GINECOLOGIA (148)

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127Trastornos benignos de la porción inferior del aparato reproductor 
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TRAUMATISMOS VULVOVAGINALES
 ■ Hematomas
Gracias a la localización anatómica y el cojincillo adiposo de los 
labios mayores de la adulta, son raros los traumatismos de la vulva 
y la vagina. Por lo contrario, las niñas no tienen los cojincillos bien 
desarrollados en la zona de los labios y las actividades, como mon-
tar bicicleta, hacer gimnasia o trepar en “barras” para ejercicio agra-
van el riesgo de lesiones en “silla de montar” (Virgili, 2000). Los 
traumatismos en el coito o la violación son causas menos frecuen-
tes de lesión en la zona inferior del aparato genital. Una secuela 
posible del traumatismo no penetrante en la vulva relativamente 
vascularizada es un hematoma.
En el caso de un gran hematoma vulvar, se necesita la aplica-
ción de un anestésico general para la exploración minuciosa de 
la vulva y la vagina. En dichas maniobras se valora la estabilidad 
del tamaño del hematoma y la integridad de órganos cercanos, 
como vejiga, uretra y recto. Si no se acompaña de daño de algún 
órgano, la naturaleza venosa de casi todos los hematomas vulvares 
los vuelve “elegibles” para el tratamiento conservador con compre-
sas heladas, drenaje con sonda de Foley vesical y analgesia adecuada 
(Propst, 1998).
En general, los grandes hematomas vaginales necesitan a veces 
exploración quirúrgica en busca de vasos sangrantes, para ligarlos. 
La paciente inestable puede tener hemorragia retroperitoneal por 
un vaso retraído (Gianini, 1991). Después de la intervención qui-
rúrgica, una compresa vaginal quizá sea útil para el taponamiento 
y evitar la persistencia de la fuga de sangre venosa.
 ■ Desgarros
Gran parte de las lesiones de la vagina son consecuencia de trau-
matismos penetrantes y entre las causas frecuentes de estos últimos 
están fracturas de la pelvis, introducción forzada de objetos inani-
mados, coito y fuerzas hidráulicas, como las que privan en el esquí 
acuático (Smith, 1996). Los cambios atrófi cos de la vagina pueden 
predisponer a las lesiones mencionadas.
En el caso de desgarros extensos, suele ser necesaria la explora-
ción con anestesia para hacer una valoración minuciosa y descar-
tar daño intraperitoneal. Aún más, si ha habido transgresión de la 
cavidad peritoneal, se justifi ca la exploración transabdominal por 
laparotomía o laparoscopia y así descartar daño de vísceras.
Los objetivos terapéuticos incluyen la hemostasia y la restau-
ración de la anatomía normal. Los elementos básicos son lavado, 
desbridamiento y reparación primaria. En contadas ocasiones, si 
aparece infección en un desgarro, se puede cerrar por segunda inten-
ción. Al fi nal, las técnicas de reparación de traumatismos vulvova-
ginales son similares a las usadas en caso de desgarros obstétricos.
 ■ Daño de origen sexual
En lactantes y niñas, suele ser muy difícil diferenciar una lesión en 
“silla de montar” y el abuso sexual, porque la confi guración de la 
lesión no siempre confi rma ni descarta el traumatismo de origen 
sexual. Para el diagnóstico se necesita el interrogatorio cuidadoso y 
la correlación de los mecanismos descritos de lesión, con alteracio-
nes propias de la exploración física.
Algunas características pueden alertar hacia la posibilidad de 
abuso sexual. Como se señala en el cuadro 13-18, aquéllas pueden 
incluir secreciones de genitales, lesión coexistente en cualquier sitio 
cyclic antidepressants) se han convertido en los medicamentos de 
primera elección para tratar la vulvodinia y la tasa notifi cada 
de respuesta a ellos puede ser inclusive de 47% (Munday, 2001). 
En la experiencia de los autores, se obtienen mejores resultados con 
la administración de amitriptilina en dosis iniciales de 5 y 25 mg 
ingeridos por la noche, misma que se incrementa según se necesite 
en fracciones de 10 a 25 mg cada semana. Las dosis fi nales diarias 
no deben exceder 150 a 200 mg. Como aspecto importante, las 
mujeres deben cumplir con el régimen mencionado a pesar del 
lapso de casi cuatro semanas que se necesita hasta alcanzar analge-
sia importante.
Los casos resistentes a los TCA pueden ser tratados con los 
anticonvulsivos gabapentina o carbamazepina (cuadro 11-5) (Ben 
David, 1999). La gabapentina oral se administra a una dosis de 
100 mg, tres veces al día, la cual se aumenta poco a poco en un 
lapso de seis a ocho semanas hasta una dosis diaria máxima de 
3 600 mg. Una vez alcanzada esta última, habrá que revalorar el 
dolor después de una a dos semanas (Haefner, 2005).
Inyecciones intralesionales. En el caso de la vulvodinia cir-
cunscrita, se han utilizado inyecciones de una combinación de cor-
ticoesteroides y anestésicos locales (Mandal, 2010; Murina, 2001). 
Como otra posibilidad, la aplicación de inyecciones de toxina A 
botulínica en los músculos elevadores del ano, según notifi caciones, 
ha sido efi caz contra el vaginismo por vulvodinia (Bertolasi, 2009).
Tratamiento quirúrgico. Las mujeres con vulvodinia que no 
mejoran a pesar de medidas médicas intensivas, son elegibles para 
las intervenciones quirúrgicas. Entre las opciones están la abla-
ción local de un sitio exacto del dolor; la extirpación completa 
del vestíbulo, la intervención quirúrgica llamada vestibulectomía 
o la extirpación del vestíbulo y el perineo, técnica conocida como 
perineoplastia (Sección 41-22, pág. 1070). Traas et al. (2006) 
señalaron tasas grandes de buenos resultados con vestibulectomía 
en mujeres <30 años de edad. La perineoplastia es el más extenso 
de los tres métodos. Su incisión va desde el punto exactamente 
por debajo de la uretra, hasta el núcleo fi broso central del perineo 
y, por lo regular, termina por arriba del orifi cio anal. Se puede 
ejecutar tal método si se sospecha que las cicatrices perineales 
notables contribuyen a la dispareunia. De forma global, en el caso 
de mujeres elegidas de modo apropiado, las tasas de mejoría son 
grandes después de técnicas de extirpación vulvar. Sin embargo, la 
intervención quirúrgica debe usarse sólo en mujeres con dolor ves-
tibular de vieja fecha y circunscrito, en quienes han sido inefi caces 
las medidas conservadoras.
LESIONES POSINFECCIOSAS
La infección es una causa frecuente de enfermedad benigna de la 
vulva y en ella pueden participar bacterias, hongos, virus o parási-
tos. Tal vez surjan lesiones ulcerosas, proliferativas o supurativas y 
cada una se señala en el capítulo 3 (pág. 64).
LESIONES CONGÉNITAS
Pocas veces se detectan anomalías estructurales congénitas de la 
zona inferior del aparato reproductor de la mujer e incluyen atresia 
de órganos, incapacidad de los tejidos para la regresión o fusión 
anormal y todo tipo de señales alteradas que se exponen con detalle 
en el capítulo 18 (pág. 481).
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	SECCIÓN 1 GINECOLOGÍA GENERAL�������������������������������������������������������������������������������������������������������
	4. TRASTORNOS BENIGNOS DE LA PORCIÓN INFERIOR (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	LESIONES POSINFECCIOSAS�������������������������������������������������������������������������������������
	LESIONES CONGÉNITAS�������������������������������������������������������������������������
	TRAUMATISMOS VULVOVAGINALES�������������������������������������������������������������������������������������������������