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Determinantes del Diagnóstico Periodontal Determinants of Periodontal Diagnosis Dqvgtq"LG1."Dgfq{c"G1 RESUMEN Wp"eqttgevq"fkcip„uvkeq"rgtkqfqpvcn"gu"pgeguctkq"rctc" nc" tgcnk¦cek„p"fg"wpc" vgtcrkc"rgtkqfqpvcn"gzkvquc"gp"pwguvtq"rcekgpvg0"Gpvgpfkgpfq"swg" nc" gphgtogfcf"rgtkqfqpvcn"gu"wp"rtqeguq"kphgeekquq/kpÞcocvqtkq."fkhgtgpvgu"xctkcdngu"ug"fgdgp"cpcnk¦ct"en‡pkecogpvg"rctc"fgvgtokpct"gn"fkcip„uvkeq0"Gn" fkcip„uvkeq"gpvqpegu"gu"wp"cpƒnkuku"eqpekgp¦wfq"fg"nc"gzrtguk„p"en‡pkec"fg"nc"gphgtogfcf."fgufg"ikpikxkvku"jcuvc"rgtkqfqpvkvku0"Guvg"ctv‡ewnq"cpcnk¦c" los determinantes más importantes del diagnóstico periodontal utilizados en la práctica clínica diaria. Rev. Clin. Periodoncia Implantol. Rehabil. Oral Vol. 3(2); 94-99, 2010. Palabras clave: Profundidad al sondaje, nivel de inserción clínica, pérdida ósea, sangrado al sondaje, periodontitis crónica, periodontitis agresiva. ABSTRACT Vjg"eqttgev"fkcipquku"qh"rgtkqfqpvcn"fkugcug"ku"c"rtg/tgswkukvg"hqt"cp"crrtqrtkcvg"rgtkqfqpvcn"vtgcvogpv0"Rgtkqfqpvcn"fkugcug"ku"cp"kphgevkqwu/kpÞcooc- tory process that affects different clinical variables that must be analyzed before reaching the diagnosis. The diagnosis should be a carefully performed analysis of the clinical expression of the disease, from gingivitis to periodontitis. This article reviews the most important determinants of periodontal diagnosis. Rev. Clin. Periodoncia Implantol. Rehabil. Oral Vol. 3(2); 94-99, 2010. Key words: Probing depth, clinical attachment level, bone loss, bleeding on probing, chronic periodontitis, aggressive periodontitis. 1. Profesor. Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Correspondencia autor: Javier Enrique Botero. drjavo@yahoo.com. Trabajo recibido el 22/03/2010. Aprobado para su publicación el 08/07/2010. Tgxkuk„p"DkdnkqitƒÝec INTRODUCCIÓN La enfermedad periodontal es considerada una enfermedad kphgeekquc/kpÞcocvqtkc."swg"fg"cewgtfq"cn"itcfq"fg"eqortqokuq"rwgfg" nngxct"c"nc"rfitfkfc"vqvcn"fg"nqu"vglkfqu"fg"uqrqtvg"fgn"fkgpvg0"Eqpukfgtcpfq" swg" nc" gvkqnqi‡c" fg" nc" gphgtogfcf" gu" rtkpekrcnogpvg" kphgeekquc" *rncec" bacteriana), el tratamiento se enfoca fundamentalmente en el control de nc" kphgeek„p" {" tgfweek„p" fg" nc" kpÞcocek„p0" Rqt" nq" vcpvq." rctc" glgewvct" un tratamiento periodontal exitoso es necesario determinar de forma cfgewcfc" gn" fkcip„uvkeq" {" rtqp„uvkeq" rgtkqfqpvcn0" Gp" guvg" fqewogpvq" ug"cpcnk¦cp"{"ug"rncpvgcp" nqu"fgvgtokpcpvgu"oƒu" korqtvcpvgu"swg"uqp" empleados para emitir un diagnóstico periodontal. Etiopatogénesis de la Enfermedad Periodontal Todo comienza cuando las bacterias producen factores de xktwngpekc" *Gl0<" nkrqrqnkucectkfq/NRU." cekfq" nkrqvgkeqkeq+" {" guvqu" gpvtcp" gp" eqpvcevq" eqp" ncu" efinwncu" fgn" grkvgnkq" fgn" uwteq" rgtq" gu" gp" gurgekcn" cvgpek„p." ncu" efinwncu" fgn" grkvgnkq" fg" wpk„p" *GW+" ncu" swg" rtqfwegp" fghgpukpcu"{"ekvqswkpcu"rtq/kpÞcocvqtkcu(1)0"Ncu"fghgpukpcu"uqp"rfirvkfqu" cpvkoketqdkcpqu"swg"fc‚cp"nc"uwrgtÝekg"fg"ncu"dcevgtkcu."rgtokvkgpfq"uw" eliminación. Pero son de gran importancia la producción de IL-1 y TNF , generando cambios a nivel vascular. Incrementan el calibre de los vasos sanguíneos e inducen la expresión de proteínas de adhesión celular. Cfkekqpcnogpvg."rtqfwegp"KN:."wpc"ekvqswkpc"eqp"cevkxkfcf"swkokqvƒevkec" para PMNs. De esta forma, los PMNs son atraídos al sitio donde se acumulan las bacterias, salen de los vasos sanguíneos y se acumulan en el tejido conectivo adyacente al surco alterando el tejido conectivo cf{cegpvg" cn" GW0" Owejqu" ROPu" ug" cdtgp" rcuq" rqt" nqu" gurcekqu" kpvgtegnwnctgu"fgn"GW"{"ucngp"cn"uwteq"fqpfg"ug"fgitcpwncp(2), liberando consigo reactivos del oxígeno (ROIs) y enzimas como catepsina G, lactoferrina, defensinas, mieloperoxidasa, metaloproteinasas (MMP-8) y serin proteasas(3,4). Si bien todos estos reactivos biológicos son nocivos rctc"ncu"dcevgtkcu."vcodkfip"nq"rwgfgp"ugt"rctc"nqu"vglkfqu"rgtkqfqpvcngu"{" cni¿p"fc‚q"vkuwnct"oketque„rkeq"rwgfg"gurgtctug0"Pq"qduvcpvg."gn"cigpvg" infeccioso es controlado en la mayoría de casos, el estímulo disminuye y se establece un balance de la respuesta inmune. " Fgurwfiu" fg" guvkowncfc" nc" tgurwguvc" kpowpg" kppcvc." desencadena la respuesta inmune adaptativa y aparecen en el tejido conectivo linfocitos T CD4 y linfocitos B, ayudando a resolver el proceso kpÞcocvqtkq(5). La estimulación de linfocitos toma entre 5 y 7 días en alcanzar su mayor activación. Por lo tanto, una buena respuesta innata es fundamental para mantener la salud periodontal. Los linfocitos T CD4 rtqfwegp" ekvqswkpcu" *KHP ." KN/4+" swg" rtqowgxgp" wpc" oglqt" cevkxkfcf" de macrófagos y co-estimulan a los linfocitos B a producir anticuerpos tipo IgG e IgA neutralizantes(6)0" Gn" tguwnvcfq"gu" wpc" tgurwguvc" kpowpg" swg" eqpvtqnc" nqu" oketqqticpkuoqu" swg" ug" guvƒp" cewowncpfq" gp" gn" surco periodontal, de forma silenciosa y sin expresar signos clínicos kpÞcocvqtkqu"gxkfgpvgu"c"ukorng"xkuvc0"C"ogfkfc"swg"rtqitguc"gn"rtqeguq" kpÞcocvqtkq" fiuvg" ug" xwgnxg" et„pkeq" {" eqokgp¦c" nc" fgitcfcek„p" fg" nqu" tejidos de soporte, dando como resultado la formación de la bolsa rgtkqfqpvcn."rfitfkfc"fg"kpugtek„p"en‡pkec"{"rfitfkfc"„ugc0" PARÁMETROS CLÍNICOS PERIODONTALES Profundidad Sondeable (PS) " Ecdg"tgeqtfct"swg"gn"gurcekq"swg"ug"hqtoc"cntgfgfqt"fg"nqu" fkgpvgu."gpvtg"nc"gpe‡c"{"nc"uwrgtÝekg"tcfkewnct."tgrtgugpvc"pwguvtq"rwpvq" rtkpekrcn"fg"cpƒnkuku0"Guvg"gurcekq"rwgfg"ugt"eqpukfgtcfq"wp"ÐuwteqÑ"q" wpc"Ðdqnuc"rgtkqfqpvcnÑ0"Cwpswg"guvwfkqu"gp"cpkocngu"fgoquvtctqp"swg" este espacio en ausencia total de placa bacteriana no existía(7), en los humanos siempre estará presente y por lo tanto su medición ha sido tema de debate. Para hablar de profundidad sondeable es necesario analizar ewkfcfqucogpvg" nc" wpkfcf" fg" ogfkfc" swg" wvknk¦coqu" {" gzkuvg" wpc" limitación importante al medir el espacio entre la encía y el diente, y gu"swg"nqu"gurcekqu"ug"okfgp"eqoq"ƒtgc"q"rqt"gn"xqnwogp"swg"rwgfgp" qewrct0"Rgtq"guvg"pq"gu"gn"ecuq"fgn"gurcekq"fgn"uwteq"rgtkqfqpvcn."{c"swg" utilizamos una medida lineal en un solo plano y tomado en seis sitios de los dientes. Aún así, debe ser calculada cuidadosamente en milímetros, vqocpfq"eqoq"tghgtgpekc"gn"octigp"ikpikxcn."swg"gp"nc"oc{qt‡c"fg"ecuqu" eqkpekfg" eqp" nc" n‡pgc" cognqegogpvctkc" *EGL+" q" nkigtcogpvg" eqtqpcn" c" guvc0"Ewcpfq"gn"octigp"guvc"crkecn"c"nc"EGL."ug"fgpqokpc"wpc"tgeguk„p" fg" vglkfq" octikpcn" {" guvg" gu" wpq" fg" nqu" tguwnvcfqu" fg" nc" rfitfkfc" fg" inserción (Figura 1). Como la determinación de la posición del margen gingival es fgrgpfkgpvg"fg"wp"rwpvq"fg"tghgtgpekc"Ýlq"*EGL+."gu"pgeguctkq"fgÝpkt"wpc" pwgxc"tghgtgpekc"ewcpfq"guvc"jc"fgucrctgekfq0"Gu"rtgekuq"eqpukipct cuál fue el punto de referencia nuevo, sea una restauración, el margen de wpc"eqtqpc"q"kpenwuq"fgufg"dqtfg"qenwucn0"Gp"tgegukqpgu"xguvkdwnctgu" swg"kpxqnwetcp"cdhtceekqpgu"gu"rqukdng"vtc¦ct"wpc"n‡pgc"kocikpctkc"fgufg" ncu"uwrgtÝekgu"rtqzkocngu"*Hkiwtc"4+0" 94 95 Pero podemos encontrarnos con casos en donde exista wpc" rtqhwpfkfcf" cn" uqpfclg" kpetgogpvcfc" gp" cwugpekc" fg" rfitfkfc" fg" kpugtek„p"{"rfitfkfc"„ugc0"Guvq"gu"rqt"swg"gn"rwpvq"fg" tghgtgpekc"rctc" esta medida es el margen gingival, y este puede variar en su dimensión fgrgpfkgpfq"fg"itcfq"fg"kpÞcocek„p"q"citcpfcokgpvq"ikpikxcn0 Con el desarrollo del edema gingival o engrosamiento de la encía marginal (agrandamiento gingival), el margen se desplaza en sentido coronal a la línea amelocementaria. A este hallazgo se le fgpqokpc" Ðrugwfq" dqnuc" rgtkqfqpvcnÑ" {" cwpswg" pq" jc{" rfitfkfc" fg" soporte periodontal, puede acumular altos niveles de placa bacteriana subgingival y con el tiempo desarrollar destrucción periodontal (Figura 3). Ug"eqpukfgtc"swg"ukvkqu"swg"rtgugpvgp"RU"tgukfwcn"fgurwfiu"fg"nc"vgtcrkc" periodontal pueden tener más riesgo de progresión de la enfermedad, evidenciado con un OR 7.7 (odds ratio) para profundidades de 5 mm y OR 9.3 para profundidadesde 6 mm(17)0"Gu"cu‡"eqoq" nc"rtqhwpfkfcf" sondeable (PS) se puede interpretar de tres maneras posibles dependiendo de la forma como se presente y esto es fundamental para el diagnóstico periodontal. Nivel de Inserción Clínica (NIC) " Guvc"ogfkfc"jceg" tghgtgpekc"c" ncu"Ýdtcu"fg" vglkfq"eqpgevkxq" ikpikxcngu" swg" ug" kpugtvcp" cn" egogpvq" tcfkewnct" c" vtcxfiu" fg" Ýdtcu" fg" Ujctrg{0"Cn" kiwcn"swg"nc"ogfkfc"fg"RU."gu"wpc"ogfkfc" nkpgcn"oƒu"swg" un área de soporte periodontal, tal cual y como ocurre naturalmente. C"fkhgtgpekc"fg" ncu"Ýdtcu"fgn" nkicogpvq." nc" kpugtek„p"fg" nc"gpe‡c"ug"fc" de forma constante a 1.07 mm (aproximadamente) coronal a la cresta „ugc0" Ukp" godctiq." gp" cniwpqu" ecuqu" pqu" gpeqpvtcoqu" fkgpvgu" swg" tienen una inserción de tejido conectivo supracrestal mucho más largo {"rqt"nq"vcpvq"wpc"tgfweek„p"gp"gn"pkxgn"„ugq"ukp"swg"guvq"kpfkswg"swg" ugcp" oƒu" uwuegrvkdngu" c" oc{qt" rfitfkfc" fg" kpugtek„p(18). Pero esto debe ser analizado cuidadosamente. Un estudio clínico(11)"oquvt„"swg" el ancho biológico podía variar en sujetos con periodontitis y a veces ug" gpeqpvtcdcp" ukvkqu" swg" oquvtcdcp" rfitfkfc" „ugc" korqtvcpvg" rgtq" eqp"wpc"rtqhwpfkfcf"cn"uqpfclg"pq"vcp"kpetgogpvcfc"swg"pq"eqkpekf‡c" eqp"nq"swg"rqf‡c"fgpqokpctug"gn"pkxgn"oƒu"crkecn"fg"nc"rfitfkfc"„ugc0" Guvc" xctkcek„p" rwgfg" ugt" gzrnkecfc" rqt" xctkcdngu" kpfkxkfwcngu" gp" nc" kpÞcocek„p"rgtkqfqpvcn"{"ogvcdqnkuoq"fg"nqu"vglkfqu"rgtkqfqpvcngu0"Gu" rqukdng"swg"gp"cniwpqu"ukvkqu"ug"rkgtfc"cnvwtc"„ugc"c"wpc"vcuc"fkhgtgpvg" a la del tejido conectivo, resultando en una distancia de tejido conectivo oc{qt"*6038"oo"-1/"3054"oo+0 Más coronal a la inserción de TC de la encía, se encuentra el epitelio de unión (0.97 mm). Por lo tanto, si sumamos la medida del VE"{"GW"pqu"fc"crtqzkocfcogpvg"4"oo"*Cpejq"Dkqn„ikeq+(13), y esta es nc"fkuvcpekc"c"nc"swg"htgewgpvgogpvg"ug"qdugtxc"nc"etguvc"„ugc"fgufg" nc"EGL0"Crkecn"c" nc"etguvc"„ugc"ug"eqpvkp¿c"gn" nkicogpvq"rgtkqfqpvcn" rodeando la raíz del diente. Pero de forma clínica solamente estamos interpretando de forma aproximada, a cuantos milímetros a partir de nc"EGL" ug"gpewgpvtc" nc" kpugtek„p"fg"VE"fg" nc" gpe‡c0"Vcodkfip" ugt‡c" pgeguctkq" ecnewnct" nc" fkuvcpekc" swg"gzkuvg" fgufg" nc" kpugtek„p" fg"VE" de la encía y el ligamento periodontal hasta el ápice del diente, y esta medida nos representaría el nivel de soporte remanente de un diente (Figura 5). " Gn"uwteq"rgtkqfqpvcn"ug"fgÝpg"eqoq"gn"gurcekq"cntgfgfqt"fg" nqu"fkgpvgu"gpvtg"nc"gpe‡c"octikpcn"{"nc"uwrgtÝekg"fgn"fkgpvg"{"swg"guvc" nkokvcfq"gp"uw"rctvg"oƒu"crkecn"rqt"ncu"efinwncu"oƒu"eqtqpcngu"fgn"grkvgnkq" fg"wpk„p"*GW+(8)0"Ug"jc"eqpukfgtcfq"gp"guvwfkqu"en‡pkequ"gp"jwocpqu"swg" guvg"gurcekq"rwgfg"ogfkt"gpvtg"3"{"5"oo"gp"cwugpekc"fg" kpÞcocek„p" clínica(9-12). No obstante, en estudios histológicos la distancia desde las efinwncu"oƒu"eqtqpcngu"fgn"GW"jcuvc"gn"octigp"ikpikxcn""okfg"gpvtg"208;"{" 1 mm(13,14)0"Guvq"uwikgtg"swg"fwtcpvg"gn"uqpfclg"jc{"wp"fgurtgpfkokgpvq" fg"nc"cfjgtgpekc"fg"ncu"efinwncu"fgn"GW."ukp"nngict"jcuvc"gn"vglkfq"eqpgevkxq0" Pero para efectos clínicos prácticos, un surco periodontal no presenta sangrando al sondaje y puede medir hasta 3.9 mm (Figura 3). " Gp" eqpvtcuvg." nc" dqnuc" rgtkqfqpvcn" ug" fgÝpg" eqoq" nc" rtqhwpfk¦cek„p"rcvqn„ikec"fgn"uwteq"rgtkqfqpvcn."fcfc"rqt"nc"rfitfkfc"„ugc" y de inserción periodontal(8,15)0"Cwpswg"gn"n‡okvg"fg"6"oo"rctg¦ec"ctdkvtctkq." ug"jc"qdugtxcfq"swg"htgewgpvgogpvg"ug"cuqekc"eqp"ukvkqu"swg"rtgugpvcp" kpÞcocek„p"vcpvq"jkuvqn„ikec"eqoq"en‡pkec"{"{c"ug"qdugtxc"rfitfkfc"„ugc" tcfkqitƒÝec0"Ogfkfcu" uwrgtkqtgu" c" 6"oo" tguwnvcp"oƒu" gxkfgpvgu" eqp" signos claros de destrucción periodontal(16)0"Guvc"vtcpukek„p"fg"wp"uwteq" a una bolsa periodontal representa uno de los signos cardinales de la rgtkqfqpvkvku."fcfq"swg"gu"rtqfwekfc"rqt" nc"rfitfkfc"fg" kpugtek„p0"Rctc" efectos clínicos prácticos, una bolsa periodontal puede ser considerada c" rctvkt" fg" 6"oo" {" fgdgp" rtgugpvct" ucpitcfq" cn" uqpfclg." rfitfkfc" fg" kpugtek„p"{"rfitfkfc"„ugc"tcfkqitƒÝec"*Hkiwtcu"5"{"6+0 Figura 4. Curgevq" en‡pkeq" {" tcfkqitƒÝeq" fg" nc" rgtkqfqpvkvku0" P„vgug" nc" rfitfkfc" „ugc" tcfkqitƒÝec"gp"¦qpc"fkuvcn"fg"48"{"580 Figura 1. Guswgoc"tgrtgugpvcvkxq"fg" nc"rqukek„p"fgn"octigp"ikpikxcn"gp"tgncek„p"c" nc" n‡pgc"cognqegogpvctkc"*EGL+0 Figura 2. Kocigp" hqvqitƒÝec"swg"owguvtc"ecuqu"gp"fqpfg"gu"pgeguctkq" kfgpvkÝect"wp" punto de referencia para medir el margen gingival. Figura 3. Gusuema repreuentativo de lau diferenteu relacioneu sue eziuten entre la profundidad uondeadle { la pfirdida de inuerci„n. Na ¦ona uomdreada griu repreuenta el nivel de inuerci„n remanente *inclu{e inuerci„n de telido conectivo gingival { ligamento periodontal+. Determinantes del Díagnóstico Periodontal " Gu"pgeguctkq"fkhgtgpekct"gpvtg"GS"{"GK0"Nc"GS"gu"nc"fkuvcpekc" swg"jc{"fgufg"fgn"octigp"jcuvc"nc"NOI."okgpvtcu"swg"nc"GK"gu"nc"fkuvcpekc" swg"jc{"gpvtg"gn" hqpfq"fgn"uwteq"jcuvc" nc"NOI0"Nc"rtkogtc"rwgfg"ugt" chgevcfc"rqt"nc"tgeguk„p"fg"vglkfq"octikpcn"okgpvtcu"swg"nc"ugiwpfc"gu" rtkpekrcnogpvg"chgevcfc"rqt" nc"rfitfkfc"fg" kpugtek„p" *Hkiwtc"8+0"[c"swg" esta medida varía de acuerdo al tipo y posición del diente, es importante cpcnk¦ctnc"ewkfcfqucogpvg"gp"ecfc"ecuq0"Gp"gn"glgornq"C"*Hkiwtc"8"C+." se observa una PS mínima y no ha ocurrido recesión de tejido marginal, por lo tanto la encía insertada será igual a la medida de LMG menos la RU0"Gp"gn"glgornq"D"gu"ukoknct"*Hkiwtc"8"D+."uqnq"swg"jc"qewttkfq"tgeguk„p" fg" vglkfq"octikpcn" {" {c" ug" jc" tgfwekfq" ukipkÝecvkxcogpvg" vcpvq" nc" GS" eqoq"nc"GK0"Gp"eqpvtcuvg."gp"gn"glgornq"E"*Hkiwtc"8"E+."nc"gpe‡c"crctgpvc" wpc"cnvwtc"pqtocn"rgtq"eqp"wpc"RU"kpetgogpvcfc"{"rfitfkfc"fg"kpugtek„p" severa. Por lo tanto en este último caso la encía insertada se ha perdido fcpfq"eqoq"qtkigp"nc"hqtocek„p"fg"wpc"dqnuc"rgtkqfqpvcn."okgpvtcu"swg" nc"GS"rgtocpgeg"kpcnvgtcfc0" " Guvq" uwikgtg" gpvqpegu" swg" vgpgt" cdwpfcpvg" GS" pq" gu" ukp„pkoq"fg"vgpgt"cdwpfcpvg"GK"{"cwpswg" nc"gpe‡c"crctgpvg"guvct"eqp" wpc"cnvwtc"pqtocn."rwgfg"pq"gzkuvkt"GK0"Jq{"gp"f‡c"ukiwg"gp"fgdcvg" nc" pgegukfcf"fgn"cwogpvq"fgn"xqnwogp"fg"gpe‡c"swgtcvkpk¦cfc"{"guvq"swgfc" a consideración del clínico. Sin embargo, en condiciones de higiene oral „rvkocu."ukvkqu"eqp"gpe‡c"fgnicfc"{"rqec"gpe‡c"swgtcvkpk¦cfc"gu"rqukdng" mantenerlos saludables durante largos períodos de tiempo(30,31,32). La pgegukfcf"fg"cwogpvq"fg"gpe‡c"swgtcvkpk¦cfc"fgrgpfgtƒ"fg"ecfc"ecuq" en particular, evaluando posición dental, presencia de recesiones, higiene oral, necesidades restaurativas, presencia de frenillos sobreinsertados, etc.(33,34). Movilidad Dental " Fcfq" swg" nqu" fkgpvgu" pq" guvƒp" gp" fktgevq" eqpvcevq" eqp" gn" jwguq" cnxgqnct." guvqu" rtgugpvcp" wpc"oqxknkfcf" Ýukqn„ikec" fgdkfq" c" nc" presencia del ligamento periodontal. La movilidad dental patológica puede ser el resultado de enfermedad periodontal(35), pero no es la única ecwuc"cduqnwvc0"Gn"vtcwoc"rqt"qenwuk„p(36), ligamentitis y los movimientos ortodónticos, causan movilidad incrementada de los dientes. A diferencia de la movilidad causada por ortodoncia, trauma por oclusión {"nkicogpvkvku."nc"swg"gu"ecwucfc"rqt"rgtkqfqpvkvku"ug"kpetgogpvc"eqp"gn" vkgorq" {" pq"gu" tgxgtukdng" c" wpc"oqxknkfcf" Ýukqn„ikec0"Rqt" nq" vcpvq." gu" necesario determinar cuidadosamente la causa de la movilidad dental incrementada para resolver el problema. La movilidad dental se mide de la siguiente forma empleando dos instrumentos metálicos y aplicando presión en sentido vestíbulo- lingual(37): Grado 0: oqxknkfcf"Ýukqn„ikec."203/204"oo"gp"fktgeek„p"jqtk¦qpvcn0 Grado 1: movimiento hasta 1 mm en sentido horizontal. Grado 2: movimiento de más de 1 mm en sentido horizontal. Grado 3: movimiento en sentido horizontal y en sentido vertical. " Gu" pgeguctkq" rqpgt" gurgekcn" cvgpek„p" c" nc" oqxknkfcf" fgpvcn" rcvqn„ikec."swg"cwogpvc"rtqitgukxcogpvg"eqp"gn" vkgorq0"Fgurwfiu"fgn" vtcvcokgpvq" rgtkqfqpvcn." nc" oqxknkfcf" ug" tgfweg" wp" rqeq." swgfcpfq"oqxknkfcf"tgukfwcn"swg"rwgfg"ugt"eqpvtqncfc"rqt"ogfkq"fg"hfitwncu0 Las medidas periodontales pueden ser registradas en el periodontograma. Para calcular el NIC, se realiza como indica a continuación: ̋"Uk"gn"octigp"guvc"eqtqpcn"c"nc"EGL."ug"ng"tguvc"nc"RU0 ̋"Uk"gn"octigp"eqkpekfg"eqp"nc"EGL."gn"PKE"gu"kiwcn"c"nc"RU0 ̋"Uk"gn"octigp"guvc"crkecn"c"nc"EGL."ug"uwoc"nc"RU"{"gn"octigp0 " Gp" gn" ƒodkvq" en‡pkeq" wvknk¦coqu" gn" PKE" rctc" tghgtktpqu" c" nc" ocipkvwf" fg" nc" rfitfkfc" fg" uqrqtvg." rgtq" fgdgt‡c" ugt" cpcnk¦cfq" ewkfcfqucogpvg"gp"ecfc"fkgpvg."{c"swg"gu"fgrgpfkgpvg"fg" nc" nqpikvwf" radicular. Por lo tanto, no será lo mismo un NIC de 5 mm en un canino uwrgtkqt" swg" gp" wp" egpvtcn" kphgtkqt0" Wp" cpƒnkuku" fgvcnncfq" {" ewkfcfquq" diente por diente nos va a mostrar de forma individual el estado aproximado de soporte periodontal. Sangrado al Sondaje (SS) " Gn" ucpitcfq" cn" uqpfclg" jc" ukfq" wpq" fg" nqu" rctƒogvtqu" rgtkqfqpvcngu"oƒu"fgdcvkfqu"{"cpcnk¦cfqu"{c"swg"ug"eqpukfgtc"swg"rwgfg" ser un predictor de enfermedad periodontal(19,20,21)0" Rgtq" oƒu" swg" wp" predictor de enfermedad, puede ser considerado en conjunto con signos en‡pkequ"fg" kpÞcocek„p." eqoq"wp" kpfkecfqt"fg" kpÞcocek„p"rgtkqfqpvcn0" Como el sangrado en este caso es inducido por la penetración de la sonda rgtkqfqpvcn."jc{"swg"vgpgt"gp"ewgpvc"cniwpqu"curgevqu"fgn"uqpfclg"swg" pueden hacer variar la interpretación del sangrado al sondaje, como son nc"hwgt¦c."fkƒogvtq"fg"nc"uqpfc"{"itcfq"fg"kpÞcocek„p"ikpikxcn(22). Sería n„ikeq"cuwokt"swg"uk"ucpitcp"fwtcpvg"gn"uqpfclg"gu"rqt"swg"nc"uqpfc"c" llegado hasta el tejido conectivo y en algunos casos, hasta el hueso. " Nc"hwgt¦c"gu"fkh‡ekn"fg"ecnewnct"fg"hqtoc"rtƒevkec"c"ogpqu"swg" se emplee una sonda computarizada (Sonda de Florida) o calibrada. Ug" jc" guvkocfq" swg" wpc" hwgt¦c" fg" 2097" P" *97" it1hwgt¦c+" eqp" wpc" sonda de 0.63 mm " " "gp"wp"rgtkqfqpvq" nkdtg"fg" kpÞcocek„p"xkukdng." nc" sonda se detiene en el epitelio de unión sin llegar al TC. Sin embargo, wpc"rgtuqpc"rwgfg"crnkect" hwgt¦cu"gpvtg"2037P"{"2097P"{"rwgfg"swg" wp" en‡pkeq" eqp" uwÝekgpvg" gzrgtkgpekc" crnkswg" hwgt¦cu" tgrtqfwekdngu" cercanas a los 0.75N(23,24,25). Pero así se controle la fuerza en cada registro, la sonda rwgfg"rgpgvtct"oƒu"q"ogpqu"fgrgpfkgpfq"fgn"itcfq"fg" kpÞcocek„p"{" fkƒogvtq"fg"nc"uqpfc0"C"oc{qt"itcfq"fg"kpÞcocek„p"ikpikxcn."ug"rkgtfg" itcfwcnogpvg" nc" tgukuvgpekc" fg" nc" gpe‡c" {" fgn" GW(26). De igual forma, entre más delgada sea la sonda aún con una fuerza muy ligera, puede penetrar más. Por estas razones es de gran importancia poner gran atención durante el sondaje para evitar errores en la interpretación de los parámetros clínicos periodontales. De esta forma, el SS debe ser interpretado cuidadosamente {"cpcnk¦cfq"gp"eqplwpvq"eqp" nqu"fgoƒu"rctƒogvtqu"en‡pkequ"{c"swg"uw" presencia no es un indicativo absoluto de enfermedad (valor predictivo rqukvkxq"8'+"okgpvtcu"swg"uw"cwugpekc"uk"gu"wp" kpfkecfqt"eqpÝcdng"fg" salud periodontal (valor predictivo negativo 98%)(27). Para efectos clínicos rtƒevkequ."gn"UU"ug"ecnewnc"eqoq"gn"rqtegpvclg"fg"ukvkqu"swg"ucpitctqp"cn" uqpfclg"gorngcpfq"nc"hqtownc<"UU?"ukvkqu"swg"ucpitcp"z"3221p¿ogtq"fg" dientes x 6. Línea Mucogingival (LMG) La distancia desde el margen gingival hasta la LMG resulta ¿vkn" rctc" ecnewnct" nc" ecpvkfcf" fg" gpe‡c" swgtcvkpk¦cfc" *GS+" {" gpe‡c" kpugtvcfc" *GK+0"Ug"jc"guvkocfq"swg" nc"ecpvkfcf"fg"gpe‡c"cwogpvc"eqp" la edad gracias al proceso de erupción pasiva(28,29). Pero esto solo sería qdugtxcdng"gp"wp"rgtkqfqpvq"swg"pq"jc{c"uwhtkfq"wp"vtcwoc"ukipkÝecvkxq" durante el cepillado y la masticación, e incluso enfermedad periodontal. Figura 7. Gusuema repreuentativo de la relaci„n entre el nivel de inuerci„n cl‡nica *PKE+ { el uoporte periodontal. Figura 8. Gusuema repreuentativo de lau relacioneu entre la enc‡a sueratini¦ada. enc‡a inuertada { nivel de inuerci„n cl‡nica. Rev. Clin. Periodoncia Implantol. Rehabil. Oral Vol. 3(2); 94-99, 2010. Dqvgtq"LG"{"Dgfq{c"G 96 Progresión de la Enfermedad Periodontal (Actividad) """"""""Guvwfkqu"en‡pkequ"nqpikvwfkpcngu"fgoquvtctqp"swg"gp"cwugpekc"fg" vtcvcokgpvq"rgtkqfqpvcn"nc"rfitfkfc"cpwcn"fg"kpugtek„p"{"„ugc"rqf‡c"guvct" entre 0.04 y 1.01 mm(38,39,40)0"Rgtq"nc"rfitfkfc"fg"kpugtek„p"q"rqf‡c"ugt"u„nq" atribuida a enfermedad periodontal sino más bien a la suma de varios eventos (masticación, trauma mecánico, cepillado, envejecimiento, gve0+0" Pq" qduvcpvg." pqu" gphqecoqu" gp" nc" kfgpvkÝecek„p" fg" ukvkqu" rgtkqfqpvcngu"swg"rkgtfgp"kpugtek„p"rqt"gphgtogfcf"rgtkqfqpvcn"{c"swg" guvqu"tgrtgugpvcp"gn"rwpvq"et‡vkeq"gp"gn"vtcvcokgpvq"rgtkqfqpvcn."{c"swg" kfgpvkÝect"nqu"ukvkqu"gp"tkguiq"gu"vqfcx‡c"wp"fguch‡q0 " " " " " " "Eqogpegoqu"fkuewvkgpfq" nqu" rctƒogvtqu" swg"fgdgp"cpcnk¦ctug" rctc" fgvgtokpct" swg" jc{" rtqitguk„p" fg" nc" gphgtogfcf0"Pq" gu" rqukdng" uqncogpvg"wvknk¦ct"wp"rctƒogvtq"en‡pkeq"gp"rctvkewnct" ukpq"swg" ug"fgdg" analizar el conjunto: sangrado al sondaje, profundidad al sondaje y nivel de inserción(41,42). Por consiguiente, en dos examinaciones simultaneas gp"gn" vkgorq." swg" uk" cn"ogpqu"4" ukvkqu"rtgugpvgp"rfitfkfc"fg" kpugtek„p" rtqzkocn" fg" œ5" oo" {" eqp" ukipqu" fg" kpÞcocek„p" *UU." RU+." ugtƒp" eqpukfgtcfqu" swg" rtgugpvcp" ÐcevkxkfcfÑ" {" rwgfgp" ugiwkt" rgtfkgpfq" kpugtek„p0"Eqoq"c{wfc"cfkekqpcn."wpc"rfitfkfc"„ugc"gp"cn"ogpqu"4"ukvkqu" rtqzkocngu" eqp" rfitfkfc" „ugc" fg" œ4" oo." vcodkfip" ugtƒ" eqpukfgtcfq" como evidencia de progresión(43)0" Gn" kpvgtxcnq" fg" vkgorq" gu" xctkcdng" {" depende de cada clínico, pero al menos un intervalo de 4 a 8 semanas gpvtg"gzcokpcekqpgu"ug"rwgfg"wvknk¦ct"rctc"guvqu"Ýpgu(44). Sin embargo, guvq"fgdgp"eqpvgornctug"eqp"owejc"ecwvgnc"{c"swg"en‡pkecogpvg"pq"gu" rtƒevkeq"pq"kpvgtxgpkt"cn"rcekgpvg"gurgtcpfq"swg"jc{c"rtqitguk„p0"Rgtq" aún así, las citas de control y mantenimiento durante el tratamiento rgtkqfqpvcn" pqu" uktxgp" rctc" kfgpvkÝect" ukvkqu" gp" rqukdng" tkguiq" fg" progresión. Rfitfkfc"ïugc"TcfkqitƒÝec Hoy en día sigue siendo un desafío para el desarrollo de la rgtkqfqpekc"vgpgt"wp"ukuvgoc"uwÝekgpvgogpvg"ugpukdng"{"fg"wuq"twvkpctkq" swg"rgtokvc"fgvgevct"ecodkqu"„ugqu"rgtkqfqpvcngu"kpekrkgpvgu"*kpkekcngu+0" Guvq"fcfq"swg"gn"ogvcdqnkuoq"„ugq"gu"fkhgtgpvg"cn"fgn"vglkfq"eqpgevkxq" rgtkqfqpvcn."gxkfgpekct"wp"ecodkq"ukipkÝecvkxq"tgswgtkt‡c"owejq"vkgorq0" Sin embargo, la radiografía periapical nos aporta información importante durante el análisis periodontal como el resultado acumulativo de la gphgtogfcf"rcucfc0"Eqp"wpc"ugewgpekc"tcfkqitƒÝec"gp"gn"vkgorq."ugt‡c" rqukdng"gxcnwct"nqu"ecodkqu"gp"gn"pkxgn"„ugq0"Gu"korqtvcpvg"tgeqtfct"swg" wpq"fg"nqu"ukipqu"oƒu"korqtvcpvgu"fg"nc"rgtkqfqpvkvku"gu"nc"rfitfkfc"„ugc." la cual debe ser demostrada durante el diagnóstico. " Gu" pgeguctkq" dwuect" ecodkqu" tcfkqitƒÝequ" swg" guvƒp" cuqekcfqu" eqp" rcvqnqi‡c" „ugc" rgtkqfqpvcn." eqoq" uqp<" rfitfkfc" fg" nc" eqpvkpwkfcf" *tcfkqrcekfcf+" fg" ncu" eqtvkecngu" {" etguvcu"„ugcu." rfitfkfc" de la altura ósea y formación de defectos óseos, ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, radiolucidez en zona apical y fg"hwtecek„p0"Ecdg"tgeqtfct"swg"nc"fkuvcpekc"pqtocn"fg"nc"etguvc"„ugc" jcuvc"nc"EGL"gu"fg"-1/"4"oo(45,46,47). " Gn"rcvt„p"fg"rfitfkfc"„ugc"rwgfg"ugt"jqtk¦qpvcn"q"xgtvkecn0"Nc" ugxgtkfcf"fg"nc"rfitfkfc"„ugc"rwgfg"ugt"guvkocfc"fkxkfkgpfq"gp"vgtekqu"nc" fkuvcpekc"fgufg"nc"EGL"jcuvc"gn"ƒrkeg"fgn"fkgpvg"cu‡<"315"egtxkecn"*ngxg+." 315"ogfkq"*oqfgtcfc+"{"315"crkecn"*ugxgtc+"*Hkiwtc"9+0 Sin embargo, los dientes pueden tener periodonto reducido {" pq" vgpgt" ngukqpgu" rqt" rfitfkfc" „ugc0" Guvq" gu." nc" fkuvcpekc" fgufg" nc"EGL" c" nc" etguvc" „ugc" rwgfg" cwogpvct." rgtq"okgpvtcu" eqpugtxg" ncu" ectcevgt‡uvkecu"tcfkqitƒÝecu"fg"ucnwf"„ugc."ugtƒ"eqpukfgtcfq"eqoq"wp" rgtkqfqpvq" tgfwekfq" *Hkiwtc" :+0" Guvg" jcnnc¦iq" gu" eqo¿p" gp" rcekgpvgu" tratados periodontalmente y sujetos de edad avanzada. " Nc"gxcnwcek„p"fg"nc"rfitfkfc"„ugc"tcfkqitƒÝec"pq"tguwnvc"ow{" útil como predictorde progresión de enfermedad periodontal en el corto tiempo(48,49)0"Guvq"fgdkfq"c"nc"ugpukdknkfcf"fg"nc"vfiepkec."swg"pq"gu"ecrc¦" fg" kfgpvkÝect" ecodkqu" o‡pkoqu" fg" eqtvq" vkgorq(50,51,52). Sin embargo, vfiepkecu"eqorwvctk¦cfcu"eqoq" nc"tcfkqitch‡c"rqt"uwduvtceek„p."rgtokvg" comparar los niveles de densidad ósea entre dos radiografías(53). Hoy gu" rqukdng" wvknk¦ct" vfiepkecu" tcfkqitƒÝecu" fkikvcngu" eqp" uqhvyctg" fg" rtqegucokgpvq"swg"c{wfcp"c"oglqtct"nc"kocigp."rgtokvkgpfq"jcegt"wpc" oglqt"fgÝpkek„p"fg"nc"ocipkvwf"fg"nc"rfitfkfc"„ugc0" DIAGNÓSTICO PERIODONTAL " Gu"ecuk"wpkxgtucn"gn"wuq"fg"nc"encukÝecek„p"fg"nc"gphgtogfcf" periodontal propuesta por la Academia Americana de Periodoncia (AAP, 1999)(54,55), pero sin embargo discutiremos algunos aspectos relacionados con el diagnóstico. " Ncu"gphgtogfcfgu"rgtkqfqpvcngu"*ikpikxkvku."rgtkqfqpvkvku+"swg" analizaremos a continuación tienen como agente causal principal la placa dcevgtkcpc." rgtq" uw" fgucttqnnq" rwgfg" ugt" oqfkÝecfq" rqt" eqpfkekqpgu" ukuvfiokecu" *fkcdgvgu." fkuetcukcu" ucpiw‡pgcu." JKX+." jƒdkvqu" *ekicttknnq+." guvtfiu"{"vtcwoc"rqt"qenwuk„p0" Gingivitis " Gu" nc" kpÞcocek„p"gp"fkhgtgpvgu"itcfqu"fg" kpvgpukfcf" *Hkiwtc" 9) de la encía sin afectar los tejidos de soporte (ligamento, cemento, jwguq+0" Nqu" ukipqu" fg" nc" ikpikxkvku" kpenw{gp" kpÞcocek„p" {" ucpitcfq" cn" uqpfclg0"Cwpswg" rwgfg" qewttkt" citcpfcokgpvq" ikpikxcn" rqt" gn" gfgoc." dando como resultado el desplazamiento coronal del margen gingival en tgncek„p"c"nc"EGL."pq"gzkuvg"hqtocek„p"fg"nc"dqnuc"rgtkqfqpvcn"eqp"rfitfkfc" de inserción y hueso. La profundidad al sondaje (hasta 3.9 mm) debe ser cpcnk¦cfc"ewkfcfqucogpvg"rctc"fguectvct"Ðrugwfqdqnucu"rgtkqfqpvcnguÑ." cn"kiwcn"swg"nc"rfitfkfc"„ugc"tcfkqitƒÝec0" " Nc" rctvg" oƒu" fkh‡ekn" gu" kfgpvkÝect" nqu" ukvkqu" swg" {c" guvƒp" evolucionando de gingivitis a periodontitis. Nos podemos encontrar con rtqhwpfkfcfgu"fg"6"oo"rgtq"swg"c¿p"pq"gxkfgpekcp"tcfkqitƒÝecogpvg" rfitfkfc"„ugc"{"guvq"gu"rtkpekrcnogpvg"fgdkfq"c"nc"dclc"ugpukdknkfcf"fg"nc" tcfkqitch‡c"{"cn"gttqt"fg"uqpfclg0"Ug"jc"ecnewncfq"swg"gn"gttqt"cn"uqpfclg" gu"fg"crtqzkocfcogpvg"3"oo"{"uwocfq"eqp"gn"itcfq"fg" kpÞcocek„p." hƒeknogpvg"rqfgoqu"rcuct"fg"5"oo"c"6"oo"*Hkiwtc"32+0"Guvq"fgdg"ugt" analizado cuidadosamente interpretando todos los parámetros clínicos periodontales. Figura 8. Kmƒgeneu radiogrƒÝcau de (A): periodonto reducido donde ue oduervan creutau alveolareu mu{ delgadau { (B): pfirdida „uea uevera donde ja{ pfirdida en la continuidad de lau corticaleu { creutau „ueau. Figura 9. Fou cauou de inÞamaci„n periodontal con diferenteu intenuidadeu. Figura 7. Tepreuentaci„n eusuemƒtica de lou niveleu de ueveridad de pfirdida „uea. 97 Determinantes del Díagnóstico Periodontal La gingivitis no solo aparece en un periodonto con altura pqtocn."ukpq"swg"rwgfg"rtgugpvctug"gp"wp"rgtkqfqpvq"eqp"cnvwtc"tgfwekfc" {"c"guvq"ng"fgpqokpcoqu"ÐIkpikxkvku"gp"wp"rgtkqfqpvq"tgfwekfqÑ0"Cfkekqpcn" c"nqu"ukipqu"cpvgtkqtgu"swg"uqp"oƒu"eqowpgu."vcodkfip"rwgfg"crctgegt" cwogpvq"fgn"Þwkfq"etgxkewnct"kpenwuq"nngicpfq"cn"rwpvq"fg"nc"uwrwtcek„p." movilidad incrementada y dolor. " Nc" gzvgpuk„p" fg" nc" ikpikxkvku" rwgfg" ugt" encukÝecfc" eqoq" nqecnk¦cfc" *ø52'" fg" ukvkqu" chgevcfqu+" {" igpgtcnk¦cfc" *@52'" fg" ukvkqu" afectados). Asímismo puede ser marginal, papilar y difusa. Periodontitis Crónica " C"fkhgtgpekc"fg"nc"ikpikxkvku."nc"rgtkqfqpvkvku"gu"nc"kpÞcocek„p"fg" nc"gpe‡c"{"gn"rgtkqfqpvq"fg"uqrqtvg."chgevcpfq"fg"hqtoc"ukipkÝecvkxc"gn" tejido conectivo gingival (TC), ligamento periodontal, cemento y hueso. Eqoq" tguwnvcfq" rcvqipqo„pkeq" qdugtxcoqu" kpÞcocek„p." ucpitcfq" cn" uqpfclg" *UU+." hqtocek„p" fg" nc" dqnuc" rgtkqfqpvcn." rfitfkfc" fg" kpugtek„p" {"rfitfkfc"„ugc" tcfkqitƒÝec" *Hkiwtc"33+0"Guvqu"ukipqu"uqp"ocpfcvqtkqu" para realizar el diagnóstico de periodontitis y es una diferencia clara con la gingivitis. Adicionalmente podemos observar recesiones, supuración, movilidad incrementada, migración dental patológica y dolor. Resulta problemático cuando no se utilizan criterios de fkcip„uvkeq" wpkÝecfqu." rqt" guvc" tc¦„p" nc" Hgfgtcek„p" Gwtqrgc" fg" Rgtkqfqpekc"*GHR."4227+(43)"fgÝpg"wp"ecuq"eqpÝtocvqtkq"fg"rgtkqfqpvkvku" eqoq<"œ4"ukvkqu"kpfgrgpfkgpvgu"eqp"rfitfkfc"fg"kpugtek„p"œ5"oo"rtqzkocn" y formación de bolsa periodontal. Así mismo, la extensión puede ser encukÝecfc" eqoq" nqecnk¦cfc" *ø52'"fg" ukvkqu"chgevcfqu+" {" igpgtcnk¦cfc" (>30% de sitios afectados). " Gp"ewcpvq"c"nc"ugxgtkfcf"fg"nc"fguvtweek„p"rgtkqfqpvcn."gn"¿pkeq" rctƒogvtq"swg"owguvtc" nc"ocipkvwf"fgn"fc‚q."gu"gn"pkxgn"fg" kpugtek„p" clínica (NIC)(43). Por lo tanto, la severidad de la enfermedad puede ser encukÝecfc" eqoq" ngxg."oqfgtcfc" {" ugxgtc" fgrgpfkgpfq" fgn" itcfq" fg" rfitfkfc"fg"kpugtek„p"gp"wp"fkgpvg"gp"rctvkewnct."vgpkgpfq"eqoq"tghgtgpekc" la longitud radicular. Periodontitis Agresiva La periodontitis agresiva se presenta generalmente en sujetos ogpqtgu"fg"57"c‚qu"fg"gfcf."rgtq"ug"uwikgtg"swg"rwgfg"rtgugpvctug"gp" ewcnswkgt"gfcf0"Nc"xgnqekfcf"fg"fguvtweek„p"rgtkqfqpvcn"gu"tƒrkfc"{"fcfq" swg"eqokgp¦c"vgortcpq"gp"nc"xkfc."nc"fguvtweek„p"ug"qdugtxc"gp"uwlgvqu" jóvenes. Pero el análisis no debe basarse solamente en la edad sino en jcnnc¦iqu"en‡pkequ."tcfkqitƒÝequ."jkuvqtkc"hcoknkct"{"rgtuqpcn."c{wfcu"fg" laboratorio. Las siguientes características primarias están presentes: 1."Crctvg"fg"nc"fguvtweek„p"rgtkqfqpvcn."nqu"rcekgpvgu"uqp"ukuvfiokecogpvg" sanos. 2."Tƒrkfc"{"ugxgtc"rfitfkfc"„ugc"{"fg"kpugtek„p0 3. Agregación familiar. " Cniwpcu" ectcevgt‡uvkecu" ugewpfctkcu" swg" igpgtcnogpvg" rgtq" no universalmente están presentes: 1. Depósitos microbianos inconsistentes con la destrucción periodontal. 2. Anormalidades fagocíticas. 3."Gngxcfqu"pkxgngu"fg"Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis. 4."Gngxcfqu"pkxgngu"fg"ekvqswkpcu"kpÞcocvqtkcu"*KN/3 ."RIG4+0 5. Hiper-respuesta de macrófagos con alta producción de IL-1 . 6."Nc"rtqitguk„p"fg"nc"rfitfkfc"fg"kpugtek„p"{"„ugc"rwgfg"fgvgpgtug"rqt" si sola. " Ncu"rgtkqfqpvkvku"citgukxcu"ug"jcp"encukÝecfq"gp"fqu" hqtocu" en‡pkecu" fg" nc" ukiwkgpvg" ocpgtc<" rgtkqfqpvkvku" citgukxc" nqecnk¦cfc" swg" presenta (1) establecimiento durante la pubertad y (2) afecta incisivos y primeros molares; y periodontitis agresiva generalizada presentando (1)"chgeek„p"fg"uwlgvqu"ogpqtgu"fg"52"c‚qu."rgtq"ug"rwgfg"rtgugpvct"gp" sujetos mayores y (2) aparte de incisivos y primeros molares, afecta más de 3 dientes adicionales. Respecto de las periodontitis agresivas, sigue siendo un fguch‡q"nngict"c"wp"eqpugpuq"gp"nc"eqowpkfcf"ekgpv‡Ýec"gp"nc"hqtoc"eqoq" ug"gxcn¿cp"ncu"ectcevgt‡uvkecu"gpwpekcfcu"cpvgtkqtogpvg0"Gu"korqtvcpvg" tgucnvct"swg"nqu"ukipqu"en‡pkequ"fgvgtokpcpvgu"fg"wpc"rgtkqfqpvkvku"*dqnuc" rgtkqfqpvcn."kpÞcocek„p"{"ucpitcfq."rfitfkfc"„ugc+"guvƒp"rtgugpvgu"{"pq" uqp"ukipkÝecvkxcogpvg"fkhgtgpvgu"c" nqu"fg"wpc"rgtkqfqpvkvku"et„pkec0"Nc" composición microbiana ya se demostró no determina el diagnóstico(56) y ncu"rtwgdcu"uqdtg"nc"tgurwguvc"kpowpqn„ikec"vqfcx‡c"pq"uqp"fgÝpkvkxcu"{" practicas desde el punto de vista clínico. Adicionalmente, con excepción fgn" wuq" fg" cpvkdk„vkequ" ukuvfiokequ." gn" vtcvcokgpvq" rgtkqfqpvcn" ukiwg" ukgpfq"gn"okuoq"rctc"codqu"vkrqu"fg"rgtkqfqpvkvku0"Gpvqpegu."½swfi"gu"nc" rgtkqfqpvkvku"citgukxcA"Gu"wpc"rtgiwpvc"swg"c¿p"pgegukvc"fg"gxkfgpekc" ekgpv‡Ýec" eqpukuvgpvg0" Rqt" vcpvq." uk" ug" jceg" wp" cpƒnkuku" fgvcnncfq" fgn" vgtokpq" gorngcfq." ÐcitgukxcÑ" kornkec" swg" gu" oƒu" fguvtwevkxc" swg" nc" rgtkqfqpvkvku" et„pkec0" Guvq" swkgtg" fgekt" swg" fwtcpvg" gn" cpƒnkuku" clínico y en presencia de un posible caso de periodontitis agresiva, se debería calcular la velocidad de destrucción periodontal en un tiempo determinado sin hacer tratamiento al paciente. Pero esto no resulta ni fivkeq"pk"rtƒevkeq"fgufg"nc"rgturgevkxc"en‡pkec0"Ukp"godctiq."wp"ewkfcfquq" análisis de la expresión clínica de la enfermedad, considerando variables rgtkqfqpvcngu" nqecngu" {" xctkcdngu" fgn"uwlgvq" *Gl0<" citgicek„p" hcoknkct+." será posible determinar si en realidad nos estamos enfrentando a un caso en donde la destrucción periodontal pueda avanzar a una xgnqekfcf"owejq"oc{qt" swg" nc" rgtkqfqpvkvku" et„pkec" uk" pq" ug" crnkec" gn" tratamiento adecuado. Revisiones de la literatura recientes sugieren swg"gp"nc"cevwcnkfcf."pq"gzkuvgp"fkhgtgpekcu"fgÝpkvkxcu"gpvtg"nqu"ukipqu" {" nc" gzrtguk„p" en‡pkec." cu‡" eqoq" ncu" ectcevgt‡uvkecu" kpowpqn„ikecu"swg" permitan en conjunto establecer una diferencia etiopatológica entre periodontitis agresiva y periodontitis crónica(57,58,59). Más aún, la respuesta al tratamiento periodontal y el mantenimiento de la salud periodontal es muy similar entre ambas patologías(60). CONCLUSIONES La expresión clínica de la enfermedad periodontal involucra una serie de alteraciones en los tejidos periodontales. La interpretación y medición correcta de las variables clínicas nos permiten determinar un diagnóstico correcto y por lo tanto, un tratamiento exitoso. Aún así, la expresión clínica de la enfermedad no es igual en todos los pacientes y por lo tanto el análisis debe ser individual para cada caso. Figura 10. ¥ona sue preuenta uignou m‡nimou de inÞamaci„n. uangrado al uondale { profundidadeu de 5 mm. 98 Rev. Clin. Periodoncia Implantol. Rehabil. Oral Vol. 3(2); 94-99, 2010. Dqvgtq"LG"{"Dgfq{c"G Figura 11. ¥ona sue preuenta inÞamaci„n. uangrado al uondale. uupuraci„n. pfirdida de inuerci„n { profundidad al uondale de 6 mm { pfirdida „uea radiogrƒÝca en un eutado inicial. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dale BA. Periodontal epithelium: a newly recognized role in health and disease. Periodontol,2000,2002;30:70-78. 2. Bosshardt DD, Lang N. The junctional epithelium: from health to disease. J Dent Res,2005;84:9-20. 3. Nanci A, Bosshardt DD. Structure of periodontal tissues in health and disease. Periodontol,2000,2006;40:11-28. 60"Ejqk"G[."Ucpvquq"U."Ejcxcmku"V0"Ogejcpkuou"qh"pgwvtqrjkn"vtcpugpfqvjgnkcn" migration. Front Biosci,2009 1;14:1596-605. 70"Mqtpocp"MU."Rcig"TE."Vqpgvvk"OU0"Vjg"jquv"tgurqpug"vq"vjg"oketqdkcn"ejcnngpig" in periodontitis: assembling the players. Periodontol,2000,1997;14:33-53. 80"Cddcu"CM." Nkejvocp"CJ." 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