
materna 
• No realizar la amniocentesis antes de las 18 semanas de gestación. 
 
Interpretación del resultado: 
• DNA-toxoplasma indetectable: Con las técnicas actuales de diagnóstico, el valor 
predictivo negativo del LA es muy elevado, sobre todo después de una infección materna 
de 1er trimestre debido al bajo riesgo de transmisión (el VPN se considera 99% después 
de una infección en el 1er trimestre, pero algo menor en las infecciones de tercer 
trimestre (84%). El resultado permitirá tranquilizar a la paciente, y el seguimiento 
gestacional será el habitual añadiendo una ecografía suplementaria en el tercer 
trimestre, Se recomienda también seguimiento pediátrico hasta descartar la infección 
congénita. 
• DNA-toxoplasma positivo: Indica que se ha producido infección fetal. Se informará a 
la paciente de que un feto infectado no es sinónimo de feto o recién nacido sintomático, y 
de que el riesgo de afectación grave (secuelas neurológicas o ceguera bilateral) es bajo, 
incluso en infecciones maternas de 1er trimestre. Se programará un seguimiento 
ecográfico cada 2-3 semanas y una neurosonografía mensual. Por el tipo de lesiones 
cerebrales que produce el toxoplasma, la RM intracraneal aporta poca información 
suplementaria, pero se puede realizar en el 3er trimestre, sobre todo en casos con 
anomalías intracraneales visibles en la ecografía para confirmar o completar el estudio 
de las lesiones. 
 
1.5. Marcadores ecográficos de afectación fetal: 
La ecografía puede detectar la mayoría de anomalías severas (excepto las retinianas), pero los 
marcadores ecográficos pueden aparecer de forma tardía. Los casos con afectación retiniana 
grave suelen presentar lesiones intracraneales asociadas. 
Las imágenes ecográficas más características son: 
 
 
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- Ventriculomegalia. En general de mal pronóstico, sobre todo si es severa (>15 mm), 
hidrocefalia. 
- Focos o nódulos hiperrefringentes intraparenquimatosos (calcificaciones cerebrales). 
Cuando aparecen de forma aislada tienen un pronóstico incierto. En general no se asocian a 
secuelas neurológicas, pero incrementan el riesgo de corioretinitis. 
Se han descrito casos de: 
- Porencefalia (por afectación grave periventricular), microcefalia, ascitis, hidrops, hepatomegalia, 
esplenomegalia, calcificaciones intrahepáticas y engrosamiento placentario. 
No hay evidencia de asociación con restricción del crecimiento fetal. 
 
1.6. Tratamiento materno: 
Las recomendaciones terapéuticas son las siguientes: 
1.6.1. Siempre que haya sospecha serológica fundamentada de infección materna durante 
la gestación se debe iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible. Existe evidencia científica 
que muestra que la eficacia del tratamiento depende del momento de su inicio, con disminución 
significativa de la trasmisión fetal especialmente cuando se inicia durante las primeras 3 
semanas de la infección materna. El tratamiento debe administrarse hasta el resultado de la 
amniocentesis. Si el resultado de la PCR en LA es negativo y se han cumplido por lo menos 4 
semanas de tratamiento, se puede valorar suspender el tratamiento, excepto en casos de 
seroconversión documentada durante la gestación en los que está indicado mantener el 
tratamiento hasta el parto para evitar transmisión vertical tardía, así como en las pacientes que 
rechazan la amniocentesis. Las opciones terapéuticas son: 
• Espiramicina 1g/8h VO (Rovamycine® 2 comp /8h, de preferencia en ayunas). Es el 
tratamiento más ultilizado. Tiene un efecto parasiticida leve y se acumula en la placenta 
aunque tiene un paso transplacentario escaso. Es bien tolerada, sin efectos adversos 
fetales en ningún trimestre. 
Contraindicaciones: alergia (poco frecuente) y Sd. QT largo. Mejor evitar en pacientes 
con déficit de G6PD. 
Es el tratamiento de elección en el primer trimestre y en todos los casos de 
infección materna sospechada por serología, pero sin certeza absoluta 
(seroconversión gestacional no confirmada). 
• Pirimetamina 50 mg/24 h VO (Daraprim® 2 comp/24 h) + sulfadiacina 1,5 g/12h VO en 
ayunas (Sulfadiazina Reig Llofre® 500 mg, 3 comp/12h) + ácido folínico 7.5 mg/día 
(Folaxin® 7.5 mg/24 h). Pirimetamina contraindicada < 14 semanas de gestación 
Son antibióticos sinérgicos, inhibidores de la síntesis de ácido fólico, con mayor toxicidad 
pero buena actividad parasiticida. Atraviesan la barrera placentaria. Un estudio 
randomizado (Mandelbrot et al., Am J Obstet Gynecol 2018) que comparó con 
Espiramicina sugirió (no se pudo confirmar por el tamaño de la muestra) que disminuía la 
transmisión vertical y evidenció que reducía de forma significativa las secuelas de los 
 
 
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recién nacidos que se infectaron. Efectos secundarios maternos: Pirimetamina: 
supresión medular (5%). Sulfadiacina: Reacciones cutáneas (Sd Lyell y Stevens-
Johnson), cristaluria. Evitar en déficit de G6PD. El tratamiento con sulfadiacina + 
pirimetamina requiere asociación a ácido folínico, realización de hemograma al inicio y 
cada 1-2 semanas, ingesta hídrica abundante (2L/24 h) y alcalinización de la orina 
(ingesta de cítricos). Una vez finalizado el tratamiento, el ácido folinico se debe continuar 
una semana más. En caso de leucopenia < 1500/mm3 suspender, mantener el ácido 
folínico y repetir el hemograma a los 15 días para valorar reiniciar o pasar a 
Espiramicina. 
Esta pauta antibiótica se puede ofrecer en caso de infección materna confirmada 
(seroconversión documentada) a partir de las 14 semanas y especialmente en 
infecciones del tercer trimestre a partir de las 32 semanas por riesgo elevado de 
TV (60-70%) sin riesgo de lesión neurológica pero con riesgo de lesiones oculares. 
Mantener hasta el resultado de la amniocentesis y en caso de amniocentesis negativa,, 
pasar a Espiramicina excepto en infecciones maternas tardías (> 32 semanas) en las 
que enausencia de intolerancia se puede mantener Pirimetamina + SDZ + ac. folínico 
hasta el parto 
 
• En caso de alergia o no disposición de espiramicina, podría emplearse azitromicina* 
500 mg/24-48 h VO (teniendo en cuenta la vida media del fármaco la dosificación cada 
48 h probablemente tenga la misma eficácia y menor potencial toxicidad) o 
cotrimoxazol 160/800 mg/12 h VO** + ac. folínico 7.5 mg/24 h . 
 
 
*Se recomendará en aquellos casos de tratamiento prolongado con azitromicina la 
realización de un ECG basal repitiendo éste a los 7-10 días, dado que se han descrito 
casos, sobre todo en pacientes pluripatológicos, de aumento del QT tras su uso 
prolongado. 
. 
 
 1.6.2. Si se confirma la infección fetal (PCR-toxoplasma en LA positivo), el tratamiento de 
elección es: 
• Pirimetamina 50 mg/24 h VO (Daraprim® 2 comp/24 h) (CI <14 s) + sulfadiacina 1,5 
g/12h VO en ayunas (Sulfadiazina Reig Llofre ® 500 mg, 3 comp/12h) + ácido folínico 
7.5 mg/día (Folaxin® 7.5 mg/24 h) hasta el parto. CI en alergia a sulfamidas o déficit de 
G6PDH. Durante el tratamiento mantener ingesta hídrica abundante (2L/24 h), 
alcalinización de la orina (ingesta de cítricos) y solicitar hemograma cada 1-2 semanas 
por riesgo de aplasia medular. Una vez finalizado el tratamiento, el ácido folinico se debe 
continuar una semana más. En caso de leucopenia <1500/mm3 suspender tratamiento, 
 
 
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mantener el ácido folínico y repetir el hemograma a los 15 días para valorar reiniciar el 
tratamiento o pasar a pauta alternativa después de consulta experta 
 
Pautas alternativas en caso de feto infectado y alergia: 
• Si alergia a sulfamidas: Pirimetamina 50mg/24 h VO + ac. Folínico 7.5 mg/24 h + 
azitromicina* 500 mg/24-48 h. Realizar hemograma al inico y cada 2 semanas. 
• Si alergia a pirimetamina: Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h VO + ac. folínico 7.5 mg/24 h. 
Esta pauta tiene menor efecto parasiticida. 
 
*Se recomendará en aquellos casos de tratamiento prolongado con azitromicina la 
realización de un ECG basal repitiendo éste a los 7-10 días, dado que se han descrito 
casos, sobre todo en pacientes pluripatológicos, de aumento del QT tras su uso 
prolongado 
 
1.7. Prevención primaria: 
Se debe informar a las gestantes seronegativas de las medidas higiénicas que permiten 
disminuir el riesgo de exposición y de infección durante la gestación. Esto incluye: 
▪ Consumir la carne y productos cárnicos bien cocidos y cocinados a altas temperaturas 
(>70-80º). La congelación a bajas temperaturas (< -18º) durante 48 horas destruye los 
quistes. Los embutidos y carnes curadas también pueden contener el parásito. 
▪ Pelar o lavar adecuadamente las frutas y vegetales. 
▪ Lavar los utensilios de cocina y las superficies donde se hayan preparado los alimentos. 
▪ Lavarse las manos con agua caliente y jabón antes y después de la manipulación de los 
alimentos. 
▪ Utilizar guantes en tareas de jardinería y manipulación de la tierra. 
▪ Si se tiene un gato en casa: evitar la limpieza de sus heces, no alimentarlo con carne 
cruda y mantenerlo alejado de la calle y de posibles fuentes de contagio. 
 
1.8. Seguimiento del recién nacido: 
En el caso de transmisión intrauterina demostrada (DNA toxoplasma positivo en LA), los 
neonatólogos ingresarán al recién nacido para su estudio y tratamiento. En caso de transmisión 
no confirmada (DNA toxoplasma negativo en LA) debe constar también en la historia pediátrica, 
y los neonatólogos remitirán al niño al Dispensario específico de Infecciones Pediátricas de Sant 
Joan de Déu para seguimiento clínico y serológico hasta los 12 meses de vida. 
 
La lactancia materna no está contraindicada 
 
 
 
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2. RUBÉOLA: 
2.1. Descripción del patógeno, clínica materna y epidemiología: 
La rubéola es una infección de transmisión respiratoria, producida por el virus de la rubéola, 
RNA-virus, de la familia Togaviridae. Tiene un periodo de incubación de unos 14 días (12-23 
días). 
Produce un exantema macular leve, que aparece inicialmente en la cara y que se extiende al 
tronco y extremidades; una linfadenopatía característica (suboccipital, postauricular y cervical), 
que suele persistir después del rash y, ocasionalmente, artritis especialmente en mujeres 
adultas. En 50% de los casos, la rubéola es una infección asintomática. La viremia y el periodo 
de infectividad se inician 7 días antes de la aparición del exantema y persisten hasta 7-10 días 
después de su inicio. La viremia es transitoria y es detectable durante la semana previa al 
exantema. 
Con el programa de vacunación actual en nuestro medio (2 dosis de vacuna triple vírica) la 
inmunidad es de por vida en más del 95% de los casos. Por este motivo la transmisión de la 
infección ha quedado prácticamente erradicada, con casos de infección congénita descritos 
excepcionalmente y en general importados de países sin vacunación sistemática. 
La reinfección por el virus de la rubéola es extremadamente infrecuente pero ha estado descrita 
después de infección primaria o de vacunación con inmunidad confirmada. Acostumbra a ser 
asintomática o clínicamente muy leve. El riesgo de defectos congénitos si se produce durante la 
gestación, es muy bajo (<5%) 
 
2.2. Infección congénita por el virus de la rubéola: 
El Sd. de rubéola congénita (SRC) es una infección crónica que comporta afectación fetal 
importante y graves secuelas que pueden ser de aparición tardía. La transmisión y afectación 
fetal dependen del momento de la gestación. 
2.2.1. Riesgo de transmisión:< 12 s: 90%; 12-17 s: 55%; 18-24 s: 25% con un nuevo 
incremento (>60%) a partir de 36 s 
No hay riesgo en infecciones adquiridas en el periodo preconcepcional. No hay casos descritos 
de infección intrauterina en madres con exantema iniciado antes del primer día de la última regla 
(FUR) ni durante los 11 días posteriores. Hay que recordar que la aparición del rash coincide con 
la finalización de la viremia y con la finalización de la transmisión fetal. 
2.2.2. Riesgo de SRC en fetos infectados en función de la edad gestacional: 
▪ <12 s: 80-90% defectos cardiovasculares (st < 8s), oculares, SNC, sordera, retraso 
psicomotor (20% perdida gestacional) 
 Riesgo fetal en infecciones maternas del 1T sin conocer la transmisión: 85% 
▪ 12-16 s : 30-35% sordera uni o bilateral y ocasionalmente retinopatía y microcefalia 
 
 
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 Riesgo fetal en infecciones maternas de 12-16 s sin conocer la transmisión: 15% 
▪ 16-20 s : mínimo riesgo de sordera 
▪ >20 s : no se ha descrito riesgo fetal 
 
2.3. Screening de la rubéola durante la gestación: 
Se debe realizar el cribado sistemático: IgG de rubéola a todas las gestantes en el 1r trimestre. 
Si los títulos son protectores (≥ 10 UI/ml), la determinación de IgM no está indicada 
(nuestro laboratorio no la determina de forma sistemática) 
Una IgM positiva en una gestante asintomática tiene un valor predictivo positivo muy bajo en 
países como el nuestro donde la incidencia de la enfermedad es casi inexistente y comporta 
problemas de interpretación importantes. Se debe descartar una reaccióninmunológica cruzada 
con otras infecciones víricas (Epstein-Barr, CMV, sarampión, PV B19) o con un factor reumatoide 
positivo. La determinación seriada de IgM con títulos estables y una avidez elevada de la IgG (no 
disponible en nuestro centro) pueden ayudar a descartar una infección aguda. 
En gestantes seronegativas o con títulos no protectores (títulos de IgG < 10 UI/ml) y en 
ausencia de clínica compatible, no es necesario repetir la serologia durante la gestación pero 
debe indicarse la vacunación en el puerperio antes del alta domiciliaría. En gestantes 
correctamente vacunadas (≥ 2 dosi) que no generen títulos de IgG, parece exisitir también 
protección contra la infección primaria. 
 
 
2.4 Diagnóstico de infección materna: 
Se hará a partir de la clínica materna pero sobre todo a partir de la serologia y de las muestras 
de exudado faríngeo para detección de RNA viral (PCR). 
En caso de enfermedad materna exantemática no vesicular se debe solicitar la serologia 
de rubéola (IgG e IgM) 
Edad Gestacional Transm. fetal Sd Rubeola cong. Riesgo sin 
conocer transm. 
Tipo de afectación 
< 12 sem 90% 80-90% 85% Defectos cardiovasculares (st<8s) 
Defectos oculares, sordera, 
Retraso psicomotor. Aborto 20% 
12-16 sem 55% 30-35% 15% Sordera uni o bilateral 
Retinopatia/microcefàlia 
(ocasional) 
 16-20 sem 25% 0% Sordera (riesgo mínimo) 
 
 
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▪ IgM específica: se detecta a los 3-6 días de la aparición del exantema y perdura hasta 8 
semanas. Ocasionalmente puede persistir más tiempo (s.t.post vacunación) 
▪ IgG específica: aparece a los 7-9 días de la aparición del exantema y dura toda la vida. 
La avidez de la IgG después de infección primaria pasa de un índice bajo a un índice 
elevado en 2-3 meses. Después de la vacunación la maduración de la IgG es más lenta 
(la avidez de la IgG sólo se realiza en pocos centros de referencia) 
▪ Obtención de muestra de exudado faríngeo: utilizar escobillón de nylon sin medio de 
transporte (bote estéril de urinocultivo) para detección del RNA viral (PCR). Las 
muestras se deben conservar en nevera para su transporte (no congelar). El virus de la 
rubéola se puede detectar en la faringe desde una semana antes hasta 2 semanas 
después del inicio del exantema, pero la sensibilidad máxima se obtiene durante los 
primeros 4 días post aparición del exantema. 
 
2.5 Diagnóstico de infección fetal: 
Rubéola materna confirmada durante las 12 primeras semanas de gestación: debido al muy 
elevado riesgo de afectación fetal grave y de secuelas, se informará a la paciente y se 
considerará la ILE sin necesidad de realizar estudio de transmisión fetal. 
2.5.1. Indicaciones de amniocentesis para detección de RNA viral (PCR) en LA: 
▪ Primoinfección materna entre las 12 y 20 s 
▪ Infección materna dudosa antes de las 20s (estudio serologico materno poco 
concluyente) 
▪ Reinfección materna documentada < 20 s (bajo riesgo de transmisión y de afectación 
congénita) 
▪ Marcadores ecográficos de infección por rubéola 
 
 
Hay poca experiencia con las técnicas PCR en LA en infección congénita por rubéola pero se 
calcula que tiene una sensibilidad > 90% y una especificidad del 100%. 
Para obtener una buena sensibilidad en LA es necesario: 
• Un intervalo entre infección materna y amniocentesis > 6 semanas (de preferencia > 8 
semanas) 
• No realizar la amniocentesis nunca antes de las 18 semanas (de preferencia a partir de 
las 21 semanas) 
• Con resultado negativo < 21 semanas y elevada sospecha de infección materna se 
aconseja repetir la muestra a las 21-22 semanas 
 
2.5.2. Indicaciones de Cordocentesis: 
 
 
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En caso de sospecha clínica o serológica de infección materna y RNA-PCR negativo en LA, o si 
no se dispone de este resultado, se puede realizar una cordocentesis para determinación de IgM 
fetal. Si es positiva permite el diagnóstico de infección pero tiene una sensibilidad variable 
La cordocentesis no se debe de realizar antes de las 22 s ya que por debajo de esta edad 
gestacional el feto raramente produce IgM. 
 
2.6 Marcadores ecográficos de afectación fetal: 
• Anomalías cardíacas: estenosis arteria y/o válvula pulmonar, estenosis válvula aórtica, 
defectos septo interventricular. Solicitar una ecocardiografía 
• Microcefalia (<-3 DS) 
• Cataratas y/o microoftalmia. La RM ocular puede ayudar para el diagnóstico 
• Hepatomegalia (ver valores de normalidad en Anexo 6) 
• Esplenomegalia 
• CIR 
• Hay descritos casos de hidrops secundario a cardiopatía. 
 
En los RN hijos de madre con rubéola durante la gestación o en los casos de Sd. de 
rubéola congénita no está contraindicada la lactancia materna. 
 
2.7 Vacunación de la rubéola en gestación y puerperio: 
La vacunación de la rubéola (triple vírica) está contraindicada durante la gestación y después de 
su administración se debe recomendar evitar la gestación durante 1 mes. No obstante, no hay 
casos descritos de afectación congénita y en ningún caso está justificada una interrupción de la 
gestación después de una administración accidental de la vacuna durante el primer trimestre. 
 
Se debe recordar administrar la vacuna a todas las pacientes susceptibles en el puerperio, 
de preferencia en la sala del hospital antes del alta domiciliaría. La lactancia materna no 
contraindica la vacunación. La paciente debe recibir la 2ª dosis en 1-2 meses en el CVAC 
(Centre da Vacunacions d’Adults del Clínic). Ver circuito específico en el Protocolo: Vacunas y 
embarazo. 
Al tratarse de una vacuna con virus vivos atenuados, la administración de una transfusión 
previa (concentrado de hematíes, plasma…por ej transfusión posparto) puede disminuir el efecto 
de la vacuna y obliga a retrasar su administración. En estos casos, se programará antes del alta, 
la vacunación en el CVAC a los 5 meses de la transfusión (concentrado de Hties) o 7 meses 
(transfusión de plasma o plaquetas). También el antecedente de administración de una 
inmunoglobulina (excepto anti-D) puede disminuir los efectos de la vacuna triple vírica o varicela 
(ver intérvalo de tirmpo recomendado en el Protocolo: Vacunas y embarazo) 
Se debería garantizar la inmunidad de la rubéola en todas las mujeres antes de la 
gestación. 
 
 
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3. CITOMEGALOVIRUS: 
3.1. Descripción del patógeno, clínica materna y epidemiología: 
CMV es un DNA virus de la familia Herpesviridae que establece un estado de latencia celular 
después de la primoinfección con capacidad de reactivación. La reinfección por diferentes cepas 
también es posible. 
CMV se transmite por contacto próximo a través de la saliva, orina, secreciones vaginales, 
semen, por vía transplacentaria y también por la leche materna. En la gestante, la primera causa 
de infección es el contacto con niños menores de 3 años ya que cuando se infectan eliminan el 
virus por la saliva y la orina durante largos periodos de tiempo. El periodo de incubación es, de 
entre 3 y 4 semanas. Produce una infección generalmente asintomática en el adulto 
inmunocompetente, pero ocasionalmente puede producir un cuadro seudogripal con fiebre, 
astenia y artromialgias.La seroprevalencia en gestantes de nuestro entorno es aproximadamente del 60% pero es más 
elevada en pacientes procedentes de países en vías de desarrollo. 
CMV produce una de las infecciones congénitas más frecuentes con una incidencia de infección 
materna primaria del 1-1.5 % y una prevalencia estimada de neonatos infectados entre 0.6 y 
0.7%. De estos, 17-20% presentarán secuelas inmediatas o a largo plazo. CMV es una de las 
primeras causas de pérdida de audición durante la infancia. 
Las infecciones neonatales adquiridas en el canal del parto o a través de la lactancia materna no 
tienen efecto en el desarrollo neurológico posterior, pero hay casos descritos de sepsis en 
prematuros < 32 semanas. 
 
 
3.2. Infección congénita por CMV: 
3.2.1Transmisión vertical: La infección materna primaria produce una transmisión vertical 
global del 35-40%, con un aumento del riesgo a mayor edad gestacional (Ver Tabla). Debido a la 
persistencia de la viremia, la infección fetal en infecciones perigestacionales es frecuente, y hay 
casos descritos de transmisión vertical en infecciones maternas hasta 12 semanas antes de la 
concepción (9-10 semanas antes de la FUR), pero con una transmisión vertical más baja (ver 
Tabla) 
Debido a la presencia de inmunidad previa, las infecciones maternas no-primarias 
(reactivación o reinfección) tienen un riesgo de transmisión fetal muy bajo (0.5-3%) aunque, 
como los fenómenos de reactivación-reinfección son muy frecuentes en población inmune, las 
recurrencias son la principal causa de infección congénita en poblaciones con seroprevalencia 
materna > 50%. 
 
 
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3.2.2 Afectación fetal: 
Globalmente, 10-15% de los recién nacidos infectados son sintomáticos al nacimiento y 
85-90% asintomáticos. La mayoría de los recién nacidos sintomáticos presentarán 
secuelas neurológicas importantes, pero además 10-15% de los recién nacidos 
asintomáticos pueden presentar secuelas de aparición tardía, sobre todo auditivas. No 
obstante, esta proporción es muy variable en función del momento de la infección. 
Debido al trofismo del virus por el SNC fetal y a su vulnerabilidad inicial, la afectación 
más grave y las secuelas neurológicas y auditivas se producen casi exclusivamente 
cuando la infección fetal se produce durante el primer trimestre. Actualmente la 
infección se considera sobre todo una embriopatía.. Un metanálisis reciente que incluía 
cerca de 3000 gestaciones con infección CMV calculó el riesgo de transmisión vertical y 
de lesiones fetales/neonatles, y secuelas a largo plazo en función del periodo 
gestacional en el momento de la infección materna con los resultados que aparecen en 
la tabla siguiente. 
 
 
Momento infección TV Riesgo lesiones 
feto /RN si TV 
Riesgo secuelas a 
largo plazo 
(NL y auditivas 
graves) 
Riesgo lesiones 
feto/RN si no se 
conoce TV 
Pregestacional 
 (hasta 10-12 sem.pre FUR) 
5-6% No datos No datos No datos 
Perigestacional 
(4sem pre-6 sem post FUR) 
21% 29% No datos pero se 
estima > que 1T 
6% 
1er trimestre 37% 19% 23% 7% 
2º trimestre 40% <1% <1% <1% 
3r trimastre 66% <1% 0% <1% 
Tabla: Riesgo de transmisión vertical (TV) y de lesiones del SNC en el feto y recién nacido (RN) 
y riesgo de secuelas NL (neurológicas) y auditivas graves después de una infección materna 
primaria por CMV. Fuente: Chatzakis et al., AJOG 2020 
 
 
 
3.2.3. Manifestaciones clínicas de la infección congénita: 
 Pueden ocurrir tanto en los recién nacidos que proceden de una infección materna 
primaria como no-primaria 
1) Recién nacidos sintomáticos al nacimiento: 
 
 
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• Clínica neurológica o auditiva: La mayoría proceden de infecciones en el primer 
trimestre o periodo perigestacional, y presentan sintomatología neurológica o 
auditiva, y anomalías de la neuroimagen. Pueden presentar también una restricción 
del crecimiento intrauterino (50-60%). 
De estos niños, la mayoría presentarán secuelas: 
▪ Retraso psicomotor, epilepsia, hipotonía (45-90%) 
▪ Déficit auditivo neurosensorial (30-65%) que puede ser de aparición tardía 
▪ Corioretinitis y déficit visual (15-30%) 
• La infección por inclusiones citomegálicas, que incluye afectación del sistema 
reticuloendotelial (plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia) y a 
menudo prematuridad, también forma parte del espectro clínico de la infección 
congénita sintomática por CMV. En general aparece en casos de infección fetal más 
tardía y cercana al parto, y no necesariamente conlleva un mal pronóstico 
neurológico a largo plazo. 
 
2) Recién nacidos asintomáticos al nacimiento con exploración negativa y 
neuroimagen sin anomalías: 
La mayoría van a proceder de infecciones maternas a partir de las 14 semanas pero 
también cerca del 70% de los recién nacidos infectados en el primer trimestre o periodo 
perigestacional van a ser asintomáticos al nacimiento. Entre los infectados en el primer 
trimestre, aunque las pruebas de neuroimagen (incluida RM) sean normales, hasta 17% 
pueden presentar secuelas leves auditivas de aparición tardía. Entre los fetos infectados 
a partir de las 14 semanas la gran mayoría no presentarán ningún tipo de secuela a 
largo plazo. 
3.3. Diagnóstico de infección materna: 
3.3.1. Screening gestacional: 
La mayoría de sociedades científicas no recomiendan aun el cribado serológico gestacional 
porque las consecuencias negativas de su implementación (ansiedad e interrupciones 
iatrogénicas de la gestación), superarían a la posibilidad de evitar secuelas importantes. No 
obstante esta recomendación se debe replantear a partir de los resultados de un estudio 
randomizado reciente (Shahar-Nissan et al.,thelancet, September 12, 2020) que demostró que la 
administración materna de valaciclovir a dosis elevadas después de una primoinfección durante 
el primer trimestre o en el periodo perigestacional disminuía la transmisión vertical del CMV en 
un 63%% (11% vs 30%; RR 0,37) . El beneficio del tratamiento era mayor cuando se instauraba 
precozmente pero tenía utilidad demostrada cuando se iniciaba hasta 7 semanas después de la 
infección materna. 
 
 
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En nuestro centro indicamos el cribado de CMV en todas las gestantes (IgG e IgM-CMV) 
coincidiendo con la analítica del primer trimestre (entre las 7.6 y las 13.6 semanas) (ver 
algoritmo). En las gestantes no inmunes no está indicado repetir la serología en los siguientes 
trimestres por el escaso riesgo fetal en infecciones a partir de las 14 semanas. 
Circuito asistencial para la interpretación del resultado: en caso de IgM positiva el 
laboratorio de Microbiología genera automáticamente una determinación de avidez-IgG y una 
alerta a la Unidad de Infecciones Perinatales para informar a la paciente y poder iniciar de forma 
precoz el tratamiento. 
 
Es importante considerar que con esta estrategia se puede prevenir la transmisión vertical de 
una parte de las infecciones maternas primarias de primer trimestre y perigestacioanales, pero 
no se van a detectar ni prevenir las infecciones no-primarias (reactivaciones o reinfecciones) 
 
 
 
 
 
 
Algoritmo: Cribado de lainfección CMV en el 1er trimestre. Manejo y seguimiento en casos de 
infección materna primaria sospechosa o confirmada 
 
 
3.3.2. Otras indicaciones para solicitar la determinación serológica durante la gestación 
(IgG y M): 
 
 
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▪ Clínica compatible con infección materna 
▪ Contacto de riesgo identificado 
▪ Hallazgo de marcadores ecográficos compatibles con infección fetal (ver apartado 
específico) 
▪ CIR precoz (PFE < p3 y < 28 semanas) 
▪ Pliegue nucal aumentado (> p 99) persistente (>16s) con cariotipo/array-CGH normal 
3.3.3. Interpretación de la serología: 
Diagnóstico de infección materna primaria: 
▪ Seroconversión (si se dispone de una serología negativa previa reciente). 
▪ IgG e IgM de CMV positivas: No confirma una infección primaria durante la gestación o 
en el periodo perigestacional. Puede tratarse de una infección primaria anterior ya que la 
IgM puede persistir positiva más de 12 meses (puede tener un patrón de descenso lento) 
y muy raramente puede corresponder a una infección no-primaria. Se solicitará la avidez 
de la IgG, que ayudará a conocer el momento de la infección. 
 
Intrepretación avidez IgG con el kit del Hospital Clínic/HSJD (VIDAS® bioMerieux) 
- Avidez elevada (≥ 0.65): infección > 12 semanas. En una serologia cursada 
en el primer trimestre permite descartar con bastante fiabilidad una infección gestacional 
o perigestacional 
- Avidez baja (< 0.40): sospecha infección < 12 semanas 
- Avidez intermedia (0.40-0.65): infección de tiempo indeterminado 
 
• Una IgG positiva e IgM negativa indica una infección primaria pasada ≥3 meses. Hay 
que tener en cuenta que una IgG positiva con IgM negativa en el contexto de 
marcadores ecográficos sugestivos de infección no puede descartar una infección 
primaria al inicio de la gestación 
 
La realización de la serología en laboratorios de referencia y una interpretación experta de los 
resultados tiene una elevada sensbilidad para identificar gestaciones con riesgo de infección fetal 
y a la vez disminuye de forma significativa la ansiedad materna y las interrupciones de la 
gestación de fetos no infectados 
3.3.4. Diagnóstico de infección materna no-primaria: 
La serología es poco útil porque la IgM se positiviza pocas veces y la viremia o la viruria, si se 
producen, son de corta duración. Por tanto, el diagnóstico de reinfección o reactivación es muy 
difícil. Se ha de valorar también esta posibilidad en los casos de anomalia ecográfica 
compatible, en gestantes con IgG positiva e IgM negativa. 
 
 
 
 
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3.4. Diagnóstico de infección fetal: 
La amniocentesis con amplificación del DNA viral en LA (PCR) es el método de elección. Las 
técnicas de PCR a tiempo real (RT-PCR) tienen una sensibilidad (92%) y una especificidad (98-
100%) muy elevadas si la amniocentesis se realiza como mínimo 6-7 semanas después de la 
infección materna y después de las 21 semanas. Los falsos negativos corresponden a 
transmisiones tardías del virus y nunca se han relacionado con secuelas neurológicas 
 
Un estudio reciente observó que la amniocentesis a partir de las 17 semanas tendría la misma 
sensibilidad que a partir de las 21 semanas en los casos de infección al inicio de la gestación y 
siempre que hubieran transcurrido por lo menos 8 semanas desde la infección materna (Enders 
et al., Prenat Diagn 2017). Por lo tanto es una opción a contemplar aunque una amniocentesis 
precoz nunca sería aplicable en aquellos casos en los que no se conozca el momento de la 
infección materna. 
 
Indicaciones de la amniocentesis: 
▪ Sospecha serológica de infección materna durante la gestación o en periodo 
perigestacional 
▪ Marcadores ecográficos de afectación fetal y serologia materna positiva (IgG positiva con 
IgM positiva o negativa) 
 
Interpretación del resultado: 
▪ DNA-CMV indetectable: Descarta con gran probabilidad la infección fetal y permite 
tranquilizar a la paciente, pero no descarta la posibilidad de una transmisión vertical 
después de la amniocentesis (8-10%) sin casos descritos de recién nacidos 
sintomáticos. Se recomienda realizar un control ecográfico suplementario hacia las 32 
semanas, y en los casos que hayan recibido tratamiento preventivo con valaciclovir 
antes de la amniocentesis añadir una neurosonografía (NSG) a las 32 semanas por la 
posibilidad de un falso negativo transitorio en líquido amniótico. En todos los casos se 
debe confirmar la ausencia de infección congénita en el recién nacido con una 
determinación de DNA-CMV en orina/saliva antes de los 15 días de vida. 
 
▪ DNA-CMV positivo: Demuestra que se ha producido infección fetal. El pronóstico 
dependerá del momento de la infección materna. La conducta posterior irá dirigida a la 
detección de marcadores de afectación fetal que puedan ayudar a determinar el 
pronóstico neonatal. Existe controversia sobre si la cuantificación de la carga viral en 
líquido amniótico guarda relación con el pronóstico fetal, ya que la carga viral aumenta 
con el tiempo transcurrido desde la infección, independientemente del grado de 
afectación fetal. 
 
 
 
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3.5. Diagnóstico de afectación fetal: 
3.5.1. Marcadores ecográficos: 
Suelen ser defectos progresivos sobre todo la afectación del SNC, y pueden no aparecer hasta 
el tercer trimestre. La sensibilidad de la NSG dirigida para la detección de lesiones producidas 
por CMV es elevada y puede alcanzar un 80-85%. La RM intracraneal hacia las 32 semanas 
aporta información adicional, sobre todo de las lesiones corticales, cerebelosas y de la fosa 
posterior. Por tanto, la NSG y la RM son técnicas complementarias que utilizadas de forma 
conjunta pueden obtener una sensibilidad diagnóstica cercana al 100% en cuanto al nacimiento 
de un recién nacido con riesgo de secuelas, excepto las auditivas. 
• Anomalías del SNC: aparecen casi exclusivamente después de infecciones del 
primer trimestre. Su identificación en general se ha asociado a secuelas en el RN. No 
obstante, debido a que la NSG y la RM detectan lesiones cada vez más sutiles, las 
anomalías se pueden clasificar en lesiones de mal pronóstico en cuanto al nacimiento de 
un RN sintomático y con elevado riesgo de secuelas neurológicas, y lesiones de 
pronóstico incierto. 
Lesiones de mal pronóstico: 
▪ Ventriculomegalia severa (>15 mm), hidrocefalia 
▪ Microcefalia (<-3DS) 
▪ Aumento del espacio subaracnoideo (microencefalia) 
▪ Agenesia del cuerpo calloso 
▪ Cerebelo hipoplásico 
▪ Lesiones destructivas y hemorrágicas. Quistes porencefálicos 
▪ Anomalías de la sulcación y de las circunvoluciones cerebrales 
▪ Hiperecogenicidad periventricular. “Halo” 
 Lesiones de pronóstico incierto: 
▪ Ventriculomegalia leve (10-14.9 mm) 
▪ Calcificaciones aisladas (a menudo en ganglios caudados) 
▪ Sinequias intraventriculares. Quistes germinolíticos 
▪ Vasos hiperecogénicos en los tálamos (“candle lights”). Se asocian exclusivamente a 
déficit auditivo 
▪ Pequeños quistes parenquimatosos aislados 
▪ Incremento de captación en la substancia blanca (RM) 
 
• Anomalías extra-SNC. Pueden aparecer también después de infeccionesfetales del 
segundo y tercer trimestre. Excepto las anomalías graves (hídrops fetal), las anomalías 
ecográficas que no afectan al SNC tienen en general buen pronóstico en cuanto al 
nacimiento de un RN con secuelas neurológicas. No obstante, cuando aparecen de 
forma precoz en el segundo trimestre, a menudo preceden a anomalías graves del SNC 
y el riesgo de secuelas moderadas/graves a largo plazo es de un 30%. Su evidencia 
 
 
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obliga a un seguimiento exhaustivo (NSG y RM). Las anomalías extra-SNC más 
frecuentes son: 
▪ PEG/CIR 
▪ Hiperecogenicidad intestinal 
▪ Hepatomegalia (ver valores de normalidad en el Anexo 6) 
▪ Esplenomegalia 
▪ Ascitis, hídrops 
▪ Cardiomegalia 
▪ Oligoamnios/Polihidramnios (menos frecuente) 
▪ Placentomegalia (ver puntos de corte en el Anexo 7) 
▪ Signos de anemia fetal (Doppler PVS-ACM > 1.5 MoM) 
 
3.5.2. Marcadores biológicos y virológicos de afectación en sangre fetal: 
Los marcadores biológicos y virológicos que se encuentran alterados en el RN con enfermedad 
por inclusiones citomegálicas se han utilizado para hacer una predicción del pronóstico del feto 
infectado, sobre todo cuando no presenta marcadores ecográficos de afectación severa (SNC). 
El único marcador que se ha podido correlacionar (evidencia débil) con el nacimiento de un RN 
sintomático y con riesgo de secuelas neurológicas es la plaquetopenia (< 100 000/mm3) pero en 
el caso de una infección fetal del primer trimestre la determinación de las plaquetas ya no sería 
útil más allá de las 28 semanas. En nuestra experiencia los niveles elevados de gama-glutamil 
transferasa (GGT) (>183 UI/ml) podrían ser útiles para la predicción de daño cerebral grave a 
cualquier edad gestacional pero la evidencia es todavía escasa. Por tanto, la realización 
sistemática de una cordocentesis no parece estar justificada ya que la NSG/RM son mejores 
indicadores del pronóstico. Su indicación se debe realizar únicamente de forma individualizada 
discutiendo el beneficio/riesgo con los progenitores. 
 
3.6. Asesoramiento, tratamiento y seguimiento en caso de sospecha de infección materna 
y/o de infección fetal confirmada: 
 
3.6.1 Sospecha de infección materna: Se requiere evaluación serológica por parte del equipo 
de la Unidad de Infecciones y en caso de cribado serológico de primer trimestre con sospecha de 
infección gestacional o perigestacional se ofrecerá tratamiento con Valaciclovir, y amniocentesis 
a partir de las 17 semanas y > 8 semanas de la infección materna (ver Algoritmo y apartado 3.4 
“Diagnóstico de la infección fetal”) 
 
Tratamiento para la prevención de la transmisión vertical: 
-Valaciclovir (ver punto 3.3.1 “Screening gestacional”) 
Perfil del fármaco: Valaciclovir es un antiviral que presenta una elevada biodisponibilidad por 
vía oral y un excelente perfil de seguridad durante el embarazo. La dosificación de 8g/24 h tiene 
 
 
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licencia de uso y se utiliza en el adulto trasplantado para la prevención de la infección por CMV. 
Hay experiencia previa de su uso a estas dosis durante el embarazo para el tratamiento del feto 
infectado La mejor pauta de dosificación para evitar complicaciones renales, poco frecuentes 
pero descritas (fallo renal agudo reversible secundario al acúmulo del fármaco y precipitación de 
cristales en el túbulo renal proximal), es la de 2g/6h (4 dosis) (ver punto 3.6.2). 
Contraindicaciones: enfermedad hepática, enfermedad renal, alergia al valaciclovir, 
imposibilidad tragar las cápsulas, hiperémesis gravídica 
 
Valaciclovir es la opción que recomendamos para la prevención de la transmisión vertical 
en las gestantes con infección en el primer trimestre o periodo perigestacional y con 
diagnóstico serológico antes de las 14 semanas (IgG/IgM positiva con avidez IgG baja o 
intermedia). Su adminstración se debe iniciar lo antes posible después del diagnóstico, y el 
tratamiento se debe mantener hasta el resultado de la amniocentesis (ver Algoritmo). En 
gestantes que acepten el tratamiento pero rechacen la amniocentesis el tratamiento se 
mantendría hasta la semana en que estuviera indicada la amniocentesis 
Previa a su prescripción: dar información a la paciente sobre la evidencia disponible de sus 
beneficios y riesgo de efectos secundarios. 
En caso de aceptación, debido a su utilización fuera de indicación, la paciente debe firmar un 
consentimiento informado (ver Anexo 9 al final del protocolo) 
Posología: Valaciclovir 2g/6h VO. La prescipción se puede hacer mediante receta con 
financiación (prescripción electrónica). Recomendar ingesta hídrica abundante (2L/24 h) 
Seguimiento analítico post administración: Hemograma, perfil hepático (transaminasas) y 
perfil renal la primera semana después del inicio, y posteriormente cada 2 semanas hasta la 
finalización del tratamiento preventivo. 
 
3.6.2 Infección fetal confirmada por PCR en LA: Se requiere una evaluación y un 
seguimiento ecográfico dirigido, de preferencia en un centro especializado, para 
determinar el pronóstico fetal/neonatal. Así mismo en el momento del diagnóstico, y en 
ausencia de anomalías ecográficas evidenciables, el pronóstico y el riesgo de secuelas 
guardará relación con el trimestre en el que se produjo la infección materna, con un 
riesgo casi exclusivo para las infecciones del primer trimestre. Se debe informar del 
elevado valor predictivo de la neurosonografía (NSG) pero también de que las anomalías 
ecográficas o de la RM pueden tener una aparición tardía. El seguimiento aconsejado 
es: 
 - Ecografía en la unidad de infecciones cada 2-3 semanas. 
 - Neurosonografía cada 4 semanas 
 - RM intracraneal a las 30-32 semanas 
 La evidencia de lesiones severas en cualquier trimestre de la gestación diagnosticadas 
por ecografía y/o RM tiene un valor predictivo positivo muy elevado (>90%) en cuanto al 
 
 
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nacimiento de un recién nacido con lesiones y riesgo de secuelas graves. En estos 
casos se debe informar de la posibilidad de una ILE. Por otro lado, en ausencia de 
marcadores de SNC en la NSG y la RM realizadas hacia las 32 semanas el valor 
predictivo negativo en cuanto a daño neurológico y secuelas, excepto las auditivas, es 
del 100%. Queda por definir el pronóstico a largo plazo de las anomalías aisladas del 
SNC de pronóstico incierto que podrían relacionarse sobre todo con secuelas auditivas 
 
 Tratamiento del feto infectado: 
 Los antivirales que se administran en vida posnatal (ganciclovir, valganciclovir) están 
contraindicados durante el embarazo por su posible toxicidad fetal. 
 
 Valaciclovir: Un primer estudio piloto que valoró la administración de valaciclovir a dosis 
elevadas (8g/24 h), en un grupo de embarazadas con feto infectado evidenció que se 
conseguían niveles terapeúticos tanto en la gestante como en sangre fetal (Jacquemard F et 
al. BJOG 2007) y un estudio fase II y rama única posterior (Leruez-Ville et al., AJOG 2016), 
observó que la administración de valaciclovir a dosis de 8g/24 h a gestantes con feto 
infectado y afectación leve-moderada se asociaba a un aumento significativode recién 
nacidos asintomáticos, en comparación con una cohorte històrica de fetos de características 
similares sin tratamiento (82% asintomáticos versus 43%). 
 
 A pesar de la escasa evidencia al respecto, puede ofrecerse el tratamiento con 
valaciclovir fuera de indicación, a las gestantes con infección fetal en el primer trimestre 
confirmada en líquido amniótico (PCR –CMV positiva), tanto a aquellas con evidencia de 
lesiones fetales leves (de pronóstico incierto), como a las que no presentan lesiones en el 
momento del diagnóstico, por la posibilidad de evolutividad y aparición tardía de las lesiones 
(Ver perfil del fármaco y contraindicaciones de su administración en el apartado 
3.6.1.1). En fetos con afectación ecogràfica grave de mal pronóstico, el tratamiento ya no 
tendría utilidad. 
 
 Antes de ofrecer el tratamiento se debe explicar a los progenitores el pronóstico de la 
infección, los supuestos legales sobre la interrupción de la gestación, y la evidencia limitada 
sobre la efectividad del tratamiento con valaciclovir. En caso de aceptación, debido a su 
utilización fuera de indicación, la paciente debe firmar un consentimiento informado (ver 
Anexo 10 al final del protocolo) 
- Posología: Valaciclovir 2g/6h VO. La prescipción se puede hacer mediante receta con 
financiación (prescripción electrónica). Recomendar ingesta hídrica abundante (2L/24 h) 
- Seguimiento analítico post administración: Hemograma, perfil hepático 
(transaminasas) y perfil renal la primera semana después del inicio, y posteriormente 
cada 2 semanas hasta el parto 
 
 
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- Seguimiento fetal: ecografías dirigidas y RM según se especifica en el punto 3.6.2 
“Asesoramiento y seguimiento en caso de infección fetal confirmada” 
 
3.7. Diagnóstico de infección congénita en el recién nacido y seguimiento: 
La sospecha o el diagnóstico de infección fetal por CMV ha de constar en la historia 
pediátrica ya que se ha de confirmar en el recién nacido durante las 2 primeras semanas de 
vida, (también cuando el LA es negativo) mediante determinación de DNA-CMV en orina o 
saliva. Una primera detección del virus a partir de las 3 semanas de vida puede 
corresponder a una infección adquirida intraparto o postnatalmente. 
 La identificación de un recién nacido con infección congénita por CMV hace necesario un 
estudio inicial de sintomatología para valorar la necesidad de tratamiento, y también en los 
RN asintomáticos un seguimiento los primeros años de vida para detección de posibles 
secuelas auditivas, y hacer posible una intervención precoz. Los neonatólogos remitirán al 
niño para seguimiento en el dispensario específico de Infecciones Pediátricas de Sant Joan 
de Déu. 
 
3.8 Prevención primaria de la infección por CMV: 
Todas las mujeres, especialmente las seronegativas conocidas, pero también aquellas con 
inmunidad desconocida, y las pacientes inmunes por el riesgo de reinfección, deberían 
recibir en el periodo perigestacional o lo antes posible en el primer trimestre de embarazo 
información sobre las medidas higiénicas profilácticas para prevenir la infección por CMV. 
Los niños menores de 3 años son la principal fuente de contagio. El lavado de las manos con 
agua caliente y jabón después del contacto con saliva y orina (cambio de pañales, 
alimentación, tocar juguetes,..) y evitar el contacto íntimo con niños pequeños (besos en la 
boca, compartir cubiertos y vasos,…) son las medidas más efectivas. 
 
 
3.9. Determinación de IgG CMV materna en partos prematuros (<32s) con peso neonatal 
< 1500g: 
En las mujeres seropositivas la excreción de CMV por leche materna es un hecho muy 
frecuente, pero comporta un riesgo de sepsis únicamente en los recién nacidos prematuros 
< 32 s y especialmente cuando el peso es < 1500g. Por este motivo debe solicitarse la IgG 
CMV antes del parto o en el puerperio inmediato a todas las madres de prematuros 
extremos (<32s) con peso <1500g (excepto si seropositividad previa ya conocida) para 
poder proceder a la congelación de la leche antes de su administración. 
 
3.10. Estudio de infección por CMV en el feto muerto: 
 
 
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Además de la determinación de la serología materna (IgG e IgM), en el estudio de la pérdida 
gestacional de segundo trimestre y del feto muerto anteparto, se obtendrá de preferencia 
líquido amniótico para estudio PCR de CMV. En caso de no obtención de líquido amniótico 
se obtendrá un fragmento placentario (1 cm3) para el estudio de CMV (DNA-PCR) de la 
zona placentaria próxima al cordón umbilical y que incluya membranas fetales. Debe 
remitirse la muestra a Microbiología en un bote de urinocultivo con suero fisiológico. 
 
3.11. Consejo preconcepcional con el antecedente de infección por CMV: 
Se recomienda un tiempo de espera de 6 meses hasta intentar una nueva gestación. En los 
casos de pacientes que no quieran esperar, o que queden embarazadas inadvertidamente, 
una posibilidad que puede ser util para la detección de posible infectividad materna y riesgo 
de transmisión vertical (muy bajo) es la determinación de virurias seriadas hasta las 14 
semanas. En caso de positividad se debería ofrecer una amniocentesis en el momento 
adecuado (de preferencia ≥ 21 semanas). 
 El seguimiento de la IgM hasta su negativización no es una buena herramienta ya que 
puede tener un patrón de descenso muy variable (2-3 meses o > 1 año). 
 
 
4. VARICELA: 
4.1. Descripción del patógeno, clínica materna y epidemiología: 
La varicela es una enfermedad exantemática producida por un DNA-virus de la familia 
Herpeviridae de elevada contagiosidad. Se transmite por vía respiratoria y principalmente a partir 
de las partículas virales presentes en las lesiones cutáneas. Varicela-zóster virus (VVZ) se 
puede transmitir por vía transplacentaria y está descrita la fetopatia por varicela. La transmisión 
perinatal cerca del momento del parto puede producir una infección neonatal muy grave. 
La enfermedad se presenta en forma de brotes epidémicos preferentemente a finales de invierno 
y primavera y la seroprevalencia en mujeres de edad fértil es muy elevada (> 90%) pero puede 
ser más baja en gestantes procedentes de países tropicales y subtropicales (25-85%). Se calcula 
que la incidencia de varicela durante la gestación es de 2-3 por 1000. 
 
4.2. AFECTACIÓN MATERNA 
4.2.1. Clínica materna: 
Produce una erupción cutánea máculo-pápulo-vesiculosa característica que se inicia 
generalmente en la cara, y que se extiende hacia el tronco y abdomen, acompañada de fiebre 
generalmente leve. 
El periodo de incubación es de 13 a 17 días y produce 2 periodos de virémia: el primero a los 4-6 
días del contagio y el segundo a los 10-14 días, 2 días antes de la aparición del exantema. El 
periodo de máxima contagiosidad (también intrauterina) va desde la 2ª virémia hasta la fase 
costrosa (desde 48h antes de la erupción hasta 5-7 días de su inicio). 
 
 
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Herpes zóster: A pesar de que el riesgo es bajo, el contacto con lesiones de herpes zóster, 
forma de reactivación del VVZ latente, también puede producir el contagio de la varicelaen 
personas no inmunes. En gestantes inmunocompetentes, un episodio de herpes zóster durante 
la gestación no representa ningún riesgo de transmisión vertical. 
 
Hay casos descritos de reinfección por varicela con erupción cutánea típica, pero el riesgo de 
enfermedad materna grave y afectación fetal es mucho menor. 
 
4.2.2. Diagnóstico de infección materna: 
La varicela en el adulto es sintomática y el diagnóstico es clínico, pero durante la gestación se 
recomienda obtener siempre una confirmación diagnóstica: 
• En presencia de lesiones activas: PCR-VVZ (extracción i amplificación de DNA viral) 
de las lesiones de preferencia en fase vesicular con escobillón de nylon (envase de 
papel y plástico) y transporte del escobillón en bote estéril sin medio de cultivo. Mantener 
la muestra en nevera (2-8ºC). 
• Serología: tanto la IgG como la IgM (es la 1ª que aparece) no se positivizan hasta los 3- 
5 días de la aparición del exantema. La IgG persiste tota la vida y la IgM acostumbra a 
desaparecer a los 2-3 meses. 
 
4.2.3 Complicaciones maternas: 
Neumonía por VVZ 
Es la principal complicación en el adulto y afecta a 10-15% de los casos. La neumonía durante la 
gestación puede ser más grave principalmente a finales del 2º e inicio del 3er trimestre (27-32 s) 
con una mortalidad materna de hasta 3% a pesar del tratamiento. La neumonía acostumbra a 
producirse durante la 1ª semana del exantema y los síntomas iniciales son fiebre, tos seca y 
dificultad respiratoria. 
Factores de riesgo de neumonía: tabaquismo; EPOC; inmunosupresión (por ej. pacientes bajo 
corticoterapia crónica); >100 lesiones cutáneas; 2º y 3er trimestre de la gestación. 
• Prevención de la neumonía: 
• Aciclovir VO (800 mg 5 veces/día durante 5 días) o Valaciclovir vo (1g / 8 h). 
Indicado si inicio precoz (primeras 24-72 h de la aparición del exantema) en: 
- Gestantes > 20 semanas. 
- Gestantes con factores de riesgo de neumonía (descritos anteriormente) a 
cualquier edad gestacional. 
• Ingreso hospitalario (con aislamiento) y tratamiento con aciclovir EV en casos de: 
- Lesiones cutáneas muy extensas de > 6 días de evolución 
- Rash hemorrágico 
- Fiebre elevada persistente 
 
 
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- Sintomatología respiratoria. 
• Tratamiento de la neumonía: Ingreso hospitalario (con aislamiento de las otras 
gestantes) y aciclovir EV 10-15 mg/kg cada 8h durante 5-10 días y en casos graves 
(insuficiencia respiratoria) ingreso en la unidad de cuidados intensivos. 
Otras complicaciones menos frecuentes de la varicela en el adulto pueden ser hepatitis y 
encefalitits. 
 
4.2.4. Actuación ante la sospecha de gestante con varicela: 
- Aislamiento de la paciente del resto de gestantes (box de urgencias individual 
minimizando el tiempo en la sala de espera). Colocación de mascarilla. 
- Exploración clínica. 
- Extracción de sangre para confirmación serológica. 
- Valorar indicación de tratamiento con aciclovir/valaciclovir o de ingreso. 
- En todas las gestantes con varicela se indicará tratamiento sintomático y medidas 
higiénicas de las lesiones para la prevención de sobreinfecciones bacterianas. 
- Si no cumple criterios de ingreso, alta a domicilio lo antes posible con instrucciones de 
nueva consulta (fiebre elevada persistente, clínica respiratoria, rash hemorrágico) 
- Citar en el dispensario de infecciones para asesoramiento y seguimiento, nunca antes de 
15 días para evitar contagios. 
 
4.3. AFECTACIÓN FETAL: Síndrome de varicela congénita: 
El síndrome de varicela congénita incluye lesiones cicatriciales cutáneas siguiendo dermatomas, 
lesiones musculoesqueléticas (reducción de extremidades), enfermedad ocular (microoftalmia, 
corioretinitis, catarata) y anomalías esfinterianas intestinales y urinarias. 
También puede producir otras anomalías graves menos específicas como CIR y defectos del 
SNC (atrofia cortical, retraso mental, convulsiones) con una mortalidad del 30%. 
Los hijos de madre con varicela durante la gestación, principalmente a partir de las 20 semanas, 
tienen riesgo de presentar algún episodio de herpes-zoster en los primeros 2 años de vida 
(3.8%). 
4.3.1. Riesgo de transmisión y de afectación fetal: 
El riesgo de transmisión vertical hasta las 24 semanas es del 10-15% pero es más elevado en 
3er trimestre. El riesgo de afectación fetal, es decir, de síndrome de varicela congénita es mucho 
menor, pero puede producirse en caso de varicela materna en el 1er y 2º trimestre. La mayoría 
de casos descritos han sido en infecciones maternas antes de las 20 semanas pero hay algún 
caso descrito hasta las 28 semanas. 
 
 
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No está demostrado que la administración de aciclovir en la madre disminuya el riesgo de 
síndrome de varicela congénita. 
4.3.2. Diagnóstico de transmisión fetal: 
- Técnica de elección: Amniocentesis para detección de DNA-viral en LA (PCR). Las técnicas 
de PCR- VVZ a tiempo real (RT-PCR) tienen una sensibilidad muy elevada siempre que se 
realicen al menos 5-6 semanas después de la infección materna y siempre por encima de las 
18 semanas de gestación. La amniocentesis está contraindicada en presencia de 
lesiones cutáneas maternas por el riesgo de transmisión vertical durante la punción. 
El DNA-viral puede persistir positivo en sangre materna durante varias semanas y es 
recomendable solicitar una DNA-emia materna antes de la amniocentesis para asegurar la 
negatividad en el momento de la punción. Esto podría evitar falsos positivos en el resultado 
del LA. 
 
 Valorar realizar amniocentesis después de informar a la paciente si: 
▪ Varicela materna ≤ 24 semanas. 
▪ Varicela materna entre 24-28 semanas. En varicela materna a esta edad gestacional el 
riesgo del procedimiento invasivo supera al riesgo de afectación fetal por la infección. 
 Interpretación del resultado: 
▪ DNA-VVZ indetectable: Bajo riesgo de infección y de afectación fetal. No obstante, 
se recomienda añadir algún control ecográfico suplementario (por ej. a las 28 y 36 s). 
DNA-VVZ positivo*: indica transmisión e infección fetal pero no necesariamente 
afectación fetal. En ausencia de marcadores ecográficos en el momento de obtener 
el resultado, el riesgo de varicela congénita es poco probable pero se debe tener en 
cuenta que estos marcadores pueden ser de aparición tardía y ocasionalmente no 
aparecer. Existe poca información sobre el pronóstico fetal en caso de LA positivo 
pero el riesgo de algún tipo de secuela (incluyendo secuelas leves) podría ser de 
hasta un 20%. Los médicos de la Unidad de Infecciones darán a la paciente un 
asesoramiento detallado sobre los riesgos y el seguimiento a realizar. 
VARICELA MATERNA RIESGO DE AFECTACIÓN FETAL 
< 12 sem 0.5-1% 
12-20 sem 1.5-2% 
21-24 sem < 0.5% 
24-28 sem excepcional 
 
 
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El seguimiento incluye: ecografías específicas cada 2-3 semanas, NSG mensual y 
RM intracraneal y ocular (30-32s). 
*A pesar de que con las técnicas de RT-PCR es muy infrecuente, se han descrito 
falsos positivos de PCR-VVZ en LA. Por este motivo, siempre que se obtenga un 
resultado positivo en ausencia de marcadores ecográficos específicos,se 
recomienda confirmar el resultado con una 2ª muestra de LA antes de decidir 
ninguna conducta, sobre todo en caso de no disponer de una viremia materna 
negativa en el momento de la amniocentesis. 
 
4.3.3. Marcadores ecográficos de afectación fetal: 
▪ Defectos de extremidades, malposiciones, amputaciones parciales o acortamientos 
▪ Calcificaciones de tejidos blandos 
▪ Microcefalia (<-3DS) 
▪ Hidrocefalia 
▪ Porencefalia 
▪ Anomalías del córtex cerebral (polimicrogiria) 
▪ Focos ecogénicos: SNC, intestino, pulmones 
▪ CIR 
▪ Polihidramnios 
▪ Placentomegalia 
La eco 3D puede ayudar en el diagnóstico de defectos de extremidades y de partes blandas. 
La RM intracraneal y ocular, principalmente a partir de las 32 s, complementa el diagnóstico de 
defectos de SNC sobre todo las anomalías corticales y los defectos oculares (microoftalmia, 
catarata). 
 
4.4. Varicela materna en el momento del parto y varicela neonatal: 
Cuando la varicela materna aparece en los 5 días previos al parto o en los 2 días subsiguientes 
(inicio de la viremia), el riesgo de varicela neonatal grave es muy elevado ya que la transmisión 
vertical es elevada (>50%) y el recién nacido puede no tener todavía anticuerpos protectores de 
origen materno, que van apareciendo progresivamente a partir de los 3-7 días del inicio del 
exantema. 
Por este motivo debe intentarse frenar el parto durante los 7 días posteriores a la aparición del 
exantema: 
- Ingreso con medidas de aislamiento 
- Tratamiento tocolítico 
- Aciclovir VO (800 mg 5 veces/día) o valaciclovir (1g/8h VO) para prevención de la 
neumonía. No está demostrado que la administración de aciclovir prevenga la 
transmisión ni la gravedad de la infección neonatal. 
 
 
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- Aciclovir EV (10-15 mg/kg cada 8h) en caso de varicela grave o neumonía varicelosa. En 
estos casos, el parto representa también un riesgo materno muy importante 
(trombocitopenia, hemorragia, CID y hepatitis). Debe tenerse en cuenta para aplicar las 
medidas de soporte necesarias. 
En la fase de elevada contagiosidad (periodo de viremia previo y primeros 5-7 días del rash), la 
anestesia loco-regional está contraindicada por el riesgo de transmisión viral al SNC (la 
anestesia intraraquídea presenta mayor riesgo que la anestesia peridural). En la fase regresiva 
de la infección (>5-7 días des de la aparición del rash) la anestesia loco-regional en zonas 
cutáneas libres de lesiones ya no está contraindicada. 
4.4.1. Medidas de aislamiento en el momento del parto y en el puerperio: 
La madre mantendrá el aislamiento del resto de gestantes hasta la fase costrosa de todas las 
lesiones. El recién nacido requiere aislamiento del resto de recién nacidos, pero no requiere 
aislamiento de la madre. 
La lactancia materna no está contraindicada 
 
4.5. Tratamiento neonatal: 
La administración profiláctica precoz de IG-VVZ (uso compasivo) o en su defecto de IG 
polivalente EV a los recién nacidos en los 7 días previos o posteriores a la aparición del rash 
materno, disminuye la mortalidad y la gravedad del cuadro. Deben monitorizarse los signos de 
infección en el recién nacido hasta los 28 días de vida para poder iniciar de forma precoz el 
tratamiento con Aciclovir EV. 
 
4.6. Seguimiento de los hijos de madre con varicela durante la gestación: 
Se derivará al dispensario específico de Infecciones Pediátricas de St Joan de Deu a todos los 
hijos de madre con antecedente de VZ durante la gestación (< 28s) para confirmar/descartar la 
transmisión intrauterina y permitir detección de posibles lesiones oculares. 
La evidencia de IgM-VVZ en sangre del recién nacido (baja sensibilidad, alrededor del 25%), la 
persistencia de IgG-VVZ más allá de los 7meses de vida, o la aparición de herpes zoster en los 2 
primeros años de vida confirman el diagnóstico de transmisión intrauterina. La negativización de 
la IgG materna a los 7 meses de vida permitirá descartar la infección congénita. 
 
4.7. Profilaxis post-exposición materna: 
En gestantes no inmunes, después de una exposición significativa a varicela (contacto 
doméstico, contacto “cara a cara” con caso índice o misma habitación > 15 min) en cualquier 
trimestre de la gestación, es recomendable administrar inmunogloublina (IG) profiláctica 
durante las primeras 72-96 h del contacto (la administración de IG tiene algún efecto hasta 10 
días después del contacto). 
Debido a que hay muy pocas gestantes susceptibles (< 10%), antes de la administración de IG, 
se debe confirmar la ausencia de inmunidad solicitando una IgG-VVZ urgente (resultado en 
 
 
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24-48h previo contacto con el Servicio de Microbiología) a todas aquellas gestantes que no 
recuerden haber pasado la infección ni estar vacunadas. No solicitar la IgM ya que podría 
retrasar el circuito y no aporta ningún beneficio en el contexto de un contacto. El circuito 
de actuación y la pauta de tratamiento está disponible en el Anexo 3. 
La IG específica de VZ no está disponible en nuestro medio y la profilaxis se efectúa con IG 
polivalente que tiene una efectividad del 50-65%. 
En caso de fracaso de la profilaxis, el periodo de incubación puede ser más largo, de hasta 28 
días, y la varicela cursa de forma más leve. 
El efecto de la IG tiene una duración de 3 semanas. En caso de nuevo contacto de riesgo a 
partir de este periodo de tiempo, és conveniente administrar una nueva dosis. 
 
4.8. Vacunación VVZ: 
Al tratarse de una vacuna con virus atenuados, su administración está contraindicada durante la 
gestación. Después de su administración se debe recomendar evitar la gestación durante 1 mes. 
No obstante, no hay casos descritos de afectación congénita y en ningún caso está justificada 
una interrupción de la gestación después de una administración accidental durante el primer 
trimestre. 
La vacunación en el adulto (2 dosis separadas por un intérvalo de 6 a 8 semanas) proporciona 
una protección del 99%. La vacunación no está contraindicada durante la lactancia materna. 
Sería conveniente garantizar la inmunidad de la varicela a toda mujer antes de quedar 
gestante. 
 
 
5. Herpes simple virus: 
5.1. Descripción del patógeno, clínica materna y epidemiología: 
HSV-1 y HSV-2 son DNA-virus de la familia Herpeviridae, con antígenos comunes y provocan en 
el huésped la producción de anticuerpos heterólogos con cierta capacidad para neutralizar los 2 
virus. La transmisión del virus requiere un contacto directo e íntimo de persona a persona. HSV 
tiene un periodo de incubación variable, de entre 2 y 12 días. El contacto inicial suele ser con el 
HSV-1 durante la primera infancia, produciendo una infección subclínica en el 90% de los casos, 
o gingivoestomatitis y herpes labial en el 10% restante. A partir del inicio de la actividad sexual, 
sobre todo HSV-2 (pero también HSV-1) producen la infección genital que se transmite, en la 
mayoría de ocasiones, a partir de un portador asintomático. 
La seroprevalencia en el adulto es de 60-75% para HSV-1 y de 11-30% para HSV-2. 
La transmisión vertical del virus en el momento del parto puede producir una infección neonatal 
muy grave. 
 
 
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